25/3/2002

Clase n 3

TRAUMAS DEL TERCIO MEDIO FACIAL

Clasificacin de las Fracturas del tercio medio
Fracturas Extendidas: Le Fort I, II, III
Fracturas nasoorbitoetmoidales (nasales nasoorbitoetmoidales)
Fracturas del complejo cigomatico
El tercio medio es un territorio rico en semiologa traumatolgica.
Este se divide a su vez en tres tercios:
un territorio central, dado por el complejo nasoorbitoetmoidal
dos regiones laterales, que corresponden a las regiones cigomaticas compuesto por el hueso
malar o cigoma y el arco cigomatico del hueso temporal y del hueso malar.

1. FRACTURAS NASOORBITOETMOIDALES (NASALES NOE)

A.- FRACTURAS NASALES
Son las fracturas que ms se producen en la cara.

Tipos de fracturas nasales.

Depende de la zona donde se recibe el impacto en la regin nasal.
Fracturas con desplazamiento lateral sin fractura septal (tabique)
Fracturas con desplazamiento lateral con fractura septal (tabique)
Fractura de la pirmide nasal con fractura septal
Fracturas conminutas: hay compromiso de diferentes partes.
El desplazamiento va ha depender desde donde viene el impacto.
El apndice nasal esta formado por :
Parte sea:
- Huesos propios nasales (con su tabique nasal que tiene una parte seo y una
cartilaginosa)
- Lmina perpendicular del etmoides
- Hueso vomer

Parte cartilaginosa: Los 2/3 del apndice nasal corresponden a esta parte cartlaginosa
Los cartlagos nasales ms importantes son los cuadrangulares, alares y cartlago cartilaginoso
medio.

Las fracturas con desplazamiento lateral, sin y con fractura septal se producen por un impacto
medial o lateral al apndice nasal.
Las fracturas que afectados los huesos propios en forma total, y tambien el tabique nasal son por
golpes anteroposteriores (frontales).
Las fracturas conminuta son por un trauma de alta energa. ( lateral o frontal)

CARACTERSTICAS CLNICAS DE LAS FRACTURAS NASALES

Inspeccin
1.
2.
3.
4.
5.

Erosiones, heridas
Edemas periorbitario y de la regin nasal
Asimetras (de frente y de perfil)
Rinodeformacin (desviacin) (se puede hundir el puente nasal)
Epistaxis ( sangramiento nasal producto de la ruptura de la mucosa nasal)

Palpacin
1. Escalones seos
2. Crepitacin sea (cuando la fractura compromete los huesos propios y tabique)
3. Movilidad con dolor en el foco fracturario (entre los cartilagos y la zona de los huesos propios;
o movilidad de los huesos propios)
En el examen es bsico el uso del especulo nasal, que es un aparato que se introduce en las
narinas y permite ver las obstrucciones que hay en las narinas, ya que cuando se fracturan los
huesos propios en forma lateral y adems hay fractura de tabique, este tabiques se desviara
hacia un lado obstruyendo las narinas.
Tambin hay que pesquisar los hematomas del tabique cuando hay fracturas de ste , ya que
cuando pasa mucho tiempo el hematoma se puede organizar y puede haber una necrosis del
tabique y de la zona cartilaginosa.
Radiografa necesaria para el examen de las fracturas nasales:
- Radiografa postero-anterior semiaxial o de Watter donde veremos las orbitas, el apendice
nasal, tabique.
- Rx de perfil (Rx laterales) paras ver los desplazamientos de perfil y tambien veremos los
huesos propios nasales

- Scanner, si la ocasin lo amerita.

- Reconstruccin tridimensional con la cual tambin se pueden pesquisar muy bien las fracturas
nasales.
Desde el punto de vista de las imgenes esta fractura es muy fcil de diagnosticar.

Caso: Evidente rinodeformacin, se ve sutura que indica zona del impacto.

Tratamiento en servicios de urgencia: Se coloca anestesia en la pirmide nasal en forma
infiltrativa bilateral, posteriormente se coloca gasa embebida en anestsico local en gel hacia
adentro lo que va a anestesiar la mucosa nasal, luego se complementa con anestesia infiltrativa la
zona de la mucosa. Con el especulo nasal se pesquisa a que nivel estn las desviaciones tanto del
septun y paredes de la pirmide nasal. Una vez anestesiada la zona, con una esptula roma ,o una
kelly recta a la cual se le coloca una sonda de goma, se introduce por cada narina y se reduce
manualmente la fractura. Posteriormente se coloca un taponamiento nasal a cada lado para que se
mantenga la estabilidad. Complementado con una frula de yeso, o una frula preformada.

B.-FRACTURA DE LA ZONA NASO-ORBITO-ETMOIDAL

Es una regin anatmicamente muy rica, que comunica la parte facial con la base del crneo a
travs de las celdillas etmoidales.
Parte de esta regin la constituyen las paredes laterales de la rbita, las celdillas etmoidales y
hacia arriba los senos esfenoidal y seno frontal.
Los senos maxilares y cavidad nasal tambin estn presente en esta zona.
Debemos tener presente que en esta regin esta el conducto lacrimonasal que es el drenaje de la
glndula lagrimal que se encuentra en la regin superoexterna del marco orbitario., y que se vaca
en el meato medio. En estas fracturas se compromete el conducto lacrimonasal y eso se
manifiesta con un signo tpico que son las Epiforas, que es el lagrimeo constante.

En este territorio existen dimensiones

topogrficas que deben tenerse en cuenta
al examinar el territorio, para pesquisar
si hay alteraciones
Se divide en tercios: la distancia del
canto interno de una orbita al canto
interno de la otra orbita (distancia
intercantal), es igual a la distancia que
hay del canto interno de una orbita al
canto externo de la misma orbita.
Generalmente es simtrico Se ha
calculado que esta dimensin es ms
menos 30 a 35 mm.

El canto interno del globo ocular se inserta a ambos lados en el ungis. Las fracturas naso-orbitoetmoidales nos producen alteraciones antiestticas de los cantos internos de los globos oculares.
Por las caractersticas de la fx,de la pared medial de la orbita el hueso se ensancha y el canto se
va hacia fuera o se desinsetra y se produce el Telecanto Traumatico, aumentando la distancia
intercantal. (aplanamiento de la regin)

Clasificacin de las fracturas

Tipo I: Fractura en block de toda la zona nasoetmoidal uni o bilateral sin desinsercin de los
cantos. Son las mas simples, el rasgo de fractura pude ser uni o bilateral sin producir mayor
desplazamiento ni desinserciones de los cantos internos.
Tipo II: Son fracturas uni o bilaterales, donde ya hay alteracin del canto ya sea por que el
segmento seo fracturado se solt de la regin, sin desinsertarse, pero al soltarse se produce un
telecanto traumtico o simplemente se desinserta..
Tipo III: Fracturas conminuta que normalmente tiene una desinsercion uni o bilateral del canto
interno ( son las ms graves de todas).
El estudio radiolgico: incluye las radiografas postero anterior, tambin son tiles radiografas
de orbita o tipo Watters, donde se vera si hay fractura de la pared medial de la orbita, y
fracturas a nivel de la unin frontonasal .
Tambin son tiles las radiografas lateral de perfil
Estas radiografas se complementan con una TAC. (pp)
Generalmente estos son paciente graves que han recibido un trauma de alta energa. Son
politraumatizados.

CARACTERSTICAS DE LAS FRACTURAS NASO-ORBITO-ETMOIDAL (NOE)

Inspeccin en fractura NOE

1. Edema, heridas, erosiones
2. Equimosis subconjuntival y palpebral ( por extravasacin de sangre hacia el conjuntivo, ojos
rojos)
3. Depresin frontal y nasal
4. Telecanto traumtico (aumento de la distancia intercantal) se produce por:
- fractura de la zona
- aplanamiento de la regin
- desinsercin de 1 o de los 2 cantos internos del globo ocular

5. Distopias cantales: el canto se desinserta y el ojo queda hacia abajo

6. Enoftalmo: por alteracin del continente orbitario, se produce un ensanchamiento y el globo
ocular se va hacia adentro
7. Epistaxis: sangramiento por las narices
8. Epifora: por alteracin del conducto lacrimonasal
9. Rinorraquia: por la comunicacin directa de la lmina perpendicular del etmoides con el
encfalo, puede haber una brecha osteomeningia (ruptura de la meninge por la fractura) y se
produce salida de liquido cefalorraqudeo.
10. Diplopa: visin doble
11. Enfisema orbitario: por salida de aire desde el seno maxilar, celdillas etmoidales, etc. hacia
los tejidos blandos.

Palpacin en fractura NOE

1. Escalones seos
2. Movilidad nasal
3. Crepitacin por el enfisema
2.- FRACTURAS DEL COMPLEJO CIGOMTICO.
Segn la prevalencia de las fracturas del tercio medio 1 estn las fx nasales y en 2 lugar las de
la regin cigomtica
El complejo cigomatico es una estructura formada por: Arco zigomtico
Hueso malar
Parte del maxilar
Al hablar de complejo cigomtico nos referimos a las zonas laterales del las cara. Esta regin
forma parte de la pared lateral y del piso de la orbita, con la apofisis orbitaria del hueso malar,
el hueso cigomaticomalar se inserta y se une al hueso maxilar, y hacia atrs en la pared lateral de
la orbita se une con el hueso frontal, por la apofisis malar del frontal y con el ala mayor del
esfenoides.
El hueso malar y regin cigomatica tiene relacin tambin con la cavidad orbitaria. Es por esto
que entre el 20 y 30 % de estas fracturas van a temer un compromiso orbitario
El complejo cigomticomaxilomalar es un verdadero parachoque natural de la cara que va a
proteger el globo ocular y naturalmente la orbita.
La regin cigomtica tiene gran relacin con el seno maxilar. Cuando en una Rx posterioanterior,
Watters vemos un seno ocupado y hay antecedente traumtico es sospecha de una fractura del
complejo cigomatico.
Radiografas que se utilizan: Convencionales postero-anterior, axiales y tcnica de Watters.
En estas se ve muy bien los contornos orbitarios, pirmide nasal, tabique, senos maxilares, arco
zigomtico, apfisis frontomalar, Apfisis piramidal.

Clasificacin de las fracturas del complejo cigomatico

1.- Fracturas de hueso malar
2.- Fracturas de malar y rbita
3.- Fracturas de arco cigomatico
1.- FRACTURAS DE HUESO MALAR O CIGOMATICO

Clasificacin de las Fracturas del Hueso Malar:

Fracturas sin desplazamiento: Cuando el golpe no alcanza a disyuncionar el blocke seo

compacto y aparecen rasgos de fractura principalmente en la regin frontomalar, suborbitaria
en la unin del malar con el hueso maxilar, en la regin del arco cigomatico; pero no existen
desplazamientos. Estas fracturas dan sintomatologa mnima.
Fracturas disyuncin: Son las mas comunes, donde el hueso malar ha sido comprometido en
sus zonas de menor resistencia, que son las zonas donde se unen los huesos. El hueso malar se
disloca y se mueve y este movimiento es hacia anterior y medial teniendo como eje axial la
sutura frontomalar y la tuberosidad. Normalmente se imapcta o invade el seno maxilar.(en su
pared anterior)
Fracturas parciales: afecta una sola parte del malar, ya sea el cuerpo, o la apofisis
Fracturas conminutas
Fracturas del malar asociadas a otras huesos: se puede asociar con fx de orbita, con fx
nasoetmoidales, con fx del arco cigomtico.

CARACTERSTICAS CLINICAS DE LAS FRACTURAS DE HUESO MALAR O CIGOMATICO

Examen clnico
Esta regin la examinamos por detrs o de frente, en forma bilateral recorriendo los arcos y
pilares, tratando de pesquisar, rasgos de fractura, foco de fractura, dolor en foco etc.
Inspeccin (pp)
1. Edema, hematomas , equimosis peri orbitario (siempre esta el ojo en tinta)
2. Heridas y erosiones en periorbita y mejilla
3. Aplanamiento o hundimiento del contorno facial (signo patognomnico) Es patognomonico
inmediatamente producido el trauma o cuando han pasado 5-6 das y es evidente
4. Equimosis vestibular en el lado afectado ya que por gravedad la sangre se acumula en el
vestbulo
5. Epistaxis tarda unilateral: si en la regin CMM ocurre un impacto lateral, el desplazamiento
ser hacia medial, ocurriendo una intrusin del hueso en el seno maxilar , rompiendo la mucosa
sinusal, lo que causara sangramiento intrasinusal, (radiograficamente se ve como un
velamiento del seno maxilar del lado afectado), pero clnicamente se ve epistaxis tarda

unilateral. Es tarda ya que debe transcurrir un tiempo (+- 20 minutos) entre el drenamiento
de la hemorragia desde el seno maxilar hasta el meato medio para salir al exterior.
6. Limitacin de la apertura bucal: debido al tipo de despalzamiento que generalmente es hacia
adentro (medial), el cigoma en la regin posterior en la insercin del arco cigomatico impide el
desplazamiento de la coronoiedes, ya que choca con ella.
Palpacin:
Al examinar hay que recordar zonas de pilares y arcos, y las zona de menor resistencia se realiza
el recorrido: por zonas supraorbitaria : Se palpan rebordes supraorbitario en forma bilateral
tratando de pesquisar dolores en foco y escalones seos, lo normal es que se encuentren
fracturas frontomalares en la regin suborbitaria a nivel del arco zigomtico, se palpa la unin de
la zona frontal y nasal, unin del hueso malar y arco cigomtico, se palpa nariz, zona del surco
nasogeniano.
1. Dolor en foco en la regin piramidal, en la unin de la tuberosidad porque el rasgo de fractura
transcurre por ah.
2. Alteraciones neurolgicas sensitivas de la regin geniana (signo patognomnico) : si el
rasgo de fractura compromete la salida del conducto suborbitario (en el penacho), produce
una compresin del mismo nervio, lo que se traduce en hipostesia de la regin inervada por el
nervio suborbitario ( regin geniana, mucosa vestibular anterior, ala de la nariz, labio
superior). Esto tambien puede ocurrir por un pelliscamiento del nervio suborbitario que
transcurre bajo el piso de la orbita. Si el paciente es mal reducido y no se estabiliza el
paciente tendr un hipoestesia de la regin afectada.
3. Enfisema palpebral y periorbitario ( signo patognomnico): salida de aire hacia los tejidos
blandos, si se toca crepita.
4. Diminucin de la altura vertical del reborde en la zona vestibular
5. Presencia de escalones seos

2.-FRACTURAS ORBITARIAS
Ac el compromiso es de la parte cigomtica de la rbita Son fx del malar con compromiso
orbitario.
Con el aumento de los impactos tenemos cada vez mayor compromiso en esta regin por los
traumas.En un 30- 35% de los casos hay un verdadero compromiso orbitario en la fractura lo que
va a dar una semiologa agregada a todo lo antes vistos.
La orbita se describe anatmicamente como una pirmide invertida con el vrtice hacia el agujero
ptico y la base al exterior. Tiene una rica anatoma, agujeros por donde pasan elementos
importantes.
La orbita tiene un techo, paredes lateral y medial
La pared lateral esta formada por el hueso malar y el ala mayor del esfenoides.
La pared medial es la pared mas delicado o complicada, es la zona clave de las fracturas
orbitarias y esta formada por el hueso maxilar, el ungis, las masas laterales del etmoides y alas
menores del esfenoides. El piso esta formado por el hueso malar y el hueso maxilar

Cuando se produce una fractura orbitaria por su anatoma tiene una gran manifestacin.
La rbita contiene a el globo ocular con sus anexos. Esta rodeaodo de grasa periorbitaria, sujeto
por los tendones y los msculos intrnsecos del ojo que son los que le dan la movilidad al globo
ocular. Cuando hay fractura de piso se puede comprometer el msculo como el recto inferior u
oblicuo inferior, y cuando el paciente quiera mirar hacia arriba no podr,
Tambin se relaciona con el seno maxilar, con la regin de la base del crneo, tambin hay una
prolongacin del encfalo, el primer par craneal, que es el nervio ptico etc.
FRACTURA DE ORBITA: BLOW OUT
El piso de la orbita es la regin de menor resistencia y esta fractura tiene la caracterstica de
ser muy frecuente y solo afecta el piso de la orbita y es consecuencia de un impacto
contundente que afecta directamente al globo ocular por ej un pelotazo de tenis. El golpe afecta
al globo ocular que es una zona que tiene una gran cantidad de agua, se produce una p hidrulica
y se libera hacia la zona de menor resistencia que es el piso de la rbita, sin comprometer el
marco orbitario.
En este tipo de fractura el globo ocular estalla por un lado y se va al seno maxilar

Las fracturas Blow out, fracturas CMM que comprometen la orbita o fracturas orbitaria de
paredes mediales, como la fractura naso-orbito-etmoidal pueden afectar en forma importante:
(pp)
Visin ocular
Platica y dinmica palpebral (posicin esttica y dinmica de los prpados)
Esttica ocular (posicin del globo ocular en la orbita)
Oculomotricidad (movimiento de los musculos que mueven el globo ocular)
Funcin del aparato lagrimal.
En estos pacientes se deben realizar interconsultas con oftalmlogos.
Estas fracturas orbitarias pueden ser:
Con lesiones oculares
Sin lesiones oculares
Con lesiones oculares: Ms o menos un 30 a 35% de las fracturas que comprometen al territorio
cigomticomaxilomalar pueden comprometer el globo ocular mismo y los anexos perioculares.
-

Heridas penetrantes
Luxacin del cristalino
Desprendimiento de retina (pedir interconsulta) lo que genera ceguera parcial o
total
Alteracin del humor vitreo
Ifema (hemorragia del globo ocular)

Exmenes oftalmolgicos

Test de agudeza visual

Cover test
Test de motilidad ocular
Test de diplopa: estudia funcin binocular
Test de esteropsia: funcin tridimensional
Examen de fondo de ojo: estado de la retina

CARACTERSTICAS CLINICAS DE FRACTURA ORBITARIA

Inspeccin:
1. Equimosis subconjuntival
2. Hematoma subconjuntival (se ve protuberante)
3. Quemosis subconjuntival: edema de la conjuntiva. (se ve amarillento)
4. Enoftalmo: alteracin de la esttica del globo ocular, producto de la alteraciones del
continente (ensanchamiento), se traduce en un descenso y retroceso del globo ocular.
5. Exoftalmo: protrusin del globo ocular (por hemorragia de la vena y arteria oftalmica). El
globo ocular se va hacia delante, es grave porque el nervio ptico se esta traccionando y el
paciente debe ser medicado con corticoides sobre todo las primeras horas Si no se acta dentro
de los 10 primeros minutos el pacientes casi siempre queda ciego.
6. Alteracin de la motilidad ocular: alteracin principalmente de los rectos inferiores y de la
grasa orbitaria en relacin al piso.
7. Sindrome de la hendidura esfenoidal o sindrome del vrtice: que procova:
- Ptosis palpebral: caida del parpado por alteracin del III par craneano
- Lagooftalmo: parlisis que afecta el parpado inferior y que provoca que el paciente como una
maner de proteger el globo ocular esconda la pupila y al llevar el ojo hacia arriba quede blanco
- Oftalmoplejia: parlisis del globo ocular
- Iridoplejia: parlisis del iris. El reflejo fotomotor, al poner una luz en este caso no funciona.
Este sindrome se puede producir tambin en fracturas orbitarias, fx nasoorbitoetmoidales, y en
las fracturas extendidas (lefort III y II).
Recordar que por la hendidura esfenoidal pasa el III IV VI par craneal, vena y arteria
oftlmica, ramos del nervio lagrimal y rama simptica y parasimptica del nervio olfatorio.
8. Estrabismo

9. Epifora
10. Diplopa: visin doble por alteracin del nivel bipupilar, se produce cuando:
-en una de las rbitas fracturada, el globo ocular desciende y retrocede levemente ocurriendo
una alteracin bipupilar.
-cuando el paciente no puede llevar el ojo hacia arriba, ya que el msculo (recto inferior y oblicuo
inferior) esta atrapado por una fractura del piso de la rbita.
11. Distopia cantal: compromiso del canto interno por desinsercin o fractura de la pared
medial.

3.- FRACTURAS DEL ARCO CIGOMTICO

Son de alta produccin.
La radiografa que se utiliza para pesquisar una fractura de los arcos zigomticos son las
radiografas axiales.

Formas clnicas:
Poco ruidosa
No se puede abrir la boca
Las fracturas pueden ser: nicas - dobles - triples (las comunes)
CARACTERISTICAS CLINICAS DE FRACTURA DEL ARCO CIGOMATICO
Inspeccin
1. Edema de la regin
2. Depresin o prominencia
3. Limitacin de la apertura bucal
Palpacin:
1. Dolor en la regin
2. Presencia de escalones seo

PACHI

10