CAP.

VII
TEMA 4
DIAGNOSTICO Y CONDUCTA QUE SE DEBE SEGUIR EN UN
MEDIASTINAL

SINDROME

Dr. Jose A. Llorens Figueroa

El mediastino es el espacio del trax comprendido entre las dos cavidades pleurales
por los lados, las estructuras seas del estrecho torcico superior por arriba y el
diafragma por debajo. El esternn lo limita por delante y la columna vertebral torcica
por detrs. Este angosto espacio anatmico contiene muchos rganos y estructuras
vitales como el corazn, los grandes vasos, el esfago, la trquea, y otros como el
timo, ganglios, nervios y tejidos derivados del estodermo y del mesnquima, que son
asiento de numerosos procesos patolgicos.
Muchos problemas clnicos importantes del mediastino se han hecho ms aparentes en
los ltimos aos debido al desarrollo de investigaciones diagnsticas, en primer lugar
imagenolgicas, y tambin otros procederes como la mediastinoscopia y la biopsia por
aspiracin con aguja fina (BAAF), tcnicas que han permitido explorar con mayor
precisin los procesos morbosos del mediastino.
Las patologas ms frecuentes del mediastino son los procesos inflamatorios agudos y
crnicos, el enfisema y las hemorragias mediastinales, la prolongacin intratorcica del
tiroides, los aneurismas del corazn, la aorta y sus ramas, los granulomas sistmicos,
las hernias diafragmticas, la acalasia, los divertculos y el cncer del esfago, el
meningocele, las metstasis tumorales, y fundamentalmente los quistes y tumorales, y
fundamentalmente los quistes y tumores primarios que se abordan en el siguiente
captulo.
Compartimientos mediastinales
Se han descrito diversas divisiones convencionales del mediastino que enmarcan las
estructuras contenidas para facilitar una mejor comprensin y localizacin de los
procesos patolgicos. A continuacin describiremos la que a nuestro juicio tiene
mayores ventajas. Si se toma una radiografa simple del trax en posicin lateral y
trazamos una lnea imaginaria vertical que pasa por la trquea y la cara posterior del
pericardio desde el estrecho torcico superior hasta el diafragma, y otra lnea que va
por la parte superior del sacopericrdico desde el esternn hasta la lnea imaginaria
vertical tomando como punto de referencia posterior la cuarta vrtebra dorsal, queda
subdividido el mediastino en tres compartimientos: anterosuperior, medio y posterior
(Figura 1).
En el compartimiento anterosuperior se localizan el timo, el cayado artico y sus ramas,
las venas del tronco braquioceflico y tejidos linftico y areolar. El compartimiento
medio contiene el corazn y el pericardio, los hilios pulmonares y ganglios
traqueobronquiales. Por ltimo, el compartimiento posterior incluye el esfago, los
nervios neumogstricos, las cadenas de nervios simpticos, el conducto torcico, la

aorta descendente, las venas cigos y hemicigos, ganglios paravertebrales y tejidos

areolar.
Los lmites de los compartimientos anatmicos descritos son puramente arbitrarios. No
existen barreras entre ellos, ms bien son lmites muy imprecisos, que permiten una
libre comunicacin con los diferentes planos del cuello, entre los tres compartimientos,
y con la cavidad peritoneal y el retroperitoneo a travs de las distintas estructuras que
pasan a travs del diafragma. En ltima instancia, como apuntaba Sweet, es mejor
imaginar al mediastino como un espacio nico en continuidad directa con el cuello y el
abdomen.
Fisiologa del Mediastino
Actualmente se aceptan tres tipos de funciones a nivel del mediastino: de equilibrio,
hemodinmica y accesorias.
La funcin
ms importante de este corredor
interpulmonar es la de tampn o de amortiguador. El mediastino puede ser considerado
como una doble membrana expuesto a la influencia de la presin negativa que se
encuentra en ambas cavidades pleurales, lo que lo lleva en condiciones patolgicas a
pendular hacia el lado de menor presin.
Independiente de los cambios manomtricos, el mediastino est sometido a la cintica
de los ciclos respiratorio, cardaco y vascular y a los movimientos observados en
trquea y esfago. A estos hechos el mediastino responde manteniendo una accin
que asegura el normal funcionamiento de los rganos contenidos en el mismo. Esta
facultad de adaptacin es posible, gracias a una rica red elstica del almohadillamiento
celular difuso ms o menos laxo que posee y que se encuentra reforzado por
ligamentos celulares transversales y sagitales.
La elasticidad es la propiedad de la materia de modificar su forma y volumen original
cuando una fuerza acte sobre sta, y recuperarla una vez que la fuerza deformante
deja de intervenir. El trax y los pulmones son elsticos; la fuerza principal que los
deforma es la contraccin de los msculos respiratorios, que acta bsicamente
durante la inspiracin y en el transcurso de la espiracin retornan a su posicin de
reposo en forma pasiva. Por todos estos elementos el mediastino resulta el albergue
elstico idneo del motor cardaco.
El segundo hecho fundamental, dependiente igualmente de la elasticidad del
mediastino, es su funcin hemodinmica. Por ser negativa, segn unos, o nula, segn
otros, la presin mediastnica permite la aspiracin torcica, sobre todo inspiratoria, que
unido a la aspiracin diastlica de las cavidades derechas del corazn es de gran
ayuda a la circulacin venosa de retorno. A este sistema entergeno de succin se le
designa como "va a frente" en oposicin al otro factor de la circulacin de retorno
conocida como "va a tergo".
Entre las funciones accesorias diversas se pueden mencionar las siguientes: acciones
sobre el ritmo respiratorio y cardaco, sobre la presin arterial, sobre la motilidad
cardaca y el dbito coronario y sobre el sistema neurosensitivo.
Cuadro clnico

Se denomina sndrome mediastinal al conjunto de sntomas y signos que resultan de la

compresin de uno a varios rganos del mediastino, provocado por el aumento tumoral,
inflamatorio o de otra naturaleza de los rganos que lo constituyen, por los sntomas
funcionales caractersticos de determinados tumores, o por estructuras vecinas que
pueden tener efectos de desplazamiento, de compresin o de invasin neoplsica. Los
sntomas ms frecuentes son: dolor torcico, tos y disnea. Tambin pueden aparecer,
con menor incidencia, manifestaciones como disfagia, infecciones respiratorias
recurrentes, parlisis de las cuerdas vocales, sntomas neurolgicos por compresin de
la mdula espinal, sndrome de Claude-Bernad-Horner, trastornos del rendimiento y del
ritmo cardaco, taponamiento cardaco, circulacin colateral, cianosis y edema de tipo
superior.
Particularmente el neumomediastino puede ser secundario a un desgarro del esfago o
del rbol traqueobronquial, o a la diseccin de aire desde rupturas alveolares como
consecuencia de un neumotrax, espontneo o traumtico, o de una complicacin de la
ventilacin artificial. El aire puede difundirse hacia el cuello, cara y resto del cuerpo y
producir el tpico enfisema subcutneo con la crepitacin caracterstica. Este cuadro se
puede agravar por un proceso sptico de mediastinitis aguda con fiebre, polipnea,
taquicardia y postracin, de pronstico muy reservado.
La hemorragia del mediastino se presenta debido a lesiones vasculares ya sea por
traumas penetrantes o cerrados, o por ruptura de un aneurisma torcico. Cuando la
hemorragia es masiva o progresiva provoca un cuadro clnico grave con peligro de
taponamiento mediastnico: hipotensin, cianosis, disnea, distensin venosa y
equimosis que se entiende hacia el cuello.
El ms tpico de los cuadros clnicos que puede provocar un sndrome mediastinal, y
que por antonomasia se identifica como tal, es el sndrome por compresin de la vena
cava superior que se caracteriza por un cuadro de disnea, cianosis, edema en
esclavina, estos ltimos localizados en el cuello, cara, brazos y tercio superior del trax:
tambin a este cuadro se aade una circulacin colateral de tipo cava superior, afona y
disfagia. La causa ms importante que provoca este sndrome es la de una mesa
mediastnica subyacente, ya sea un quiste o un tumor. Tambin una causa que puede
llevar al paciente a la obstruccin de la vena cava superior es la de una mediastinitis
crnica como consecuencia de una fibrosis mediastnica idioptica o de una
mediastinitis granulomatosa por histoplasmosis o tuberculosis.
Por ltimo, en un sndrome mediastinal no solamente se presentan sntomas
dependientes de los efectos locales de las lesiones, sino tambin sntomas generales,
secundarios a la funcin endocrina de algunos tumores mediastnicos, a trastornos
inmunolgicos, o a efectos propios de unos pocos tumores debido a patogenias poco
conocidas. A menudo se consulta por trastornos funcionales diversos que en conjunto o
aislados pueden no llamar la atencin del mdico hacia una posible patologa
mediastinal.
Tcnicas diagnsticas
En la mayora de los procesos patolgicos del mediastino al examen fsico los signos
suelen ser mnimos e inespecficos. Por ejemplo, ms de la tercera parte de los quistes
congnitos o tumores primarios del mediastino transcurren asintomtico por mucho

tiempo, o solo dan sntomas por los desplazamientos, compresiones e invasiones de

los rganos y estructuras contenidos en el propio mediastino o vecinos a l cuando ya
han adquirido un tamao considerable o infiltran los tejidos vecinos, provocando en
algunos casos el sndrome mediastinal tpico. En muchas ocasiones el diagnstico es
un hallazgo en una radiografa simple de trax realizada con motivo de un examen
mdico preventivo o con fines de esclarecer la causa de sntomas respiratorios o
cardacos, o incluso cuando se realiza de rutina en un examen preoperatorio.
En los ltimos 40 aos las tcnicas diagnsticas se han ido desarrollando
aceleradamente lo que ha permitido realizar diagnsticos ms rpidos y precisos de las
patologas del mediastino. Una rpida revisin de las principales tcnicas nos sitan en
condiciones de poder hacer valoraciones diagnsticas con mayores posibilidades de
llegar a conclusiones.
El ms sencillo de los estudios radiogrficos en la placa simple de trax. Se considera
de gran utilidad en el diagnstico y es el inicio obligado para una evaluacin de un
paciente con la sospecha de una lesin mediastinal, mediante una vista posteroanterior
y otra lateral. Otros estudios adicionales pueden ser requeridos para definir la
presencia y caracterstica de la masa mediastinal, tales como: vistas oblicuas,
radiografas penetradas y especialmente la fluoroscopa. El esofagograma con
contraste baritado puede demostrar la invasin, compresin extrnseca o
desplazamiento del esfago. Tambin la tomografa lineal frontal y lateral es capaz de
diferenciar las masas patolgicas de las estructuras normales.
La tomografa axial computarizada (TAC) permite la visualizacin de cortes
transversales de reas anatmicas difciles de definir con otras tcnicas, a la vez que
puede precisar la densidad de masas mediastnicas. Esta tcnica que ha revolucionado
la radiologa es superior a cualquier otra modalidad en la evaluacin de dichas asas
mediastinales. Las mltiples imgenes obtenidas por cortes a diferentes niveles
proveen una informacin segura de todas las estructuras, a lo que se puede aadir
imgenes por contraste intravenoso para delinear mejor las vasculares. Su estima que
aunque no hay una experiencia acumulada con la resonancia magntica nuclear (RMN)
puede tener resultados comparables a la TAC.
Otros estudios que pueden ser necesarios en casos especficos son los estudios
vasculares como la angiocardiografa, la aortografa torcica, la angiografa por
sustraccin digital y la cavografa que permiten diferenciar entre lesiones vasculares y
no vasculares. Una tcnica complementaria no invasiva sera la ecocardiografa que
puede aportar datos de inters. Tambin la mielografa puede ser realizada para
comprobar las lesiones de raquis, aunque en este caso resulta de gran utilidad la RMN,
con la ventaja de ser menos invasiva.
Dentro de los estudio imagenolgico tambin podemos disponer de la gammagrafa
con radionclidos para valorar masas mediastinales de diferente etiologa. As tenemos
el yodo radiactivo para la bsqueda de tejido tiroideo aberrante, el galio-67 en la
definicin de los linfomas y el tecnesio para visualizar la mucosa ectpica en quistes
entricos.

Disponer de un diagnstico citolgico o histolgico en toda masa mediastinal es una

prctica obligada. Existe una gama de tcnicas para llegar a un diagnstico estructural
desde la biopsia por aspiracin con aguja fina (BAAF) por va percutnea, pasando por
el mtodo de la mediastinoscopa y la toracoscopa, hasta la exploracin quirrgica, ya
sea a travs de una esternotoma media a o de una toracotoma como mtodo
diagnstico.
CONDUCTA QUE SE DEBE SEGUIR
De manera general podemos describir dos formas de proceder teraputicamente frente
a un sndrome mediastinal: 1) en situacin aguda, cuando peligra la vida del paciente, y
2) en condiciones de una patologa que transcurra en forma crnica o silente.
En los casos de mediastinitis aguda se impone resolver la causa que la origina,
independientemente de iniciar un tratamiento con antibiticos de amplio espectro por
va intravenosa, adems de las medidas necesarias de apoyo respiratorio y circulatorio.
Con frecuencia se impone un drenaje quirrgico rpido como medida ms precisa para
controlar la infeccin. Cuando prevalece el enfisema subcutneo y mediastnico sigue
vigente la idea de suprimir la causa, salvo algunas formas "espontneas" que tienden a
desaparecer sin producir secuelas importantes, manteniendo una observacin
cuidadosa del paciente, de modo que se reconozcan con prontitud los sntomas de
aumento de tensin y manifestaciones graves que obliguen a un cambio de conducta.
La hemorragia hacia el mediastino generalmente se debe a lesiones traumticas, a
casos de secuelas de operaciones torcicas o rupturas aneurismticas, y siempre que
sea progresiva va a requerir una intervencin quirrgica emergente para tratar la fuente
subyacente de hemorragia y evacuar la sangre que produce compresin.
En la obstruccin de la vena cava superior raramente se requiere de una
descompreson urgente. Como la mayora de estos casos son consecuencia de
invasin de tumores malignos, se clasifican en el grupo de tratamiento programado de
acuerdo a la patologa que se diagnostique. Cuando se trata de lesiones que son un
hallazgo radiogrfico, como son los quistes congnitos y los tumores primitivos del
mediastino que no dan sntomas suficientes debe completarse el estudio para un
tratamiento planificado, que ser motivo de desarrollo en el siguiente captulo. Cuando
la causa es una afeccin benigna como es el caso de las mediastinitis crnicas, la
evolucin suele ser de regresin espontnea apoyada por tratamientos conservadores
especficos. Raramente el tratamiento quirrgico est indicado.
PREGUNTAS
1. Describa los compartimientos mediastinales.
2. Mencione los sntomas y signos ms frecuentes en el sndrome mediastinal y
describa el sndrome por compresin de vena cava superior.
3. Problema clnico No. 1:
Paciente masculino de 39 aos de edad que se presenta en "cuerpo de guardia" con
disnea intensa, dolor en forma de punta de costado con hemitrax derecho y tos seca

ocasional, sntomas que comenzaron 12 horas antes y se intensificaron

progresivamente. Antecedente de catarros frecuentes y ser un fumador inveterado. Al
examen fsico se observa un paciente normolineo, y llama la atencin crepitacin por
enfisema subcutneo diseminado en el trax y discretamente en el cuello, as como
disminucin del murmullo vesicular en hemitrax derecho.
(Seleccione la respuesta correcta en cada acpite)
(1) Diagnstico de sospecha:
A. Mediastinitis aguda
B. Neumotrax espontneo
C. Neumotrax espontneo con neumomediastino
D. Sndrome por compresin de vena cava superior
(2) Indicacin precisa de exmenes diagnsticos:
A. Hemograma, glicemia y eritrosedimentacin
B. Placa de trax simple
C. Pruebas funcionales respiratorias
D. Mediastinoscopa
(3) Conducta a seguir:
A. Pleurotoma mnima
B. Toracotoma exploradora
C. Mediastinostoma
D. Oxigenoterapia, antibiticoterapia y observacin
4. Problema clnico No. 2:
Paciente femenino de 54 aos de edad que presenta desde hace seis meses discreta
dificultad respiratoria que se ha intensificado en los ltimos 15 das con la aparicin de
edemas y cambios de coloracin en el cuello y miembros superiores. Al examen fsico
se comprueba la disnea y edema con cianosis en esclavina, y una circulacin colateral
de vena cava superior.
(Seleccione la respuesta correcta en cada acpite)
(1) Diagnstico de sospecha:
A. Mediastinitis aguda
B. Hemorragia mediastinal por ruptura de aneurisma de la aorta
C. Sndrome por compresin de la vena cava superior
D. Taponamiento mediastnico
(2) Conducta a seguir inicialmente:
A. Intervencin quirrgica de urgencia
B. Mediastinoscopa
C. Precisar diagnstico imagenolgico
D. Observacin

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Marchevsky AM, Kaneko M. Surgical pathology of the mediastinum 2. ed. New
York: Raven Press Ltd, 1992.
2. Davis Jr DR, Sabiston Jr DC. Mediastinum. En: Sabiston. Text book of Surgery.
The biological basic of modern surgical practice. 15. ed. Philadelphia: WS Saunders Co.
1977: 1906-42.
3. Wyngaarden JB, Smith LH, Bennett JC, Mediastino. En: Tratado de medicina
interna (Cecil). 19. ed. Interamericana McGraw Hill, 1994:520-2.
4. Sweet RH. Thoracic surgery. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1950:11-20.
5. Corona S. Tumores primarios del mediastino. En: Temas de ciruga torcica. La
Habana. Hospital Clnico Quirrgico "Hermanos Ameijeiras", 1987:63-136.
6. Torres GE. Insuficiencia respiratoria. 2. ed. Mxico: La Prensa Mdica Mexicana,
S.A. de C.V., 1991: 459-64.
7. Batra P, et al. Diagnostic imaging techniques in mediastinal malignancies. Am J
Surg 1988;156:4-10.