ANALGESIA

Susana Belda Rustarazo

H.U. San Cecilio

El dolor es una experiencia sensorial (objetiva) y

emocional (subjetiva), generalmente desagradable,
que pueden experimentar todos aquellos seres

vivos que disponen de un sistema nervioso. Es una

experiencia asociada a una lesin tisular o
expresada como si sta existiera.

TIPOS DE DOLOR

Somtico

Neuroptico

Visceral

Somtico
Superficial
Constante, intenso, continuo, opresivo y
bien localizado
Piel, pleura, peritoneo, msculo y hueso
Buen control con AINEs y opiodes
Ej: Cefalea tensional, calambre,

metstasis seas..

Neuroptico
Urente, continuo o lancinante, punzante.
Alteracin sensorial

SNC o SNP
Mal control, respuesta parcial a opiodes,

necesario asociar tratamiento coadyuvante.

Ej: Neuralgia del trigmino

Visceral
Constante, mal localizado
e irradiado

Viscera hueca o no
Buen control con opiodes

TRATAMIENTO DEL
TITLE

DOLOR

Escala analgsica (OMS)

DOLOR
INSOPORTABLE
DOLOR

OPIOIDES POTENTES

INTENSO

ANALGESICOS Y AINEs ( COADYUVANTES)

DOLOR

MODERADO

DOLOR
LEVE

TECNICAS
ANESTESICAS/QUIRURGICAS

OPIOIDES DEBILES
ANALGESICOS Y AINEs ( COADYUVANTES)

ANALGESICOS Y AINEs ( COADYUVANTES)

Analgsicos y AINEs
ANALGESICOS SIMPLES
1.- Paraaminofenoles:

2.- Derivados del cido saliclico

ASPIRINA

ACETILSALICILATO DE
LISINA
PROPACETAMOL ->paracetamol
DIFLUNISAL
FOSFOSAL
ANTINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS SALICILAMIDA

PARACETAMOL

1.- Derivados PIRAZLICOS

PIRAZOLONAS
METAMIZOL

3.- Derivados del cido PROPIONICO

IBUPROFENO
PROPIFENAZONA
NAPROXENO
2- Derivados del cido ACTICO
FENOPROFENO
INDOMETACINA
KETOPROFENO
SULINDACO
FLURBIPROFENO
KETOROLACO
DICLOFENACO
ACECLOFENACO

Caracteristicas AINEs
Analgsicos, antiinflamatorios,antipirticos.

Techo teraputico.
Dolor leve o moderado.
Potencia la accin de los opioides.
EFECTOS SECUNDARIOS
Gastrointestinales:
dispepsia,
pirosis,
lceras, hemorragia y perforacin.
Renal: Insuficiencia renal , nefritis
intersticial, sndrome nefrtico, necrosis
papilar.
Broncoespasmo. Discrasias sanguneas.
Shock anafilctico, urticaria.

Analgsicos opioides
Poseen afinidad selectiva por los
r.opioides, causando analgesia de elevada
intensidad, producida principalmente
sobre el SNC.
Opioides menores (dolor moderado)
Opioides mayores (dolor intenso)

Receptores opioides
Receptor

Respuesta

Analgesia, depresin respiratoria,

miosis, euforia, motilidad GI

Analgesia, disforia, efectos

psicomimticos, miosis y depresin
respiratoria

Analgesia

Tipos
Agonistas puros
Agonistas-antagonistas mixtos

Agonistas parciales
Antagonistas

Agonistas puros
Se comportan como agonistas muy preferentes y, en ocasiones,
selectivos sobre R. , mostrando la mxima act intrnseca.
No tienen ef techo como analgsicos.
Morfina, codena, tramadol, petidina, metadona, fentanilo

Agonistas parciales

Actan sobre los R. con actividad intrnseca inferior a la

de los ag puros.

En presencia de un ag puro pueden comportarse como

antagonista, causando una reduccin de la accin
farmacolgica. Riesgo de S. de abstinencia agudo.
Buprenorfina.

Agonistas-antagonistas mixtos
Actan sobre y k.
k > agonistas

> agonistas parciales o antagonistas

Si se administran junto a un agonista puro, los efectos antagonistas
de los receptores pueden desencadenar un sndrome de abstinencia
agudo.

Pentazocina.

Antagonistas
Tienen afinidad por los receptores opioides (sobre
todo por los ), pero carecen de actividad intrnseca.
Interfieren la accin de un agonista.
Naloxona, naltrexona.

OPIOIDES MENORES
Agonistas puros
-Codena

Agonistas mixtos
-Pentazocina

-Drihidrocodena
-Tramadol
-Dextropropoxifeno
Segundo

escaln analgsico de la OMS

En dolor leve-moderado
Postponer el uso de opiceos
Sin techo analgsico (limitacin por
toxicidad)

OPIOIDES MENORES
Codeina
Solo o asociado a antipirticos en dolor
moderado

Propiedades antitusgenas y antidiarreicas

Potencia analgsica:120mg: 10mg de morfina
Efecto analgsico de 4 a 6 h.
Dosificacin:
Inicio: 30mg/4-6h
Mantenimiento:15-60mg/4-6h

Efectos adversos: extreimiento, nauseas y

vmitos, somnolencia..

OPIOIDES MENORES
Tramadol

Analgesia moderada, adiptgena??

Menor efecto antitusivo y astringente
Doble mecanismo de accin.(inhibe recaptacin de
NA Y Serotonina)

Potencia analgsica tramadol:morfina-- 5:1

Duracin de efecto: 4 a 6 h
Dosificacin:

Inicio:25-100mg/24h (incrementar 25mg/3dias)

Mantenimiento: 50-100mg/4-6h (mx 400mg/24h)

Opioides Mayores
Agonistas puros
Morfina
Metadona
Fentanilo
Petidina

Agonistas parciales
Buprenorfina

Antagonistas Parciales
Naloxona
Naltrexona

MORFINA
De eleccin en:
Dolor severo y agudo
Dolor severo en IAM
Dolor crnico

Agonista de receptores
Va parenteral: dolor intenso y agudoVa oral: dolor crnico

Rpida tolerancia
Dependencia fsica y psicolgica

sintomatologa

central y vegetativa (sndrome de abstinencia)

No techo analgsico (aumento de dosis y analgesia en

proporcin lineal)

MORFINA. Efectos secundarios

Estreimiento: Laxantes
Nauseas y vmitos:
metoclopramida, domperidona,
haloperidol, clorpromacina

Astenia: metilfenidato?
Sudoracin: esteroides?

Mioclonas:

clonazepam

Confusin-obnubilacin:
bajar dosis

Delirio: bajar dosis,

haloperidol

Depresion
respiratoria:

naloxona

Va oral
La va ptima de administracin de
morfina
Cpsulas de liberacin inmediata
Para titular la dosis y para el dolor irruptivo

(Sevredol)

Cpsulas de liberacin controlada:

utilizadas para el tratamiento de base.
(MST )
Recomendaciones del uso de MORFINA (EACP)

rescate
DE LIBERACION

FORMULACIN

INMEDIATA

TIEMPO PARA ALCANZAR EL PICO DE

CONCENTRACIN PLASMTICA

0.25-1

2-4

SEMIVIDA DE ELIMINACIN

2-4

2-4

DURACION DE LA ANALGESIA (t1/2)

12

CONTROLADA

Titulacin de la dosis:
Administracin de morfina de liberacin inmediata c/4h.

La misma dosis se utilizar como rescate tanto como se

requiera (Ej cada hora)
Se evala diariamente la dosis total de morfina
administrada
La dosis total diaria que controla la analgesia puede
ser ajustada, considerando tb las dosis de rescate.

Cpsulas de
liberacin rpida

Titulacin de la dosis:

Dosis inicial
Analgesia Previa
10 mg/4h

Sin Analgesia Previa

5 mg/4h

10MG/4H
CAPSULAS DE
LIBERACION
RAPIDA

10MG

10MG

10MG

10MG

10MG

60 MG/24H(ee)
Evaluacin del
paciente

ANALGESIA OPTIMA

CAPSULAS DE
LIBERACION
SOSTENIDA

30MG

30MG /12H

30MG

10MG

10MG/4H
10MG

10MG

10MG

10MG

10MG

10MG

CAPSULAS DE
LIBERACION
RAPIDA

60 MG/24H

REDUCIR LA DOSIS
A LA MITAD

5MG

5MG

VOLVER A
VALORAR

SEDACION

5MG

5MG

5MG

30 MG/24H

5MG

10MG/4H
10MG

10MG

10MG

10MG

10MG

10MG

CAPSULAS DE
LIBERACION
RAPIDA

60 MG/24H

VOLVER A
VALORAR

CONTINUA CON
DOLOR

AUMENTAR LA
DOSIS EN UN 50%
15MG

15MG

15MG

15MG

15MG

90 MG/24H

15MG

Dosis nocturna:

Los pacientes
que reciben morfina de lib inmediata
c/4h pueden tomar una doble dosis
nocturna para evitar episodios de
dolor.
Las formas de lib controlada estn formuladas para ser
administradas c/12 h. Sin embargo, hay pacientes que
pueden requerir una pauta de administracin c/8 h para
poder controlarse la analgesia.

Formas de liberacin retardada: NO machacar,

NO triturar y NO administrar por otras vas.

Va Sc y rectal
Alternativa si NO tolera va oral
La biodisponibilidad y la duracin de la analgesia de la
morfina por via oral y rectal es la misma 1:1.

EQUIVALENCIAS:
Oral : Rectal

1:1

Oral : Subcutnea

2:1

Oral : Intravenosa

3:1

La morfina puede ser administrada por va

sc tanto en bolos inyectables cada 4 h
como en infusin continua.

Contraindicacin de la administracin sc:

a) pacientes con edema generalizado
b) los que desarrollan eritema, abscesos, etc
c) alteraciones en la coagulacin
d) con pobre circulacin periferica

No

hay

motivos

para

administrar

la

morfina por va intramuscular en el

dolor crnico ya que la administracin sc
es ms simple y menos dolorosa.

Como pasar de morfina oral a subcutnea?

1.- CALCULAR DOSIS TOTAL DIA 90 mg/12 h = 180 mg/d
2.- DIVIDIRLA POR 2 3
180 mg/2 = 90 mg
3.- REPARTIR LA DOSIS CADA 4 H

90 mg/6 = 15 mg

RESULTADO=ADMINISTRAR MORFINA SC 15 MG/4 H

Como pasar de morfina subcutanea a oral?

1.-MULTIPLICAR POR 2 O 3 LA DOSIS
DIARIA TOTAL DE MORFINA SC

15 mg*6 = 90 mg
90 mg*2=180 mg

2.- REPARTIRLA CADA 4 H O

CADA 12 H

180 mg/2 = 90 mg
180 mg/6 = 30 mg

RESULTADO=ADMINISTRAR MORFINA ORAL 30 MG/4 H 90 MG/12 H

Va Intravenosa: 3:1
BOLOS

IV: Ampolla en 4-5 ml de salino,

glucosado o API.
Mayor riesgo de depresin respiratoria.

IV INTERMITENTE: Ampolla en 50- 100 ml

de salino o glucosado

IV CONTINUA: Diluir la dosis prescrita en

100-500 ml de salino/glucosado.Administrar
a 0.5-2 mg/h
De rescate 10% de la dosis total

Vas que no se han de utilizar para la morfina

BUPRENORFINA
sublingual

MORFINA
FENTANILO

transbucal
FENTANILO
BUPRENORFINA

transdermica

Fentanilo
liposolubilidad; cardiotoxicidad.
No techo analgsico.
Potencia 80-100 superior a
morfina.
Transdrmico, transmucosa,

intravenoso

Fentanilo Parches
Liberacin continuada durante 72 h.
Sintomatologa estable. Nunca dolor agudo.
Cambio cada 3 das. Cambio de zona corporal
Tarda 10-15 h en alcanzar niveles. (rescate
con morfina liberacin rpida)
Calor sobre el parche

la liberacin

NAIVE
25 mcg/h

TRATAMIENTO
PREVIO OPIOIDES
X mcg/h

SEGN TABLA
DECONVERSION

24 H

VALORACION

Si dolor

Poner otro parche

de 25 mcg/h

Fentanilo Transbucal
EN DOLOR IRRUPTIVO
ALIVIO RPIDO (5 minutos)
POTENCIA Y RAPIDEZ DE ACCIN. Debe

consumirse

antes

de

15

retirarse

inmediatamente en el caso de que aparezcan

ef adversos.
La bd por esta va es de un 50%

Inicio de la dosificacin con 200 mcg

1) El paciente consume 1 unidad en 15
min. Espera 15 min
2) Si la analgesia no es adecuada el
paciente consume una segunda unidad
de la misma concentracin
se consigue una adecuada analgesia?

SI
Se valida como dosis
eficaz

NO
Se aumenta la concentracin
en el siguiente episodio de dolor

ROTACION DE
OPIOIDES

MOTIVOS PARA CAMBIAR DE

OPIOIDE
Efectos secundarios intolerables
(toxicidad):
Neurotoxicidad
Sntomas digestivos: estreimiento,
vmitos.
Dosis muy altas del opioide que provoca
que la administracin por v.o. o v.p. sea
impracticable.

Fracaso analgsico.

Problemas de la rotacin de opioides

Desconocimiento de las dosis
equianalgsicas. Estas van a depender de:

Paciente y situacin clnica.

Opioides usados previamente.
Dosis usadas previamente.
Grado de tolerancia cruzada.
Naturaleza del dolor

Desconocimiento si el nuevo opioide va a ser

ventajoso.
Las dosis de comienzo y fase de titulacin
no son conocidas
Las fases de estabilizacin son lentas:
metadona 7-10 das

Cmo se rotan los opioides?

1 Calcular la dosis diaria total del opioide.

2 Calcular la dosis equivalente del nuevo
opioidetabla equianalgsica
3 Disminuir por tolerancia cruzada incompleta un
25-50 % la dosis. (mayores ef. Adversos de lo esperado,
gran variabilidad interindividual)

Metadona: la dosis se reduce 1/3

fentanilo transdrmico: no se reduce
4 Ajuste de la dosis de mantenimiento. Valorar
condiciones del paciente y dolor.
5 Prescribir la dosis de rescate 5-15% dosis

total diaria.

6 Valorar regularmente.

De morfina a fentanilo
Morfina oral FentaniloMorfina de
24h (mg/dia) TTS micrgr/h resc.(mg/4h)
30-90
25
10-20
91-150

50

20-40

151-210

75

40-50

211-270

100

50-70

271-330

125

70-80

De fentanilo a morfina
Fentanilo-TTS mcg/h
25
50
75
100
125
150
175
200
225
250
275

Morfina oral 24h

(mg/dia)
45
90
135
180
225
270
315
360
405
450
495

COADYUVANTES

Corticoides
El apetito
La fuerza y sensacin de bienestar

El nimo
Antiemticos

Efectos secundarios
Candidiasis
Insomnio
Hemorragias digestivas
Dosificacin dexametasona
2-4mg/24h-----procesos menores
16-24mg/24h---procesos mayores

Antidepresivos
Dolor neuroptico (Amitriptilina)
Efecto analgsico tras varios das
Efectos secundarios:
anticolinrgicos, cardiovasculares
y neurolgicos

Anticonvulsivantes
Dolor neuroptico
Carbamazepina
Gabapentina

Bifosfonato
Adyuvantes en dolor seo
Administracin parenteral preferiblemente
Pamidronato: 90 mg IV /3-4 sem (2- 4
meses).
Clodronato: 1500 mg SC / 3 sem (2-4
meses) (800 mg / 12 h vo )
Zoledronato: 4 mg IV /3-4 sem

Fenotiazinas
Neurolpticos atpicos.
Antiemtico, sedante, dolor por
tenesmo rectal, hipo.
Ef. Secundarios: anticolinrgicos,
somnolencia
Clorpromacina