CAPITULO VI

TEMA 4
TUMORES LATERALES DEL CUELLO
Dr. Juan R. Cassola Santana
INTRODUCCION
Es una realidad que la gran cantidad de enfermedades que asientan en los
rganos del cuello no puede ser encontrada en otras partes del cuerpo de igual
tamao. La arquitectura de la regin est ocupada por elementos anatmicos
que la atraviesan desde la cabeza al trax y viceversa.
Un gran nmero de enfermedades que se hacen manifiestas como masas
palpables o, sencillamente, como aumentos de volumen de esta regin,
expresan la complejidad del tema que nos ocupa.
Es muy bien conocido que el cncer del cuello es una enfermedad inicialmente
agresiva que causa gran morbilidad, por el compromiso de las funciones
fisiolgicas que afectan : respiracin, deglucin, olfato, gusto, palabra y
aclaramiento de secreciones. Sus principales causas son la adiccin al tabaco
en todas sus formas, la ingestin de alcohol, adems de las radiaciones. Siendo
necesario agregar factores etiopatognicos y moleculares en la gnesis del
cncer en general y el de cabeza y cuello en particular.
Unido a lo anterior existen afecciones de tipo benigno, inflamatorias y congnitas
de compleja valoracin y decisiones teraputicas difciles en ocasiones..
ANATOMIA
Tringulos del cuello
El msculo esternocleidomastoideo (ECM) divide el cuello en dos

grandes

tringulos: anterior y posterior. Este msculo se inserta en la superficie lateral de

la apfisis mastoides y en el hueso occipital por arriba y por debajo se divide en
dos haces que van a insertarse en la clavcula y el esternn. Su liberacin facilita
la diseccin del paquete vsculo-nervioso carotdeo.

El tringulo anterior est limitado por el borde anterior del ECM, la lnea media
del cuello, que se extiende desde el manubrio esternal hasta la snfisis de la
mandbula y el borde inferior del maxilar (Fig. 1).

Figura 1.- El ECM divide la regin lateral del cuello en dos tringulos anterior y
posterior. Los cules dan origen a tringulos menores. Tomado de Surgical
Clinics of NA 1993 73(4) p. 480.
Este tringulo est compuesto por cuatro tringulos menores: submentoniano,
submaxilar, carotdeo y muscular. El tringulo submentoniano est limitado
lateralmente por el vientre anterior del msculo digstrico, el hueso hioides por
debajo y, medialmente por la lnea media del cuello. El msculo milohiodeo
forma el suelo de este tringulo y dentro del mismo est la porcin terminal de la
arteria submentoniana y los ganglios del mismo nombre, que reciben la linfa de
la parte anterior de la lengua, suelo de la boca y encas.
El tringulo submaxilar est formado por los vientres anterior y posterior del
digstrico y el borde inferior del maxilar inferior. Dicha rea es complicada,
quizs la ms complicada de la anatoma del cuello, por su inmensa importancia,
clnica y quirrgica, en el tratamiento de las lesiones tumorales o no de la
glndula submaxilar, as como las metstasis provenientes del suelo de la boca
y lengua. El techo est formado por el msculo cutneo del cuello y el suelo, en
su mayor parte, por el msculo milohiodeo y el hipogloso, adems del constrictor
medio de la faringe.
El tringulo carotdeo est formado por el borde anterior del ECM, el vientre
superior del msculo omohiodeo por debajo y el cuerno mayor del hueso hiodes

por arriba as como el vientre posterior del digstrico. El suelo lo forma

anteriormente; el msculo tiroideo y posteriormente

por los msculos

constrictores medios e inferiores de la faringe. Superficialmente, detrs del

tringulo existen tributarias de la vena facial, nervio auricular y la rama cervical
del nervio facial, arteria tiroidea superior, occipital y las ramas larngeas
ascendentes de la cartida externa, que nace dentro del tringulo carotdeo.
El tringulo muscular se ubica por debajo del hueso hiodes. Est formado por
delante por la lnea media del cuello, superiormente por el vientre anterior del
omohiodeo e inferiormente por el ECM. El suelo est compuesto por el
esternotiroideo y el esternohiodeo. Detrs del suelo se encuentra el tiroides,
laringe, trquea y esfago.
Las venas yugulares anteriores cursan por detrs del msculo cutneo del cuello
a cada lado de la lnea media y se unen por debajo de la escotadura esternal.
La insercin de los msculos ECM y trapecio en la protuberancia occipital
externa a lo largo de la lnea superior

de la nuca y a la mastoides

y la

proximidad de estas inserciones forman el vrtice del tringulo posterior del

cuello. Los lmites anterior y posterior estn formados por los msculos antes
referidos y la base por el tercio medio de la clavcula. El suelo lo est por el
esplenio, elevador de la escapula y el escaleno medio, cubiertos por la fascia
prevertebral El techo est constituido por la piel y el msculo cutneo del cuello,
que se presenta solamente en la parte anterior. El tringulo contiene un tercio de
la arteria subclavia, cervical transversa, supraescapular y occipital
La vena yugular externa cruza por el tringulo para drenar en la subclavia. El
nervio espinal accesorio es la estructura ms importante del tringulo posterior,
sale por el foramen yugular y se dirige a la vena yugular interna y profundamente
al vientre posterior del digstrico. Sigue al ECM cuatro centmetros por debajo
de la mastoides para, ulteriormente, penetrar la superficie profunda del trapecio,
aproximadamente a cinco traveses de dedo de la clavcula. (Fig. 1) .
La existencia de las fascias del cuello debe ser enfatizada, dada su importancia
para el conocimiento de otras formaciones anatmicas del cuello imprescindibles
para

el

tratamiento

de

lesiones

malignas

benignas,

spticas

fundamentalmente. Las fascias envuelven msculos, vasos y vsceras, formando

planos definidos, as como envolturas faciales, que facilitan la ejecucin de los
procedimientos quirrgicos en el cuello.
La fascia superficial del cuello est compuesta por el msculo cutneo del
cuello, tejido conectivo laxo, grasa y pequeos nervios innominados, as como
vasos sanguneos.
El cutneo del cuello es un msculo voluntario inervado por la rama cervical del
nervio facial con niveles variados de desarrollo individual, cubre la mayor parte
de la superficie antero lateral del cuello, extendindose sobre el trax superior y
el hombro hacia el maxilar inferior. Cubre la porcin superior del pectoral mayor
y del deltoides, se mezcla y compromete con los msculos de la expresin facial
al pasar sobre el maxilar. Los bordes anteriores se encuentran por debajo de la
barbilla y ms lateralmente ubicados a nivel de la clavcula. Los canales
linfticos superficiales estn encima del msculo y la extirpacin requiere la
inclusin de la piel.
Los nervios cutneos del cuello y las venas yugulares externas y anteriores se
encuentran entre el cutneo del cuello y la fascia profunda.
La fascia cervical profunda est constituida por tejido areolar que sostiene los
msculos, vasos y vsceras del cuello. En ciertas reas forma envolturas fibrosas
bien definidas, denominadas planos de revestimiento. Nace del ligamento de la
nuca y las apfisis de las vrtebras cervicales y se dirige hacia adelante y
envuelve completamente el cuello, se inserta en la protuberancia occipital
externa, la mastoides y el zygoma, envuelve al trapecio, ECM y las glndulas
partidas y submaxilar. En el borde anterior del ECM contribuye a la pared
antero lateral de la vaina carotdea y contina como capa simple hacia la lnea
media. La fascia pretraqueal se desliza en una porcin anterior que, envuelve
los msculos pretiroideos y una lmina posterior que envuelve al tiroides
formando una falsa cpsula a la glndula.
Por debajo se extiende hasta el trax mezclndose con el pericardio fibroso,
lateralmente lo hace con la vaina carotdea y la envoltura facial del ECM. La
vaina carotdea contiene la arteria cartida primitiva, vena yugular interna y al

nervio vago, ubicado entre las dos formaciones vasculares principales del cuello
en el ngulo posterior que ambas forman. Los ganglios cervicales profundos se
encuentran a lo largo de la vena yugular interna dentro de la vaina. La
extirpacin de dichos ganglios se facilita sacrificando la vena yugular profunda,
punto clave en las grandes resecciones en el cuello, que tiene su mayor
expresin en el vaciamiento radical por cncer.
La fascia prevertebral parte de la profunda y envuelve los msculos que se
insertan en la columna vertebral; esplenio, elevador de la escpula y escalenos
anterior, medio y posterior. Existen ganglios linfticos profundos que se
encuentran en el tejido laxo entre las fascias de revestimiento y las lminas
profundas de la fascia cervical profunda.
Sistema vascular linftico
El sistema vascular linftico comienza su desarrollo como ncleos de endotelio
venoso que se unen para formar vasos. Estos vasos linfticos estn delineados
por clulas contrctiles que contienen filamentos parecidos a la actina. La
funcin fisiolgica del sistema linftico es retomar lquidos intersticiales, plasma
y clulas al torrente sanguneo, mediante su

contraccin contina. La

contraccin continua de los vasos linfticos y la accin de bomba de los vasos

sanguneos adyacentes, adems de la compresin del tejido intersticial por los
msculos que lo rodean, permite el paso de clulas en el intersticio a travs de
las fisuras y dentro de los capilares linfticos. En los modelos clsicos la linfa
fluye de los capilares a travs de los vasos aferentes y en el seno marginal de la
corteza del primer escaln ganglionar. El seno marginal

drena en los canales

eferentes directamente o en canales ms pequeos que penetran o forman una

compleja red anastomtica en la mdula del ganglio linftico. De los canales
eferentes del hilio ganglionar la linfa fluye a los troncos linfticos, que se rene
con la procedente de los ganglios vecinos. Los troncos linfticos con vlvulas
drenan en los colectores principales: conducto linftico torcico, subclavia y
conducto linftico derecho.
La linfa regresa entonces al sistema venoso en la unin de la vena yugular
interna y la vena subclavia. Sin embargo, no siempre fluye siguiendo el modelo

clsico. El flujo linftico puede desviarse a cualquier ganglio linftico por la va

de los linfticos pericapsulares que conectan los linticos aferentes con los
eferentes.
Cualquier proceso que incremente la presin hidrosttica, el ganglio linftico
incrementar el flujo a travs del lugar de menos resistencia, los canales
pericapsulares. Los procesos que pueden incrementar la presin en el ganglio
incluyen: infiltracin de clulas metastsicas y la hiperplasia reactiva del propio
ganglio.
Considerando el origen embriolgico de los vasos linfticos procedentes de los
esbozos del endotelio venoso, no sorprende que la comunicacin directa exista
entre los vasos eferentes y las venas, antes de la formacin de conductos ms
grandes.

Esta

anastomosis

linftico-venosa

ha

sido

demostrada

experimentalmente en animales, inyectando aire en cuellos de perros

clnicamente que se manifiesta por la existencia de ganglios metastticos que

han saltado los escalones locoregionales clsicos.
Existen adems ganglios no incluidos en los grupos regionales del cuello, como
sabemos: Los ganglios faciales (mandibular, buccinador, infraorbitario, malar y
retrocigomtico), ganglios retrofarngeos, paratraqueales y traqueoesofgicos,
parotdeos e intraparotdeos, post auricular, occipital superior y los ganglios
mediatinales superiores.
Los ganglios regionales de cabeza y cuello quedan mostrados en la Fig2.

Figura 2.- Ganglios linfticos profundos nominados por localizacin. El grupo

ms importante es el que se agrupa a lo largo de la vena yugular profunda y el
nervio espinal accesorio. Tomado de Surgical Clinics of NA 1993 73 (4) p.837

Las masas cervicales se clasifican de diversa formas de acuerdo con su origen

inflamatorio, tumoral o congnito.
El cuello tiene tres regiones importantes desde el punto de vista clnico. En lo
arriba sealado con respecto a la anatoma y el sistema linftico ser muy
prctico conocer la ubicacin de las lesiones segn reas anatmicas: lnea
media, lateral y baja.
Lnea media:
La lnea media del cuello est jerarquizada por la glndula tiroides embriolgica
y anatmicamente.
-Tejido tiroideo aberrante
-Tiroides lingual (supralingual, intralingual e infralingual)
-Pirmide hipertrfica
-Istmo del tiroides aumentado
-Quistes tiroglosos
-Ganglio delfiano (metstasis de tumor tiroideo)
-Quistes y tumores dermoides
Laterales:
Simples
-Quiste branquial
-Cuerpo carotdeo
-Metstasis
-Linfomas a su inicio
-Tumores benignos del tiroides
-Lipomas
-Neurofibroma
-Quistes dermoides

-Tumores submaxilares o procesos inflamatorios

Mltiples:
-Metstasis
-Linfomas
-Adenitis inespecficas
-Tuberculosis
-Higroma qustico
Bajos que se introducen en el mediastino:
*Bocio endotorcico
*Tumores benignos del esfago
*Ganglio de Virchow ganglio procedente de tumores metastticos de estomago y
pncreas fundamentalmente.
Antes de comenzar a exponer otros aspectos sera oportuno establecer
elementos adicionales de la naturaleza clnica y quirrgica de las enfermedades
que nos ocupan.
Gran nmero de procesos distintos cursan como masas cervicales
Importancia del diagnstico especfico histopatolgico
Diagnstico diferencial con adenopatas metastsicas
La primera iniciativa de tratamiento es decisiva en el pronstico
Ciruga reconstructiva en las grandes resecciones
Papel emergente de la quimioterapia en pacientes seleccionados portadores
de tumores malignos.
Historia clnica: Es imprescindible una historia clnica lo ms completa posible
e, incluso, ciertas investigaciones complementarias para sustentar y/o corroborar
en la clnica con el fin de llevar el proceso diagnstico hasta donde podamos
preparar al paciente para una remisin correcta al nivel de salud que
corresponda en caso de sospecha de afeccin maligna..
El interrogatorio tiene que ser detallado en relacin con lesiones malignas
familiares e individuales y con los factores de riesgo asociados que constituyen
o son considerados como sntomas, tales como la adiccin al tabaco en todas
sus formas y el abuso del alcohol, por lo que es totalmente inaceptable que un

mdico fume en pblico si es incapaz de hacer el sacrificio de no fumar en aras

de la salud de su pueblo, la exposicin a las radiaciones y otras causas
potenciales actan tambin como cancergenos. Enfermedades relevantes como
infecciones respiratorias

superiores ; sinusitis, otitis o conjuntivitis son

elementos que deben ser rigurosamente investigados.

La regla de los 7 es una gua til emergida del interrogatorio para agrupar en la
clnica las afecciones antes sealadas. Una masa lateral del cuello de 7 das de
evolucin debe ser inflamatoria, de 7 meses maligna y de 7 aos congnita.
Una regla segura es que todo crecimiento asimtrico de ganglios linfticos en un
adulto casi siempre es maligna y, casi siempre tambin, procedente de una
lesin primaria de la boca o faringe. Estamos partiendo de la base de que el
examinador es capaz de diferenciar un ganglio linftico de lesiones obviamente
benignas; lipomas, quistes branquiales de larga duracin y otras. Si se manejan
estas reglas se puede , prudentemente, diferir la biopsia y proceder a la
bsqueda de la lesin primaria.
La familiaridad con las lesiones benignas es esencial, en la primera entrevista el
mdico est obligado a diferenciar las enfermedades que amenazan la vida a
corto y largo plazo de las que tienen consecuencias menores dando tiempo
para escoger el tratamiento adecuado y evitar una operacin no juiciosamente
indicada.
Las masas cervicales ms comunes son las adenomegalias reactivas
secundarias a infecciones bacterianas o virales del odo, nariz, senos
paranasales, dientes, amgdalas y tejidos blandos de la cabeza y el cuello. La
mayor parte de las masas del cuello en los nios son benignas y en los adultos
malignas.
Examen fsico
Es muy importante tener los elementos anatmicos expuestos anteriormente
para evitar ser confundidos con lesiones anormales del cuello.
Las estructuras a identificar son; ECM, hueso hiodes con sus cuernos mayores o
astas, el cartlago tiroides, la trquea, clavcula y las pulsaciones de las arterias
cartidas y de la tercera porcin de la subclavia.

A primera vista en la inspeccin se va en busca de asimetras, aumentos de

volumen, pulsaciones, fstulas y limitaciones de la movilidad. Poniendo el ECM
en tensin ( Fig.3).

Figura 3.- Apoyando la barbilla que debe presionar con fuerza el paciente, el
ECM contrae, se pone tenso y se facilita el examen fsico.
La palpacin se realiza con las superficies palmares de los extremos de los
dedos, realizando un delicado movimiento de rotacin para detectar la superficie
lisa de un ganglio aumentado de volumen.
La regin submentoniana se palpa con la cabeza flexionada. La cabeza del
paciente se regresa a su posicin neutral y se identifica la trquea. Despus se
inclina la cabeza de forma tal que permita la exploracin del tringulo posterior.
A continuacin se palpa la fosa supraclavicular que constituye el asentamiento
de gran variedad de lesiones metastsicas que parten de diferentes regiones
del cuerpo. El latido de la tercera porcin de la arteria subclavia se siente en el
ngulo formado por el borde posterior del ECM y la clavcula.
La parte posterior del cuello se palpa con la cabeza del paciente ligeramente
extendida, desde esta ubicacin tambin es ms fcil palpar el latido de la
arteria subclavia. Esta regin es asiento de quistes sebceos y lipomas. Las
rarsimas localizaciones de lesiones malignas, ceden el paso a las benignas,
que a veces se abscedan y a otras que se consideran como de etiologa
profesional, fundamentalmente en estibadores de los puertos y centrales
azucareros.

Es importante sealar que existe el consejo clnico de explorar el cuello por

detrs del paciente, pero no debe olvidarse la inmensa informacin que brinda la
ubicacin frente al enfermo para disfrutar la movilidad de las masas tiroideas con
los movimientos de la columna aerodigestiva a la deglucin,. maniobra que
puede ejecutar el mismo paciente frente a un espejo, mientras deglute un sorbo
de agua, procedimiento aprobado por la Sociedad Brasilea de Ciruga para el
despistaje de bocio (Fig.4).

Figura 4.- Maniobra para demostrar la dependencia de tiroides de una masa

cervical. El paciente mantiene un vaso con agua en las manos y espera la orden
de tomar un sorbo para mantenerlo en la boca y deglutirlo cuando reciba la
orden del mdico.

Debe realizarse la inspeccin y palpacin del cuero cabelludo, orejas, nariz,

boca y amgdalas, hipofaringe y nasofaringe; buscando signos de infeccin,
ulceracin y anomalas no sospechadas.
Recordar que: La nica ciencia donde es admitido priorizar la prctica sobre la
teora es en el examen fsico y otras habilidades en la clnica, pues la
experiencia se adquiere en el contacto directo con los enfermos, lo que no es
aportado por ningn libro.

Diagnstico: Es imprescindible conocer que formarse una opinin sin tener las
evidencias de malignidad es actuar en consecuencia sin un diagnstico
histolgico de cncer que lleva a cometer por el cirujano una gran negligencia.
En la gran carrera actual para introducir ms y ms modernas tcnicas de
diagnstico, existen las tentaciones de olvidar lo convencional, sobre todo las
que ofrecen los ojos

y sensaciones tactiles de un observador clnico bien

entrenado.
Las caractersticas generales de las masas palpables en el cuello pueden
resumirse como sigue: si es superficial, bien delimitada, de crecimiento lento y
tamao menor de cinco centmetros su perfil es benigno (Fig. 5), mientras que si
es profunda, crece rpidamente

y muestra aspecto infiltrativo peritumoral y

tamao de ms de cinco centmetros, tiene un perfil de malignidad (Fig. 6).

Figura 5.- Tumor benigno del tringulo posterior del cuello (Higroma qustico).
Cortesa del Dr. Guillermo Snchez Acua, Hospital General Calixto Garca.

Figura 5.- Tumor maligno de la regin submentoniana (Linfoma no Hodgkin).

Cortesa del Dr. Guillermo Snchez Acua, Hospital General Calixto Garca.

Segn el ritmo de crecimiento los tumores de las partes blandas del cuello
pueden producir sntomas compresivos sobre estructuras vasculonerviosas o de
las vas aerodigestivas. Si la masa es pulstil, existen crisis hipertensivas o
ditesis hemorrgicas, el tumor es vascular. Si se observan signos de
parestesias, parlisis o neuralgias puede tratarse de una lesin de tipo
neurognica, si la masa es pequea o de una infiltracin de nervios perifricos si
es grande.
Los tumores benignos estn rodeados de una cpsula de tejido conjuntivo. Los
sarcomas van comprimiendo el tejido peritumoral creando una pseudocpsula
que no impide la infiltracin de los tabiques fascales y musculares, formando
ndulos tumorales confluentes. En estos tumores sarcomatosos las metstasis
ganglionares no son frecuentes, pero se acompaan de metstasis a distancia
en un 40% de los pacientes, sobre todo en pulmn, hgado y huesos.
Las investigaciones de laboratorio clnico fundamentales como hemograma
completo, tuberculina, estudios para detectar mononuclesis, serologa y otras
ms especializadas como la bsqueda del virus de Epstein-Barr, que se
encuentra asociado a los carcinomas nasofarngeos y linfomas, deben ser
indicados cuando sea necesario.
Existen circunstancias que pueden ser aclaradas en la atencin primaria e
incluso retenerse a dicho nivel. Si clnicamente la infeccin es la causa ms
sospechada, un perodo de observacin o ensayo de antibiticos puede ser
probado. La sospecha de SIDA debe tenerse presente en pacientes con
adenopatas

generalizadas.

Es

sumamente

importante

establecer

una

sistemtica para enfrentar la orientacin de un paciente con sndrome adnico.

- Utilizacin de la historia clnica en todas sus partes. No existen investigaciones
complementarias preconcebidas para todos los pacientes.
- Evitar el uso de antibiticos empricamente a no se que se sospeche una
infeccin especfica
- No usar esteroides empricamente.

-Tomar muestras de ganglios linfticos para estudio anatomopatolgico, cuando

aquellos tengan un aumento de volumen inexplicable. Evitar la biopsia en
pacientes con mononucleosis sospechada porque el examen histolgico puede
imitar a los linfomas.
- Antes de la biopsia comunicarse con cirujanos y patlogos para tener
asegurado un manejo apropiado.- Para pacientes con biopsias no tiles hay que repetirlas si recurren los ndulos
o se desarrollan sntomas generales.
- Estudios de HIV pues la biopsia no diagnostica las persistencias ni la
generalizacin de la enfermedad. (Kelley).
Los estudios de

imagen: Ultrasonografa, tomografa axial computadorizada,

resonancia magntica nuclear, se indican en lesiones profundas o de tamao

considerable, para determinar la naturaleza qustica de las lesiones en tumores
de origen vascular y paragangliomas carotdeos.

La angiografa digital por

sustraccin se utiliza para confirmar el diagnstico de lesiones y suplencias

vasculares.
Si el perfil clnico y las imgenes son indicativos de tumor maligno hay que
descartar metstasis a distancia.
Tratamiento
Si el tumor primario es maligno, identificado y confirmado histolgicamente, la
enfermedad metastsica ganglionar en el cuello es tratada conjuntamente con
la lesin primaria, siendo estas operaciones las que tipifican estos tratamientos.
Se trata de las disecciones de cuello que se clasifican:
a) Diseccin radical: Es una diseccin en bloque de los linfticos
cervicales que incluye la extirpacin del ECM, vena yugular interna y el
nervio espinal accesorio y que se realiza en tumores primarios ocultos o
en conjuncin con la lesin primitiva.
b) Diseccin funcional: que extirpa los ganglios cervicales incluidos en los
compartimientos fasciales, indicada en casos especiales bien
individualizados .

c) Vaciamientos

de

tringulos

secundarios,

en

casos

altamente

especiales
El estadiamiento de toda lesin maligna es un paso fundamental antes de decidir
la eleccin del tratamiento a utilizar como Ciruga, Radioterapia, Quimioterapia y
las combinaciones, ya que cada da aparecen nuevas formas de ataque para
estas lesiones.
Actualmente la quimioterapia antineoplsica se limita a sectores especializados,
tanto por la complejidad tcnica que comporta su uso como por la variabilidad
de los resultados teraputicos que se obtienen .Sin embargo muchos pacientes
siguen estas pautas en rgimen ambulatorio y es conveniente que el mdico de
la atencin primaria conozca las caractersticas principales para poder participar
activamente en el seguimiento y poder administrar el tratamiento sintomtico que
convenga al paciente. La mayora de las pautas actuales consisten en
combinaciones de citostticos, aumentando su eficacia pero tambin la
toxicidad.
PREGUNTAS
1. Seale los puntos de referencia anatmicos para examinar el cuello
particularmente las regiones laterales
2.-Distribucin de los ganglios del cuello
3. Tringulos del cuello
4. Su opinin sobre la adiccin de fumar y sus consecuencias
5. Un hombre de 50 aos. Asintomtico, tiene un ganglio en el cuello de 3cms
duro lateral y al nivel medio de la vena yugular interna. La valoracin inicial
incluir:

A: Gammagrafa tiroidea
B: Radiografa del trax, enema con bario y serie gastroduodenal
C: Biopsia con aguja
D: Exploracin de cavidad bucal y visualizacin de laringe y nasofaringe
E: Biopsia abierta y estudio histopatolgico

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