CAPITULO VI

TEMA 6
DIAGNSTICO Y CONDUCTA ANTE UN NDULO TIROIDEO
Dra. Rosalba Roque Gonzlez
INTRODUCCIN
En el estudio de las patologas del tiroides es frecuente la presencia de una formacin
nodular en cualquier rea de la glndula, lo que conlleva una gran inquietud para el
paciente y para el mdico, por la posibilidad de que esto sea la expresin de una
neoplasia. De ah la importancia para el mdico general del conocimiento del examen
fsico, el diagnstico y la conducta que se debe seguir con estos pacientes, aadindose
adems el factor esttico que puede obligar en ocasiones a una conducta quirrgica, an
siendo un proceso benigno.
En los Estado Unidos se han encontrado clnicamente en 4% a 6% de la poblacin,
ocurriendo con una frecuencia anual de 50 casos nuevos por milln de poblacin,
muriendo cada ao aproximadamente 1200 pacientes por cncer tiroideo. Entre las
muertes por cncer, el de la tiroides ocupa el 35 lugar.
En nuestro pas la tasa de incidencia en El sexo femenino es de 4.9 por 100 000
habitantes , la tasa de incidencia por neoplasia del tiroides es de 7.4 por 100 000
habitantes.
Existen dos grupos con riesgo muy alto de carcinoma del tiroides cuando se presenta un
ndulo aislado o mltiples ndulos en la glndula tiroidea. Estos grupos estn
conformados por:
Personas que han recibido radiaciones en cabeza y cuello
Familiares con carcinoma medular del tiroides
DIAGNSTICO Y MANEJO DEL NDULO TIROIDEO SOLITARIO
Es necesaria la realizacin de una historia clnica correcta para poder reafirmar o excluir
en los pacientes la presencia de un proceso maligno en la glndula y la utilizacin de los
medios diagnsticos que estn a nuestro alcance y que sean necesarios.
Antecedentes:
1. Edad
La mxima incidencia de cncer ocurre en nios o adolescentes, varones mayores de
40 aos y mujeres mayores de 50 aos. Tambin entran en esta categora los
pacientes de avanzada edad que tienen un ndulo de comienzo reciente.
2. Sexo
Es menos frecuente el ndulo en los hombres que en las mujeres, sin embargo,
es ms frecuente el cncer tiroideo en el sexo masculino que en el femenino.

3. Antecedentes de radiacin en cabeza o cuello

Las radiaciones recibidas en reas cercanas al tiroides, independientemente de la
causa que las originan, son capaces de ocasionar neoformaciones tiroideas, sobre
todo malignas y del tipo papilar.
En fechas reciente se demostr que radiaciones tan bajas como 3.5 rad hasta 2000
rad, recibidas en cabeza o cuello, aumentan la posibilidad de aparicin de un cncer
tiroideo, despus de un perodo de latencia de hasta 25 aos.
4. Antecedentes de enfermedad tiroidea
Si bien no es frecuente, puede ayudar al diagnstico la existencia de antecedentes de
bocio o de hipo o hipertiroidismo, o de familiares con carcinoma medular del tiroides.
Sntomas y signos:
El examen fsico no permite trazar la diferencia entre el ndulo solitario y el
agrandamiento asimtrico de un lbulo u otros estados que simulen un bulto tiroideo.
Inspeccin: revela la configuracin global del tiroides y la movilidad del ndulo
respectivo al deglutir.
Palpacin: Debe ser bidigital, para darnos las caractersticas fsicas y topogrficas del
lbulo afectado. Las caractersticas del ndulo son:
1. Consistencia: La dureza es caracterstica del cncer. Pero tambin son duros los
bocios viejos que se fibrosaron o calcificaron. Un ndulo liso, firme y globuloso
puede ser compatible con un quiste. Los adenomas pueden ser quisticos.
Se debe palpar el cuello en busca de ganglios linfticos cervicales agrandados en
la regin anterior y a lo largo de la cadena yugular.
2. Tamao : Se ha sealado clsicamente que los ndulos mayores de 5 cm con
frecuencia son malignos, sin embargo, se puede detectar malignidad en ndulos
de 1 a 3 cm, lo cual esta en relacin con la deteccin precoz del ndulo.
3. Crecimiento: No siempre los ndulos malignos van acompaados de un
crecimiento acelerado, salvo cuando es la expresin de un proceso
indiferenciado. Para el resto de los ndulos el crecimiento puede ser lento y no
mostrar modificaciones despus de su constatacin.
4. Sensibilidad: los procesos inflamatorios y las hemorragias intraquistica son los
que habitualmente ocasionan dolor.
5. Movilidad: No constituye un elemento til para el diagnstico.
6. Signos compresivos: Es raro que un ndulo tiroideo provoque manifestaciones
comprensivas, aunque pudieran aparecer cambios en el timbre de la voz que
obligan a realizar laringoscopa indirecta.
Medios diagnstico:

En la actualidad existen dos pruebas fundamentales en el estudio de los ndulos

tiroideos, que son la biopsia tiroidea por aspiracin con aguja fina y la
ultrasonografa, aunque tambin existen otros exmenes complementarios que
pueden ser utilizados, los que abordaremos brevemente.
Biopsia tiroidea por aspiracin con aguja fina:
Nos permite conocer las caractersticas histopatologicas de la glndula tiroides,
siendo un estudio rpido de realizar, con pocas complicaciones y riesgos, que
puede ser realizado en consulta, entre otras ventajas. En manos
experimentadas se puede clasificar de manera correcta el 90 % o ms de los
ndulos tiroideos, a pesar de lo cual no deja de tener resultados falsos
positivos y negativos, especialmente cuando se esta en presencia de una
tumoracin folicular.
Por ello, este procedimiento es el medio ms poderoso entre los recursos
mdicos para el diagnostico y la decisin quirrgica, conjuntamente con el juicio
Clnico.
Ultrasonografa:
Ha sido muy valiosa en el estudio de los ndulos tiroideos, disminuyendo el nmero de
intervenciones quirrgicas al demostrar la naturaleza quistica del tumor.
Las imgenes observadas pueden ser:
1. Lesiones qusticas: Quistes, ndulos adenomatoideos degenerados, aunque tambin
pueden existir en el carcinoma tiroideo bien diferenciado.
2. Lesiones slidas: Tienden a ser adenomas, carcinomas o ndulos adenomatoideos.
3. Lesiones mixtas o complejas.
Es til realizar mediciones seriadas del ndulo para evaluar su crecimiento o su respuesta
a la supresin hormonal. Las lesiones menores de 1 cm de dimetro, anchas o planas y
retroexternales, son difciles de evaluar con esta tcnica.
Gammagrafa tiroidea:
Podemos obtener una imagen funcional de la glndula tiroidea haciendo un
centelleograma tras la administracin de radioncleos de vida efmera ( 99mTc, 131I, 125 I),
permitindonos definir el tamao y configuracin del tiroides, y determinar la funcin de
reas macroscopicas dentro de la glndula.
Es importante cotejar cuidadosamente los rasgos clnicos con los radiolgicos, ya que el
ndulo es una entidad clnica y no radiolgica.
El 131 I constituye el radioistopo ms utilizado y permite clasificar los ndulos tiroideos de
acuerdo a su capacidad funcional en tres grupos: hipofuncionales o fros, funcionales o
tibios e hiperfuncionales o calientes.

Los adenomas tiroideos, tumores malignos y los quistes son hipofuncionales o fros en el
centelleograma.

La ganmagrafa tiroidea tambin es til para el seguimiento de los pacientes operados en

busca de tejido residual funcional.
Existen otros exmenes complementarios que aunque no aportan elementos diagnsticos
de valor en cuanto al ndulo, pueden orientar acerca de la naturaleza de ste, como son:
TAC, resonancia magntica nuclear, linfografia, rayos x de tejidos blandos de cuello y
trax y determinacin de la calcitonna.
Pruebas de funcin tiroidea: No son muy tiles como estudio diagnostico, ya que la
mayora de los pacientes con cncer tiroideo son eutiroideos.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Los trastornos tiroideos comunes que pueden presentarse como ndulos solitarios, por
orden de incidencia relativa son:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Bocio adenomatoso
Adenoma
Tiroiditis crnica (HASHIMOTO)
Adenoma hiperfuncional (lesin tiroidea de funcionamiento autnomo)
Quistes
Carcinoma bien diferenciado

Las causas infrecuentes de tiromegalia unilobular comprende:

1. Cnceres mal diferenciados
2. Carcinoma medular
3. Tiroiditis sabaguda de Quervain
4. Linfoma
5. Cncer metastsico
6. Tiroiditis supurada
7. Ausencia congnita del lbulo tiroideo con agrandamiento compensador del lbulo
remanente.
Existen trastornos no tiroideos capaces de simular ndulo tiroideo y que se
diferencian por los antecedentes y por el examen fsico:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Linfadenitis
Quistes de conducto tirogloso
Cncer metastsico en los glanglios cervicales
Enfermedad de Hodgkin
Dermoide cervical en la lnea media
Higroma qustico
Lipoma
Adenoma o quiste paratiroideo

9. Quistes tmicos cervicales

10. Tumores o quistes neurognicos
11. Carcinoma de esfago cervical
12. Fibrosis del esternocleidomastoideo
CONDUCTA
Una vez diagnosticado un ndulo tiroideo por el mdico de familia, haciendo un minucioso
interrogatorio y examen fsico, el paciente debe ser remitido a la consulta de Ciruga
General o Endocrinologa.
Hoy en da la conducta ante un ndulo tiroideo ha variado y esto ha sido por la
importancia del uso temprano de la BAAF con examen citolgico.
Los estudios con istopos se utilizan menos, ya que solo el 10 % de todos los ndulos
fros son carcinomas y en el caso del ultrasonido, aunque es de utilidad, puede sustituirse,
ya que con la BAAF puede identificarse de inmediato una lesin qustica.
No obstante, presentaremos un algoritmo con los pasos fundamentales a llevar en nuestro
medio, ante un ndulo tiroideo.

ALGORITMO
US

SOLIDO O
MIXTO

QUISTE

BAAF

BAAF

NEG

POS. O SOSP.

POS. O SOSP

EVALUAR
AL MES

BOCIO O
ADENOMA

TIROIDITIS
TTO. MEDICO
SEG.C/6 Meses

NEG.

TTO. SUPRES. CON

Horm.TIROID 6 Meses

RECURRE

NO
RECURRE

TSH
1 Mes
BAAF

VALORACION A
LOS 6 M Con US

DISMINUYE

TTO. SUPRE
C/H TIROI.
SEG ANUAL

IGUAL

AUMENTA

POS. O
SOSP.

NEG.

REEVALUAR
AL MES

BAAF
RECURRE
NEG.
VALORACION
A LOS 6 Meses

REDUJO

NO REDUJO

POS. O
SOSP.

NO
RECURRE

Cdigo:
-

BAAF:
Neg:
Pos:
Sosp:
H.Tiroi:
M:
H:
Tto:
Seg:

Biopsia por aspiracin con aguja fina.

Negativo
Positivo
Sospechoso
Hormona tiroidea
Mujer
Hombre
Tratamiento
Seguimiento

Al respecto del mismo queremos sealar que el frotamiento con hormona tiroideas es
razonable en pacientes de alto nivel de TSH y en los que presentan bocios adenomatosos
(de acuerdo con el examen citopatologco) sin embargo es de sealar que con el
advenimiento del PAAF existen autores que le restan importancia a la terapia supresiva
para diferencial a los ndulos tirotrofinos dependientes y quizs benignos del cncer
tiroideos.

Por lo tanto otra manera de conducta y teraputica sera a travs del PAAF.
PAFF

SOLIDO

MALIGNO

OPERAR

FOLICULAR

OPERAR

QUISTICO

COLOIDE

OBSERVAR

CURADO

RECURRE

REPETIR PAAF

EXTIRPAR

LOBECTOMA
+
ISTMECTOMA

Algunos autores comentan que la mortalidad operatoria es de cero, las

hospitalizaciones pueden ser de 2 das de postoperatorio y la morbilidad quirurgica
es baja.

PREGUNTAS

1.- Qu antecedentes son importantes tener en cuenta ante un paciente con

aumento de volumen del tiroides?.
Seale verdadero o falso.
a) _____ Haber recibido radiaciones en cabeza y cuello.
b) _____ Dolor en regin lateral del cuello.
c) _____ Paciente con ms de 60 aos de edad.
d) _____ Antecedente familiares de cncer tiroideo.
e) _____ Presencia de tumor en la linea media del cuello.
2. Qu caractersticas son necesarias tener en cuenta para diferenciar un ndulo
tiroideo de un bocio coloide.?
Seale con una x.
a) _____ Inspeccin.
b) _____ Consistencia de la glndula.
c) _____ Movilidad.
d) _____ Signos compresivos.
e) _____ Sensibilidad.
3. Los exmenes complementarios que nos permiten diagnosticar un ndulo
tiroideo son:
a) _____ RX de trax AP.
b) _____ US de cuello (Tiroide).
c) _____ T3 y T4.
d) _____ Gammagrafa.
e) _____ BAAF.
4. Los trastornos comunes que se presentan como ndulos solitarios son: Seale
verdadero o falso.
a) _____ Adenoma.

b) _____ Quistes.
c) _____ Lipoma del cuello.
d) _____ Tiroiditis Subaguda.
e) _____ Higroma Quistico.
f) _____ Cncer Tiroideo.
5. Qu conducta debe seguir el mdico de familia ante un paciente con un
ndulo tiroideo?.Seale verdadero o falso.
a) ____ Realizar BAAF.
b) ____ Exmen fisco adecuado.
c) ____ Indicar US.
d)____ Interconsulta con especialistas de Ciruga o Endocrino.

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