ANTIINFLAMATORIOS

1
Los Antiinflamatorios son Grupo heterogneo de drogas que comparten la
accin Antiinflamatoria, analgsica y antipirtica 1.
Mecanismo de accin
Los Antiinflamatorios ejercen sus efectos a travs de la inhibicin de la
Ciclooxigenasa (COX). Esta enzima es la responsable de formacin de
Endoperxidos y Prostaglandinas. La COX tiene dos Isoenzimas, la tipo 1 que
es constitutiva y se halla en los tejidos donde tiene varias funciones fisiolgicas.
La COX 1 se encuentra en la mucosa gstrica donde se encarga de la sntesis
de prostaglandinas. Estas producen aumento de secrecin de moco, secrecin
de Bicarbonato, aumento del flujo de sangre y reduccin de la secrecin de
cido. La COX 1 Tambin se encuentra en el Intestino donde las Prostaglandinas
aumentan la permeabilidad vascular. En Rin produce vasodilatacin lo que
adquiere particular relevancia en estados de alteracin del flujo sanguneo renal
como Insuficiencia Cardaca, Ascitis Insuficiencia Renal y en pacientes ancianos.
En las Plaquetas la COX 1 interviene en la sntesis de Tromboxano A2 y facilita
la Agregacin Plaquetaria (figura 1).

Figura 1 mecanismo de accin de los AINEs

La COX 2 es inducible en estados de Inflamacin ocasionando Dolor y

Tumefaccin. En Intestino la inhibicin de la COX 2 alterara la curacin local
ante injurias. En Rin tendra algn papel en la vasodilatacin. En los Endotelios
se encarga de la produccin de PTG I2 de accin vasodilatadora y antiagregante
plaquetaria.
Eficacia
Los antiinflamatorios (AINEs) tienen un uso extendido en la prctica diaria.
En la figura 2 se presentan las principales causas de consulta en reumatologa
que ameritan empleo de AINEs.
La eficacia de las AINEs no selectivos est evaluada en estudios de pobre
calidad, escaso nmero de pacientes y corta duracin. En el tratamiento del dolor
agudo tienen eficacia similar entre ellos a dosis equivalentes, sin diferencias
entre los selectivos y no selectivos COX 2 1.

ANTIINFLAMATORIOS

Figura 2: prevalencia de enfermedades reumatolgicas

Los Antiinflamatorios se pueden clasificar desde un punto de vista qumico

(tabla 1) como se ve en la tabla 1.

Figura 3 Clasificacin qumica de los AINES

Principales usos e indicaciones

LUMBALGIA
Se define como tal a todo dolor que afecta la regin dorsal desde la ltima
costilla hasta el pliegue glteo 5.
Constituye una de las principales consultas en la prctica diaria, solo
superado por las infecciones de vas areas superiores en los consultorios
generales. Se calcula que hasta un 70 a 90 % de los adultos experimentan dolor
lumbar en algn momento de la vida 5. La mayora de los casos el dolor lumbar
se resuelve espontneamente en menos de 6 semanas.
Las Lumbalgias agudas son aquellas cuya duracin es menor a 4 a 6
semanas 6. La lumbalgia aguda remite espontneamente en 90 % de los casos
5. La mayora de las lumbalgias agudas suelen ser idiopticas.

ANTIINFLAMATORIOS

El dolor lumbar agudo en su mayor parte responde a causas mecnicas como

distensin de ligamentos o desgarros musculares que no pueden ser
documentados y por ende entran en la categora de idiopticos 9.
La Hernia de disco representa solo un 2 % de los casos y menos
frecuentes son el Carcinoma metastsico 7 casos por cada mil y Osteomielitis
vertebral 1 de cada cien mil casos 7.
Las lumbalgias Crnicas son aquellas que persisten ms all de los 3
meses. Son menos comunes, menos del 5 % de las lumbalgias inicialmente
agudas se transforman en crnicas. El porcentaje de formas idiopticas se
reduce al 50 % de los casos. En estos casos nos debemos plantear como
principales diagnsticos las espondiloartropatas seronegativas en varones
jvenes, la Fibromialgia en mujeres jvenes, las distintas formas de presentacin
de la artrosis en columna lumbar en los ancianos, como Artrosis interfacetaria,
Canal medular estrecho, Inestabilidad segmentaria e Hiperostosis anquilosante.
Podemos resumir las principales causas de dolor lumbar en la figura 4

Figura 4 Principales causas de lumbalgia

*Tomado de Deyo R Low Back pain N Engl J Med 2001;344:363

Principales causas de dolor lumbar

Hernia de Disco
La incidencia y prevalencia de lumbocitica se desconoce, pero se calcula
que la prevalencia sera de alrededor de un 2 % de la poblacin 11. Ms del 90
% de las causas de citica son consecuencia de hernia de disco 11.
La hernia de disco se presenta sobre todo en adultos jvenes entre 30 a 40
aos de edad. Hay factores de riesgo que predisponen a su desarrollo como ser
el tabaquismo, obesidad, estrs laboral. Existen profesiones de mayor riesgo
como los choferes de vehculos o trabajadores de la construccin 11. Los
pacientes con citica, tienen dolor lumbar que irradia por la cara posterior del
muslo. A veces el dolor puede llegar por debajo de la rodilla lo que aumenta la
posibilidad del origen radicular 11,12. El dolor de origen radicular puede aumentar
con la tos, estornudos y con la maniobra de Valsalva 11,12.

ANTIINFLAMATORIOS

Las hernias de disco, se localizan sobre en las races L4-L5 en o L5 S 1 en

el 95 % de los casos.
La maniobra de Lasegue es de suma utilidad para el diagnstico, se debe
hacer con el paciente acostado. Se procede a elevar en forma pasiva el miembro
inferior. Si se reproduce el dolor radicular se considera positiva si aparece a un
ngulo de alrededor de 60 . El Signo de Lasegue tiene una sensibilidad de 80%
y especificidad de 40% (Figura 5a).
Se debe realizar un examen de la sensibilidad toda vez que hay dolor
radicular a fin de determinar la raz comprometida. La raz L5 se extiende por la
cara anteroexterna de la pierna, hasta el dedo gordo. La Raz S1 en cambio toma
la cara posterior de la pierna y el dedo pequeo del pie (figura 5b).
Tambin se debe evaluar la fuerza muscular. Cuando detectamos debilidad
de los msculos flexores del pie representa la raz L5, la debilidad de los
msculos extensores del pie implica la raz S1. La debilidad del Cudriceps la
observamos cuando la raz comprometida es L3-4.

Figura 5 a y 5 b

Un signo de alarma en pacientes con Hernia de disco es la presencia del

sndrome de cola de caballo, que se puede producir por una Hernia de disco en
la lnea media. Los pacientes tienen dolor lumbar, Anestesia perineal e
Incontinencia de esfnteres.
La evolucin de los pacientes con Hernia de disco suele ser favorable, la
mayor parte de los pacientes se recuperan en 4 a 8 semanas 9 y solo 5 a 10 %
requieren Ciruga 3,15.
Canal Medular Estrecho
El sndrome de canal medular estrecho resulta de la estenosis central o
foraminal del canal medular. Se puede producir por Hipertrofia del Ligamento
amarillo o por Hipertrofia de las fascetas articulares, o abombamiento del disco
asociado a prdida de altura 13.
El desplazamiento vertebral, como consecuencia de la espondilolistesis
degenerativa es una causa frecuente en personas mayores.
La estenosis puede ser congnita que se presenta en la tercera o cuarta
dcada de la vida o adquirida que ocurre en la sexta a sptima dcada de la vida,
que es la ms comn 13.

ANTIINFLAMATORIOS

Los pacientes manifiestan dolor lumbar crnico, localizado sobre todo en la

regin gltea en el 88 % de los casos. El dolor irradia por la cara posterior de los
muslos y se agrava en posicin de extensin, mejorando con la flexin 13,14. El
dolor mejora con el reposo y se asocia a debilidad en los miembros inferiores
que empeora al caminar, por esta razn se pueden confundir los sntomas con
los ocasionados por la claudicacin intermitente de origen arterial. Pero los
pulsos arteriales suelen estar presentes y la mejora al detenerse es ms lenta
que en la claudicacin vascular. En personas sanas hay hallazgos compatibles
con CME en 20 % de las RNM 14. La historia natural nos muestra que los
pacientes suelen permanecer estables en la mayor parte de los casos, aunque
un 15 % de los pacientes pueden progresar a formas ms severas y otro 15 %
mejora 14.
Plan de estudios
La mayor parte de las lumbalgias agudas en la prctica de consultorio no
necesitan ser estudiadas 5,15. Por otra parte la Radiografa es poco sensible para
el diagnstico de neoplasias o infecciones. Existe un grupo de pacientes que se
deben diferenciar del resto y merecen ser considerados con mayor profundidad.
Son aquellos que tiene signos de alarma o banderas rojas que permiten pensar
en causas secundarias (Figura 6).

Figura 6

En estos casos inicialmente, suele ser suficiente realizar Radiografas de

frente, perfil y posicin de Ferguson 15,16. La Posicin oblicua puede ser de
utilidad cuando se sospecha espondilolisis, hipertrofia fascetaria o tumores 16.
Se debe evaluar la alineacin de las Apfisis espinosas, la altura de los discos
vertebrales, la curva lordticas de la Columna en la visin lateral y la regularidad
de los bordes que permitan sospechar masas laterales.
La Resonancia Nuclear Magntica Es mejor que la TAC para mostrar
alteraciones en las partes blandas, por lo tanto es de mucha utilidad para el
diagnstico de la hernia de disco, as como su relacin con las estructuras
nerviosas adyacentes 17.
Uno de los problemas de la RNM es el hallazgo frecuente de anomalas en
pacientes asintomticos. Se pueden hallar hernias de disco en 25 a 50 % de
voluntarios sanos 17, por lo que la interpretacin de los hallazgos debe ir
acompaada de la clnica.
Se podra indicar inicialmente una RNM cuando se sospechan infecciones,
tumores o cuando hay sntomas neurolgicos severos. Tambin es de utilidad
ante la sospecha de hernia de disco.

ANTIINFLAMATORIOS

Pero no sera aconsejable su uso rutinario por que no ha mostrado mejora del
pronstico y si ocasiona mayores gastos en salud 18.
En un estudio se compar la estrategia de realizar rpidamente la RNM vs.
Rx y al cabo de una ao no se demostraron diferencias en la evolucin de los
pacientes 18
Tratamiento
Los Objetivos de tratamiento en una lumbalgia son
Mejorar el dolor
Mejorar la funcin
Restitucin laboral
Evitar paso a la cronicidad
Las lumbalgias agudas responden adecuadamente a tratamiento sintomtico.
Se indican antiinflamatorios. Los antinflamatorios han demostrado reducir los
sntomas de manera significativa 6. No hay evidencia de superioridad de un AINE
por sobre otro. Los estudios han mostrado mejora sintomtica, cuando los
AINEs son comparados con placebo 6. Para el manejo del dolor se pueden
indicar antiinflamatorios y eventualmente relajantes musculares.
Los antinflamatorios (AINEs), han demostrado reducir los sntomas de
manera significativa comparados con placebo 17,30. En un Meta anlisis de 51
estudios los AINEs comparados con placebo obtuvieron una discreta mejora.
Hay que tratar a 2 o 3 pacientes (NNT de 2 a 3) para lograr una mejora del 50
% del grado de dolor 20. No hay evidencias que un AINE sea superior a otro en
eficacia. Tampoco hay evidencia que los AINE brinden mayores ventajas sobre
el Paracetamol a dosis de 4 grs. Da 6. Aunque recientes trabajos han
cuestionado el rol del paracetamol en Lumbalgias agudas 21.
La seleccin de AINE se realiza en base a las condiciones clnicas del
paciente y la consideracin del riesgo gastrointestinal y cardiovascular. En
pacientes con alto riesgo por la presencia de enfermedades cardiovascular
establecida se debera evitar uso de AINEs, empleando paracetamol. En caso
de necesidad por falta de respuesta se podra optar por Naproxeno 500 mg cada
12 horas. En caso de alto riesgo gastrointestinal por la presencia de 2 o ms
factores de riesgo se podra optar por Ibuprofeno, o Naproxeno con proteccin
gstrica con Inhibidores de bomba de protones (IBP). La asociacin IBP AINE
es comparable al uso de COX 2 selectivos en cuanto a la proteccin digestiva
47,49. El ibuprofeno en dosis mayores a 1200 mg da ocasiona aumento de riesgo
gastrointestinal aunque en menor medida que otros AINEs.
Los relajantes musculares han mostrado efectividad dentro de las dos
semanas de uso 20. Aunque en el marco de ensayos clnicos controlados su
eficacia es modesta y podran reservarse como una segunda lnea de tratamiento
48. Entre ellos tenemos Tizanidina, Ciclobenzaprina, Orfenadrina, Carisoprodol
y Diazepam 30,48.
Se pueden emplear Opioides en casos de dolor muy intenso, por perodos
cortos de tiempo. Las opciones serian Tramadol 50 mg cada 6 -8 horas o
Codena 30 mg cada 4 a 6 horas, titulando las dosis.
La inyeccin de corticoides epidurales ha dado resultados controvertidos,
algunos pacientes logran una mejora de los sntomas aunque a largo plazo no
parece haber grandes diferencias

ANTIINFLAMATORIOS

Tratamiento quirrgico hernias de disco.

No se ha demostrado diferencias significativas en la recuperacin entre
ciruga y tratamiento mdico en los pacientes con hernias de disco. La
recuperacin inicial es ms rpida, pero luego de 2 aos no hay ninguna
diferencia.
OSTEOARTRITIS
Definicin Es una forma comn de artropata que afecta a las articulaciones
diartrodiales caracterizada por degeneracin del cartlago articular y dao del
tejido seo y tejido periarticular 28. Este proceso ocasiona dolor y disfuncin de
la articulacin afectada y es una causa mayor de incapacidad en la poblacin
sobre todo anciana 28.
Epidemiologa
Usando criterios radiolgicos la prevalencia de Osteoartritis aumenta con la
edad desde un 2 % en mujeres menores de 45 aos, 30 % entre 40 y 64 aos y
68 % en las mayores de 64 aos 29. En personas mayores de 65 aos se
observan cambios radiolgicos en las rodillas en 33 % y en las manos en 100%
de los casos segn algunos estudios.
La mayor parte de los pacientes que presentan alteraciones radiolgicas no
tienen sntomas 29. Las rodillas son una de las articulaciones ms comprometidas
por la osteoartritis. Se presentan sntomas vinculados a artrosis de rodillas en
6% de las personas a lo largo de la vida 30. Las caderas son otras de las
articulaciones frecuentemente afectadas que generan una gran incapacidad. Se
observan sntomas vinculados a artrosis de caderas en alrededor de un 10 a 12
% de las personas 31,28,46.
Sntomas El sntoma ms comn de los pacientes con artrosis es el dolor
articular, que aumenta con la actividad fsica y mejora con el reposo. Con el
agravamiento de la enfermedad el dolor puede ser nocturno 28. La mayor parte
de las veces el dolor es producido por distensin del periostio o de los ligamentos
o por microfracturas. Vale decir que el dolor no es de tipo inflamatorio, lo que es
suma importancia a la hora de seleccionar el tipo de tratamiento. Pueden referir
rigidez matinal pero a diferencia de la Artritis reumatoide la duracin es menor a
30 minutos 28.
Se suelen quejar de tensin a la palpacin de la articulacin o crepitacin con
el movimiento. En rodillas los osteofitos pueden ser palpables y los pacientes
pueden referir sensacin de calor local, aunque la temperatura no est
aumentada a la palpacin. En algunas ocasiones se desarrolla acumulacin de
lquido sinovial. Los sntomas son dependientes de la articulacin afectada.
La Osteoartritis primaria localiza sobre todo en las manos, pies, rodillas y
columna (figura 7)

ANTIINFLAMATORIOS

Figura 7 DISTRIBUCIN osteoartritis Primaria afeccin predomina en

manos Pies, rodillas y columna

Tratamiento
El objetivo del tratamiento de la osteoartritis es controlar el
dolor, minimizar la incapacidad, mejorar la calidad de vida y
prevenir la progresin. Para ello contamos con tratamiento no
farmacolgico y farmacolgico.
El tratamiento no farmacolgico es de importancia como
ser la prdida de peso que suele ser de ayuda sobre todo en
artrosis de articulaciones de rodilla y cadera. Con ello se logra
alivio del dolor y se reduce el consumo de analgsicos 28
Los ejercicios suelen ser de ayuda, con la intervencin de
un especialista que determine el tipo ms recomendado. Un
programa de fortalecimiento de los cudriceps es de mucha
utilidad en los pacientes con artrosis de rodillas 30,31. Un programa de ejercicios
aerbicos como caminatas en la medida de las posibilidades o natacin suele
ser de mucha ayuda 30,31.
Analgesia
La mayora de las veces en los pacientes con artrosis el dolor no es de origen
inflamatorio. La distensin de la cpsula articular y el periostio ocasionado por la
prdida de cartlago y la proliferacin sea que forman los osteofitos. El
desarrollo de microfracturas subcondrales con quistes seo de inclusin, son
causales de dolor. En la mayor parte de los casos no es necesario utilizar
antiinflamatorios.
Las drogas analgsicas como el paracetamol pueden ser una opcin 32,43,44.
El Paracetamol es un analgsico puro. La Dosis recomendada es de 650 a 1000
mg cada 6 a 8 horas con una mxima de 4 grs. da 32,33. En una revisin
sistemtica que tuvo como objetivo evaluar las evidencias sobre la eficacia del
paracetamol en el tratamiento de la Osteoartritis, sobre un total de 1712
pacientes con Osteoartritis sintomtica de rodilla o cadera, el paracetamol fue
efectivo para el alivio del dolor con buena tolerancia 33. En una revisin de la
base de datos Cocrhane el paracetamol obtuvo una mejora discreta del dolor en
alrededor de 4 puntos en una escala de 0 100 42.
Los Antiinflamatorios (AINES) son ms efectivos que Paracetamol en
respuesta clnica y preferencia del paciente, pero producen mayor intolerancia
digestiva por eso se los debe reservar para una segunda lnea de tratamiento
36,37,44.
El Ibuprofeno en dosis de hasta 1200 mg/dia, pues se prefiere comenzar con
dosis bajas, reservado como una segunda lnea de tratamiento cuando el
paciente no mejora con paracetamol. Otras opciones son Naproxeno, dosis de
250- 500 mg cada 12 horas o Diclofenac.
Con el mismo concepto que en la artritis reumatoide se han introducido las
denominadas drogas modificadoras con el intento de cambiar la historia natural
de la enfermedad y mejorar la estructura del cartlago articular. Sin embargo los
resultados obtenidos por este grupo de medicamentos es mucho ms pobre que
en AR 28.

ANTIINFLAMATORIOS

Sulfato de Glucosamina. La idea que el sulfato de glucosamina pueda tener

efectos favorables sobre la reparacin del cartlago es hace mucho tiempo atrs.
Han sido utilizados en medicina veterinaria por aos.
Pese a ser una macromolcula se absorben en parte por aparato digestivo.
Hay bastante controversia sobre la utilidad del Sulfato de Glucosamina. En
algunos estudios demostr alguna mejora en el dolor articular y la progresin
radiolgica del dao articular 39. Sin embargo los resultados son controvertidos y
un fenmeno recurrente en los principales estudios es una crtica al diseo de
los mismos que dificultan la interpretacin de los resultados 41.
En algunos estudios, no se obtuvieron diferencias en el manejo del dolor
comparados con placebo 38.
En un meta anlisis se ha analizado el rol de diseo de los estudios en el
resultado y se pudo objetivar que los beneficios para este medicamento se hacen
ms evidentes cuando los estudios eran ms pequeos y por ende sujetos a
sesgo en los resultados y crticas de diseo 41 No hay evidencias claras de
utilidad en pacientes con artrosis de caderas 29.
En un meta anlisis que incluy pacientes con artrosis de rodilla y cadera se
evalu la capacidad de mejorar el dolor articular y sobre un total de 20 estudios
y 3846 pacientes, no se pudo demostrar mejora significativa del dolor 40. Cuando
se evalu estrechamiento de la interlinea articular se observ una pequea
mejora de 0,16 mm. Sin embargo se critica de los estudios evaluados la calidad
metodolgica, anlisis inadecuado por intensin de tratamiento, falta de reporte
de algunos resultados por lo que el significado de este hallazgo es incierto 40.
El cido hialurnico intra articular ha mostrado alguna eficacia respecto a
mejora del dolor, equivalente a los corticoides intra articulares, con una mejora
menos rpida. Su eficacia es materia de debate 46. En un meta anlisis 45, sobre
22 estudios se observ un efecto modesto, con un marcado sesgo en la
publicacin de los estudios. Es frecuente el hallazgo de trabajos no publicados,
precisamente aquellos que no mostraban eficacia y publicacin de aquellos que
mostraban algn efecto. Se describen reagudizaciones inflamatorias luego de la
inyeccin en 1,5 a 5 % de los casos que se deben diferenciar de artritis sptica
por lo que motivan una nueva puncin articular. Su elevado costo es una
limitacin a su uso referida en toda la literatura
Diascerina Es una antraquinona con actividad inhibidora de metaloproteasas
e interleukina. En algunos estudios demostr alguna eficacia, pero en otros no.
Analgsicos tpicos La capsaicina ha demostrado algn efecto en artrosis
de rodillas y manos para mejora del dolor 30. Los Antiinflamatorios en uso tpico
se han mostrado eficaces y tambin se pueden emplear en osteoartritis de
manos y rodillas 30,43. Debemos educar a los pacientes ancianos sobre el
consumo adecuado de analgsicos y evitar la automedicacin.
Opioides El empleo de opioides como tramadol o codena son opciones
eficaces, administrados solos o asociado a paracetamol, de todas maneras se
debe tratar de limitar su uso a plazos breves, cuando otros tratamientos han
fracasado 43.
Inyecciones intraarticulares. En pacientes con Osteoartritis de rodillas los
corticoides intraarticulares son eficaces 47. Sobre todo cuando hay desarrollo de
inflamacin o derrame articular. Logran mejora del dolor por 2 a 6 semanas 47.

ANTIINFLAMATORIOS

10

Se describen como complicaciones la infeccin que es rara y se produce en

0,01 % de las aplicaciones.
Se ha descrito el riesgo de inflamacin luego de la inyeccin, lo que se
denomina FLARE post inyeccin en 1 a 2 %. Tambin se describen inestabilidad
luego de la aplicacin por Osteonecrosis yuxtacondral y deshicensia ligamentos.
El intervalo entre inyecciones debe ser de al menos meses y tratar de no
administrar ms de 3 por ao 47.
La Irrigacin intraarticular con solucin fisiolgica logra mejora en la
sintomatologa por al menos tres meses y se puede emplear en pacientes con
artrosis de rodillas.
Figura 8

En la figura 8, se expone un posible

algoritmo de tratamiento en Osteoartritis de
rodilla. El paracetamol es la primera lnea
de tratamiento en Osteoartritis. Su eficacia
es pequea. En una meta anlisis la
mejora del dolor es pobre, y apenas
alcanza un valor de 4 puntos en una escala
de 0 a 100 58. Los AINEs tpicos son una
muy buena opcin en pacientes con
Artrosis de rodillas y manos 1. Los opioides
son una opcin ante la persistencia del
dolor, pero la tolerancia es difcil sobre todo
en pacientes ancianos. En la mitad de los casos suspenden el tratamiento por
desarrollo de efectos adversos sobre todo constipacin, nuseas y mareos
Ciruga En rodilla se pueden hacer cirugas de correccin de la alineacin
alterada. Como ser osteotomias en cua, con colocacin de clavos. Brinda
correcciones de ngulos de hasta 10 y permite mejoras por 5 a 10 aos 12. La
artroplastia se puede indicar cuando los sntomas no tiene mejora y la edad y
las condiciones co mrbidas lo permiten, para lo cual hay que consultar al
especialista. En las caderas se debe considerar la ciruga si los pacientes tienen
dolor y compromiso funcional de carcter crnico 30,43.
GOTA
Sndrome clnico heterogneo que resulta del depsito de cristales de urato
monosdico en diversos tejidos como articulaciones, partes blandas y rin 51.
Los cristales estn ntimamente relacionados con las manifestaciones clnicas
consistentes en episodios de artritis aguda, que al principio suelen ser
autolimitados y recurrentes, pero que con el tiempo pueden conducir al dao
articular permanente.
Epidemiologa: La incidencia varia en las distintas poblaciones, en el estudio
Framingham fue de 8.4 a 14 casos por 10000 pacientes /ao. Predomina en
varones 10/1 en edad media (30-60 aos). Otros autores dan cifras mayores con
una Incidencia 62 a 180 /cien milLa Prevalencia en la poblacin americana es de
1 a 4 % 52. La prevalencia de hiperuricemia llegara a 21 % 52.
Tiene predominio en el varn 7:1. Es frecuente observar varios miembros de
una familia afectados de hiperuricemia y gota.

ANTIINFLAMATORIOS

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Factores de riesgo: se describen mltiples factores de riesgo asociados a

una mayor incidencia de gota. Se establece que la hiperuricemia es necesaria
pero no suficiente Otros factores son: aspectos de la dieta (ingesta elevada de
carnes rojas, productos de mar), consumo de bebidas alcohlicas (en especial
cerveza o licor. No demostrndose mayor riesgo con el consumo de vino),
Hipertensin arterial, obesidad, sndrome metablico y drogas: diurticos
tiazdicos, Aspirina, ciclosporina, pirazinamida.
Se define como hiperuricemia un valor de cido rico mayor a 6,8 mg /dl en
el varn y 6 mg/dl en la mujer tomando como parmetro el lmite de solubilidad
del urato 53
Manifestaciones clnicas:
Clsicamente se describen en la gota 4 estadios, que son:
Hiperuricemia asintomtica, gota aguda, periodo intercritico y gota tofacea
crnica 53.
Hiperuricemia asintomtica: el 90 % de los pacientes permanecern en este
estadio, siendo la hiperuricemia asintomtica 10 veces ms frecuente que la
gota. Por lo tanto la hiperuricemia resulta necesaria para el desarrollo de la
enfermedad, pero su nica presencia no establece el diagnostico de gota.
Gota aguda: se describen una serie de factores de riesgo que predisponen a
la aparicin del episodio agudo. Los ms relevantes son: la variacin en el nivel
de uricemia (posterior al comienzo de la terapia con Allopurinol, reabsorcin de
edemas, inicio de tratamiento antihipertensivo con diurticos tiazdicos),
traumatismo o dao articular previo, situaciones de acidosis y cirugas e
internaciones 51,53. La forma de presentacin ms frecuente es como una
monoartritis aguda, de aparicin sbita, con intenso dolor y generalmente
nocturno. Con edema y eritema de la piel sobre la articulacin afectada. Los
pacientes suelen describir una marcada alodinia, desencadenndoles dolor el
roce con las sabanas. Muchas veces se acompaa de signos y sntomas
sistmicos como fiebre o febrcula, astenia y leucocitosis en el examen de
laboratorio. Dejados a su evolucin natural, los ataques ceden en escasas
semanas.
El 50% de las presentaciones monoarticulares afectan a la primera
articulacin metatarso falngica (podagra), el resto compromete codos, rodillas,
tobillos etc. El 60% presenta al menos una recurrencia dentro del ao del ataque
inicial, 78% a los 2 aos y el 84% dentro de los 3 aos. Estas se caracterizan por
ser; ms severas, de mayor duracin y ms frecuentemente pueden ser de
presentacin oligo o poliarticular.
Periodo intercritico: es el paciente ya diagnosticado que puede cursar largos
periodos de tiempo asintomtico. Sin embargo los cristales de urato monosdico
continan depositndose en forma progresiva.
Gota tofacea crnica: los tofos, son ndulos formados por cristales de urato
monosdico rodeados de una reaccin granulomatosa. Suelen aparecer en
promedio luego de 12 aos del primer ataque de gota. Pueden apreciarse en la
superficie de extensin de los codos, a lo largo de los tendones, manos, pies y
cartlagos auriculares.

ANTIINFLAMATORIOS

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Dado que los tratamientos reductores de la uricemia son muy eficaces, los
tofos no llegan a formarse, cuando el diagnstico y el tratamiento de la gota es
precoz y adecuado.
En esta etapa un 40% de los pacientes presentan deterioro de la funcin
renal.
La nefropata por cido rico involucra: la nefrolitiasis, la nefropata aguda y
la nefropata crnica por depsito de uratos en el intersticio renal.
Diagnostico En el episodio agudo es eminentemente clnico si bien se
confirma demostrndose la presencia de cristales en el lquido articular.
Se han diseado varios sistemas de puntuacin para el diagnstico de gota
aguda. El ms conocido es el del colegio americano de Reumatologa. El
diagnostico se hace en presencia de Cristales en los leucocitos en el lquido
sinovial, o la presencia de Cristales en material obtenido del tofo. En ausencia
de ello se puede hacer el diagnostico por la presencia de la triada
Artritis monoarticular
Hiperuricemia
Respuesta a la Colchicina
Sin embargo un sistema ms reciente es desde el punto de vista prctico ms
racional y evita la puncin articular de manera rutinaria 59
Tabla 2
Sexo masculino
2
Ataques previos
2
Comienzo en 1 da
0,5
Rubor articular
1,0
1 era MTF
2,5
HTA o enfermedad CV
1,5
cido rico > 5,88 mg/dl 3,5
Ms 8 puntos = gota, Menos 4 = descarta gota y entre 4 y 8 sera aconsejable la
puncinLa analtica sangunea presenta valor para descartar otros diagnsticos
presuntivos.
Tratamiento
Objetivos generales:
Controlar los sntomas agudos.
Prevenir nuevos episodios.
Prevenir o mejorar secuelas.
Modificar factores de riesgo.
Tratar enfermedades asociadas.
Tratamiento del episodio agudo
No farmacolgico: reposo, hielo local, abundante lquido preferentemente
agua, evitar el consumo de alcohol, limitar el consumo de carnes rojas, pollo y
pescados (fundamentalmente mariscos).
Farmacolgico:
AINES representan la primera lnea de tratamiento en pacientes sin falla renal
ni riesgo elevado de hemorragia digestiva alta. Cualquier frmaco de este grupo
en dosis medias-altas es igualmente efectivo. Se recomienda continuar el
tratamiento hasta 2 a 3 das posteriores a la mejora de los sntomas 53,54,55.
Naproxeno 500 mg cada 12 horas
Diclofenac 75 mg cada 12 hs

ANTIINFLAMATORIOS

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Indometacina 50 mg cada 8 horas

Corticoides: son de primera eleccin en pacientes con falla renal, riesgo
elevado de hemorragia digestiva alta o ante ataques oligo o poliarticulares. Se
pueden administrar por va oral (prednisona 40-60 mg/ da por 7 dias)
suspendindolos de forma abrupta sin necesidad de tapering o por va
intraarticular, para episodios de monoartritis.
COLCHICINA:
Se une los microtubulos de tubulina e inhibe la polimerizacin de esta
forma inhibe transporte de vesculas, liberacin de citoquinas y fagocitosis
neutroflica de los cristales, reduciendo su movilidad, adhesin y activacin 56. A
dosis altas, mayores a 1,8 mg, inhibe la selectina I, de manera que reduce la
adherencia de los neutrfilos al endotelio. Adems suprime la Caspasa que
activa la Interleukina I. Es ms efectiva si se administra dentro de las primeras
24 a 48 hs de iniciado el ataque.
Sirve para el diagnstico ya que si el ataque no cede a las 10 horas se
debe dudar del diagnstico.
Hay dos esquemas de administracin: el clsico en el que se administra
1 comprimido por hora hasta que ceda el dolor o aparezcan los vmitos o la
diarrea, pero este esquema se dej de utilizar debido a que ms del 80% de los
pacientes presentaban efectos adversos. Otro esquema consiste en administrar
1 comprimido (1 mg) inicial y medio (0.5 mg) a la hora 53,56. En un estudio se
compar el esquema de 1,2 mg de ataque con una dosis adicional de 0,6 mg a
la hora vs. El esquema usual de 1,2 mg de inicio seguido de 0,6 mg cada hora
hasta que ceda el ataque y se demostr la misma eficacia en resolucin de los
ataques 56. Se debe ajustar la dosis en pacientes con menos de 50 ml/ min de
filtrado glomerular, se desaconseja su uso en pacientes con falla heptica y sus
principales efectos adversos son: nauseas, vmitos y diarrea.
Tratamiento de la hiperuricemia:
Indicaciones:
a) 2 o ms ataques de gota por ao
b) Gota tofcea crnica
c) Artritis erosiva
d) Enfermedad Renal por cido rico (nefropata por uratos y litiasis renal
por cido rico).
La Hiperuricemia asintomtica no requiere tratamiento, con la excepcin
de los pacientes que van a ser tratados por una enfermedad oncohematologica.
Para el tratamiento de la hiperuricemia existen dos grandes grupos
farmacolgicos: los hipouricemiantes (como el Allopurinol y Febuxostat que
inhiben la xantino oxidasa) y los uricosuricos (que son actualmente drogas de
segunda lnea como el probenecid, la sulfinpirazona, la benzbromarona, el
Losartan y Fenofibrato).
El tratamiento con Allopurinol se comienza luego de la resolucin del
ataque agudo. Se aconseja que el paciente permanezca estable durante al
menos 1 o 2 semanas. Se inicia con 100 mg/da, y se va aumentando cada 2 a
3 semanas de acuerdo a la uricemia, hasta lograr como objetivo un valor inferior
a 6 mg/ dl. La dosis mxima es de 800 mg/dia o menor a 5 mg si hay tofos 51,57.

ANTIINFLAMATORIOS

14

Durante los primeros 4 a 6 meses se aconseja realizar profilaxis con

AINES o colchicina para prevenir la aparicin de nuevos ataques agudos que
suelen ser frecuentes ante los cambios que se producen en la concentracin
srica de cido rico 53.
Los principales efectos adversos son trastornos gastrointestinales leves,
rash cutneos, leucopenia, vasculitis, y Sme Stevens-Johnson.
Un reciente estudio de cohorte 58 realizado en Dinamarca sobre una base
de datos de 480.000 pacientes con hiperuricemia, definidos como un valor
superior a 6 mg/dl. Se separaron 14,254 que fueron tratados con Allopurinol la
mitad de ellos vs. Grupo control. El seguimiento fue desde 1992 hasta el ao
2010. Se desarrollaron eventos cardiovasculares en 44,2/1000 al ao en el grupo
control vs. 43,3 /1000 en el grupo Allopurinol. Esto represento una reduccin de
11 % (RR 0,89 IC de 0,81 a 0,97). Se observ una reduccin de la mortalidad
total ms significativa de 47,1/1000 vs. 39,/1000, lo que represent una
reduccin de 32 % RR0,68 (0,62 a 0,74).
PAUTAS PARA EL TRATAMIENTO CRONICO
No comenzar durante el ataque agudo
No es rutinario cuantificar cido rico en orina de 24 horas.
El Allopurinol es la droga de eleccin.
Realizar profilaxis con colchicina por 4- 6 meses
uricemia cada 4-6 meses hasta lograr el target < 6 mg/dl.
ARTRITIS REUMATOIDE
Definicin La artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria, autoinmune,
sistmica y crnica, de etiologa desconocida que afecta primariamente al tejido
sinovial. Tiene una elevada incidencia, alrededor de 20 a 50/cien mil. La
prevalencia es de 0,5 a 1,1 %. Predomina en mujeres en relacin 3:1 62
La AR se caracteriza por una inflamacin crnica y persistente de la sinovial
articular. El tejido sinovial sufre hiperplasia e infiltracin por clulas inflamatorias,
Linfocitos CD4 y Linfocitos T y aumento de la vascularizacin. Hay afluencia de
Monocitos, Macrfagos y Fibroblastos que producen diferentes Citoquinas y
Activan Enzimas. La activacin de la inmunidad innata es probablemente el
primer proceso en la AR. Inicialmente en el proceso inflamatorio, los leucocitos
infiltran la sinovial, donde producen proliferacin y activacin de clulas
endoteliales. Los macrfagos sinoviales secretan varias interleukinas (IL1, 6,
12,15, 18 y 23) y expresan HLA de tipo II que sern necesarios para la
presentacin de antgenos y posterior activacin de los linfocitos T, adems de
prostaglandinas, proteasas y metabolitos intermedios del oxgeno, necesarios
para amplificar la respuesta inflamatoria local y sistmica. Se secretan mltiples
mediadores, entre los que encontramos IL-17 y factor de necrosis tumoral alfa
(TNF) que activarn La respuesta inmune humoral. En ella, los linfocitos B
activados a travs de su receptores de membrana CD20 y CD 80/86,
perpetuarn la respuesta inflamatoria mediante la produccin de autoanticuerpos
dirigidos contra proteinas de la estructura articular y mediadores que amplificarn
dicha respuesta (IL-6; TNF; linfotoxina beta).
El TNF cumple un rol fundamental en la patognesis a travs de la
activacin de citoquinas y molculas de adhesin, que permiten la proliferacin
de fibroblastos en la membrana sinovial, la promocin de la angiognesis y la
induccin del dolor.

ANTIINFLAMATORIOS

15

De modo similar, la IL-6 estara relacionada con la activacin local de

leucocitos, la formacin de autoanticuerpos y sera la encargada de mediar la
respuesta inflamatoria sistmica promoviendo la sntesis de reactantes de fase
aguda, anemia, disfuncin cerebral y alteraciones en el metabolismo lipdico.
Los linfocitos infiltran las regiones perivasculares y hay proliferacin de
clulas endoteliales. Esto produce neovascularizacion y la sinovial inflamada
comienza a crecer en forma irregular, formando un tejido invasivo denominado
pannus. Este pannus invade cartlago y hueso produciendo su erosin y
destruccin. La hiperplasia de la membrana sinovial juega entonces un rol
fundamental en el dao articular. Asimismo se encuentra limitada la
regeneracin del cartlago articular por la prdida de condrocitos.
El proceso inflamatorio produce erosiones, prdida de la masa sea y
osteoporosis. El mecanismo propuesto es la produccin de citoquinas que
activan al receptor del factor de necrosis kappa-beta (RANKL), con la
consecuente activacin de osteoclastos. El TNF- y la IL-1 tambin actuaran
como amplificadores de la diferenciacin y activacin de los osteoclastos. Con el
tiempo se produce erosin sea, destruccin del cartlago y desaparicin
completa de la integridad articular.
La Etiologa de le AR no se conoce an con exactitud. Hay evidencias que
factores genticos y factores ambientales interactan en pacientes susceptibles
para desarrollar la enfermedad.
El dao articular comienza con la proliferacin de macrfagos sinoviales y
fibroblastos en la articulacin luego de un elemento que acta como disparador,
ya sea autoinmune o infeccioso. Sea cual fuere el disparador, la AR resulta de
una respuesta autoinmune con la formacin de autoanticuerpos, como lo es el
Factor Reumatoideo (FR) y los anticuerpos Anticitrulinados (ACPA). Una vez que
el proceso autoinmune est plenamente establecido, la membrana sinovial en la
AR se organiza en un tejido invasivo que puede degradar el cartlago y el hueso.
Manifestaciones clnicas
La presentacin clsica suele ser como una Poliartritis simtrica, con afeccin
preferencial de las manos. Suele comprometer articulaciones Metacarpo
falngicas, Interfalangicas proximales y carpo. Respeta las articulaciones
Interfalangicas distales. Se acompaa de rigidez matinal cuya duracin suele ser
mayor a 1 hora.
A veces comienza con sntomas sistmicos como ser mialgias, fiebre, prdida
de peso y depresin. Ms raro puede ser el inicio como Artritis migratriz, Artritis
monoarticular persistente o Raramente comienzo extra articular con desarrollo
de pleuritis o ndulos subcutneos.
Si la enfermedad evoluciona puede desarrollar deformidades en las manos,
como ser desviacin cubital, o dedo en ojal o en cuello de cisne que ocasionan
limitaciones funcionales. Los sntomas ms comunes 63 suelen ser la rigidez
matinal cuya sensibilidad diagnostica es 74-77 % y su especificidad cunado la
duracin es mayor a 1 hora es 48-52 %. Es frecuente la Fatiga en momentos de
brote aguda, presente en 84 % de los casos. La Tumefaccin en 3 o ms
articulaciones tiene una sensibilidad de 73 %. El test de squeze consistente en
comprimir las manos o los pies es altamente especfico para el diagnstico,
alrededor de 84 %, aunque su sensibilidad es ms reducida 40 a 48 %.

ANTIINFLAMATORIOS

16

Sin embargo la evolucin de los pacientes con Artritis simtrica suele ser
muchas veces autolimitada. En 40 a 50 % los sntomas remiten dentro del ao
de evolucin 74.
Figura 10
Criterios de diagnstico En el ao
1987 la asociacin americana de
Reumatologa (ACR) elaboro los criterios
clsicos de diagnstico que planteaban
que un paciente tiene AR si satisface al
menos 4 de los 7 criterios que se
presentan a continuacin. Los primeros 4
deben estar presentes al menos 6
semanas. La Sensibilidad de estos
criterios de 91-94% y la Especificidad
89% (Figura 10) En el ao 2010 se
cambiaron para facilitar un diagnstico ms precoz de acuerdo a sugerencias del
ACR (figura 11).

Plan de estudios
Radiografa de pies y manos al momento del diagnstico. Eventualmente de
cualquier otra articulacin comprometida. Los signos radiolgicos de AR son
muchas veces tardos por esa razn se eliminaron de los criterios diagnsticos,
aunque la presencia de cambios radiolgicos tpicos hace el diagnstico. Los
principales signos radiolgicos son:
Tumefaccin partes blandas
Osteoporosis subcondral
Pinzamiento articular
Erosiones 15 a 30 % primer ao, pero se elevan a 60 % a los dos aos

ANTIINFLAMATORIOS

17

Alteraciones del Eje

Anquilosis
Mutilaciones
Algunos estudios de imgenes como la Ecografa articular, en manos
experimentadas puede ayudar al demostrar sinovitis o erosiones con mayor
precocidad. Algo similar ocurre con la resonancia nuclear magntica 64.
Laboratorio.
En paciente con AR se puede hallar Anemia normoctica normocrmica del
tipo de las enfermedades crnicas. La ERS se encuentra acelerada. Sin embargo
no siempre se cumple y en un estudio de 2500 pacientes con AR en 44 % de los
casos tuvieron ERS menor a 30. La PCR se eleva, aunque en 48 % de los casos
puede ser normal 65. En el otro extremo elevaciones marcadas que superan 100
mg/l son ms comunes en artritis spticas, cristalicas o vasculitis. Hay otros
Reactantes de fase aguda que pueden elevarse en forma inespecfica como ser
Alfa 2 Globulinas, Fibringeno, Gammaglobulinas y Protena C reactiva.
La Albmina se halla reducida en formas severas Puede haber como
hallazgos inespecficos Leucocitosis y Trombocitosis.
El Factor reumatoide puede ser Positivo en 80-90%. A mayor ttulo ms
probable que sea enfermedad Reumtica. Pero la especificidad es baja, pues se
halla positivo en otras afecciones reumatolgicas y en personas 5 % de las
personas sanas. Los principales diagnsticos diferenciales son:
Fibromialgia
Osteoartritis erosiva
Espondiloartropatias seronegativas
Artritis reactivas autolimitadas
Osteoartritis
Artritis Paraneoplsica
Artropatas Cristlicas.
Tratamiento
El dao articular ocurre temprano en los pacientes con AR, 20 a 30 % tienen
erosiones al momento del diagnstico y 60 % a los 2 aos 66. Se debe sospechar
la AR en pacientes con Poliartritis persistente ms all de 12 semanas. La
presencia de anticuerpos contra pptidos citrulinados (CCP +) es altamente
especfica de AR (E: 96 %).
Los objetivos de tratamiento van ser
a) Lograr alivio de los sntomas
b) Reducir las deformidades articulares
c) Reducir la mortalidad
d) Tener presente las comorbilidades entre las que debemos destacar la
osteoporosis y riesgo cardiovascular
En un estudio de seguimiento de pacientes con Poliartritis de comienzo
reciente se observ que al cabo de un ao 21 % se catalogaban como AR, 36 %
permanecan como artritis indiferenciadas, 24 % artritis reactivas y 7 % como
artritis psorisica. Los pacientes con AR de menos de 6 meses de evolucin,
pueden tener un curso autolimitado en 40 a 50 % en 1 ao 64,74. Los pacientes
con formas progresivas tiene una reduccin de su expectativa de vida en 5 a 15
aos y marcada incapacidad laboral

ANTIINFLAMATORIOS

18

Tratamiento farmacolgico Los AINEs se deben emplear para mejora del

dolor. No cambian el curso evolutivo de la enfermedad y no previenen el dao
articular progresivo
Durante el curso de su enfermedad ms de la mitad de los pacientes con AR
consumen AINEs regularmente para el majeo sintomtico del dolor y la
inflamacin.
Los Corticoides son recomendados en forma temporaria hasta que logren el
efecto las drogas de accin mediata. Se emplean Dosis bajas 5 a 10 mg
Prednisona (evidencia nivel II). Son ms tiles los 2 primeros aos 62,64 y logran
Reduccin erosiones articulares. Si bien se intenta que las Drogas de accin
mediata permitan la remisin y por ende retirar los corticoides, en el curso de su
enfermedad 30 a 60 % de los pacientes emplean corticoides de manera crnica
64

Las Drogas modificadoras o de accin mediata en Artritis reumatoide,

conocidas por las siglas (DMARDs, disease-modifyng antirheumatic drugs), son
un grupo de medicamentos que modulan la actividad inflamatoria y logran
remisiones de la enfermedad, aunque tardan ms de 6 a 8 semanas para
comenzar a actuar y no siempre logran un efecto completo.
Los DMARDs se pueden clasificar en
sintticos y biolgicos (figura 12)
La droga de eleccin en el tratamiento es el
Metotrexato, la dosis de inicio es 7,5
mg/semana, se va aumentando hasta 20 o
25 mg/semana. La dosis de 20 a 30 mg es
ms efectiva que la dosis de 7,5 a 15 mg
por semana de manera que se tiene que
tratar de acuerdo a la tolerancia individual
Figura 12

de llegar a la dosis objetivo 64. El uso parenteral se puede plantear ante

intolerancia oral o falta de respuesta
La combinacin de diferentes DMARD sintticos se puede ensayar ante
respuesta subptima a MTX.
La mayora de las Guas recomiendan ante el fracaso al menos a un DMARD
en dosis apropiada, el empleo de la terapia biolgica.
A la hora de elegir una terapia biolgica la mayora de las Guas recomienda
inicio de tratamiento con un anti TNF, dado que tiene un papel clave en AR. El
TNF es producido por Macrfago activado y es el principal responsable de la
inflamacin y cambios destructivos de la articulacin. El bloqueo del TNF reduce
los niveles de Citoquinas inflamatorias como IL-1, IL-6, and IL-8 y otorga
beneficios Clnicos, Radiolgicos y Funcionales. La Eficacia es similar entre los
diferentes agentes 67,68 y mayor cuando se combinan con MTX.
Sin embargo recientes estudios han mostrado que la eficacia de las
combinaciones de DMARDs sintticos es al menos similar a la terapia biolgica.
En el estudio TACIT 71 se compararon 101 pacientes tratados con anti TNF,
en su mayor parte Adalimumab (58 de 101) vs. Diferentes combinaciones en
otros 101 pacientes. La combinacin ms comn fue MTX + Leflunomide (62 de
104). No se pudieron demostrar diferencias sintomticas en la escala sintomtica
HAQ 0,45 vs. -0,30, (margen de no inferioridad era -0,22).

ANTIINFLAMATORIOS

19

En la escala DASH 28, el efecto fue ms rpido a 6 meses con la terapia

biolgica, pero a los 12 meses los efectos se igualaron (figura 13).
Figura 13: escala DASH 28 estudios TACIT

En otro estudio 72 se reclutaron

Pacientes con AR mayores a 18
aos
no
respondedores
a
DMARDs. Se incluyeron un total de
N: 353 pacientes. La variable 1ria
elegida fue el escore DASH 28 y a
variable secundaria la progresin
radiolgica evaluada por score de
SHARP, cuya escala va de 0 A 380
puntos. Se compar Tratamiento
triple Metotrexato (dosis media MTX 19,5 mg), Sulfazalasina e Hidroxicloroquina.
Al cabo de 48 semanas no hubo diferencias en la escala DASH 28 (2.1 VS.
2.3 P = 0.26) como se puede ver en la figura 14. Tampoco hubo diferencias en
la escala radiolgica, escore de SHARP 0,54 vs. 0,29 P: 0,43.
Figura 14
Estos estudios tuvieron corta duracin como
para evaluar la eficacia a largo plazo. Por otra
parte el uso prolongado de terapia biolgica
expone al paciente a efectos adversos 73.
En los pacientes con AR activa sin
respuesta a tratamiento con dosis adecuadas
de MTX solo o asociado por 3-6 meses se
puede considerar alguna de las alternativas de
terapia biolgica. La falta de respuesta se
define como un score sintomtico DASH 28 de
al menos 5,1. Otra indicacin posible para la
terapia biolgica seria ante Intolerancia o
contraindicacin a otros DMARDS.
Una vez iniciada, ante falta de respuesta a los 6 meses se puede cambiar
por otro anti-TNF o inhibir otra va patognica.
Los agentes Biolgicos logran mejora de los sntomas de los pacientes y
reducen la progresin radiolgica, pero su costo es una limitante para su uso
extendido, aun en pases con mayores recursos como Estados Unidos, donde el
costo anual de un anti TNF es alrededor de 10 a 25 mil dlares por ao 69. Hay
pocos estudios comparativos entre los diferentes agentes biolgicos empleados
en AR como para sugerir superioridad de alguno de ellos 69. Se prefiere ante la
necesidad de indicar terapia biolgica utilizar inicialmente un anti TNF 69
Hay insuficiente informacin sobre seguridad a largo Plazo. Se han descripto
efectos adversos serios como Infecciones oportunistas, reactivacin de TBC,
reactivacin VHB, y patgenos intracelulares.
Hay Mayor riesgo de Neoplasias slidas y Linfoma. Aumentan el riesgo de
Cncer de piel no melanoma. Aumento de riesgo de Insuficiencia Cardiaca: IC
III/IV (NYHA) con IFX.

ANTIINFLAMATORIOS

20

Pueden ocasionar alteraciones autoinmunes, Auto Anticuerpos (Anti DNA,

ANA). Enfermedades desmielinizantes como Neuritis ptica, brotes de
esclerosis mltiple y desmielinizacion inespecfica.
Ms frecuentes y menos graves, Reaccin inflamatoria local en sitio de
inyeccin, Sndrome gripal post infusin con IFX, Pulmonares, Hepatotoxicidad,
Anemia Aplasica y Pancitopenia.
A continuacin se presenta un algoritmo de tratamiento en AR (Figura 15)

Hombre doloroso
Es uno de los motivos de consulta ms frecuentes en Reumatologa, con una
incidencia de 11- 15/1000 al ao 78, con mayor frecuencia en pacientes mayores.
Existen varias formas de presentacin del hombro doloroso (figura 16). Una de
las ms comunes es la ruptura del maguito rotador que puede ser parcial o total.
Se halla frecuentemente aun sin sntomas, por ejemplo se presenta en
cadveres en forma de ruptura parcial en 30 a 40 % y completa 5 a 20 %. Por
Resonancia se detecta en ruptura en 34 % y se eleva a 54 % en mayores de 60
aos. Se las suele agrupar bajo la denominacin de tendinopatias y son ms
comunes en gente joven, menor de 40 aos. Dentro de ellas tenemos la tendinitis
del supraespinoso, que puede ser aguda (das), subaguda (semanas) o crnica
(meses). En general se observa en pacientes jvenes menores de 40 aos.
Puede ser indistinguible de la ruptura 79.
Otra forma de presentacin del hombro doloroso es el sndrome de
atrapamiento, definido como un estrechamiento anatmico o funcional del
espacio sub acromial. Incluye todas aquellas entidades que cursan con dolor
cuyo origen se encuentra en el espacio subacromial. Es una frecuente de
omalgia (en los jvenes descartar inestabilidad). Se presentan con Dolor con
Fuerza conservada. El dolor aumenta entre un arco de movimiento de 60 a los
100 grados de abduccin 79.
Otra causa de dolor es la Artrosis acromio clavicular, en este caso se deben
recomendar ms bien Analgsicos como paracetamol, los AINES ocupan un
segundo lugar ante fracaso (ver artrosis) 79.

ANTIINFLAMATORIOS

21

En la Capsulitis es donde ocupa un rol mayor las Inyecciones de Corticoides

sumado a la rehabilitacin.

Figura 16: hombro doloroso

Cuando son sintomticas se pueden ensayar Analgsicos o AINES durante

3 a 6 semanas.
Como conclusin en los diferentes cuadros de hombro doloroso se indican
AINEs por cursos breves como parte del tratamiento. Sin embargo las evidencias
son pobres sin claras ventajas sobre analgsicos. Las Inyecciones de corticoides
subacromiales son eficaces
Tnel carpiano
No hay evidencias de eficacia de los AINEs en sndrome de atrapamiento
nervioso como el tnel carpiano. Las inyecciones de corticoides logran alguna
mejora 81
Talalgia
Es muy frecuente y la padece el 10 % de la poblacin 82. La mayor parte se
resuelve en forma espontnea en menos de 4 aos. Sobre el empleo de AINES
no hay evidencias, aunque se utilizan por lapsos breves asociado a ejercicios,
plantillas y eventual Infiltracin con corticoides
Dolor crnico
El dolor es una experiencia sensorial y emocional displacentera, asociada
con un dao tisular actual o potencial. Se define como dolor crnico a todo dolor
persistente ms all de los 3 meses 83.
A los fines prcticos puede ser catalogado como de origen en los receptores
nociseptivos o dolor neuroptico. En el grupo de dolor vinculado a estimulacin
de receptores nociseptivos, se hallan el dolor de tipo musculo esqueltico como
ser vinculado a osteoartritis, artritis reumatoide, espondilitis, etc. Otros dolores
sin afeccin inflamatoria como ser fibromialgia, dolor miofascial. Compresin
mecnica como ser algunas formas de lumbalgia figura 17.
Otra categora es el dolor neuroptico que tiene pobre respuesta a los AINEs
en general. En esta categora se hallan el dolor de la neuropata diabtica,
neuralgia postherptica, neuralgia del trigmino, etc.
Se ha incrementado el consumo de opioides en este grupo de pacientes, sin
embargo se debera racionalizar el uso crnico porque hay incremento de efectos
adversos y mortalidad 84.
Recientes estudios muestran aumento de mortalidad cardiovascular y de
otras causas en ancianos que emplean opioides para dolor crnico, con un riesgo
mayor para codeina 85,86.

ANTIINFLAMATORIOS

22

Figura 17

Fibromialgia
Sndrome msculo esqueltico crnico caracterizado por dolor difuso y
puntos dolorosos. No debe existir evidencia de sinovitis o miositis y el diagnstico
es por suma de criterios clnicos y descarte de otras entidades 88,89. Es una
enfermedad frecuente, con una prevalencia global de 2 % en USA, 3,4 % mujeres
y 0,5 % varones. La edad media de aparicin es 30 a 50 aos 88,90
Los pacientes sufren dolor difuso del lado derecho e izquierdo encima y
debajo de la cintura, algunos lo refieren como articular otros, muscular. Los
lugares ms frecuentes son cuello- columna lumbar y hombros. El dolor es de
carcter quemante y se agrava con el fro, stress y sueo. Se suele acompaar
de rigidez matinal y la duracin de al menos 3 meses 90.
Se asocia a Colon irritable, Trastornos del sueo, fatiga al levantarse que
empeora con tareas mnimas. Suelen padecer cefalea tipo tensional o migraa,
dificultad para concentrarse 89.
La ansiedad se presenta en casi todos los casos 89.
El American College of Rheumatology ha elaborado criterios de diagnstico
en 1990, que al da de hoy se siguen manteniendo. Presencia de dolor difuso de
al menos 3 meses de duracin Presencia de al menos 11 puntos dolorosos
(Figura 18 y 19)

Figura 18

ANTIINFLAMATORIOS

23

Para la palpacin adecuada hay que sentar al paciente confortablemente

sobre la camilla. La palpacin debe hacerse en forma bilateral para cada punto,
con el pulgar o el ndice aplicando una fuerza equivalente a 4 kg con lo cual
debera palidecer el lecho ungueal. Se inicia con la insercin del msculo
suboccipital en la regin posterior del crneo y de all hacia abajo 91.
Figura 19
Tratamiento
Los
Antidepresivos
tricclicos en dosis menores
(25- 50 mg al acostarse) a las
necesarias para obtener
efecto sobre la depresin son
eficaces 89. La mejora se
hace evidente dentro de las 2
semanas el inicio 89,92
Con los inhibidores de
recaptacin de serotonina,
hay
experiencia
con
Fluoxetina en dosis de 20 a
80 mg 93,94, Duloxetina 60 mg
cada12 hs y en menor
medida Venlafaxina.
No hay evidencia que un
Antidepresivo sea mejor que otro, y se critica la calidad de los estudios por su
corta duracin 4 a 28 semanas 89. Sobre los AINES que es el tema que nos
ocupa no hay evidencias de eficacia, algo comprensible en tanto el dolor crnico
de la fibromialgia no es de tipo inflamatorio 8. No son eficaces los corticoides y
podra tener alguna eficacia otros analgsicos como paracetamol 2,8. En algunos
estudios la Ciclobenzaprina en dosis de10 a 40 mg mostro alguna eficacia 8 Otros
relajantes musculares se han empleado con xito dispar entre ellos Carisoprodol
350 mg, tres veces da 93
Entre los opioides ocupa un lugar importante el tramadol 89. Tiene efectos
agonista Mu, sumados a inhibicin de la recaptacin de serotonina y epinefrina
10.
La Pregabalina en dosis de 300- 450 mg da mostro reducir la escala de dolor
en estudios de pobre calidad metodolgica y corta duracin (8 semanas).
Disminuye la fatiga y mejora sueo. Produce mareos en 49 % y somnolencia en
28 % de los casos 93
CEFALEA Se define a la Cefalea como el Dolor difuso localizado en la cabeza
para lo cual se toma una lnea trazada desde la unin Orbitomeatal en el ngulo
externo del ojo hasta el centro del Conducto auditivo externo.
Si el dolor est por encima de esta lnea se considera Cefalea y por debajo
Dolor facial 98. Es uno de los motivos ms frecuentes de consulta en la prctica
mdica, a tal punto que 95 % de las mujeres jvenes y 91 % de los varones
sufren en algn momento durante un lapso de observacin de 12 meses de este
sntoma 99.
Migraa
Es una de las formas ms comunes dentro de los cuadros de cefalea.

ANTIINFLAMATORIOS

24

La edad de comienzo es en la adolescencia. La prevalencia es elevada,

afectando alrededor de 7 a 11 % de las personas, con predominio en el sexo
femenino en una proporcin 4:1 1.
La migraa repercute seriamente sobre la calidad de vida. Ocasiona
ausentismo laboral. En un estudio ms de la mitad de los pacientes se ausentan
de sus tareas como consecuencia de la migraa 39
La asociacin Americana de Cefaleas ha elaborado los criterios diagnsticos
de la migraa tal como se exponen a continuacin en la figura 20 4,9.
Figura 20
Tratamiento
La educacin debe involucrar a su
familia e implica explicar claramente el
diagnstico y los objetivos del
tratamiento as como participar en la
identificacin de los desencadenantes
de los episodios para evitarlos. Los
tratamientos no farmacolgicos de la
migraa incluyen reposo, disminucin
de la exposicin a estmulos, tcnicas
de
relajacin,
psicoterapia,
kinesiterapia.
Tratamiento farmacolgico abortivo
Las drogas que pueden usarse son los AINEs (con o sin adyuvantes), la
Ergotamina o el Sumatriptan.
AINEs Son simples, seguros y bien tolerados. Se pueden utilizar solos o con
coadyuvantes como la metoclopramida o la cafena. El Naproxeno ha mostrado
su eficacia en el tratamiento de la migraa. La dosis es 500 mg que puede
repetirse hasta llegar a 1000 mg si no se logra una respuesta adecuada. El
empleo combinado con Metoclopramida acelera la absorcin y controla los
sntomas de nuseas y vmitos frecuentes en los pacientes con Migraa 1. Otros
AINEs eficaces son el Ibuprofeno en dosis de 400 a 800 mg, Aspirina 900 mg o
Paracetamol 1000 mg. El Ketorolac tambin se ha mostrado muy eficaz en los
ataques de migraa constituyendo una excelente alterativa por va parenteral en
dosis de 60 mg 3. En general los AINEs son de eleccin cuando los ataques son
de carcter leve a moderado. Tienen la ventaja de su bajo costo 2.
Ergotamina
Los derivados del Ergot se han empleado durante aos en el tratamiento de
la Migraa. Sin embargo su eficacia es modesta logrando calmar solo un 50 %
de los ataques severos 100. Puede administrarse por va oral o rectal. La
absorcin por va oral es de un 60 a 70 %, pero tienen un fenmeno de primer
paso que limita su biodisponibilidad a 2 %. La co-administracin de cafena
mejora su absorcin. La va rectal en supositorios tiene una biodisponibilidad
algo mayor aproximadamente 5 % 101.
Dosis: por va oral se puede administrar 1 mg, que puede repetirse cada 30
minutos, hasta aliviar el dolor o hasta llegar a un mximo de 6 mg/da o 10
mg/semana 101. Los supositorios pueden emplearse en dosis de 2 mg, que puede
repetirse hasta un mximo de 4 mg/da o 10 mg semana.

ANTIINFLAMATORIOS

25

Se contraindican en pacientes con Cardiopata isqumica, Enfermedad

vascular perifrica, Insuficiencia Renal o Insuficiencia Heptica. No puede
administrarse a nios menores de 6 aos.
La Ergotamina sola puede exacerbar las nuseas y vmitos, por lo que debe
utilizarse asociada a un antiemtico. Se pueden utilizar estos medicamentos en
el manejo de las crisis moderadas a severas 100.
Sin embargo uno de los problemas de estas drogas es el desarrollo de
tolerancia y dependencia con posibilidad de ocasionar una cefalea de rebote ante
la discontinuacin.
Sumatriptan Los Triptanos son un grupo de Drogas que han emergido para
el tratamiento de la migraa desde 1991. Son drogas agonistas del receptor
serotoninrgico. Su eficacia sobre la migraa es mayor que los derivados del
Ergot alcanzando la mejora en un 70 a 80 % con la va parenteral 102. Por va
oral la eficacia es menor alcanzando una mejora de 16 % a 30 minutos y
alrededor de 50 a 60 % en 2 horas 103. Alrededor de 1/3 de los pacientes no
responden a triptano por va oral, en tal caso las opciones son: una de las
posibilidades es el uso parenteral. El sumatriptan se comercializa en
autoinyectores para aplicacin IM.
Otra posibilidad es la combinacin de drogas, por ejemplo uso de AINEs y
antiemticos La droga ms evaluada del grupo es el Sumatriptan. La absorcin
es de 14 % por va oral y llega a 90 % por va subcutnea. La mxima
concentracin de la droga se logra en 1,5 horas por va oral, pero en 10 minutos
por va parenteral 4.
Recientemente se han comercializado nuevos Triptanos como el Rizatriptan
y el Naratriptan.
Dosis y administracin de Sumatriptan: se puede utilizar la va oral (dosis de
50 a 100 mg, hasta un mximo de 300 mg diarios) o subcutnea (dosis de 6 mg,
hasta un mximo de 12 mg diarios)
Los efectos adversos suelen ser leves como mareos, vrtigos, sensacin de
opresin precordial y flush facial. Suelen ser ms intensos con la va parenteral.
Pueden producir una reduccin del calibre de las arterias coronarias en 10 a 20
%. Se han descrito casos de muerte por cardiopata isqumica en pacientes con
factores de riesgo. Aunque la tasa de eventos serios es de 1 caso cada 4
millones de dosis empleadas 102,103.
Pueden llevar a cefalea por abuso de analgsicos por esa razn se
recomienda una descanso de al menos 2 das entre cada dosis 102
El dolor puede recurrir en un 40 % de los casos con triptanos. Algunos autores
han propuesto que cierta inflamacin perinerual podra ser la causal de las
recurrencias. Sobre la base de esta hiptesis se han defendido los corticoides
en el tratamiento. En una meta anlisis donde se evalu la capacidad de los
corticoides de reducir las recurrencia de la migraa a las 48 72 hs, se demostr
una reduccin significativa con corticoides RR 0.74 IC 0.60 a 0.90. No se
demostraron diferencias en la mejora del dolor o en efectos adversos 30,31
Tratamiento farmacolgico profilctico:
Se indica en pacientes con migraa que presentan: Uno o dos ataques por
mes que producen discapacidad por tres das o ms Ineficacia, intolerancia o
contraindicacin del tratamiento abortivo
Requerimiento de tratamiento abortivo 2 o ms veces por semana

Migraa con patrn predecible (por ejemplo, en los ataques asociados a la

menstruacin).
Entre las drogas empleadas en profilaxis de la migraa tenemos los Beta
bloqueantes. Se comienza con 20 mg cada 12 horas por va oral de Propranolol,
aumentando la dosis gradualmente, segn los sntomas del paciente, hasta un
mximo de 240 mg/da 104. Si luego de 6 semanas de tratamiento a dosis mxima
no se logra mejora sintomtica, la droga debe discontinuarse lentamente. Otros
Betabloqueantes, como el Atenolol (requiere slo una dosis diaria), el Nadolol y
el Metoprolol tambin han mostrado efectividad. La falla de un Betabloqueantes
no predice la ineficacia de otra droga del mismo grupo, por lo que es apropiado
intentar el tratamiento con las distintas drogas.
Los Antidepresivos tricclicos como La Amitriptilina es una buena alternativa
cuando los Beta bloqueantes estn contraindicados. Se recomienda comenzar
con 25 mg diarios, por la noche, hasta una dosis mxima de 100 mg/da. La
mayora de los pacientes responde a la semana de tratamiento, aunque conviene
aguardar 6 semanas hasta considerarla inefectiva si la sintomatologa no mejora
105.
Entre los Bloqueantes del Calcio El ms usado es el Verapamilo. Es menos
efectivo que las drogas mencionadas con anterioridad, reservndose slo para
los pacientes con intolerancia a las mismas. La dosis usual oscila entre los 160
y 360 mg/da 1
Tambin se ha ensayado con el Valproato de sodio en dosis de 400 a 600
mg/da. Pero dado que los efectos colaterales ales como ganancia de peso,
Somnolencia, hepatotoxicidad, cada del cabello y teratognesis se ha relegado
a una segunda lnea 1. Otros anticonvulsivos utilizados son el Topiramato y el
Gabapentin 1-27
En los pacientes con ataques migraosos que perduran ms all de 72 horas
se pueden emplear los corticoides.
CEFALEA TENSIONAL
Es una de las formas ms frecuentes de presentacin con una prevalencia
de 30 a 80 % en los Estados Unidos 106. La Cefalea suele ser bilateral, en banda
percibida por el paciente como una sensacin de constriccin en la Cabeza
como un casco. Se suele irradiar como una capa desde la regin occipital hacia
la espalda sobre los trapecios y los msculos dorsales. Se asocia a tensin y
rigidez de los msculos pericraneanos, que puede ser detectada por el
Electromiograma. Se atribuye a esta tensin el mecanismo causal del dolor a
travs de la activacin de nociseptores 20. El diagnstico es esencialmente
clnico. La Duracin es entre 30 minutos hasta 7 das aunque el 80% de los
pacientes tienen una duracin menor a 24 horas 9.
La Sociedad Americana de Cefaleas ha elaborado los criterios de diagnstico
(figura 21)
Tratamiento
Los tratamientos conservadores tienen como objetivo reducir la contractura
muscular (cuando est presente) o el estrs psicolgico.
Las drogas de primera eleccin para los episodios de cefalea tensional, en
pacientes de cualquier edad, son los AINE en las mismas dosis que las
mencionadas para el manejo de la migraa.

ANTIINFLAMATORIOS

27

Figura 21: criterios diagnsticos de cefalea tensional

El Paracetamol en dosis de 1000 mg

o el Ibuprofeno 400 mg se han
mostrado efectivos para tratar el
episodio de Cefalea. Se debe evitar
el consumo crnico de estos
medicamentos por el riesgo de
transformar la Cefalea en crnica. Si
los pacientes necesitan ms de dos
dosis semanales de AINEs se debe
indicar algn tratamiento adicional
107. Si los episodios de dolor son
reiterados y obligan al consumo crnico de Antiinflamatorios se puede intentar
el tratamiento con Amitriptilina en las mismas dosis que con la migraa 8. Si
bien las Benzodiacepinas mejoran la Cefalea tensional se debe tratar de evitar
estos medicamentos por el riesgo de adiccin 107.
Clico renal
El uso de AINEs es lo ms aconsejable para el tratamiento del dolor
ocasionado por el clico renal. El ms evaluado es el Diclofenac que puede ser
empleado por va oral en dosis de 75 mg cada 12 horas.
Seguridad Efectos adversos
Se calcula que 10 a 20 % de los pacientes que toman un AINE tienen
dispepsia y 5 a 15 % de los que deben tomar Antiinflamatorios por tiempo
prolongado mayor a 6 meses los deben abandonar por desarrollo de Intolerancia
digestiva 3,4,116. La tasa de complicaciones serias en pacientes que toman
Antiinflamatorios por padecer Artritis Reumatoide es de 13 por cada 1000
pacientes al ao. El riesgo es algo menor en Artrosis donde alcanza un 7,3 por
cada 1000 pacientes al ao 3.
En pases como Estados Unidos se calcula que cada ao se producen
entre 7 a 10.000 muertes por ao secundario al empleo de antinflamatorios 3,110.
En un meta anlisis de ms de 800 mil pacientes se observ que el riesgo
digestivo por AINEs aumenta alrededor de 5,36 veces con ms de 4 das de uso
111.
En Espaa el riesgo de complicaciones gastrointestinales es de 121 por
100 mil y la mortalidad llegara a 2 a 4 casos por milln de habitantes a ao 24.
Los Antiinflamatorios afectan la mucosa del aparato digestivo en toda su
extensin. Aunque la afeccin ms conocida es la Gastroduodenal. Los efectos
adversos sobre la mucosa Gastroduodenal tienen que ver con un mecanismo
sistmico y uno local. La injuria local es derivada de un dao tpico del moco
gstrico como consecuencia de la disminucin de la hidrofobicidad que facilita
que el cido y la pepsina daen las clulas de la mucosa gstrica 3. Los AINES
con Pka Acido tienen mayor toxicidad por quedar atrapados dentro de las clulas
mucosas y afectar la capacidad regenerativa 4.
Los efectos sistmicos parecen jugar un rol predominante en el
mecanismo de dao. Los efectos Antiinflamatorios de estas drogas son debidos
a la inhibicin de la ciclooxigenasa y por este mecanismo comprometen la
sntesis de prostaglandinas 110.

ANTIINFLAMATORIOS

28

Se reconocen dos izoenzimas de la COX. La COX 1 se halla en los tejidos

en forma fisiolgica en Estmago, Rin, Intestino y Plaquetas. Facilita la
sntesis de Prostaglandina E2 que juega un rol fundamental en la defensa de la
barrera mucosa Gstrica. (Figura 22).
Figura 22 Barrera mucosa Gstrica

La forma COX2 es inducible en

procesos inflamatorios y es el
blanco ideal de cualquier
tratamiento Antiinflamatorio. Los
Antiinflamatorios tienen distinta
capacidad
de
inhibir
las
izoenzimas de la ciclooxigenasa
y esto tiene una relacin directa
con los efectos adversos. El
Ibuprofeno,
flurbiprofeno
y
meclofenamato inhiben por igual
ambas enzimas.
La Indometacina, el Sulindac y el Piroxicam inhiben en mayor medida a la
COX 1 y existen Inhibidores ms selectivos comenzando por La Nabumetona, y
siguiendo por los ms recientes Meloxicam, Celecoxib y Etoricoxib (figura 23)
Entre los viejos Antiinflamatorios la tasa de complicaciones es variable.
En un meta anlisis que tom como referencia al Ibuprofeno, se report un
aumento de riesgo de complicaciones gastrointestinales de 1,8 para Diclofenac,
2,2 para Naproxeno, 3,8 para Piroxicam y 1,6 para aspirina 111
En un estudio de casos y controles se vio que los AINEs aumentan el
riesgo de sangrado digestivo en forma significativa. Comparados los distintos
AINEs se mostraron ms peligrosos Piroxicam, Ketorolac e Indometacina 112.
Esto se repite en otro meta anlisis, adems los efectos son mayores a mayor
dosis 113. La mayor tolerancia al Ibuprofeno se ha observado en varios trabajos
desde hace aos. Algunos la atribuyen a las menores dosis empleadas de este
agente, habitualmente por debajo de 1,2 grs da.
Celecoxib y Etoricoxib demostraron producir menos efectos adversos
Gastrointestinales 114,118. En una revisin sistemtica los COXIBS reducen riesgo
de complicaciones digestivas serias en trminos relativos 43 %, pero en trminos
absolutos apenas 0,3 % con un NNT de 333 115.
Los Inhibidores de bomba de protones reducen riesgo de complicaciones
ulcerosas en forma similar a celecoxib 115. En un estudio comparativo fueron ms
eficaces que los anti H2 en la proteccin sobre riesgo de desarrollo de ulceras
110. Los anti H2 reducen riesgo de ulceras duodenales pero no tienen efecto
sobre lceras gstricas que son las ms frecuentes en los consumidores de
AINEs 110. Dosis dobles de Anti H2 tendran efectos adicionales
Es controvertida la influencia del Helicobacter Pylori en pacientes que
consumen AINES. Sin embargo un meta anlisis sugiere que se desarrollan ms
complicaciones en presencia de portacin de Helicobacter 115. La erradicacin
de HP reduce riesgo de complicaciones gastrointestinales
Presentacin clnica e las lesiones por Antiinflamatorios. Gastropata
Abarca un vasto tipo de lesiones desde Eritema, Erosiones, Micro sangrado
hasta Ulcera pptica 3,4.

ANTIINFLAMATORIOS

29

Figura 23: Selectividad de los diferentes AINES sobre la COX 1 y COX 2

Se observan lesiones Endoscpicas en muchos

pacientes que toman AINEs. Las Erosiones se definen
como lesiones superficiales que no penetran ms all de
la mucosa. Generalmente son pequeas menores a 3
mm de dimetro y superficiales 3.
La Dispepsia es comn, y puede desarrollarse
tambin con los COX 2 selectivos 1. Las Ulceras son
lesiones ms profundas que penetran ms all de la
submucosa 4.
Su tamao es ms grande que las erosiones y
suelen superar los 5 mm de dimetro.
Las lesiones que sangran suelen tener un
dimetro mayor, entre 8 y 20 mm 4. El riesgo de Ulcera
por AINEs es alrededor de 4 veces mayor.
Las Ulceras por estas drogas se localizan en su
mayor parte en el Estmago en una proporcin de 70 %
de los casos 4.
La toxicidad de los Antiinflamatorios se exagera con la edad, debido a
mltiples factores tales como reduccin del clearence de estas drogas y
reduccin de los niveles de Prostaglandinas en los tejidos 4.
Los factores de riesgo 110,115 para desarrollo de complicaciones
gastrointestinales son

La prevencin de las complicaciones gastrointestinales puede ser a travs

de varias opciones
Misoprostol, es un anlogo de las Prostaglandinas. En estudios
comparativos fue ms efectivo que los anti H2 y Sucralfato en prevencin de
ulceras duodenales y gstricas 110. Las dosis recomendadas son de 200 mcg 4
veces por da. El problema es la intolerancia digestiva pues suele ocasionar
diarrea, lo que ha limitado su uso.
Inhibidores de Bomba de Protones. Son muy eficaces en la prevencin de
complicaciones gastrointestinales. No hay diferencias entre el empleo de IBP y
la administracin de COX 2 selectivos.
Complicaciones sobre el tracto gastrointestinal inferior Han sido menos
investigados pero se describen ulcera en intestino delgado aunque el riesgo es
mucho menos que la ulcera gstrica o duodenal 1.
Efectos cardiovasculares
Los AINES aumentan riesgo cardiovascular, particularmente de infarto.
No parecen aumentar riesgo de ACV. Esto no es igual para todos los AINEs. El
estudio VIGOR 118 Compar Rofecoxib VS. Naproxeno en un grupo de 8076
pacientes con AR, en dosis de Rofecoxib 50 mg/da Vs Naproxeno 1000 mg/da.

ANTIINFLAMATORIOS

30

Se observ reduccin eventos mayores como sangrado o perforacin de

un 46 %, RR 0,54 (IC 0,2 a 0,8). El estudio informe reduccin de riesgo de Infarto
con Naproxeno un 80 % (RR 0,2 IC 0,1 a 0,7). Sin embargo la interpretacin
seria en contrario un aumento del riesgo de IAM en los tratados con Rofecoxib.
El estudio TARGET 120 comparo Lumiracoxib vs Naproxeno e Ibuprofeno.
Fue un Estudio multicntrico doble ciego de 52 semanas de duracin. Los
pacientes reclutados tenan como diagnstico Osteoartritis dolor moderado o
severo. El riesgo de complicaciones gastrointestinales se redujo 76 %, RR 0,34
(0,22-0,52). Pero en los pacientes que tomaban aspirina los efectos protectores
se anularon (RR 0,79 IC 0,40-1,55). Se increment el riesgo de eventos
cardiovasculares en forma no significativa. Riesgo cardiovascular RR 1,14 0,781,66)
En un estudio de casos y controles 121 en una cohorte de 486.378 personas,
se observ aumento de riesgo de IAM para Etoricoxib (RR 2,09 IC 1,10 a 1,37),
Celecoxib (RR 1,56 IC 1,22 a 2,00) y Diclofenac (1,37 IC 1,17 a 1,59).
En un meta anlisis de 138 ECC 122 con 145.373 participantes, la
comparacin COX-2 vs. Placebo, mostro aumento de riesgo cardiovascular un
42 %, RR = 1,42 (IC95: 1,13-1,78 p=0,003), IAM 86 %, RR = 1,86 (IC95: 1,332,59 p=0,0003), pero no aumento riesgo de ACV (RR =1,02 (IC95: 0,71-1,47
p=0,9) ni muerte CV, (RR = 1,49 (IC95: 0,97-2,29 p=0,07).
Un Estudio casos y controles comparando el riesgo cardiovascular de
COX-2 selectivos vs no uso/uso remoto de AINEs, mostro que no solo Rofecoxib
aumentaba riesgo cardiovascular, sino tambin lo haca el Diclofenac y en menor
medida Meloxicam 123. Trabajos ms recientes parecen mostrar tambin
aumento de riesgo para Etoricoxib 16,18, por ende deber interpretarse como un
efecto de clase extendido a todos los COX2 19. En este aspecto existen
controversias. Recientes trabajos parecen mostrar que celecoxib no aumenta
riesgo cardiovascular, cuando se emplea a dosis bajas menores a 200 mg/dia
20. Por otra parte entre los AINES no selectivos, el Naproxeno es el ms seguro
desde el punto de vista cardiovascular.
Los AINEs no selectivos interfieren con la actividad de la aspirina. Parece
ser que al administrarlos 2 o 3 horas despus de la dosis de aspirina este efecto
se reduce 1.
Alteraciones Renales
Los AINES pueden producir varias alteraciones en la funcin renal
vinculadas a la inhibicin de las Prostaglandinas 126 entre las cuales podemos
mencionar

Nefritis intersticial aguda

Se puede desarrollar una Insuficiencia Renal Aguda por mecanismo
hemodinmico puro. Es ocasionada por reduccin en el flujo sanguneo y cada
en la presin de Filtracin glomerular. Los pacientes predispuestos tienen
condiciones co mrbidas como Diabetes, Insuficiencia Cardaca, Insuficiencia
renal, Edad mayor a 60 aos o Cirrosis heptica 127. La Nefritis Intersticial
ocasionada por AINES es menos frecuente.

ANTIINFLAMATORIOS

31

Los pacientes se presentan con Insuficiencia Renal Aguda, Proteinuria de

rango nefrtico y a diferencia de las Nefritis por Antibiticos no suelen tener
eosinofilinuria. Por la isquemia medular se puede ocasionar Necrosis papilar con
Hematuria y dolor clico asociado con el esfcelo de las papilas. Hepatitis se ha
observado con los AINEs aumento de las enzimas hepticas que mejoran con la
suspensin del AINE. Embarazo, ambas clases de AINEs pueden ocasionar
aborto cuando son empleados en el primer trimestre del embarazo. En el ltimo
trimestre pueden producir parto prematuro y cierre del ductus 1.
Ibuprofeno tiene buena absorcin por va oral con un pico en plasma en
15 a 30 minutos. La Vida media es de 1-2 horas. Se debe administrar cada 6 a
8 horas. La Dosis: cuando se pretende un efecto exclusivamente de analgesia
es de 400 mg cada 4-6. La dosis Usual como Antiinflamatorio es 1200 a 1800
mg/da. La Dosis mxima: 2,4 a 3,2 grs. Da.
Naproxeno
Tiene buena absorcin por va oral. Alcanza pico en sangre en 2 a 4 horas.
La Vida media es de 14 horas. Se administra cada 12 horas.La Dosis es 500 mg
cada 12 horas. La Dosis mxima recomendad es 1250 mg/da
Diclofenac Tiene buena Absorcin por va oral, con un fenmeno de
primer paso heptico que limita su biodisponibilidad un 50 %. Se concentra en
lquido sinovial con niveles a veces mayores que los obtenidos en la circulacin
sangunea. La Vida media 1-2 horas.
Paracetamol Es un Analgsico puro. No queda del todo claro cul es la
razn de su carencia de acciones antiinflamatoria en los tejidos, pero se postula
que es un dbil inhibidor de la COX en presencia de Perxidos como se observa
en los procesos inflamatorios.
Farmacocintica tiene buena Absorcin oral con un pico en 30 a 60
minutos. El metabolismo es heptico. La vida media de 2 a 4 horas. La Dosis es
de 325 a 650 mg cada 4-6 horas con una mxima de 4 grs. Da.
Indometacina
La Absorcin por va oral es buena con un pico en 1 a 2 horas. Se
metaboliza en Hgado y Su vida media es de 3 horas. Los efectos adversos son
comunes y se observan en 30 a 50 % de los pacientes, en 20 % obligan a la
suspensin del tratamiento. La dosis recomendada es 50 a 200 mg Da

Los COX 2 selectivos no bloquean la actividad de la aspirina 1.

Los AINEs no son efectivos para el dolor neuropatico 5.

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Tabla 1 principales AINEs
Dosis

Dosis mxima

Paracetamol
2 a 4 grs.
4 grs *
Ibuprofeno
1200 mg
2.400 mg
Naproxeno
1000 mg
1250 mg
Diclofenac
75 mg cada 12 hs.
*En presencia de alcoholismo o hepatopatas se debe tener mucho cuidado con el paracetamol
y la dosis mxima es de 2 grs.

ANTIINFLAMATORIOS 3