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COMENTADOS

DESGLOSES

MIR

Otorrinolaringologa
T01
P202

Recuerdo anatmico y fisiolgico


en otorrinolaringologa
MIR 2014-2015

La pregunta va dirigida hacia qu nervio craneal (NC) presenta el recorrido seo ms largo, y no a cul es el nervio que tiene el trayecto ms largo
hasta su destino. De esta forma, podemos descartar el nervio olfatorio,
que simplemente atraviesa la lmina cribosa del etmoides, y el nervio
ptico, que atraviesa simplemente el agujero ptico. El nervio trigmino
atraviesa con cada una de sus ramas distintos agujeros (oval, redondo
y fisura orbitaria superior), que son pequeos pasos a travs del hueso.
El IV NC, llamado pattico o troclear por ser el nico que sale de la parte
posterior del troncoencfalo, realiza un largo recorrido intracraneal, pero
la porcin intrasea no es tan extensa como la del VII NC, el cual entra
junto al VIII NC y el nervio intermediario de Wrisberg por el conducto
auditivo interno para despus pasar por el canal del facial a travs del
hueso temporal (porcin mastoidea), para salir posteriormente por el
agujero estilomastoideo. De esta forma, el NC que tiene mayor recorrido
a travs de conducto seo es efectivamente el nervio facial.

P052

MIR 2005-2006

Pregunta fcil acerca de la parlisis facial, un tema tpico del MIR. Nos
exponen un caso clnico de parlisis facial, posiblemente una parlisis

facial idioptica, parlisis de Bell o a frigore (es la ms frecuente). Se suele


instaurar en unas 48 horas, pero el comienzo sbito NO descarta el diagnstico (respuesta 1, falsa). Otras causas de parlisis facial perifrica son
la traumtica, el herpes zster tico (Ramsay Hunt), tumorales, ottica,
sarcoidosis, etc.
En la parlisis facial perifrica existe una afectacin de los msculos inervados por la rama superior del nervio facial (asimetra de las arrugas frontales y cierre incompleto del prpado con el signo de Bell). En cambio, si
la parlisis es de origen central, la funcin de dichos msculos est conservada porque tambin reciben inervacin por fibras nerviosas contralaterales a la lesin (opcin 2, cierta). Asimismo, la presencia de sntomas
de otros pares craneales (diplopa, disfagia) hace pensar en una misma
lesin a escala central que produzca afectacin de todos ellos a nivel del
tronco del encfalo (opcin 4, falsa).
Clnicamente hay una parlisis motora de la hemicara con desviacin
de la comisura de la boca al lado sano y babeo en el lado de la lesin.
Si la lesin se localiza por encima de la salida de la cuerda del tmpano, a la parlisis facial se aadir disgeusia de los 2/3 anteriores de la
hemilengua ipsilateral e hiposialia. Si la lesin es proximal a la salida
del nervio del msculo del estribo, habr tambin algiacusia (audicin
dolorosa) por ausencia del reflejo estapedial. Si es proximal al ganglio
geniculado, se aade disminucin de la secrecin lacrimal (opcin 3,
falsa).
En el diagnstico, adems del estudio de la secrecin lacrimal, valoracin del reflejo estapedial y gustometra y sialometra, se utiliza el electrodiagnstico. ste establece el grado de lesin y el pronstico de la
parlisis. El ms utilizado, dado que permite cuantificar el dao axonal,
es la electroneurografa, que tiene valor entre los tres y los diez das tras
la parlisis. La EMG sirve como predictor pronstico, puesto que registra la actividad muscular espontnea y voluntaria detectando signos de
reinervacin (predice la regeneracin del nervio paralizado). Se realiza
en casos de mala evolucin tras unas semanas desde la instauracin del
cuadro (opcin 5, falsa).

P236

MIR 2004-2005

Pregunta muy compleja sobre la embriologa del odo medio. Afortunadamente, fue anulada, ya que est mal construida. Existen elementos del
odo medio que derivan del primer arco (martillo y yunque, as como los
msculos del odo medio, como el del martillo o el tensor del tmpano).
Por otro lado, la mucosa del odo medio se forma a partir de la primera
bolsa. Por consiguiente, tendra un doble origen y, por tanto, una doble
respuesta correcta.

P240

MIR 2004-2005

Esta pregunta, como todas las de anatoma, es difcilmente predecible


y mucha gente la falla. No es una asignatura fcil en absoluto para el
examen MIR. Los nervios recurrentes, tanto el izquierdo como el derecho,
recurren a nivel de alguna estructura vascular: el izquierdo a nivel del cayado artico y el recurrente derecho en subclavia derecha, como puedes

DESGLOSES

COMENTADOS MIR

ver en el dibujo adjunto. Recuerda que los aneurismas de aorta torcica


pueden producir disfona por compresin del recurrente izquierdo, as
como la estenosis mitral (dilatacin de aurcula izquierda, compresin
del nervio).
P240 (MIR 04-05) Recorrido del nervio vago y sus ramas

P213

MIR 2013-2014

Nos hablan en esta pregunta de una parlisis facial. Uno de los datos a
tener en cuenta en un paciente que tiene una parlisis facial es saber si la
musculatura de la frente est afectada o no, es decir, si mueve de forma simtrica los dos lados de la frente o no. Si no es as, es decir, si la hemifrente
del lado que presenta la parlisis facial no la mueve bien o es asimtrica
con respecto al otro lado, estaremos frente a una parlisis facial de origen
perifrico (la causa de la parlisis est a nivel del ncleo del nervio facial
en el tronco del encfalo o en el nervio facial propiamente dicho), ya que
todas las ramas del nervio facial estarn afectadas. Si el paciente no tiene
afectada la movilidad de la frente, como es el caso de esta pregunta, entonces se trata de una parlisis facial de origen central, o tambin llamada
supranuclear, cuyo origen o causa de la lesin del facial se halla ms arriba
del ncleo del nervio facial en el tronco, es decir, en el sistema nervioso
central; en este caso, las ramas que inervan la musculatura de la frente reciben inervacin cortical bilateral; por eso, aunque unas fibras estn lesionadas, las procedentes de la otra corteza cerebral seguirn funcionado y, por
tanto, el paciente no tendr afectada la musculatura de la frente.
El resto de las localizaciones que aparecen en las respuestas hacen referencia a porciones distales del nervio facial, es decir, del tronco del nervio
facial hacia la periferia, todas ellas, por consiguiente, localizaciones perifricas del nervio facial.

P214

T02

MIR 2013-2014

La otitis externa maligna es una infeccin de curso agresivo causada por


Pseudomonas aerouginosa, que cursa con un cuadro parecido al de la
otitis externa difusa inicialmente, pero que luego evoluciona hacia una
otalgia intensa resistente a tratamiento, y mal estado general. Suele aparecer en personas con algn factor de inmunodepresin, tpicamente
personas mayores y diabticas. La infeccin tiene capacidad erosiva en
los tejidos circundantes al odo y por ello puede, al erosionar la base del
crneo, producir parlisis de pares craneales bajos: VII, VIII, IX, X, XI y XII.

Otologa

P141

MIR 2014-2015

En el tratamiento de la otitis externa difusa es fundamental la antibioterapia tpica (generalmente quinolonas, para cubrir Pseudomonas) y es
recomendable la aspiracin de las secreciones, asociado a analgesia oral
para aliviar la sintomatologa.

P143

MIR 2014-2015

El tratamiento de la hipoacusia neurosensorial infantil consiste en el empleo de prtesis auditivas, si existe reserva coclear til como es el caso
de la pregunta que nos plantean. La rehabilitacin debe llevarse a cabo
lo ms temprano posible para adquirir un lenguaje y un desarrollo intelectual adecuados. Si evoluciona hacia una sordera bilateral perceptiva
neurosensorial severa bilateral, se puede plantear la opcin de implante
coclear si hay integridad de la va auditiva retrococlear.

OTORRINOLARI NGOLOGA

Del resto de las respuestas, el carcinoma de nasofaringe y del hueso


temporal pueden cursar tambin con parlisis de pares craneales, pero
su manifestacin clnica suele ser con otitis seromucosa en el caso de la
nasofaringe y con hipoacusia neurosencorial en el caso del carcinoma
del hueso temporal. La miringitis cursa con otalgia, pero no presentara
parlisis de pares craneales. La laberintitis difusa cursa con un cuadro de
vrtigo agudo, que no aparece en esta pregunta,y puede tener otalgia y
otorrea, as como hipoacusia neurosensorial.

P216

MIR 2013-2014

Las hipoacusias neurosensoriales de origen coclear presentan el llamado fenmeno de reclutamiento o distorsin de la sensacin sonora de
intensidad del estmulo acstico, apareciendo una sensacin subjetiva
en el paciente de intensidad mayor del sonido que la real, alcanzando
antes el umbral doloroso y por tanto estrechndose el campo auditivo.
Esta alteracin est causada por lesin en las clulas ciliadas externas. En
las hipoacusias retrococleares aparece el fenmeno de fatiga patolgica.
508

Otorrinolaringologa
P140

MIR 2012-2013

El acfeno tipo pulsatil nos tiene que hacer pensar en este tipo de tumor en su componente timpnico y la asociacin con pares craneales IX
y X con su componente yugular que cursa con clnica del sndrome del
agujero yugular o rasgado posterior. El linfoma de orofaringe no cursa
con acfenos, el neurinoma del acstico puede cursar con esos sntomas
pero el acfeno no es pulstil y la hipoacusia neurosensorial y la inestabilidad suelen aparecer antes que la afectacin de otros pares craneales. El
Ca papilar de tiroides cursa con disfonia cuando est muy avanzado, pero
no con los otros sntomas. El angiofibroma de nasofaringe da insuficiencia respiratoria nasal, epistaxis y es ms frecuentes de hombres jvenes.

P143

MIR 2012-2013

La pregunta formula un caso tipo de una Enfermedad de Mnire: episodios o crisis de mareo con giro de objetos, con hipoacusia fluctuante
(neurosensorial) y acfeno. La presencia de una RM normal descartar un
Schwanoma y la clnica no hace parecer una etiologa central. La presencia
de hipoacusia y acufeno descarta la neuritis vestibular (que cursa con un
slo episodio de mareo con giro de objetos muy sintomtico de das de
duracin) y el vrtigo posicional paroxstico benigno (mltiples episodios,
recurrentes, de mareo con giro de objetos de segundos de duracin).

P166

MIR 2011-2012

Pregunta de dificultad media, de los temas ms habituales del EIR, incluyendo los casos clnicos sencillos, o las preguntas de respuesta fcil pero
con extensin importante en el enunciado y/o respuestas.
El caso clnico nos habla de una otitis media serosa, dado que describe
una ocupacin mucoide de la caja timpnica (efusin, derrame) tras una
otitis media aguda. Descripciones como sonrosado/amabrino con ausencia de fiebre y dolor, debe hacernos sospechar en ello. Se descartan la
OMA recidivante por ausencia de fiebre y dolor; mastoiditis por ausencia
de despegamiento auricular y dolor/signos de inflamacin mastoideos;
otitis media crnica simple por ser un nio y no tener signos otoscpicos;
otitis media crnica colesteatomatosa por ausencia de signos otoscpicos (presencia de escamas/perlas, perforacin atical) o en CT de Peascos.

P142

MIR 2009-2010

Dentro de las otitis externas, la ms preguntada en el MIR es una de las


producidas por Pseudomonas aeruginosa, que es la otitis externa maligna. Sin embargo, no es el caso de esta pregunta, en la que nos describen
un cuadro mucho menos agresivo que sta.
La causa ms frecuente de otitis externa es la llamada otitis del nadador.
Se relaciona con la humedad en el conducto auditivo externo y, desde el
punto de vista etiolgico, la bacteria implicada es tambin P. aeruginosa. No obstante, se trata de pacientes sanos y sin afectacin del estado
general. Recuerda que, en la otitis externa maligna, suelen hablarnos de
ancianos con diabetes mellitus mal controlada.
509

Desde el punto de vista clnico, la otitis externa difusa (odo de nadador),


se caracteriza por lo siguiente:
Sntoma principal: el dolor de odo. Tpicamente, empeora cuando se
moviliza el lbulo de la oreja u otra parte del pabelln auditivo externo. Ocasionalmente, el dolor empeora con la masticacin.
La inflamacin del CAE puede producir sensacin de plenitud tica.
Sin embargo, la audicin no se afecta o apenas lo hace, salvo que el
edema sea muy importante y llegue a ocluir el conducto.
En esta entidad no tiene por qu existir fiebre, a diferencia de la otitis
media aguda.
En la otoscopia se observar un eritema difuso en el CAE. En caso de
tratarse de una otitis externa por S. aureus (menos frecuente que P.
aeruginosa), encontraramos una inflamacin circunscrita (fornculo
en el CAE).

P143

MIR 2009-2010

Una pregunta muy tpica. En convocatorias previas ya se haba preguntado esta enfermedad de forma prcticamente idntica. Desde el punto
de vista epidemiolgico debes recordar que la otoesclerosis suele afectar
a mujeres jvenes, preferentemente durante el embarazo, tal como nos
describen en la paciente de la pregunta. Como la herencia es autosmica
dominante, es bastante frecuente la aparicin de antecedentes familiares, que tambin mencionan en este caso.
Clnicamente cursa como una hipoacusia de transmisin. Aunque la enfermedad normalmente es bilateral existe mayor afectacin en un odo
que en otro. En la otoesclerosis, la otoscopia es normal en la prctica totalidad de los pacientes. Sin embargo, en unos pocos casos se aprecia
un color rojo-azulado en el promontorio, que es lo que se conoce como
signo de Schwartze (10% de los enfermos). Lo que traduce este signo es
la presencia de focos activos de otoespongiosis a ese nivel.
En la otoesclerosis existen algunos otros signos con nombre propio que
vamos a recordarte aprovechando la ocasin:
Paracusia de Willis: consiste en que el paciente oye mejor en ambientes ruidosos.
Paracusia de Weber: el paciente oye peor mientras mastica.
Muesca de Carhart: consiste en una cada de la va sea que se produce en la audiometra tonal, caractersticamente en los 2000 Hz.
Reflejo estapedial abolido, dado el anclaje patolgico del estribo a la
ventana oval.
El tratamiento de esta enfermedad, cuando la hipoacusia se hace intensa, sera quirrgico: estapedectoma.

P145

MIR 2008-2009

El neurinoma del acstico es el tumor ms frecuente del ngulo bulbopontocerebeloso. Clnicamente, cabra sistematizar los signos y sntomas
en funcin de la fase de crecimiento:
Fase intracanalicular: hipoacusia neurosensorial unilateral, con predominio en tonos agudos y prdida de la inteligibilidad. Habra tambin
prdida de la discriminacin tonal-verbal, como corresponde a una

DESGLOSES

COMENTADOS MIR

hipoacusia neurosensorial retrococlear. Tal como sucede en nuestro


paciente, es tpica la aparicin de un acfeno unilateral y sntomas vestibulares (sobre todo inestabilidad, ms que un vrtigo franco, ya que
el lento crecimiento del tumor permite la compensacin central).
Fase cisternal: ocupa el ngulo pontocerebeloso pero sin comprimir
el tronco. Afecta a pares craneales vecinos: trigmino, facial y pares
bajos (IX, I, XI, XII), por este orden de frecuencia.
Fase compresiva: comprime el tronco e incluso el cerebelo. Clnicamente, se manifiesta como hipertensin intracraneal con sndrome
cerebeloso.

Para el diagnstico definitivo, el mtodo de eleccin sera la RMN con


gadolinio. No obstante, antes de recurrir a ella, suele recurrirse a pruebas
auditivas, vestibulares y los PTEAC. Si has ledo con atencin, vers que la
descripcin del caso coincide con la fase intracanalicular.

P191

MIR 2008-2009

Las sorderas, en caso de existir, deberan ser diagnosticadas antes de los


dos aos de vida y, si es posible, antes del primer ao. De esta forma, al
tratarlas precozmente, se intenta evitar trastornos en el lenguaje.
Existen determinados factores de riesgo que nos obligan a realizar un
screening auditivo:
Historia familiar de sordera hereditaria.
Malformaciones craneofaciales o del pabelln auricular.
Hallazgo de un sndrome que lleve asociada hipoacusia.
Infeccin congnita o postnatal con riesgo de hipoacusia.
Bajo peso.
Apgar bajo.
Hiperbilirrubinemia.
Prematuridad.
Ventilacin mecnica prolongada.
Uso de frmacos ototxicos.
Trastornos del lenguaje y/o enfermedades neurodegenerativas.

afectando a una glndula pilosebcea del CAE (fornculo del odo, que
habitualmente afecta al tercio externo).

P156

MIR 2007-2008

La enfermedad de Mnire se caracteriza por crisis recortadas de vrtigo,


hipoacusia y acfenos de 24 a 48 de duracin. Las crisis pueden ocurrir
con frecuencias muy dispares (semanas, meses, aos) y pueden desencadenarse con el estrs. El vrtigo presenta las caractersticas de perifrico
con giro de objetos y sntomas vegetativos.
La hipoacusia es fluctuante (respuesta 4, correcta), pues se recupera
pasada la crisis, es de origen coclear y con mayor afectacin para los
tonos graves (dato muy tpico de esta entidad). Las pruebas vestibulares durante las crisis pueden ser normales, salvo en algunos casos de
enfermedad evolucionada, donde existe un deterioro de la funcin vestibular.
Para recordar las diferencias entre las patologas del odo interno estudia
la tabla adjunta.
P156 (MIR 07-08) Diferencias entre enfermedad de Mnire,
neuritis vestibular y VPPB

El uso de corticoides durante el embarazo no es, en s mismo, un factor


de riesgo para padecer una hipoacusia (respuesta 5, falsa).
En neonatos, el screening se realiza mediante otoemisiones acsticas. Si
estn alteradas, se repiten al mes y, si persiste la alteracin, se realiza
PTEAC. A partir de los tres aos pueden emplearse exploraciones audiomtricas infantiles.

P155

MIR 2007-2008

La otitis externa difusa, tambin conocida como otitis del nadador u


otitis de las piscinas, suele ser debida a una infeccin por P. aeruginosa.
No la confundas con la otitis externa maligna, que tambin se debe a P.
aeruginosa, ms frecuente en diabticos y con un pronstico francamente peor.
S. aureus tambin es relativamente habitual como causante de otitis externas. Sin embargo, no produce otitis difusas, sino circunscritas; es decir,

OTORRINOLARI NGOLOGA

P239

MIR 2007-2008

Pregunta de dificultad media-baja que puede resolverse con conocimientos bsicos sobre la trayectoria del nervio facial.
El nervio facial sale de la base del crneo a travs del orificio estilomastoideo, da la rama sensitiva de Ramsay-Hunt y, seguidamente, se introduce en el espesor de la glndula partida, situada precisamente en la
regin preauricular (anterior y ligeramente caudal a la oreja). Por ello,
una lesin incisocontusa que afectase a esta regin tendra bastantes
posibilidades de daar este nervio. En ocasiones, el facial tambin se ve
afectado por tumores malignos parotdeos, que pueden comprimirlo o
infiltrarlo.
510

Otorrinolaringologa
P152

P239 (MIR 07-08) Recorrido del nervio facial

MIR 2005-2006

Pregunta fcil en forma de caso clnico tpico; en clase se hacen casos


idnticos al de la pregunta. La OMC es una inflamacin crnica del odo
medio, que genera un cuadro de otorrea purulenta crnica o recidivante, que cursa sin otalgia y con hipoacusia de grado variable. En la OMC
simple, la perforacin suele ser central, respetando el anulus, y lesin
de la cadena osicular, pero no suele haber osteolisis de las paredes del
conducto. Su principal causa es la existencia de una perforacin timpnica previa, y la disfuncin tubrica contribuira a la cronificacin del
cuadro.

P150

MIR 2006-2007

Has de saber que la otitis media secretoria unilateral del adulto puede
ser un signo de carcinoma de cavum, por lo que se aconseja descartar
este proceso en todo adulto con estos sntomas. El tratamiento habitual
de una otitis secretoria unilateral consiste en vasoconstrictores y antiinflamatorios a los que se aade tratamiento antibitico, y si existe hipertrofia adenoidea importante, se realiza adenoidectoma. La insercin de
drenaje transtimpnico est indicada en nios con otitis medias agudas
recurrentes, de modo que la pregunta, al tratar de un adulto, nos da la
respuesta incorrecta.

P152

MIR 2006-2007

Pregunta sencilla acerca del diagnstico diferencial entre los sndromes


vestibulares perifricos. Debes conocer que el vrtigo posicional paroxstico benigno es la causa ms usual de vrtigo perifrico. Se origina por
una canalitiasis y menos frecuentemente por una cupulolitiasis. La mayora son idiopticos. Clnicamente se caracterizan por crisis de vrtigo
provocadas por movimientos ceflicos de extensin y giro (al acostarse,
al mirar a una localizacin) que, a diferencia del Mnire, no asocia
hipoacusia. Se diagnostica mediante las maniobras de Dix-Hallpike. El
tratamiento no es farmacolgico, sino con maniobras de reubicacin
vestibular (maniobras de Epley y Semont).

P191

MIR 2006-2007

Pregunta con respecto a una infeccin de vas respiratorias altas en un


lactante de seis meses. Por la edad del paciente, lo ms probable es que
la faringoamigdalitis que el paciente muestra sea de tipo vrico, ya que
adems se nos refiere clnica de rinitis. El problema es que el paciente
presenta clnica acompaante de otitis media aguda incipiente. Ante las
posibilidades teraputicas lo ms correcto sera no instaurar tratamiento;
no obstante, si hubiera que iniciarlo, la opcin sera iniciar amoxicilina a
dosis de 80 mg/kg/da durante ocho o diez das.
511

La OMC colesteatomatosa se caracteriza por la presencia de epitelio


queratinizante en las cavidades del odo medio capaz de sintetizar una
serie de sustancias que producen osteolisis de las paredes, con la consiguiente posibilidad de complicaciones (mayor tendencia a producirlas
que la OMS simple), siendo tpica la fstula del conducto semicircular
lateral dando clnica vertiginosa que se pone de manifiesto por el signo
de la fstula. Otras complicaciones intratemporales que pueden aparecer son las mastoiditis, que exigen tratamiento antibitico i.v. y en
ocasiones ciruga; la petrositis, que se manifiesta por el sndrome de
Gradenigo (otorrea asociada a dolor retroocular y diplopa por afectacin de los pares V y VI, respectivamente) y que requiere antibioterapia
y mastectoma ampliada; las laberintitis, y la parlisis facial, que en el
caso del colesteatoma requiere antibioterapia y ciruga inmediata con
revisin del facial. Entre las complicaciones intracraneales destacan
la meningitis (neumococo y Haemophilus influenzae), los abscesos y la
trombosis del seno lateral.
Suele haber una perforacin del tmpano, pero en este caso es perifrica
y no respeta al anulus, con escamas blanquecinas en el odo medio. La
hipoacusia que acompaa a los colesteatomas suele ser intensa por el
dao del sistema de conduccin del sonido, dando una hipoacusia de
conduccin. El cuadro descrito es tpico de la OCM colesteatomatosa
(respuesta 2, correcta). El tratamiento es siempre quirrgico con mastoidectoma.
La OMS puede cursar hipoacusia de transmisin, autofona, etc., pero en
la exploracin el tmpano est integro y no hay otorrea (respuesta 3, incorrecta). Ante una mujer joven con hipoacusia, uno de los diagnsticos
a descartar es la otosclerosis, pese a que ste no justifica la perforacin ni
la otorrea (opcin 4, incorrecta).
La timpanoesclerosis puede ser consecuencia de mltiples procesos ticos, pero en esta pregunta nos hablan de otorrea crnica asintomtica
con una perforacin timpnica perifrica y signos de afectacin del conducto seo, que es el cuadro tpico de la OMC colesteatomatosa (opcin 5,
incorrecta).

P257

MIR 2005-2006

Pregunta bastante fcil. Es imprescindible que sepas manejar el diagnstico diferencial de los sndromes vestibulares perifricos, de tal manera
que si vuelve a caer no falles. Orientando la clnica puedes llegar fcilmente a la respuesta.

DESGLOSES

COMENTADOS MIR

En el sndrome de Mnire hay hipoacusia (al inicio fluctuante y peor


en graves), las crisis de vrtigo duran horas, hay acfenos que son premonitorios de las crisis, las cuales son recurrentes. Todo esto aparece en
nuestro paciente (respuesta 4, correcta).
Es imprescindible que en el MIR ante un caso clnico como el descrito hagas
un diagnstico diferencial entre el sndrome de Mnire, neuritis vestibular
y vrtigo posicional paroxstico benigno. Por ello, la respuesta 3, que nos
habla de neurinoma vestibular izquierdo, a priori no debes de tenerla en
cuenta pero, aun as, en este cuadro no nos cuentan clnica compresiva, ni
de pares craneales, ni de tronco (la RM es normal); y sobre todo porque entre
los sntomas vestibulares predomina ms la inestabilidad sobre el vrtigo.

En cuanto a la otitis serosa (opcin 1), se da principalmente en la infancia,


y lo habitual es encontrar en la otoscopia el tmpano retrado y opaco,
con niveles hidroareos y burbujas en caja.
La timpanoesclerosis (opcin 2) es una secuela de procesos otticos de
repeticin que, aunque puede cursar con tmpano normal, lo propio es
observar en la otoscopia placas de calcio u otras anomalas.
Todos los datos del enunciado nos orientan hacia una otosclerosis (opcin 4): las pruebas con diapasn, la otoscopia (que como indica la pregunta suele ser normal) y las caractersticas de la paciente, pues es una
patologa con predileccin por el sexo femenino (2/1) y que empeora con
el embarazo.

Por la misma razn tampoco en un primer momento debemos de pensar


en una otosclerosis (respuesta 5), y porque adems la hipoacusia de la
otosclerosis es progresiva y no recurrente, como en este cuadro.
Tampoco puede ser una neuritis vestibular (respuesta 1, falsa) debido a
que en este cuadro no hay prdida de audicin (hipoacusia). Tambin tienes que saber que en las neuritis las crisis de vrtigo duran unos das y no
horas como nos dicen en el caso clnico. Igualmente, la crisis de vrtigo
es NICA debido a que la causa es vrica (en el caso clnico nos dicen que
ha tenido cinco crisis).
Por ltimo, no puede ser un vrtigo posicional paroxstico benigno
(VPPB), debido a que en este cuadro clnico las crisis de vrtigo no duran
varios das como dicen en el cuadro clnico, sino que duran varios segundos. El VPPB tiene en comn con el sndrome de Mnire que ambos
recidivan, pero en el VPPB no hay hipoacusia, que en cambio s aparece
en el sndrome de Mnire.

P154

MIR 2004-2005

P259

Pregunta fcil; el nistagmo vestibular perifrico tiene unos rasgos muy


tpicos que lo definen. Una de las caractersticas del nistagmo perifrico
es que disminuye o desaparece con la fijacin ocular (se inhibe). Otras
caractersticas:
Siempre se asocia a vrtigo.
Bate siempre en la misma direccin.
Tiene dos fases: fase rpida, que define la direccin del nistagmo, y
fase lenta.
Su intensidad aumenta si se mira en la direccin de la fase rpida.
Aumenta con gafas de Frenzel (anulan la fijacin de la mirada).
Es horizonto-rotatorio (nunca vertical).
Habitualmente es destructivo.
El nistagmo central puede no variar o aumentar con la fijacin, y puede
ser de direccin cambiante.
P259 (MIR 03-04) Diferencias entre vrtigo perifrico y central

El cuadro que nos cuentan es muy breve y dependiente de la postura, con


lo que lo ms probable sera un vrtigo posicional paroxstico benigno
(VPPB). Observa que, asimismo, no existe afectacin de la audicin, detalle
que tambin encaja en este diagnstico. El tratamiento del VPPB no es farmacolgico, sino las maniobras de reubicacin canalicular de Epley-Semont
(respuesta 3, correcta). Sin embargo, tambin puede estar indicada la rehabilitacin vestibular (respuesta 4), sobre todo en casos en los que persiste un
componente de inestabilidad crnica, con lo que la pregunta es anulable.

PERIFRICO

Has de saber distinguirlo del vrtigo de Mnire y de la neuronitis vestibular, para lo que te ofrecemos la tabla de la pregunta 156, MIR 07-08. Ah
encontrars las principales diferencias entre estas patologas.

P059

CENTRAL

Inicio

Brusco

Lento

Duracin

Corta

Variable

Evolucin

Episdica

Progresiva

Morfologa

Rotatorio

Mareo/inestabilidad

Posibles sntomas
asociados

Hipoacusia/acfeno

Neurolgicos

Cortejo vegetativo

Siempre

Variable

Relacin desviacin
corporal/nistagmo

Armnica

Disarmnica

Relacin intensidad entre


sntomas

Proporcionada

Desproporcionada

MIR 2003-2004

Nos encontramos ante una pregunta sencilla, en la que nos exponen un


caso clnico y nos piden directamente el diagnstico de sospecha. Por los
resultados de la acumetra sabemos que se trata de una hipoacusia de
transmisin, descartando as la hipoacusia sbita (opcin 3), que produce hipoacusia de percepcin, y la neuronitis vestibular (opcin 5), que no
cursa con hipoacusia.

OTORRINOLARI NGOLOGA

MIR 2003-2004

T03
P144

Rinologa
MIR 2014-2015

La localizacin de sinusitis ms frecuente en el nio es etmoidal, ya que


es el primero en desarrollarse. Adems, clnicamente se refleja una posi512

Otorrinolaringologa
ble complicacin de esta localizacin, por posible celulitis orbitaria por
extensin de la patologa a travs de la lmina papircea.

P142

MIR 2012-2013

La presencia de una imagen heterognea en un seno paranasal ocupado


junto con la ausencia de mejora de la clnica con tratamiento antibitico
(a diferencia de lo que hubiera ocurrido en una sinusitis bacteriana aguda) nos lleva a pensar en una sinusitis de origen mictico o bola fngica.
La ausencia de erosin en el seno nos descarta un adenocarcinoma y la
ausencia de dilatacin nos descarta el mucocele. La poliposis nasosinusal
suele afectar a varios senos paranasales adems de ocupar las fosas.

P167

MIR 2011-2012

Preguntas muy difciles, incluso para un especialista, que no aparezcan en


el Manual CTO o que requiera consulta en libros especializados para su resolucin. El caso clnico nos habla de una fractura orbitomalar unilateral.
En concreto, en este paciente se encuentra fracturado el suelo de la rbita
con atrapamiento del recto inferior, de ah la diplopa en la supraduccin;
y tambin se encuentra fracturado el arco cigomtico (parte ms posterior
del hueso cigomtico o malar) que al estar hundido no permite una apertura oral adecuada al chocar con la apfisis coronoides mandibular. Para su
correcto diagnstico es imprescindible una tomografa axial computerizada
con cortes coronales orbitarios para poder objetivar la fractura de suelo orbitario. Se descarta la fractura de base de crneo a nivel del agujero carotdeo
dado que no afecta a la rbita ni presenta diplopa por no comprometer a los
nervios oculomotores. No se trata de una fractura con dislocacin del cndilo mandibular porque ello justificara la dificultad de apertura bucal pero no
la diplopa; y por ltimo, en dos ocasiones nos hacen referencia a una fractura tipo LeFort I, la cual, por definicin nunca afecta al conjunto orbitario.

P234

MIR 2009-2010

P057

MIR 2003-2004

Dificultad media. El diagnstico de poliposis es fcil; como nicas dificultades plantea la asociacin a enfermedades sistmicas y tratamiento
mdico de la poliposis nasosinusal. El diagnstico de poliposis nasosinusal se basa en los sntomas tpicos de obstruccin nasal (rinorrea e
hiposmia) y en las dos pruebas diagnsticas complementarias fundamentales (endoscopia nasal y, para valorar su extensin sinusal, la TC
nasosinusal).
Las enfermedades sistmicas que se asocian tpicamente son:
Asma e intolerancia a AINE dentro de la trada ASA o enfermedad de
Fernand Widal.
Mucoviscidosis en nios, debindose realizar para descartarla un test
de sudor.
Otras: Churg-Strauss y Kartagener.
El tratamiento mdico se basa, sobre todo, en el uso de corticoides tpicos
y orales, pese a que cuando la sintomatologa obstructiva es importante y
no responde al tratamiento mdico, se plantea el quirrgico. Los AINE son
menos eficaces, y en el caso de la trada ASA tendrn intolerancia a dichos
frmacos, como en el caso clnico que se plantea en la pregunta.
La eosinofilia en el exudado nasal es caracterstica de la poliposis, sobre
todo asociada a la trada ASA.

Pregunta de dificultad media-baja sobre las fracturas craneales. La rinorrea de LCR (o la otolicuorrea) son signos sugestivos de afectacin de la
base del crneo. Sin embargo, esto no quiere decir que se trate de un
hecho frecuente. Es caracterstico de ellas pero poco habitual. Por lo tanto, la respuesta correcta es la 4. El resto de las fracturas mencionadas
no producen afectacin de la base del crneo, como puedes deducir de
su nomenclatura. En el caso del Le Fort I, lo que se afecta es la porcin
alveolar del hueso maxilar.
Recuerda que, globalmente, las meningitis secundarias a traumatismos
craneoenceflicos suelen ser por S. aureus. Sin embargo, cuando se asocia otolicuorrea o rinorrea de LCR, la causa ms frecuente pasa a ser el
neumococo, como ya se ha preguntado en el MIR.

P153

Estos tumores los preguntan con cierta frecuencia, y de ellos debes


recordar:
No hay relacin con tabaco ni alcohol.
Relacin con el polvo de la madera (carpinteros adenocarcinoma
de etmoides).
Tumor ms frecuente en adultos: carcinoma epidermoide.
Tumor ms comn en nios: rabdomiosarcoma.
Clnica tpica: rinorrea unilateral purulenta en un varn adulto.
Tratamiento: ciruga (no lo confundas con el cncer de cavum, donde
es radioterapia).

MIR 2004-2005

Respecto a los tumores malignos nasosinusales, el lugar ms habitual


es el seno maxilar, seguido de las fosas nasales y el seno etmoidal.
513

T04
P210

Estomatologa
MIR 2013-2014

El antecedente de que la paciente use placa de descarga nos habla de


la presencia de bruxismo (hbito de apretamiento dental nocturno) que
causa otalgia crnica y disfuncin de la articulacin temporomandibular,
con alteraciones del cartlago o menisco, incluyendo la subluxacin (tpico chasquido en estos pacientes al hacerles abrir y cerrar la mandbula)
y la luxacin del menisco en momentos agudos que produce el bloqueo
mandibular con imposibilidad para abrir la boca, tal y como nos dicen en
el enunciado de la pregunta. La ausencia de traumatismos descarta la
fractura y la luxacin.
La instauracin aguda nos hace descartar procesos crnicos como las
anquilosis.

DESGLOSES

COMENTADOS MIR
P135

MIR 2010-2011

Pregunta relativamente sencilla acerca de los factores de riesgo del carcinoma epidermoide de la mucosa oral, un tema poco preguntado en el
examen MIR. El principal factor etiolgico del carcinoma oral es el tabaco,
y tambin aparece relacionado, entre otros, con el alcohol (respuesta 1,
correcta). Es conveniente recordar tambin que existen lesiones precancerosas preguntadas ya con anterioridad en el examen MIR, como la leucoplasia, el liquen plano o la eritroplasia (la de mayor riesgo, pero la menos
frecuente). Importante tambin es saber que la candidiasis no es un factor
de riesgo.
Respecto del resto de opciones, mencionar que la respuesta 2 es slo
parcialmente correcta, puesto que si bien la exposicin a la luz solar es
un agente implicado en el carcinoma de labio, sobre todo inferior (es
muy importante recordar la queratosis actnica, preguntada ya en el examen MIR, como la lesin precancerosa ms frecuente), no lo es la dieta
abundante en grasa.

P141

MIR 2009-2010

La leucoplasia oral es uno de los temas ms preguntados en ORL. Se trata


de la lesin precancerosa ms frecuente de la mucosa oral, como ya haba sido preguntado en el MIR (entre otras, en la convocatoria anterior a
sta, MIR 08-09).
La leucoplasia oral se ha definido desde un punto de vista fundamentalmente clnico, como una lesin predominantemente blanca de la mucosa oral, que no puede catalogarse como ninguna otra lesin definida.
Desde el punto de vista etiolgico, algunas se relacionan con el tabaco
(factor de riesgo ms importante), mientras que en otros casos son idiopticas. No obstante, existen otros factores de riesgo.
Desde el punto de vista histolgico, en algunos casos existe displasia cervical, pero no en todos. Cuando sta existe, puede ser leve, moderada o
severa, siendo mayor el riesgo de evolucin maligna cuanto mayor es el
grado. En caso de tener esta evolucin, lo ms frecuente es que se desarrolle un carcinoma epidermoide.

P147

MIR 2008-2009

Nos describen una fractura mandibular, patologa escasamente preguntada en el MIR. Sin embargo, esta pregunta puede resolverse de forma
sencilla, puesto que las fracturas ms frecuentes del territorio maxilofacial son las nasales (respuesta 1, falsa). Las mandibulares son las segundas en frecuencia, de las que cabe insistir en las siguientes ideas bsicas:
Clnicamente, producen maloclusin dentaria, trismus, parestesias
mentonianas y escaln vestibular.
Desde el punto de vista diagnstico, aunque en ocasiones se utiliza la
TC, la ortopantomografa todava se considera el estudio de eleccin.
El tratamiento no siempre es quirrgico. Esto depender de muchos factores, entre ellos el efecto de la accin muscular sobre los fragmentos fracturados, regin anatmica, lnea de fractura, etc. En algunos casos, s que ser
necesario emplear algn tipo de fijacin, ya sea externa o interna.

OTORRINOLARI NGOLOGA

P143

MIR 2007-2008

Una pregunta relativamente sencilla, que se responde directamente


a partir del Manual CTO de Otorrinolaringologa. En mucosa oral, como
lesiones premalignas, debemos conocer (de mayor a menor frecuencia
absoluta):
Leucoplasia (lesin blanquecina que no se desprende); respuesta 1,
correcta.
Liquen plano.
Eritroplasia.
Sobre la eritroplasia, has de saber que es menos frecuente que la leucoplasia (por eso, el nmero de cnceres derivados de ella es menor). Sin
embargo, de las tres que hemos mencionado, es la que ms tendencia
tiene a la malignizacin.

P152

MIR 2007-2008

Una pregunta sobre una infeccin muy especfica, que hasta ahora no
haba aparecido en el examen MIR. No te preocupes si la has fallado, pero
recurdala para el futuro, por lo caracterstico del cuadro.
La angina de Ludwig es un flemn del suelo de la boca que surge de un
molar mandibular infectado. Se produce elevacin de la lengua, que adems de disfagia puede comprometer la respiracin y hacer necesaria una
traqueotoma de urgencia. En la exploracin, se aprecia una importante
tumefaccin en la regin submentoniana.

P153

MIR 2006-2007

El cncer oral es un tumor maligno que es ms genrico en varones e, histolgicamente, la mayora son epidermoides. Las localizaciones ms habituales son labio (sobre todo inferior) y lengua mvil (sobre todo en bordes
laterales). El factor etiolgico ms frecuentemente implicado es el tabaco.

P154

MIR 2005-2006

Pregunta muy difcil de un tema indito en el MIR. La etiologa de las fracturas mandibulares viene determinada por impactos en el tercio inferior
de la cara, siendo los ms frecuentes los accidentes de trfico, si bien las
agresiones, cadas, accidentes domsticos, armas de fuego, explosiones
o la prctica de deportes de alto riesgo son otras causas de menor frecuencia. Las fracturas mandibulares suelen localizarse en regiones que
presentan cierta debilidad y en las que la estructura sea tiene una menor resistencia (por ejemplo, el cndilo mandibular) o existe un edentulismo o presencia de dientes retenidos, quistes o largas races dentales.
Las fracturas ms usuales en los adultos son las angulares (respecto a la
muela del juicio), parasinfisarias y condleas (cervical o basicervical).
Clnicamente estas fracturas suelen caracterizarse por presentar una impotencia funcional articular (imposibilidad de abrir o cerrar completamente la
boca), deformidad del arco mandibular (oclusin inapropiada), crepitacin,
desplazamiento y movilidad anormal, inflamacin dolorosa a la palpacin,
514

Otorrinolaringologa
asimetra facial. En este caso, la fractura tiene que ser del lado derecho porque nos dicen que existe maloclusin dental izquierda y que tiene la mandbula desplazada hacia el lado derecho, que se produce por la accin de
los msculos pterigoideos derechos que se insertan en la rama mandibular.
En el diagnstico de las fracturas mandibulares, la radiografa panormica u ortopantomografa proporciona una primera visin general.
Suele ser necesario realizar posteriormente radiografas en distintas proyecciones para completar un mejor estudio; en las fracturas de cndilo
utilizaremos una ortopantomografa, la proyeccin posteroanterior de
Clementschitsch y/o las proyecciones de Schller y Hofrath. La TAC es un
estudio esencial en la visualizacin de la mandbula horizontal y de los
cndilos, al existir frecuentemente en stas desplazamientos y fracturas
que se encuentran fuera de plano.
Solamente aquellas fracturas no desplazadas, estables (favorables) o incompletas en las que no se objetivan cambios en la oclusin, sern subsidiarias de ser tratadas nicamente con una dieta blanda, reposo absoluto
articular y actitud expectante. Habitualmente, se prefieren los tratamientos conservadores y funcionales. El objetivo del tratamiento conservador
es permitir una buena funcin sin reduccin anatmica completa debido
a la pronta movilizacin. El tratamiento quirrgico busca restituir tambin la posicin anatmica lo ms perfectamente posible.

T05
P142

Patologa de la faringe
MIR 2014-2015

El virus del papiloma humano ha demostrado una importante relacin en el


desarrollo del carcinoma epidermoide de orofaringe y en su pronstico. Los
tumores de orofaringe VPH positivos tienen mejor pronstico y supervivencia que aqullos en los que no se detecta el VPH. El VPH se ha detectado en
otras localizaciones de carcinomas epidermoides de cabeza y cuello como
laringe e hipofaringe, pero a da de hoy no se ha demostrado una diferencia
en el pronstico de los mismos.

P215

MIR 2013-2014

El factor de riesgo ms importante para el carcinoma de la cavidad oral es


el tabaquismo. Pero cada vez ms se asocia, sobre todo en pacientes no fumadores, la presencia del virus del papiloma humano en lesiones en esta
localizacin. Estos pacientes suelen tener un mejor pronstico que los que
se relacionan con tabaco y alcohol y mejor tasa de respuesta al tratamiento.

P139

que se puede extender al territorio farngeo vecino. En estos casos el tratamiento es sintomtico, con reposo y analgsicos-AINE. Los antibiticos
no son necesarios en el contexto de una infeccin vrica (opciones 3 y 4,
falsas), y la inflamacin no exige el uso de corticoterapia (opcin 2, falsa).
El oseltamivir, aunque es tratamiento etiolgico del cuadro viral, no suele
estar indicado y mucho menos como tratamiento inicial (opcin 5, falsa).

P164

MIR 2011-2012

Caso clnico que precisa razonamiento importante o preguntas sobre


actitud ante una situacin clnica, que suele requerir conocimientos
ms avanzados (de segunda vuelta) pero que s aparecen en el Manual
CTO (aunque requiera un estudio a fondo). El caso clnico nos habla de
una sospecha de tumoracin maligna en la orofaringe, en la base de la
lengua izquierda. El paciente es un paciente tipo, con edad habitual de
diagnstico y con factores de riesgo (fumador y bebedor importante).
Se descarta una causa dental porque tiene un estudio previo del odontlogo normal, y adems, el problema se sita en la base de la lengua,
relativamente alejada de la arcada dentaria. Para sospechar una causa
dental debera de hablarnos de alguna pieza dentaria, de gingivitis o de
afectacin del borde libre de la lengua. Se descarta un absceso de la base
de la lengua porque hay una ausencia de signos infecciosos (fiebre, dolor,
calor) y en el TC Cervical se hubiera evidenciado una coleccin hipodensa. Se descarta la anquiloglosia o lengua anclada que es derivada por un
frenillo lingual excesivamente corto que dificulta la propulsin lingual.
Se descarta una inflamacin inespecfica por el tiempo de evolucin (3
meses), por los factores de riesgo (fumador y bebedor) y por la palpacin
de una tumoracin ptrea, muy sugestiva de malignidad.

P133

MIR 2010-2011

El carcinoma nasofarngeo es un tumor muy sensible a la quimioterapia y


a la radioterapia, a diferencia de otros tumores del rea ORL. En estadios
mas precoces el tratamiento que ms se usa es la radioterapia, aunque en
estadios ms avanzados, con afectacin ganglionar, la quimiorradioterapia tiene mejores resultados.
La quimioterapia se puede utilizar:
Concomitante: se administra la quimioterapia a la vez que la radioterapia.
Adyuvante: en algunos casos, una vez finalizado el tratamiento de
quimioterapia y radioterapia concomitante, puede plantearse el administrar dos o tres ciclos de quimioterapia de consolidacin.
El frmaco ms utilizado en el cncer de cavum es el cisplatino y se puede
utilizar solo o en combinacin. Otros frmacos utilizados son 5-fluorouracilo y de ms reciente aparicin los taxanos (docetaxel y paclitaxel).

MIR 2012-2013

Estamos ante un cuadro de amigdalitis eritematosa o catarral, infeccin


vrica aguda que puede ser causada por el virus de la gripe a todas las edades, parainfluenza en nios, y adenovirus y rinovirus en nios y adultos jvenes. Suele presentar un inicio brusco con un cuadro en el que predomina
la odinofagia, acompaado de un cuadro febril con tos, cefalea, rinorrea...
A la exploracin encontraremos enrojecimiento amigdalar sin exudacin,
515

P151

MIR 2008-2009

Las dermatosis preneoplsicas no son un tema excesivamente preguntado, pero es una materia que podra aparecer en dos asignaturas cuando
se trata de lesiones de la mucosa oral: en dermatologa y ORL. No obstan-

DESGLOSES

COMENTADOS MIR

te, a pesar de ello se trata de una pregunta de dificultad media. Veamos


las diferentes opciones:
Respuesta 1: las lesiones orales de leucoplasia ya han sido preguntadas en el examen MIR, en convocatorias previas a sta, como predisponentes a carcinoma epidermoide.
Respuesta 2: la queratosis actnica es la lesin cutnea preneoplsica
ms frecuente, por lo que esta opcin no ofrece ninguna duda. Recuerda que, cuando afectan a labio inferior, deben ser tratadas cuando antes, por su mayor tendencia a producir metstasis ganglionares,
tal como se explica en el captulo de Dermatologa.
Respuesta 3: esta opcin es la principal duda con la respuesta 5 ya
que, hasta la fecha, no se haba preguntado en el MIR. La fibrosis bucal submucosa se caracteriza por una atrofia epitelial, acompaada
de dureza o rigidez de la zona y decoloracin. Es de causa desconocida. No es necesario conocer ms detalles sobre esta entidad, salvo lo
que plantean en esta pregunta: su potencial preneoplsico.
Respuesta 4: aunque no es frecuente, las lesiones erosivas de liquen
plano se han descrito como predisponentes al cncer oral. Aunque
este aspecto nunca se haba preguntado hasta la fecha, en el Manual
CTO se insiste en este matiz.
La respuesta correcta es la 5. La candidiasis oral, en principio, no se considera una lesin preneoplsica. Algunos autores han tenido en cuenta
esta posibilidad en pacientes con SIDA, pero se trata de casos espordicos en los que, en realidad, quedaran dudas respecto a la verdadera
causa de estas neoplasias (la candidiasis en s, la inmunosupresin, otras
alteraciones de la mucosa oral, etc.).

P189

MIR 2008-2009

Las amigdalitis vricas son ms frecuentes que las bacterianas. Sin embargo, la clnica y el tratamiento son distintos, por lo que debemos ser
capaces de distinguirlas.
La bacteria ms frecuente como causa de faringoamigdalitis es S. pyogenes, es decir, el estreptococo betahemoltico del grupo A. Clnicamente,
se manifiesta con fiebre alta, malestar general, disfagia y odinofagia. Con
frecuencia existe otalgia refleja. En la exploracin pueden verse las amgdalas congestivas, hipertrficas, con placas blanquecinas en el interior de
las criptas (amigdalitis pultceas). Tambin podran verse petequias en el
paladar blando, as como adenopatas inflamatorias submandibulares y
yugulares, rodaderas y dolorosas a la palpacin.
En ocasiones, las infecciones farngeas por S. pyogenes se complican con
un exantema rasposo de predominio flexural, constituyendo la escarlatina. Sin embargo, lo que no sera de esperar es encontrar vesculas o
lceras en mucosa orofarngea (respuesta 4, falsa). Esto sera factible en
otros diagnsticos, habitualmente vricos, como la gingivoestomatitis
herptica, la herpangina, la enfermedad mano-pie-boca, etc.

P154

MIR 2007-2008

El absceso y el flemn periamigdalino son las complicaciones ms frecuentes de las faringoamigdalitis agudas. Son ms comunes en adultos

OTORRINOLARI NGOLOGA

que en nios. Debes sospecharlos ante un caso clnico donde te hablen


de una amigdalitis con mala evolucin, que no mejora pese al tratamiento antibitico, con abombamiento del pilar amigdalino u otros sntomas
(trismus, otalgia refleja, sialorrea).
En caso de tratarse de un flemn periamigdalino, bastara tratamiento
antibitico y esteroideo... Pero en esta pregunta nos matizan que es un
ABSCESO. Y el tratamiento de un absceso es ubi pus, ibi evaqua, es decir,
tratamiento quirrgico (respuesta 5, correcta).

P152

MIR 2004-2005

El cncer de cavum puede originar una otitis secretora unilateral. Date


cuenta de que el cavum tiene relacin anatmica con las trompas de
Eustaquio, con lo que puede afectarlas y producir una otitis secretora,
al obstruirla por infiltracin tumoral. Si, adems, existe una adenopata
dura en el territorio de drenaje linftico, habra que pensar en un cncer
de cavum y descartarlo. Por supuesto, es mucho ms accesible la exploracin del cavum que programar una biopsia del ganglio, de modo que
INICIALMENTE (que es lo que dice la pregunta), la ms correcta sera la
respuesta 3.

P056

MIR 2003-2004

Pregunta fcil; el cuadro clnico es tpico de la complicacin ms usual de


una amigdalitis bacteriana: el flemn periamigdalino.
La fiebre habla a favor de un proceso inflamatorio-infeccioso; la disfagia
lo localiza en la faringe, el trismus indica complicacin; la imagen de inflamacin unilateral y el desplazamiento de la vula son tpicas del flemn
periamigdalino.
Si el proceso sobrepasa los msculos constrictores, aparece dolor laterocervical, tortcolis y abombamiento de la pared lateral de la faringe,
tpicos del absceso parafarngeo.
En el absceso retrofarngeo se observa protrusin de la pared posterior
de la faringe. En la pgina siguiente, tienes una tabla que relaciona los
principales abscesos cervicales.

T06
P141

Patologa de la laringe
MIR 2012-2013

Una de las complicaciones ms frecuentes tanto en el postoperatorio


inmediato como en el tardo de las tiroidectomas totales es la parlisis bilateral de cuerdas con aparicin de disnea y estridor inspiratorio
como sntomas fundamentales. Esto se debe a la estrecha relacin de la
glndula tiroides con el nervio recurrente. El edema de glotis, la laringitis
subgltica y la estenosis subglotica postintubacin podran manifestarse
tambin mediante estridor, pero son menos frecuentes en relacin con
la tiroidectoma.
516

Otorrinolaringologa
P056 (MIR 03-04) Infecciones cervicales profundas (abscesos cervicales)

P163

MIR 2011-2012

P144

Pregunta sobre conceptos bsicos de la asignatura, que se cubre con los


conocimientos de la primera vuelta de estudio, y que no precisa elaboracin ni razonamiento importante.
Los ndulos vocales aparecen por un mal uso y un abuso vocal prolongado,
es decir, por una causa funcional (Otorrinolaringologa. CTO. 8. Edicin.
Las disfonas funcionales complicadas se definen como alteraciones de la
mucosa de las cuerdas vocales producidas o mantenidas por un comportamiento vocal defectuoso; entre las que se encuentran los ndulos vocales
(Trastornos de la voz. Dr. Casado Morente, 2009).

P136

MIR 2009-2010

A pesar de la edad del paciente, la clnica que padece es altamente sugestiva de epiglotitis. El cuadro tpico produce fiebre, malestar general,
disnea con estridor inspiratorio, que empeora con el decbito supino.
Los pacientes se encuentran mejor con el cuello hiperextendido, porque
en esta posicin la epiglotis colapsa menos el vestbulo larngeo.
Otros datos caractersticos son la dificultad para deglutir saliva y el edema
de partes blandas en la radiografa lateral cervical. Los microorganismos
ms implicados son los cocos grampositivos. Antiguamente, era H. influenzae, pero hoy da es mucho menos frecuente debido a la vacunacin.
Sin embargo, ya que se trata de un varn de 50 aos, es de suponer que
nunca habr sido vacunado frente a esta bacteria, ya que esta vacuna
slo se utiliza en nios desde hace pocos aos.

MIR 2010-2011

En la pregunta se nos describe a un varn de edad media con hbitos


enlico y tabquico importantes, que presenta una adenopata yugulodigstrica no dolorosa y de crecimiento progresivo, cuya puncin es
informada como carcinoma epidermoide. Este perfil, paciente de edad
media fumador y bebedor importante con adenopata cervical, se ha
presentado ya varias veces en el examen MIR. Debera sugerirnos la
posibilidad de encontrarnos ante una metstasis de un carcinoma de
la va area superior. Es ms, en este caso ya nos dicen el diagnstico
de la masa cervical, carcinoma epidermoide, por lo que slo nos queda determinar la localizacin ms probable del origen de esa metstasis.
Teniendo en cuenta los factores de riesgo que se nos presentan y la localizacin de la adenopata, debemos pensar en un cncer ORL, en este
caso, de laringe (respuesta 5, correcta).
Es importante recordar que la presencia de ganglios afectados en el
momento del diagnstico es el factor pronstico ms importante en los
cnceres otorrinolaringolgicos.
517

Por consiguiente, habra que cubrir la posibilidad de H. influenzae, mediante una cefalosporina de tercera generacin (ceftriaxona o cefotaxima). Respuesta 5, correcta.

P146

MIR 2008-2009

Los tumores supraglticos producen sntomas ms vagos que los glticos, en los que la disfona es ms evidente. En ellos, encontraramos parestesias farngeas o sensacin de cuerpo extrao, al menos al principio.
Cuando se trata de un tumor avanzado, producen odinofagia con otalgia
refleja y disfagia. Por este motivo, el diagnstico es ms tardo que en los
que afectan a la glotis (respuesta 2, correcta).
Otra diferencia importante entre el tumor gltico y el supragltico es la
afectacin linftica, ms precoz en el supragltico (de ah la adenopata
cervical que nos describen en esta pregunta). Recuerda que la glotis carece de drenaje linftico, afectndose los ganglios regionales slo cuando el

DESGLOSES

COMENTADOS MIR
P154

tumor excede los lmites de sta. Por ello, el pronstico suele ser mejor en
los tumores glticos que en los supraglticos.
El cncer de cavum no sera una opcin razonable en este caso. La adenopata laterocervical s podra justificarse por ste, pero no el resto de la
clnica. El cncer de cavum suele producir otitis serosa unilateral persistente y/o insuficiencia respiratoria nasal, a veces con epistaxis o rinolalia.
Cuando es avanzado, afecta a pares craneales por su proximidad a la base
del crneo.

P153

MIR 2007-2008

Una pregunta muy sencilla en la que, ms que el diagnstico, lo que


debemos tener claro es la actitud a tomar. La aparicin de una lesin
vegetante rugosa en una cuerda vocal es compatible con un carcinoma
epidermoide, as pues la biopsia es inexcusable ante un hallazgo as (respuesta 3, correcta). Por otra parte, se trata de un varn con un factor de
riesgo importante (tabaquismo), lo que incrementa todava ms la probabilidad de lesin maligna.

P151

MIR 2006-2007

Pregunta en que rpidamente podemos localizar la opcin falsa. El


cncer de laringe que se localiza en glotis no produce afectacin metastsica ganglionar como en este caso, puesto que la glotis carece de
linfticos. Por tanto, en este tipo de tumores el pronstico es bueno.
Dichos tumores glticos suelen diagnosticarse por una disfona que
dura de dos a tres semanas en un paciente, normalmente varn, con
factores de riesgo, como son el hbito tabquico y el de consumo de
alcohol.

Caso clnico en que presentan un paciente joven con molestias farngeas


que progresan rpidamente a dolor de garganta que impide la deglucin
y fiebre. El dato ms especfico es que el paciente se niega a acostarse en
camilla, permaneciendo sentado e inclinado hacia delante, dato que nos
orienta al diagnstico de epiglotitis. Este fenmeno sucede porque la epiglotis, por gravedad, colapsa el vestbulo larngeo en la posicin de decbito supino produciendo un estridor inspiratorio. No hay que olvidar que
la etiologa actual en nuestro pas de la epiglotitis ha cambiado debido a la
vacunacin masiva en los nios. Hoy en da el Haemophilus ya no es la primera causa, pasando a ser el Streptococcus pyogenes la principal etiologa.

P153

MIR 2005-2006

Pregunta muy fcil acerca de un tema sobre el que se insiste mucho en


clase, el cncer de laringe. El cncer de laringe es el ms usual de los
tumores de cabeza y cuello. Se pueden dividir segn la regin larngea
a la que afectan. As, distinguimos tres tumores: supraglticos, glticos y
subglticos. La localizacin ms frecuente es la supragltica en los pases
mediterrneos y latinos (posiblemente debido al mayor consumo de alcohol en estos pases) y la gltica en los pases anglosajones (respuesta 2,
incorrecta).
Como la mayora de los tumores de cabeza y cuello, la estirpe ms frecuentemente involucrada es el carcinoma epidermoide y se han relacionado
estrechamente al consumo tanto de tabaco como de alcohol (respuesta 1,
correcta).
La sintomatologa de los SUPRAGLTICOS suele pasar, muchas veces,
desapercibida hasta estadios avanzados y, dado que en la supraglotis al

P154 (MIR 06-07) Patologa larngea en el nio

OTORRINOLARI NGOLOGA

MIR 2006-2007

518

Otorrinolaringologa
contrario que la glotis, tiene una irrigacin linftica abundante, la adenopata metastsica puede ser el primer sntoma. Asimismo, la aparicin
de disnea puede preceder a la disfona. Otra vez nos aparece la palabra puede; en el MIR rara es la vez que la afirmacin que dice puede o
es posible es falsa (respuestas 3 y 5, correctas). El sntoma principal en
los tumores GLTICOS es la disfona persistente; de hecho, su presencia
en un paciente con factores de riesgo obliga a una laringoscopia para
descartar la presencia de patologa maligna. Su sintomatologa precoz,
junto con la ausencia de linfticos en la zona gltica, hace que sea rara la
diseminacin linftica, confirindole un mejor pronstico (respuesta 4,
correcta).
El diagnstico se suele realizar por laringoscopia. En caso de que la forma de presentacin sea una adenopata metastsica en cuello, una de las
pruebas de mayor rendimiento es la PAAF de la adenopata. El tratamiento es, fundamentalmente, quirrgico pudindose hacer tcnicas conservadoras de la fonacin o radicales, dependiendo del estadiaje. Tambin
es fundamental la actuacin sobre el cuello, exceptuando los tumores T1
y T2 glticos.

P151

MIR 2004-2005

Esta pregunta es primordial, porque hace referencia a conceptos preguntados varias veces en el examen MIR:
1. Los pases mediterrneos tienen un predominio de los tumores supraglticos; los anglosajones, glticos. Recuerda que el pronstico es
mejor en los glticos, porque dan sntomas antes (disfona, al tocar
cuerdas vocales) y menos adenopatas metastsicas, ya que la glotis
no tiene drenaje linftico.
2. Las probabilidades son bastante mayores Menos de un 5% correspondera al tumor gltico, no al supragltico, por las razones que
mencionamos sobre la respuesta 1.
3. La afectacin ganglionar es el principal factor pronstico, mucho ms
que el tamao del tumor primario en s. No olvides que esto tambin
ocurre en el cncer de mama, aspecto preguntado en numerosas
ocasiones.
4. Al tratarse de un estadio T2, sin afectar an cuerdas vocales, se puede
realizar ciruga conservadora, preservando la fonacin y con resultados equivalentes a intervenciones ms radicales.
5. Cuidado con el virus implicado: es el VPH, no el virus de Epstein-Barr.

P060

MIR 2003-2004

Es una pregunta muy fcil acerca de la localizacin de los tumores malignos de laringe segn los sntomas que producen:
La disfona que dura de dos a tres semanas es un sntoma tpico de
los tumores glticos (opcin 3, correcta), aunque puede aparecer en
todos los tumores malignos larngeos.
Los tumores supraglticos (opciones 1 y 2) conllevan sntomas como
parestesias farngeas o sensacin de cuerpo extrao, as como odinofagia y disfagia en tumores ms avanzados.
Los tumores subglticos (opcin 4) son asintomticos al principio y,
cuando son ms avanzados, presentan disnea y estridor.
El tumor de vallcula (opcin 5) es un tumor orofarngeo.
519

T07
P140

Patologa de las glndulas salivales


MIR 2014-2015

El cilindroma o carcinoma adenoide qustico es el segundo tumor maligno ms frecuente de las glndulas salivales, globalmente (20%), por detrs del ms frecuente, el carcinoma mucoepidermoide (30%), que suele
ser de glndula partida. Dentro de los tumores malignos que aparecen
en la glndula submaxilar y de las glndulas salivares menores, el ms
frecuente es el cilindroma o carcinoma adenoide qustico.

P150

MIR 2008-2009

Una pregunta extremadamente sencilla. La localizacin anatmica (preauricular) debera hacernos pensar en alguna lesin ocupante de espacio
en el seno de la glndula partida. Por otra parte, la existencia de un
tumor maligno sera muy probable en este caso, ya que la parlisis facial
hablara a favor de una infiltracin del VII par. No olvides que el nervio
facial, en su trayectoria extracraneal, pasa entre los lbulos profundo y
superficial de la partida (respuesta 1, correcta).
Respecto a la respuesta 5, un cncer parotdeo podra tener una topografa parecida a la de un quiste de retencin. Pero los quistes son lesiones
benignas, por lo que sera absolutamente improbable encontrarnos con
una parlisis facial.

P151

MIR 2005-2006

Pregunta de dificultad media acerca de un tema poco relevante para el


MIR, pero preguntado en las dos ltimas convocatorias. Los tumores de
las glndulas salivales son raros. La mayor parte de la patologa tumoral
de las glndulas salivales (75%) corresponde a la glndula partida, pero
en sta la mayora son tumores benignos (la respuesta 1 es incorrecta).
En general, cuanto ms pequea es la glndula ms frecuentemente el
tumor ser maligno.
Existe gran variedad de subtipos histolgicos, alguno de los cuales no
se encuentra en ningn otro lugar. De todas las neoplasias, el adenoma
pleomorfo es el tumor ms usual de las glndulas salivales, y afecta sobre
todo a las mayores, en especial a la partida. Su comportamiento suele
ser benigno y no acostumbra a presentar sntomas, pero recidiva con frecuencia si no se realiza parotidectoma superficial (respuesta 2, correcta).
A diferencia del resto de tumores de cabeza y cuello, en las glndulas salivales el carcinoma epidermoide es poco frecuente, pero ten en cuenta
que es muy agresivo, con parlisis facial precoz (respuesta 4, incorrecta).
La afectacin de un nervio ante una patologa tumoral suele indicar un
comportamiento agresivo del mismo (respuesta 5, incorrecta). Lo mismo
ocurre en otros tumores como los de la glndula tiroides.
En cuanto al tumor de Warthin es ms comn en VARONES, la localizacin ms habitual es la PARTIDA y es BILATERAL en el 15% (respuesta 3,
incorrecta).

DESGLOSES

COMENTADOS MIR

P151 (MIR 05-06) Patologa de las glndulas salivales

Suelen presentarse como tumoraciones de crecimiento lento en el caso


de los benignos, mientras que el crecimiento rpido, la afectacin de estructuras adyacentes, incluida la piel, y la fijacin a planos profundos son
signos que indican malignidad. El mtodo diagnstico fundamental es
la PAAF, asociado a pruebas de imagen, y el tratamiento de eleccin es
quirrgico, pudiendo asociarse radioterapia.

P150

MIR 2004-2005

Los tumores de las glndulas salivales no son un tema primordial, pero


esta pregunta viene bien para recordar algunos conceptos fundamentales:
A menor tamao de la glndula, mayor probabilidad de que los tumores que asienten en ella sean malignos. Por ello, al ser la partida
la ms grande, lo ms frecuente sera que fuesen benignos.
La parlisis facial es tpica de los tumores malignos (infiltracin del
nervio).
El tumor de Warthin recibe tambin el nombre de CISTOADENOLINFOMA (no cistoadenocarcinoma). A pesar de que su nombre es horrible (termina en LINFOMA), no es un verdadero linfoma, de hecho
es benigno. Se llama CISTOADENOLINFOMA porque forma quistes
(CISTO), estructuras glandulares (ADENO) y presenta un infiltrado linfocitario (LINFOMA). Pero NO es maligno.
El adenoma pleomorfo, o tumor mixto, es, como dice la respuesta 4,
el ms frecuente de la partida. Se llama tumor mixto porque no slo
genera estructuras glandulares derivadas de la glndula en s, sino
tambin cartlago.
Tanto el adenoma pleomorfo como el tumor de Warthin aparecen
como calientes en la gammagrafa, pero el que presenta una imagen
de mayor captacin no es el pleomorfo sino en el de Warthin, al contrario de lo que indica la respuesta 5.

OTORRINOLARI NGOLOGA

T08
P140

Patologa cervical
MIR 2009-2010

Una pregunta sobre un tema poco acostumbrado en el MIR: los quistes


cervicales. No tiene una importancia fundamental, pero debes recordar
los datos ms tpicos, para prevenir posibles sorpresas. Los quistes cervicales ms frecuentes en la lnea media son los procedentes del conducto tirogloso. Suelen aparecer en la primera dcada de la vida, como una
masa nica en lnea media. Tpicamente, ascienden con la deglucin, tal
como nos describen en este caso clnico.
Una de las posibles complicaciones es la sobreinfeccin, con dolor local
y ocasional formacin de fstulas cutneas. Aunque no es frecuente (1%
de los casos) puede malignizar, producindose un carcinoma papilar. Los
procedimientos diagnsticos ms comunes son la PAAF, la ecografa y el
TAC. Antes de la extirpacin debemos realizar una gammagrafa tiroidea
para descartar que sea el nico tejido tiroideo funcionante.
El tratamiento quirrgico es la ciruga, extirpndose tambin el cuerpo del hueso hioides. El motivo de hacerlo es que suelen estar en contacto con este hueso. Por ello, si no se extirpa, existe cierto riesgo de
recidiva.

P058

MIR 2003-2004

Dificultad alta. Se resuelve por exclusin. La afectacin de las cadenas


ganglionares recurrenciales es tpica del tumor subgltico, que no est
entre las opciones a elegir, as como de algunos tumores tiroideos (carcinoma medular) y esfago superior.
520

Otorrinolaringologa
Los carcinomas epidermoides de cavum, amgdala palatina y vestbulo
larngeo (supraglotis) tienen una incidencia alta de metstasis cervicales
en el momento del diagnstico; estas metstasis siguen un patrn de
diseminacin bastante estable, afectando a la cadena yugular profunda,
e inicindose por su porcin superior. El tumor gltico presenta una incidencia baja de metstasis cervicales en el momento del diagnstico

521

(< 10%), y aparecen tambin en la cadena yugular interna. El tumor localizado en el seno piriforme tiene una alta incidencia de metstasis en el
momento del diagnstico, generalmente localizadas en la cadena yugular profunda, en su porcin inferior. En casos de afectacin del esfago
cervical, diseminacin a tiroides o amplia afectacin de la regin retrocricoidea, aumenta la posibilidad de afectacin de la cadena recurrencial.