Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Raz
by Robert J Latino
Todos hemos escuchado el trmino: Anlisis de Causa Raz (RCA por sus siglas en ingls)
y seguramente cada quin tiene una interpretacin diferente de su significado. Esta es la
razn por la cual en muchos casos se tiene una forma poco efectiva de usarlo, y hay
comunicacin deficiente o nula entre quienes lo usan.
Si estamos usando diversas formas de RCA, entonces, al comparar nuestros resultados no
estaremos comparando manzanas con manzanas. Aqu vamos a explorar la disciplina
necesaria para darle consistencia a nuestro programa de RCA mejorando totalmente su
credibilidad y la comunicacin de los resultados.
Desde la evolucin del Mantenimiento Productivo Total (TPM) en los EEUU ha habido un
movimiento consistente hacia la exploracin de la calidad del proceso en vez de la calidad
del producto. Antes de la llegada del TPM, las organizaciones de calidad se contentaban
con medir la calidad del producto terminado como sala de la lnea. An cuando admirable
esa medida era demasiado tarda si se hallaban defectos de calidad. El producto, y
probablemente todo el lote tena que ser reprocesado a un alto costo para la organizacin.
Entoces se intodujeron los principios de W. Edwards Deming de TPM e impulsaron el
concepto de calidad del proceso. En pocas palabras, esto significa que debemos medir
variables clave en el proceso para detectar cualquier variacin inaceptable. De esta manera,
corregimos la variacin en el proceso y evitamos la manufactura de productos fuera de
especificacin. Esta era se est continuando dentro del Siglo 21 con la introduccin del
ndice de calidad Six Sigma (99.999996% calidad).
Sumarizando lo anterior relativo a aplicar el TPM, apliqumoslo a un proceso de nomanufactura como el RCA. Como discutimos anteriormente, RCA tiene diferentes
significados para diferentes personas. Algunos aplican esfuerzos indisciplinados como el
mtodo de prueba y error como su perspectiva de RCA. Esto significa que nos
percatamos de un problema, y vamos directo a lo que es la causa ms obvia, PARA
NOSOTROS!. Estamos usando la perspectiva del producto terminado. No validamos
ninguna de nuestras suposiciones, simplemente adoptamos una y gastamos dinero en una
compostura esperando que funcione. La experiencia ha demostrado que esta forma de
hacerlo es cara e inefectiva.
Ahora, apliquemos un sistema disciplinado tipo TPM de RCA tal como el rbol Lgico
que se emplea en el programa PROACT. El rbol Lgico permite representar
grficamente las relaciones de causa y efecto que nos conduce a descubrir el evento
indeseable y cul fu la causa raz del problema.
Podemos ver que a medida que desarrollemos nuevas series de hiptesis, iremos probando
lo que decimos a cada nivel del proceso. A medida que avanzamos este proceso reiterativo,
vamos validando nuestras conclusiones a cada paso del camino. De esta forma, cuando
llegamos a conclusiones en cada etapa, esas conclusiones sern las correctas, porque no
estamos haciendo suposiciones, sino las estamos basando en hechos. Esto tambin
implica que nos comprometemos a efectuar gastos para poder superar las causas que se
identifican, que invertiremos dinero en evitar que el problema se repita.
pescado, pero no hay hechos claros que respalden esas opiniones. De nuevo estamos
verificando la calidad del producto al final del proceso, y no durante el mismo.
3. Cuando los grupos de trabajo usan un proceso disciplinado que requiere que las
hiptesis sean desarrolladas para ver exactamente por qu ocurrieron las causas, y
luego requiere tambin una verificacin para asegurar si es o no cierto, entonces
estamos usando Calidad en el Proceso, en vez de basarnos a suposiciones y estar
expuestos a la ignorancia.
Para demostrar estos puntos, veamos el siguiente diagrama abreviado:
Para ampliar la imagen haga clic sobre ella, regrese utilizando su navegador.
Arriba se describe un proceso disciplinado de pensamiento llamado PROACT.
Regresemos a nuestros anteriores escenarios de RCA. Si una bomba crtica fallara, dado el
caso, trataramos que los mejores de nuestros tcnicos la fueran a ver. Quizs concluiran
luego de sesuda discusin, que lo que se necesita es un rodamiento de trabajo ms
pesado. Dadas las condiciones que hemos analizado en el diagrama, se resolvera el
problema en forma permanente? Naturalmente no.
O qu tal si todos nuestros tcnicos de mantenimiento se renen y deciden que lo que est
mal es el tipo de lubricante que se est usando Tampoco con esa accin se resolvera el
problema en forma definitiva.
En cambio si se usa el proceso disciplinado del diagrama, haremos examinar el rodamiento
por un metalurgista o el fabricante, quien nos reportar (de manera cientfica) que hay
evidencia de que existe fatiga en el material. Nos preguntamos entonces: qu puede estar
causando esa fatiga en el rodamiento? Establecemos hiptesis: puede ser por vibracin
excesiva. Verificamos nuestros registros y confirmamos que haba demasiada vibracin.
Qu puede estar causando la vibracin? Hiptesis: Puede ser por desbalanceo, resonancia
o desalineamiento. Le pedimos al mecnico que la aline la ltima vez que la alnee
nuevamente. Observando la forma en que lo hace, nos damos cuenta que no sabe cmo
hacerlo correctamente.
Al preguntarle, nos enteramos que l no ha sido entrenado al respacto, sus herramientas no
estn en buen estado, no existe un procedimiento a seguir. Ahora ya estamos en
conocimiento de la REAL causa raz, as que podemos desarrollar las soluciones que, una
vez implementadas, TRABAJARN!!!
Usando el proceso disciplinado tipo PROACT estamos usando un proceso de calidad lo
que genera un producto (en este caso un servicio de mantenimiento), de caliudad. Sabemos
que la solucin trabajar porque la obtuvimos por el proceso de calidad.
Mientras los estilos indisciplinados de RCA son atractivos para las organizaciones por la
rapidez de sus resultados, no siempre esos resultados son de calidad. El verdadero RCA
requiere que tomemos el tiempo necesario para probar lo que decimos en vez de hacer el
gasto o el esfuerzo y arriesgar a estar equivocados.
Dnde Concluye el Anlisis de Causa Raz? En el Cmo? o en el Por Qu?
Abstracto: Cuando la mayora de la gente conduce su versin de un Anlisis de Causa Raz,
(RCA), Hasta dnde llegan? Cmo se aseguran que el problema no repetir. estas
preguntas son muy realistas cuando somos nosotros mismos quienes nos hallamos en el
piso (o en las alturas), trabajando en la solucin de un problema bajo la presin de la
gerencia directamente tras de nosotros. Si nos consideramos Detectives de Manufactura,
estaremos satisfechos con slo llegar a los CMOS? y los POR QUS?
La otra noche estaba yo viendo una serie de TV, que es de mis favoritas por cierto, llamada
CSI Investigadores del Escenario del Crimen. Es una serie acerca de especialistas
forenses que usan herramientas de alta tecnologa para probar o descalificar hiptesis,
principalmente para servir a detectives y fiscales. Todo el programa evolucion acerca de
varias escenarios de crmenes y de cmo se preparan los casos para representar un caso
slido ante la corte.
Poniendo esta perspectiva en nuestro mundo como analistas de Causa Raz, nosotros
tambin debemos construir un caso slido. Sin embargo, nuestra corte no ser un juez o
un jurado, sino uno o ms gerentes a quienes les debemos demostrar la necesidad de tomar
acciones respecto a lo que recomienda el Anlisis de Causa Raz. An cuando los objetivos
son diferentes, los medios de investigacin tienen gran similitud. En ambos casos se debe
construir un caso slido para llegar al fin que deseamos. En el caso criminal, la sentencia
del culpable. En el caso del analista, la meta es poder implementar nuestras
recomendaciones para que no se repita un evento indeseable.
Vindolo de esta manera, preguntmonos cul es el papel que desempeamos? Somos el
ingeniero forense que realiza todas las investigaciones, o el fiscal que quiere ganar el caso?
Cual es la diferencia? La funcin del ingeniero forense ser simplemente la de determinar
cientficamente CMO ocurri el evento. Esto significa que una serie de causas-efectos se
sucedieron hasta llegar a un evento no deseable. Su papel es el de probar que cada
hiptesis, sucedi o no sucedi. Tal como el cientfico forense traza un mapa de CMO
ocurri el crimen y demuestra que sucedi exactamente as.
Ahora veamos el papel del fiscal y los detectives. Cmo entran en la imagen general del
caso? Su papel es determinar el POR QU?
Los ingenieros forenses les proporcionan las piezas CMO? del rompecabezas y es a
los detectives y al fiscal a quienes les corresponde determinar POR QU? se cometi el
crimen o se caus el problema. En otras palabras, ellos deben determinar el motivo por el
cul la persona actu para cometerlo.
Lo mismo pasa con nosotros en la industria. Usamos nuestra tecnologa: por ejemplo
monitoreo de vibracin, imgenes trmicas infrarrojas, microscopio electrnico, anlisis de
esfuerzos, de aceite, etc.) para probar o eliminar las hiptesis, pero toca a los analistas
determinar por qu la persona o personas tomaron decisiones o efectuaron acciones que
resultaron en un problema o falla. Veamos nuestro diagrama de la parte anterior
Para ampliar la imagen haga clic sobre ella, regrese utilizando su navegador.
El resultado indeseable es la falla de la bomba de cumplir con su funcin designada. En
nuestro intento para construir un caso slido, deberemos asociar las ligas causa-efecto
que desembocaron en la falla. Esto incluye poner en juego nuestros recursos cientficos
para probar nuestra hiptesis. Exploremos en este caso El resultado indeseable fue que la
bomba dej de efectuar su funcin asignada. Para lograr un caso slido deberemos
entender las relaciones causa-efecto que dieron como resultado tal evento. Esto implicar el
uso de dispositivos y recursos cientficos para probar o eliminar nuestras hiptesis. En el
caso que se ilustra veamos CMO? la bomba pudo fallar y usemos la ciencia para
probar nuestro caso.
Estas relaciones nos aclaran el CMO?, pero y el POR QU? En este caso alguien
dej la bomba desalineada y tal accin o decisin caus una serie de causas y efectos para
que finalmente la bomba fallase prematuramente. Los forenses ya determinaron cmo
sucedi, pero Por qu alguien habra de dejar mal alineada la bomba? Es aqu donde
debemos entender los motivos por los que la gente decidi errneamente. Como analistas,
si vamos a profundidad en el proceso de pensamiento, llegaremos a saber Por qu la
Si no exploramos el Por qu?, es posible que el Cmo? se vuelva a presentar una y otra
vez. En el caso anterior, creen ustedes que el slo cambiar el rodamiento eliminar el
problema en forma permanente? An si identificamos una vibracin excesiva y tomamos
medidas para identificarla ms pronto la prxima vez antes que la bomba falle, ser la
forma de eliminar el problema? Si castigamos al mecnico por no haber alineado
correctamente, se evitar la falla recurrente?
Como podemos ver, ninguna de esas soluciones que con frecuencia son implementadas,
evitara la recurrencia de la falla en la bomba. Slo con una accin efectiva sobre el Por
qu? podremos evitar que ocurra la falla nuevamente.
Si reflexionamos en nuestros esfuerzos de RCA (Anlisis de Causa Raz),
nos estamos deteniendo en el Cmo? (al nivel del forense)?
o estamos llegando al Por qu? (nivel del detective).
Robert J. Latino es el vice presidente del Desarrollo Estratgico y el consultor principal del
Reliability Center, Inc. Seor Latino es un experto en Analisis de Causa Raiz con mas de 15
anos de experiencia trabajando con clientes a travs del mundo. Tambin Seor Latino es el
creador del RCIs programmas del entrenamientos en confiabilidad como Anlisis de Causa
Raiz y Problem Solving Methods. Sus articulos son publicado en numerosos periodicos y
sus servicios, como orador, son muy solicitado. Sus mas recente libro es entitulado Root
Cause Analysis -Improving Performance for Bottom Line Results.
2012 Confiabilidad.Net