CASOS CLNICOS

Paciente con infeccin por Helicobacter pylori

resistente al tratamiento
J.P. Gisbert* y C. Santander
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid. Espaa. Instituto de Investigacin Sanitaria Princesa (IIS-IP). Madrid. Espaa.
Centro de Investigacin Biomdica en Red de Enfermedades Hepticas y Digestivas (CIBEREHD). Madrid. Espaa.

Caso clnico

arn de 31 aos, sin antecedentes personales o familiares de inters, con

una talla de 1,75 y un peso de 78 kg. Fumador de 10 cigarrillos al da y
sin hbito enlico. Acude a su mdico de familia por epigastralgia y sensacin
de plenitud posprandial de 6 meses de evolucin. No presenta disfagia, vmitos, prdida de peso ni productos patolgicos en las deposiciones, y la exploracin fsica y los parmetros de laboratorio son normales.

A partir de la exposicin
clnica, cul sera el
diagnstico sindrmico
inicial?
Qu pruebas
complementarias
estaran indicadas?
Cul sera la sospecha
diagnstica actual y el
diagnstico diferencial?
Cul fue el
procedimiento
diagnstico de certeza?
Cul sera el
planteamiento
teraputico?
El caso completo se publica ntegramente
en la pgina Web de Medicine
www.medicineonline.es/casosclinicos

*Correspondencia
Correo electrnico: javier.p.gisbert@gmail.com

110e1

Medicine. 2016;12(02):110e1-e5

PACIENTE CON INFECCIN POR HELICOBACTER PYLORI RESISTENTE AL TRATAMIENTO

A partir del cuadro clnico, cul

sera el diagnstico sindrmico
inicial?
Se entiende por dispepsia un conjunto de sntomas que se
cree que tienen su origen en el tracto digestivo superior, incluyendo, entre otros, la epigastralgia y la plenitud posprandial que refiere nuestro paciente. En muchos pacientes con
sntomas disppticos el diagnstico es sindrmico, al no haberse realizado todava o no considerarse necesario realizar
exploraciones diagnsticas complementarias. Esta situacin
clnica se conoce como dispepsia no investigada que sera,
por el momento, el diagnstico del paciente que nos ocupa.
En cambio, se denomina dispepsia orgnica cuando se indican exploraciones diagnsticas, en particular endoscopia digestiva alta, para investigar la etiologa, y se identifica alguna
causa que justifica los sntomas (por ejemplo, una lcera pptica). Solamente en una minora de sujetos con dispepsia que
son investigados se identifica una causa orgnica y, por tanto,
es razonable asumir que la mayora tendr una dispepsia funcional.

Cul sera la actitud diagnsticoteraputica ms adecuada ante

una dispepsia no investigada?

la infeccin por H. pylori se concluy que en los pacientes

con dispepsia no investigada menores de 55 aos y sin sntomas ni signos de alarma se recomienda la estrategia test and
treat como primera opcin, por delante del tratamiento antisecretor emprico o la endoscopia1.
As, su mdico de familia solicita un test de aliento con
elecurea marcada con C13 que es la prueba no invasiva de
cin (aunque tambin se podra haber realizado un test de
antgeno en heces monoclonal) que confirma la presencia de
infeccin por H. pylori, y le prescribe tratamiento erradicador de primera lnea con un rgimen triple consistente en un
inhibidor de la bomba de protones (IBP omeprazol
20mg/12h), amoxicilina 1 g/12 h y claritromicina 500mg/
12h durante 10 das.

Cmo debera confirmarse el

xito o el fracaso del tratamiento
erradicador de Helicobacter pylori?
Como prueba no invasiva para confirmar la erradicacin se
recomienda el test del aliento con urea marcada con C13.
Aunque el test de antgeno en heces (con un mtodo de
ELISA monoclonal) es una alternativa vlida a la prueba del
aliento, esta ltima se considera de eleccin1. Acorde con
ello, el mdico de familia solicit una prueba del aliento que
confirm el fracaso erradicador, es decir, la persistencia de la
infeccin por H. pylori. No obstante, si hubiera sido necesaria
la realizacin de una endoscopia de control (por ejemplo, en
caso de lcera gstrica para descartar una neoplasia incipiente, y en el linfoma MALT para evaluar la regresin tumoral),
la erradicacin de H. pylori podra haberse comprobado mediante mtodos basados en la biopsia gstrica.

Ante un paciente que cumple criterios sintomticos de dispepsia, se plantean dos opciones: una intervencionista para
investigar la posible existencia de una causa orgnica que
justifique los sntomas, y otra ms conservadora consistente
en indicar directamente un tratamiento emprico. Las tres
aproximaciones a la dispepsia no investigada que se han empleado son
la realizacin de una endoscopia, el
tratamiento emprico antisecretor y
1a lnea
1a lnea
1a lnea
la estrategia test and treat (que conCudruple concomitante*
Triple**
Cudruple con bismuto
siste en la realizacin de una prueba
no invasiva que no requiera gastroscopia, para evaluar la presencia
de Helicobacter pylori (H. pylori) y ad2a lnea
2a lnea
2a lnea
Triple/cudruple con
Triple/cuadruple con
Cudruple con bismuto
ministrar un tratamiento erradicalevofloxacino
levofloxacino
dor si procede) (fig. 1).
La estrategia test and treat sera
aplicable nicamente a pacientes
disppticos jvenes (menores de 55
3a lnea
3a lnea
aos en nuestro medio) y sin sntoTriple/cudruple con
Cudruple con bismuto
mas de alarma, cumplindose ambas
levofloxacino
circunstancias en el paciente que nos
ocupa. Diversos estudios han demostrado que la estrategia test and
Triple con rifabutina
treat es efectiva y viable en la prctica clnica y que resulta ms costeefectiva que el tratamiento antiseFig. 1. Tratamiento de rescate de la infeccin por H. pylori.
*Recomendado como pauta de primera eleccin.
cretor emprico y que la endoscopia
**nicamente recomendado en reas con tasas de erradicacin con triple terapia 90%, lo que es infrecueninicial1. Por todo ello, en la III Conte en nuestro medio.
ferencia de Consenso espaol sobre
Medicine. 2016;12(02):110e1-e5

e2

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (II)

TABLA 1

Tratamientos erradicadores de H. pylori de primera lnea

Tratamiento
Terapia cudruple concomitante (de eleccin)

Terapia triple clsica (solo en casos excepcionales)

Terapia cudruple clsica con bismuto (en alergia a penicilina)

Frmacos

Dosis y posologa

IBP

Dosis estndar/12 h

Amoxicilina

1 g/12 h

Claritromicina

500 mg/12 h

Metronidazol

500 mg/12 h

IBP

Dosis doblea/12 h

Amoxicilinab

1 g/12 h

Claritromicina

500 mg/12 h

IBP

Dosis estndar/12 h

Subcitrato de bismuto

120 mg/6 h

Tetraciclina clorhidratoc

500 mg/6 h

Metronidazol

500 mg/8 h

Duracin (das)
10-14

10-14

10-14

IBP: inhibidor de la bomba de protones.

a
Omeprazol 40 mg, lansoprazol 60 mg, pantoprazol 80 mg, rabeprazol 40 mg, esomeprazol 40 mg.
b
En caso de alergia a la penicilina, amoxicilina deber ser sustituida por metronidazol 500 mg/12 horas. Otra opcin, probablemente mejor, es emplear una terapia cudruple con bismuto.
c
Tetraciclina clorhidrato/hidrocloruro puede ser difcil de obtener, por lo que, en caso necesario, se puede emplear en su lugar doxiciclina (100 mg/12 horas), aunque la experiencia es mucho ms
limitada.

Es el tratamiento triple (inhibidor

de la bomba de protones,
amoxicilina y claritromicina) el de
primera eleccin en nuestro medio?
La creciente resistencia a claritromicina en nuestro medio
hace que en la actualidad se recomiende como tratamiento
emprico de primera lnea una terapia cudruple concomitante (IBP, amoxicilina, claritromicina y metronidazol durante 10 o ms das), reservando la terapia triple para las
reas geogrficas excepcionales donde est documentada
una elevada eficacia con este ltimo rgimen. As, no es de
extraar que en el caso clnico presentado no se lograra curar
la infeccin con el tratamiento triple estndar prescrito, permaneciendo el paciente sintomtico. Los frmacos, dosis y
duracin de los principales tratamientos erradicadores de
H. pylori de primera lnea se resumen en la tabla 1.

Cul debe ser el tratamiento

erradicador de rescate (de segunda
lnea) tras el fracaso de una primera
terapia que incluya claritromicina?
Se reconoce la utilidad de guiar el tratamiento mediante el
estudio de la susceptibilidad antimicrobiana de la cepa de
H. pylori (mediante cultivo), pero debido a que este estudio
no es generalmente accesible, los comentarios incluidos en
este artculo se basarn en el supuesto de que dicha susceptibilidad es desconocida.
Cuando ha fracasado el tratamiento de primera lnea triple (IBP, claritromicina y amoxicilina) tradicionalmente se ha
recomendado como rescate la terapia cudruple clsica (IBP,
bismuto, tetraciclina y metronidazol). Ms recientemente,
diversos metaanlisis han demostrado que una pauta triple
con levofloxacino es al menos tan eficaz y mejor tolerada que
la terapia cudruple clsica2. Estos favorables resultados (de
eficacia y de seguridad) con levofloxacino han sido confirmae3

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dos recientemente en un amplio estudio multicntrico espaol3.

La terapia triple con levofloxacino parece ser tambin
una prometedora alternativa de segunda lnea en pacientes
con fracaso erradicador del tratamiento concomitante.
Ms recientemente, se ha sugerido (y confirmado en nuestro
medio), que la adicin de bismuto a la mencionada terapia
triple con levofloxacino constituye un tratamiento de segunda lnea eficaz ( 90% curacin), simple y seguro en pacientes con fracaso erradicador al tratamiento triple o concomitante4. Los frmacos, dosis y duracin de los principales
tratamientos erradicadores de rescate se resumen en la tabla2.
Nuestro paciente recibi, prescrito por su mismo mdico
de familia, un segundo tratamiento erradicador triple con
levofloxacino, siguiendo las recomendaciones de la conferencia espaola de consenso. Sin embargo, la realizacin de una
nueva prueba del aliento segua demostrando la presencia de
infeccin por H. pylori y el paciente continuaba estando sintomtico.

Cul debe ser el tratamiento

erradicador de rescate (de tercera
lnea) tras el fracaso de dos
tratamientos erradicadores
(tpicamente con claritromicina
y con levofloxacino)?
Es este un buen momento para plantearse si, teniendo en
cuenta el balance beneficio/riesgo, merece la pena continuar
probando ms tratamientos antibiticos en este paciente (teniendo en cuenta que el beneficio clnico de la erradicacin
de H. pylori en los pacientes con dispepsia es discreto). Sin
embargo, el paciente aporta en este momento una gastroscopia recin realizada en un centro privado (en la que no se
obtuvieron biopsias para cultivo), con el diagnstico de lcera duodenal, por lo que la indicacin de un nuevo tratamien-

PACIENTE CON INFECCIN POR HELICOBACTER PYLORI RESISTENTE AL TRATAMIENTO

TABLA 2

Tratamientos erradicadores de H. pylori de rescate

Tratamiento
Tratamiento de rescate tras fracaso de terapia triple clsica
o concomitante (2 lnea)

Terapia cudruple clsica con bismuto (3 lnea)

Terapia triple con rifabutina (4 lnea)

Frmacos

Dosis y posologa

IBP

Dosis estndar/12 h

Amoxicilina

1 g/12 h

Levofloxacino

500 mg/12-24 h

Subcitrato de bismutoa

240 mg/12 h

IBP

Dosis estndar/12 h

Subcitrato de bismuto

120 mg/6 h

Tetraciclina clorhidratob

500 mg/6 h

Metronidazol

500 mg/8 h

IBP

Dosis estndar/12 h

Amoxicilina

1 g/12 h

Rifabutina

150 mg/12 h

Duracin (das)
10-14

10-14

10-14

IBP: inhibidor de la bomba de protones.

a
La adicin de subcitrato de bismuto a la terapia triple con levofloxacino es opcional. bTetraciclina clorhidrato/hidrocloruro puede ser difcil de obtener, por lo que, en caso necesario, se puede emplear
en su lugar doxiciclina (100 mg/12 h), aunque la experiencia es mucho ms limitada.

to erradicador queda definitivamente establecida. Por ello, el

mdico de familia deriva al paciente a la consulta de aparato
digestivo para valorar un tercer tratamiento erradicador.
Tras el fracaso de un primer tratamiento con claritromicina y una pauta triple con levofloxacino de segunda lnea
(los tratamiento recibidos por nuestro paciente), se recomienda una terapia cudruple clsica con bismuto (IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol) al menos durante 10 das.
La eleccin del tratamiento de rescate depende de los frmacos que se hayan empleado en los intentos erradicadores previos. Ya que la repeticin del mismo antibitico no es recomendable, la terapia cudruple con bismuto parece
actualmente la opcin ms adecuada, pues evita fundamentalmente la readministracin de claritromicina; este fue el
tratamiento administrado por el especialista de aparato digestivo, aunque sin xito (lo que se comprob mediante una
nueva prueba del aliento).
Aunque habitualmente se ha recomendado que ante el
fracaso de dos tratamientos erradicadores es preciso llevar a
cabo cultivo y antibiograma para, en funcin de la susceptibilidad bacteriana, seleccionar la combinacin antibitica
ms adecuada, otra opcin igualmente vlida es el empleo de
un tratamiento emprico sin necesidad de realizar cultivo
bacteriano1. No obstante, se considera altamente recomendable que en algunos centros especializados se realice cultivo
rutinariamente tras el fracaso erradicador.

Cul debe ser el tratamiento

erradicador de rescate (de cuarta
lnea) tras el fracaso de tres
tratamientos erradicadores
(tpicamente con claritromicina,
levofloxacino y metronidazol)?
Tras el fracaso de un tercer tratamiento se recomienda evaluar cuidadosamente la necesidad de erradicacin y la posibilidad de dejar un tratamiento antisecretor de mantenimiento.
Si se considera claramente necesaria la erradicacin (como en

este caso, debido al diagnstico de lcera duodenal) se recomienda valorar al paciente en un centro de referencia con
experiencia en el tratamiento de la infeccin por H. pylori
multirresistente. Por ello, se remiti al paciente a una unidad
especializada en este tipo de tratamientos, donde recibi una
terapia triple con rifabutina (junto con un IBP y amoxicilina).
Una reciente revisin de la bibliografa mdica ha evaluado el papel de rifabutina un antibitico que posee una
elevada actividad in vitro frente a H. pylori en el tratamiento
de esta infeccin5. Especficamente, las tasas de erradicacin
que se obtuvieron con los tratamientos con rifabutina de
cuarta/quinta lnea fueron del 79%. La mielotoxicidad, aunque excepcional, es el efecto secundario ms relevante de este
frmaco, por lo que se recomienda que dicho tratamiento se
administre bajo estricto control.
Finalmente, se confirm la erradicacin exitosa de la infeccin por H. pylori mediante test de aliento y el paciente
refiri una mejora sintomtica evidente, por lo que fue dado
de alta. Por tanto, se concluye que incluso tras el fracaso del
tratamiento erradicador inicial, en el paciente que realmente
lo requiera, puede lograrse la erradicacin de H. pylori en la
prctica totalidad de los casos si se administran consecutivamente varios tratamientos erradicadores. Por ltimo, y como
mensaje para llevar a casa, recordemos siempre que el tratamiento erradicador de H. pylori ha supuesto una autntica
revolucin en la gastroenterologa al permitir no solamente
la cicatrizacin de la lcera pptica sino su curacin definitiva.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Responsabilidades ticas
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigacin no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Medicine. 2016;12(02):110e1-e5

e4

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (II)

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en

este artculo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
Los autores declaran que en este artculo no aparecen datos
de pacientes.

Bibliografa
t Importante tt Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica

Epidemiologa

e5

Medicine. 2016;12(02):110e1-e5

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