VERSION

02
PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS Y / O LISTA DE CHEQUEO

INSTRUCCIONES

FECHA DE APROBACION

01.Oct.2012
FT-QHSE-17

Este formato es diligenciado por el Contratista o encargado en compaa de los trabajadores y para trabajos ocasionales diligenciado por el trabajador; supervisado
por el coordinador de trabajo en alturas del contratista. Cuando el trabajo lo realice personal en mision o funcionarios de Colpatria sera supervisado por el
Residente de obra o Inspector de obra y responsable HSE en Obra de Colpatria.
De acuerdo a la resolucin 1409 de 2012 ser obligatoria la certificacin de la formacion complementaria en TSA a partir del 23 de Julio 2014, por el momento se
verificar ms no ser obligatorio para realizar la labor, los dems elementos son de obligatorio cumplimiento.

PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS

LISTA DE CHEQUEO

Se considera trabajo en alturas toda labor desarrollada a 1.5 m Sobre nivel validar con 1409

OBRA

FECHA Y HORA DE SOLICITUD

CONTRATISTA

ACTIVIDAD

TIPO DE TRABAJO
DESCRIPCION Y PROCEDIMIENTO DE LA TAREA

ALTURA APROXIMADA A LA CUAL SE VA A DESARROLLAR LA ACTIVIDAD

UBICACIN EXACTA

HERRAMIENTA Y/O EQUIPO A UTILIZAR

TIEMPO ESTIMADO DE REALIZACION DEL TRABAJO

FECHA

HORA - DESDE:

HORA - HASTA:

NMERO DE PERSONAS A DESARROLLAR LA ACTIVIDAD

(Marque

cuando adems de tenerlo se encuentra en buenas condiciones)

LISTADO DE PERSONAL

No.
IDENTIFI
CACION
EQUIPOS

NOMBRE

IDENTIFICACION

AFILIACIN
VIGENTE A SS

APTITUD

PUNTO DE
ANCLAJE

CERTIFICACION / CAPACITACION *

FIRMA

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
IDENTIFICACION DE PELIGROS

Presencia de gases y vapores

Contacto con partes en movimiento
Presencia de trfico vehicular
Cadas de diferente nivel
Derrames, fugas
Cambios bruscos de temperatura
Contacto con corriente elctrica
Riesgo de
explosin o implosin
Agentes
infecciosos

Contacto con sustancias qumicas

Manipulacin manual de cargas
Movimientos repetitivos
Adopcin de posturas inadecuadas
Colapsos estructurales
Cada de objetos
Manejo de herramientas manuales
Proyeccin de partculas
Exposicin a ruido
Condicin de orden y aseo.
Ventilacin
Golpes con elementos colgados
en alturas
Otros cuales? __________________

Presencia de fuentes de ignicin

Cadas al mismo nivel
Manipulacin de elementos cortantes
Contacto con objetos a temperaturas extremas

VERIFICACION CONDICIONES DE SEGURIDAD

SISTEMAS DE ACCESO: Si el sistema cumple se marca con Visto Bueno si no se coloca la observacin y se rechaza
TIPO DE ANDAMIO
TIPO DE ESCALERA
Cumple Observacin
Cumple
Observacin
Colgante
Tijera
Tubular
Gato
Autoportante
Extensible
Otro
Otro
N.A.
N.A.

OTRO TIPO DE ACCESO

Multipropsito
Otro
N.A.

Cumple Observacion
Carga Mxima
Altura Mxima

OBSERVACIONES:

N.A
Trabajo en Caliente
Trabajo Elctricos
RECURSO HUMANO
Instruccin clara.
Condiciones fsicas y psicolgica
ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL

N.A
Espacios Confinados
Excavacin

N.A

N.A
Conocimiento trabajo a realizar
Se dieron a conocer los riesgos

N.A
Casco con barbuquejo y tres puntos de fijacin
(dielctrico si se requiere)
Calzado de labor
Gafas de seguridad
Proteccin auditiva
Vestido de labor
Visor acrlico
Careta soldador

N.A
Guantes antideslizantes resistentes abrasin
Guantes Vaqueta
Delantales
Respirador
Guantes Caucho
Vestido neopreno
Cuerdas de izamiento

VERSION

FECHA DE APROBACION

02

01.Oct.2012

PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS Y / O LISTA DE CHEQUEO

FT-QHSE-17

ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL CONTRA CADAS

N.A

N.A

Soporte Corporal Arns Multipropsito

Conectores (ganchos, eslingas)

Punto de Anclaje
Lneas de vida
Mosquetones
SISTEMAS DE PREVENCION CONTRA CAIDAS

Mecanismo de anclaje
Carro canasta
Arrestadores, deslizadores
N.A

MEDIDAS COLECTIVAS

Sistemas de Ingeniera: (cambios de diseo)

Delimitacin del rea

Red de seguridad

Lneas de Advertencia
Sealizacin del rea
Barandas
Control de Acceso
Manejo de desniveles y orifici
Ayudante de Seguridad

N.A

REQUERIMIENTOS PARA TRABAJOS ELCTRICOS

N.A

N.A

Guantes dielctricos
Probador de alta
hmetro (Megger)
SITIO DE TRABAJO

Candado de seguridad
Tarjeta de identificacin
Prtiga de puesta a tierra
N.A

N.A

Limpio y ordenado.
Iluminacin suficiente
Lluvias y/o tormentas
Estructura auxiliar
(Dielctrico si es necesario)

Sitio demarcado y sealizado

Sitio seco.
Personal ajeno aislado
Tendido elctrico cercano

EMERGENCIAS
N.A
Se verific que el contratista y subcontratista conoce el procedimiento para reportar accidentes.
Hay un plan de emergencias de rescate en altura y de atencin para lesionados?
Se cuenta con los elementos y equipo necesario para realizar el rescate?
La actividad Requiere Supervisin:

SI

SI

NO

AUTORIZADO Y SUPERVISADO POR: (Coordinador de Trabajo en Alturas del empleador* y Jefe Inmediato, Para personal de contratistas)
Nombre:
Cargo
Firma

Nombre
Cargo
Firma
AUTORIZADO Y SUPERVISADO POR: ( Residente de obra o Inspector de obra y responsable HSE en Obra de Colpatria, para personal directo o en mision de Colpatria)

Nombre
Cargo
Firma

Nombre
Cargo
Firma

LA (S) PERSONA (S) FIRMANTE (S) CONFIRMAN QUE LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD HAN SIDO INSPECCIONADAS Y EL PORTADOR
DEL PERMISO ( EJECUTANTE) ES RESPONSABLE POR CONOCER Y APLICAR LOS PROCEDIMIENTOS SEGUROS DE TRABAJO Y
LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD PERTINENTES PARA EL DESARROLLO DE ESTE TIPO DE ACTIVIDAD.

SUSPENCIN DEL PERMISO: ( Cualquier persona que al supervisar la actividad evidencie incumplimiento en el procedimiento puede suspender el trabajo y debe notificar inmediatamente al
responsable de HSE del proyecto )
FECHA Y HORA:
SUSPENDIDO POR:
RAZN DE LA SUSPENSIN:
RENOVACIN
FECHA Y HORA - DESDE:
FECHA Y HORA - HASTA:
AUTORIZADO POR:
SUPERVISADO POR:
NMERO DE PERSONAS A DESARROLLAR LA ACTIVIDAD
TRABAJO TERMINADO
SI

FINALIZ EL TRABAJO
SI NO HA TERMINADO ESPECIFIQUE EL POR QUE
EL AREA DE TRABAJO QUED LIMPIA Y ORDENADA
FECHA:
OBSERVACONES:

NO

SI
HORA:

NO
HORA:

INSPECCIN DE ARNS
Marque con un X la casilla que corresponda, teniendo en cuenta B = Bueno, R = Regular, M = Malo, N/A = No Aplica
Se debe hacer la verificacin de todos los arneses de los trabajadores uno a uno, el nmero de arneses verificados se ubicara de acuerdo con su calificacin en cada casill
#Buenos, # regulares, # malos, si existe alguna novedad en alguno de los arneses o se califica como malo se colocarn las iniciales de la persona y el cdigo del arns
defectuoso se retendr, solicitando uno nuevo hasta que se supla por uno de mejores condiciones o no se permitir el acceso a la zona de trabajo de la persona sin equipo de
detencin. Si se encuentran ms de dos arneses defectuosos por cada 10 se ordenar la inspeccin tcnica de la totalidad de los arneses del contratista en obra de forma escrita.
Item

LISTA DE CHEQUEO

El arns tiene la ficha de identificacin del fabricante con el registro de las inspecciones realizadas.

El arns se ajusta al torso y pelvis del trabajador

El arns tiene como mnimo una Argolla Dorsal

El arns permite la distribucin de la fuerza de detencin (en cada libre) en los muslos, la pelvis, el pecho y los hombros.

El arns es cosido. Las costuras son de hilo de color diferentes a las cintas del arns.

Las costuras del arns estn en buen estado.

Los anillos y herrajes del arns estn en perfectas condiciones.

Las correas del arns son ajustables

El arns y todos sus elementos, son compatibles con los conectores, ganchos, mosquetones y eslingas necesarios para el
desarrollo del trabajo.

10

Los trabajadores han sido entrenados en el uso y cuidado apropiados del arns.

11

En el ltimo ao, se ha realizado inspeccin tcnica del arns.

Nombre/
Cd.

N/A

VERSION

02
PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS Y / O LISTA DE CHEQUEO

12

Se cuenta con ficha tcnica y certificados del arns.

FECHA DE APROBACION

01.Oct.2012
FT-QHSE-17

FECHA DE APROBACION

VERSION

28.NOV.2013

03

PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS Y / O LISTA DE CHEQUEO

FT-QHSE-17

HOJA 1. PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS Y / O LISTA DE CHEQUEO

INSTRUCCIONES

Este formato es diligenciado por el Contratista o encargado en compaa de los trabajadores y para trabajos ocasionales diligenciado por el trabajador;
supervisado por el coordinador de trabajo en alturas del contratista. Cuando el trabajo lo realice personal en mision o funcionarios de Colpatria sera
supervisado por el Residente de obra o Inspector de obra y responsable HSE en Obra de Colpatria.
De acuerdo a la resolucin 1409 de 2012 ser obligatoria la certificacin de la formacion complementaria en TSA a partir del 23 de Julio 2014, por el
momento se verificar ms no ser obligatorio para realizar la labor, los dems elementos son de obligatorio cumplimiento.

PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS

ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL CONTRA CADAS

N.A
Conectores

Soporte Corporal Arns Multipropsito

Punto de Anclaje
Lneas de vida
Mosquetones

N.A

(ganchos,
eslingas)
Mecanismo de anclaje
Carro canasta
Arrestadores, deslizadores

LISTA DE CHEQUEO

SISTEMAS DE PREVENCION CONTRA CAIDAS

N.A
Para efectos de la aplicacin de la resolucin 1409/12, se entender su obligatoriedad en todo trabajo en el que exista el riesgo de caer a 1,50 m o
ms sobre un nivel inferior.

OBRA:

MEDIDAS COLECTIVAS

N.A

Delimitacin del rea

Lneas de Advertencia
Sealizacin del rea
Barandas
Control de Acceso
Manejo de desniveles y orificios
Ayudante de Seguridad

Sistemas de Ingeniera: (cambios de

diseo)
Red de seguridad

CONTRATISTA:

ACTIVIDAD:

REQUERIMIENTOS PARA TRABAJOS ELCTRICOS

TIPO DE TRABAJO:

N.A

N.A

Candado de
seguridad
Tarjeta de identificacin
Prtiga de puesta a tierra

Guantes dielctricos
Probador de alta
hmetro (Megger)

DESCRIPCION Y PROCEDIMIENTO DE LA TAREA:

SITIO DE TRABAJO
N.A
ALTURA APROXIMADA A LA CUAL SE VA A DESARROLLAR LA ACTIVIDAD:

Se verific que el contratista y subcontratista conoce el procedimiento para reportar accidentes.

Hay un plan de emergencias de rescate en altura y de atencin para lesionados?
Se cuenta con los elementos y equipo necesario para realizar el rescate?

UBICACIN EXACTA

HERRAMIENTA Y/O EQUIPO A UTILIZAR:

La actividad Requiere Supervisin:

TIEMPO ESTIMADO DE REALIZACION DEL TRABAJO
VIGENCIA DEL PERMISO (Mximo una semana):
FECHA INICIO:
HORA INICIO:

SI

No

AUTORIZADO Y SUPERVISADO POR: (Coordinador de Trabajo en Alturas del empleador* y Jefe Inmediato, Solamente para personal de
contratistas)
FECHA FINALIZACION:
HORA FINALIZACION:

NMERO DE PERSONAS A DESARROLLAR LA ACTIVIDAD:

Nombre:

Nombre:

Cargo

Cargo:

Firma

Firma:

LISTADO DE PERSONAL

NOMBRE

N IDENTIFICACION

FIRMA

AUTORIZADO Y SUPERVISADO POR: ( Residente de obra o Inspector de obra y responsable HSE en Obra de Colpatria, Solamente para personal directo
o en mision de Colpatria)

1.
2.
3.

Nombre:

Nombre:

4.

Cargo:

Cargo:

Firma:

Firma:

5.
IDENTIFICACION DE PELIGROS

Presencia de gases y vapores

Contacto con partes en movimiento
Presencia de trfico vehicular
Cadas de diferente nivel

Contacto con sustancias qumicas

Manipulacin manual de cargas
Movimientos repetitivos
Adopcin de posturas inadecuadas

Derrames, fugas

Colapsos estructurales

Cambios bruscos de temperatura

Contacto con corriente elctrica
Riesgo de
explosin o implosin
Agentes
infecciosos

Cada de objetos
Manejo de herramientas manuales
Proyeccin de partculas
Exposicin a ruido
Condicin de orden y aseo.
Ventilacin
Golpes con elementos colgados
en alturas
Otros cuales? __________________

Presencia de fuentes de ignicin

Cadas al mismo nivel
Manipulacin de elementos
cortantes
Contacto con objetos a temperaturas
extremas

LA (S) PERSONA (S) FIRMANTE (S) CONFIRMAN QUE LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD HAN SIDO INSPECCIONADAS Y EL
PORTADOR DEL PERMISO ( EJECUTANTE) ES RESPONSABLE POR CONOCER Y APLICAR LOS PROCEDIMIENTOS SEGUROS DE
TRABAJO Y LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD PERTINENTES PARA EL DESARROLLO DE ESTE TIPO DE ACTIVIDAD.
SUSPENSIN DEL PERMISO: ( Cualquier persona que al supervisar la actividad evidencie incumplimiento en el procedimiento puede
suspender el trabajo y debe notificar inmediatamente al responsable de HSE del proyecto )
FECHA Y HORA:
SUSPENDIDO POR:
RAZN DE LA SUSPENSIN:
RENOVACIN
FECHA Y HORA - DESDE:
FECHA Y HORA - HASTA:
AUTORIZADO POR:
SUPERVISADO POR:

VERIFICACION CONDICIONES DE SEGURIDAD

Trabajo en Caliente
Trabajo Elctricos

N.A

Espacios Confinados
Excavacin

N.A

TRABAJO TERMINADO

ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL

N.A

Casco con barbuquejo y tres

puntos de fijacin (dielctrico
si se requiere)
Calzado de labor
Gafas de
seguridad
Protecci
n
auditiva
Vestido
de labor
Visor
acrlico
Careta soldador

N.A

Guantes antideslizantes resistentes abrasin

Guantes Vaqueta
Delantales
Respirador
Guantes Caucho
Vestido neopreno
Cuerdas de izamiento

NMERO DE PERSONAS A DESARROLLAR LA ACTIVIDAD:

FINALIZ EL TRABAJO
SI NO HA TERMINADO ESPECIFIQUE EL POR QUE
EL AREA DE TRABAJO QUED LIMPIA Y ORDENADA
FECHA:
OBSERVACIONES:

SI
SI
HORA:

HORA:

FECHA DE APROBACION

VERSION

03

28.NOV.2013

PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS Y / O LISTA DE CHEQUEO

FT-QHSE-17

HOJA 2. LISTA DE CHEQUEO DIARIA PARA TRABAJO EN ALTURAS

Instrucciones : Este formato debe ser diligenciado diariamente para evidenciar el cumplimiento de las condiciones de trabajo seguro en alturas.
Se debe considerar la vigencia establecida en la Hoja 1 Permiso de trabajo en alturas o lista de chequeo para determinar los das que deben registrarse

PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS - LISTA DE VERIFICACION

cumple
no cumple
Si algunos de los criterios mencionados a continuancin no cumplen se cancelara el permiso, se deberan tomar las acciones correctivas y se diligenciar un nuevo permiso

Item

RECURSO HUMANO

Esta en condiciones optimas de salud para realizar el trabajo?

Actualmente toma medicamentos que causen sueo?. Ejemplo: Antigripales

Sufre de epilepsia mareos o vertigo?

sufre de miedo a las alturas?

Tiene conocimiento del trabajo a realizar?

Cuenta con la certificacion para realizacion de trabajo en alturas?

Le dieron a conocer los riesgos?

La Instruccin fue clara?

TRABAJADOR 1
L

TRABAJADOR 2
S

TRABAJADOR 1
Item

EQUIPOS DE PROTECCION CONTRA CAIDAS

En el ltimo ao, se ha realizado inspeccin tcnica del equipo?

El arns tiene la ficha de identificacin del fabricante con el registro de las inspecciones realizadas?

Las correas del equipo son ajustables?

El arns permite la distribucin de la fuerza de detencin (en cada libre) en los muslos, la pelvis, el
pecho y los hombros?

El arns es cosido y las costuras son de hilo de color diferentes a las cintas del arns y se encuentran en
buen estado?

El equipo est equipado con los puntos de conexin necesarios: anclajes, posicionamiento para el
trabajo, descenso controlado, sistemas de proteccin para escaleras, andamios?

La eslinga se encuentra sin manchas de Pintura, sin quemaduras y sin Perforaciones?

Absorbedor de energia de la eslinga (Sin manchas de Pintura, Sin quemaduras, sin Perforaciones)?

Mosquetones / ganchos con doble seguro, libre de roturas, desgaste o abrasin?

10

La cuerda o guaya de la linea de vida se encuentra libre de roturas, desgaste o abrasin?

Item

SISTEMAS DE ACCESO

El soporte o base es de buena calidad, estable y esta nivelada?

Los soportes, diagonales, escaleras y tuberas estn libres de daos, agujeros o defectos

Se encuentra el andamio amarrado cada tres secciones entre si ?

Las plataformas del andamio se encuentran libres de residuos, materiales, etc.

Los tablones usados son de madera de 2" de grosor

Estn libres de partiduras, astilladuras o cualquier defecto

Estn amarrados cada uno en sus extremos para prevenir desplazamientos.

La plataforma de trabajo tiene instalado rodapis en todos su lados

La plataforma de trabajo cubre el 75% del rea del andamio (mnimo 2 tablones de 25 cms)

10

Estn los largueros de la escaleras en buen estado?

11

Estn los travesaos en buen estado?

12

El ngulo de la escalera est correcto?

13

La escalera est amarrada a una estructura que soporte fijo y seguro?

TRABAJADOR 3
S

TRABAJADOR 4
S

TRABAJADOR 5
S

Cdigo equipo:
J

TRABAJADOR 4
M

TRABAJADOR 5

Cdigo equipo:

TRABAJADOR 3
M

TRABAJADOR 4

Cdigo equipo:

TRABAJADOR 2
M

TRABAJADOR 3

Cdigo equipo:

TRABAJADOR 1
M

TRABAJADOR 2

Cdigo equipo:
L

TRABAJADOR 5
M

FECHA DE APROBACION

VERSION

03

PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS Y / O LISTA DE CHEQUEO

28.NOV.2013
FT-QHSE-17

HOJA 3. FIRMA DE TRABAJADORES

DIA

NOMBRE Y APELLIDO

ACTIVIDAD

FIRMA

NOMBRE Y APELLIDO

ACTIVIDAD

FIRMA

NOMBRE Y APELLIDO

ACTIVIDAD

FIRMA

NOMBRE Y APELLIDO

ACTIVIDAD

FIRMA

NOMBRE Y APELLIDO

ACTIVIDAD

FIRMA

NOMBRE Y APELLIDO

ACTIVIDAD

FIRMA

NOMBRE Y APELLIDO

ACTIVIDAD

FIRMA

LUNES

1
2
3
4
5
DIA

MARTES

1
2
3
4
5
DIA

MIERCOLES

1
2
3
4
5
DIA

JUEVES

1
2
3
4
5
DIA

VIERNES

1
2

DIA

3
4
5

SABADO

1
2
3
4
5
DIA

SABADO

1
2
3
4
5