SECCIN 2 URGENCIAS MDICAS

23 COLAPSO CARDIOVASCULAR Y MUERTE SBITA......................................4

24 SHOCK........................................................................................................................6
25 EDEMA AGUDO DE PULMN...............................................................................9
26 AUMENTO DE LA PRESION INTRACRANEAL Y TRAUMATISMO CRANEAL
................................................................................................................................11
AUMENTO DE LA PRESIN INTRACRANEAL.................................................11
TRAUMATISMOS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL................................11
27 STATUS EPILPTICO............................................................................................13
DEFINICIN...............................................................................................................13
TRATAMIENTO.........................................................................................................13
PRONSTICO............................................................................................................14
28 INTOXICACIONES Y SU TRATAMIENTO........................................................15
DIAGNSTICO..........................................................................................................15
TRATAMIENTO.........................................................................................................15
TXICOS ESPECFICOS.........................................................................................19
PARACETAMOL. (Acetaminofeno)..........................................................................19
CIDOS Y LCALIS.................................................................................................19
FRMACOS ANTIARRTMICOS............................................................................19
ARSNICO. (Vase tabla 283)..................................................................................21
BARBITRICOS........................................................................................................21
BENZODIACEPINAS...............................................................................................21
BETABLOQUEANTES..............................................................................................21
CADMIO. (Vase tabla 283)......................................................................................22
ANTAGONISTAS DEL CALCIO..............................................................................22
MONXIDO DE CARBONO (CO)...........................................................................22
CIANURO...................................................................................................................22
DIGOXINA.................................................................................................................22
ETILENGLICOL........................................................................................................23
ALUCINGENOS......................................................................................................23
HIDROCARBUROS...................................................................................................23
SULFURO DE HIDROGENO..................................................................................23
HIERRO......................................................................................................................24
ISONIACIDA..............................................................................................................24
ALCOHOL ISOPROPILO.........................................................................................24
PLOMO. (Vase tabla 283)........................................................................................24
LITIO..........................................................................................................................24
INHIBIDORES DE LA MONOAMINOOXIDASA (MAO).....................................24
MERCURIO. (Vase tabla 283).................................................................................25
METANOL,.................................................................................................................25

METAHEMOGLOBINEMIA....................................................................................25
RELAJANTES MUSCULARES................................................................................25
AINE...........................................................................................................................26
INSECTICIDAS ORGANOFOSFORADOS Y CON CARBAMATO......................26
FENOTIACINAS.......................................................................................................26
SALICILATOS............................................................................................................26
ESTIMULANTES......................................................................................................27
TALIO. (Vase tabla 283)...........................................................................................27
TEOFILINA...............................................................................................................27
ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS........................................................................27
29 SOBREDOSIS Y ABUSO DE FRMACOS Y DROGAS....................................29
FRMACOS ESPECFICOS.....................................................................................29
OPICEOS.................................................................................................................29
SEDANTES E HIPNTICOS...................................................................................29
ESTIMULANTES......................................................................................................29
ANTIDEPRESIVOS...................................................................................................30
ALUCINGENOS......................................................................................................30
ENFOQUE CLNICO DEL PACIENTE CON SOSPECHA DE SOBREDOSIS. 31
30 AHOGAMIENTO.....................................................................................................32
EPIDEMIOLOGA.....................................................................................................32
FISIOPATOLOGA.....................................................................................................32
MANIFESTACIONES CLNICAS............................................................................32
HALLAZGOS DE LABORATORIO........................................................................32
TRATAMIENTO.........................................................................................................32
PRONOSTICO............................................................................................................32
31 ANAFILAXIA Y REACCIONES TRANSFUSIONALES....................................33
ANAFILAXIA..............................................................................................................33
REACCIONES TRANSFUSIONALES.....................................................................33
REACCIONES CON MEDIACIN INMUNITARIA..............................................33
REACCIONES NO INMUNITARIAS......................................................................34
32 VENENOS, MORDEDURAS Y PICADURAS......................................................35
MORDEDURA DE SERPIENTE..............................................................................35
EPIDEMIOLOGA Y ETIOLOGA..........................................................................35
SIGNOS Y SINTOMAS..............................................................................................35
HALLAZGOS DE LABORATORIO..........................................................................35
TRATAMIENTO.........................................................................................................35
PREVENCIN...........................................................................................................35
MORDEDURA DE LAGARTO.................................................................................35
EPIDEMIOLOGA Y ETIOLOGA..........................................................................35
SIGNOS Y SNTOMAS..............................................................................................36
TRATAMIENTO.........................................................................................................36
MORDEDURAS DE ARAAS..................................................................................36
ARAA VIUDA..........................................................................................................36

ARAA LOXOSCELES.............................................................................................36
OTROS ANIMALES...................................................................................................36
ESCORPIONES.........................................................................................................36
PICADURAS DE ABEJAS, AVISPAS Y AVISPONES............................................36
MORDEDURA DE GARRAPATA.............................................................................36
ANIMALES MARINOS.............................................................................................37
PECES VENENOSOS...............................................................................................37
33 HIPERTERMIA E HIPOTERMIA........................................................................38
TRASTORNOS QUE SE ACOMPAAN DE TEMPERATURAS ELEVADAS. .38
Calambres por calor...................................................................................................38
Agotamiento por calor................................................................................................38
Lesin por calor durante el esfuerzo.........................................................................38
Golpe de calor.............................................................................................................38
Hipertermia maligna..................................................................................................39
Sndrome neurolptico maligno (SNM).....................................................................39
TRASTORNOS QUE SE ACOMPAAN DE TEMPERATURAS BAJAS...........39
Hipotermia accidental................................................................................................39
Hipotermia en enfermedades agudas.........................................................................40
Hipotermia por inmersin..........................................................................................40
Lesiones locales por fro.............................................................................................40
34 CETOACIDOSIS DIABTICA Y COMA HIPEROSMOLAR...........................41
CETOACIDOSIS DIABTICA (CAD).....................................................................41
COMA HIPEROSMOLAR NO CETSICO...........................................................42

23 COLAPSO CARDIOVASCULAR Y MUERTE

SBITA
El colapso cardiovascular y la muerte inesperados casi siempre son debidos a fibrilacin ventricular en pacientes con
una enfermedad coronaria subyacente, con o sin infarto agudo de miocardio (IAM). En la tabla 23-1 se
resean otras causas frecuentes. Las causas arrtmicas pueden estar provocadas por trastornos electrolticos
(principalmente hipopotasemia), hipoxemia, acidosis o descarga simptica masiva, como puede ocurrir en
caso de lesin del SNC. Es obligatoria la instauracin inmediata de reanimacin cardiopulmonar (RCP)
seguida por medidas de soporte vital avanzado (vase ms adelante). Una fibrilacin ventricular o una
asistolia en la que no se instaure RCP en 4- 6 minutos suele ocasionar la muerte.
TABLA 231. Diagnstico diferencial del colapso cardiovascular y la muerte sbita.
1. Fibrilacin ventricular debida a:
Isquemia miocrdica (arteriopata coronaria grave, IAM).
Insuficiencia cardaca congestiva.
Miocardiopata dilatada o hipertrfica.
Miocarditis.
Valvulopata [estenosis artica, prolapso de la vlvula mitral (raro)] .
Sndromes de preexcitacin (Wolff-Parkinson-White)
Sndromes de QT prolongado (congnito, inducido por frmacos).
2. Asistolia o bradicardia intensa.
3. Descenso brusco y marcado del volumen de latido del VI por:
Embolia pulmonar masiva.
Taponamiento cardaco.
Estenosis artica intensa.
4. Descenso brusco y marcado del volumen intravascular, p. ej.:
Rotura de aneurisma artico.
Diseccin artica.

TRATAMIENTO DE LA PARADA CARDACA

La reanimacin o soporte vital bsico (SVB) comienza inmediatamente (fig. 231):
l. Abrir la boca del paciente y retirar los restos o prtesis dentarias visibles. Si existe estridor respiratorio, pensar en
la posible aspiracin de un cuerpo extrao y realizar la maniobra de Heimlich.
2. Inclinar la cabeza hacia atrs, elevar la barbilla y comenzar con respiracin boca a boca si no se dispone de equipo
de rescate (es preferible usar una mascarilla de bolsillo para evitar la transmisin de infecciones). Los
pulmones deben insuflarse 1 vez cada 5 segundos cuando la reanimacin la realizan dos personas, o 2 veces
en rpida sucesin cada 15 segundos cuando es una sola persona la que realiza tanto la ventilacin como la
compresin torcica (masaje cardaco).
3. En ausencia de pulso carotdeo, realizar compresiones torcicas (masaje cardaco externo, deprimiendo el
esternn 3-5 cm) a un ritmo de 80-100 por minuto. En el caso de 1 solo reanimador, se realizan 15
compresiones antes de volver a ventilar 2 veces.
Tan pronto como se disponga de equipo de reanimacin se comenzar el soporte vital avanzado (fig. 232), con
compresiones torcicas y ventilacin continuados. Aunque deben realizarse lo ms simultneamente posible,
la desfibrilacin tiene prioridad mxima, seguida por la colocacin de una va intravenosa y la

intubacin. Se debe administrar O2 al 100 % por tubo endotraqueal o, si no es posible realizar una
intubacin rpida, mediante dispositivo de baln-vlvula-mascarilla, las respiraciones no se deben
interrumpir durante ms de 30 segundos en los intentos de intubar. El acceso intravenoso inicial se har
por la vena antecubital, pero si la administracin de frmacos es ineficaz, deber canalizarse una va central
(yugular interna o subclavia). Solamente se deber administrar NaHCO3 intravenoso si persiste acidosis
intensa (pH < 7,15) a pesar de una ventilacin adecuada. No se administra calcio de forma rutinaria, pero
deber darse a aquellos pacientes con hipocalcemia conocida, aquellos que hayan recibido dosis txicas de
antagonistas de calcio o si se piensa en una hiperpotasemia aguda como suceso desencadenante de una
fibrilacin ventricular resistente.
SEGUIMIENTO
Si la parada cardaca fue debida a fibrilacin ventricular en las horas iniciales de un IAM, el seguimiento es el
cuidado estndar del IAM (Cap. 74). Para los restantes supervivientes de una parada por fibrilacin
ventricular se recomienda realizar una evaluacin exhaustiva, con valoracin de la anatoma coronaria, la
funcin ventricular izquierda y pruebas electrofisiolgicas invasivas. Puede ser necesario un tratamiento
farmacolgico antiarrtmico a largo plazo, la implantacin de un desfibrilador automtico, ciruga
cardaca (bypass coronario aneurismectoma, reseccin/ablacin de los focos de arritmia) o todas ellas.
Para una revisin ms detallada, vase Myerburg, R. J., y Castellanos, A.: Cardiovascular Collapse, Cardiac Arrest, and Sudden Death, captulo
40, en HPIM12, p. 237.

24 SHOCK
DEFINICIN. Situacin de grave deterioro de la perfusin tisular. Son esenciales su diagnstico y tratamiento
rpidos para evitar lesiones orgnicas irreversibles. En la tabla 24-1 se resean las etiologas ms comunes.
TABLA 241. Formas comunes de shock.
SHOCK CARDIOGNICO
Mioptico (IAM, miocardiopata dilatada)
Mecnico (insuficiencia mitral aguda, comunicacin interventricular, estenosis artica grave, estenosis
subartica idioptica).
Arrtmico.
SHOCK OBSTRUCTIVO EXTRACARDACO
Taponamiento pericrdico.
Embolia pulmonar masiva.
Neumotrax a tensin.
SHOCK OLIGOHMICO
Hemorragia.
Depleccin de volumen (p. ej., vmitos, diarrea, abuso de diurticos, cetoacidosis).
Secuestro interno (ascitis, pancreatitis, obstruccin intestinal).
SHOCK MALDISTRIBUTIVO (DISMINUCIN PROFUNDA DEL TONO VASCULAR SISTMICO)
Sepsis.
Sobredosificacin de txicos.
Anafilaxia.
Neurognico (p ej., Lesin de la mdula espinal).
Endocrinolgico (enfermedad de Addison, mixedema).
MANIFESTACIONES CLNICAS. Hipotensin (TA sistlica < 90), taquicardia, taquipnea, palidez, inquietud y
sensorio alterado; signos de vasoconstriccin perifrica intensa; pulsos dbiles; extremidades fras y viscosas
(nota: en el shock sptico predomina la vasodilatacin y las extremidades estn calientes). Son frecuentes la
oliguria ( < 20 ml/h) y la acidosis metablica.
ENFOQUE DEL PACIENTE. Debe restaurarse inmediatamente la perfusin tisular (vase ms adelante), realizar
tambin una historia en busca de una causa subyacente, tal como:
. Cardiopata conocida (coronariopata, ICC, pericarditis).
. Fiebre o infeccin recientes (causantes de sepsis).
. Frmacos, esto es, diurticos o antihipertensivos en exceso.
. Situaciones predisponentes para embolia pulmonar (cap. 85).
. Posible hemorragia de cualquier localizacin, en particular tubo digestivo.
EXPLORACIN FSICA
. Las venas yugulares estn colapsadas en el shock oligohmico o maldistributivo; la distensin venosa yugular
(DVY) sugiere shock cardiognico, la DVY en presencia de pulso paradjico puede reflejar un taponamiento
cardaco (cap. 76).
. Buscar signos de ICC (cap. 68), soplos de estenosis artica insuficiencia aguda (mitral o artica), defecto del
tabique interventricular.

. Comprobar posibles asimetras de los pulsos (diseccin artica).

. La hiperestesia o el rebote abdominal pueden indicar peritonitis o pancreatitis; los ruidos intestinales de timbre
alto sugieren obstruccin intestinal. Realizar prueba del guayaco en heces para descartar hemorragia
digestiva.
. Fiebre y escalofros, suelen acompaar al shock sptico.
LABORATORIO. Realizar hematcrito, recuento leucocitario, electrlitos. En caso de hemorragia activa, recuento
de plaquetas, TP, TTP, despistaje de CID. La gasometra arterial suele mostrar acidosis metablica (en el
shock sptico, la acidosis metablica est precedida por alcalosis respiratoria). Si se sospecha una sepsis,
extraer hemocultivos, realizar anlisis de orina y tincin de Gram y cultivos de esputo, orina y otras
localizaciones sospechosas.
Realizar ECG (isquemia miocrdica o arritmia aguda), RX de trax (ICC, neumotrax a tensin, diseccin artica,
neumona). El ecocardiograma puede ser til (taponamiento cardaco, ICC). Puede ser necesario determinar
la presin venosa central o la presin capilar pulmonar (PCP) en cua para distinguir entre las diferentes
categoras de shock: una PCP media < 6 mmHg sugiere shock oligohmico o maldistributivo, una PCP > 20
mmHg sugiere insuficiencia ventricular izquierda. El gasto cardaco est disminuido en los pacientes con
shock cardiognico y oligohmico, y suele estar aumentado inicialmente en el shock sptico.
TRATAMIENTO. Dirigido a mejorar rpidamente la hipoperfusin tisular y el deterioro respiratorio:
1.. Determinaciones seriadas de la TA (preferible lnea intraarterial), frecuencia cardaca, monitorizacin ECG
continua, diuresis, estudios analticos: HCT, electrlitos, creatinina, BUN gasometra arterial, concentracin
urinaria de Na ( < 20 mmol/l sugiere deplecin de volumen). Monitorizacin continua de la PVC, de la
presin arterial pulmonar o ambas, con mediciones seriadas de la PCP.
2. Aumentar la TA sistlica hasta > 100 mmHg: (a) colocar en posicin de Trendelenburg inversa; (b) administracin
IV de volumen (500 mL en bolo), a menos que la PCP > 20 mmHg (comenzar con solucin salina normal,
despus sangre total, dextrn o concentrado de hemates en caso de anemia); (c) se aaden f

en valores ptimos; administrar vasopresores (tabla 242) si la resistencia vascular

sistmica est disminuida; vasodilatadores (tabla 681 ) si la resistencia vascular sistmica est elevada,
mientras la TA sistlica > 90 mmHg; (d) en presencia de ICC, aadir agentes inotrpicos (cap. 68).
3. Administrar O2 al 100 %; intubar con ventilacin mecnica si PO, < 70 mmHg.
4. En presencia de acidosis metablica intensa (pH < 7,15) administrar NaHCO3 (44,6-89,2 mmol).
5. Identificar y tratar la causa subyacente del shock. El shock cardiognico en el IAM se estudia en el cap. 74.
En el shock sptico, el tratamiento antibitico se comienza inmediatamente despus de haber recogido
hemocultivos y cultivos de los sitios potenciales de infeccin, y puede guiarse por la tincin de Gram del
lugar o el lquido infectados. Si la etiologa es desconocida, el tratamiento debe cubrir bacilos entricos
gramnegativos y cocos grampositivos y comprender un aminoglucsido (gentamicina y tobramicina) y una
cefalosporina o penicilina semisinttica (caps. 38 y 49). Los focos spticos (abscesos, intestino necrtico,
vescula infectada) requieren escisin quirrgica.
TABLA 242. Vasopresores utilizados en los estados de shock*
Frmaco
Dosis
Notas
Dopamina
5-10 g/kg/min
10-20 g/kg/min
Noradrenalina

1-5 g/kg/min
Facilita la diuresis
Efecto inotrpico positivo
Vasoconstriccin generalizada
(reduce la perfusin renal).
2-8 g/kg/min
Potente vasoconstrictor; moderado
efecto inotrpico; puede ocasionar
isquemia miocrdica / arritmias.

Dobutamina

1-10 g/kg/min
Principalmente para el shock cardiognico (cap. 74): inotropo positivo; carece de actividad vasoconstrictora.
* No se recomienda el isoproterenol en los estados de shock debido a la posibilidad de hipotensin y efectos
arritmgenos.
Para una revisin ms detallada, vase Perillo, J. E.: Shock captulo 39, en HPIM12, p. 232.

25 EDEMA AGUDO DE PULMN

Aparicin aguda y potencialmente letal de edema alveolar pulmonar debido a: ( 1 ) elevacin de la presin
hidrosttica en los capilares pulmonares (insuficiencia cardaca izquierda, estenosis mitral) o (2) aumento de
la permeabilidad de la membrana alvolo-capilar pulmonar. Precipitantes especficos (tabla 251) ocasionan
edema pulmonar cardiognico en pacientes con ICC previamente compensada o sin antecedentes cardacos.
HALLAZGOS FSICOS. El paciente aparece gravemente enfermo, sentado erguido, taquipneico, disneico, con
sudoracin marcada; puede haber cianosis. Estertores pulmonares bilaterales; puede estar presente un tercer
tono cardaco. El esputo es espumoso y teido de sangre.
DATOS DE LABORATORIO. En las primeras fases, las determinaciones de gases en sangre arterial muestran
reduccin tanto de la PaO2 como de la PaCO2, posteriormente, con la insuficiencia respiratoria progresiva,
aparece hipercapnia con acidemia progresiva. La RX de trax muestra redistribucin vascular pulmonar,
veladura difusa de los campos pulmonares con aspecto perihiliar en mariposa.
TRATAMIENTO DEL EDEMA PULMONAR CARDIOGNICO. Es obligatorio un tratamiento inmediato y
enrgico para lograr la supervivencia. Las siguientes medidas deben instaurarse casi simultneamente:
1. Paciente sentado en posicin erguida para reducir el retorno venoso.
2. Administrar 02 al 100 % con mascarilla a fin de alcanzar una PaO2 > 60 mmHg.
3. Diurtico de asa intravenoso (furosemida, 40-100 mg. o bumetanida, 1 mg.); utilizar dosis ms
bajas si el paciente no toma diurticos de forma crnica.
4. Morfina, 2-5 mg. IV (repetidamente), valorar con frecuencia en busca de hipotensin o depresin
respiratoria debe disponerse de naloxona para invertir los efectos de la morfina en caso
necesario.
5. Reduccin de la poscarga [nitroprusiato sdico IV (20-300 g/min) si la TA sistlica > 100
mmHg]; deber canalizarse una va arterial para monitorizacin continua de la TA.
TABLA 251. Factores precipitantes de edema agudo de pulmn.
Taquiarritmia o bradiarritmia aguda.
Infeccin, fiebre.
Infarto agudo de miocardio.
Hipertensin grave.
Insuficiencia mitral o artica aguda.
Aumento del volumen circulante (ingestin de Na, transfusin sangunea, embarazo).
Aumento de las demandas metablicas (ejercicio, hipertiroidismo).
Embolia pulmonar.
Falta de cumplimiento (suspensin brusca) del tratamiento en la ICC crnica.
Si no se produce una mejora rpida puede requerirse tratamiento adicional:
1. Si el paciente no toma digital de forma crnica, se administra por va intravenosa el 75 % de una dosis
completa de ataque (cap. 68).
2. La aminofilina (6 mg/kg IV en 20 min., a continuacin 0.2 - 0.5 mg./kg./h.) reduce el broncospasmo y
aumenta la contractilidad miocrdica y la diuresis, puede utilizarse como tratamiento inicial, en lugar
de la morfina, cuando no est claro si la disnea se debe a edema pulmonar o a enfermedad pulmonar
obstructiva grave, antes de realizarse la radiografa de trax.

3. Si no se produce una diuresis rpida tras la administracin de diurticos, puede reducirse el volumen
intravascular mediante flebotoma (extraccin de 250 mL a travs de la vena antecubital) o colocando
torniquetes rotatorios en las extremidades.
4. En caso de hipoxemia o hipercapnia persistentes puede ser necesaria la intubacin.
Debe investigarse y tratarse la causa precipitante del edema pulmonar (tabla 251), en particular las arritmias agudas
o la infeccin.
Diversos procesos no cardiognicos pueden dar lugar a edema pulmonar (tabla 252) en ausencia de disfuncin
ventricular izquierda; el tratamiento ir dirigido al proceso primario.
TABLA 252. Edema pulmonar no cardiognico.
1 Permeabilidad capilar excesiva.
Infeccin pulmonar difusa.
Sepsis por gramnegativos.
Neumona por aspiracin.
Lesin pulmonar trmica.
Exposicin a txicos (SO2, N2O, NH3?.
Despus de bypass cardiopulmonar (circulacin extracorprea).
Pancreatitis hemorrgica.
2. Mecanismo desconocido.
Sobredosis de narcticos.
Exposicin a grandes altitudes.
Trastornos agudos del SNC.
Para una revisin ms detallada, vase Ingram, R. H. Jr., y Braunwald E: Dyspnea and Pulmonary Edema, captulo 36, en HPIM12, p. 220.

26 AUMENTO DE LA PRESION INTRACRANEAL

Y TRAUMATISMO CRANEAL
AUMENTO DE LA PRESIN INTRACRANEAL
Puede aadirse un volumen limitado de tejido extra, sangre, LCR o lquido de edema al contenido intracraneal sin
que se eleve la presin intracraneal (PIC). Los pacientes se deterioran y pueden morir cuando la PIC alcanza
niveles que comprometan la perfusin cerebral u ocasionen un desplazamiento del contenido intracraneal que
distorsione los centros vitales del tronco cerebral.
MANIFESTACIONES CLNICAS. Los sntomas que aparecen en los pacientes con PIC elevada consisten en
cefalea (en especial un dolor constante que empeora al despertarse), nuseas vmitos, somnolencia, diplopa
y visin borrosa. Son frecuentes el edema de papila y la parlisis del sexto par. Si no se controla, puede
aparecer posteriormente dilatacin pupilar coma, posicin de descerebracin, respiraciones anormales,
hipertensin sistmica y bradicardia.
Resulta especialmente peligrosa una masa en la fosa posterior, que inicialmente puede ocasionar ataxia, rigidez de
nuca y nuseas, ya que puede comprimir estructuras vitales del tronco cerebral y causar hidrocefalia
obstructiva. Las masas que provocan elevacin de la PIC tambin desplazan el tejido cerebral contra las
estructuras intracraneales fijas y hacia el interior de espacios que normalmente no estn ocupados. Estos
sndromes de herniacin comprenden (1) desplazamiento de la corteza medial bajo la hoz del cerebro en la
lnea media ---> oclusin de la arteria cerebral anterior o posterior e ictus; (2) desplazamiento del uncus a
travs del tentorio, que comprime el tercer par craneal y empuja el pednculo cerebral contra el tentorio --->
dilatacin pupilar ipsolateral y hemiparesia contralateral; (3) desplazamiento de las amgdalas cerebelosas
hacia el agujero magno, ocasionando compresin medular ---> colapso cardiorrespiratorio, y (4)
desplazamiento hacia abajo del diencfalo a travs del tentorio, ocasionando pupilas miticas y somnolencia.
TRATAMIENTO. Presin de perfusin cerebral (PPC)= TAPIC. Se produce isquemia cerebral global cuando la
PPC < 45 mmHg. La hipertensin, caso de que deba tratarse, ha de hacerse con cuidado. La intubacin
cuidadosa (sin provocar nuseas o tos) permite realizar una hiperventilacin controlada para descender
rpidamente la PIC. Debe mantenerse la PCO. arterial alrededor de 30 mmHg. El manitol ( 1 g./kg.) reduce la
PIC al disminuir el lquido cerebral intersticial. La furosemida (Lasix, Seguril) es algo menos eficaz. Debe
restringirse el H2O libre. La cabeza del paciente deber estar elevada a 45. Tratar enrgicamente la fiebre.
EVALUACIN DEL PACIENTE. Tras la estabilizacin y la iniciacin de los tratamientos anteriores se realizar
una TC (o IRM si es factible) para determinar la causa de la elevacin de la PIC. En ocasiones es necesaria
una intervencin quirrgica urgente para descomprimir el contenido intracraneal. La hidrocefalia, el ictus
cerebeloso con edema, las hemorragias o tumores cerebrales accesibles quirrgicamente y las hemorragias
subdurales o epidurales requieren a menudo neurociruga para salvar la vida. La monitorizacin de la PIC
puede guiar las decisiones mdicas y quirrgicas en los pacientes con edema cerebral debido a ictus,
traumatismo cerebral, sndrome de Reye y hemorragia intracerebral. Los barbitricos a altas dosis pueden
reducir la PIC en los pacientes refractarios a las otras medidas; en dichos pacientes es obligatoria la
monitorizacin de la PIC.

TRAUMATISMOS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

El traumatismo craneal puede ocasionar una perdida inmediata de la conciencia. Si es transitoria y no se acompaa
de otra patologa cerebral importante se denomina concusin. Las alteraciones prolongadas de la conciencia
pueden deberse a hematomas parenquimatosos, subdurales o epidurales, o bien a cizallamiento difuso de

axones en la sustancia blanca. Debe sospecharse una fractura de crneo en los pacientes con rinorrea de LCR,
hemotmpano y equimosis periorbitaria o mastoidea. Los traumatismos de la mdula espinal pueden causar
prdida transitoria de la funcin o una mielopata permanente con prdida de la funcin motora, sensitiva y
autonmica por debajo del nivel de la lesin. (Vase tambin cap. 4).
TRATAMIENTO.
Se inmovilizar el cuello y se mantendr recta la columna vertebral; debern estabilizarse las funciones vitales. En
una exploracin neurolgica inicial se determinar el nivel de conciencia, la agudeza visual, las parlisis de
pares craneales, los dficit motores y sensitivos groseros, la presencia de sangre en el odo medio, signos
visibles de traumatismo craneal y la presencia de dolor sobre la columna. Antes de liberar el cuello se
evaluarn las radiografas de columna cervical. La disfuncin por debajo de un nivel medular sugiere lesin
medular: las lesiones a nivel de CS o superiores pueden amenazar la funcin respiratoria. Si las radiografas
muestran una alteracin de la alineacin vertebral, rpidamente deber procederse a su reduccin. El TC, la
IRM o la mielografa de columna pueden mostrar signos de compresin medular reversible.
El paciente con traumatismo craneal mnimo que est alerta y atento despus de un corto periodo de inconsciencia
( < 1 min), en ocasiones presenta cefalea con un nico episodio de vmito o vrtigo leve. El traumatismo
craneal de intensidad intermedia ocasiona una prdida de conciencia ms prolongada, seguida por v

n de
las contusiones y el edema postraumtico. La TC puede ser normal en pacientes comatosos con lesiones por
cizallamiento axonal en la sustancia blanca cerebral. Los pacientes con traumatismos craneales intermedios
precisan observacin mdica para detectar cualquier incremento de la somnolencia, disfuncin respiratoria y
aumento del tamao pupilar, as como para asegurar la restriccin de lquidos. El tratamiento de los pacientes
con elevacin de la PIC por traumatismo craneal se ha reseado anteriormente.
Para una revisin ms detallada, vase Ropper, A. H.: Trauma of the Head and Spinal Cord, captulo 352, en HPIM12 p. 2002.

27 STATUS EPILPTICO
DEFINICIN.
Convulsiones prolongadas o repetitivas sin un periodo de recuperacin entre ellas. Esta situacin puede aparecer
con cualquier tipo de convulsiones: status de gran mal (tnico-clnico), status de pequeo mal y status del
lbulo temporal (complejo parcial). El proceso es peligroso para la vida cuando las convulsiones tnicoclnicas ocasionan hiperpirexia y acidosis (por actividad muscular prolongada) o, menos comnmente,
causan hipoxia y lesin cerebral debida a compromiso respiratorio o cardiovascular. Los status de ausencia y
del lbulo temporal pueden continuar durante horas sin ser detectados (los pacientes presentan confusin,
falta de atencin o depresin del nivel de conciencia raramente coma, pero sin movimientos convulsivos). El
status epilptico focal (generalmente focal motor, raramente focal sensitivo) se denomina epilepsia continua
parcial.

TRATAMIENTO.
El status epilptico tnico-clnico generalizado constituye una urgencia mdica. Es preciso evaluar rpidamente al
paciente e instaurar sin prdida de tiempo el tratamiento adecuado. Sin embargo, tambin es preciso tener
cuidado para evitar medicaciones excesivas en los pacientes con status cuando las convulsiones no son
peligrosas para la vida.
1. Valorar cuidadosamente al paciente en busca de signos de insuficiencia respiratoria o
cardiovascular. Proteger la va area (la intubacin puede ser difcil antes de que las
convulsiones estn al menos parcialmente controladas), proteger la lengua (con un objeto
grande y blando que no pueda ser ingerido), establecer una va IV y administrar 50 mL de
dextrosa al 50 % en solucin acuosa, 100 mg. de tiamina y 0,4 mg. de naloxona (Narcam,
Anexate).
2. Administrar diacepam, 10 mg. IV en 2 min (vase tabla 271).
3. Administrar 1.000- 1.500 mg. de fenitona (18-20 mg/kg) IV lentos, en 30 minutos como mnimo.
Monitorizar TA, ECG y, si es posible, EEG durante la administracin. La fenitona no produce
parada respiratoria, pero si se administra demasiado rpidamente, puede ocasionar un
descenso brusco de la TA. (No administrar con dextrosa al 5 % en agua; la fenitona precipita
en esta solucin de pH bajo.)
4. Si las convulsiones continan y resultan peligrosas para la vida, repetir diacepam, 10 mg IV lentos.
El diacepam puede deprimir la funcin respiratoria.
5. Si persisten las convulsiones, pensar en la posibilidad de administrar fenobarbital, 300 mg IV en
30 min y repetir dos o tres veces, prestando gran atencin a las funciones respiratoria y
cardaca.
6. Si las convulsiones continan siendo refractarias transcurridos 60 minutos, considerar la
posibilidad de situar al paciente en coma pentobarbitrico o bajo anestesia general. Cuando se
valore este tratamiento es aconsejable consultar con un anestesilogo.
Una vez hayan cesado las convulsiones, es imperativo determinar su causa a fin de evitar su recurrencia. En la
mayora de los adultos la causa es un tumor, enfermedad vascular, infeccin (meningitis, encefalitis o
trombosis venosa cerebral) o una suspensin precipitada de alcohol, drogas o medicamentos antiepilpticos.
En los nios, la causa es idioptica (desconocida) en el 50 % aproximadamente de los pacientes con status.

TABLA 271. Tratamiento del status epilptico.

Dosis
Ritmo de
Mximo para
Frmaco
inicial
administracin
Diacepam IV
adultos
Fenitona IV
adultos
Fenobarbital IV
adultos

24 horas

5-10 mg

1-2 mg/min

100 mg

18-20 mg/kg

30-50 mg/min

1.5 g

300-800 mg

25-50 mg/min

1-2 g

PRONSTICO.
La tasa de mortalidad es del 10% en el status tnico-clnico grave, y la incidencia de secuelas neurolgicas
permanentes es de otro 10-30 %.
Para una revisin ms detallada, vase Dichter, M.: The Epilepsies and Convulsive Disorders, captulo 350, HPIM12, p. 1968.

28 INTOXICACIONES Y SU TRATAMIENTO
Se calcula que en Estados Unidos las exposiciones a txicos provocan anualmente cinco millones de solicitudes de
atencin o tratamiento mdico. Los intentos de suicidio son los responsables de las intoxicaciones ms graves
o mortales. Alrededor de un 5 % de los ingresos en UCI y hasta un 30 % de los ingresos psiquitricos son
vctimas de intoxicaciones. Debe tenerse en cuenta este diagnstico en todo paciente comatoso con
convulsiones o con insuficiencia renal, heptica o medular agudas.

DIAGNSTICO
Por lo general es posible llegar al diagnstico correcto mediante la historia, la exploracin fsica y los datos de
laboratorio (tabla 281). Los signos vitales y la valoracin cardiopulmonar y neurolgica constituyen el
objetivo inicial de la exploracin a fin de determinar la necesidad de un tratamiento de sostn inmediato. Se
recurrir a todas las fuentes disponibles para determinar la naturaleza exacta de la ingestin o de la
exposicin. Para identificar los ingredientes y los efectos potenciales de los txicos puede recurrirse a los
centros nacionales de Toxicologa, a los centros regionales de control de intoxicaciones o a cualquier
farmacia local u hospitalaria.

TRATAMIENTO
Los objetivos del tratamiento son: mantener los signos vitales evitar una mayor absorcin, favorecer la eliminacin,
administrar antdotos especficos y evitar nuevas exposiciones. En la tabla 282 se relacionan los fundamentos
del tratamiento de las intoxicaciones. Es probable que el tratamiento deba iniciarse antes de conocer los datos
rutinarios y toxicolgicos. Todo paciente sintomtico requiere una va IV de grueso calibre, O2
suplementario, monitorizacin cardaca y observacin continua. Todo paciente con alteracin del estado
mental debe recibir 100 mg de tiamina (IM o IV), 1 ampolla de dextrosa al 50 % en solucin acuosa y 4 mg
de naloxona junto con los antdotos especficos indicados. Se intubar a todo paciente inconsciente o en el
que existan dudas acerca de la integridad de su va area. Puede administrarse carbn activado PO a travs de
una sonda orogstrica o nasogstrica de grueso calibre. El lavado gstrico debe realizarse con una sonda
orogstrica. La ubicacin posterior desde el departamento de urgencias depende de la gravedad de la
intoxicacin. Los suicidas requieren observacin constante por parte de personal cualificado.

TABLA 281. Valoracin inicial ante la sospecha de intoxicacin.

Tipo de txico
Estimulantes:
Anfetaminas,
fenciclidina,
cocana.

Pupilas

Piel
y sntomas

Otros signos

Dilatadas

Caliente.
sudorosa.

Agitacin, cefalea,
psicosis,
convulsiones

hipertensin,
taquiarritmias.
Anticolinrgicos:

Antihistamnicos;
antidepresivos
tricclicos; varias
plantas.

Frmacos
colinrgicos:
Insecticidas
organofosforados.

Narcticos

Dilatadas

Pequeas

Pequeas

Seca,
hipertrmica.
disminucin de los
ruidos intestinales,
retencin urinaria.
Sudoracin
excesiva.
taquicardia
(nicotnicos),
salivacin excesiva,
ruidos intestinales
hiperactivos
debilidad
fasciculaciones.
Fra, viscosa
respiratoria,
somnolencia,
estupor, coma,
flacidez muscular,
bradicardia,
hipotensin.

Alucinaciones,
delirio
coma, taquicardia,
hipertensin

Ansiedad, agitacin,
convulsiones, coma
parlisis, bradicardia
(muscarnicos),

Depresin

CUIDADOS DE SOSTN.
La proteccin de la va area es obligatoria. El reflejo nauseoso no constituye por s solo un indicador fiable de la
necesidad de intubacin. La necesidad de O2 suplementario y de soporte ventilatorio puede valorarse
mediante gasometras arteriales. El edema pulmonar inducido por frmacos suele ser secundario a la hipoxia,
aunque tambin puede contribuir la depresin miocrdica. Para establecer la etiologa puede ser necesaria la
determinacin de la presin en arteria pulmonar.
Los desequilibrios electrolticos deben corregirse lo ms pronto posible.
La taquicardia supraventricular (TSV) con hipertensin y excitacin del SNC se debe casi siempre a estimulacin
simptica, anticolinrgica o alucingena, o a abstinencia de drogas. El tratamiento est indicado si se
acompaa de inestabilidad hemodinmica, dolor torcico o isquemia en el ECG. En caso de hiperactividad
simptica intensa est indicado el tratamiento con bloqueantes combinados alfa y beta o con una combinacin
de betabloqueantes y vasodilatadores. En los casos de hiperactividad anticolinrgica, la fisostigmina es el
tratamiento de eleccin. La TSV sin hipertensin suele responder a la administracin IV de lquidos.
La taquicardia ventricular (TV) puede estar causada por estimulacin simptica, desestabilizacin de la membrana
miocrdica o trastornos metablicos. La lidocana y la fenitona son por lo general, seguras. No utilizar
ningn frmaco que prolongue el intervalo QT (quinidina, procainamida) en los casos de sobredosis de
antidepresivos tricclicos; puede resultar eficaz una dosis de ataque de bicarbonato sdico. En los pacientes
con torsade de pointes se administrar isoproterenol y sulfato magnsico, o bien se insertar un marcapasos
temporal para sobreestimulacin cardaca. Las arritmias pueden ser resistentes al tratamiento mientras no se
corrijan los trastornos acidobsicos y electrolticos subyacentes, la hipoxia y la hipotermia. Si el paciente est
hemodinmicamente estable, es aceptable observarle sin intervencin farmacolgica.
Las convulsiones se tratan preferentemente con agonistas del cido gamma-aminobutrico. como son las
benzodiacepinas y los barbitricos. No administrar barbitricos hasta que el paciente est intubado. Las
convulsiones causadas por sobredosis de isoniacida pueden responder nicamente a grandes dosis de

piridoxina IV. Las convulsiones por betabloqueantes o antidepresivos tricclicos pueden requerir fenitona y
benzodiacepinas.

TABLA 282. Fundamentos del tratamiento de las intoxicaciones.

I. Medidas de sostn.
A. Proteccin de la va area.
B. Oxigenacin / ventilacin.
C. Tratamiento de las arritmias.
D. Soporte hemodinmico.
E. Tratamiento de las convulsiones.
F Correccin de las anomalas de la temperatura.
G. Correccin de los trastornos metablicos.
H. Prevencin de las complicaciones secundarias.
II. Prevencin de una mayor absorcin del txico.
A. Descontaminacin del aparato digestivo.
1. Vmito inducido por jarabe de ipecacuana.
2. Lavado gstrico.
3. Carbn activado.
4. Irrigacin intestinal total.
5. Catarsis.
6. Dilucin.
7. Extraccin endoscpica / quirrgica.
B. Descontaminacin de otras localizaciones.
1. Descontaminacin ocular.
2. Descontaminacin cutnea.
3. Evacuacin de cavidades corporales.
III Incremento de la eliminacin del txico.
A. Mltiples dosis de carbn activado.
B. Diuresis forzada.
C. Modificacin del pH urinario.
D. Quelacin (vase tabla 283).
E. Extraccin extracorprea.
1. Dilisis peritoneal.
2. Hemodilisis.
3. Hemoperfusin.
4. Hemofiltracin.
5. Plasmafresis.
6. Exanguinotransfusin.
F Oxigenacin hiperbrica.
IV Administracin de antdotos.
A. Neutralizacin mediante anticuerpos.
B. Neutralizacin mediante fijacin qumica.
C. Antagonismo metablico.
D. Antagonismo fisiolgico.
V Prevencin de nuevas exposiciones.
A Educacin de adultos.
B. Sistemas a prueba de nios.

C' Notificacin de los organismos reguladores.

D. Envo al psiquiatra.
Modificado de Lovejoy, F. H., y Linden, C. H.: HPIM12, p. 1265.
PREVENCIN DE LA ABSORCIN.
El jarabe de ipecacuana se administra por va oral a dosis de 30 mL en adultos, 15 mL en nidos y 10 mL en
lactantes. Deber producirse el vmito en 20 minutos. La ipecacuana est contraindicada en pacientes
sometidos a ciruga digestiva reciente, o con depresin del SNC, convulsiones, ingestin de custicos (leja),
ingestin de hidrocarburos del petrleo y txicos del SNC de accin rpida (alcanfor, cianuro, antidepresivos
tricclicos, propoxifeno, estricnina).
El lavado gstrico se realiza utilizando un tubo orogstrico de calibre 28F en nios y 40F en adultos. Puede
emplearse solucin salina o agua corriente tanto en adultos como en nios (en lactantes, utilizar solucin
salina). Se colocar al paciente en Trendelemburg y decbito lateral izquierdo, con el fin de reducir al
mnimo la broncoaspiracin (que ocurre en el 10 % de los pacientes). El lavado est contraindicado con los
custicos y los hidrocarburos derivados del petrleo, debido al riesgo de neumona por hidrocarburos,
inducida por la aspiracin, y de perforacin esofgica.
El carbn activado se administra oralmente o mediante sonda nasogstrica u orogstrica, a dosis de 12 g/kg de peso
corporal, utilizando 8 mL de diluyente por gramo de carbn. En las salas de urgencias se suele disponer de
frmulas ya mezcladas. Puede administrarse con un catrtico (sorbitol) para acelerar la eliminacin. En los
pacientes tratados en el plazo de 1 hora el lavado seguido por carbn es ms eficaz que el carbn solo. El
carbn puede inhibir la absorcin de otros agentes administrados por va oral y est contraindicado en los
pacientes que han ingerido custicos.
La irrigacin intestinal total puede ser til en los casos de ingestin de cuerpos extraos, paquetes de drogas y
medicamentos de liberacin lenta. Se administra Golytely, por va oral o mediante sonda gstrica, hasta una
velocidad de 0,5 L/hora. Las sales catrticas (citrato de magnesio) y los sacridos (sorbitol, manitol)
provocan la evacuacin rectal. La dilucin de los cidos y lcalis custicos se consigue haciendo beber agua
al paciente, 5 mL/kg. Puede ser necesaria la endoscopia o la intervencin quirrgica en caso de ingestin de
grandes cuerpos extraos, ingestin de metales pesados o cuando los paquetes de drogas sufren escapes o
roturas.
La descontaminacin cutnea u ocular se realiza lavando con grandes cantidades de agua o solucin salina.
AUMENTO DE LA ELIMINACIN.
El carbn activado a dosis repetidas de 1 g/kg cada 24 horas es til en caso de ingestin de carbamacepina,
dapsona, diacepam, digoxina, glutetimida, meprobamato, metotrexato, fenobarbital, fenitona, salicilato,
teofilina y cido valproico.
La diuresis alcalina forzada favorece la eliminacin de herbicidas que contengan cido clorfenoxiactico,
clorpropamida, fenobarbital y salicilatos. Se administra bicarbonato sdico 12 ampollas por litro de NaCl al
0,45 %, a un ritmo suficiente como para mantener el pH urinario 2 7,5 y la diuresis en 36 (mL/kg)/hora. Ya
no se recomienda la diuresis cida. La diuresis salina puede favorecer la eliminacin de bromuro, litio e
isoniacida. Est contraindicada en caso de ICC, insuficiencia renal y edema cerebral.
La dilisis debe tenerse en cuenta en las intoxicaciones graves por bromuro, hidrato de cloral, etanol, etilenglicol,
isopropil alcohol, litio, metales pesados, metanol y salicilatos. La hemoperfusin puede estar indicada en caso
de sobredosis de cloranfenicol, disopiramida y sedantes hipnticos.

TXICOS ESPECFICOS
PARACETAMOL. (Acetaminofeno)
Una dosis de 2 140 mg/kg satura las vas del sulfato y el glucurnido, dando lugar a que una fraccin mayor de
acetaminofeno se metabolice a cido mercaptrico. Las primeras manifestaciones son inespecficas (y no
predictoras de toxicidad heptica) y consisten en nuseas. vmitos, sudoracin y palidez 24 horas despus de
la ingesta. Los datos analticos de hepatotoxicidad consisten en elevacin de AST. ALT y, en los casos graves,
TP y bilirrubina, con hiperamoniemia final. El nivel srico de acetaminofn obtenido 424 horas despus de la
ingestin se compara con el nomograma de Rumack-Matthew (fig. 281). La teraputica inicial consiste en
lavado y carbn activado, seguido por tratamiento con l-acetilcistena, que est indicada hasta 24 horas
despus de la ingesta. La dosis de ataque es de 140 mg/kg PO, seguida por 70 mg/kg PO cada 4 horas hasta
17 dosis. Comenzar el tratamiento inmediatamente; puede suspenderse si el valor srico est por debajo de
los lmites txicos.

CIDOS Y LCALIS.
Son cidos comunes los productos para la limpieza de inodoros, las sustancias de soldadura, los compuestos
antioxidantes y el lquido de la batera de los automviles. Son lcalis comunes los blanqueadores, los
limpiadores de desages y los limpiadores de superficies. Los signos clnicos consisten en quemaduras, dolor,
salivacin, vmitos de sangre o moco y ulceraciones. La ausencia de manifestaciones orales no descarta la
afectacin esofgica. Puede producirse perforacin esofgica o gstrica, y la aspiracin es capaz de causar un
traquetis fulminante.
La endoscopia es segura dentro de las primeras 48 horas para comprobar la localizacin y gravedad de las lesiones.
El tratamiento consiste en la dilucin inmediata con agua o solucin salina. En los pacientes con quemaduras
esofgicas por lcalis (no por cidos) deben administrarse glucocorticoides dentro de las primeras 48 horas,
que se continuarn durante 3 semanas. Para las quemaduras gstricas pueden utilizarse anticidos.

FRMACOS ANTIARRTMICOS.
La ingestin aguda de ms del doble de la dosis diaria habitual es potencialmente txica, apareciendo sntomas en el
plazo de 1 hora. Las manifestaciones consisten en nuseas, vmitos, diarrea, letargo, confusin, ataxia,
bradicardia, hipotensin y colapso cardiovascular. Con la ingestin de disopiramida se observan efectos
anticolinrgicos. La quinidina y los agentes de la clase IB pueden ocasionar agitacin, disforia y
convulsiones. La TV, la fibrilacin ventricular (incluida la torsade de pointes) y la prolongacin del QT son
caractersticos de las intoxicaciones por antiarrtmicos de las clases IA e IC. La depresin miocrdica puede
precipitar un edema de pulmn. El tratamiento consiste en descontaminacin del aparato digestivo y
teraputica de sostn. Las arritmias se tratan con lidocana, fenitona y bretilio. El bicarbonato o el lactato
sdico pueden ser tiles en las sobredosis por frmacos de las clases IA o IC. La torsade de pointes se trata
con sulfato de magnesio (4 g o 40 mL de solucin al 10 % IV durante 1020 min) o con sobreestimulacin
(con isoproterenol o marcapasos).

TABLA 283. Intoxicaciones por metales pesados.

Fuentes

Toxicidad clnica

Laboratorio

Tratamiento

Radioopaco a Rayos X pruebas de

Agudo

conservantes de la madera. fun tencia, hemoglobinuria, insuficien

funcin heptica anormales ane

cuana si embotado lavado gastnd unes

(gas arsina). galvamza

mia, leucocitosis, leucopenia, he

co no carbn ni catrticos, dimer

ARSNICO

Insecticidas, raticidas, fungicidas,

c as arsina: Hemlisis intensa, ic

cia renal, nuseas, vmitos, diarrea.

Si

paciente

alerta

ipeca

.4r~emco: Dosis letal 130300 mg;

caprol 23 mg kg IM/6 h x 24 h
tuna, hemoglobinuria, cilindros
seas, vmitos, diarrea, olor a ajo,

moglobinemia,

proteinuria,

hema

quemadura farngea , disfagia. nu

luego /12 h x 10 das hasta que ni
celulares en orina

vel urinario < 67 nmol/d ( < 5 ~g/

cianosis, disnea, hipotensin, deh

d);

no, coma, convulsiones, hemlisis,

xicidad ms

dimercaprol 35 mg kg para to
intensa; tambin
hi~lqu~ml~sis~line~sde Idn h enfermedaddedowcncu

'

(100 ~ ac

fusin y hemodilisis en

intoxicacin por gas arsina,

CADMIO

Exposicin profesional (fundicio

Ingestin: Vmitos, dolor abdomi

Valores sricos no tiles: una ex

Exposicin aguda: Edetato, 1 g/m~

nes, mmena, fabricacin de ba

nal, diarrea, shock.

crecin urinaria >0.1 mol

de superficie corporal cada vanos

teras industria cermica).

Inhalacin: Disnea; debilidad, do

( > 10 g/l) se acompa a de enfer

dias DMSA.

or torcico, respiracin superficial,

medad renal

Inhalacin. Glucocorticoide

tos, edema pulmonar (no cardiog

---------------------------------

diurticos.

nico), Insuficiencia respiratoria.

Exposicin crnica.

Grandes dosis

Exposicin crnica: Enfisema. le

enfermedad itaiitai (ouchouch)

de vitamina D.

sion tubular renal con proteinuria:

acidosis tubular renal y

osteomala
cia

PLOMO

Pica (pinturas, suciedad). polvo

Infancia Aguda: Dolor abdominal,

Nivel srico > 1.2 mol/l; proto

Edetato, dimercaprol, t enicilami

domstico. agua potable. indus

irritabilidad, letargo, anorexia,.pa

porfirina eritrocitaria libre (PEL)

na. En la encefalopata aguda usar

lidez (anemia), ataxia, lenguaje ti

> 0.6 ~mol/l, hemlisis (aguda),

dimercaprol y edetato hasta que

tubeante, convulsiones, coma, anemia microctica (crnica), piu

las cifras sanguneas < 2 mol/l.

muerte (asociado con pica, malnu

ria, sndrome de Fanconi, hipera

tricin).

car diuresis incluso en presencia de

tna.

zoemia lneas de plomo en los RX

Deben darse lquidos para provo

.SI~hc/lnica Retraso mental, dficit

en nios.

edema cerebral edetato 0.5 1 g/

de lenguaje y cognoscitivo, anoma

Prueha ae mol~i/iza~idn del plomo

m2/d hasta 1.5 g/m~; dimercaprol

las de la conducta.

1224 mg/kg d x 5 d. Esperar 48

Se administra edetato; positivo si

Adultos: Dolor abdominal, ane se encuentra 5 nmol de plomo en

72 h entre los ciclos de tratamien

mia, nefropata, cefalea, neuropa

orina por mg del agente quelante.

ta perifrica, ataxia. prdida de

hasta 1 g/d durante 36 meses.

to. Penicilamina: 2040 mg/kg/d

memoria, encefalopata. mueca

pndula, pie pndulo.
MERCURIO

Inorgnico (elemental v mercri

co) ~ orgnico.
pequeas, neumonitis.

A.sintomli~w: Nivel sanguneo

Las resinas de politiol fijan el mer

flamacin de vas areas grandes v

Imo.~ica~ n aguda por l~apor: In

> 180 nmol/l ( > 3.5 g/dl); nivel

cuno en el tubo digestivo. Est in

urinario > 0.7 mol/l ( > 150 g/l).

dicado el tratamiento quelante en

Intoxicacin crnica por ~ap~r:

Aparecen sntomas con niveles

caso de niveles sanguneos y urina

Afecta al SNC: Lasitud, anorexia,

sanguneos > 1 mol/l y niveles

nos elevados.

prdida de peso, temblor intencio

urinarios > 3 mol/l.

Inorgnica aguda: Dimercaprol,

nal, eretismo mercurial (timidez,

hasta 24 mg/kg/24 h IM en dosis

prdida de memoria, insomnio, ex

citabilidad, delirio).

dad fotofobia hipertricosis, pers

fraccionadas hasta 5 d; tambin se

puede usar penicilamina 30 mg/

Intoxicacin inorgnica crnica:

piracin profusa, hinchazn y des

Igual que la anterior ms saliva camacin de pies y manos.

dilisis peritoneal en presencia de

cin excesiva. aflojamiento de los

Inorgnica aguda: Nuseas, vmi

insuficiencia renal; intoxicacin

dientes, gingivitis, estomatitis, der

tos, dolor abdominal, tenesmo,

inorgnica crnica: u r solamente

matitis, sndrome nefrtico.

penicilina.

diarrea sanguinolenta, shock,

Enfermedad de Pink (acrodinia):

kg/d en 23 dosis fraccionadas;

muerte. necrosis tubular aguda.

Erupcin generalizada. irritabili

TALIO

Insecticidas, raticidas. fabricacin

Intoxicacin grave con una dosis

Radioopaco: niveles sricos

Descontaminacin digestivalavado

de pirotecnia y joyera. imgenes

nica > 1 g u 8 mg/kg; se ha pro

1.510 mol/l (30200 g/dl) con

gstrico o ipecacuana en las 46

cardiacas. ducido la muerte con 15 g/kg. la ingestin grave: niveles urinarios

horas de la ingestin; azul Prusia

A lus 34 h: Nuseas, vmitos, do

0.51 ,mol/l ( 1020 g/dl).

lor abdominal, diarrea, hemato

vez. Tambin eficaz el carbn acti

quecia.

vado, Usar catrticos, diuresis for

l~n 1 semana: Confusin, psicosis,

Tarda (24 semanas): Prdida di

zada con furosemida, dilisis pen

coreotetosis, sndrome cerebral or

fusa del pelo con preservacin del

toneal; hemoperfusin con carbn

gnico, convulsiones, coma, neuro

vello pbico y corporal y tercio la

activado. Ditiocarb contraindicado.

pata motora y sensitiva, neuritis,

teral de las cejas.

ptosis oftalmopljica. estrabismo,

parlisis de pares craneales.

250 mg/kg administrados PO una

A largo plazo: Prdida de memo

na, temblor, pie pndulo, ataxia.

ARSNICO. (Vase tabla 283).

BARBITRICOS.
La sobredosis puede ocasionar confusin, letargo, coma, hipotensin, edema pulmonar y muerte. El tratamiento
consiste en descontaminacin del aparato digestivo y administracin repetida de carbn para los barbitricos
de accin prolongada. La hemoperfusin y la hemodilisis pueden utilizarse en casos de intoxicacin grave
con barbitricos de accin corta o de accin prolongada.

BENZODIACEPINAS.
Sus principales efectos consisten en debilidad, ataxia, somnolencia, coma y depresin respiratoria. Las pupilas estn
contradas y no responden a la naloxona. El tratamiento consiste en descontaminacin del tubo digestivo y
mantenimiento de los signos vitales.

BETABLOQUEANTES.
La toxicidad se suele manifestar 30 minutos despus de la ingestin. Los sntomas consisten en nuseas, vmitos,
diarrea, bradicardia, hipotensin y depresin del SNC. Los agentes con actividad simpaticomimtica
intrnseca pueden ocasionar hipertensin y taquicardia. Puede haber broncospasmo y edema pulmonar. Puede
ocurrir hiperpotasemia, hipoglucemia, acidosis metablica, bloqueo AV de cualquier grado, bloqueo de rama,
prolongacin del QRS, TV, fibrilacin ventricular, torsade de pointes y asistolia. El tratamiento consiste en
descontaminacin del aparato digestivo, medidas de sostn y administracin de calcio (solucin salina de
cloruro o gluconato al 10 % IV, 0,2 mL/kg hasta 10 mL) y glucagn (5-10 mg IV, seguidos por venoclisis de
15 mg/L). Puede necesitarse estimulacin cardaca con marcapasos o la colocacin de un baln intraartico.
El broncospasmo se trata con agonistas beta inhalados.

CADMIO. (Vase tabla 283).

ANTAGONISTAS DEL CALCIO.
La toxicidad suele aparecer 3060 minutos despus de la ingestin de una dosis 510 veces superior a la normal. Sus
manifestaciones consisten en confusin, somnolencia, coma, convulsiones, hipotensin, bradicardia, cianosis
y edema pulmonar. Los hallazgos ECG consisten en bloqueo AV de cualquier grado, prolongacin de los
intervalos QRS y QT, isquemia, infarto o asistolia. Pueden aparecer acidosis metablica e hiperglucemia. El
tratamiento consiste en descontaminacin del aparato digestivo, medidas de sostn, calcio y glucagn (como
anteriormente). Puede ser necesario el bombeo con baln intraartico.

MONXIDO DE CARBONO (CO).

El CO se une a la hemoglobina (formando carboxihemoglobina) con una afinidad 2-10 veces mayor que el O2, y
por tanto ocasiona anoxia celular. Una vez que ha cesado la exposicin, el CO se excreta por los pulmones
con una vida media de 4-6 horas. La vida media se reduce a 40-80 minutos mediante el tratamiento con O2 al
100 %, y a 15-30 minutos con O2 hiperbrico. Las manifestaciones consisten en respiracin superficial,
disnea, taquipnea, cefalea, nuseas, vmitos, labilidad emocional, confusin, alteraciones del raciocinio y
torpeza. Puede aparecer edema pulmonar. neumona por aspiracin, arritmias e hipotensin. El color rojo
cereza de piel y mucosas es raro, es frecuente la cianosis. Se administra O2 al 100 % mediante mascarilla
bien ajustada hasta que los niveles de CO son inferiores al 10 % y han desaparecido todos los sntomas. Se
recomienda el O2 hiperbrico en los pacientes comatosos con valores de CO 2 40 %, en los pacientes con
cifras de CO 2 25 % y que presentan adems convulsiones o arritmias intratables, y en los pacientes con
secuelas de aparicin diferida.

CIANURO.
El cianuro bloquea el transporte de electrones, ocasionando una disminucin del metabolismo oxidativo y de la
utilizacin oxidativa, disminucin de la produccin de ATP y acidosis lctica. La dosis letal se sita en 200300 mg de cianuro sdico y 500 mg de cido cianhdrico. Los primeros efectos consisten en cefalea, vrtigo,
excitacin, ansiedad, quemazn de boca y faringe, disnea, taquicardia, hipertensin, nuseas, vmitos y
sudoracin. El aliento puede mostrar olor a almendras amargas. Los efectos ms tardos consisten en coma,
convulsiones, opisttono, trismo, parlisis, depresin respiratoria, arritmias, hipotensin y muerte. El
tratamiento se basa en la historia y comienza inmediatamente. Se realizan medidas generales de sostn, O2 al
100 % y descontaminacin digestiva concurrente con el tratamiento especfico. Se inhala nitrito de amilo
durante 30 segundos cada minuto, abriendo una ampolla nueva cada 3 minutos. (El nitrito produce
metahemoglobinemia, que posee una mayor afinidad para el cianuro, provocando as su liberacin de los
sitios perifricos.) A continuacin se administra nitrito sdico en solucin IV al 3 %, a un ritmo de 2,55,0
mL/min hasta una dosis total de 10-15 mL. Finalmente, se administra tiosulfato sdico para extraer y fijar el
cianuro circulante de sus lugares en la metahemoglobina, produciendo tiocianato sdico que se excreta en la
orina; se administran 50 mL de una solucin al 25 % durante 12 minutos. (En nios se administrarn 0,33
mL/kg de nitrito sdico y 1.65 mL/kg de tiosulfato sdico.) Si los sntomas persisten. repetir la mitad de la
dosis de nitrito sdico y tiosulfato sdico.

DIGOXINA.
Sus manifestaciones consisten en vmitos, confusin, delirio, alucinaciones, visin borrosa, trastornos en la
percepcin del color (visin amarilla), fotofobia, todo tipo de arritmias y bloqueo AV de cualquier grado. La
combinacin de TSV y bloqueo AV es altamente sugestiva de intoxicacin digitlica. La hipopotasemia es
frecuente con la intoxicacin crnica, mientras que en la sobredosificacin aguda se observa hiperpotasemia.

La descontaminacin del aparato digestivo se realiza con cuidado para evitar la estimulacin vagal, se
administran dosis repetidas de carbn activado y se trata la hiperpotasemia con kayexalato, insulina y
glucosa. Puede necesitarse atropina y estimulacin elctrica. Para el tratamiento de la intoxicacin aguda
existen anticuerpos antiglucsidos cardacos. La dosificacin (en viales de 40 mg) se calcula dividiendo la
dosis ingerida de digoxina (mg) entre 0,6 mg/vial. Si se desconocen la dosis y los niveles sricos, administrar
510 viales en el adulto.

ETILENGLICOL.
Los anticongelantes contienen un 95 % de etilenglicol. Pueden ser peligrosas cantidades pequeas, incluso del
orden de 120 mg o 0,1 mL/kg. Sus manifestaciones consisten en nuseas, vmitos, lenguaje titubeante,
ataxia, nistagmo, letargo, aliento de olor dulce, coma, convulsiones, colapso cardiovascular y muerte.
Aparece hipocalcemia en la mitad de los pacientes. La acidosis metablica con hiato aninico, la osmolalidad
srica elevada y la cristaluria de oxalato sugieren el diagnstico. Puede haber insuficiencia renal como
resultado de la produccin de cido gliclico. Se iniciar inmediatamente la descontaminacin del aparato
digestivo, seguida por carbn activado y medidas de sostn, entre ellas la proteccin de la va area. Se
corregir la hipocalcemia con sales de calcio IV a dosis de 7-14 mL (solucin al 10 % diluida 10:1 con
lquidos IV y administrada a razn de 1 mL/min). Corregir la acidosis metablica con bicarbonato sdico.
Las convulsiones se tratan con fenitona y benzodiacepinas. Las indicaciones para el tratamiento con etanol
son: nivel de etilenglicol > 3 mmol/L ( > 20 mg/dL) y acidosis con independencia de dicho nivel. Se
requieren unos valores sricos de etanol 2 20 mmol/L ( 2 100 mg/dL) para inhibir la alcohol deshidrogenasa.
El tratamiento con etanol se realiza de la forma siguiente: La dosis de ataque es de 10 mL/kg de etanol al 10
% IV o 1 mL/kg de etanol al 95 % PO; la dosis de mantenimiento es de 1,5 (mL/kg)/hora de etanol al 10 %
IV y 3 (mL/ kg)/hora de etanol al 10 % durante la dilisis. La hemodilisis est indicada en los casos que no
responden al tratamiento antedicho, cuando los valores sricos son 2 8 mmol/L ( 2 50 mg/dL) y en caso de
insuficiencia renal. Se administrarn suplementos de tiamina y piridoxina.

ALUCINGENOS.
Mescalina, LSD, psilocibina, causan trastornos del humor. el pensamiento y la percepcin que duran46 horas. La
psilocibina puede causar fiebre, hipotensin y convulsiones. Los sntomas consisten en midriasis, inyeccin
conjuntival. piloereccin. hipertensin, taquicardia, taquipnea, anorexia. temblores e hiperreflexia. El
tratamiento es limitado: un ambiente tranquilo benzodiacepinas para las reacciones agudas de pnico v
haloperidol para las reacciones psicticas.

HIDROCARBUROS.
Todos son depresores del SNC. Otras manifestaciones son nuseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal, acidosis
tubular renal, supresin de la medula sea, dificultad respiratoria, rabdomilisis, psicosis, atrofia cerebral y
quemaduras en las mucosas. Se requiere un lavado gstrico precoz en el caso de los hidrocarburos
aromticos (xileno, tolueno). El lavado gstrico, la ipecacuana y el carbn activado estn contraindicados en
los casos de ingestin de hidrocarburos destilados del petrleo. La base del tratamiento son los cuidados de
sostn.

SULFURO DE HIDROGENO.
Este compuesto qumico se caracteriza por un olor a huevos podridos. Es irritativo, causante de rinitis.
conjuntivitis y faringitis. Pueden producirse cefaleas, vrtigos nuseas, confusin, convulsiones y coma. La
depresin respiratoria ocasiona hipoxia, cianosis y acidosis metablica. El tratamiento consiste en
mantenimiento de la va area, O. 100 '~o, teraputica con nitrito (como en el caso del cianuro) y O
hiperbrico en casos refractarios.

HIERRO.
El hierro libre lesiona las mitocondrias, ocasiona peroxidacin de los lpidos y da lugar a necrosis tubular renal y
heptica v. ocasionalmente, a lesiones miocrdicas y pulmonarcs. Sus manifestaciones consisten en vmitos,
diarrea (a menudo hemtica). fiebre, hiperglucemia, leucocitosis, letargo, hipotensin, acidosis metablica,
convulsiones, coma, colapso vascular, ictericia, elevacin de las enzimas hepticas, prolongacin del TP e
hiperamoniemia. Mediante rayos X es posible identificar las tabletas de hierro en el estmago. Un hierro
srico superior a su capacidad de fijacin indica toxicidad grave. Una prueba urinaria positiva de provocacin
con deferoxamina (50 mg/kg IV a IM hasta 1 g) es de color de vino rosado que indica la presencia de
ferrioxamina. Se administra ipecacuana o lavado, seguido por estudio radiolgico para comprobar la
adecuacin de la descontaminacin. El carbn es ineficaz. Se administra venoclisis continua de deferoxamina
a razn de 1()15 (mg/kg)/hora (hasta 12gramos) si el hierro supera su capacidad de fijacin. Si el nivel de
hierro > 180 mol/L ( > 100 ,g/dL), se pueden administrar dosis mayores de deferoxamina, realizando a
continuacin exanguinotransrusin o plasmafresis para eliminar el complejo hierro-deferoxamina.

ISONIACIDA.
La sobredosis aguda disminuye la sntesis de cido gamma-aminobutrico, ocasionando estimulacin del SNC.
Los sntomas consisten en nuseas, vmitos, vahdos, lenguaje titubeante, coma, convulsiones y acidosis
metablica. Se realizar descontaminacin rpida del aparato digestivo seguida por carbn activado. Debe
administrarse piridoxina (vitamina B6) por va IV lenta en equivalencia de peso con la dosis ingerida de
isoniacida. Si no se conoce dicha dosis, administrar 5 g de piridoxina IV durante 30 minutos como solucin
al 510 %.

ALCOHOL ISOPROPILO.
Sus manifestaciones consisten en vmitos, dolor abdominal, hematemesis, miopata, cefalea, vahdo, confusin,
coma, depresin respiratoria, hipotermia e hipotensin. Se encuentra hipoglucemia, acidosis metablica con
hiato aninico (pequeo) y osmolalidad srica elevada, as como creatinina srica falsamente elevada y
anemia hemoltica. El tratamiento consiste en descontaminacin digestiva y medidas de sostn. El carbn
activado es ineficaz. En los casos graves puede utilizarse dilisis.

PLOMO. (Vase tabla 283).

LITIO.
Sus manifestaciones consisten en nuseas, vmitos diarrea, debilidad, fasciculaciones, contracciones bruscas,
ataxia, temblores, mioclonas, coreoatetosis, convulsiones, confusin, coma y colapso cardiovascular. Las
anomalas de laboratorio consisten en leucocitosis, hiperglucemia, albuminuria, glucosuria, diabetes inspida
nefrognica, alteraciones ECG (bloqueo AV, QT prolongado) y arritmias ventriculares. Si se ve al paciente en
las 24 horas siguientes a la ingestin, est indicada la descontaminacin digestiva. El carbn no es eficaz.
Deben realizarse mediciones seriadas de las cifras de litio srico hasta que la tendencia sea descendente. Las
medidas de sost
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@@@@@@@@@@@@lisis es el tratamiento de eleccin en la intoxicacin
aguda o crnica con sntomas o con niveles sricos > 4 mmol/L.

INHIBIDORES DE LA MONOAMINOOXIDASA (MAO).

Sus manifestaciones consisten en estimulacin del SNC, fiebre, taquicardia, taquipnea, hipertensin, nuseas,
vmitos, pupilas dilatadas con nistagmo y edema de papila. La descontaminacin digestiva debe ir seguida de

carbn activado y catrticos. El Dantrolene (2,5 mg/kg PO o IV cada 6 horas) puede ser eficaz para la
hipertermia. El control de la hipertensin puede requerir nitroprusiato, y la taquicardia puede precisar
propranolol. La hipotensin debe tratarse con lquidos y con el empleo cauteloso de presores. Las
convulsiones se tratan con benzodiacepinas y fenitona.

MERCURIO. (Vase tabla 283).

METANOL,
Su metabolismo hasta cido frmico da lugar a acidosis metablica. Las manifestaciones precoces consisten en
nuseas, vmitos, dolor abdominal, cefalea, vrtigo, confusin, embotamiento, coma, convulsiones y muerte.
Un HCO3 srico > 12 mmol/L se acompaa de un hiato aninico grande. Las manifestaciones oftlmicas
1519 horas despus de la ingestin consisten en turbidez y disminucin de la agudeza visual, puntos mviles
y centelleantes, pupilas dilatadas o fijas, hiperemia de la papila, edema retiniano y ceguera. Esta indicada la
descontaminacin del aparato digestivo. El carbn activado no es eficaz. La acidosis sistmica se corrige con
bicarbonato sdico. Las convulsiones responden a diacepam y fenitona. El tratamiento con etanol (como se
describi para el etilenglicol) est indicado en los pacientes con sntomas visuales o valores de metanol > 6
mmol/L ( > 20 mg/dL). El tratamiento con etanol se contina hasta que los niveles desciendan a menos de 6
mmol/L. Esta indicada la hemodilisis cuando existen signos visuales o cuando la acidosis metablica no
responde al bicarbonato sdico.

METAHEMOGLOBINEMIA.
Es consecuencia de la exposicin a sustancias qumicas que oxidan la hemoglobina ferrosa (Fe2+) a su estado
frrico (Fe3+). Los agentes oxidantes son: nitritos, nitroglicerina, nitratos, anilina, pinturas, barnices, tintas,
fenacetina, sulfamidas, piridio, dapsona, primaquina, lidocana, benzocana, nitrofenol, toluidina,
nitrobenceno e isobutil nitrato. Aparece cianosis cuando los valores de metahemoglobina superan el 15 %.
Los pacientes estn asintomticos hasta que la concentracin supera el 30 %, en cuyo momento presentan
fatiga, cefalea, vahdo, taquicardia y debilidad. Con valores > 55 % aparece disnea, bradicardia, hipoxia,
acidosis, convulsiones, coma y arritmias. La muerte suele producirse a concentraciones > 70 %. La anemia
hemoltica puede ocasionar hiperpotasemia e insuficiencia renal 13 das despus de la exposicin. La cianosis
en conjuncin con una PaO2 normal y una saturacin disminuida de O2 (medida con oxmetro) y con sangre
de color marrn achocolatado sugieren el diagnstico. El color chocolate no torna al rojo con la exposicin
al 02 pero se desvanece al exponerlo a cianuro potsico al 10 %. Las toxinas ingeridas deben eliminarse
mediante lavado, seguido por carbn y catrticos. Est indicado el azul de metileno en caso de
concentraciones de metahemoglobina > 30 g/L o de metahemoglobinemia con hipoxia. La dosificacin es de
12 mg/kg en solucin al 1 % durante 5 minutos. Pueden ser necesarias dosis adicionales. El azul de metileno
est contraindicado en caso de dficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. La transfusin de concentrados
de hemates hasta una hemoglobina de 150 g/L puede incrementar la capacidad de transporte de O2 de la
sangre, junto con la administracin de O2 al 100 %. En los pacientes con dficit de G6PD puede estar
indicada la exanguinotransfusin.

RELAJANTES MUSCULARES.
Las manifestaciones de intoxicacin por carisoprolol, clorfenesina, clorzoxazona y metacarbamol son nuseas,
vmitos, vahdo, cefalea, nistagmo, hipotona y depresin del SNC. El exceso de ciclobenzaprina produce
efectos anticolinrgicos junto con agitacin, alucinaciones, convulsiones, estupor, coma e hipotensin. El
baclofn ocasiona depresin del SNC, hipotermia, excitabilidad, delirio mioclona, convulsiones, anomalas
de la conduccin, arritmias e hipotensin. La orfenadrina causa efectos anticolinrgicos, taquicardia,

arritmias, agitacin y depresin. El tratamiento se realiza con descontaminacin digestiva precoz y una sola
dosis de carbn activado (repetida en caso de sobredosis por baclofn). Estn indicados los catrticos. La
fisostigmina es til para los efectos anticolinrgicos.

AINE.
(Antiinflamatorios no esteroideos). Todos los AINE pueden ocasionar gastroenteritis. La toxicidad del ibuprofn es
leve y consiste en nuseas, vmitos, dolor abdominal, somnolencia, nistagmo y embotamiento. El diflunisal
produce adems hiperventilacin, taquicardia y sudoracin, el fenoprofn es nefrotxico. El grupo del cido
enlico (p. ej., fenilbutazona y piroxicam) produce coma, acidosis metablica, convulsiones e insuficiencia
renal. Se ha descrito afectacin heptica. Se tratan con lavado gstrico, carbn activado y catrticos. Las
dosis repetidas de carbn son beneficiosas en caso de ingestin de indometacina, fenilbutazona y piroxicam.

INSECTICIDAS ORGANOFOSFORADOS Y CON CARBAMATO.

Los organofosforados (malatin, paratin, diclorvs, diacinn, clorotin) inhiben de forma irreversible la
acetilcolinesterasa dando lugar a la acumulacin de acetilcolina en las sinapsis muscarnicas y nicotnicas.
Los carbamatos (carbaryl, aldicarb, propoxur) inhiben de forma reversible la acetilcolinesterasa. Ambos tipos
producen nuseas, vmitos, calambres abdominales, incontinencia urinaria y fecal, aumento de las
secreciones bronquiales, tos, sudoracin, salivacin, lagrimeo y miosis, pero los carbamatos poseen una
accin ms corta. Puede producirse bradicardia, bloqueos de la conduccin, hipotensin, contracciones
bruscas, fasciculaciones, debilidad, depresin respiratoria, convulsiones, confusin y coma. Una reduccin
del 50 % en la actividad de la colinesterasa en plasma o hemates es diagnstica. El tratamiento consiste en el
lavado de las superficies expuestas con agua y jabn y la descontaminacin digestiva en caso de ingestin,
seguida de carbn activado. Se administra atropina, 0,52 mg IV cada 15 minutos hasta lograr una
atropinizacin completa (sequedad de boca). Pralidoxima (2PAM), 12 g IV en varios minutos, puede repetirse
cada 8 horas hasta que desaparezcan los sntomas nicotnicos. El uso de 2PAM en la intoxicacin por
carbamato es controvertido.

FENOTIACINAS.
Estos depresores del SNC ocasionan letargo, embotamiento, depresin respiratoria y coma. Las pupilas a menudo
estn contradas. Se observa hipotermia, hipotensin, TSV, bloqueo AV, arritmias (incluso torsade de pointes),
prolongacin de los intervalos PR, QRS y QT y anomalas de la onda T. En raras ocasiones puede aparecer
un sndrome neurolptico maligno. Son frecuentes las reacciones distnicas agudas, con sntomas de rigidez,
opisttono, rigidez de nuca hiperreflexia, irritabilidad, distona, lenguaje estereotipado, tortcolis, temblores,
trismo y crisis oculgiras. El tratamiento de la sobredosis consiste en descontaminacin digestiva seguida de
una sola dosis de carbn activado. Las convulsiones deben tratarse con fenitona; la hipotensin, con
expansin de volumen y agonistas alfa. Se administrar bicarbonato sdico para la acidosis metablica. Se
evitar el empleo de procainamida, quinidina o cualquier agente que prolongue la repolarizacin cardaca. El
sndrome neurolptico maligno se trata con dantrolene y bromocriptina. Los signos extrapiramidales
responden bien a la difenilhidramina IV ( 12 mg/kg).

SALICILATOS.
Las manifestaciones clnicas de intoxicacin consisten en vmitos, taquicardia, taquipnea, fiebre, tinnitus, letargo y
confusin. La intoxicacin ms grave puede dar lugar a convulsiones, coma, insuficiencia respiratoria y
cardiovascular, edema cerebral e insuficiencia renal. Habitualmente existe alcalosis respiratoria acoplada con
acidosis metablica (4050 %), aunque puede ocurrir alcalosis respiratoria (20 %), acidosis metablica (20 %)
y acidosis mixta, respiratoria y metablica (510 %). El cido lctico y otros cidos orgnicos son los
responsables del incremento del hiato aninico. El TP puede estar prolongado. Los salicilatos pueden

detectarse mediante la prueba del cloruro frrico en sangre o en orina. El tratamiento consiste en
descontaminacin digestiva seguida por la administracin repetida de carbn activado. La diuresis alcalina
forzada (pH urinario > 8,0) incrementa la excrecin y reduce la vida media s
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lisis en los pacientes que no responden al tratamiento convencional o presentan edema cerebral
o insuficiencia heptica o renal.

ESTIMULANTES.
Las anfetaminas, las fenilpropanolaminas y la cocana son los agentes ms comnmente usados. Sus
manifestaciones consisten en nuseas, vmitos, diarrea, calambres abdominales, irritabilidad, confusin,
delirio, euforia, alucinaciones auditivas y visuales, temblores, hiperreflexia, convulsiones, palpitaciones,
taquicardia, hipertensin y arritmias. Puede producirse colapso cardiovascular. Los sntomas
simpaticomimticos consisten en pupilas dilatadas, sequedad de boca, palidez, rubefaccin cutnea y
taquipnea. El lavado gstrico debe ir seguido por carbn activado y un catrtico. Las medidas de sostn
comprenden el tratamiento de las convulsiones con benzodiacepinas de la hipertensin con nitroprusiato, de
la fiebre con salicilatos y de la agitacin con sedantes. Puede ocurrir rabdomilisis, as como hemorragia
intracraneal.

TALIO. (Vase tabla 283).

TEOFILINA.
Son frecuentes los vmitos, intranquilidad, irritabilidad, agitacin, taquipnea, taquicardia y temblores. El coma v la
depresin respiratoria son raros. Es la intoxicacin grave se producen convulsiones tnico-clnicas
generalizadas y convulsiones parciales, que pueden ser difciles de tratar. Pueden producirse arritmias
auriculares, as como arritmias y fibrilacin ventriculares. Ocasionalmente aparece rabdomilisis con
insuficiencia renal aguda. Las anomalas de laboratorio consisten en cetosis, acidosis metablica, amilasa
elevada, hiperglucemia y disminucin de potasio, calcio y fsforo. La descontaminacin precoz del aparato
digestivo se sigue de la administracin repetida de carbn activado cada 24 horas durante las 1224 horas
siguientes a la ingestin. La metoclopramida es til para controlar los vmitos. La taquicardia se trata con
propranolol o esmolol, y la hipotensin con expansin de volumen. Las convulsiones se tratan con
benzodiacepinas y barbitricos, la fenitona es ineficaz. Las indicaciones para la hemodilisis y
hemoperfusin en caso de ingestin aguda con unos valores sricos > 500 mol/L ( > 100 mg/L) y, para la
ingestin crnica, unos valores sricos > 200-300 mol/L ( > 40-60 mg/L). Tambin est indicada la dilisis
en aquellos pacientes con valores sricos ms bajos que presentan convulsiones o arritmias refractarias.

ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS.
Estos agentes bloquean la recaptacin de los transmisores sinpticos (noradrenalina, dopamina) y poseen actividad
anticolinrgica central y perifrica. Sus manifestaciones consisten en sntomas anticolinrgicos (fiebre,
midriasis, rubefaccin cutnea, retencin urinaria, disminucin de la motilidad intestinal). Las
manifestaciones del SNC consisten en excitacin, intranquilidad, mioclonas, hiperreflexia, desorientacin,
confusin, alucinaciones, coma y convulsiones. Los efectos cardacos consisten en prolongacin del
complejo QRS, otros bloqueos AV y arritmias. Una duracin del QRS 2 0,10 ms se correlaciona con
convulsiones y arritmias cardacas potencialmente letales. Valores sricos> 3300 nmol/L ( > 1000 ng/mL)
indican intoxicacin grave. La ipecacuana est contraindicada. El lavado gstrico se sigue por la
administracin de carbn activado cada 24 horas (con catrticos). La acidosis metablica debe corregirse con
bicarbonato sdico. La hipotensin debe tratarse con expansin de volumen, noradrenalina o dopamina a

dosis altas. Las convulsiones se tratan con fenitona o diacepam. El tratamiento de las arritmias puede
comprender bicarbonato sdico (0,5 - 1 nmol/kg), lidocana y fenitona. La fisostigmina revierte los signos
anticolinrgicos pero no se ha demostrado su eficacia en presencia de coma, convulsiones o arritmias
ventriculares. La hemodilisis y la hemoperfusin carecen de utilidad debido a su gran volumen de
distribucin.
Para una revisin ms detallada, vase Lovejoy, F. H., Linden, C. H.: Acute Poison and Drug Overdosage, captulo 374, p. 2163; y Graef I. W.,
Lovejoy y F. H.: Heavy Metal Poisoning, captulo 375, p. 2182, en HPIM12.

29 SOBREDOSIS Y ABUSO DE FRMACOS Y

DROGAS
El abuso de frmacos o drogas se define como el uso de una sustancia qumica durante ms de un mes, y que
ocasiona un deterioro de la funcin social, profesional o ambas. La sobredosis de frmacos es una urgencia
comn. El diagnstico y el tratamiento dependen del reconocimiento de los sntomas y signos de los efectos
farmacolgicos especficos.

FRMACOS ESPECFICOS
OPICEOS.
Los frmacos opiceos (vase cap. I) comprenden la morfina, herona, hidromorfona, metadona y meperidina.
Signos de intoxicacin. Hipotensin, bradicardia, miosis, lenguaje titubeante, depresin respiratoria (superficial: 24 por minuto), hipotermia, estupor y coma. Con la meperidina pueden aparecer convulsiones. Puede
producirse edema pulmonar con cualquier opiceo. Puede aparecer una respuesta de tipo alrgico a los
adulterantes, con disminucin de la alerta, edema pulmonar y elevacin del recuento de eosinfilos.
Tratamiento. Naloxona, 0,4 mg cada 3-10 minutos hasta que se objetive una respuesta clnica. La duracin de su
accin se ve prolongada por la administracin SC o IM. En caso de sobredosis de metadona, los efectos de la
naloxona desaparecen mucho antes que los de la metadona; pueden requerirse muchas dosis repetidas de
naloxona durante 6-8 horas. Los sntomas de abstinencia aparecen en los individuos adictos
aproximadamente 24 horas despus de la meperidina, 48 horas despus de la morfina y 12-48 horas despus
de la ltima dosis de metadona. Los sntomas de abstinencia consisten en ansiedad, deseo vehemente del
frmaco, irritabilidad, insomnio, sudoracin, lagrimeo, calambres abdominales, diarrea, fiebre, hipertensin y
taquicardia. Estos sntomas pueden atenuarse con metadona, 10-20 mg seguidos por 5-10 mg/6 horas.
Tambin se utiliza la clonidina (0,1- 0,2 mg/ 12 horas) para los sntomas de abstinencia agudos.

SEDANTES E HIPNTICOS.
En este grupo se encuentran los barbitricos, los sedantes no barbitricos y las benzodiacepinas.
Signos de intoxicacin. Somnolencia, nistagmo, ataxia. disartria, hiporreflexia, depresin respiratoria, confusin,
estupor y coma. La hipotermia profunda (con EEG isoelctrico) es una manifestacin habitual de la
sobredosis grave con barbitricos. Pueden aparecer convulsiones y coma con la glutetimida (que se encuentra
raramente en la actualidad) y la metacualona (hipnticos no barbitricos). Aparecen pupilas dilatadas con la
glutetimida; se produce psicosis, mioclonas y colapso cardiovascular con la metacualona.
Tratamiento. Resulta fundamental el soporte respiratorio y cardiovascular. Solamente debe provocarse el vmito si
el paciente est consciente y despierto. Se pensar en la posibilidad de administrar lavado gstrico y un
catrtico as como carbn activado. La hemoperfusin y la hemodilisis son eficaces para los barbitricos de
accin corta, pero solamente se recomienda su empleo en los pacientes con intoxicacin grave. La
eliminacin renal del fenobarbital se ve favorecida por la alcalinizacin de la orina mediante administracin
de bicarbonato sdico.

ESTIMULANTES.
En este grupo estn incluidas anfetamina (Benzedrine), dextroanfetamina (Dexedrine) metanfetamina, fenmetracina

(Preludin) y cocana con su alcaloide derivado crack. Las anfetaminas, pero no la cocana, son activas
cuando se toman por va oral y todas producen un efecto rpido, una subida, cuando se toman por va
intravenosa. La cocana se suele tomar por va intranasal, intravenosa o fumada (base libre). El crack,
cuando se fuma, provoca una estimulacin profunda y rpida, de breve duracin. A menudo se toman
combinaciones de crack y herona para regular el efecto estimulante y prolongar el periodo de euforia. La
rpida desaparicin de la euforia (crash o bajn) a menudo provoca ansia, causante de una elevada tasa
de adiccin entre sus consumidores.
Sntomas y signos de sobredosis. Exaltacin, hiperactividad. verborrea e hipomana son caractersticos de la
sobredosis de anfetaminas. A menudo existe taquicardia, midriasis, insomnio, anorexia e hipertensin. La
sobredosis intensa acenta estos signos con psicosis? paranoia, hipertermia, fiebre, agitacin extrema,
convulsiones, alucinaciones, coma y muerte. La cocana puede causar arritmias cardacas con muerte sbita y
convulsiones tnico-clnicas.
Tratamiento. Las benzodiacepinas, el haloperidol y otros antipsicticos son los frmacos de eleccin. En los casos
graves es precisa su administracin parenteral junto con medidas generales de soporte vital. La hipertermia y
el status epilptico requieren un tratamiento enrgico. Cada vez es ms comn la muerte debida a
combinaciones de los efectos de diversas drogas.

ANTIDEPRESIVOS.
En este grupo de frmacos se encuentran los antidepresivos tricclicos y los inhibidores de la monoaminooxidasa
(MAO) (vase tambin el cap. 178).
Sntomas y signos de sobredosis. Los tricclicos causan sntomas 12 horas despus de la ingestin, predominan los
efectos anticolinrgicos. En dosis bajas son frecuentes la agitacin y la hipertensin. En la sobredosis
importante se deprime la funcin miocrdica y aparecen arritmias cardacas (taquiarritmias ventriculares,
fibrilacin auricular o bloqueos de la conduccin). Destacan la fiebre, taquicardia, enrojecimiento cutneo,
retencin urinaria y reduccin de la funcin intestinal. Las manifestaciones del SNC consisten en
intranquilidad, excitacin, hiperreflexia, midriasis, mioclona, confusin y alucinaciones.
Con las dosis ms elevadas se producen convulsiones y coma. La sobredosis de inhibidores de la MAO produce
sntomas 6 12 horas despus de la ingestin y es posible que sus efectos mximos no se produzcan hasta
pasadas 24 horas. Las manifestaciones del SNC consisten en hiperreflexia, midriasis, agitacin,
hiperactividad con confusin, contracciones bruscas, temblor y rigidez.
Tratamiento. Est contraindicado el vmito inducido por la ipecacuana. Est indicado el lavado gstrico en caso de
ingestin reciente, y el carbn activado y los catrticos para su eliminacin. La hipertermia puede requerir un
tratamiento enrgico. No existe un antdoto especfico para cada forma de antidepresivo.

ALUCINGENOS.
En este grupo de frmacos se encuentran: dietilamida del cido lisrgico (LSD), 2,5dimetoxi4metilanfetamina
(STP), trimetoxitriptamina (TMA), mescalina, fenciclidina (polvo de ngel, PCP) psilocibina, tiociclodina
(TCP), delta-9-tetrahidrocannabinol (THC) y marihuana (cannabis). Muchos de estos agentes provocan
alteraciones del estado de percepcin (alucinaciones, euforia, ilusiones).
Manifestaciones clnicas de sobredosis. Los sntomas y signos consisten en taquicardia, hipertensin, pupilas
dilatadas, temblor, hiperreflexia, ataxia e incoordinacin. La PCP puede causar una reaccin disociativa
con sensacin de despersonalizacin. Dosis ms elevadas pueden causar rigidez, paranoia, estados
catatnicos, convulsiones, coma y muerte. La toxicidad por PCP consiste en necrosis heptica, necrosis
muscular con mioglobinuria e hipertensin grave. El THC ocasiona inyeccin conjuntival, sequedad de boca,
taquicardia, ansiedad y psicosis.

Tratamiento. Todos los productos de este grupo pueden causar reacciones letales; los frmacos ms tiles para
contrarrestar sus efectos son las benzodiacepinas y las butirofenonas (haloperidol).

ENFOQUE CLNICO DEL PACIENTE CON SOSPECHA DE SOBREDOSIS

Confirmar que el problema es metablico, tener en cuenta el diagnstico diferencial e iniciar el tratamiento. Las
intoxicaciones farmacolgicas son encefalopatas metablicas y, por tanto, los pacientes presentan una
exploracin neurolgica simtrica y pupilas reactivas. Si no se cumplen estos criterios (debilidad unilateral,
hiperreflexia, pupilas asimtricas) ser preciso descartar la posibilidad de una lesin por masa o de un ictus.
Una sobredosis aguda de un estimulante o un alucingeno aparece clnicamente como un estado confusional agudo y
por tanto, requiere del diagnstico diferencial con un delirium tremens (abstinencia de sedantes o de alcohol),
un trastorno agudo de la funcin del lenguaje (afasias fluentes por ictus del hemisferio dominante), estados
amnsicos agudos (amnesia global transitoria postraumtica) o una psicosis aguda.
Los sedantes e hipnticos presentan un cuadro de intoxicacin que puede progresar rpidamente hacia el
embotamiento y el coma. En los pacientes alertas, los frmacos sedantes producen nistagmo en la mirada
lateral; en los casos de estupor o coma, el signo caracterstico de estos depresores exgenos es la parlisis de
los movimientos oculares inducibles mediante la rotacin pasiva de la cabeza (ausencia de reflejo oculoceflico de los ojos de mueca). El diagnstico diferencial se realizar con trastornos metablicos endgenos
tales como meningitis (el ms importante), uremia, trastornos de la osmolaridad, hiponatremia o
hipercalcemia. Estos trastornos endgenos respetan los movimientos oculares reflejos hasta la aparicin de
un coma profundo.
Para una revisin ms detallada, vase Schuckit, M. A.: Opioid Drug Use, p. 2151, y Mendelson, J. H. Mello, N. K.: Commonly Abused Drugs, p.
2155, en HPlM12.

30 AHOGAMIENTO
EPIDEMIOLOGA.
5.400 fallecimientos anuales, segunda causa ms frecuente de muerte accidental entre los 5 y los 44 aos de edad.

FISIOPATOLOGA.
10-20 % de las muertes son debidas a asfixia. Lo ms importante es la anoxia o hipoxia, tambin el broncospasmo,
el laringospasmo y la aspiracin de partculas de materia. Aspiracin de H2O salada edema pulmonar )
shunt derecha-izquierda intrapulmonar. Aspiracin de H2O dulce colapso alveolar alteracin de la
relacin ventilacin-perfusin hipoxia. La hemlisis rara vez es importante.

MANIFESTACIONES CLNICAS.
Tos, taquipnea, edema pulmonar, SDRA, SNC sndromes cerebrales orgnicos; fiebre < 24 horas despus de la
aspiracin; posteriormente, infecciones complicantes.

HALLAZGOS DE LABORATORIO.
La gasometra en sangre arterial muestra ~ PO2, acidosis, RX trax: 25 % normal; infiltrados perihiliares ~ edema
pulmonar; leucocitosis; disminucin del Hcto, investigar hemorragias.

TRATAMIENTO
. En el lugar del suceso: respiracin boca a boca; masaje cardaco externo.
No perder tiempo extrayendo H2O de los pulmones.
. Establecer la permeabilidad de la va area, O2 al 100 % de forma inmediata y continua.
. En el hospital, gasometras arteriales, pH, hemograma, electrlitos, RX trax.
. Si el paciente est alerta, observacin durante varias horas.
. Tratar la acidosis metablica con NaHCO3 y O2 suplementario.
. En caso de edema pulmonar que no responda a FiO2 40 %, intubar y utilizar presin positiva al final de la
espiracin (PEEP); continuar hasta que se estabilicen las gasometras arteriales (48-72 horas).
. Los pacientes comatosos a menudo presentan una PIC > 15-20 mmHg; instaurar reanimacin cerebral
(hiperventilacin controlada, hipotermia, barbitricos, glucocorticoides y diurticos osmticos y del asa).
. Otras medidas: tratar la infeccin pulmonar; mantener el balance de lquidos y electrlitos; expansores del plasma
(si dism. TA); transfusin si el volumen sanguneo dism..

PRONOSTICO.
Depende de la hipoxia y del estado del SNC; bueno si la RX trax es normal y el paciente est alerta.
Para una revisin ms detallada, vase Wallace. J. F.: Droning and Near Drowning, captulo 378, en HPIM 12, p. 2200.

31

ANAFILAXIA
TRANSFUSIONALES

REACCIONES

ANAFILAXIA
Definicin. Reaccin potencialmente letal de hipersensibilidad sistmica al contacto con un alergeno; puede
aparecer en los minutos siguientes a la exposicin a la sustancia agresora. Sus manifestaciones consisten en
dificultad respiratoria, prurito, urticaria, hinchazn de mucosas, trastornos digestivos (con nuseas, vmitos,
dolor y diarrea) y colapso vascular. Los alergenos causantes ms comunes son protenas tales como
antisueros, hormonas, extractos de polen, veneno de Hymenoptera alimentos, frmacos (en especial
antibiticos) y agentes diagnsticos.
Manifestaciones clnicas. El tiempo de comienzo es variable, aunque los sntomas pueden ocurrir en segundos o
minutos.
. Respiratorias: Hinchazn de mucosas, estridor, sibilancias.
. Cardiovasculares: Taquicardia, hipotensin.
. Cutneas: Prurito, urticaria, angioedema.
Diagnstico. Historia de exposicin a la sustancia agresora, con aparicin subsiguiente del complejo caracterstico
de signos y sntomas.
Prevencin y tratamiento.
. Adrenalina, 0,20,5 mL de solucin al 1: 1.000 SC7 con dosis repetidas a intervalos de 3 minutos segn sea
necesario.
. Venoclisis de adrenalina en solucin 1:50.000 para tratar la hipotensin.
. Lquidos y expansores de volumen IV.
. Antihistamnicos tales como difenhidramina, 50-80 mg IM o IV.
. Aminofilina, 0,25-0,5 g IV para el broncospasmo.
. Oxgeno.
. Glucocorticoides IV; no son tiles para las manifestaciones agudas, pero ayudan a controlar la hipotensin o
el broncospasmo persistentes.
. Prevencin. evitar el antgeno agresor siempre que sea posible; en caso necesario, pruebas cutneas y
desensibilizacin a sustancias tales como la penicilina o el veneno de Hymenoptera.

REACCIONES TRANSFUSIONALES
Las reacciones transfusionales pueden clasificarse como inmunitarias o no inmunitarias.

REACCIONES CON MEDIACIN INMUNITARIA.

La reaccin puede ir dirigida contra hemates o leucocitos, plaquetas o IgA; adems, pueden producirse otras
reacciones peor caracterizadas.
Hemlisis intravascular. Por lo general, debida a incompatibilidad ABO; hemlisis muy rpida y masiva; los
sntomas y signos pueden consistir en intranquilidad, ansiedad, rubefacci
cico o lumbar, taquipnea, taquicardia, nuseas shock, insuficiencia renal, trastornos de la
coagulacin (incluso CID).
Hemlisis extravascular: Por lo general, debida a anticuerpos del sistema Rh, aunque pueden estar implicados
tambin anticuerpos de los sistemas Kell, Duffy y Kidd; las manifestaciones clnicas son menos intensas a

menudo simplemente con malestar y fiebre, el shock y la insuficiencia renal son raros; la supervivencia
inicial de los hemates puede ser normal, seguida por una destruccin diferida en el sistema
reticuloendotelial.
Investigacin de laboratorio de las reacciones con mediacin inmunitaria
. Comprobar cuidadosamente la identidad de donante y receptor; muestras de sangre del receptor para el
banco de sangre, para anlisis y pruebas cruzadas.
. Comprobacin de la hemlisis, hemoglobina en plasma y orina, haptoglobina, Hcto, bilirrubina.
. Comprobar el estado renal, anlisis de orina, BUN, creatinina.
. Comprobar el estado de la coagulacin, recuento de plaquetas, TP, TTP.
Tratamiento
. Evitar transfusiones posteriores a menos que sea estrictamente necesario.
. Tratamiento del shock y de la insuficiencia renal en la hemlisis intravascular; en ciertos casos pueden estar
indicadas la diuresis osmtica y la expansin de volumen, si aparece insuficiencia renal, ajustar las dosis de
frmacos y monitorizar cuidadosamente el estado de lquidos / electrlitos.
. Reposicin de factores si es necesario para controlar las anomalas de la coagulacin; venoclisis de plaquetas en
caso de trombocitopenia intensa.

REACCIONES NO INMUNITARIAS
. Sobrecarga circulatoria: especialmente en lactantes y pa
ri.ont~c ~f~n incllfi~
n~i~ rf~n~
r~
. Efectos de transfusiones masivas: hiperpotasemia, toxicidad por amoniaco y citrato, coagulopata dilucional,
trombocitopenia.
. Infeccin. hepatitis, sfilis, CMV, paludismo, babesiosis, toxoplasmosis, brucelosis, SIDA; todos ellos pueden
transmitirse por la sangre transfundida.
. Sobrecarga de hierro: con transfusiones repetidas; puede precisar tratamiento quelante.
. Complicaciones relacionadas con el acceso intravenoso. embolia area, tromboflebitis.
Para una revisin ms detallada, vase Austen, K. F.: Diseases of Immediate Type Hypersensitivity, captulo 267, p. 1422; y Giblett, E. T.: Blood
Groups and Blood Transfusion, capitulo. 286, p. 1494, en HPIM12.

32 VENENOS, MORDEDURAS Y PICADURAS

MORDEDURA DE SERPIENTE
EPIDEMIOLOGA Y ETIOLOGA
. En Estados Unidos, las serpientes venenosas son la coral, la cascabel, el mocasin de agua y la cabeza de cobre.
. 8.000 mordeduras de serpiente/ao; la mayor parte en el S.E. y en los Estados del Golfo (especialmente Texas); <
20 mortales.
. Factores que afectan a la gravedad de la mordedura de serpiente: edad, tamao, estado de salud; localizacin
(tronco y cara peor que extremidades), tamao de la serpiente, bacterias (Clostridium) en la boca de la
serpiente, ejercicio despus de la mordedura (el correr favorece la absorcin de las toxinas).

SIGNOS Y SINTOMAS.
Quemazn en el lugar de la mordedura, hinchazn local, gangrena cutnea. Sistmicos (fiebre nuseas y vmitos,
colapso circulatorio, hemorragia, calambres musculares, constriccin pupilar, delirio, convulsiones).

HALLAZGOS DE LABORATORIO.
Si es grave, anemia, leucopenia, plaquetopenia, CID.

TRATAMIENTO.
Comprobar marcas de colmillos, edema local.
Primeros auxilios. Reposo, inmovilizar el miembro, torniquete.
Atencin hospitalaria. Suero antiofidico, vital en las mordeduras graves. En el tratamiento con suero antiofidico
polivalente, reconstituir 1 vial con 10 mL de H2O; 5 viales suelen ser suficientes, comprobar sensibilidad al
suero equino.
En Estados Unidos no se dispone de otro suero antiofidico que el anterior, aunque en el Zoolgico de Oklahoma y
en el Poison Info Center [(405) 271 5.454)] existen antisueros frente a varios tipos.
Otros. Mantener la respiracin; administrar toxoide tetnico o inmunoglobulina antitetnica, antibiticos para la
infeccin de la herida (patgenos gramnegativos), desbridamiento (fasciotoma), alivio del dolor, combatir el
shock y la hemorragia; los glucocorticoides pueden ser o no tiles.

PREVENCIN.
Pantalones largos, guantes. Para primeros auxilios, llevar cuchillo afilado, banda de compresin, antisptico, suero
antiofidico.

MORDEDURA DE LAGARTO
EPIDEMIOLOGA Y ETIOLOGA.
Los nicos lagartos venenosos son el monstruo de Gila y el lagarto perlado mexicano.

SIGNOS Y SNTOMAS.
Lesin tisular, dolor, edema, eritema, nuseas, vmitos, visin borrosa, disnea, disfona, debilidad.

TRATAMIENTO.
Banda de compresin, enfriamiento de la zona mordida; evitar o tratar la infeccin; aliviar el dolor.

MORDEDURAS DE ARAAS
ARAA VIUDA.
En Estados Unidos, viuda negra; pica entre abril y octubre las vctimas a menudo son varones durante la utilizacin
de retretes; despus de la picadura, dolor espasmdico desde las extremidades ~ tronco (abdomen en tabla);
el dolor es intenso.
Tratamiento. Aliviar el dolor, administrar bao caliente, 10 mL de gluconato clcico al 10% para los espasmos; en
casos graves, 1 vial (2,5 mL) de antiveneno para Latrodectus en 50 mL de solucin salina durante 15 minutos
IV.

ARAA LOXOSCELES.
En el Sur y Sudoeste, as como en California; picadura ~ inicialmente quemazn moderada
dolor intenso necrosis y formacin de ampollas; algunos pacientes presentan sntomas sistmicos.,
Tratamiento. Si el dolor no es intenso y no aparecen ampollas, no es preciso, si el dolor es intenso, administrar
esteroides, Dapsona (experimental), desbridamiento.

OTROS ANIMALES
ESCORPIONES.
Una especie peligrosa (Centruroides) en Arizona, Nuevo Mxico, sur de California; Texas; la mayor parte leves,
raramente mortal: entumecimiento ~ estado hiperexcitable ~ coma y convulsiones ~ muerte.
Tratamiento. Compresas fras y analgsicos suaves; grave: antiveneno con suero de cabra, diacepam; combatir el
shock y la deshidratacin.

PICADURAS DE ABEJAS, AVISPAS Y AVISPONES

. Reacciones ms intensas y letales: alrgicas.
. Sntomas: dolor agudo roncha y eritema prurito.
. Peligro si la abeja es ingerida o inhalada ) edema de glotis o de laringe.
. En hipersensibilidad anafilaxia aguda o enfermedad del suero.
. Tratamiento: Extraer el aguijn, aplicar torniquete, cubitos de hielo.
. Anafilaxia: Adrenalina, 0,30,5 mL al 1:1.000/20-30 min, va area, vasopresores, O2 segn necesidades.

MORDEDURA DE GARRAPATA
. Vectores de la fiebre maculosa de las Montaas Rocosas fiebre Q, tularemia, borreliosis, babesiosis, enfermedad de
Lyme.
. Local: ppula, ndulo.
. Extraer la garrapata intacta.

Parlisis por garrapatas. Parlisis flcida, ascendente; las vctimas son principalmente mujeres jvenes con
garrapatas escondidas en el pelo.
. Diagnstico diferencial: Poliomielitis, difteria, Guillain-Barr, Eaton-Lamben, miastenia grave, botulismo.
. Tratamiento: Extraer la garrapata.

ANIMALES MARINOS
. Medusa y guerrero portugus: Dolor local, hinchazn, eritema ~ espasmos musculares, nuseas y vmitos. Tratar
con baos de agua salada, quitar los tentculos.
. Crustceos paralticos y neurotxicos: Aguas costeras, marea roja; seres humanos infectados por la ingestin.
Tratar con purgantes.

PECES VENENOSOS.
Aletas dorsales de algunos tiburones, pez perro, pez rata, pez gato. Tratar mediante inmersin en agua caliente. El
ms frecuente en Estados Unidos es la cola de la raya que ocasiona dolor local y, a veces, absorcin
sistmica. Tratar con banda de compresin e irrigacin de la herida con agua salada.
Para una revisin ms detallada, vase Wallace, J. F.: Disorders Caused by Venoms and Stings, captulo 376, en HPIM12, p. 2187.

33 HIPERTERMIA E HIPOTERMIA
TRASTORNOS QUE SE ACOMPAAN DE TEMPERATURAS ELEVADAS
Calambres por calor
Temperatura corporal habitualmente normal; paciente sudoroso.
Espasmos dolorosos de los msculos voluntarios tras ejercicio extenuante.
Tratamiento: NaCl y H2O.
En caso de espasmo de los msculos abdominales, no operar!

Agotamiento por calor

Fracaso de las respuestas cardiovasculares a las temperaturas externas elevadas.
Ocurre en ancianos tratados con diurticos.
Debilidad, vrtigo, anorexia, nuseas; el colapso puede ir precedido de vmitos y desfallecimiento.
Comienzo sbito; duracin breve.
Color gris; piel fra y viscosa; TA baja; temperatura corporal normal o 1 .
Tratamiento: Retirar a un lugar fresco; acostar. Lquidos IV raramente necesarios.

Lesin por calor durante el esfuerzo

Debida al ejercicio en temperaturas ambiente calurosas ( 2 270 C) cuando la humedad relativa es alta ( 2 60 %).
Frecuente en corredores que no estn lo bastante aclimatados, condicionados o hidratados, o que presentan
sobrepeso. En contraste con el golpe de calor, estos pacientes sudan libremente y su temperatura corporal es
ms baja (39-40 C). Sntomas: cefalea, piel de gallina, escalofros, hiperventilacin, nuseas, vmitos,
calambres musculares, ataxia, lenguaje incoherente.
Exploracin fsica: Taquicardia, hipotensin, en ocasiones prdida de conciencia.
Datos de laboratorio: 1' Hcto, ~ Na+, 1' enzimas hepticas y musculares, ~I Ca++, J~PO4.
En raras ocasiones, aparece CID, rabdomilisis, mioglobinemia.
Tratamiento: Disminuir la temperatura central a 38-40 C
~47
(sbanas hmedas); masaje de extremidades para mejorar el flujo sanguneo; venoclisis de glucosa
hipotnica/salino.
Prevencin para los corredores: Correr a primeras horas de la maana: iniciar la carrera bien hidratados; colocar a
intervalos estaciones de auxilio, no aumentar el ritmo al final evitar el alcohol antes de la carrera.

Golpe de calor
Ancianos, enfermedades crnicas preexistentes, diurticos. En ocasiones, reclutas en el servicio militar.
Principales signos y sntomas: Hiperpirexia (2 41C) y postracin.
Piel caliente y seca, cesa la sudoracin.
Pulso rpido; respiracin rpida y dbil; TA baja.
Hemoconcentracin; leucocitosis, BUN l'; protenas y cilindros en orina; alcalosis respiratoria seguida por acidosis

metablica.
Acidemia lctica; ~ Ca2+, ~ P04. ECG anormal.
Anomalas de la coagulacin que pueden culminar en CID.
Muerte precoz; tambin el paciente puede morir por complicaciones agudas tales como insuficiencia renal.
Tratamiento: Urgencia colocar al paciente en una zona fra; desnudarle; colocarle sobre una camilla y darle una
ducha fra, dirigir un ventilador hacia el paciente, soluciones IV fras, masaje cutneo; fenotiacina para
reducir los escalofros; catter de Swan-Ganz; controlar la va area; evitar adrenalina y narcticos; hidratar,
pero evitando la sobrehidratacin.

Hipertermia maligna
Incremento rpido y episdico de la temperatura, en respuesta a anestsicos inhalados (halotano, metoxifluorano) o
relajantes musculares como la succinil colina.
En la forma autosmica dominante, el 50% presentan ~ CK.
En la forma recesiva (sndrome de King), en varones jvenes existen otras diversas anomalas congnitas.
Sntomas: Disminucin de la relajacin durante la induccin de la anestesia; fasciculaciones musculares con la
succinil colina, elevacin rpida de la temperatura, rigidez muscular; hipotensin y cianosis.
Datos de laboratorio, Acidosis respiratoria y metablica, ~ Kt, ~ Mg, ~ lactato y piruvato sanguneos.
Tratamiento: Urgencia mdica suspender la ciruga; enfriar con hielo 02 al 100 %; inducir la diuresis; administrar
dantrolene sdico ( 1 mg/kg) IV rpidamente hasta que cesen los sntomas, hasta una dosis nica mxima de
10 mg/kg. Prevencin: Historia familiar; controlar la temperatura durante la anestesia dantrolene profilctico,
48 mg/kg PO comenzando 12 das antes de la intervencin.

Sndrome neurolptico maligno (SNM)

Rigidez muscular, hipertermia, alteracin de la conciencia; disfuncin autonmica.
Leucocitosis ( 15.000-30.000); ~ CK.
Ocurre tras la administracin de neurolpticos (haloperidol, tiotixene o una fenotiacina piperacnica) a dosis
teraputicas.
Principalmente en adultos varones jvenes.
Dura 5-10 das despus de suspendida la administracin de neurolpticos.
Tratamiento: Bromocriptina, 7,5-60 mg/da; o dantrolene como en la hipertermia maligna.

TRASTORNOS QUE SE ACOMPAAN DE TEMPERATURAS BAJAS

Hipotermia accidental
Meses de invierno tras exposicin en alcohlicos.
A menudo no se llega al diagnstico porque los termmetros no registran ~ 35 C; utilizar termmetro de incubadora
o termmetro diferencial.
Acompaa a la sepsis, mixedema, insuficiencia hipofisaria, insuficiencia suprarrenal, enfermedad cerebrovascular,
ingestin de drogas o alcohol.
Los pacientes aparecen fros, plidos, rgidos.
Si la temperatura < 27 C, los pacientes estn inconscientes. Hemoconcentracin, hiperazoemia, acidosis metablica
(cido lctico).
Tratamiento: Urgencia mdica mantener la va area; oxigenar bien; controlar los gases sanguneos; expandir el
volumen sanguneo; lquidos IV calientes; monitorizar el K+; vigilar arritmias; administrar NaHCO3 si el pH
< 7,25; en caso de hipotermia intensa, recalentar en bao o en tanque de Hubbard (40-42 C).

Vigilar el posible shock por recalentamiento y tratar con hemodilisis o dilisis peritoneal.
Es frecuente la sepsis; tratar con antibiticos de amplio espectro a menos que se identifique el microorganismo
especfico v la localizacin.
No suspender la reanimacin incluso en presencia de asistolia mientras el paciente no haya sido recalentado hasta
36 C y permanezca sin responder a la RCP a esa temperatura.

Hipotermia en enfermedades agudas

Difiere de la anterior en que se produce a temperaturas ambientes.
La hipotermia es de grado moderado (33-34 C).
Acompaa a la ICC, uremia, diabetes mellitus, sobredosis de drogas, insuficiencia respiratoria.
Caracterizada por acidosis metablica intensa, arritmias cardacas y prdida de conciencia.
Por lo general, responde al recalentamiento con manta de hipotermia; en caso contrario, tratar como anteriormente.

Hipotermia por inmersin

Debida a inmersin en agua fra durante perodos prolongados.
Tratamiento: Recalentamiento en agua caliente.

Lesiones locales por fro

Congelacin local (lbulos de las orejas, nariz, dedos de manos y pies).
Pie de inmersin (pies mojados, pero no congelados, durante perodos prolongados; los sntomas varan desde
isquemia a hiperemia), en caso de isquemia, deben recalentarse lentamente (nota: el calentamiento excesivo
puede ocasionar gangrena); la hiperemia requiere un enfriamiento cuidadoso.
Congelacin (difiere del pie de inmersin en que estn afectados los vasos sanguneos); recalentar cuidadosamente
la extremidad congelada en agua a 10-15 C y aumentar la temperatura en 3 C cada 5 minutos hasta un
mximo de 40 C, una vez realizado el recalentamiento, el tratamiento consiste en reposo en cama, elevacin
de la parte lesionada, toxoide tetnico, antibiticos, desbridamiento de vejigas y bullas, lavados antispticos
locales, fisioterapia precoz. La amputacin no suele ser necesaria; el dactrn IV puede resultar til; la
simpatectoma o la reserpina intraarterial pueden reducir el vasoespasmo.
Para una revisin ms detallada, vase Petersdorf, R. G.: Hypothermia and Hyperthermia, captulo 377, en HPIM12, 2194.

34

CETOACIDOSIS
HIPEROSMOLAR

DIABTICA

COMA

CETOACIDOSIS DIABTICA (CAD)

La CAD es consecuencia de un dficit de insulina con un incremento relativo o absoluto de glucagn y puede estar
causada por suspensin de un tratamiento insulnico o bien por infeccin, ciruga o estrs emocional. Su
comienzo viene anunciado por anorexia, nuseas, vmitos y aumento de la diuresis, y puede surgir dolor
abdominal, alteracin de la conciencia, respiracin de Kussmaul o coma franco. La deplecin de volumen
puede dar lugar a colapso vascular y cese de la funcin renal. Es frecuente la leucocitosis. La temperatura
corporal es normal o J,. La fiebre sugiere infeccin y es preciso buscar activamente su fuente.
Las anomalas de laboratorio consisten en hiperglucemia y acidosis metablica con hiato aninico (con HCO3 srico
< 10 mmol/L). Tanto la acidosis metablica como el hiato aninico son debidos casi en su totalidad al
elevado nivel de acetoacetato y -hidroxibutirato. A pesar de los valores normales o elevados de potasio en la
evaluacin inicial, existe en realidad un dficit de potasio corporal total de varios cientos de mmol. El fsforo
srico inicial tambin puede estar elevado a pesar de la deplecin de los depsitos corporales. El magnesio
puede estar bajo. El sodio srico est disminuido secundariamente a la hiperglucemia. Un sodio srico muy
bajo sugiere un artefacto debido a la hipertrigliceridemia.
Es preciso descartar otras formas de acidosis metablica: acidosis lctica, uremia, cetoacidosis alcohlica y ciertas
intoxicaciones. Si las cetonas en orina son negativas, es probable que exista otra causa para la acidosis. Si las
cetonas urinarias son positivas, deben medirse las cetonas plasmticas; una prueba positiva fuerte en plasma
no diluido puede ser debida al ayuno, mientras que una reaccin fuertemente positiva tras una dilucin
superior a 1:1 es una evidencia presuntiva de cetoacidosis.
La cetoacidosis diabtica no puede corregirse sin insulina. Dado que no es posible identificar de forma prospectiva a
los pacientes con resistencia a la insulina, es preferible administrar 25-50 U/h de insulina regular IV hasta
corregir la acidosis y cantidades menores durante varias horas despus (por lo general, 0.1 U/kg/h). El
tratamiento requiere tambin lquidos IV; el dficit de lquidos usual es de 3-5 L. Inicialmente se administran
1-2 L de solucin salina isotnica, determinando las cantidades adicionales mediante la valoracin clnica.
Cuando la glucosa plasmtica desciende a unos 300 mg/dL debe iniciarse la venoclisis de glucosa al 5 %,
tanto como fuente de agua libre como para evitar la hipoglucemia y el edema cerebral tardo. La reposicin
de potasio es siempre necesaria, aunque el momento de la administracin vara. La reposicin de potasio
(como fosfato potsico) debe iniciarse al principio del tratamiento si las concentraciones iniciales son
normales o bajas. Si los valores iniciales son elevados, la reposicin de potasio debe comenzar tan pronto
como comience a descender la concentracin medida, con la correccin de la acidosis y la accin de la
insulina desplazando el K+ hacia el agua intracelular. El tratamiento enrgico con insulina y lquidos no se
suspende hasta que haya desaparecido la acidosis (la correccin de la hiperglucemia no es un objetivo
primordial). Son signos de mal pronstico la presencia de hipotensin, hiperazoemia coma profundo y
enfermedades asociadas. Debe administrarse bicarbonato cuando la acidosis es intensa (pH < 7,0),
especialmente en presencia de hipotensin. La mayora de los pacientes con cetoacidosis diabtica se
recuperan cuando son tratados adecuadamente. Las causas de muerte son: IAM e infeccin, sobre todo
neumona. (Vanse en la tabla 341 las complicaciones de la CAD.)

TABLA 341. Complicaciones de la cetoacidosis.

Complicacin
Caractersticas

Dilatacin gstrica aguda

o gastritis erosiva.
Edema cerebral.

Vmitos de sangre o material en

posos de caf.
Embotamiento o coma, con o sin
signos neurolgicos, especialmente
si aparece despus de una mejora
inicial.
Hiperpotasemia.
Parada cardaca.
Hipoglucemia.
Signos adrenrgicos o neurolgicos;
cetosis de rebote.
Hipopotasemia.
Arritmias cardacas.
Infeccin.
Fiebre.
Resistencia a la insulina.
Acidosis que no remite despus de
4 - 6 horas de tratamiento adecuado.
Infarto de miocardio.
Dolor torcico, aparicin de insufi
ciencia cardaca; aparicin de hipo
tensin a pesar de los lquidos ade
cuados.
Mucormicosis.
Dolor facial, secrecin nasal san
guinolenta, cornetes nasales negros,
visin borrosa, proptosis.
Sndrome de distrs respiratorio. Hipoxemia en ausencia de neumona, enfermedad pulmonar
crnica o insuficiencia cardaca.
Trombosis vascular.
Cuadro de tipo ictus o signos de isquemia en tejido no
nervioso.
Origen: Adaptado de D. W. Foster, en Current Therapy in Endocrinology and Metabo/ism 19851986, D. T. Krieger, C. W. Bardin (eds.).
Toronto/Philadelphia, Decker, 1985.

COMA HIPEROSMOLAR NO CETSICO

La deshidratacin profunda es consecuencia de una diuresis osmtica mantenida cuando el paciente es incapaz de
beber agua suficiente para compensar las prdidas urinarias de lquidos. Es frecuente que un diabtico
anciano sufra un ictus o una infeccin, que empeoran su hiperglucemia e impiden la ingestin adecuada de
agua, por lo que la deplecin de volumen ocasiona una hiperazoemia prerrenal. Pueden aparecer
convulsiones. Otras causas son la alimentacin por sonda con frmulas ricas en protenas, la dilisis
peritoneal, la elevada ingesta de hidratos de carbono y los agentes osmticos tales como manitol o urea.
La glucosa plasmtica suele estar alrededor de 55 mmol/L ( 1 .000 mg/dL). Puede haber una acidosis metablica
leve. Un bicarbonato srico < 10 mmol/L y unas cetonas plasmticas normales sugieren acidosis lctica. La
osmolalidad srica es alta, pero debido a la hiperglucemia, el Na srico puede ser normal. La osmolalidad
srica puede calcularse:
Osmolalidad (mosm/kg) = 2 [(Na) + (K)] + glucosa
(mmol/L) + BUN (mmol/L)
El dficit promedio de lquidos es de 10 L. Deben administrarse suficientes lquidos IV para mantener la circulacin
y la diuresis. Aunque en ltimo trmino se necesita agua libre, durante las primeras 12 horas deben
administrarse 23 L de solucin salina isotnica. Posteriormente puede utilizarse salino diluido a la mitad.
Segn se aproxima a la normalidad la glucosa plasmtica, puede administrarse glucosa al 5 % como vehculo
para el agua libre. Debe administrarse insulina para controlar la hiperglucemia. La tasa de mortalidad es > 50
%.

Para una revisin ms detallada, vase Foster, D. W.: Diabetes Mellitus, captulo 319, en HPIM12, p. 1739.