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Resumen
Los pacientes geritricos constituyen un
grupo importante dentro de los animales
con problemas neurolgicos, siendo las
patologas medulares e intracraneales las
que presentan mayor incidencia. En este
trabajo nos centraremos en las neoplasias,
problemas vasculares y el sndrome
vestibular del geritrico como principales
enfermedades enceflicas y las neoplasias
y enfermedades degenerativas como las
ms destacadas dentro de las patologas
espinales. Como no es posible dar en
Introduccin
La mejora en los cuidados, tratamientos y nutricin animal ha permitido que el veterinario se
enfrente ms a menudo con animales de compaa de edad avanzada. En este trabajo
abordaremos algunas de las enfermedades neurolgicas que se diagnostican con mayor
frecuencia en geriatra veterinaria. Como no es posible dar en detalle todas las enfermedades,
ni etapas diagnsticas y tratamientos ms adecuados, se recomienda al lector que se dirija a
las referencias citadas para profundizar en el conocimiento de alguna patologa en particular.
Los pacientes geritricos constituyen un grupo importante dentro de los animales con
problemas neurolgicos. En un estudio reciente de Fluehmann et al (2006) con ms de 4000
perros referidos por enfermedades neurolgicas el 14% tenan ms de 10 aos y un 32%
estaba entre 7 y 9 aos. Las patologas medulares (42,7%) y las intracraneales (28,7%) eran
las que presentaban mayor incidencia y constituirn el objetivo de este artculo.
Enfermedades enceflicas
Independientemente de la causa, es primordial en cualquier enfermedad neurolgica realizar
una exploracin general exhaustiva y un examen neurolgico completo para intentar realizar
una localizacin neuroanatmica de la lesin.
Enfermedades enceflicas y espinales en geriatra veterinaria
http://www.veterinaria.org/revistas/recvet/n01a0407/01a040703.pdf
Convulsiones
Alteraciones del
estado mental
Cambios de
comportamiento
(head pressing)
Marcha en crculos
Hemiparesia leve
contralateral
Cabeza girada (hacia
el lado de la lesin)
Dficit propiocepcin
contralateral
Reaccin de amenaza
disminuida
(contralateral)
Sensacin facial
disminuida
(contralateral)
Pupilas miticas
Tronco
de
encfalo
Estado mental
alterado (estupor,
coma)
Hemi a
tetraparesia
Dficit en las
reacciones
posturales
Dficits en pares
craneales (III-XII)
Alteraciones en
funciones vitales
(respiracin, ritmo
cardaco)
Infratentorial
Cerebelo
Vestibular
Estado mental
normal
Estacin en base
ancha
Rigidez por
decerebelacin
Ataxia. Dismetra.
Temblor de
intencin
Ausencia de
reaccin amenaza
Signos
vestibulares
1 Central
Dficit en pares
craneales distintos
del VII
Nistagmo vertical
o que cambia al
modificar la
posicin de la
cabeza
Dficit en las
reacciones
posturales
2 Perifrico
Inclinacin ceflica
Prdida de
equilibrio
Ataxia asimtrica.
Nistagmo
horizontal o
rotatorio.
Marcha en
crculos.
Vmitos
Tabla 1: signos clnicos asociados a las diferentes localizaciones a nivel intracraneal.
Como sucede en todos los problemas neurolgicos, una vez establecida la localizacin de la
lesin, el siguiente paso es plantear la lista de diagnsticos diferenciales utilizando el
esquema VITAMIND:
-Vascular: infartos y hemorragias, encefalopata isqumica felina.
-Inflamatorio/infeccioso: meningoencefalitis granulomatosa.
-Traumatismo/Txico: a cualquier edad.
-Anomala congnita: altamente improbable en estos pacientes.
-Metablico: son muchos los procesos que pueden afectar a la funcionalidad del encfalo:
insuficiencia renal, heptica, hipoglucemia, alteraciones electrolticas, problemas
endocrinos, etc.
-Idioptico: sndrome vestibular del geritrico.
-Neoplasia: primaria o secundarias.
-Degenerativo: la mayora de enfermedades degenerativas en perros suelen afectar a
animales jvenes. En pacientes geritricos el principal problema es el sndrome de
disfuncin cognitiva.
En este trabajo nos centraremos en las neoplasias, problemas vasculares y el sndrome
vestibular del geritrico.
INCIDENCIA
Frecuente
Frecuente
Frecuente
EDAD
Avanzada
Avanzada
Mediaavanzada
Frecuente
Dolicocfalos
Avanzada
Frecuente
Todas
Mediaavanzada
Tumores hipofisarios
Frecuente
Braquicfalos
Avanzada
Metstasis
Frecuente
Todas
Mediaavanzada
Tabla 2: Neoplasias intracraneales frecuentes en perros y gatos (modificada de Aor 2003b)
Enfermedades enceflicas y espinales en geriatra veterinaria
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RAZA
Braquicfalos
Braquicfalos
Todas
Hallazgos
caractersticos
TAC y RMN
Localizacin
Densidad
precontraste
TAC
Intensidad
seal
precontraste
RMN
Efecto masa
Edema
peritumoral
Grado
de
captacin de
contraste
Tipo
de
captacin de
contrate
Mrgenes
Otros
Meningioma
Gliomas
Tumores
hipofisarios
Fosa rostral o
caudal
Iso
a
hiperdenso
Fosa rostral
Silla turca
a
Iso
a
hiperdenso
T1: isointenso
T2:
iso
a
hiperintenso
T1:
hipo
a
isointenso
T2:
hiperintenso
Marcado
Marcado
T1: isointenso
T2: isointenso
o mixto isohiperintenso
Mnimo
Mnimo
T1:
iso
a
hiperintenso
T2:
iso
a
hiperintenso
Mnimo
Mnimo
Marcado
Medio
marcado
Moderado
Marcado
Uniforme
Heterogneo
Uniforme
Uniforme
Moderado
Mnimo
Hipo
hiperdenso
Papiloma de
plexos
coroideos
Sistema
ventricular
Hiperdenso
Bien definidos
Mal definidos
Bien definidos Bien definidos
Cola
dural, Captan
posible
contraste
en
alteracin
del forma de anillo
hueso
vecino
(disminucin o
engrosamiento)
Tabla 3: caractersticas en TAC y RMN de los principales tumores intracraneales
(modificada de Kraft y Gavin 1999).
Tratamiento
En animales con sospecha de padecer un accidente cerebrovascular, el tratamiento debera
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Funcin
motora
Reacciones
posturales
Reflejos
espinales
C1-C5
Tetraparesia
Hemiparesia
Dficits
en
las
4
extremidades
Normalesaumentados
4
extremidades
Tono
muscular
Aumentado 4
extremidades
Disfuncin
sensorial
Ataxia
4
extremidades
Sensibilidad
normaldisminuida 4
extremidades
C6-T2
Tetraparesiapleja
(muy
raro
Hemiparesiapleja
Dficits
en
las
4
extremidades
Disminuidos
EAs
Normales
aumentados
EPs
Disminuido
EAs
Normalaumentado
EPs
Ataxia
4
extremidades
Sensibilidad
normaldisminuida 4
extremidades
T3-L3
Paraparesiapleja
Monoparesiapleja
L4-S3
Paraparesia-pleja
Monoparesia-pleja
Dficits
las EPs
en
Normales EAs
Normalesaumentados
EPs
Normales EAs
Disminuidos EPs
Seudohiperreflexia
patelar
Normal EAs
Normalaumentado
EPs
Normal EAs
Normal-disminuido
EPs
Ataxia EPs
Sensibilidad
normal EAs
Sensibilidad
normaldisminuida
EPs
Vejiga orina Signos NMS
Signos NMS
Signos NMS
Otros
Dolor cervical Sndrome de Disminucinsignos
Dificultad
Horner
ausencia
respiratoria
Ausenciapanicular 1-4
(lesiones
disminucin
vrtebras
severas)
reflejo
caudal a la
panicular
lesin
Marcha
a Dolor
dos ritmos
toracolumbar
Postura
de
Schiff
Sherrington
Tabla 4: signos clnicos asociados con lesiones en los principales
(modificada de Aor 2003a).
Ataxia EPs
Sensibilidad
normal EAs
Sensibilidad
normal-disminuida
EPs
Signos NMI
Esfnter
anal
flccido
Dolor lumbosacro
segmentos medulares
Hay muchos problemas medulares que pueden afectar a pacientes geritricos (tabla 5).
De este amplio grupo de patologas hemos seleccionado las que se diagnostican con
mayor frecuencia y las vamos a tratar en funcin de la regin medular a la que afecten
(tabla 6).
Vascular
Inflamatorio/infeccioso
Traumatismo
Anomala congnita
Embolismo fibrocartilaginoso
Discoespondilitis, meningitis, meningoencefalitis
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Primaria o metstasis
Enfermedad discal, espondilomielopata cervical
caudal, mielopata degenerativa, espondilosis
deformante,
osificacin
dural
y
estenosis
lumbosacra degenerativa
Tabla 5: principales enfermedades que pueden diagnosticarse en perros geritricos
C6-T2
T3-L3
L4-S3
Embolismo fibrocartilaginoso
Discoespondilitis
Enfermedad discal intervertebral Hansen tipo II
Espondilosis deformante
Osificacin dural
Neoplasias (primarias, metstasis o extensin directa)
Espondilomielopata Mielopata
Estenosis
cervical caudal
degenerativa
lumbosacra
degenerativa
Tabla6: Afecciones medulares ms frecuentes en funcin de la regin medular afectada.
C1-C5
Neoplasias espinales
Los tumores espinales constituyen una causa relativamente frecuente en perros de edad
avanzada, mientras que en el gato ocupan el primer lugar en la lista de diagnsticos
diferenciales de enfermedades medulares en pacientes de ms de 8 aos (Marioni-Henry et
al. 2004).
Las neoplasias espinales pueden aparecer en animales de cualquier edad (especialmente el
linfosarcoma en gatos), pero son ms frecuentes en animales de ms de 6 aos (Levy et al.
1997a). En general, los tumores espinales se diagnostican mayoritariamente en perros de
razas grandes (Dernell et al. 2000).
Hay una gran variedad de tumores que pueden afectar a la mdula espinal y desde un punto
de vista clnico resulta interesante clasificarlos segn su localizacin en relacin a las
meninges y el parnquima medular:
-Tumores extradurales: en este grupo se incluyen las neoplasias de las vrtebras y las
que ocupan el espacio epidural y se sitan fuera de la duramadre. Son las neoplasias
que se diagnostican con mayor frecuencia en perros y gatos (Bagley 1997). En el perro,
las neoplasias vertebrales (primarias o metastsicas) y en el gato el linfosarcoma son los
ms habituales (Britt et al. 1984; Dernell et al. 2000).
-Tumores extradurales-intramedulares: se localizan dentro de la duramadre pero fuera
del parnquima medular. Constituyen aproximadamente el 35% de las neoplasias
espinales (Kippenes et al. 1999). Las neoplasias ms comunes dentro de este grupo son
los meningiomas y los tumores de races nerviosas (schwanoma, neurofibroma, etc).
-Tumores intramedulares: se desarrollan en el interior del parnquima medular y son las
que se observan con menos frecuencia en veterinaria. En este grupo se incluyen los
gliomas, ependimomas y de manera muy infrecuente metstasis.
En la tabla 7 se exponen las neoplasias espinales ms habituales en perros y gatos.
Extradurales
Intraduralesextramedulares
Intramedulares
14
15
16
17
la
inestabilidad
(ligamentos
amarillo,
Cuadro clnico
Esta patologa tiene dos formas de presentacin bsicas:
*La forma clsica y ms frecuente es la que afecta a Doberman de edad media a
avanzada, aunque tambin se ha descrito en otras razas de perros grandes y se han
detectado cambios degenerativos similares tambin en razas pequeas como el
Yorkshire Terrier. En Doberman se sospecha que el proceso puede ser hereditario (Drost
et al. 2002). Esta forma es a la que haremos referencia en este trabajo.
*La otra forma aparece en perros de razas gigantes, especialmente el Gran Dans, San
Bernardo y Bullmastif. En estos pacientes, la sintomatologa aparece a una edad
temprana (<2 aos) (Mckee et al. 1999).
Los sntomas suelen ser de curso lento y progresivo (normalmente semanas a meses) y en
ocasiones se asocia el inicio del cuadro clnico con un traumatismo. Los pacientes
ambulatorios tienen una marcha atxica con pasos cortos en las extremidades anteriores y
largos en las posteriores (Seim y Withrow, 1982). Muchos pacientes caminan con la cabeza
baja a pesar de que el dolor cervical no siempre consigue detectarse durante la exploracin.
Los dficits neurolgicos son ms marcados en las extremidades posteriores, llegando en
algunos casos a ser normal el examen neurolgico de las extremidades anteriores lo que
podra confundir la localizacin con una lesin T3-L3.
Diagnstico
*Radiografa simple (figura 15): siempre se debe realizar bajo anestesia para conseguir un
posicionamiento correcto. La radiografa simple no permite un diagnstico definitivo, pero si
descartar otras patologas (tumor vertebral, discoespondilitis) y los cambios que podramos
detectar incluyen: mala alineacin vertebral, reduccin del espacio intervertebral y
malformaciones de los cuerpos vertebrales y
facetas articulares (VanGundy 1989).
18
Figura 16. Mielografa del paciente de la figura 15, vista lateral sin traccin (A) y con traccin
(B). La compresin medular disminuye con la traccin indicndonos que la lesin tiene un
componente dinmico importante. . (Diagnstico por imagen, HCV Rof Codina).
*Mielo-TAC y RMN: la realizacin de una TAC despus de la mielografa proporciona una
imagen de muy buena calidad para valorar la existencia de cambios seos y los cortes
transversales permiten localizar de forma precisa la compresin medular y tambin detectar si
existe atrofia medular.
La RMN supera a la TAC en el estudio de los cambios en el tejido blando (hipertrofia
ligamentosa), atrofia de la mdula y grado de compresin medular (Lipsitz et al. 2001).
La mayor limitacin de estas dos tcnicas es que la adquisicin de imgenes es lenta y esto
hace que el paciente tenga que estar con el cuello en una posicin forzada durante mucho
tiempo.
Tratamiento
Las dos opciones teraputicas son:
*Tratamiento mdico: se basa en la reduccin del ejercicio, empleo de dispositivos para
limitar la movilidad del cuello (collarn, arns) y la administracin de frmacos
(analgsicos, antiinflamatorios, glucocorticoides). Diferentes autores proponen el uso de
glucocorticoides a dosis antiinflamatorias (0,5 mg/kg/PO/BID) hasta que mejore el
cuadro y suspender su administracin hasta que haya una recidiva. La terapia mdica se
recomienda en pacientes con signos clnicos leves o en los que la sintomatologa aparece
a raz de un traumatismo. La gran limitacin de esta estrategia teraputica es que no
detiene la progresin de la enfermedad y con el paso del tiempo la sintomatologa va a
empeorar. Sin embargo, hay pacientes que pueden mantenerse con este tratamiento
durante meses a aos.
*Ciruga: existe una gran cantidad de tcnicas descritas lo que confirma la amplia
variabilidad de lesiones asociadas con este sndrome y tambin refleja la ineficacia de
una sola tcnica para solucionar todos estos problemas. Est fuera de los objetivos de
esta revisin el describir las diferentes tcnicas y nos limitaremos a hacer mencin a los
tres grupos principales y su indicacin bsica (Sharp y Wheeler, 2006c):
19
20
21
22
del
sacro
L7
con
desplazamiento
ventral
del
sacro
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Figura 18. Vista lateral de una epidurografa (18A) y discografa (18B) de un paciente con
sospecha de estenosis lumbosacra degenerativa. (Diagnstico por imagen, HCV Rof Codina).
*RMN y TAC: estas dos tcnicas tienen la ventaja de poder hacer cortes transversales por
lo que permiten la exploracin de los formenes vertebrales y detectar lesiones en el
tejido blando y hueso. Algunos de los cambios que nos podemos encontrar en la TAC
incluyen: prdida de grasa epidural, incremento de la densidad de tejido blando, protusin
del disco intervertebral, disminucin del canal vertebral, etc.
Con respecto a la TAC, la RMN permite valorar mejor
por tejido blando y detectar de forma precoz la
intervertebral. Se recomienda hacer un estudio de
extensin
ya que el grado de compresin puede
significativa por la posicin.
la compresin
degeneracin
la regin en
verse influido
provocada
del disco
flexin y
de forma
24
25
La TAC y RMN estaran recomendadas slo en aquellos casos en los que haya sospecha de
compresin medular o de races nerviosas.
Tratamiento
La espondilosis deformante es un proceso asintomtico en la mayora de los casos y en
consecuencia no requiere ningn tratamiento. En pacientes que muestran sintomatologa se
debe confirmar que la causa es la espondilosis y establecer la terapia adecuada con
antiinflamatorios (si slo hay dolor espinal) y ciruga (en casos de compresin medular).
Osificacin dural
Es un proceso degenerativo caracterizado por la deposicin de placas seas en la superficie
interna de la duramadre (Wilson et al. 1975). Es un hallazgo accidental durante la necropsia
en perros y se llegado a encontrar en ms de un 60% de los perros de ms de 5 aos (Von
Sandersleben y Sergany 1996).
La osificacin dural se observa con mayor frecuencia en la regin cervical y lumbar. Su origen
es desconocido y es muy infrecuente que pueda
provocar signos clnicos aunque en algn caso
se han descrito sntomas indicativos de
compresin medular en perros (Wilson et al.
1975).
Figura 20. Radiografa simple vista
lateral de la regin lumbar. Se
puede observar la proliferacin
sea ventral (espondilosis
deformante) y calcificacin de la
duramadre (osificacin dural).
(Diagnstico por imagen, HCV Rof
Codina).
Enfermedades enceflicas y espinales en geriatra veterinaria
http://www.veterinaria.org/revistas/recvet/n01a0407/01a040703.pdf
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