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Etiologa
Viral (50-70%)
o
Norovirus
o
Calicivirus
o
Rotavirus
o
Adenovirus
o
Parvovirus
o
Astrovirus
o
Coronavirus
o
Pestivirus
o
Torovirus
Bacteriana (15-20%)
Parsitos (10-15%)
Asociada a medicamentos
o
Antimicrobianos, debido a la
alteracin de la flora normal
o
Laxantes, incluyendo anticidos
que contienen magnesio
o
Colchicina
o
Quinidina
o
Colinrgicos
o
Sorbitol
Colitis pseudomembranosa
Otras causas
o
Agentes
desconocidos,
especialmente en pases desarrollados
o
Colitis isqumica
o
Colitis ulcerativa
o
Enfermedad de Crohn
o
Tumor carcinoide o tumor secretor
de
pptido
intestinal
vasoactivo
(VIPoma)
o
SIDA 1
Cuadro 35-1
DIARREA DE CAUSA BACTERIANA 1
ORGANISMO
INCUBACIN
DURACIN
VMITOS
FIEBRE
Aeromonas spp.
Bacilus spp.
Campylobacter spp.
Clostridium difficile
Clostridium
perfringens
Escherichia coli
enterohemorrgica
Escherichia coli
enterotoxignica
Listeria spp.
Salmonella spp.
Shigella spp.
Staphylococcus
aureus
Vibrio spp.
Yersinia enterocolitica
Ninguna
1-16 horas
2-4 das
Variable
0-2 semanas
1-2 das
5-7 das
Variable
+/Si
No
No
+/No
Si
Escasa
DOLOR
ABDOMINAL
No
Si
Si
Escaso
0-1 da
1 da
Leve
No
Si
1-8 das
3-6 das
No
+/-
Si
1-3 das
3-5 das
Si
Escasas
No
20 horas
0-3 das
0-2 das
2 das
2-7 das
2-7 das
Escasos
Si
No
Si
Si
Elevada
+/Si
Si
2-6 horas
1 da
Si
No
Si
0-1
0-6 das
5-7 das
1-46 das
Si
Si
No
Si
Si
Si
Diagnstico
Historia:
Una historia clnica bien elaborada,
considerando
los
factores
epidemiolgicos
importantes, puede ayudar a identificar no solo la
agentes
tales
como
complejo
Mycobacterium
avium,
microsporidio,
citomegalovirus (CMV) e Isospora belli.
El uso de agentes antimicrobianos
incrementa el riesgo de infeccin por C.
difficile.
Examen fsico:
A travs del examen fsico es esencial
valorar el estado general de hidratacin y nutricin y
excluir las causas extra intestinales de diarrea. A
menudo la causa de la diarrea no puede ser
determinada basado en las caractersticas fsicas
presentes, que pueden estar enmascaradas.
El elemento ms importante del examen
fsico es valorar el estado de hidratacin del
paciente (la deshidratacin en nios es calculada
basado en el porcentaje; as si es menor de 3% es
insignificante, 3-6% es leve, 6-9% es moderada y
mayor de 10% es severa). Adicionalmente signos
de bacteriemia o sepsis deberan ser buscados.
Disminucin de la turgencia de la piel,
prdida de peso, hipotensin en reposo,
taquicardia, membranas mucosas secas, reduccin
en la frecuencia urinaria, cambios en el estado
mental y ortostatismo pueden ser usados para
cuantificar la deshidratacin.
En nios la ausencia de lgrimas, pobre
llenado
capilar,
ojos
hundidos,
fontanelas
deprimidas, signo del pliegue, paales secos
pueden reflejar el estado de deshidratacin.
Un examen rectal debera ser realizado,
para verificar la presencia de sangre y mucus. El
examen rectal puede revelar abscesos, fstulas y
fisuras que pueden indicar enfermedad inflamatoria
intestinal. Un tumor con una obstruccin parcial o
una impactacin fecal puede ser descubierto como
causa de diarrea. Finalmente las heces pueden ser
inspeccionadas para la presencia de sangre y pus.
Calambres musculares y signos de
disfuncin neural debido a trastornos nutricionales
puede ser observado en pacientes con diarrea
crnica.
El examen abdominal ha de ser cuidadoso
para excluir las causas de diarrea que requieren
manejo quirrgico, tales como los abscesos
plvicos, que pueden producir tenesmo. El
examinador debera buscar signos de un abdomen
agudo,
escuchar
los
sonidos
intestinales,
determinar la localizacin del dolor y palpar masas
u organomegalias. La apendicitis en nios puede
manifestarse con diarrea.
Laboratorio:
Heces sanguinolentas;
Heces con una prueba positiva para sangre
oculta o leucocitos;
Diarreas prolongadas que no han sido
tratadas con antimicrobianos;
Hospederos inmunocomprometidos; y
Con propsitos epidemiolgicos, tales como
casos que involucran manipuladores de
alimentos.
Cuadro 35-3
RECOMENDACIONES DE MANEJO DE LA
DIARREA INFECCIOSA 3
RECOMENDACIN
Iniciar rehidratacin (oral cuando sea posible)
Catalogar a travs de la evaluacin clnica y
epidemiolgica para cualquier enfermedad
diarreica
significativa
(diarrea
profusa,
sanguinolenta, fiebre o enfermedad en
infantes, adultos mayores o pacientes
inmunocomprometidos). Preguntar sobre la
forma de inicio; caractersticas de las heces
(frecuencia y cantidad); sntomas o signos de
hipovolemia; historia de viajes; tiempo desde
que acudi a un servicio de salud; tiempo en
que el paciente ha ingerido alimentos crudos
o mal cocidos; tiempo en que ha estado en
contacto con personas enfermas, contactos
sexuales del paciente, medicaciones u otras
condiciones.
Realizar estudios de heces (segn se muestre
en el esquema)
Iniciar terapia selectiva para:
Diarrea del viajero
Shigellosis
Infeccin por campylobacter
Evitar administrar agentes anti diarreicos en
diarrea sanguinolenta o en infeccin probada
por Escherichia coli productora de toxina de
Shiga
NIVEL
DE
EVIDENCIA
A-I
A-II
B-II
A-I
A-I
B-II
E-I
Antimicrobianos:
Debido a la amenaza del incremento en la
resistencia microbiana, los efectos adversos del
tratamiento, supra infecciones por erradicacin de la
flora normal y posibilidad de inducir fagos
productores de enfermedad por antimicrobianos
(como la productora de la toxina de Shiga inducida
por quinolonas) la intencin de emplear terapia
antimicrobiana debera evaluar los riesgos
potenciales. Actualmente el uso de tratamientos no
antimicrobianos para bloquear el efecto secretor, las
toxinas inflamatorias o para incrementar la
absorcin de electrolitos y reparar el intestino son
necesarias y estn bajo investigacin. Una situacin
en la que es comn la terapia emprica es en la
diarrea del viajero, en la que E. coli enterotoxignica
u otro patgeno bacteriano son causas probables
en
donde
el
tratamiento
precoz
con
fluoroquinolonas o en nios con cotrimoxazol
pueden reducir la duracin de la enfermedad de 3 a
5 das a menos de 1-2 das (nivel de
recomendacin A-I). En algunos casos se considera
el empleo de antimicrobianos para aquellas diarreas
que se prolongan por ms de 10-14 das, donde se
sospecha de giardiasis, especialmente si hay
historia de viajes o exposicin al agua. Por otro lado
en pacientes con fiebre y enfermedad invasiva
moderada a severa el tratamiento emprico debe
considerarse (despus de tomadas las muestras de
Antidiarreicos:
Diarrea
del
viajero
moderadasevera
Diarrea
adquirida en
la comunidad,
febril,
especialmente
si
hay
sospecha de
enfermedad
invasiva
RECOMENDACIN EN
ADULTOS
Tratamiento por 1-5
das con:
Ciprofloxacina 500
mg cada 12 horas
VO
Norfloxacina
400
mg cada 12 horas
Levofloxacina 500
mg/da
Tratamiento por 1-5
das con:
Ciprofloxacina 500
mg cada 12 horas
VO
Norfloxacina
400
mg cada 12 horas
VO
Levofloxacina 500
mg/da
Probiticos:
En un metaanlisis reciente en donde se
estudi los efectos de los probiticos en la diarrea
infecciosa; concluyeron que los probiticos
parecieron tener una eficacia moderada como
tratamiento complementario en la reduccin de la
duracin de la diarrea. Sin embargo, no se cont
con estudios suficientes de los regmenes de
probiticos especficos en grupos definidos de nios
o adultos como para formular guas de tratamiento
basadas en las pruebas.9
Cuadro 35-5
RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO
ANTIBITICO ESPECFICO 2
ORGANISMO
Shigella
COMENTARIOS Y
ALTERNATIVAS
Tratamiento precoz con
FQ puede reducir la
duracin
de
los
sntomas; en nios
TMP-SMZ o un curso
corto (1-3 das) de una
FQ
debera
ser
considerado
Especies
no
typhi
de
salmonella
En nios TMP-SMZ o
un curso corto (1-3
das) de una FQ
debera considerarse;
en inmunocomprometidos considerar la
adicin de eritromicina
o azitromicina para
infecciones
por
campylobacter
resistente
a
FQ.
Agentes antimotilidad,
FQ
y
TMP-SMZ
deberan ser evitados
si la infeccin con
Escherich
ia
coli
enterotoxignica, enteropatognica o enteroinvasiva
Escherichia coli
productora de toxina
de
Agentes
anti
diarreicos
y
los
antimicrobianos deberan ser evitados,
particularmente
cotrimoxazol
y
fluoroquinolonas
Shiga
(O157; H7)
Yersinia
Vibrio
cholerae
O1 o O139
Clostridium
difficile
toxignica
Giardia
Crytospori
-dium
Isospora
Cyclospora
Microsporidia
Entamoeba
histolytica
INTOXICACIN ALIMENTARIA
La intoxicacin alimentaria es una causa
frecuente de morbilidad y mortalidad en los
pases subdesarrollados. Es un sndrome que
resulta
de
la
ingestin
de
alimentos
contaminados con microorganismos, toxinas
microbianas o sustancias qumicas.
La incidencia actual de la intoxicacin
alimentaria es desconocida, pero en los EEUU se
estima en 76 millones de casos, 325,000
hospitalizaciones y 5,000 muertes por ao.
Aunque se han descrito hasta 250 diferentes
enfermedades asociadas con ingesta de
alimentos contaminados, en esta revisin se
tratan los sndromes agudos asociados con la
intoxicacin alimentaria, cuya sintomatologa
comienza dentro de las 72 horas siguientes a la
ingestin y cuyas caractersticas clnicas incluyen
una variedad de sntomas gastrointestinales.
Etiologa
Los
grmenes
ms
comnmente
asociados con alimentos contaminados son:
Salmonellas;
E. coli O157:H7; y
Un grupo de virus llamados calicivirus,
conocidos tambin como Norwalk o virus
similares a Norwalk.
patgenos
ms
Campylobacter;
Clnica
Se debe sospechar intoxicacin alimentaria
en las siguientes circunstancias clnicas:
Bacterias
como
Salmonella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva o
enterohemorrgica O157:H7, Shiguela, V.
parahaemoliticus; y
Parasitarios como E. hystolitica
Diagnstico diferencial
Deben incluirse el sndrome de intestino
irritable, la enfermedad inflamatoria intestinal, el
cncer, el uso de medicacin (incluyendo la colitis
por antibiticos asociada a C. difficile), sndromes
de mala absorcin, entre otras. El diagnstico
diferencial de pacientes con sntomas neurolgicos
es ms complejo, pero debe insistirse en la historia
de ingestin reciente de comida de mar
contaminada,
envenenamiento
por
hongos,
intoxicacin por qumicos como organofosforados o
ingestin de enlatados, que requieren una actitud
de alta sospecha diagnstica por ser enfermedades
mortales si no se inicia una terapia agresiva y
medidas de soporte vital (soporte respiratorio,
administracin de antitoxina o atropina).
Laboratorio
Varios factores limitan el estudio de las
causas de intoxicacin alimentaria: la evolucin
auto limitada, la diversidad de agentes, la ausencia
de un examen microbiolgico universal, la demora
obligada para recibir los resultados, la falta de
disponibilidad de ciertas tcnicas en la mayora de
los laboratorios, tales como el estudio de toxinas o
cultivos especiales. Aunque la imposibilidad de
lograr un diagnstico especfico puede limitar el
apropiado manejo y tratamiento de muchas
infecciones, y pese a que la historia y los hallazgos
clnicos pueden aportar datos importantes para
sustentar la sospecha etiolgica, en algunas
circunstancias un tratamiento emprico puede ser
inapropiado. Se reconoce que el tratamiento con
antimicrobianos en casos de infeccin por E. coli
O157:H7 puede incrementar el riesgo de sndrome
urmico hemoltico o el tratamiento con
antimicrobianos de pacientes con salmonelosis
puede aumentar la frecuencia de portadores, con
una mayor tasa de recada clnica. Aunque los
cultivos de heces son comnmente solicitados, su
utilidad ha sido cuestionada por su bajo
rendimiento. En 1997 The Foodborne Diseases
Active Surveillance Network (FOODNET)10 realiz el
seguimiento de 264 laboratorios clnicos de la red
que procesaron 223,212 muestras de materia fecal
en el ao 1996. Los cultivos fueron positivos en
0,9% para salmonella, 0,6% para shiguela, 1,4%
para campylobacter y 0,3 para E. coli O157:H7. Si
se analizan los costos por resultado positivo, pese a
ser este importante, la informacin resulta sesgada
por ser imprecisa, dada la relativa insensibilidad de
las pruebas para la mayora de los grmenes
posibles y la pobre seleccin de las muestras para
ser cultivadas. Las indicaciones para realizar
estudios etiolgicos en adultos con sospecha de
diarrea adquirida en la comunidad, especialmente la
asociada con intoxicacin alimentaria, son:
Diarrea sanguinolenta;
Vmito prolongado;
Diarrea
que
produzca
rpida
deshidratacin;
Fiebre elevada mayor de 39 C;
Diarrea prolongada (ms de 5 das);
Compromiso neurolgico, manifestado por
parestesias, debilidad motora o parlisis de
pares craneanos; y
Paciente inmunocomprometido.
INFECCIONES INTRAABDOMINALES
PERITONITIS
La peritonitis es un proceso inflamatorio
difuso o localizado que afecta al revestimiento
peritoneal. Puede ser aguda o crnica y su etiologa
es diversa: bacterias pigenas (Escherichia coli),
TBC, hongos, parsitos (como en el caso de
abscesos
hepticos
amebianos
o
quistes
hidatdicos rotos), carcinomatosis, irritacin qumica
(por ejemplo por bilis), reaccin de hipersensibilidad
a medicamentos, reaccin de cuerpo extrao (por
ejemplo peritonitis por almidn) y ciertas
enfermedades sistmicas (incluyendo la fiebre
mediterrnea familiar y el lupus eritematoso
sistmico-LES). La peritonitis primaria no tiene un
trastorno intra abdominal subyacente y la peritonitis
secundaria tiene un foco intra abdominal que inicia
la infeccin.1,2
Peritonitis bacteriana espontnea (PBE)
Epidemiologa:
La PBE se detecta con cada vez ms
frecuencia en pacientes con hepatopata crnica
avanzada y ascitis concomitante o falla heptica
fulminante y ascitis.3,4 La hepatopata crnica
subyacente suele ser cirrosis alcohlica en los
adultos mayores, mientras que en los nios y
adultos jvenes predomina la cirrosis posnecrtica.
La PBE ocurre en el 10 a 30% de los pacientes con
cirrosis y ascitis, con una mortalidad asociada entre
el 30 y el 50%.5,7 El riesgo de PBE aumenta en los
individuos cirrticos con niveles bajos de protenas
en el lquido asctico (1 g/dl o menor).8,9
Etiologa:
E. coli es la causa ms comn de PBE y se
asla en la mitad de los pacientes. Los neumococos
y estreptococos son responsables del 15 a 20% de
los casos respectivamente, Klebsiella del 10% y los
organismos anaerbicos o microaeroflicos del 5%.
Otros
organismos,
incluyendo
Listeria
monocytogenes, Campylobacter coli y Aeromonas,
han sido responsables de casos aislados de PBE.
En la mayora de los casos en los que el organismo
causal es aerbico, ste ser nico y existir
bacteriemia concomitante.
Aunque la peritonitis primaria es ms
comn en nios, tambin se desarrolla en adultos, y
casi todos los pacientes son mujeres.10 Aunque
muchos pacientes tienen nefrosis, la mayora no
tenan ascitis previa. La fuente de infeccin suele
estar oculta, pero puede ser el tracto genital
femenino. Los organismos infectantes casi siempre
son neumococos o estreptococos beta-hemolticos
del grupo A, y muy rara vez bacilos Gram negativos.
Por motivos que no son claros, la peritonitis primaria
la
profilaxis
ciprofloxacina,
levofloxacina,
cotrimoxazol y amoxicilina-clavulanato. En los
pacientes cirrticos con hemorragia digestiva alta se
sugiere profilaxis primaria con norfloxacina VO (400
mg cada 12 h) u otros alternativos (ciprofloxacina,
levofloxacina, ampicilina-sulbactam) durante un
mnimo de 7 das. Debe tambin considerarse
administrar profilaxis primaria con norfloxacina u
otra fluoroquinolona en los pacientes cirrticos con
niveles bajos de protenas en el lquido de ascitis (<
1,5 g/l). La profilaxis apropiada no reduce la
incidencia de PBE pero mejora la supervivencia
global.14,16,17
Factores que contribuyen a la mortalidad:
el
manejo
de
peritonitis
Los
antimicrobianos
nuevos
que
proporcionan cobertura amplia de muchas especies
aerbicas y anaerbicas permiten administrar un
solo frmaco en muchos casos. Entre los agentes
tiles se incluyen ampicilina-sulbactam, ticarcilinacido clavulnico, cefoxitina, cefotetan, piperacilinatazobactam, ertapenem, meropenem e imipenemcilastina. Algunos esquemas mltiples que han
demostrado
ser
benficos
incluyen:
un
aminoglucsido combinado con clindamicina o
metronidazol,
aztreonam
combinado
con
clindamicina y una quinolona o una cefalosporina de
tercera generacin combinada con clindamicina o
metronidazol).22
ABSCESOS VISCERALES
Abscesos hepticos
Ocurren abscesos hepticos pigenos en
varias circunstancias, incluyendo infeccin de las
vas biliares, extensin directa de un sitio contiguo
de infeccin, bacteriemia portal por focos spticos
intra abdominales y traumatismo no penetrante.27,28
Clnicas:
La fiebre es el sntoma ms comn, y se
presenta en casi el 90% de los pacientes. Ocurren
escalofros y prdida de peso en alrededor de la
mitad de los casos. Debido a que el dolor abdominal
espontneo o a la palpacin o la hepatomegalia
existen en slo la mitad de los casos, muchos de
estos pacientes son estudiados como con fiebre de
origen desconocido. En la mayor parte de los casos
existe leucocitosis. La ictericia es poco frecuente,
pero la fosfatasa alcalina srica puede estar
11
Grfico 33-2 36
Diagnostico diferencial:
El diagnstico diferencial principal es un
absceso heptico amebiano. Es ms frecuente que
los abscesos amebianos sean nicos y se localicen
en el lbulo derecho del hgado. El antecedente de
12
infeccin
por
Shigella
y
puede
producirse
tambin
13
por
heptica
en
las
neumonas
Legionella:
El espectro de las manifestaciones clnicas
es
variable,
pudiendo
aparecer
cuadros
pseudogripales como la fiebre de Pontiac,
neumonas o formas extrapulmonares (cardiacas,
renales, neuromusculares y en raras ocasiones
hepticas). Respecto a esta ltima se caracteriza
por un aumento de la TGP y la FA, siendo raras la
ictericia y la hepatomegalia. El diagnstico se
realiza por la deteccin del antgeno en orina
(sensibilidad del 70%) o cultivo postmortem. La
histologa heptica es inespecfica mostrando
infiltracin portal y sinusoidal por neutrfilos (la
hiperplasia de clulas de Kpffer y la necrosis
centrolobulillar es ms rara). En el tratamiento se
han demostrado tiles las quinolonas y los
macrlidos.9,10
Streptococcus pneumoniae:
En el curso de una neumona neumoccica
puede aparecer elevacin de las transaminasas, de
las enzimas de colestasis y la bilirrubina (bien de
origen
colestsico,
bien
por
hemlisis)
fundamentalmente en casos de bacteriemia, sepsis
y fracaso multiorgnico. La histologa muestra
infiltrados de celulares periportales, colestasis y
necrosis focal. Otras especies de Streptococcus
pueden producir microabscesos hepticos, y
raramente una hepatitis sptica estreptoccica, que
cursa como fiebre prolongada, lesiones de
por
enfermedades
de
Neisseria
gonorrhoeae
y
Chlamydia
trachomatis suelen causar uretritis o cervicitis, pero
tambin pueden originar enfermedad inflamatoria
plvica (EPI). En un escaso nmero de pacientes
con EPI puede desarrollarse una perihepatitis o
sndrome de Curtis-Fitz-Hugh, una peritonitis
localizada entre el peritoneo parietal y visceral que
recubre el hgado y que se produce por
diseminacin del microorganismo por va peritoneal
y, menos probablemente, por va hematgena.
Clnicamente, se caracteriza por un intenso dolor en
el hipocondrio derecho y fiebre, y se ausculta un
roce en el hipocondrio derecho. Puede sospecharse
por imagen mediante la realizacin de una TC y se
confirma por laparoscopia al observar las
adherencias entre el hgado y la pared abdominal.13
Afectacin heptica en
sistmicas por espiroquetas
las
infecciones
tuberculomas;
aparecen
tambin
cambios
inespecficos, como esteatosis o hepatitis
reactivas.18,19 La fiebre de las Montaas Rocosas y
la fiebre Q producida por Coxiella burnetti son 2
enfermedades febriles sistmicas que pueden
cursar con afectacin heptica.20 La enfermedad por
araazo de gato puede afectar al hgado,
especialmente en pacientes inmunodeprimidos.21
Tuberculosis
15