HOMBRE DE 19 AOS CON DOLOR DE CABEZA Y CONFUSIN

RONALD M. RAZMI, M.D.,*AND J. r. FULGHAM, M.D

Un hombre de 19 aos de edad fue sometida a evaluacin en un

departamento de emergencias local debido a dolor de cabeza, nuseas,
vmitos, diarrea y somnolencia, sntomas que se haban desarrollado
durante un viaje de caza en Canad. En el viaje de regreso, se durmi
durante 15 horas de auto. A la maana siguiente estaba somnolento y
difcil de despertar. En la exploracin inicial, que estaba desorientado y
confundido, y se quejaba de un dolor de cabeza. Su temperatura era de
37,2 C, y los hallazgos en la exploracin neurolgica sin datos de
inters. La resonancia magntica (IRM) de la cabeza no mostr evidencia
de una lesin focal. El anlisis del lquido cefalorraqudeo (LCR) mostr
65 leucocitos / mm "con una preponderancia mononucleares y no hay
eritrocitos. La protena CSF, sin embargo, se increment en 800 dl MGT,
y la glucosa fue normal. Su nica historia mdica pasada era artritis de
Lyme en 1987, asociada con otro viaje de caza canadiense. las historias
familiares y sociales fueron sin complicaciones, y l no estaba tomando
medicamentos. el tratamiento con ceftriaxona y aciclovir durante 2 das
mejorado considerablemente la situacin del paciente, y fue despedido.
1. Cul de las siguientes entidades es menos probable aos
para tener esta enfermedad causada Pacientes?
a. meningitis bacteriana
b. meningitis viral
c. lyme meningitis
d. linfoma de Correo
e. neurosarcoidosis
El cuadro clnico clsico en adultos con meningitis bacteriana incluye
dolor de cabeza, fiebre y meningismo, a menudo con signos de
disfuncin cerebral (confusin, delirio, o un nivel decreciente de la
conciencia). Hallazgos del LCR tpicas de la meningitis bacteriana aguda
son un aumento de la presin de apertura, pleocitosis neutroflica, el
aumento de la concentracin de protenas, y hipoglucorraquia.
Aproximadamente el 10% de los pacientes que inicialmente tienen una
preponderancia de los linfocitos en el lquido cefalorraqudeo. Aunque
CSF de este paciente no es tpico de la meningitis bacteriana, la
gravedad de sus sntomas es consistente con este diagnstico. El LCR en
la meningitis viral suele mostrar pleocitosis linfoctica, un ligero aumento
del nivel de protenas, y un nivel normal de glucosa. El grado de
aumento celular sera ms coherente con vectores virales que con
meningitis bacteriana porque este ltimo por lo general hace que los
niveles de leucocitos en los miles. La confusin apreciable, sin embargo,
debe llevar a la consideracin de la encefalitis viral. El agente causal de
la enfermedad de Lyme, Borrelia burgdorferi, principalmente semillas las

meninges y produce una que imita viral (asptica), la meningitis

sndrome. La mayora de los pacientes observan el fluctuando dolor de
cabeza como el principal manifestacin. El CSF muestra una pleocitosis
mononuclear, generalmente menos de 200 clulas / mm, y un nivel de
protena muy alta. Estas caractersticas son indicativos de la enfermedad
de Lyme, que est asociada con la parlisis del nervio facial en hasta a
50% de los casos. La mayora de estas caractersticas estn presentes
en este paciente. Esta afliccin prevista en el paciente con la
enfermedad de Lyme en esta misma regin hace de esto una posibilidad
de diagnstico. Aunque linfoma primario del sistema nervioso central
(CNS) ahora est siendo reconocida como un ms entidad comn de lo
que se pensaba anteriormente, el tumor es poco frecuente en los
pacientes sin compromiso inmunolgico. Este paciente no tena
enfermedades conocidas subyacentes o factores de riesgo para el virus
de la inmunodeficiencia humana (VIH). (Incluso en el mbito de la
infeccin por VIH, las causas infecciosas deben ser excluidos antes de la
consideracin de un diagnstico de linfoma del SNC). La rapidez del
inicio de los sntomas tambin sera atpica para un linfoma del SNC. Por
lo tanto, el linfoma es el diagnstico que menos probabilidades en este
paciente. El LCR en el paciente con espectculos neurosarcoidosis
activos aument protenas, disminucin de la glucosa, y muchas cluas
mononucleares (recuento de leucocitos, por lo general menos de 100 /
mm). Debido sarcoidosis del SNC puede manifestarse con una imagen
meningitis asptica, debe incluirse en el diagnstico diferencial. En el
siguiente das, el paciente continu experimentando dolores de cabeza,
vmitos ocasionales, anorexia, nuseas y fatiga. En el seguimiento 1
semana despus de la salida, que tena la parlisis del msculo recto
lateral del ojo derecho. Una tomografa computarizada (TC) de la cabeza
mostr dilatacin de los ventrculos. Utiliz la terapia acetazolamida en
el inicio, con un intento de disminuir la produccin de LCR. Los sntomas
persistieron durante los prximos das. En la exploracin de 5 das
despus, la paciente tena oftalmopleja internuclear y la puesta lenta;
otros hallazgos neurolgicos fueron normales. En este momento,
reingres paciente.
Otra resonancia magntica mostr una dilatacin frente a la ligera la
cabeza del ventrculo; con contraste de gadolinio, se observ alguna
mejora menngea, especialmente alrededor de la base del cerebro. En
puncin lumbar repetida, el LCR mostr una presin de apertura de 500
mm Hp (normal, 50 a 180). El CSF tena 45 leucocitos / mm
(Principalmente las clulas mononucleares), y la protena fue 1.300 mg /
dl. Se inici el tratamiento con ceftriaxona a dosis altas y dexametasona,
y muestras de LCR se sometieron a las culturas y la citologa. Durante
los prximos 8 das, los nuevos hallazgos neurolgicos desarrollados. Sus
pupilas se convirti en muy dilatadas y tena una respuesta mnima de la
luz; Adems, el tercer parcial del nervio bilateral paraliza desarrollado.
Tambin perdi los reflejos en los brazos y piernas (excepto una huella

en las rodillas y tobillo derecho), y debilidad generalizada se produjo,

sobre todo en el aspecto proximal de los brazos. Peso de su cuerpo se
haba reducido en 9 kg. El paciente fue sometido a varios anlisis de
suero y LCR. Un suero de la enfermedad de Lyme IgG fue positivo, pero
IgM fue negativo. Los estudios serolgicos para el virus de Epstein-Barr,
histoplasmosis,
esporotricosis,
coccidioidomicosis,
anticuerpos
antinucleares fluorescentes, toxoplasmosis, VIH, la leptospirosis, la
brucelosis, y Mycoplasma fueron negativos. La LCR fue negativo para
Cryptococcus, cultivos de hongos, cultivos bacterianos, Sporothrix,
Nocardia, actinomicosis, blastomycoses, Coccidioides, Histoplasma,
cultivos virales, la sfilis, y el ttulo de la enfermedad de Lyme. El anlisis
citolgico del LCR tambin no revel. Despus de 8 das de tratamiento
con ceftriaxona y dexametasona, el paciente fue trasladado a nuestra
institucin. En la exploracin fsica, el paciente estaba alerta y orientado,
pero tena dolor de cabeza, rigidez en el cuello, se redujo severamente
la visin, debilidad sexto nervio craneal bilateral, disminucin de la
fuerza en todos los grupos musculares, y la ausencia de reflejos en todas
partes. La CSF tena una presin de apertura de 440 mm Hp, la protena
de 1,400mg / dl, y 1clula monuclear. Se continu el tratamiento con
ceftriaxona y dexametasona, y se aadi el aciclovir. A pesar del hecho
de que nuestro paciente estaba recibiendo altas dosis de dexametasona,
se consider que fuerza la posibilidad de neurosarcoidosis. Se program
una biopsia conjuntival para buscar granulomas sarcoidosis.
2. Cul de los siguientes hallazgos es menos probable que se
encuentren en los pacientes con el diagnstico clnico antes
mencionado?
a. La prdida visual
b. Las perturbaciones en movimiento ocular
c. La hidrocefalia
d. Mejora del hipotlamo en la formacin de imgenes de resonancia
magntica
e. Hiporreflexia
Afectacin clnica neurolgica se ve in5% de los pacientes con
sarcoidosis. En los pacientes con neurosarcoidosis, varios pueden ocurrir
tipos de neuropata craneal; la manifestacin ms comn es la parlisis
facial. participacin oftlmica se produce en aproximadamente el 25%
de los pacientes con sarcoidosis y puede causar ceguera. Nuestra
patienthad parlisis del msculo recto lateral derecho inicialmente y
pupilas dilatadas seguidos por tercera parlisis del nervio craneal parcial
posteriormente. Tena casi completa prdida de la visin en el tiempo de
nuestra evaluacin inicial. La hidrocefalia es una complicacin
potencialmente letal de neurosarcoidosis y puede ser el resultado de la
meningitis crnica basal con obliteracin del flujo del LCR, la infiltracin
granulomatosa de los ventrculos, o la compresin del acueducto por

granulomas.3 Nuestro paciente haba aumentado de manera constante

la apertura de las presiones, y su TC y la RM escneres mostraron
ventrculos dilatados. Aunque la TC se suele revelar lesiones
intracraneales, generalmente no logra mostrar la mejora basal '. Un
tercio de los pacientes con neurosarcoidosis tiene una CT normal. La RM
es preferible a la TC para la visualizacin de las lesiones en el
hipotlamo, el quiasma ptico, y el parnquima cerebral. Inicial de TC y
RM del paciente no mostraron ninguna lesin, pero mejorada por
gadolinio MRI revelaron la mejora en la base del cerebro. La lesin del
nervio perifrico ms comn en la sarcoidosis es la neuropata perifrica
simtrica crnica con hipoalgesia en el amor y media de la distribucin.
Mltiples mononeuropatas y radiculopata, a veces se asemejan al
sndrome de Guillain-Barre, son an ms raros. "Nuestra paciente tena
debilidad proximal severa y profunda arreflexia, hallazgos atpicos en
neurosarcoidosis. No tena hallazgos sensoriales sorprendentes en el
examen. Nivel de la angiotensina-convertingenzyme suero del paciente
era 1.8 u / L (normal, 6.1 a 21.1). Una biopsia conjuntival no mostraron
alteraciones. El paciente comenz a experimentar alucinaciones
intermitentes. Las enfermeras informaron de posibles actividades
tomada como el movimiento tnico-clnicas de todas las extremidades,
pero sin la lengua de morderse o incontinencia. Durante el perodo
postictal, thepatient wasconfused y haba disminuido mentacin. Un
electroencefalograma mostr irregularidades difusas moderadas de la
funcin cerebral, caracterizado por una actividad de fondo excesivo de
onda lenta sin la localizacin de caractersticas. Estos resultados no
especficos se puede ver con txicas, metablicas, infecciosas,
inflamatorias, o procesos degenerativos. Una prueba serolgica del VIH
repetida fue negativo, y los cultivos de LCR y la citologa se mantuvieron
negativos. El la voz de paciente se hizo progresivamente ms nasal, y
tuvo problemas para eliminar sus secreciones orales. Por lo tanto, fue
intubado para la proteccin de la va area. Una radiografa de trax
(provocada por la saturacin de oxgeno bajos) indic un nuevo
infiltrado. Se hizo cada vez menos sensible, y su nivel de sodio
disminuy desde un mximo de admisin de 138mEq / L para 125mEq /
L en 3 das. En ese momento, estbamos preocupados de que el
sndrome de secrecin inadecuada de la hormona antidiurtica (SIADH)
haba desarrollado como resultado de un proceso subyacente, todava
por determinar, neurolgica.
3. Cul de los siguientes resultados de laboratorio es menos
consistente con la anteriormente mencionado sndrome?
a. Osmolalidad urinaria de 554mOsm/kg
b. anin gap OF8 mEq / L
c. La orina de sodio of85 mEq / L
d. Nivel de la enzima convertidora de la angiotensina en suero e de24
ULL

e. cido rico en suero of3.9 mg / dL

El requisito principal para el diagnstico de SIADH es que la orina sea
ms concentrada que apropiado para un soluto dado y la ingesta de
agua. Osmolalidad de la orina suele ser hipertnica al plasma. Los
pacientes con SIADH tienen lagunas de aniones son ms bajos de lo
Previsto para la dilucin Visto Con Este trastorno? Decaux y asociados
"mostraron Que la mayor parte de la disminucin de la brecha de
aniones es atribuible A una disminucin de la Concentracin Estimada
de cidos Orgnicos e Iones de Azufre. Continuando con la excrecin
urinaria de sodio en Presencia de hiponatremia e hipo-osmolaridad de el
diagnstico es esencial. DEBIDO al volumen expansin Asociada con
Este trastorno, heno retroalimentacion negativa Sobre el Sistema reninaangiotensina-aldosterona, andone esperara una disminucin en ESOs
Valores sE CREE Que la Concentracin de cido rico en suero para Ser
disminudo en SIADH por DOS RAZONES: hemodilucin yen aument el
aclaramiento renal (debido a volumen expansin asociado con este
trastorno). Nuestro paciente tena muchos procesos que podran estar
asociados con SIADH. Meningitis, encefalitis, trauma en la cabeza y han
sido asociados con este trastorno, al igual que numerosas neoplasias
malignas y las enfermedades no malignas como la neumona. Varios
frmacos, tales como los narcticos, agentes quimioteraputicos, y
carbamazepina, as como la respiracin de presin positiva han sido
asociados con SIADH. Por lo tanto, el diagnstico diferencial de SIADH en
este paciente incluido condicin patolgica acranial, neumona, los
narcticos y la ventilacin con presin positiva. La restriccin de lquidos
en nuestro paciente corregirse lentamente la anormalidad de sodio. Su
estado mental se mantuvo nublado, y sus pupilas dilatadas y se
mantuvo mnimamente reactivo. El perfil y serolgicas repetidas pruebas
autoinmunes para muchas causas potenciales, incluyendo el
citomegalovirus, virus del herpes, fiebre maculosa de las Montaas
Rocosas, las paperas, la varicela y fiebre Q, fueron negativos. Cadena de
la polimerasa pruebas de reaccin de los por herpes virus, enfermedad
de Lyme, enfermedad de Creutzfeldt-Jakobdisease, y Tropheryma
whippelii tambin fueron negativos.
4. En Este Momento, Cul es el delos Siguientes gestin mas de
este paciente correcto en el futuro stepinthe?
a. Rendimiento de puncin lumbar
b. Continuado de Antibiticos y corticoesteroides terapia
c. Craneotoma y biopsia cerebral
d. Tomografa computarizada de abdomen y el trax y la ecografa
testicular para ver se es una neoplasia primaria
e. Colocacion de denaje ventricular y el examen de fluido ventricular

El paciente, en este punto, haba tenido varias punciones lumbares para

aliviar la hidrocefalia, y de recogida de LCR sin diagnstico. Otras
muestras de LCR es poco probable que ayudar a diagnosticar la
enfermedad primaria. La terapia con corticosteroides y antibiticos alta
dosis durante 3 semanas no haba revertido o estabilizado curso de este
paciente; su condicin disminuy continuamente. Aunque la citologa
CSF haba sido varias veces negativos, no se excluye la posibilidad de
una neoplasia del SNC. Estado de rpido deterioro del paciente justifica
una biopsia abierta pronta para obtener el tejido necesario. A pesar de
que la formacin de imgenes restos del cuerpo prrafo encontrar tratar
de una neoplasia primaria puede ser un paso razonable en este punto,
que es probable que un ser mucho menor que con la biopsia acranial.
Debido a la hidrocefalia del paciente, la colocacin de un drenaje
ventricular es tambin una opcin razonable, pero su utilidad
diagnstica estara limitado. El examen del lquido ventricular es poco
probable que contribuyan informacin de diagnstico; extensas pruebas
de la CSF se haba hecho previamente. Por otra parte, el rendimiento de
este procedimiento podra retrasar an ms la determinacin de un
diagnstico y el inicio del tratamiento, una consideracin importante a la
luz, por supuesto, el rpido deterioro del paciente. La biopsia abierta de
la regin frontotemporal derecho mostr varias zonas anormales de la
corteza, con engrosamiento y turbidez de las leptomeninges. La muestra
de biopsia revel la infiltracin de una neoplasia maligna pequeos,
redondos de clulas azules. Inmunohistoqumica manchas no mostraron
evidencia de diferenciacin y tinciones especiales fueron negativas para
los hongos y organismos acidorresistentes. Las clulas neoplsicas
tambin fueron negativos para los marcadores linfoides y queratina, que
excluyeron linfoma y carcinoma con un alto grado de certeza. El
diagnstico histopatolgico final fue, neoplasia de clulas pequeas
redondas azules, una lesin considerado uno de los tumores
neuroectodrmicos primitivos (PNET).
5. Qu uno de los siguientes asociados con un mal pronstico en
conjunto con el tipo de Lesin neurologica identifican en nuestro de
paciente?
a. Edad menor de 3 aos
b. Lesin de la fosa posterior
c. Ausencia de disserminacin
d. Postoperatoria tumor residual inferior a 1,5 cm
e. De gnero masculino
PNET y meduloblastomas son los tumores del SNC malignos ms
frecuentes en la infancia. Debido a las implicaciones teraputicas,
distinguiendo entre los grupos de riesgo es importante. Los pacientes
con un perfil de riesgo alto se cree que se benefician de la adicin de la
quimioterapia a la radiacin. "Dos ensayos aleatorios que estudiaron las

respuestas a varios regmenes de radiacin y quimioterapia" sugiere que

ms del 60% de los nios con TNEP son gratuitas 3 aos despus del
diagnstico de la enfermedad. Entre los factores que predicen un mal
pronstico son la edad menor de 3 aos, la lesin de origen fosa no
posterior, y la participacin diseminada al momento del diagnstico. A
pesar de que el paciente sufre en la afectacin del SNC difusa, que no
tena lesiones de masa; Por lo tanto, resecacin quirrgica no es una
opcin. Grado de reseccin no ha sido definitivamente vinculado a un
mal pronstico. Despus de la operacin, los pacientes con tumor
residual de menos de 1,5? Evidentes por en CT o MRI espectculo
mejor la supervivencia. El sexo masculino no est relacionado con el
pronstico. En nuestro paciente, un drenaje ventricular temporal y una
traqueotoma se colocaron, y se inici la irradiacin craneal. Aunque no
hay respuesta se observ inicialmente, despus de 1 semana que haba
mejorado el estado mental y la fuerza. l fue destetado lentamente de
ventilacin mecnica una parte importante de cada da. RM espinal
mostr realce difuso, una indicacin de la implicacin de todo el SNC.
Este hallazgo llev la irradiacin de la columna vertebral despus de la
radioterapia craneal. Contina la irradiacin de la mdula y la
quimioterapia ha producido mejora adicional mnimo. El paciente est
orientado mnimamente a otro y persona, pero no a tiempo. Despus de
la terapia extensa, que es capaz de dar la mano, pero incapaz de
levantar algo o alimentarse por s mismo. l no tiene visin, ausencia de
reflejos, incapacidad para caminar, y un mnimo de movemento de sus
piernas. Ha tenido varias infecciones nosocomiales. Actualmente, la
utilidad de la quimioterapia es objeto de investigacin.
DISCUSIN
El grupo de tumores de clulas pequeas y redondas azul consiste en
PNET, sarcoma de Ewing, tumor de Askin, Estesioneuroblastoma, y
neuroepitelioma ,? todos los cuales surgen de la neuroectodermo
embrionario. Histolgicamente, pueden parecerse a los de otros tumores
como el neuroblastoma, sarcoma de clulas pequeas osteognico,
rabdomiosarcoma, y el linfoma. El anlisis citogentico facilita un
diagnstico
preciso.
se
necesita
Microscopa
electrnica
o
inmunohistoqumica para demostrar los diferentes patrones de
diferenciacin neuroblstico "meduloblastoma es el subconjunto de
PNET que se desarrollan en el cerebelo a partir de clulas
pluripotenciales primitivas TNEP generalmente afectan a los nios;.". Sin
embargo, alrededor del 20% de los casos se diagnostican en pacientes
mayores de 15 aos de edad. Aunque los sntomas iniciales pueden
variar, manifestaciones de PNET pueden ser similares a los de nuestro
paciente. Jennings y colegas "describen siete pacientes con posibles
PNET leptomenngeo primaria que tenan meningitis o sntomas de
aumento de la presin intracraneal, tales como dolor de cabeza, nuseas
y vmitos subaguda. El diagnstico de la meningitis neoplsicas

atribuibles a PNET se retras por la ausencia de un tumor primario obvio,

como en nuestro paciente. Una caracterstica atpica en nuestro paciente
fue la rpida aparicin de los sntomas y el deterioro. ventrculos
agrandados de los estudios de imgenes del cerebro, aumento de la
presin de apertura de la puncin lumbar, diplopa, cranioneuropathies,
edema de papila, y la ceguera total comnmente han sido reportados.
En otra serie de 45 pacientes adultos con PNET, solamente ll haba
difundido la afectacin del SNC, todos los cuales tenan una mala
evolucin clnica y la recada temprana. En la actualidad, con gadolinio
resonancia magntica es el mtodo de imagen ms sensible para estos
tumores. Aunque el anlisis del LCR citolgico es un mtodo de
diagnstico insensible, muestras seriadas de fluido ventriculare
lumbarand puede ser til. En muchos pacientes, la biopsia de tejido es
necesaria. El mejor enfoque para agilizar el diagnstico es mantener un
alto ndice de sospecha y realizar una biopsia con prontitud. El
tratamiento inicial consiste en corticosteroides y punciones lumbares
seriadas. La reseccin quirrgica debe realizarse si es posible; el
seguimiento postoperatorio es importante debido a que la tasa de
recada es high.I I La radioterapia se utiliza comnmente, en la medida
en funcin de la cantidad de afectacin del SNC. La adicin de
quimioterapia a la terapia crneo-espinal y locales convencional se ha
demostrado beneficiar a los pacientes con enfermedad diseminada? y
para mejorar la supervivencia de los nios con meduloblastoma.
Complicaciones de tratamiento incluyen la demencia inducida por la
radiacin, mielopata, y el deterioro cognitivo. La quimioterapia ha
tenido un efecto negativo sobre el crecimiento.