Psicoterapia Breve

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Tema 3

Los procesos de ordenamiento

inconsciente o tcito.

Terapia breve estratgica

La experiencia humana y el desarrollo psicolgico

personal implican una operacin continua de
autorganizacin
que
tiende
a
favorecer
el
mantenimiento por sobre la modificacin de los
patrones experienciales.

Objetivo:
Aplique los conocimientos de la terapia breve estratgica
en la prctica teraputica.

Texto 1
Ideas preliminares
Nardone y Watzlawick (1999) sealan que en sus races
la terapia estratgica presenta tres grandes fuentes:
Una perspectiva interaccionista o de la pragmtica de
la comunicacin que se basa en una epistemologa
sistmica-ciberntica. Este enfoque terico presenta
como principal exponente a Gregory Bateson.
El constructivismo, prcticamente inseparable de lo
anterior, que permite entender el modo particular de
ver las cosas del sujeto, abandonando la visin realista
tradicional en cuanto a que las cosas y la realidad
existen independientemente del observador.
La hipnosis ericksoniana, la que, con su perspectiva
relacional, ensambla muy bien con la teora ya
nombrada, encontrando formas eficientes de aplicacin
en el mbito clnico.
Sobre el constructivismos podramos aportar que el
constructivismo es una familia de teoras y terapias que
enfatiza tres principios:
Los seres humanos son participantes proactivos en su
propia experiencia.
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operan

a nivel

En el mbito clnico, las intervenciones que se pudieran

hacer dependern de la consideracin de la idiosincrasia del
paciente. Cualquier arreglo que se quiera hacer necesitar el
paisaje propio del sujeto. Es esperable que una modificacin
de las pautas de interaccin traiga nuevos modos de percibir
la realidad, en la medida que se incorporen las visiones del
paciente. Esta es, sin duda, la fuente primordial de
posibilidades. Se trata de crear una realidad funcional para
el sujeto y no de llevarlo a una forma correcta de conducta.
Lo anterior explica el gran uso de la tcnica del
reencuadre en la terapia sistmica, enfatizndose en la
actualidad su adecuacin a la realidad del paciente. La terapia
es una construccin de significados que otorgan mayor
bienestar a la persona.
La psicoterapia ericksoniana constituye un verdadero
puente entre la hipnoterapia de Erickson y la terapia
estratgica. Trabajar como terapeuta ericksoniano implica
seguir un proceso que, de acuerdo a OHanlon (1993) se
divide en seis etapas:
1. establecer un rapport y compromiso,
2. reunir informacin,
3. interferir o eludir las limitaciones y creencias9,
4. evocar o construir aptitudes,

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5. unir aptitudes con el contexto-problema,

6. trmino y seguimiento.
Dentro del vasto mundo de la terapia ericksoniana, que
incluye distintos caminos, como la hipnoterapia, el uso de
metforas, etc., existe la modalidad estratgica. Esta
modalidad se puede resumir en los siguientes aspectos
(Pacheco, 2002):
concepcin relacional en la terapia,
utilizacin del marco de referencia del sujeto,
potenciar el cambio indirecto e inconsciente,
focalizacin en el problema y los sntomas,
observacin e intervencin en la pauta que mantiene el
problema,
prescindencia terica, actitud prctica,
cambio en el ms breve plazo.

Modelo de intervencin
Para entender las tcnicas y pensar estratgicamente es
preciso aplicar la epistemologa sistmica-cibernticaconstructivista a la clnica. Los problemas de las personas
resisten el cambio, la pauta persiste a pesar de todos los
intentos de solucin.
Quejas, dificultades y problemas
Lo que las personas plantean en la consulta son
quejas, por ejemplo: que se siente deprimida, que hace das
que no concilia el sueo o que tiene problemas matrimoniales.
Corresponde a un relato que muestra los sntomas y
manifestaciones ms claras y evidentes para el sujeto. Esto no

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es el problema. Para entender el problema es necesario

introducir otro concepto: la dificultad.
Las dificultades representan pequeos o grandes
obstculos que se nos presentan en la vida, los cuales
muchas veces demandan respuestas que permitan recobrar
nuestro equilibrio y bienestar. No representan necesariamente
una condicin crtica o frecuente, ni a un sujeto con
determinadas caractersticas. Es muy normal tenerlas, ya que
son inherentes a la vida.
La movilizacin al cambio se da como resultado de una
desviacin respecto de una norma. El sentido comn y la
lgica dirn que, a mayor desviacin, mayor deber ser la
accin correctora. Si un sujeto est estresado o nervioso la
accin lgica ser la relajacin, tanto como el calor es
necesario para el fro. Este enfoque de los problemas permite
dar cuenta de que muchos de ellos se originan o se complican
por dichas acciones correctoras, lo que indudablemente se
puede dar en distintos niveles: individual, marital, grupal,
familiar, etc. (Watzlawick, Weakland & Fisch, 1995)
Desde el punto de vista ciberntico se produce ms de lo
mismo, un feed back negativo, es decir, acciones correctoras
que mantienen la estabilidad interna del sistema. De acuerdo
a la teora sistmica-ciberntica hay una morfoestasis. Esto
explicara que, a pesar de todos los esfuerzos tendientes a la
solucin del problema, persiste una insatisfaccin en los
resultados y se mantiene inmodificada la estructura del
sistema.
Cambio
De los modelos tericos descritos se puede extraer una
conclusin atingente a la terapia, esta es, que hay dos tipos de
cambio (Watzlawick et al., 1995):

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a)

El Cambio 1, que se da dentro del sistema en cuanto

a reglas y elementos, los que permanecen
inmodificados,
siendo,
en
definitiva,
una
persistencia.
b) El Cambio 2, que implica la alteracin y cambio
mismo del sistema, un cambio de reglas, contexto y
marco de referencia, siendo el verdadero cambio.
El Cambio 2 siempre proviene del exterior y resulta
incomprensible e ilgico desde el marco del Cambio 1, es
decir, son cambios en las reglas que rigen al sistema, en las
premisas que rigen su funcionamiento y en el sistema como
una totalidad.
Lo anterior ratifica el hecho de que muchos problemas
aparentemente no tienen solucin, ya que en virtud de las
premisas y las soluciones intentadas esta se impide. Todo
problema tiene su marco de referencia, por lo tanto, es preciso
subir de nivel y ver lo que pareca un todo como una simple
alternativa, con ello se ampla el marco de referencia. Lo
que pareca imposible se vuelve soluble, lo cual explicara,
por ejemplo, por qu en algunos casos el abandonar la idea
de esfuerzo o control abre nuevas soluciones que permiten
que las cosas se resuelvan solas.
La accin teraputica, entonces, consiste en introducir
una experiencia en el sujeto que restablezca la
homeodinamia colocando la suficiente entropa que
desordene las reglas y organizacin de la pauta. La
entropa permite que el sistema se reorganice en un nivel
superior, no colapsando. La accin teraputica debe
reducir los niveles de complejidad y hacer volver el
problema a su condicin de dificultad. Las tcnicas de
intervencin deben permitir crear un nuevo contexto que
incluya al problema, posibilitando mayores opciones al
sujeto y la libertad de poder renunciar al sntoma.
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Las fases de la terapia

Para este tema, revisaremos a Giorgio Nardone y
Claudette Portelli con el libro Conocer a travs del cambio
Desde su origen, a principios de los aos setenta, la
terapia breve estratgico-constructivista ha experimentado
una evolucin constante y progresiva: desde un modelo
general de terapia, hasta la formulacin de protocolos
especficos de tratamiento para patologas particulares,
hasta el actual modelo avanzado.
Un aspecto esencial que hace que el modelo avanzado
sea diferente de los anteriores modelos histricos es que va
ms all de la idea de que los sistemas pueden
reorganizarse a s mismos de forma espontnea y establecer
un equilibrio no patgeno una vez que el equilibrio patolgico
se ha roto. Esta idea impone la interrupcin de la terapia tan
pronto como se ha alcanzado el desbloqueo del trastorno.
Ms de quince aos de experiencia clnica nos han hecho
dar cuenta de que en la mayora de los casos,
especialmente cuando las patologas
persisten
durante
aos,
la
reorganizacin espontnea del sistema
a menudo inicia y reestablece ms
equilibrios patgenos. Por lo tanto,
llegamos a un conocimiento fundamental
que aplicamos al modelo avanzado: una
fase teraputica de consolidacin del
resultado de desbloqueo es necesaria
para constituir un nuevo equilibrio no
patgeno dentro del sistema humano,
basado en sus caractersticas individuales
y recursos que fueron desbloqueados
durante las precedentes intervenciones
teraputicas.

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El modelo avanzado consiste en cuatro fases:

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Etapa 1: Comienzo del juego.

respectivos objetivos,
comunicacin.

Etapa 2: Desbloqueo de la patologa.

Esquema secuencial del modelo avanzado

Etapa 3: Consolidacin y reorganizacin de las reglas

del juego.
Etapa 4: Final del juego.
No es coincidencia que con esta metodologa que
incluye un nmero de sesiones especficas despus de
desbloquear la sintomatologa el nmero de recadas
despus del final de la terapia haya bajado finalmente hasta
cerca de cero (Nardone y Watzlawick, 2004).
As, aunque en la terapia breve estratgica avanzada
aumentamos el nmero de sesiones, esto se equilibra por el
hecho de que alcanzamos una eficacia teraputica real. En
esta va, incluso la crtica histrica de que las terapias breves
son intervenciones superficiales o meros maquillajes
sintomticos queda desacreditada.
Adems, el actual proceso de desbloqueo de la
sintomatologa tambin se acelera. De hecho, la mayora de
los casos muestra una reduccin drstica de sus sntomas
invalidantes dentro de las tres primeras sesiones y cerca de
un sesenta por ciento de los casos tratados tiene una
reduccin significativa de la sintomatologa poco despus de
la primera sesin.
Sera bueno sealar que el proceso teraputico en el
presente modelo, adems de estar caracterizado por las
cuatro fases de problem solving, abarca una particular forma
de comunicacin para vencer la resistencia y activar el
cambio, a la cual nos referimos como dilogo estratgico.
Este instrumento hace la intervencin estratgica an ms
factible.
Se presenta un esquema secuencial de las cuatro fases
del modelo avanzado de terapia breve, que ensea los

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las

estrategias y el estilo

de

Comienzo del juego

Objetivos:
1. Definicin del problema.
2. Identificacin de las formas especficas de
resistencia, captura sugestiva del paciente,
establecimiento de una relacin teraputica de plena
confianza y colaboracin.
3. Investigacin de las soluciones intentadas fallidas
y ruptura del rgido sistema perceptivo-reactivo.
4. Acuerdo sobre los objetivos.
5. Primeras maniobras teraputicas (intervencin,
preguntas discriminantes, parfrasis, reestructuracin
y prescripciones).
Estrategias:
1. Dilogo
estratgico
(intervencin,
preguntas
discriminantes y parfrasis interrogativa).
2. Reestructuracin de la persistencia del problema.
3. Reestructuracin orientada al cambio del sistema
perceptivo-reactivo y de las soluciones intentadas
fallidas.
4. Prescripciones.
Comunicacin:
Lenguaje hipntico (sin trance) sugestivo; lenguaje
conminatorio-performativo; preguntas con ilusin de
alternativas. Tcnica de sincronizacin (utilizando la lgica
del paciente).

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Desbloqueo de la patologa
Objetivos:
1. Redefinicin del primer cambio.
2. Estimulacin a posteriores cambios progresivos.
3. Si no se produce ningn cambio, utilizar estrategias
bien calibradas para detener las soluciones
intentadas fallidas y empezar a cambiar el rgido
sistema perceptivo-reactivo.
Estrategias:
1. Uso de la reestructuracin (cognitiva, paradjica,
provocadora, introduccin de dudas).
2. Prescripciones
de
comportamiento
(directas,
indirectas, paradjicas).
3. Uso de metforas, ancdotas, historias, aforismos,
redefiniciones explicativas.
4. Redefinicin de los cambios obtenidos.
Comunicacin
Lenguaje hipntico (sin trance) sugestivo; lenguaje
conminatorio-performativo.
Consolidacin y reorganizacin de las reglas
Objetivos:
1. Medicin de los efectos, consolidacin de resultados
o posibles modificaciones de la estrategia.
2. Posteriores cambios progresivos hasta que se
alcancen los objetivos determinados.
3. Adquisicin de una percepcin de la realidad y de
una reaccin ante ella flexibles.
Estrategias:
1. Redefiniciones explicativas de los cambios obtenidos
y posteriores incentivos hacia la autonoma personal.
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2. Percepciones de comportamiento directas o

indirectas (utilizando gradualmente un estilo menos
conminatorio).
3. Reestructuracin.
Comunicacin:
El lenguaje se vuelve gradualmente menos hipntico y
menos conminatorio para favorecer, indirectamente, la
autonoma personal.

Final del juego

Objetivos:
1. Completa asuncin de la autonoma personal.
2. nfasis en los recursos y responsabilidades del
paciente de superar y solucionar el problema.
3. Cierre de la intervencin que incluye tres
seguimientos posteriores despus de tres meses,
seis meses y un ao.
Estrategias:
Explicacin detallada del trabajo realizado y aclaracin
de los procesos de cambio que han tenido lugar.
Comunicacin:
El lenguaje es ms indicativo, descriptivo y coloquial.
En la primera y segunda fases, cuando la primera tarea
del terapeuta es la de capturar al paciente y conducirle a
travs de eventos casuales planificados (Watzlawick,
1981) hacia la primera experiencia emocional-correctiva
explosiva, el lenguaje utilizado debera ser fuertemente
hipntico-sugestivo y conminatorio, de otro modo sera
extremadamente difcil establecer una relacin teraputica
favorable. ste es un elemento fundamental que dicta si el
paciente cumplir o no las prescripciones teraputicas. El
punto de vista del paciente sobre la relacin es crucial para

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el resultado de la terapia. Los pacientes que perciben que

tienen una buena relacin teraputica es ms probable
que tengan xito en alcanzar los objetivos determinados
(Hubble, Duncan y Miller, 1999). La terapia se ha de percibir,
tanto por el terapeuta como por el paciente, como una
asociacin para el cambio. Duncan, Hubble y Miller (1997)
afirman que, en relacin con lo crnico, intratable o
imposible que pueda parecer un caso, si el punto de vista
del paciente sobre la relacin es favorable, es ms probable
que se produzca el cambio.
Sin embargo, para construir una fuerte relacin con los
pacientes, el terapeuta debera poder determinar y tomar en
consideracin las clases de resistencia al cambio de los
pacientes. Clases diferentes de resistencia requieren
estratagemas y tcticas diferentes de comunicacin. Una
amplia investigacin en contextos clnicos, empresariales y
educativos ha llevado a la identificacin de cuatro tipos
diferentes de resistencia al cambio (Watzlawick, Nardone,
2004).
1. La persona colaboradora: sta es una persona que
desde el mismo inicio no es antagonista, no invalida el
proceso, est altamente motivada para cambiar y posee
recursos cognitivos para superar su problema. Con esta
clase de persona, la comunicacin demostrativa y racional
es la ms apropiada. Procedemos de forma cartesiana,
discutiendo las perspectivas sobre la realidad de la
persona de una manera lgica y racional hasta que
comprenda lo que es disfuncional de esta perspectiva y
entonces se realice un cambio consciente.
Por nuestra experiencia hemos llegado a comprender que
esta categora, por desgracia, comprende a una pequea
porcin de las personas que solicitan ayuda teraputica.
Cuando un paciente muestra el deseo de colaborar, el
terapeuta aceptar esta colaboracin, pero la medir
gradualmente para ver si se apoya con los hechos. Sin

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embargo, es aconsejable construir un pequeo acuerdo

inicial, luego otro y otro, hasta que se alcance un acuerdo
general.
2. Otra categora comprende aquellos pacientes que
quisieran colaborar, pero son incapaces de hacerlo. Un
gran porcentaje de los pacientes que buscan ayuda
especializada posee una fuerte motivacin y una gran
necesidad de cambio, pero son incapaces de actuar lo
ms mnimo en este sentido. Esto es tpico de las
personas que estn atrapadas en una rgida percepcin
de la realidad, hasta el punto de que, a un nivel racional,
entienden lo que deberan hacer para cambiar, pero son
incapaces de llevarlo a cabo a un nivel prctico.
Usualmente,
estas
personas
sufren
bloqueos
emocionales y conductuales o tienen fuertes restricciones
morales o religiosas que les impiden actuar de una
manera que ellas mismas consideraran ms funcional.
En estos casos, las estratagemas ms efectivas resultan
ser maniobras indirectas con fuertes elementos
evocadores que tienen como objetivo llevar al paciente al
cambio sin que se d cuenta de ello. En otras palabras,
en estos casos utilizamos la estratagema de surcar el
mar sin que el cielo lo sepa (Annimo, 1990). Al seguir
esta maniobra, el proceso puede continuar a lo largo de
lneas ms cartesianas y racionales con el fin de conducir
a la persona a que recupere conscientemente sus
recursos y destrezas.
3. No colaboradoras y abiertamente opuestas: Estos
pacientes invalidan, protestan y dejan de seguir
deliberadamente nuestras instrucciones. El modo de
persuasin retricamente ms efectivo se basa en utilizar
la resistencia y las maniobras paradjicas. Prescribir la
resistencia al cambio coloca a la persona que se opone
en la situacin paradjica de tener que cumplir las
instrucciones; en otras palabras, la resistencia se

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transforma en obediencia. Incluso en este caso, despus

de obtener los primeros cambios a travs de un proceso
de influencia y persuasin basado en la paradoja,
trabajamos sobre la reelaboracin cognitiva del proceso
de cambio.

resultados obtenidos. Las estrategias teraputicas se

enfocan en el mantenimiento y la consolidacin de las
mejoras alcanzadas hasta aqu y al mismo tiempo se dirigen
a anticipar los retos que podran provocar recadas. En la
fase de consolidacin, el cambio es continuo.

4. La ltima categora abarca a aquellas personas que

no son capaces ni de colaborar deliberadamente ni de
oponerse: son pacientes cuya narracin personal est
fuera de cualquier sentido razonable de la realidad o cuya
rigidez mental limita por completo su punto de vista de la
realidad.

En la cuarta fase, la ltima sesin, el paciente y el

terapeuta aadirn un marco al trabajo terminado. El
terapeuta har al paciente partcipe de lo que ha tenido lugar
durante la terapia, mientras enfatiza los recientes recursos y
responsabilidades de superar y de solucionar el problema.
Es importante que los pacientes vean el cambio como
resultado de sus esfuerzos y recursos redescubiertos.

En estos casos, nuestra intervencin ha de calibrarse muy

bien. Necesitamos asumir la lgica no ordinaria del
paciente, los cdigos de lenguaje y las atribuciones, al
mismo tiempo que evitamos cualquier contradiccin o
menosprecio de las construcciones de la persona. El
terapeuta debera seguir con mucha cautela las huellas
del historial de la persona, mientras cambia el curso
del sistema de representacin de la persona sin negar su
validez. La nueva direccin introducida dentro del sistema
mental de la persona trastornar finalmente este sistema.
As es como ocurre en los sistemas fsicos, donde la
entropa con posibilidad de evolucin los conduce hacia
su autodestruccin. En las artes marciales chinas, se
utiliza la fuerza del adversario para llevarlo hacia su
propia derrota; de la misma forma, en terapia, una vez
que hemos identificado el tipo de resistencia del paciente
no luchamos contra ella sino que la utilizamos para
producir el cambio.
En la tercera fase, cuando el terapeuta consolida los
resultados obtenidos y gua al paciente a adquirir confianza
en sus recursos y capacidades, el lenguaje utilizado
disminuye gradualmente en sugestin, para convertirse en
un autntico dilogo. Esta es una fase fundamental, en la
que el terapeuta trabaja con el paciente para consolidar los

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En este punto, los pacientes deberan percibir una

relacin entre sus propios esfuerzos y el acontecimiento del
cambio (Hubble, Duncan y Miller, 1999). Incluso si los
pacientes atribuyen el cambio al destino, la suerte, la
experiencia del terapeuta, o la medicacin, deberan ser
dirigidos a valorar su irremplazable implicacin en el cambio
resultante y habra que darles la completa responsabilidad
por haber tenido tanto xito en adoptar las estratagemas
sugeridas por el terapeuta en su vida diaria.
Durante la ltima sesin, el terapeuta y el paciente
llevarn a cabo la evaluacin final de los resultados
obtenidos y del mtodo utilizado. As, el ahora ex paciente es
consciente de haber sido sujeto activo en el proceso de
cambio y no un mero objeto que sigue indicaciones. Esto
reestablece e incrementa definitivamente la autoestima de la
persona y su autonoma personal. La gente que se percibe a
s misma como capaz de influenciar y modificar el curso de
los eventos de la vida aguanta mejor y se adapta con ms
xito a las adversidades que sta le presenta (Taylor,
Wayment y Collins, 1993).

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