SEMINARIO DEL

NIO MALTRATADO
DOCENTE:
Dr. Castaeda
INTEGRANTES:

Vsquez Oblitas, Cristian Alonso

Vsquez Ruiz, Juan Camilo
Velsquez Espinal, Jos Luis
Vera Bances, Pal Rubn

OBJETIVO:
Conocer la definicin y las cifras epidemiolgicas del Sndrome Nio
Maltratado.
Conocer las diferentes presentaciones clnicas del maltrato infantil.

INTRODUCCIN

A mediados del siglo XVIII Auguste Ambroise Tardieu describi los primeros
casos de abuso infantil en su libro Etude Mdico-Lgale sur les Attentats aux
Murs, estudio forense de los delitos sexuales, lo cual provoc grandes
controversias. La primera definicin formal sobre este sndrome fue descrita en
1960 por un grupo de mdicos que se interesaron en una serie de
manifestaciones clnicas y radiolgicas que con el tiempo permitieron integrar lo
que Kempe llam sndrome del nio golpeado o maltratado. La ltima
definicin aceptada por la OMS en 1985 refiere al acto u omisin intencionada
o no de un adulto, sociedad o pas que afecte a un nio en salud, crecimiento
fsico o desarrollo psicomotor. No slo comprende el maltrato fsico del nio
sino tambin la ausencia de cuidado, amor y proteccin razonables de los
padres, tutores o familiares hacia los nios. Estas actitudes se originan por
mltiples trastornos que interfieren con la capacidad de la familia para criar y
proteger a sus hijos. Durante la ltima dcada se increment la incidencia de
casos de abuso infantil a nivel mundial. Datos de la UNICEF en 2008
reportaron que en Amrica Latina seis millones de nios, nias y adolescentes
sufrieron agresiones severas y 80 mil murieron cada ao por la violencia
presente al interior de la familia.
NIO MALTRATADO
DEFINICIN
Dado el carcter de interdisciplinaridad que conlleva, a lo que se une la
ambiguedad del concepto de maltrato, hace que los esfuerzos vayan
encaminados a la bsqueda de una definicin operativa, vlida para los
diferentes profesionales. En tal sentido, es aceptable la establecida en la Gua
de Maltrato Infantil de la asociacin andaluza ADIMA: Cualquier accin u
omisin, no accidental, por parte de padres o cuidadores que compromete la
satisfaccin de las necesidades bsicas del menor.
La Convencin de los Derechos de los Ninos de las Naciones Unidas (1989),
en su artculo 19, lo refiere como toda violencia, perjuicio o abuso fsico o
mental, descuido o trato negligente, malos tratos o explotacin, mientras que el
nio se encuentre bajo la custodia de sus padres, de un tutor o de cualquier
otra persona que le tenga a su cargo. Como se puede apreciar, existe una
matriz de interaccin de necesidades-contexto en la que se puede

desencadenar una amplia variedad de desatenciones y agresiones, que

pueden englobarse en tres apartados, que deben servir de gua en cualquier
definicin: contexto familiar-extrafamiliar; formas activas-pasivas de maltrato;
aspectos emocionales y fsicos.
En relacin con los tipos y subtipos de maltrato y su conceptualizacin, todos
los investigadores resaltan la necesidad de que se tenga en cuenta el contexto
cultural y que su diferenciacin no implica una exclusin de tipologas, dado
que, en la prctica, suelen darse varios tipos de maltrato simultneamente.
EPIDEMIOLOGA
De acuerdo con la (OMS) el maltrato infantil es actualmente un problema de
salud pblica. Las estadsticas reportadas por la OMS indican que en el mundo
cerca de 40.000.000 de nios en edades comprendidas entre 0-14 aos son
vctimas de maltrato infantil y requieren de la atencin de trabajadores sociales
y mdicos.

MALTRATO INFANTIL EN EL MUNDO SEGN OMS

Las estadsticas reportadas por la OMS indican que en el mundo cerca de
40.000.000 de nios en edades comprendidas entre 0-14 aos son vctimas de
maltrato infantil y requieren de la atencin de trabajadores sociales y mdicos.

Una cuarta parte de todos los adultos manifiestan haber sufrido maltratos
fsicos de nios. Una de cada 5 mujeres y 1 de cada 13 hombres declaran
haber sufrido abusos sexuales en la infancia.
La Informacin sobre el nmero de nios que mueren cada ao como resultado
del maltrato proviene principalmente de los registros de defunciones o los datos
de mortalidad. Segn la Organizacin Mundial de la Salud, en el 2000 hubo
unas 57,000 defunciones atribuidas a homicidios en los menores de 15 aos de
edad. Las estimaciones de los homicidios de nios a nivel mundial indican que
los lactantes y los nios muy pequeos corren un riesgo mayor, con tasas en el
grupo de 0 a 4 aos de edad que equivalen a ms del doble de las observadas
en los nios de 5 a 14 aos. El riesgo de maltrato mortal de los nios vara
segn el nivel de ingreso en el pas y la regin del mundo. En los nios
menores de 5 aos que viven en los pases de ingreso alto, la tasa de
homicidios es de 2,2 por 100,000 para los varones y de 1,8 por 100,000 para
las nias. En los pases de ingreso mediano o bajo las tasas son de dos a tres
veces ms altas: 6,1 por 10,000 para los nios y 5,1 por 100,000 para las
nias. Las tasas ms altas de homicidios de menores de 5 aos de edad se
encuentran en la regin de frica de la OMS: 17,9 por 100,000 para los
varones y 12,7 por 100,000 para las nias. Estos son algunos ejemplos: en El
Salvador, se cometieron 2,172 homicidios contra nios durante el ao 2003, en
Honduras ms de 2,000 nios fueron asesinados en los ltimos cinco aos y en
Guatemala, para el ao 2002, se registraron 635 asesinatos de nios, nias y
adolescentes. Se presentan las tasas ms bajas en los pases de ingreso alto
de las regiones de la OMS de Europa, el Mediterrneo Oriental y el Pacfico
Occidental. Actualmente slo 10 pases a nivel mundial han declarado como
ilegal al castigo fsico. Estos son: Austria, Croacia, Chipre, Dinamarca,
Finlandia, Alemania, Israel, Latvia, Noruega y Suecia. En la mayora de los
dems pases la proteccin contra la infancia no encuentra un amparo legal
que la sustente, y Segn el Diagnstico Situacional de nias, nios y
adolescentes en 21 pases de Amrica Latina (Save the Children Suecia,
Noticias Aliadas y Pilar Dughi), en Chile, un estudio comparado respecto al
maltrato infantil revel que el 73,6% de nios y nias son vctimas de algn
grado de violencia proveniente de los padres. Un 53,9% sufre de maltrato fsico

y un 19,7% de violencia psicolgica. En Costa Rica, para citar otro pas, el

14,4% de entrevistados sobre maltrato infantil admiti tener algn familiar
agredido, mientras que en Mxico, para ese mismo ao (2000), se registraron
15,000 nios vctimas de malos tratos. En Guatemala, un reporte citado por
Human Rights Watch, seala que los nios de la calle suelen ser detenidos y
encerrados por meses a la espera que algn familiar los vaya a reclamar:
Nios entre los 8 y 17 aos que han sido violados o maltratados por sus
padres, incluso discapacitados, comparten los mismos centros penitenciarios
que albergan a delincuentes comunes
Segn el Diagnstico Situacional de nias, nios y adolescentes en 21 pases
de Amrica Latina (Save the Children Suecia, Noticias Aliadas y Pilar Dughi),
en Chile, un estudio comparado respecto al maltrato infantil revel que el
73,6% de nios y nias son vctimas de algn grado de violencia proveniente
de los padres. Un 53,9% sufre de maltrato fsico y un 19,7% de violencia
psicolgica. En Costa Rica, para citar otro pas, el 14,4% de entrevistados
sobre maltrato infantil admiti tener algn familiar agredido, mientras que en
Mxico, para ese mismo ao (2000), se registraron 15,000 nios vctimas de
malos tratos. En Guatemala, un reporte citado por Human Rights Watch, seala
que los nios de la calle suelen ser detenidos y encerrados por meses a la
espera que algn familiar los vaya a reclamar: Nios entre los 8 y 17 aos que
han sido violados o maltratados por sus padres, incluso discapacitados,
comparten los mismos centros penitenciarios que albergan a delincuentes
comunes

En el Per, segn la encuesta ENDES 2000, el 41 % de padres y madres

acude a los golpes para corregir a sus hijos e hijas. Dnde ocurre esta
violencia? Un estudio realizado por Save the Children en el 2002 refleja que el
18.8 % de nios, nias y adolescentes recibe maltrato fsico en las escuelas, y
el 49% lo recibe en el hogar. Otro de los organismos que ha registrado formas
de violencia perpetradas contra nios son los Centros de Emergencia Mujer
CEM del Ministerio de la Mujer. En estos centros, durante el perodo que
comprende desde enero del 2002 a junio del 2003, se atendieron 7,011 casos
de nias, nios y adolescentes que sufrieron agresiones fsicas, psicolgicas

y/o sexuales por parte de sus padres, familiares u otra persona que vive en sus
hogares. La mayora de casos han sido reportados en Villa el Salvador,
Tarapoto, Ica, Barranco, Huacho y Chincheros en el Cusco. Segn las
estadsticas generales de los CEM, el 68,3% ha declarado que sus
castigadores son sus propios padres y entre los nios menores de 5 aos
(1,165 casos) la principal agresora es la madre quien recurre primero a la
violencia fsica y luego a la psicolgica.
En el caso de los nios de 6 a 11 aos, la figura del agresor cambia de rostro:
en estos casos es el padre quien los maltrata, y recurre primero a la violencia
psicolgica. Cuando se les pregunt a los nios vctimas de estos tratos por
qu crean ellos que sus padres los lastimaban, el 36% de ellos seal que era
por el carcter impulsivo y dominante de la persona agresora; el 24% dijo que
se les pegaba sin motivo o razn mientras que un 19% dijo que fueron
golpeados por problemas familiares. En el caso de los adolescentes, el CEM
ha registrado 3,502 casos de vctimas de violencia familiar y sexual. Aqu el
agresor principal es el padre (34%), seguido de la madre (17%), otros
familiares, y la pareja. El tipo de violencia que se registra en los menores de 18
aos tiene su punto ms alto (71%) en la violencia psicolgica con insultos,
gritos, desvalorizaciones o rechazos, amenazas de muerte y amenazas de
dao fsico. Luego le sigue la violencia fsica (43,9%) en la que se utilizan
diversas modalidades de golpes en el cuerpo con armas como el ltigo y la
correa; tambin se administran bofetadas, patadas o puntapis, puetazos y
heridas con armas punzo cortantes. El tercer nivel se sita en la violencia
sexual que llega al 23% de denuncias en los Centros de Emergencia Mujer del
Ministerio de Salud. Entre estas agresiones, es la violacin la que ms se
denuncia, seguida de los actos contra el pudor, acoso y hostigamiento sexual, y
seduccin. Cabe anotar que la mayor parte de las vctimas son adolescentes
del sexo femenino y destaca abrumadoramente la figura del padre o el
padrastro como el violador. Por su parte, el Sistema de Informacin Estadstica
de la Fiscala de la Nacin, report en el 2012 que los departamentos con
mayores casos de denuncias por maltrato infantil son: Lima (18,2%), Ancash
(12%), Apurmac (10%), Lambayeque (9,9%), Chosica (7%) y el Callao (7%).

La Encuesta Nacional de Hogares 2014 revela que un 19.8% de las

entrevistadas cree necesario castigar a sus hijos para educarlos. A ello se
suma que el 28.6% de madres y el 25.6% de padres refieren que usan golpes
para disciplinar a sus hijos.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Se sospechan malos tratos cuando una lesin no se explica o es inexplicable o
poco plausible. Cuando una lesin resulta incompatible con la historia descrita
o con el desarrollo del nio, debe denunciarse una sospecha de malos tratos.
No se requiere una certeza diagnstica de los malos tratos para poner la
denuncia. La determinacin final del maltrato (sustanciacin) la realiza el SPM
y el sistema legal. Lo esperable cuando un nio se lesiona es que los padres
acudan inmediatamente a un servicio mdico para su exploracin. El retraso en
la bsqueda de ayuda mdica debe hacer sospechar malos tratos o abandono.
El retraso tambin puede deberse a una falta de medios de transporte o a la
ignorancia del significado de la enfermedad o lesin. Antes de denunciar una
sospecha de abandono, el mdico debe determinar si los padres tienen o no
conocimiento de las enfermedades y si disponen de los recursos intelectuales,
emocionales, econmicos y fsicos necesarios para el cuidado de sus nios. La
denuncia de un caso sospechoso tiene como objetivo la intervencin de los
servicios necesarios.
Las equimosis son las manifestaciones ms frecuentes de los malos tratos
infantiles y pueden encontrarse en cualquier parte de la superficie corporal. Las
equimosis accidentales, como resultado de traumatismos directos, se localizan
habitualmente en las superficies delgadas que recubren los bordes seos,
como las regiones pretibiales, los antebrazos, la barbilla y la frente. Es menos
frecuente que las equimosis en las nalgas, los genitales, la espalda, las orejas
y el dorso de las manos se deban a un accidente. Los nios pueden ser
intoxicados,

golpeados,

lanzados,

quemados,

mordidos,

lacerados

pinchados. La forma, profundidad y tipo de la lesin puede sugerir el objeto

empleado. Las palas, los cinturones, las manos y otros instrumentos dejan
marcas especficas (fig.1). El instrumento que se utiliza con ms frecuencia

para infligir dao es la mano abierta o el puo. Las lesiones bilaterales,

simtricas o geomtricas deben hacer sospechar malos tratos, sobre todo en
partes blandas, la espalda, la cabeza o el cuello y en lactantes inmviles.
Aunque el color de una equimosis depende del tiempo de evolucin y la
profundidad de la lesin, la superficie corporal afectada y el color de la piel, la
datacin de las equimosis es inexacta. Una contusin reciente suele mostrar un
color azul o rojo-violceo, mientras que es ms antigua si presenta un color
amarillo, verde o marrn. Las equimosis de distintos colores en la misma
superficie corporal por lo general no son compatibles con un nico suceso. La
piel oscura enmascara las equimosis.

Figura 1. Diversidad de instrumentos que se pueden utilizar para infligir heridas a un nio.

El hecho de retorcer y tirar de una extremidad de un nio puede originar una

fractura apofisaria o en asa de cubo de las metfisis. Es ms habitual que las
fracturas provocadas de la difisis sean en espiral por el retorcimiento del
miembro que transversales debido a un impacto. Las fracturas femorales
espiroideas que se producen despus de que el nio comience a caminar
suelen ser no intencionadas y se asocian con las acciones de correr y caerse.
La reanimacin cardiopulmonar o los impactos accidentales pocas veces
causan fracturas costales o hemorragias retinianas en los nios y son muy
sospechosas de maltrato fsico (fig. 2). Los hematomas, quemaduras,
cicatrices, lesiones de rganos internos y fracturas en varios estadios de
curacin sugieren el sndrome del nio zarandeado. La primera manifestacin
de consolidacin de una fractura, la formacin del callo, aparece a los 7-10

das. No se puede determinar la antigedad de las fracturas craneales. La

datacin de las hemorragias subdurales puede ser errnea debido a la
sedimentacin de la sangre.
Al tirar del cabello se produce un tipo de alopecia en la que los pelos estn
rotos a distintas longitudes. Los lactantes que se dejan tumbados boca arriba
por abandono o para evitar el sndrome de muerte sbita del lactante (SMSL)
pueden presentar un occipucio aplanado con un rea suprayacente en la que
falta cabello. Las lesiones frecuentes pueden deberse a un abandono de la
vigilancia de la seguridad del nio.

Figura 2. A, Fractura metafisaria de la porcin distal de la tibia en un lactante de 3 meses de edad ingresado en el
hospital con un traumatismo craneal grave. Tambin se aprecia neoosteognesis peristica en la tibia, quiz debida a

una lesin previa. B, Gammagrafa sea del mismo lactante. La radiografa de trax inicial mostr una fractura aislada
de la zona posterior de la 4. costilla derecha. Una gammagrafa realizada 2 das despus revel mltiples fracturas no
identificadas previamente en las zonas posterolaterales de las costillas. C, Radiografas de seguimiento realizadas 2
semanas despus que muestran mltiples fracturas costales en proceso de curacin. Este patrn de fractura es muy
especfico del maltrato infantil. El mecanismo de estas lesiones suele ser la compresin violenta del trax.

Las petequias en la cara y los hombros secundarias a vmitos intensos, tos,

llanto o esfuerzos para defecar pueden confundirse con malos tratos, al igual
que una gran variedad de situaciones tales como manchas monglicas,
hemangiomas capilares, nevos pigmentados y otras alteraciones congnitas,
alrgicas, autoinfligidas e infecciosas de la piel. Una lesin nica de 1 cm y
redondeada de imptigo resulta difcil de diferenciar de una quemadura por
cigarrillo infectada. Las discrasias sanguneas, la fragilidad vascular y las
coagulopatas originan petequias y equimosis de fcil aparicin; sin embargo,
los hematomas suelen deberse a algn tipo de traumatismo y pocas veces son
espontneos. Pueden encontrarse fracturas antiguas y nuevas en la
enfermedad de Wilson, la condrodisplasia metafisaria de tipo Schmid, la atresia
biliar y la osteognesis imperfecta (OI). La OI debesospecharse en presencia
de escleras azules, osteopenia, talla baja, arqueamiento de los huesos, huesos
wormianos, o antecedentes familiares positivos. Una candidiasis grave del rea
del paal puede simular una quemadura por inmersin. Las lesiones
metafisarias pueden ser secundarias a una versin ceflica y a una cesrea.
Aproximadamente el 10% de los casos de malos tratos fsicos conlleva la
existencia de quemaduras. La forma o el patrn de la quemadura resulta
diagnstico cuando refleja el perfil de un objeto o un mecanismo de lesin. Las
quemaduras por cigarrillos producen lesiones circulares, sobreelevadas y de
tamao uniforme. Las quemaduras por inmersin surgen cuando se sumerge al
nio en agua caliente de forma intencionada o no. La inmersin durante 1
segundo en agua a 63 C puede originar una quemadura de segundo grado. La
inmersin de las extremidades produce patrones de quemadura en guante o
calcetn. Cuando el cuerpo del nio se sumerge en agua caliente, el nivel de
demarcacin de la quemadura es uniforme y distinguible. Los pliegues de
flexin pueden estar respetados cuando el nio flexiona las extremidades como
medida de proteccin. Dependiendo de cmo se sostenga

al nio al

sumergirle, las manos y los pies pueden estar respetados y no suelen aparecer

quemaduras por salpicadura. El patrn de quemadura por inmersin es

incompatible con una cada en la baera o con la apertura del agua caliente
una vez dentro de ella. Durante la investigacin de las quemaduras por
escaldadura es necesario determinar las habilidades adquiridas del nio
durante su desarrollo, la temperatura del agua, la altura de la baera y el tipo
de grifo. Los nios menores de 24 meses no suelen ser capaces de abrir un
grifo rotatorio. Las quemaduras por inmersin son ms frecuentes en los
lactantes. Si un nio pequeo entra en la baera, suele hacerlo primero de lado
o de cabeza. Las quemaduras intencionadas pueden asociarse a la frustracin
por el fracaso a la hora de entrenar al nio a hacer sus necesidades en los
aseos.

Figura 3. Las marcas de objetos calientes causan quemaduras con un patrn que copia
el del objeto.

Figura 4. Nio de 1 ao de edad trado al hospital con el antecedente de haberse sentado

sobre un radiador caliente. Las lesiones sospechosas de este tipo requieren una
investigacin mdica y social exhaustiva, que incluya un estudio esqueltico para
buscar lesiones seas ocultas, as como una evaluacin del bienestar del nio.

La causa ms comn de muerte por malos tratos fsicos es el traumatismo

craneoenceflico intencionado (TCI), en forma de asfixia, aceleracindesaceleracin o impacto. El 29% de las denuncias de malos tratos a nios de
un hospital peditrico registraba lesiones en la cabeza, la cara o el contenido
craneal. Ms del 95% de las lesiones intracraneales graves acaecidas durante
el primer ao de vida se deben a TCI. Cuando un lactante lesionado presenta
coma, convulsiones, apnea e hipertensin intracraneal, debe considerarse la
posibilidad de un traumatismo craneoenceflico. La TC puede mostrar una
hemorragia intracraneal. El examen oftalmolgico puede mostrar hemorragias
retinianas, que aparecen en el 85% de los lactantes zarandeados. Se producen
habitualmente en partos normales y se resuelven en 2-6 semanas, y son
infrecuentes en las coagulopatas, las discrasias sanguneas, meningitis,
endocarditis, hipertensin grave, reanimacin cardiopulmonar o traumatismos
por impacto. En los malos tratos, las hemorragias retinianas suelen ser
bilaterales, afectan a las estructuras prerretinianas y a la mcula, y se asocian
a alteraciones del nivel de conciencia y a convulsiones. Otros sntomas ms
sutiles de lesin del sistema nervioso central (SNC), como los vmitos, la
irritabilidad o el letargo, pueden diagnosticarse incorrectamente, atribuyndose
a otras causas. Un TCI no diagnosticado puede conducir a lesiones, morbilidad
y mortalidad futuras. Una puncin lumbar hemtica puede no ser iatrognica,

especialmente

cuando

hay

xantocroma.

Los

hematomas

subdurales

observados en la TC o RM que no se acompaan de marcas en el cuero

cabelludo o de fracturas craneales pueden ser consecuencia de un golpe con la
mano o de lanzar al nio contra una pared o sobre la cama. El origen de la
lesin puede identificarse en la autopsia cuando se encuentra una huella de
mano subgaleal. Aunque se han descrito marcas de prensin o fracturas
metafisarias y costales asociadas al zarandeo (aceleracin-desaceleracin) y
golpes de la cabeza contra un objeto, es posible que no existan marcas
externas ni fracturas. Es preferible usar el trmino TCI al de sndrome de
zarandeo e impacto. Existe controversia sobre el hecho de que la aceleracindesaceleracin provoque lesiones craneales graves. Las confesiones y los
modelos biomecnicos respaldan que este tipo de maltrato provoca
hemorragias subdurales y retinianas.
Las lesiones intraabdominales debidas a impactos son la segunda causa ms
frecuente de muerte en los nios maltratados. Los nios afectados pueden
manifestar vmitos recurrentes, distensin abdominal, ausencia de ruidos
intestinales, dolor localizado o shock. Dado que la pared abdominal es flexible,
la piel suprayacente puede carecer de equimosis. Cuando un nio es golpeado
con el puo, puede apreciarse una fila de tres a cuatro equimosis en forma de
lgrima de 1 cm, formando una ligera curva en la pared abdominal. Los golpes
pueden originar una rotura heptica o esplnica y una perforacin (con o sin
fracturas costales) o bien perforacin o laceracin del intestino delgado en los
lugares de unin ligamentosa, como el duodeno y el yeyuno proximal. Los
hematomas Intramurales en estas localizaciones pueden originar una
obstruccin. Tambin se han descrito ascitis quilosa y seudoquistes
pancreticos tras lesiones intencionadas.
DIAGNSTICO
Desde el punto de vista del mdico clnico, el sndrome del nio maltratado
debe ser sospechado siempre que se encuentre un nio con edad inferior a los
cinco aos que presenta lesiones traumticas de explicacin no convincente o
inconsistente por parte de los familiares ("se me cay mientras le daba el
bibern", "le peg su hermano", "se golpe con un mueble", "se cay
jugando" ...), con aspecto descuidado en su higiene y vestido, as como retraso

estaturoponderal, que muestre actitudes de recelo y temor, con frecuencia un

nio con retraso psicomotor hijo de padres que presenten factores de riesgo.
El diagnstico es muchas veces difcil, ya que los padres suelen tardar en llevar
al nio al mdico, y es caracterstico que las consultas se hagan
sucesivamente en centros distintos para no levantar sospechas.
La presencia de estos hechos en su totalidad o parcialmente nos deben llevar a
un estudio radiolgico completo, exploracin neurolgica mediante TAC,
determinaciones analticas para descartar estados carenciales, estudio
psicosocial de la familia, etc. Siempre que sospechemos este diagnstico en un
nio menor de 2 aos estamos obligados a realizar como mnimo una serie
esqueltica, una TAC y un fondo de ojo para intentar corroborarlo con la
presencia de hallazgos demostrativos que pueden cursar con ausencia de
clnica. En nios mayores, los exmenes complementarios deben ser
solicitados a partir de la orientacin que nos da la anamnesis y la exploracin
fsica. No debemos olvidar que, en ocasiones, es el hallazgo de una alteracin
en una prueba complementaria el que nos alerta de la posibilidad de
encontrarnos frente a unos malos tratos.
La realizacin de pruebas complementarias persigue para cada una de ellas
uno de estos tres objetivos: descartar patologa que nos explique los hallazgos
clnicos (una coagulopata explica los hematomas), establecer una prueba
diagnstica (fracturas mltiples en diferentes estadios evolutivos) o prevenir
patologa posterior (serologas VHB en una nia abusada). Dividiremos los
tipos de exmenes a realizar en tres grandes grupos: pruebas de laboratorio,
pruebas de imagen y otras
Laboratorio
La realizacin de un hemograma y recuento leucocitario y unas pruebas de
coagulacin

son

necesarias

para

descartar

la

existencia

de

otras

enfermedades. La elevacin de la CPK y de las transaminasas puede

encontrarse en nios sometidos de una forma regular a magulladuras y
lesiones musculares. Los cultivos de secreciones a nivel genital, anal u oral son
necesarios en todos los casos de abuso sexual para confirmarlo (si
encontramos gonococo o T. pallidum) y para tratar cualquier infeccin que se

haya producido. La prueba de embarazo se realizar slo en casos indicados

en los que deba descartarse esta posibilidad.
Las serologas frente a VHB y VIH, sobre todo, deben hacerse para conocer la
situacin en el momento del abuso y para establecer la profilaxis cuando est
indicada. Tanto los cultivos como la prueba del embarazo y las serologas
deben practicarse nicamente en casos seleccionados y si estn indicados.
Pruebas de imagen
La serie esqueltica es obligada cuando hay sospecha de maltrato en nios
menores de 2 aos.
Debe comprender todo el esqueleto. Son sospechosas en este caso las
fracturas de fmur, vertebrales, de crneo si son mltiples y de costillas, y
siempre que son mltiples, en estadios evolutivos diferentes o que no encajan
con el mecanismo de produccin aducido. La TAC para visualizar la presencia
de hematoma subdural es obligado en nios de menos de 2 aos.
Tambin la RNM nos puede ser til para comprobar este dato en casos que
tienen una evolucin ms larga. La ecografa trans-fontanelar es til cuando es
positiva, pero su negatividad no descarta la presencia de lesiones. La
gammagrafa sea permite descubrir fracturas que no se visualizan
radiolgicamente. Estar indicada por tanto en casos muy concreto.
Actitud a adoptar
Existen dos acciones imprescindibles una vez hemos hecho el diagnstico de
maltrato: una, tratar las lesiones y prevenir posibles consecuencias, y otra,
asegurar la proteccin del menor.
TRATAMIENTO
El abordaje del MI no constituye tarea fcil e implica una labor y esfuerzo
coordinado de profesionales, administracin y sociedad en general.
Desde el punto de vista profesional, es importante de nuevo resaltar su
carcter eminentemente interdisciplinario, que obliga al conocimiento en cada
profesional de su adecuada actuacin, que favorezca al mximo su
coordinacin, tanto a nivel interdisciplinario como intersectorial y teniendo como

principios bsicos de planteamiento: considerar al nio como ente bio-psicosocial, sujeto de derecho, inmerso en un medio familiar, ambiental y social,
clave para su desarrollo. Entender al nio como sntoma-gua de enfermedad
de la familia (disfuncin familiar). Tener presente que el objetivo bsico es la
reintegracin del nio en su familia, lo que exige tratar a ambos. Conocer que,
dentro de la interdisciplinaridad, la participacin o colaboracin del personal
sanitario se precisa en diversas fases del proceso, pero lo ms importante, por
bsico e imprescindible, es la deteccin e informacin del caso (el personal de
enfermera ocupa especial protagonismo, por su contacto directo y ms
prolongado, con el nio y la familia).
Responsabilidad de deteccin en la que se comparte actuacin con otro sector,
como es la escuela. Los pediatras que tengan su campo de actuacin en la
denominada nueva pediatra escolar deben conocer y sensibilizar a los
maestros respecto a los indicadores de sospecha:

Seales fsicas de maltrato o abandono en la higiene y alimentacin bsica.

Cansancio, apata y agresividad del nio.
Problemas de aprendizaje y desarrollo.
Cambio de comportamiento.
Conducta antisocial: fugas, vandalismo, pequeos hurtos. Poco inters por las
tareas escolares y faltas frecuentes.

En nuestro pas, desde que entr en vigor la Ley 21/87 de 11 de noviembre,

desaparecen los Tribunales Tutelares de Menores y se encomienda a las
entidades pblicas con competencia en la materia de proteccin de menores
(Consejeras

de

Servicios

Sociales

de

las

respectivas

Comunidades

Autnomas), el ejercicio de la tutela cuando consideren al nio en situacin de

desamparo. Es decir, se produce una desjudicializacin en el captulo de la
tutela y proteccin de la infancia (solo los fiscales mantienen entre sus
obligaciones funciones de proteccin), sin perjuicio de que los padres a los que
les sea suspendida la tutela de su hijo puedan acudir al Juez en su defensa,
quien dictaminara la resolucin final.
El papel del mdico en la etapa inicial de intervencin es el de sospechar e
informar, nunca adoptar actitud detectivesca ni esperar a la posesin de
pruebas absolutas o contundentes. Ante la menor sospecha, debe ponerse en
contacto con los profesionales de su entorno ms relacionados con el tema
(trabajo social, unidad de pediatra social), dado que una actuacin prematura

puede obstaculizar la adecuada intervencin diagnostica o teraputica de

dichos profesionales. Si la situacin de sospecha
conlleva peligrosidad para el nio, se proceder de inmediato a su ingreso
hospitalario, que permitir el oportuno estudio mdico-social y proteccin del
menor, alejndolo momentneamente del ambiente familiar para evitar posibles
nuevas agresiones.
Ante la sospecha razonable, se proceder a efectuar la comunicacin a la
Delegacin Provincial de la Consejera de Asuntos Sociales Autonmica
correspondiente, la cual debe acompaarse del oportuno informe mdico y del
social. Los partes al Juzgado por presencia de lesiones se darn de acuerdo
con la obligacin legal del personal sanitario.
Con independencia de esto, existe la figura del Fiscal, especialmente en los
lugares donde existan Fiscalas de Menores que, por su papel de defensor del
menor, tienen especial protagonismo. Ni que decir tiene que, en casos
urgentes, que precisan intervencin inmediata y no coincidente con horario
lectivo, se proceder a travs de los Juzgados de Guardia correspondientes o
servicios policiales.
El profesional sanitario debe guardar especial cuidado en su actuacin con la
familia, de no provocar situaciones que puedan entorpecer la futura relacin de
los servicios de proteccin o equipo teraputico y la familia, que va a
condicionar en gran medida los resultados de la intervencin en el objetivo de
recuperacin de la salud familiar. Difcilmente se van a encontrar con
familiares mal tratantes de sus hijos que demanden directamente la terapia o
ayuda. Un prerrequisito de la intervencin es convencer a la familia del
problema que afecta al desarrollo del nio y a todo el bienestar de la familia.
Aunque la urgencia del tratamiento es siempre deseable, es importante no
obviar estas cuestiones ya que, a veces, actitudes salvadoras que precipitan
la intervencin condicionan negativamente sus resultados.
PREVENCIN
Es poco factible que el maltrato y descuido del nio puedan ser erradicados si
no hay cambios en la actitud y prioridades en la sociedad. Por lo que el
principal reto del pediatra lo constituye la prevencin, hacia donde debe dirigir

sus mximos esfuerzos. Esta prevencin se puede realizar en diferentes

niveles: prevencin primaria, prevencin secundaria y prevencin terciaria.
A. PREVENCIN PRIMARIA:

La cual pretende conseguir modificaciones en la estructura social que afecta a

la poblacin en general, como serian evitar situaciones de pobreza y
marginacin; modificar actitudes hacia el castigo fsico; modificar la percepcin
social de la infancia; aumentar los recursos en los servicios sociales; adecuada
planificacin en salud publica en sus objetivos de prevencin y promocin de la
salud.
B. PREVENCIN SECUNDARIA.

Se refiere a los esfuerzos dirigidos a quienes se les ha detectado un alto

riesgo de sufrir un trastorno determinado. Existen signos de alarma que son
tiles para intervenir precozmente en el ncleo familiar y evitar la agresin al
menor:

Signos de Alarma Generales:

Historia de padres golpeados o abandonados en su niez.
Antecedentes de enfermedad mental en los progenitores.
Hogares inestables Problemas econmicos.
Tensiones emocionales familiares.
Signos de alarma en preparto:
Rechazo al embarazo.
Embarazo complicado.
Existencia de temor por el fenmeno fsico del parto.
Preocupacin por el sexo del futuro hijo.
Nmero excesivo de hijos.
Signos de alarma en postparto:
Parto traumtico o complicado.
Hijo considerado como smbolo de fracaso personal o desgracia.
Preocupacin por el sexo del hijo.
Demora en dar un nombre al hijo.
Celos del padre por la exigencia del hijo.
Disgusto de los padres por algunas de las actividades del hijo.

Con el conocimiento de los problemas y necesidades de la familia, detectados

mediante un interrogatorio efectuado con simpata, comprensin y deseo de
brindar ayuda, se podr establecer un diagnstico precoz y un plan individual
de tratamiento en cada caso, en coordinacin con otros agentes de salud o
instituciones de bienestar social.

C. PREVENCIN TERCIARIA

Iniciada tras la produccin del maltrato con el objetivo de evitar su reaparicin,

as como sus consecuencias negativas.
El plan debe incluir entre otros los siguientes aspectos:

Hacer la denuncia, legalmente obligatoria, siempre que sea conducente,

explicando a la familia la importancia que tiene para la proteccin del menor y

el desarrollo del plan teraputico.

Programar en los hospitales un plan de rehabilitacin fsica segn las lesiones
presentadas, en conjunto con un apoyo psicolgico brindado por la seccin

correspondiente.
Durante la permanencia hospitalaria se debe facilitar y estimular la presencia
de los padres con sus hijos para fomentar el amor por los nios y lograr ayuda

al plan de rehabilitacin propuesto.

A la salida del paciente del hospital, el mdico, en coordinacin con Trabajo
social, debe continuar seguimiento y practicar controles mdicos y visitas al
medio familiar empleando las intervenciones que sean necesarias para evitar

la reincidencia.
Modificar, hasta donde sea posible, el medio sociofamiliar hostil segn las
circunstancias, con apoyo de parientes y de la comunidad por medio de las
juntas comunales o de una iglesia vecina

Fomentar la creacin de centros de apoyo para las familias vulnerables, como

las asociaciones de padres maltratantes o lneas telefnicas de urgencias
durante las veinticuatro horas del da.

CONCLUSIONES
Es el acto u omisin intencionada o no de un adulto, sociedad o pas que
afecte a un nio en salud, crecimiento fsico o desarrollo psicomotor y Las
estadsticas reportadas por la OMS indican que en el mundo cerca de
40.000.000 de nios en edades comprendidas entre 0-14 aos son vctimas de
maltrato infantil y requieren de la atencin de trabajadores sociales y mdicos.

Las principales caractersticas clnicas del maltrato infantil son las

producidas a nivel drmico, desde equimosis hasta quemaduras,
tambin podemos encontrar, fracturas, luxaciones, daos oculares, es
importante estar familiarizados con estos problemas, para brindar ayuda
de inmediato.