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problema de la audiometra
Almeida,
K.
en
1995,
define
el
concepto
de
enmascaramiento
VA,
ha
sido
estudiado
innumerables
veces.
Existen
muchos
se
produce
se
nombra
como Atenuacin
Interaural
(A.I.)
Esta A.I. se da principalmente para los sonidos por estimulacin por VA,
por ejemplo, si se estimula con un sonido de 70dB HL en un odo (OE), ya
se sabe que por VA los sonidos cuando sobrepasan los 40dB HL comienzan a
ser percibidos por el odo contrario (ONE): tendremos que este sonido se
atena en 40dB HL por elefecto de atencuacin interaural, por lo tanto, de
este estmulo a 70dB HL por un odo, pasar 30dB HL al odo contrario.
La A.I. del crneo al paso del sonido por VO, se considera por consenso 0dB HL,
es decir, la resistencia o freno del por parte de la conduccin sea del sonido es
casi nula, dejando distribuir el sonido por todo el crneo a la misma intensidad
de entrada.
graves
que
las
frecuencias
agudas.
A.I. estudiadas para la VO. Pero por consenso de toma que la A.I. de la VO es
0dB. Cuando enviamos un sonido por va sea. Este sonido ser percibido por el
odo contrario casi inmediatamente.
(VA y VO corresponde a los umbrales auditivos por tales vas del OI.)
Para la frecuencia 1000Hz, la atenuacin interaural (A.I.) ser de 40dB.
El ejemplo grafica cmo se comporta este fenmeno al aplicar estmulos de
1000Hz a distintas intensidades por el OD, teniendo los umbrales de audicin de
la VA y VO del OI.
CURVA SOMBRA
Al momento de no enmascarar, encontraremos un fenmeno en el
audiograma llamado "curva sombra", que es la curva audiomtrica que
encontramos en el odo sordo, pero que en realidad est respondiendo el
odo de mejor audicin, o sea, se realiza la audiometra del odo sano o de
mejor audicin a travs del odo sordo. Se obtiene un perfil o curva sombra
cuando el sonido enviado hacia un odo es percibido por el otro, por
ejemplo en una anacusia unilateral (si aplicamos 70dBHL en el odo
anacsico el odo sano percibir 30dB, este umbral es sombra del odo
sano). Tambin se le conoce o se le asocia al Falso Rinne Negativo.
Curva Sombra, similar perfil entre un odo a otro. Ya que al evaluar el Oi,
responde el OD.
EFECTO DE OCLUSIN
Al momento de realizar una audiometra, a veces el mismo audfono o el
cojinete o almohadilla de ste, queda presionando el trago del pabelln
auricular generando una especie de oclusin en el CAE, fenmeno
llamadoefecto de oclusin, que se define como el aumento que se produce
en la percepcin por va sea cuando se ocluye el CAE, esto sucede cuando
ponemos el auricular en el odo. Es un mejoramiento artificial de la
audicin debido a que al colocar el audfono en el odo a enmascarar (con
caja timpnica normal), se forma una caja de resonancia en el CAE, al
estimular por va sea el odo contralateral (por lo tanto, este efecto se
da SOLO cuando evaluamos umbrales por VA SEA, no por va area). Este
efecto de oclusin slo sucede en HA-SN, ya que en HA-C ya se tiene el
componente conductivo y no se aumentar al poner el auricular.
Este efecto de oclusin, tiene un valor para distintas frecuencias, ya
que este "colapso" del CAE al transformarse en una nueva caja resonancial,
produce un aumento en la intensidad del sonido. Segn frecuencia,
produce un aumento de:
250Hz = 15dB.
500Hz = 15dB.
1000Hz = 10dB.
2000Hz = 0dB
sea
AUDIBLE
por
el
ONE
(el
odo
que
queremos ensordecer).
Criterio de eficiencia: El sonido enmascarante, debe ser lo
SUFICIENTEMENTE audible para generar un correcto MKG, es
decir, que el ruido enmascarante debe anular la audicin coclear
del
ONE,
considerando
umbrales
areos,
umbrales
seos
Imagen
Por lo tanto, la intensidad eficiente para mkg, son todas las intensidad
que estn entre el mnimo y el mximo y que no sea el mnimo ni el
mximo. No es recomendado enmascarar con el mnimo y el mximo. Con
el mnimo se tiene el riesgo de infraenmascarar (que el sonido mkg
aplicado no es audible por el OE, es decir que no cumple el criterio de
audibilidad); con el mximo se tiene el riesgo de sobreenmascarar (que el
sonido mkg aplicado sea odo por el OE, criterio de no repercusin); por lo
tanto para que un mkg sea correcto y eficiente, se enmascarar a
intensidades dentro del rango de la eficiencia, segn el ejemplo en la
imagen, se DEBE enmascarar con 30, 40o 50dB, adems se recomienda
(ONE). Es
decir,
que
el
smbolo
enmascarante
potencia
sonora,
por
lo
que
se
corre
el
riesgo
sobreenmascaramiento.
Ruido
de
Banda
recomendado
para
Estrecha: (Narrow
audiometra
band
noise
-NBN-):
para
de
Ruido
vocal:(speech
noise)
Ruido
blanco
cuyo
espectro
blanco: (White
noise) Ruido
el
cual
presenta
una
generando
riesgo
de
SOBREMKG.
Ruido
sierra: Ruido
de
baja
frecuencia
de
modulacin
Cundo enmascarar?
VA AREA
Hay que aplicar MKG en la VA:
Por orden jerrquico:
Cuando el umbral de audicin por VA del OE y el umbral de la VA
del ONE difieran en 1 ms atenuacin interaural. (Conservando
las mismas consideraciones del punto anterior).
Cuando el umbral de audicin de la VA del OE y el umbral del
odo por VO del ONE en una frecuencia determinada difieran en 1
ms atenuacin interaural. (es decir, que si en la frecuencia
1000Hz esta diferencia es de 40dB, se debe aplicar MKG,
mientras que si se evala la frecuencia 8000Hz, esta diferencia
entre sus respectivas vas areas de ambos odos sean de 50dB,
se debe aplicar MKG).
Ejemplo:
VA SEA
Se aplica MKG en el ONE por VA mientras se evala por VO del
OE, SIEMPRE!
Pero hay algunas excepciones, por lo tanto NO SE DEBE enmascarar en los
siguientes casos:
En odos normales.
Si hay audicin bilateral simtrica no sera necesario aplicar MKG
puesto que se presupone que ambos odos estn similares, no hay
un odo peor.
Cuando se tiene un odo de mejor audicin que el otro, es decir
frente a una hipoacusia bilateral asimtrica cuando se evala la
VO del peor odo se debe aplicar MKG el mejor odo. Pero cuando
se evale la VO del mejor odo, no se debe aplicar MKG al peor
odo, porque se sobreenmascarar.
Pacientes
difciles
de
evaluar,
nios
personas
no
DISCRIMINACIN DE LA PALABRA
Se enmascara la discriminacin de la palabra, cuando:
<
de 10dB.
Aplicacin
Por lo tanto...
Se tendra que buscar los umbrales con enmascaramiento. Sin embargo, como es Anacusia,
se llega a la salida mxima del audimetro sin recibir respuesta; no hay umbrales auditivos
en el OI.
Y si en esta Anacusia unilateral no hubisemos enmascarado la VA ni la VO para
buscar sus (no) umbrales?
Nos hubiese dado una curva sombra. Similar al odo contralateral que se encuentra normal.
(Recordemos que como es anacusia, no tiene umbrales auditivos, pero como no se
enmascar, es su "umbral sombra". Por ejemplo, la atenuacin interaural de la frecuencia
125Hz es de 35dB por ende, el "umbral" en la frecuencia 125Hz en elOD se encontrar a
50dB HL, ya que el umbral del OI en la misma frecuencia es de 10dB HL. Entonces
10dB + A.I. = 35dB, ms 5dB que son los que alcanzan a pasar del OD al OI. Para las vas
seas del OD, se encontrarn simtricas a las vas seas del odo contralateral, ya que la
atenuacin interaural para la VO es 0dB, por ende escuchar lo mismo que la otra cclea,
simulando or el odo anacsico.
Cmo enmascarar?
Existen variados mtodos para realizar un adecuado enmascaramiento
(Metodo de Rainville, Mtodo S.A.L. (sensory-neural acuity level), Mtodo
de Sebastian, Mtodo de Hood, Mtodo por frmulas, etctera. No importa
aquel que se utilice; siempre y cuando el ruido enmascarante obtenido
cumpla con los requisitos previamente mencionados (tres criterios). Lo
MTODO DE HOOD
Es una tcnica muy antigua que se aplica al momento de realizar una
audiometra. Esta tcnica est limitada al momento de evaluar una
hipoacusia severa, ya que se provoca un infraenmascaramiento. Esta
tcnica tiene buenos resultados para hipoacusias Leves (de 21 a 40dB de
prdida) y Moderada (prdidas de 41 a 60dB).
En este caso, hay una diferencia de ms de una atenuacin interaural entre el "umbral"
encontrado y el del odo contralateral.
50dB de diferencia, siendo que para la frecuencia 1000Hz, su A.I. es de 40dB. Por lo
tanto, hay que enmascarar.
suena
en
el
ONE. Puede
suceder
dos
cosas:
Como el paciente refiere or nuevamente el umbral a 60dB, quiere decir que el umbral no
de desplaz, por ende, aplicar un tercer y ltimo incremento de 10dB al sonido MKG. En
este caso, ya van tres incrementos de 10dB cada uno, es decir, 30dB sobre el umbral del
ONE, lo que son 40dB HL.
Luego del 3er y ltimo incremento a la intensidad del mkg, si el umbral se sigue
manteniendo al "umbral" original, ste ser su umbral auditivo. Se apaga finalmente el
ruido enmascarante. En este caso, se apag a 30dB sobre umbral del ONE, es decir, a
40dB HL.
el
"umbral"
original
en
el
OE,
ste se
debe
DISCRIMINACIN DE LA PALABRA
Con ruido ruido blanco es eficiente usar 15dB sobre el umbral del
odo a enmascarar
Mientras
que
el
Flgo.
Juan
Leyton
(2002)
recomienda
ENMASCARAMIENTO POR
FRMULAS
Ms exactos.
Deben ser complementados con razonamiento y toma de
decisiones.
Pueden inducir a error si se utilizan directamente (subenmascarar o sobre-enmascarar) No toda frmula funciona ser
eficiente en todos los casos.
Se debe considerar SIEMPRE los tres criterios para tener un
enmascaramiento eficiente.
FRMULA MKG: VA
MNIMO: VA del ONE + 10dB.
MXIMO: VO del OE + A.I.
EFICIENTE: MXIMO - 10dB
FRMULA MKG: VO
MNIMO: VA del ONE + 10dB + EFECTO DE OCLUSIN (en dB)*.
MXIMO: VO del OE + A.I.
EFICIENTE: MXIMO - 10dB
* Recordar que el valor del Efecto de Oclusin, slo se agrega en las
frecuencias 125, 250, 500 y 1000Hz y SLO en el estudio y evaluacin de la
VA SEA en Hipoacusias Sensorioneurales (HA-SN), porque en Hipoacusias
de Conduccin (HA-C) ya tenemos el componente conductivo y no lo
aumentaremos
al
poner
el
auricular
del
audfono.
250Hz = 15dB.
500Hz = 15dB.
1000Hz = 10dB.
2000Hz = 0dB
EJEMPLOS
CASO 1: MKG VA.
85dB es esficiente ya que cumple los tres criterios vistos anteriormente: 1. Es audible por
el ONE (su umbral auditivo por VA es de 20dB). 2. Es eficiente, ya que si bien, el sonido
MKG pasa a la cclea contralateral, no es percibido: la atenuacin interaural detiene 20dB
de los 85dB del MKG, por ende pasan 45dB, y sabiendo que el umbral auditivo seo del
OE, es de 55dB, no alcanza a ser percibido el sonido MKG. y 3. No sobre ni
infraenmascara.
CASO 2: VO
RECOMENDACIONES
COMPLEMETARIAS PARA
REALIZAR UN BUEN MKG:
En odos que reclutan (HA-SN/S), el ruido enmascarante NO DEBE
SUPERAR EL UMBRAL DE MOLESTIA O DOLOR AUDITIVO (LDL).