Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
INMUNIDAD EN VIH.
VIII.
FECHA
Jan - Per
2016
Objetivos de aprendizaje:
a) Analizar la epidemiologa de la infeccin por el HIV.
b) Comprender la etiopatogenia del sida.
c) Conocer las diferentes fases de la infeccin por el HIV.
d) Comprender ciertos aspectos bsicos relativos a las complejas
interacciones que se establecen entre el HIV y el sistema inmunitario-del
paciente infectado.
INTRODUCCION.
El sndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) fue reconocido por
primera vez en Estados Unidos durante el verano de 1981, cuando los
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) comunicaron la aparicin
de casos de neumona por Pneumocystis carinii (ahora Pneumocystis jiroveci)
en 5 varones homosexuales, antes sanos, de Los ngeles, as como casos de
sarcoma de Kaposi en 26 varones homosexuales previamente sanos de
Nueva York y Los ngeles.
En poco tiempo, la enfermedad comenz a describirse en varones y
mujeres, usuarios de drogas por va intravenosa e inmediatamente despus,
en receptores de transfusiones sanguneas y productos derivados de la
sangre, como el factor VIII para pacientes hemoflicos. Al conocerse el patrn
epidemiolgico de la enfermedad, qued claro que el agente etiolgico ms
probable de la epidemia era un microorganismo transmisible por contacto
sexual, por la sangre y por los hemoderivados.
El agente etiolgico del sida es el virus de la inmunodeficiencia humana
(HIV), identificado en 1983 por Francoise Barre-Sinoussi, en Pars.
En 1985 estuvieron disponibles las primeras pruebas diagnsticas para
la deteccin de la infeccin, las que fueron mejorando en especificidad y
sensibilidad con el tiempo. El primer antirretroviral con accin comprobada
contra el HIV se licenci en 1987. En 1996, con la publicacin de los estudios
que confirman la eficacia de la terapia antirretroviral combinada, nace la
llamada "era del HAART" (highly active antiretroviral therapy) o terapia
antirretroviral de alta eficacia, en adelante referida aqu como TARV.
Nociones epidemiolgicas
G
E
nvolt
ura
viral
P
rotein
T
asa
ranscrip
tasa
inversa
enoma
(RNA)
gp1
20
I
ntegr
asa
Desde 1981, ao en el que se informaron los primeros casos de sida
en el mundo, la epidemia ha ido creciendo y extendindose a todas las reas
del planeta hasta constituirse en una pandemia. En las regiones geogrficas
ms afectadas, como el frica subsahariana, el sida afect seriamente la esperanza de vida al nacer y se estableci como una de las principales causas de
muerte, con el consiguiente impacto demogrfico. En otras regiones, como
Asia, Amrica Latina y ms recientemente Europa oriental, se convirti en una
importante enfermedad emergente.
La epidemia de HIV contina siendo un importante reto para la salud
pblica mundial. Se estima en 26,2 millones (24,6 millones-27,8 millones) el
nmero de individuos infectados en el ao 1999.
Desde entonces, la epidemia se ha extendido y se estima que en el ao 2009:
el HIV.
1,8 millones de personas (1,6 millones-2,1 millones) fallecieron por
causas relacionadas.
370.000 (230:000-510.000) nios nacieron^ infectados por el HIV, con lo
que se elev a 2,5-millones (1,6millones-3,4 millones) el nmero total de
infectado con el HIV y casi 30 millones murieron por causas relacionadas con la
infeccin.
Cabe destacar, por otra parte, que una de cada cuatro muertes
relacionadas con el sida se produce a causa de la tuberculosis, una
enfermedad prevenible y curable.
El sur de frica contina siendo el epicentro de la epidemia. Cerca de
dos tercios de todas las personas con HIV viven en el frica subsahariana.
En
los ltimos
aos el
nmero
de
NUEVAS
MUERTES
PREVALENCI
QUEVIVEN
INFECCIONE
RELACIONADA
A DEL VIH EN
INFECTADA
POR
S POR EL VIH
VIH
EL S CON ELSIDA
(AO
LOS
ADULTOS
2009)
frica
22.5 (20,9 a 1,8 (1,6 a 2,0) 1,3 (1,1 a 1,5) 5 (4,7 a 5,2)%
subsaharian
24,2)
millones
millones
millones
Asia
260.000
0,3%
(240.000
a (230.000
suboriental
320.000)
300.000)
82.000
Asia oriental
770.000
(560.000
a (48.000
1.000.000)
Amrica
central
1,4
(1,2
a a 50.000)
140.000)
a 92.000
y 1,6) millones
Amrica del
(70.000
(0,4
(0,4
0,6)%
120.000)
sur
Amrica del 1,4
norte
(1,2
a 70.000
2,0) millones
(44.000
0,7)%
130.000)
Europa
820.000
occidental y (720.000
central
910.000)
31.000
a (23.000
40.000)
Europa
y 1,4
Asia central
(1,3
a 130.000
1,6) millones
(110.000
(0,7
0,9)%
160.000)
inmunodeficiencia
APOBEC
(apolipoprotein
mRNA-editing
enzime-catalytic
inmunidad innata en las etapas tempranas de la infeccin por HIV. Las clulas
NK pueden activarse por dos mecanismos de diferente naturaleza:
a) Por accin de citosinas inflamatorias (INF de tipo I, IL-12, IL-15 e IL- 18)
b) Por contacto con las clulas infectadas a travs de un complejo juego
que se establece entre diferentes receptores activadores e inhibitorios
expresados por las propias clulas NK.
Entre los receptores que regulan la actividad de las clulas NK se
destacan, en primer lugar, los receptores KIR (Killer inmunoglobulin receptors),
que reconocen molculas de clase I del CMH. Algunos receptores KIR median
una funcin estimuladora sobre la actividad NK, mientras que otros median una
funcin inhibitoria.
Las observaciones recientes han mostrado que los individuos
infectados por el HIV el receptor activador KIRDS1 y portan la molcula HLA
B57 O HLA B51 (molcula de clase I expresada en todas las clulas nucleadas)
progresan ms lentamente al sida en relacin con la poblacin de individuos
que expresan esta molculas. Los estudios realizados in vitro demuestran que
las clulas NK KIRDS1 enfrentadas a las clulas TCD4 HLA -B57 + expresan
una actividad citotxica mucho ms potente y una mayor capacidad de suprimir
la expansin viral respecto de lo observado en sistemas en lo que las clulas
Nk y las clulas TCD4+ no expresan estas molculas. Por otra parte se observ
una notoria expansin de las clulas NK y KIRDS1 en pacientes que expresan
un haplotipo que contiene los alelos de clase I HLA-B57o HLA-B51, pero no
otros alelos de clase I.
Consideradas en conjunto, estas observaciones sugieren que la expresin de
ciertas familias de receptores KIR y ciertos alelos de clase I del CMH (ligando
de los receptores KIR) brindaran al paciente infectando una mayor capacidad
de controlar las infecciones por el HIV.
La activacin de la respuesta inmunitaria innata, en las primeras etapas
de la infeccin, se asocia tambin con la produccin de altos tenores de
citosinas, que puedan ser detectadas en el plasma de los pacientes infectados.
Esta tormenta de citosinas no suelen observarse en otras infecciones virales y
sumergirse que son mltiples los tipos celulares de la inmunidad innata que
responden frente a la infeccin aguda por HIV.
La induccin de una vigorosa respuesta inmunitaria adaptativa logra
controlar la expansin viral. El papel crtico desempeado por las clulas
TCD8+
Ya sealamos que la viremia alcanza un pico al cabo de 2 a 4 semanas
de contrada la infeccin, momento en el cual el nmero de partculas virales en
componente esencial de la
Polifuncionalidad.
las molculas
capacidad de producir
de
mediar
diferentes
respuestas.
En
otras
palabras
la
de la respuesta
TCD8+. Este fenmeno se asocia con una disminucin de la vida media de las
clulas TCD8+ de memoria y mostro asociarse, con la expresin, por parte de
las clulas TCD8+, de
icr5 I i ' ' ' i ' ' ' i ' ' ' ' i ' ' ' ' i
1 1
'
'
1 1
i''''i''''i'''
' i ' ' ' ' i ' //* i ' ' i i i ' ' ' ' i ' ' i i i
0 5
30
35
10
15 20
40
45
25
50
70
80
90 100
Das posinfeccin
Respuestas mediadas por las clulas T CD8 + y anticuerpos en los primeros,
tres meses de producida -la infeccin por el HIV. Vase la explicacin en el
texto.
hipergammaglobulinemia
activacin policlonal B
activacin policlonal T
Estadios de la enfermedad
El curso natural de la enfermedad transcurre a travs de distintos
estadios o etapas: primoinfeccin, seroconversin, fase asintomtica (latencia
clnica) y sida.
Primoinfeccin.
Tambin llamada etapa precoz o inicial, sndrome retroviral agudo o de
seroconversin aguda, se caracteriza por un cuadro que puede ser
asintomtico o acompaarse de sntomas similares a la mononucleosis
infecciosa (mononucleosis-like) con serologa negativa para el virus de EpsteinBarr. Se presenta en el 50 al 70% de los individuos con infeccin por el HIV,
aproximadamente 3 a 6 semanas despus de la infeccin primaria. Sin
embargo, suele pasar desapercibida por confundirse con un sndrome gripal.
gastrointestinales,
hepatoesplenomegalia,
elevacin
de
las
cerebral,
neumona
por
Pneumocystis
jirovecii
a
"O
a
rr
r
c
r
1
S
as
Seroconversin
La etapa de seroconversin se asocia con una intensa replicacin viral
y elevados niveles de viremia que pueden alcanzar 10 7 viriones por mililitro de
sangre y que llevan a una extensa diseminacin del virus. A este aumento de la
carga viral le sigue una rpida disminucin de la replicacin del virus hasta una
lnea de base o viremia sostenida, que caracteriza a la fase asintomtica
siguiente.
El nivel de carga viral estabilizado tras la seroconversin (set point), es
un indicador de la rapidez de progresin al sida, con independencia del
recuento de clulas T CD4+. Los pacientes que presentan niveles muy altos de
RNA viral durante la primoinfeccin tienden a desarrollar sida en ms corto
plazo. Sin embargo, tambin se describieron casos de pacientes con infeccin
aguda por HIV-1 asociada con niveles relativamente bajos de carga viral que
experimentaron una rpida progresin al sida.
A las 2 a 6 semanas del ingreso del virus se detecta el antgeno del HIV
(protena p24 del core viral) en el suero. Los anticuerpos circulantes contra el
HIV no suelen aparecer hasta despus de 4 a 12 semanas de la
primoinfeccin. Progresivamente, tras la infeccin inicial, los niveles de viremia
y antigenemia descienden con rapidez, lo que refleja la activacin de la
respuesta inmunitaria en el paciente infectado, sobre todo la mediada por las
clulas T CD8+. Este proceso da lugar a un largo perodo de infeccin
asintomtica.
Durante la fase de seroconversin el individuo pasa de tener
serologa negativa a positiva para el HIV Si los ttulos de anticuerpos son
negativos se hace muy difcil el diagnstico del cuadro agudo, salvo que se
estudie la carga viral, la cual con niveles mayores de 10.000 copias/mL es
Fase asintomtica
Tambin llamada fase crnica o estadio de latencia clnica, se
caracteriza por no presentar sintomatologa especficamente causada por la
infeccin por el HIV.
Ya sealamos que la latencia clnica no implica, latencia viral. Presenta
una duracin variable estimada en varios aos, en la cual persiste la proliferacin viral enfrentada a una-respuesta inmunitaria que logra controlar su
expansin.
El tiempo transcurrido desde la infeccin inicial hasta las primeras
manifestaciones clnicas de la enfermedad puede variar; sin embargo, la
mediana de este perodo es de aproximadamente 8 a 1O aos para los
pacientes no tratados. El virus contina replicndose en forma activa en esta
etapa clnicamente silente. La rapidez de la progresin de la enfermedad se
asocia con los niveles de carga viral; a mayor carga viral, mayor riesgo de
evolucin a la fase sintomtica.
La linfadenopata generalizada persistente se caracteriza por la
presencia
de
ganglios
aumentados
de
tamao,
linfopenia
CD4 +,
antgeno p24 ultrasensible), confirmada por una segunda prueba virolgica obtenida a
partir de una segunda muestra.
Nios menores de 18 meses:
antgeno p24 ultrasensible), confirmada por una segunda prueba virolgica obtenida a
partir de una segunda muestra tomada despus de las 4 semanas del nacimiento.
Las pruebas de anticuerpos anti-HIV positivas no se recomiendan para su empleo
como diagnstico definitivo o confirmatorio hasta que el nio tenga 18 meses de edad.
CATEGORIAS
A
B
C
>500 TCD4/ ul
A1
B1
C1
200 499 TCD4/ul A2
B2
C2
<200 TCD4/ ul
A3
B3
C3
CLASIFICACIN DE LOS CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND
PREVENTIN (CDC).
Categora A.
Consiste en uno o ms trastornos clnicos (lista que sigue a este
prrafo) en un adolescente o adulto (mayor o igual a 13 aos de edad), con
infeccin documentada por HIV No debe haber manifestado los trastornos
sealados como propios de las categoras B o C. Se incluyen:
Categora B
Consiste en trastornos clnicos sintomticos en un adolescente o adulto
infectado por el HIV que no estn incluidas en los listados en la categora
clnica C. Debe cumplirse al menos uno de los siguientes criterios: a) las
condiciones son atribuibles a la infeccin por el HIV, indicativas de infeccin por
HIV o de un defecto en la inmunidad celular; o b) las condiciones son
consideradas por los mdicos propias de un curso clnico complicado por la
infeccin por el HIV Presentamos a continacin algunos ejemplos de trastornos
clnicos de las categoras B, aunque estos no se limitan a los indicados en el
listado.
Angiomatosis bacilar.
Candidiasis orofarnguea (muguet).
Candidiasis vulvovaginal persistente, frecuente o con mala respuesta al
tratamiento.
Displasia cervical (moderada o severa) / carcinoma cervical in situ.
Manifestaciones clnicas de compromiso general, como fiebre (>38,5C)
comprometa ms de un dermatomo.
Prpura trombocitopenia idioptica.
Listeriosis.
Enfermedad inflamatoria pelviana, particularmente si existe complicacin
los ganglios.
Retinitis por citomegalovirus (con prdida de la visin).
Encefalopata relacionada con el HIV.
Herpes simple: lceras crnicas (duracin mayor de un mes, bronquitis,
neumonitis o esofagitis.
Histoplasmosis diseminada o extrapulmonar.
Isosporiasis intestinal crnica (mayor de un mes de duracin).
Sarcoma de Kaposi.
Linfoma de Burkitt (o equivalente).
Linfoma primario del sistema nervioso central.
Mycobacterium avium complex M. kansasii diseminada o extrapulmonar.
Tuberculosis de cualquier localizacin (pulmonar o extrapulmonar).
Neumona por Pneumocystis carinii (hoy P. jiroveci).
Neumona recurrente.
Leucoencefalopata multifocal progresiva.
Septicemia recurrente por Salmonella.
Toxoplasmosis cerebral.
Sndrome consuntivo (wasting sndrome) debido al HIV.
Algunos pases han modificado o ampliado estos criterios de acuerdo
incluidas
las
infecciones
endmicas:
estrongiloidiasis
INMUNODEFICIENCIA GRAVE
< o igual 11 1235 MESES 36 59MESES
MESES
Porcentaje de < 25%
LT CD4+
Nmero
de <
<20%
1.500 <750
<15%
AOS
<15%
<350
<200
clulas /mm3
clulas
LT CD4+
clulas /mm3
Recuento
/mm3
<4.000celulas <3.000celulas <2.500celulas <2.000
de /mm3
total
clulas /mm3
< o igual 5
/mm3
/mm3
linfocitos
clulas
/mm3
Las infecciones oportunistas en los pacientes por sida pueden provenir de:
a) Reactivacin de una infeccin latente adquirida aos antes, esta es la
causa
ms
frecuente.
Varios
microorganismos
producen
su
presente
T.
su
gondii,
reactivacin.
Las
P.
virus
jiroveci,
infecciones
del
por
grupo
M.
herpes
patgenos;
Por
ejemplo,
infecciones
por
Isispora
belli,
TRATAMIENTO.
En 1986, tras la aprobacin del primer antirretroviral (Zidovudina o
AZT), se sucedieron numerosos estudios que condujeron a la situacin actual,
en la que disponemos de ms de 25 frmacos de 5 clases diferente. Su
diversidad de accin permiti clasificarlas en diferentes familias segn el sitio
diana de inhibicin: inhibidores de la transcriptasa inversa, familia que incluye
los anlogos de los nuclesidos (INTI) y los inhibidores no nuclesidos (INNTI);
inhibidores de la proteasa (IP); inhibidores de la penetracin, incluidos los
inhibidores de la fusin y los inhibidores del correceptor CCR5, e inhibidores de
la integrasa.
La utilizacin de combinaciones que incluyes 2 INTI Y 2 IP o INNRI, en
1996, trajo aparejado un nuevo concepto en lo referente a las estrategias de la
terapia antirretroviral altamente eficaz al demostrar que el uso al menos de 3
frmacos inducia un cambio notable en la evolucin supervivencia de los
pacientes. En los aos posteriores, se incorporaron nueva familia de frmacos,
concepcin que sigui vigente y es la base sobre la que se apoya gran parte de
las consideraciones de TARV en los distintos escenarios. Las otras clases de
antivirales suelen utilizarse en caso de falla de los regmenes iniciales.
Bases del tratamiento antirretroviral.
1. El TARV combinad, utilizando al menos 3 frmacos (HAART), constituye
el tratamiento de elecciones, ya que se demostr en diversos y nmeros
estudios que disminuyen significativamente la morbimortalidad asociada
con la infeccin por el HIV.
2. Tanto la carga viral como el recuento de linfocitos TCD4 + resultan
marcadores fundamentales a la hora de decidir las conductas
teraputicas en el paciente asintomtico, incluidos el inicio o en cambio
del tratamiento antirretroviral, la implementacin de profilaxis, la
determinacin del riesgo de aparicin de infecciones oportunistas o la
evaluacin de las respuestas al TARV. Todo paciente sintomtico debe
iniciar tratamiento con independencia de sus valores referentes al
recuento de linfocitos TCD4+ y la carga viral.
(Reconstruccin inmune),
teraputica.
Alteraciones en la absorcin, asociadas con Sndrome de mala
Absorcin, diarrea crnica con aplanamiento de las velocidades
intestinales, etc.
Interacciones farmacolgicas mediadas, por ejemplo, por el uso
concomitante de sustancias inductoras del metabolismo heptico, lo que
deriva
en
concentraciones
plasmticas
suboptimas
de
los
antirretrovirales.
Determinar el motivo de la falla por medio del interrogatorio y, en la
medida en que se encuentre disponible, el uso de herramientas como la prueba
de resistencia viral y el control teraputico de los medicamentos, nos permitir
una mejor comprensin y manejo de cada situacin particular para alcanzar el
objeto deseado. La mxima supresin viral.
Conclusiones:
a)
b)
c)
d)
paciente infectado.
Bibliografa: