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Manual de Prcticas de Anatoma Humana

Abdomen

Dr. Javier Huamn Abreg

2014

Manual de Prcticas de Anatoma Humana

Abdomen

Dr. Javier Huamn Abreg

2014

Manual de Prcticas de Anatoma Humana

Abdomen

2014

MANUAL DE PRCTICAS DE ANATOMA HUMANA

Abdomen
Lima Per, 2014

Copyright. Javier Huamn Abreg


Copyright. Universidad de San Martn de Porres
Universidad de San Martn de Porres
Facultad de Medicina Humana
Primera Edicin

Facultad de Medicina Humana


Av. Alameda del Corregidor, Cuadra 15
Las Vias La Molina.
Lima Per
Pgina Web: http//usmp.edu.pe
Diseo de cartula: Amer Martinez Milla
Foto de portada: Cuerpo Humano disecado. Anfiteatro de Anatoma - USMP

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UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES


Ing. Jos Chang Escobedo
Rector
Universidad de San Martn de Porres
Dr. Frank Lizaraso Capar
Decano
Facultad de Medicina Humana
Dr. Mauro Rivera Ramrez
Director
Departamento de Ciencias Bsicas
Dr. Javier Huamn Abreg
Profesor Responsable
Asignatura de Anatoma Humana

REVISIN Y EDICIN
Dr. Javier Huamn Abreg
Profesor Responsable
Asignatura de Anatoma Humana
Edicin y Revisin General
Dr. Armando Huingo Correa
Docente del Curso
Asignatura de Anatoma Humana
Diseccin Anatmica
Dr. Amer Martnez Milla
Docente del Curso
Asignatura de Anatoma Humana
Edicin Fotogrfica y Revisin de texto

Dr. Javier Huamn Abreg

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AGRADECIMIENTO

El Manual de Prcticas de Anatoma Humana es portador de nuestra ms profunda gratitud


al Doctor Frank Lizaraso Capar, Decano de la Facultad de Medicina Humana de la
Universidad de San Martn de Porres, por la confianza depositada y por el respaldo y
colaboracin en el desarrollo de la presente obra.
Mencin aparte merecen los docentes de la Ctedra de Anatoma Humana, de nuestra
prestigiosa casa de estudios, as como el personal tcnico del Anfiteatro Anatmico.
.

DEDICATORIA ESPECIAL

De manera especial la presente obra est dedicada a la memoria del preciado y distinguido
maestro universitario Dr. Enrique E. Espinoza Granda, que fuera Responsable de la Asignatura
de Anatoma Humana de la Facultad de Medicina Humana, de la Universidad de San Martn
de Porres, hasta el Semestre 2013-I, fecha en que parti al ms all, dejando grabada en
nuestra memoria sus enseanzas, ancdotas, su espritu soador y, sobre todo, su amor
entraable y dedicacin a la Anatoma Humana.

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INTRODUCCIN
El aprendizaje de la Anatoma Humana es ms slido cuando los conocimientos tericos son
integrados y complementados con la prctica, en cuyo proceso el cadver humano bien
conservado, disecado y estudiado ser nuestro mejor libro; por eso, la Ctedra de Anatoma
Humana ha elaborado el Manual de Prcticas de Anatoma Humana, dirigido a los alumnos
del Segundo Ao de la Facultad de Medicina Humana de la USMP, dividido en 08 volmenes,
abarcando el estudio de todo el cuerpo humano, segn las unidades temticas del curso:
ANATOMA HUMANA I
Unidad temtica I: Volumen I Miembro Superior
Unidad temtica II: Volumen II Trax
Volumen III Abdomen
Unidad temtica III: Volumen IV Pelvis
Volumen V Miembro Inferior
ANATOMA HUMANA II
Unidad temtica I: Volumen VI Cuello y Regin Dorsal
Volumen VII Cabeza
Unidad temtica II: Volumen VIII Neuroanatoma
Cada volumen del Manual es abordado segn regiones, respetando los sistemas de referencia
anatmica: Posicin anatmica, direccin anatmica, planos de orientacin, de movimientos y
de diseccin, cavidades corporales y unidades estructurales.
Durante la prctica se incide en la identificacin las principales caractersticas de las
estructuras (situacin, relaciones, estructuracin, inervacin, vascularizacin, funcin y
aplicaciones).
En el Volumen III del Manual de Prcticas de Anatoma Humana, se estudia la anatoma del
abdomen. Este tpico trata de manera topogrfica la pared y cavidad abdominal, rganos y
elementos intraperitoneales y retroperitoneales, considerando bsicamente los lmites,
caractersticas y relaciones de sus elementos.
El Autor.

Dr. Javier Huamn Abreg

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Abdomen

NDICE

1.

Anatoma de superficie y osteologa regional

2.

Regiones de la pared abdominal

3.

Proyecciones viscerales

4.

Diseccin de la pared abdominal

10

5.

Canal o conducto inguinal

19

6.

Peritoneo

24

7.

Repliegues peritoneales

25

8.

Compartimientos peritoneales

29

9.

Transcavidad de los epiplones

31

10. Diseccin del esfago y estmago

32

11. Diseccin del hgado, vescula y vas biliares

35

12. Diseccin del Duodeno

40

13. Diseccin del Pncreas

41

14. Diseccin del Bazo o Lien

42

15. Diseccin del Intestino delgado


16. Diseccin del Colon

44

17. Diseccin de riones, urteres y glndula suprarrenal


18. Pared superior y posterior del abdomen

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MANUAL DE PRCTICAS DE ANATOMA HUMANA

ABDOMEN
La diseccin del segmento abdomen comprende los siguientes momentos:
1.
2.
3.
4.

5.

Anatoma de superficie y osteologa regional.


Topografa anatomoclnica y proyecciones viscerales.
Diseccin de abdomen parietal anterior: Estructuras anatmicas
superficiales, profundas, fascias y msculos.
Diseccin del abdomen cavitario: Peritoneo y repliegues peritoneales,
cavidad abdominal y compartimentos y transcavidad de los epiplones.
Vsceras abdominales: Esfago y estmago. Hgado y vas biliares. Duodeno,
pncreas y bazo. Intestino delgado y grueso. Espacio retroperitoneal,
riones, urteres y glndulas suprarrenales.
Diseccin de abdomen parietal posterior: Estructuras profundas de la pared
posterior y superior.

1. ANATOMA DE SUPERFICIE Y OSTEOLOGA REGIONAL.


1.1.

RELIEVES:
Precisar en el cadver los siguientes relieves:
Reborde subcondral, ngulo infraesternal, apndice xifoides, cicatriz
umbilical, snfisis del pubis, ligamento femoral o inguinal (de Poupart),
espina ilaca anterosuperior, cresta ilaca, apfisis espinosa de la 5
vrtebra lumbar, surco medio de la lnea alba, relieves de los msculos
rectos del abdomen.

1.2.

OSTEOLOGA REGIONAL:
Precisar las caractersticas osteolgicas de los siguientes huesos:
vrtebras y columna vertebral lumbar, hueso iliaco crestas y espinas
ilacas.

2. TOPOGRAFA ANATOMOCLNICA Y PROYECCIONES VISCERALES:


2.1. REGIONES DE LA PARED ABDOMINAL:
La pared abdominal est dividida en 9 regiones o campos, generados al
trazar dos lneas verticales paralelas a la lnea media y tres lneas
transversales horizontales, paralelas entre s (imaginarias).

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2.1.1 Lneas verticales: Trazar dos lneas para sagitales que prolongan a las
lneas medioclaviculares del trax (ya estudiadas), que llegarn al
punto medio del arco femoral.
2.1.2 Lneas horizontales: Trazar tres lneas horizontales:
a. Lnea del 6 arco costal: Pasa por el 6 arco costal.
b. Lnea del 10 arco costal: Tambin llamado lnea subcondral,
trazado por dicho arco costal.
c. Lnea transpilrica: Esta lnea pasa a nivel de L1 y est ubicada en el
centro o punto medio de la lnea, equidistante entre la snfisis del
pubis y la horquilla esternal. sta lnea puboxifoidea al intersecar a
la transpilrica, tiene por arriba y a la derecha al ploro, por abajo y
a la izquierda al ngulo duodenoyeyunal y en la interseccin, a la
izquierdas y derecha con la lnea media clavicular proyectada al
abdomen, a los hilios renales correspondientes, el izquierdo por
arriba y el derecho por debajo de la lnea transpilrica.
d. Lnea biilaca: Paralela a las anteriores. Une a las espinas ilacas
anterosuperiores.
Las lneas descritas, delimitan los siguientes campos abdominales:
a. Hipocondrio derecho e izquierdo: Entre las lneas del 6 y 10 arco
costal, por fuera de la lnea media clavicular derecha e izquierda,
respectivamente.
b. Epigastrio: Entre la lnea del 6 y 10 arco costal, por dentro de las
lneas medioclaviculares.
c. Flanco abdominal derecho e izquierdo: Entre las lneas del 10 arco
costal y biilaca, por fuera de las lneas medioclaviculares
proyectadas, al lado derecho e izquierdo, respectivamente.
d. Mesogastrio: Entre la lnea del 10 arco costal y biilaca, por dentro
de las lneas medioclaviculares proyectadas.
e. Fosa ilaca derecha e izquierda: Situadas por debajo de la lnea
biilaca y por fuera de las lneas medias claviculares proyectadas
derecha e izquierda, respectivamente.
f. Hipogastrio: Por debajo de la lnea biilaca y por dentro de las lneas
medioclaviculares proyectadas.

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2.2. PROYECCIONES VISCERALES EN LA PARED ABDOMINAL:


- El anillo inguinal superficial est a 1cm por encima y por fuera de la espina
del pubis, el anillo inguinal profundo est a 1cm por encima del punto
medio del arco femoral. El conducto inguinal est por debajo de la lnea que
une los dos anillos.
- En el hipocondrio derecho, el lbulo derecho del hgado, vas biliares,
ngulo heptico del colon, rin y cpsula suprarrenal derechos.
- En el epigastrio se proyecta el estmago, pncreas, plexo celaco, aorta
abdominal, tronco arterial celaco, transcavidad de los epiplones, lbulo
izquierdo del hgado y colon transverso.
- En el hipocondrio izquierdo, el bazo (detrs de la 9, 10, eje del bazo, y 11
costilla), cola del pncreas, ngulo linico del colon, rin y cpsula
suprarrenal izquierdo.
- Flanco derecho, se proyecta rin y vas urinarias derechas, colon
ascendente y nervios del plexo lumbar.
- Mesogastrio se proyecta el intestino delgado, colon transverso, aorta
abdominal y la vena cava inferior.
- Flanco izquierdo, rin y vas urinarias izquierdas, colon descendente y
ramas del plexo lumbar.
- Fosa ilaca derecha, ciego, apndice cecal e leon terminal.
- Hipogastrio, vejiga, asas intestinales, recto, se agrega en el hombre la
prstata; y, en la mujer el tero.
- Fosa ilaca izquierda se proyecta e

l colon sigmoides.

- El pncreas est delante de la 2 vrtebra lumbar. Su cabeza ocupa el marco


duodenal, el cuerpo sigue la lnea 10 costal.

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2. DISECCIN DEL ABDMEN PARIETAL:


2.1.

ESTRUCTURAS ANATMICAS SUPERFICIALES:

- Hacer una incisin circular alrededor del ombligo.


- Trazar una incisin mediana supra e infraumbilical que parte del ombligo y
llega hacia arriba al xifoides y hacia abajo al pubis.
- Iniciando en la lnea media del abdomen, levantar la piel e identificar y
disecar las venas superficiales del abdomen, subcutnea abdominal o
epigstrica superficial, torcica lateral e ilaca circunfleja superficial.
- Ver la red toracoabdominal que une el rgimen venoso axilar con el rgimen
venoso femoral, las venas periumbilicales, en sentido radial (cabeza de
medusa) cuando hay hipertensin portal.
- Identificar y disecar les nervios intercostales (6 ltimos), que aparecen en la
pared abdominal, disecar los nervios perforantes originados en los 6
ltimos intercostales, su importancia en las hernias epigstricas.
- Remover el tejido celular subcutneo, diferenciar sus dos capas la areolar
(de Camper) y laminar (de Scarpa); observar que es muy abundante, debajo
del ombligo.
- Levantar hacia abajo el TCSC, que por debajo del ligamento inguinal se
contina sobre el pene y cordn espermtico, en el varn, y sobre los labios
mayores, en la mujer.
2.2.

ESTRUCTURAS ANATMICAS PROFUNDAS:

- Descubrir el estuche de los rectos y lateralmente exponer al msculo


oblicuo externo o mayor del abdomen.
- Estudiar las inserciones costales y esternales de los msculos rectos del
abdomen, oblicuos y transversos del abdomen; asimismo, las inserciones
vertebrales y en el hueso ilaco. Tambin recordar las inserciones del dorsal
ancho.
. Msculo Oblicuo mayor o externo: Cara externa de las 4 ltimas costillas,
labio externo de la cresta ilaca 1/3 anterior y lnea alba.

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. Msculo oblicuo menor o interno: Cara externa de las 4 ltimas costillas,


en el intersticio de la cresta ilaca 1/3 anterior.
. Msculo transverso abdominal: cara interna de las 4 ltimas costillas,
apfisis transversas lumbares, labio interno de la cresta ilaca 1/3 anterior.
- Coloque el cadver en decbito lateral, para disecar y exponer el borde
posterior del msculo oblicuo mayor, a partir de ste borde, seprelo del
msculo oblicuo menor del abdomen.
- Identifique el tringulo lumbar (J. L Petit, limitado por el borde posterior del
oblicuo mayor, borde externo dorsal ancho y cresta ilaca)),
- Cortar el msculo en ngulo recto a la direccin de sus fibras, a partir del
borde posterior, siguiendo una lnea ascendente para terminar en la
interseccin con el borde externo del estuche de los rectos, a nivel de los
arcos costales, separar ambos colgajos y exponer el msculo oblicuo menor.
- Observe las direccin de las fibras del msculo oblicuo mayor, que van de
arriba abajo y de fuera a dentro, formando un ngulo perpendicular con el
oblicuo mayor del lado opuesto, cuyo vrtice esta hacia el pubis, deduzca las
aplicaciones quirrgicas.
- Observar la direccin de las fibras del msculo oblicuo menor, que van de
abajo arriba y de dentro afuera, formando un ngulo perpendicular con el
oblicuo menor del lado opuesto, cuyo vrtice esta hacia el esternn; es decir
contrario al oblicuo mayor. Deduzca las aplicaciones quirrgicas.
- Identificar las lazadas musculares: Oblicuo mayor izquierdo con el oblicuo
menor derecho; el msculo oblicuo mayor derecho con el oblicuo menor
izquierdo; y msculos transversos entre s.
- Identificar, las inserciones del oblicuo menor, disecar entre ambos msculos
los nervios: Subcostal, iliohipogstrico, ilioinguinal y gnitofemoral; ste
ltimo emite un ramo genital que acompaa al cordn espermtico (varn)
o al ligamento redondo uterino (mujer), por fuera, junto con la arteria
funicular rama de la epigstrica, y una rama femoral.
- Identificar el borde superior del oblicuo menor, realice un corte de manera
similar al realizado al oblicuo mayor, cuidando no seccionar los vasos y seis
nervios intercostales ltimos que discurren entre este msculo y el
transverso del abdomen; levantar los colgajos, para exponer al msculo
transverso del abdomen.

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- Identifique la unin de las fascias musculares formando el estuche de los


rectos:
En los dos tercios superiores: Por delante pasan las dos lminas del
oblicuo mayor y la hoja anterior del oblicuo menor, y por detrs pasan la
hoja posterior del oblicuo menor y las dos hojas del transverso.
En el tercio inferior: Por delante las seis hojas fasciales (anterior y
posterior del oblicuo mayor, menor y transverso), por detrs solo queda la
fascia transversalis (condensacin de la grasa pre peritoneal, fibras
conjuntivales y musculatura lisa).
En la unin de los dos tercios superiores y tercio inferior, la transicin
fascial genera el arco de Douglas.
- Observar la direccin de las fibras del transverso, identifique la transicin
fascial del transverso con la parte muscular del mismo, forman una
semiluna (de Spigel) que se proyecta a nivel del borde externo del msculo
recto del abdomen, punto herniario de Spigel.
-

Identificar la lnea alba, observe que es ms ancha en las proximidades del


ombligo y sobre l (11.5cm), identificar los relieves de la hoja anterior del
estuche de los rectos precisar en borde interno y relacionarlos con las
diastasis de los rectos.

- Cortar a lo largo del estuche de los rectos, en ambos lados, a 3 cm. de la lnea
media, para exponer los msculos rectos del abdomen y el piramidal.
Observar las intersecciones fasciales del recto, que se adhieren al estuche
por su cara anterior, no as por la cara posterior por la que discurre la
arteria epigstrica.
-

Estudie el estuche de los rectos del abdomen en un corte transversal sobre y


debajo del ombligo.

- Desinsertar al msculo recto del abdomen a nivel del esternn y arcos


costales, rechazarlos hacia abajo, para identificar mejor la anastomosis
entre la epigstrica y la mamaria interna.

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Figura N 1. Pared Abdominal

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Figura N 2. Capas de la pared abdominal

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Figura N 3. Pared abdominal inferior

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Figura NFigura
3. Capas
dePared
la pared
abdominal inferior
N 4.
abdominal

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Figura N 5. Pared abdominal

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Figura N 6. Anastomosis de las arterias epigstricas

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2.3. CANAL O CONDUCTO INGUINAL:


-

Forma: Cilindroidea, 5cm de largo y 2 orificios dispuestos en un eje


paralelo a la mitad interna del ligamento inguinal.

Paredes:
Anterior: Importancia quirrgica, a travs de ella se apertura el
conducto en el tratamiento de las hernias inguinales; formado por el
oblicuo mayor.
Posterior: Por sta pared se producen las hernias inguinales
directas; formada por la fascia transversalis (condensacin laminar
de la grasa preperitoneal y tejido fibroso) reforzado por: Ligamento
de Colles o pilar posterior del anillo inguinal externo (fascia de
insercin del oblicuo mayor que atraviesa la lnea media para
insertarse en la cresta pectnea y espina del pubis contralateral).
Tendn conjunto, formado por fibras de insercin del oblicuo menor
y transverso en la cresta pectnea y cara anterior del pubis.
Ligamento de Henle, formado por la condensacin de la fascia
transversalis y por fibras de reflexin del estuche de los rectos desde
el borde lateral y extremo distal del recto abdominal a la cresta
pectnea. Ligamento de Hesselbach, condensacin der la fascia
transversalis desde el pilar lateral del arco de Douglas al anillo
inguinal profundo y al arco crural.
Superior: Conformado por el borde inferior del oblicuo menor y
transverso que se contina con el tendn conjunto.
Inferior: Conformado por el arco crural (femoral, Poupart)
reforzado por la fascia transversalis que al adherrsele (al ligamento
femoral) se condensa en toda su extensin formando la cintilla
iliopubiana de Thompson, que se observa como una canaleta a lo
largo del borde superior del ligamento femoral.

Orificios:
Orificio inguinal superficial o externo: Formado por la fibras se
insercin pubiana del oblicuo mayor que se divide en 3: Pilar externo
se inserta espina del pubis; pilar interno se inserta cara anterior y
snfisis del pubis; ambas se unen por las fibras arciformes; pilar
posterior o ligamento de Colles.

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Orificio inguinal profundo: Periperitoneal relacionado con el


ligamento de Hesselbach y la arteria epigstrica inferior.
-

Practicar una incisin paralela y a 2 centmetros del ligamiento


inguinal abrir la fascia del oblicuo mayor y levantarla hacia afuera.
Identificar: El tendn conjunto, el anillo inguinal externo o
superficial, ver sus pilares especialmente el posterior o de Colles, a
travs del que emerge en el hombre, el cordn espermtico y en la
mujer, el ligamento redondo uterino.

Traccionar el cordn espermtico o el ligamento redondo uterino


para ver el anillo inguinal interno o profundo, por fuera de la arteria
epigstrica.

Ver como el cordn espermtico o el ligamento redondo uterino,


estn acompaados por fuera, por el nervio genital del gnitofemoral
colateral del plexo lumbar.

Disecar las envolturas del cordn espermtico, conformadas por el


cremaster, la tnica celulosa o cremasteriana externa, por fuera; y
una tnica fibrosa o cremasteriana interna, por dentro.

Identificar los elementos contenidos dentro del cordn:


. Conducto deferente, como elemento central y principal.
. Arteria deferencial, por detrs del conducto deferente.
. Arteria espermtica, por delante del conducto deferente.
. Arteria funicular, por fuera del cordn o del ligamento
redondo uterino.
. Plexos venosos espermticos anterior y posterior, delante y
detrs de la arteria espermtica.

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Figura N 7. Pared abdominopelvica


Figura N 3. Capas de la pared abdominal inferior

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Figura N 8. Conducto inguinal

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Figura N 9. Regin Inguinocrural

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3. DISECCIN DEL ABDOMEN CAVITARIO:


3.1. PERITONEO:
- El Peritoneo es una serosa que tapiza las vsceras (peritoneo visceral) y las
paredes (peritoneo parietal del abdomen), entre l y las paredes del
abdomen est un espacio llamado subperitoneal o preperitoneal,
llamndose retroperitoneal, al de la pared posterior del abdomen y el
pelvisubperitoneal, al de la pared inferior o pelviana.
- Practicar una incisin vertical, paramediana izquierda, que parte a 2
traveses de dedo, a la izquierda del apndice xifoides y llega
tangencialmente a la izquierda de la periumbilical.
- Practicar una 2 incisin transversal, la que parte de las lneas axilares
medias, derecha e izquierda, haciendo contacto tangencial con la lnea
periumbilical.
- Trazar 2 incisiones oblicuas, a derecha e izquierda, que parten
diagonalmente de la periumbilical, hacia las espinas ilacas anteriores y
superiores.
- Reclinar uno de los colgajos resultantes para reconocer la superficie endo
abdominal, a travs del peritoneo parietal anterior, de adentro hacia afuera:
. El uraco o ligamento umbilical medio, cordn fibroso que une el vrtice
de la vejiga con el ombligo.
. Las arterias umbilicales obliteradas o ligamentos umbilicales laterales,
que convergen hacia la cicatriz umbilical, y la arteria epigstrica.
. Identificar entre estos elementos las fositas inguinales:
a. Externa por fuera de la epigstrica.
b. Media por dentro de la epigstrica.
c. Interna entre uraco y ligamento umbilical lateral.
. Identificar en el colgajo superior, el ligamento, falciforme del hgado
que termina en la cicatriz umbilical. Este mismo ligamento, al
introducirse por el surco longitudinal izquierdo del hgado, se
denomina ligamento teres o redondo del hgado.
- Revisar el peritoneo que reviste las paredes abdominales (peritoneo
parietal) formando la gran cavidad peritoneal. Observar como este
peritoneo luego de revestir la pared abdominal anterior, reviste las vsceras
pelvianas al replegarse por delante y hacia abajo.

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- En el hombre reviste la vejiga y luego el recto, formando el fondo de saco


vesicorrectal, es el de mximo declive, de la cavidad peritoneal en el
hombre, de aplicaciones mdico quirrgicas.
- En la mujer, tapiza la vejiga, luego el tero, formando el fondo de saco
vesicouterino, luego reviste el tero y se repliega hacia el recto, formando el
fondo de saco terorrectal (de Douglas), que en la mujer es el ms declive
de la cavidad.
- Identificar el peritoneo de la pared posterior del abdomen, observar que
detrs de l se encuentra el espacio retroperitoneal,
que contiene las
vsceras retroperitoneales: Rin, vas urinarias y grandes vasos (cava y
aorta).
3.2. REPLIEGUES PERITONEALES:
- El peritoneo visceral luego de revestir vsceras del abdomen se repliega a
las paredes o a otras vsceras formando mesos, epiplones y ligamentos.
. Mesos: Son repliegues peritoneales que van de pared a vscera estn
ricamente vascularizados, cumplen funciones de nutricin y sostn o
fijacin.
. Epiplones: Son repliegues peritoneales que van de vscera a vscera
estn medianamente vascularizados, son ricos en tejido histiocitario,
y cumplen funciones de defensa.
. Ligamentos: Son repliegues peritoneales que van de vscera a pared o
vscera a vscera, estn mal vascularizados y cumplen funciones de
fijacin o sostn.
- Remover los tejidos blandos de la porcin anterior del abdomen y seprelos
del diafragma; cortar el diafragma a cada lado para visualizar mejor los
ligamentos siguientes:
.
.
.

Falciforme del hgado.


Coronario del hgado.
Triangulares del hgado a la derecha e izquierda del ligamento
coronario.

- Identificar el rea desprovista de peritoneo del hgado, que corresponde a la


cara o borde posterior.

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Figura N 10. Espacio preperitoneal

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Figura N 11. Cavidad abdominal superior (vista anterior)

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Figura N 12. Cavidad abdominal inferior (vista anterior)

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3.3. COMPARTIMIENTOS PERITONEALES:


- Cavidad peritoneal: Es el espacio virtual delimitado por la superficie libre
del peritoneo parietal y visceral en el hombre cerrado y en la mujer se
comunica con el medio externo a travs de las cavidades tubarias, uterina y
vaginal. Comprende 2 subcavidades: Mayor y Menor o transcavidad de los
epiplones.
- Practique una inspeccin de las vsceras intraperitoneales e identifique:
.
.
.
.
.
.
.
.
.

El Epiplon mayor o gastroclico.


El Epiplon menor o gastroheptico.
El mesocolon transverso
El mesenterio
El mesocolon sigmoides
El hgado, la vescula biliar
El estmago y duodeno
El intestino delgado
El ciego y apndice cecal, colon ascendente, flexura clica derecha,
colon transverso, flexura clica izquierda, colon descendente, colon
ilioplvico, sigmoides y el recto.

- Suspenda el Epiplon mayor, y observe que la gran cavidad peritoneal est


subdividida por el epiplon mayor, el colon con el mesocolon transverso en
dos compartimientos:
. Anterosuperior, superior o supramesoclico.
. Posteroinferior, inferior o inframesocolico.
- Compartimiento Supramesocolico:
Se considera como espacio subfrnico, que es la parte de la cavidad
peritoneal por encima del mesocolon transverso y por debajo del diafragma.
Observar que el ligamento falciforme del hgado, divide a este
compartimiento en derecho e izquierdo.
o En el lado izquierdo:
. Introducir la mano debajo del diafragma a la izquierda del
ligamento falciforme, y palpe el lbulo izquierdo del hgado.
. Identificar el esfago, las curvaturas del estmago: Mayor y
menor, el fundus, cuerpo, el cardias, antropilrico, ploro, 1
porcin del duodeno y parte de la 2 porcin duodenal.
. Identificar el bazo o Lien, plpelo, note su tamao y relaciones
con las paredes abdominales y con el rin.

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o En el lado derecho:
. Introducir la mano debajo del diafragma, a la derecha del.
ligamento falciforme, palpar el hgado.
. Separar el borde inferior del hgado, del colon transverso.
. Identifique la vescula biliar, que, ocupa la fosa de su nombre
en la cara inferior del hgado.
- Compartimiento Inframesocolico:
. Levantar y reflejar hacia arriba el Epiplon mayor, el colon transverso
y su meso.
. Identificar el intestino delgado, traccinelo hacia la derecha, para
examinar el mesenterio, sus caractersticas, su insercin en la pared
posterior del abdomen (raz, mide 15cm), siga el curso de dicha raz,
que se inicia en el ngulo duodenoyeyunal, a la izquierda de la lnea
media, a 1 2cm de L1, de donde desciende oblicuamente de
izquierda a derecha terminando en la articulacin sacroilaca en la
fosa ilaca interna derecha, observe el borde entrico o visceral del
mesenterio (6 a 8 mt), mdalo y comprelo con la raz del
mesenterio. Contiene entre sus 2 hojas peritoneales a las arterias
entricas formando arcos de 1 orden (1/4 proximal), 2 orden (1/4
medio proximal), 3 orden /1/4 medio distal) y, 4 orden (1/4
distal).
. Observe que el mesenterio divide al compartimiento inframesoclico, en izquierdo y derecho.
. Entre el colon descendente y el espacio izquierdo del mesenterio,
identifique el duodeno (parte izquierda de la 3 porcin y la 4
porcin, el ngulo duodeno yeyunal.
. Entre el colon descendente y la pared lateral, identifique el espacio
parietoclico izquierdo.
. Observe las caractersticas del colon sigmoides, su meso y su
terminacin en el recto (S3).
. Inspeccione el fondo de saco de Douglas en la mujer.
. Entre el colon ascendente y el lado derecho del mesenterio
identifique el ciego y el apndice cecal, observe la posicin del
apndice, su tamao, forma, su meso.

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. Por fuera del colon ascendente, observe el espacio parietoclico


derecho, este espacio se contina arriba por el espacio subfrnico
situado entre el hgado y el diafragma o espacio subfrnico dividido
en: Subfrnico supraheptico izquierdo y derecho; subfrnico
subheptico anterior y posterior izquierdo; espacio subfrnico
subheptico posterior derecho.
3.4. TRANSCAVIDAD DE LOS EPIPLONES:
-

Cortar el Epiplon mayor, siguiendo la curvatura mayor del estmago,


disecar los vasos sanguneos de dicha curvatura, queda as abierta la
transcavidad de los epiplones o bursa omentalis, situada detrs del
estmago y por delante de la pared posterior del abdomen por
debajo del diafragma y por arriba del mesocolon transverso y del
ngulo situado entre las 2 hojas anteriores y posteriores del Epiplon
mayor.

Para identificar el hiato de Winslow (orificio epiploico), introducir el


dedo ndice izquierdo, por el hiato epiploico, enganchando el
pedculo heptico, pasando por detrs de dicho pedculo y del borde
libre del Epiplon gastroheptico o menor, llegar al vestbulo. El
orificio epiploico comunica la transcavidad de los epiplones con la
cavidad peritoneal mayor.

Observe que el hiato de Winslow tiene por lmites:


.
.
.
.

Por delante: Pedculo heptico.


Por detrs: Cava inferior.
Por arriba: Lbulo caudado del hgado.
Por abajo: Ploro y bulbo duodenal.

Identifique las paredes de la transcavidad de los epiplones y


vestbulo:
. Anterior: Cara posterior del estmago, cara posterior Epiplon
menor y 2 hojas anteriores del Epiplon mayor.
. Posterior: Pared posterior del abdomen (tronco arterial
celaco, plexo celaco, pncreas, aorta, cava inferior, pilares del
diafragma, 1/3 superior del rin izquierdo y cpsula
suprarrena) y 2 hojas posteriores del Epiplon mayor.
. Superior: Diafragma.

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. Inferior: ngulo del Epiplon mayor, ubicado entre las 2 hojas


anteriores y las 2 hojas posteriores del Epiplon mayor.
. Extremo
izquierdo:
lienopancreaticorrenal.

Epiplones

lienogstrico

. Extremo derecho: Abierto por el orificio epiploico hacia la


cavidad peritoneal mayor.
3.5. LIGAMENTOS:
- Finalmente identificar los siguientes ligamentos:
. Uraco.
. Ligamentos umbilicales laterales (arterias umbilicales obliteradas).
. Ligamento redondo del hgado.
. Ligamento hepatorrenal.
. Ligamento gastrofrnico.
. Ligamento frenoclico izquierda y derecho.
. Ligamento Lieno o esplenorrenal.

3.6. DISECCIN DEL ESFAGO Y ESTMAGO.


-

Para disecar el esfago rechazar el lbulo izquierdo del hgado y


observar los elementos con los que se relaciona, mayormente al
atravesar el hiato de su nombre en el diafragma (T10).
. En la cavidad torcica identificar los nervios neumogstricos, que
pasan con el esfago (izquierdo por delante, derecho por detrs) a
travs del hiato esofgico del diafragma, observar los ramos
gstricos anteriores o mayores sobre la curvatura menor del
estmago, el neumogstrico posterior o derecho termina en plexo
celiaco, y de otro lado, emite el nervio gstrico mayor posterior.
Ambos nervios gstricos mayores anterior y posterior transitan
entre las 2 hojas del Epiplon menor, terminan en el antro pilrico
y ploro como nervios de Latarjet anterior y posterior, formando a
ste nivel nervio pata de cuervo, que origina ramas gstricas a lo
largo de la curvatura menor.

32

Estudiar la conformacin exterior del estmago, sus relaciones con las


estructuras adyacentes, la tuberosidad mayor y menor, el fundus, el
cuerpo, el antro pilrico y el ploro.
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. Estudia el comportamiento del peritoneo con el estmago, no est


revestida la vertiente posterior de la tuberosidad mayor.
. Observe a travs de la transcavidad de los epiplones e identifique
las estructuras que forman sus paredes cubiertas de peritoneo.
. Localizar la incisura angular, que marca la divisin entre el antro
pilrico y el cuerpo del estmago.
. Observar que los vasos sanguneos discurren entre las dos hojas
de los omentos que se relacionan con las curvaturas.
. Con tijeras disecar, siguiendo la vertiente anterior de la curvatura
mayor del estmago para, estudiar sus paredes, la mucosa
gstrica el cardias y ploro.
. Disecar el tronco celaco, seguir la arteria gstrica izquierda, llevar
la diseccin hasta el esfago, luego observe como desciende dicha
arteria por la curvatura menor entre las dos hojas del Epiplon
gastroheptico, hasta anastomosarse con la gstrica derecha
(pilrica), dividida en 2 ramas, formando el crculo arterial de la
curvatura menor del estmago.
. Disecar las ramas de la arteria gstrica izquierda para el esfago,
cardias y estmago.
-

Disecar y seguir la arteria gstrica derecha (pilrica), desde sus orgenes


en la arteria heptica propia, hasta sus anastomosis con la gstrica
izquierda, llevar la diseccin hasta el tronco celaco. Relacione el nivel
vertebral del tronco celaco, L1.

Disecar y seguir la arteria gastroepiploica derecha, por debajo del ploro


hasta su origen en la arteria gastroduodenal.

Observar la estructura de las paredes del estmago:


a. Capa serosa, recubre al estmago, excepto la vertiente posterior de la
tuberosidad mayor.
b. Capa muscular: con fibras de disposicin:
. Longitudinales: Externas.
. Oblicuas: Internas.
. Circulares: Medias, engrosamiento forma esfnter pilrico.
c. Mucosa y submucosa.

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Sobre el lado izquierdo del fundus gstrico identificar y exponer las


arterias gstricas cortas, que se originan en la arteria esplnica y
discurren por el Epiplon gastroesplnico o gastrolienal. Tambin disecar
la arteria gastroepiploica izquierda, hasta su origen en la arteria linica o
esplnica, ver su anastomosis con la gastroepiploica derecha en la
curvatura mayor del estmago entre las dos hojas del omento mayor,
formando el crculo arterial de la curvatura mayor del estmago.

Disecar la arteria esplnica (lienal) hasta el tronco celaco, identificar sus


ramas pancreticas superiores y su terminacin en el bazo (lien),
identificar la gstrica posterior, si existe, originada en la linica, que
irriga la vertiente posterior de la tuberosidad mayor.

Continuar limpiando el rea del tronco celaco, as como los ganglios


semilunares o celacos del plexo celaco. Identificar los nervios
esplcnicos: Mayor (T5 a T9), menor (T10 y T11) e inferior (T12).

Estudiar el drenaje linftico del estmago, hgado y pncreas, recordar


que hay 16 grupos linfonodales:
Grupo Perigstrico o I Nivel:
N 1: Pericardiales derecho, borde cardioesofgico derecho.
N 2: Pericardiales izquierdo, borde cardioesofgico izquierdo.
N 3: Curvatura menor.
N 4: Curvatura mayor.
N 5: Suprapilrico.
N 6: Subpilrico.
Linfonodos Extragstrico, Vasculares o II Nivel:
N 7: Gstrico izquierdo, vasos gstrico izquierdos.
N 8: Heptico comn, arteria heptica comn.
N 9: Celaco, tronco arterial celaco.
N 10: Hilioesplnico.
N 11: Arteria esplnica (Suprapancretico).
Linfonodos Paragstrico o III Nivel:
N 12: Pedculo heptico, ArteriaHeptica propia.
N 13: Retroduodeno pancretico
N 14: arteria mesentrica superior.
N 15: Raz del mesocolon transverso.
N 16 Pararticos.

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3.7. DISECCIN DEL HGADO, VESCULA Y VIAS BILIARES:


- Revisar el peritoneo que reviste el hgado, insistiendo en el ligamento
falciforme, redondo, coronario, triangular y el borde o cara posterior que
est relacionada con la pared posterior del abdomen y el diafragma.
- Introducir nuevamente la mano entre el diafragma y el hgado a izquierda y
derecha del ligamento falciforme para reconocer el lbulo derecho e
izquierdo del hgado por su cara convexa o superior.
- Localizar y disecar el conducto cstico, los conductos hepticos izquierdos y
derecho, el conducto heptico comn y el conducto coldoco, identificar y
disecar el origen y la terminacin del coldoco; observar la situacin que el
coldoco tiene en el pedculo heptico, en relacin con los otros elementos
del mismo.
- Identificar y disecar la arteria heptica y la vena porta, sgala hasta el borde
superior del pncreas; luego diseque la arteria hasta su origen en la
heptica comn y est en el tronco celaco; disecar tambin la vena porta,
por detrs del cuello del pncreas, e identificar el origen de la misma al
unirse la esplnica con la mesentrica superior (es lo ms comn), observar
si hay variantes. Estudiar las relaciones del pedculo heptico entre sus
elementos.
- Identificar los medios de fijacin del hgado:
Venas suprahepticas (3): Derecha, izquierda y mediana que lo fijan
a la vena cava inferior.
Pedculo heptico.
Ligamento frenoheptico: Lo fija a la cara inferior del diafragma, est
situada entre las 2 hojas del ligamento coronario (rea desnuda del
hgado).
Ligamentos peritoneales:
. Coronarios: Anterior y posterior.
. Triangulares: Formado por la unin de los ligamentos coronarios
en sus extremos derecho e izquierdo, unindolo al diafragma.
. Falciforme o ligamento suspensorio.
. Redondo o venoso umbilical.
. Epiplon menor, que del hilio heptico se repliega al esfago,
curvatura menor del estmago y en parte al bulbo duodenal.
- Remover el hgado, rechazando el hgado con cuidado hacia arriba, separar
el ligamento falciforme, el ligamento coronario y los ligamentos triangulares
derecho e izquierdo.

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- Separar la vescula biliar del hgado y conservarla con el conducto cstico.


- Separar, cerca del hgado la vena porta, la arteria heptica y los conductos
hepticos. Separar las venas hepticas posteriormente de la vena cava
inferior y disquelas.
- Remover el hgado, dejando la vena cava inferior en la pared posterior del
abdomen, no cortar la cava.
- Estudiar la morfologa externa del hgado:
a) Cara diafragmtica: Convexa, lisa, ancha hacia el lado derecho, se va
adelgazando hacia el lado izquierdo. El ligamento falciforme se ubica en
la unin de los dos tercios derechos con el recio izquierdo.
b) Cara visceral: o cara inferior: Identificar
. Las impresiones viscerales: Derecha: clica hacia adelante, renal
hacia atrs y duodenal cerca a la fosa vesicular. Izquierda, impresin
gstrica.
. El surco longitudinal izquierdo (surco umbilical): Hacia delante
ligamento redondo (Vena umbilical obliterada, feto); por detrs,
ligamento venoso Arancio (feto, comunicaba la vena umbilical a la
vena cava inferior).
. El surco longitudinal derecho, hacia adelante se encuentra la fosa
vesicular, y hacia atrs canal de la vena cava inferior.
. Surco transverso o hilio heptico, ubicado centralmente y uniendo
ambos surcos longitudinales, el conjunto adopta la forma de una H;
por el hilio, ingresan o salen los elementos del pedculo heptico,
teniendo por delante al lbulo cuadrado del hgado y, por detrs al
lbulo caudado (Spigel).
. Identificar los vasos sanguneos y conductos, determinar su posicin
a nivel del hilio; vena porta, de situacin posterior; arteria heptica,
hacia adelante y a la izquierda; conducto coldoco, hacia adelante y a
la derecha; siga su curso dentro del rgano removiendo tejido
heptico, principalmente las ramas de la vena porta, o de los
conductos biliares, estudiar y disecar los segmentos hepticos:

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- SEGMENTACIN HEPTICA PORTAL: Segn Couinaud (1954):


Hgado Izquierdo:
Segmento I: Lbulo caudado.
Segmento II: Posterosuperior Lateral izquierdo.
Segmento III: Anteroinferior Lateral izquierdo.
Segmento IV: Medial izquierdo.
Hgado Derecho:
Segmento V: Anteroinferior Medial derecho.
Segmento VI: Anteroinferior Lateral derecho.
Segmento VII: Posterosuperior Lateral derecho.
Segmento VIII: Posterosuperior Medial derecho.
- VAS BILIARES EXTRAHEPTICAS:
a) Va biliar principal: Conduce la bilis desde el hgado al duodeno.
Presenta dos segmentos:
1. Conducto heptico comn, nace a nivel del hilio por la unin de los
conductos hepticos derecho e izquierdo.
2. Conducto coldoco, se origina por la unin del conducto heptico
comn con el cstico (que proviene de la vescula biliar). Presenta las
siguientes porciones (5): Supraduodenal, retroduodenal, retropancretica,
intrapancretica e intramural. Se une en su parte terminal al conducto
pancretico formando la ampolla de Vater, presentando un esfnter comn
(Oddi), que rodea la terminacin del coldoco y pancretico, termina en la
segunda porcin del duodeno, protruyendo sobre su mucosa (carncula
duodenal mayor). Presenta longitud 8 a 10cm y, calibre de 6 a 7mm
dimetro.
b) Va biliar accesoria:
Comprende:
1. Vescula biliar: Reservorio msculo-membranoso de bilis, situado en la
fosa cstica, periforme. Presenta fondo, cuerpo y cuello.
2. Conducto cstico: Une el cuello de la vescula biliar con el conducto
heptico comn. Presenta en su mucosa vlvulas de Heister.
Conjuntamente con el conducto heptico comn y el hgado (hacia arriba)
forman el tringulo de Calot, donde se encuentra la arteria cstica.
Longitud 8 a 11 cm., 3 a 4 cm de dimetro, capacidad de 45 a 60cc.
. Verificar el comportamiento del peritoneo con la vescula.
. Identificar y disecar la arteria cstica, verificar su origen y trayecto.

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Figura N 13. Hgado

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Figura N 14. Venas suprahepticas

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3.8. DISECCIN DEL DUODENO:


-

Porcin corta y fija del intestino delgado. Mide de 24 a 26 cm. No


presenta mesenterio. Cubierta por peritoneo en su cara anterior,
medial y lateral. No cubre su cara posterior con excepcin de su 1
porcin (bulbo duodenal), que es intraperitoneal, y las 3 porciones
restantes son retroperitoneales.

Porciones:
1 porcin o Bulbo duodenal: Mvil, se inicia a nivel del ploro y
culmina a nivel del cuello de la vescula biliar. Longitud 5 cm.
2 Porcin o Descendente. Se inicia a nivel del cuello de la vescula
biliar hasta el borde inferior de la cabeza del pncreas (L3).
Longitud 7.5 cm.
El mesocolon transverso lo cruza dividindolo en sector
supramesoclico (2/3 proximales), y sector inframesoclico (1/3
distal).
Desembocan en sta porcin: Ampolla de Vater o
coledocopancretica protruyendo sobre la mucosa duodenal
(carncula mayor). Asimismo el conducto pancretico accesorio
(santorini) a nivel de la carncula menor, a 2 3 cm por encima de la
mayor.
3 Porcin u Horizontal: Se inicia a nivel del borde inferior de la
cabeza del pncreas hasta los vasos mesentricos. Longitud 10 cm.
4 Porcin o Ascendente: Culmina en el ngulo duodenoyeyunal.
Longitud 2.5 cm., a 2 3 cm. A la izquierda de L2.
-

A partir del ploro, abra el duodeno, para observar en su mucosa, la


terminacin del coldoco, junto con el conducto pancretico a nivel
de la ampolla de Vater.

Disecar las arterias que irrigan el duodeno:


a) Gastroduodenal: Rama terminal de la heptica comn. Origina la
pancreatoduodenal superior (irriga el pncreas y duodeno) que a
su vez da las ramas anterior y posterior, que se anastomosan con

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las ramas anterior y posterior de la pancreatoduodenal inferior


originada en la arteria mesentrica superior.
b) Gastroepiploica derecha.
3.9. DISECCIN DEL PNCREAS:
- Identificar las partes del pncreas, cabeza, cuerpo y cola. Presenta una
forma alargada, transversal, ms voluminosa en el extremo derecho
(cabeza) que el izquierdo (cola).
- Longitud 12 a 15 cm., peso de 780 a 110 gr., retroperitoneal, nivel de L1 y
L2. Rodeado del marco interno duodenal.
- Relaciones del pncreas con las siguientes estructuras:
. Duodeno
. Conducto coldoco
. Aorta
. Vena cava inferior
. Vena porta
. Tronco celaco
. Arteria mesentrica superior
. Arteria linica o esplnica.
- Trace con sonda, el conducto pancretico principal (Wirsung) y su accesorio
(Santorini) a lo largo del pncreas, por su parte central.
- Relaciones del conducto pancretico con el coldoco.
- Observar la irrigacin del pncreas:
a) Arteria gastroduodenal: Da origen a la pancreatoduodenal superior que
se anastomosa con la pancreatoduodenal inferior (rama de la
mesentrica superior), que irrigan la cabeza del pncreas y duodeno por
delante (rama anterior) y por detrs (rama posterior).
b) Arteria linica: Da origen a las arterias pancreticos superiores.
c) Arteria pancretica dorsal: Originada en la heptica comn, o en la
propia, o en la mesentrica superior.
d) Pancreticas inferiores: ramas de la mesentrica superior. Se
anastomosa con las pancreticas superiores.

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3.10. DISECCIN DEL BAZO O LIEN:


- Revisar el comportamiento del peritoneo con el bazo - observar quo lo
reviste completamente por sus 3 caras, el peritoneo llega al hilio del bazo y
se repliega formando los epiplones: Lienopancretico y lienogstrico; hacia
la tuberosidad mayor del estomago y hacia la cola del pncreas,
respectivamente.
- Observar y estudiar la posicin exacta en relacin con las costillas 9, 10 y
11 y las vsceras. Observar que el bazo sigue el eje de la 10 costilla; por
arriba, su borde superior llega al borde superior de la 9 costilla, y por
abajo, su borde inferior alcanza el eje inferior de la costilla 11.
- Presenta una forma ovoide, pesa de 150 a 300gr. Longitud de 12cm., ancho
7 cm., y espesor 3 a 4 cm.
- Estudiar las relaciones:
a) Cara externa o diafragmtica: Convexa, lisa. Se relaciona con el
diafragma, costillas 9, 10 y 11, pulmn y pleura izquierda.
b) Cara visceral o medial: dividido por el hilio esplnico en:
- Medial superior: Cara posterior del estmago, cola del pncreas
- Medial inferior: Con el rin.
c) Extremo anterior: Con el ngulo clico izquierdo.
- Estudiar los elementos de sostn del bazo:
a) Ligamento y epipln esplenorrenal: Se extiende desde el diafragma y la
cara anterior del rin izquierdo hasta el hilio del bazo.
b) Ligamento y epipln gastroesplnico: Entre el bazo y estmago, por el
que discurren los vasos cortos y gastroepiploicos izquierdos.
c) Epiplon lienopancrtico: Entre la cola del pncreas y el hilio esplnico.
- Seguir y disecar, desde el tronco celaco la arteria linica, hacer lo mismo
con la vena linica o esplnica.
Arteria Linica: Rama del tronco celaco. Tortuoso, recorre por el borde
superior del cuerpo y cola del pncreas hasta alcanzar al hilio esplnico
(dividindose en seis o ms ramas).

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Antes de ingresar al hilio da las siguientes ramas:


a) Superior: Da origen a los vasos cortos para el estmago. A veces origina
la Polar superior (rama pequea).
b) Inferior: Origina la gastroepiploica izquierda. Asimismo la polar inferior
y de sta la Caudal para la cola del pncreas.
Emite tambin en su recorrido ramas para el pncreas (pancretica dorsal,
pancretica magna). A veces origina la gstrica posterior que transita por el
retroperitoneo hasta la vertiente posterior de la tuberosidad mayor.
3.11. DISECCIN DEL INTESTINO DELGADO:

43

Se extiende desde el ngulo duodenoyeyunal (ngulo Treitz - L2)


hasta la vlvula ileocecal. Se divide en yeyuno (2/5 proximales) y el
leon (3/5 distales). Las asas tienen un dimetro de 2 a 4 cm.,
presentando 14 a 16 asas yeyuno-ileales.

Estudiar el comportamiento del peritoneo con el intestino delgado,


revisar el mesenterio, el borde entrico, su raz, ver por
transparencia los vasos entricos que alcanzan la vscera formando
arcos, observe que estos arcos son ms numerosos en el leon que en
el yeyuno; disecar la arteria mesentrica superior que discurre entre
las 2 hojas del mesenterio por su raz, acompaada por la vena
mesentrica superior, disecar tambin algunos sectores del
mesenterio compare los arcos vasculares observar que de los arcos
prximos al intestino salen vasos rectos, que irrigan a la vscera,
estos son de tipo terminal. Estos vasos irrigan la vscera en un sector
triangular de base en borde libre del intestino.

Para extraer el intestino, practicar una ligadura en el yeyuno, cerca


del ngulo duodeno yeyunal y otra en el leon, cerca del ciego; con
tijeras, corte el intestino por el borde visceral, en bisel o pico de
flauta.

Con tijeras abra el intestino por su borde mesentrico.

Estudiar la mucosa intestinal: Las vlvulas conniventes (son ms


gruesas y prominentes en el yeyuno), vellosidades. Los folculos
linfoideos y placas de Peyer (mayor cantidad en el leon. En general
la mucosa es ms redundante en el yeyuno.
Dr. Javier Huamn Abreg

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3.12. DISECCIN DEL INTESTINO GRUESO O COLON:


-

Observar la situacin y trayecto en la cavidad peritoneal, que hace al


intestino grueso o colon, identifique las tenias clicas, apndices
epiploicos, la forma haustrada o abollonada del intestino grueso,
comprela con la del delgado, que es cilindroidea, mida su longitud y
ancho.

Identificar el colon ascendente, transverso, descendente y sigmoideo;


diferenciar, el colon derecho (de ciego a mitad del transverso) del
colon izquierdo (lo que sigue) el 1 es ms grueso y superficial, el 2
es ms delgado y profundo.

Identifique las divisiones del colon:

a) Ciego:
. Es la parte inicial del colon, ubicada en la fosa ilaca derecha.
Longitud 6 cm. Por 7 a 7.5 cm dimetro.
. Externamente: Cerrado por abajo, abierto por Arriba para
continuarse con el colon ascendente. Las 3 tenias clicas
convergen en la base del apndice.
. Internamente: Presenta el orificio ileocecal, cerrado por la vlvula
ileocecal (Bahun); y, el orifico apendicular (vlvula de Gerlach) a
1 pulgada de la primera.
. El apndice puede medir de 6 a 8 cm, el peritoneo lo reviste
completamente y le forma su mesoapndice, por donde transita en
su borde libre la arteria apendicular.
b) Colon Ascendente:
. Se inicia como continuacin del ciego, por arriba de la cresta ilaca,
terminando en el ngulo heptico. Longitud 15 a 16 cm., dimetro
5 a 6 cm.
. Externamente se observan: Las tres tenias clicas, anterior,
posterolateral y posteromedial (que se cumple para el ciego, colon
ascendente, descendente y sigmoideo); las haustras o abolladuras
y los apndices epiploicos.
c) Colon transverso:
. Se extiende desde el ngulo heptico al ngulo esplnico. Longitud
50 cm.

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. Presenta 3 tenias: Inferior, anterosuperior y posterior.


. El peritoneo lo reviste formndole el mesocolon transverso, que
se extiende desde la pared abdominal posterior al colon
transverso, desde el ngulo heptico al ngulo esplnico del colon,
pasando por:
Cara anterior rin derecho: En su unin de 1/3 inferior con
2/3 superiores.
2 porcin del duodeno (descendente): En su unin de 1/3
inferior con 2/3 superiores.
Cabeza del pncreas: En su unin 1/3 inferior con 2/3
superiores.
Borde inferior del cuerpo y cola. Teniendo por detrs de stas
vsceras al psoas derecho, cava inferior, aorta, columna
lumbar y psoas izquierdo.
Cara anterior rin izquierdo: En su unin de 2/3 inferiores
con 1/3 superior.
d) Colon descendente:
. Se extiende desde el ngulo esplnico hasta el colon ilioplvico (a
nivel de la cresta ilaca).
. Longitud promedio 25 cm., dimetro 4 a 5 cm.
e) Colon Ilioplvico:
. Se extiende como continuacin del colon descendente (cresta
ilaca) hasta el recto pelviano a nivel de S3:
. Comprende dos partes:
. 1 Colon Ilaco, porcin fija. Se sita en la fosa ilaca izquierda,
entre la cresta ilaca y el estrecho superior de la pelvis, longitud 12
cm.
. 2 Colon sigmoides, se extiende del estrecho superior de la pelvis
hasta el recto
. pelviano (a nivel de S3). Longitud 40 cm., dimetro de 3 a 5 cm.
-

45

A partir del mesenterio liberado, en su raz, complete la diseccin de


la arteria y vena mesentrica superior, observe los plexos nerviosos
vegetativos procedentes del plexo celaco, que rodean a los vasos
mesentricos, identifique los linfonodos acompaantes; siga la vena,
hasta su unin con la esplnica, por detrs del cuello del pncreas
para formar la vena porta.

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Disecar las arterias clicas, originadas en la mesentrica superior por


su margen derecha:
a) Clica media: Para el colon transverso, presente rama
descendente y ascendente, sta se anastomosa con la rama
ascendente de la clica izquierda (rama de la mesentrica
inferior) formando el Arco arterial de Riolano.
b) Clica derecha: Para el colon ascendente, presenta rama
ascendente y descendente.
c) Ileoclica: que da 5 ramas: Apendicular, para el apndice, que
discurre por el borde libre del mesoapndice. Cecal anterior, para
pared anterior del ciego. Cecal posterior, para la pared posterior
del ciego. Rama ileal, ascendente que se anastomosa con la rama
descendente de la clica derecha. Rama ileal, descendente que se
anastomosa con la parte terminal de la mesentrica superior,
formando el arco arterial de Treves.

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Siga la diseccin de las clicas y observe que se bifurcan y anastomosan entre si, contribuyendo a formar la arteria marginal del
colon o Droummond, desde el ciego hasta el recto.

Disecar, en el lado izquierdo, la arteria mesentrica inferior, se


origina en la aorta por encima de su bifurcacin, termina en el recto
con el nombre de hemorroidal superior, a partir de la 3 vrtebra
sacra.

Diseque y siga las ramas de la mesentrica inferior: Clica


izquierda (colon descendente) dando rama ascendente y
descendente, sigmoideas (2-3-4 o 5 arterias sigmoideas); todas ellas
se bifurcan y anastomosan entre s, contribuyendo a formar la arteria
marginal del colon o Droummond, junto con las arterias clicas de la
mesentrica superior.

Vea si la ltima arteria sigmoidea, por su rama descendente (IMA), se


anastomosa con una rama de la rectal superior (anastomosis y punto
crtico de Sudeck).

Abrir el colon por su borde vascular, observar las caractersticas de


la mucosa, compare la del colon izquierdo con la del derecho.

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Figura N 15. Cavidad abdominal

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Figura N 16. Cavidad abdominal

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Figura N 17. Cavidad abdominal

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Figura N 18. Cavidad abdominal

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Figura N 19. Cavidad abdominal

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FiguraFigura
N 20. N
Arteria
mesentrica
superior
4. Cavidad
abdominal

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FiguraFigura
N 21. N
Arteria
mesentrica
superior
4. Cavidad
abdominal

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Figura N 22. Arteria mesentrica superior

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3.13. DISECCIN DEL ESPACIO


GLNDULAS SUPRARENALES

RETROPERITONEAL:

RIONES,

URTERES

- Estudiar la localizacin exacta de los riones en relacin con la pared posterior del
abdomen y las 2 ltimas costillas, vea su relacin con las otras vsceras, del pedculo
renal.
- 0bservar que el rin y la glndula suprarrenal estn envueltas por una cpsula
(cpsula perirrenal), que el rin tiene otra cpsula que se le adhiere (cpsula propia)
entre las 2 cpsulas hay grasa (grasa perirrenal); la de la cara anterior, se lo denomina
prerrenal y la de cara posterior retrorrenal; por fuera de la cpsula perirrenal y por
detrs, otra grasa, llamada pararrenal de Gerota.
- Ver si estas grasas son escasas o abundantes. Su importancia en las ptosis renal, en
razn que es una grasa rpidamente metabolizable al bajar de peso con dietas
rigurosas.
- Disecar la grasa pararrenal, e identificar los msculos cuadrado lumbar, psoas mayor y
transverso del abdomen.
- Dentro de la cpsula perirrenal, estudiar las glndulas suprarrenales su posicin, su
forma, tamao, relaciones e irrigacin.
- Disecar las arterias capsulares:
. Superior, nace en la subfrnica.
. Media, nace en la aorta.
. Inferior, nace en la renal.
- Disecar las venas suprarrenales.
- Disecar los pedculos renales a derecha e izquierda, identificar y ver la posicin de cada
uno de sus elementos:
Vena renal, por delante y debajo de la arteria.
Arteria renal, por detrs y arriba de la vena.
Pelvis renal, por detrs y debajo de la arteria.
- Disecar las arterias renales originadas en la aorta, a nivel de L1 o L2:
a) Renal izquierda: Es ms corta (mide de 4 a 5cm longitud) y de mayor dimetro
(0.7 cm) que la derecha. De origen ms alto que la derecha. Se divide en una rama
prepilica y una rama retropilica.

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La rama prepilica se divide en ramas segmentarias: 1. Apical, 2. Anterosuperior, 3.


Inferior y 4. Anteromedial. La rama retropilica origina a la arteria para el
segmento 5. Posterior.
b) Renal derecha: Es ms larga (mide 7 cm longitud) y ms delgada (5 a 6mm de
dimetro) que el izquierdo. Discurre por detrs de la vena cava inferior. Su divisin
es semejante que la izquierda.
- Practicar un corte transversal en un rin y en el otro un corte verticofrontal.
- Identificar y diferenciar la corteza de la mdula identifique las pirmides de Malpighi.
- Disecear la pelvis renal y el urter, ver sus relaciones, dimensiones y terminacin.
- Identifique la segmentacin renal, basadas en la divisin de las arterias renales:
Prepilicas (1-4) y retropilica (5):
1.
2.
3.
4.
5.

Apical.
Anterosuperior.
Inferior o Polar inferior.
Anteromedial.
Posterior.

- Identificar los urteres, que son conductos excretores de la orina desde la pelvis renal
hasta la vejiga urinaria. Longitud promedio de 25 a 30 cm. Presenta 2 porciones:
Abdominal (de la pelvis renal L1 hasta el estrecho superior de la pelvis) y pelviana
(hasta desembocar en la vejiga urinaria).
Presenta 3 estrecheces, 2 abdominales y 1 pelviano:
. Estrechez superior abdominal: En su inicio en el cuello de la pelvis renal.
. Estrechez inferior abdominal: A nivel de su pasaje por el estrecho superior de la
pelvis.
. Estrechez pelviana: Corresponde a su terminacin en la vejiga.

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Figura N 23. Retroperitoneo

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Figura N 24. Retroperitoneo y plexo lumbar

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Figura N 25. Retroperitoneo y plexo lumbar

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Figura N 26. Pedculo renal derecho

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Figura N 27. Pedculo renal izquierdo

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3.14. DISECCIN DE LA PARED SUPERIOR Y POSTERIOR DEL ABDOMEN:

DIAFRAGMA TRACO ABDOMINAL:


- 0bservar la parte muscular y fascial del diafragma su convexidad torcica y su
concavidad o cpula abdominal. A la parte fascial, se le conoce cono centro frnico.
- Observar los pilares internos del diafragma, ver el del lado derecho desciende ms
extendindose de la 2 a la 4 vrtebra lumbar.
- Identificar el hiato artico situado entre los pilares internos, su parte posterior a la
altura de la 12 vrtebra torcica, por este hiato, pasan: La aorta, plexo simptico y el
conducto torcico; hacia adelante los pilares luego de divergir vuelven a juntarse para
formar el hiato esofgico, que tiene una situacin anterior a la altura de la 10 vrtebra
torcica, por este hiato pasan el esfago, los neumogstricos, el izquierdo delante y el
derecho detrs del esfago.
- Identificar los pilares externos, forman arcos; entre los pilares externos o internos
identificar el hiato nervioso por el que pasa los nervios esplcnicos, el simptico y las
venas lumbares ascendentes.
- Identificar las inserciones costales del diafragma.
- Identificar la insercin esternal.
- En el centro frnico, identificar el orificio de la vena cava inferior.
- Identificar los nervios frnicos terminando en el diafragma.

PARED POSTERIOR DEL ABDOMEN:


- Identificar los msculos psoas mayor y el cuadrado lumbar, reconocer la fascia del
psoas que se retira con cuidado cortar el psoas transversalmente para exponer el plexo
lumbar.
- Plexo lumbar:
Formado por las uniones entre s de las ramas anteriores de los 4 primeros nervios
lumbares, que emergen atravesando el psoas por sus arcos tendinosos.

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Ramas Colaterales:
1. Iliohipogstrico: Inerva la piel del hipogastrio y los msculos anchos del abdomen.
2. Ilioinguinal: Inerva la piel del hipogastrio y msculos anchos del abdomen.
3. Genitofemoral: Desciende por delante del msculo psoas. Ramas: 1 Genital, que
acompaa al cordn espermtico (por fuera de las tnicas) para inervar las bolsas
escrotales o a los labios mayores de la vulva. 2 Cutnea Femoral, para la piel de la
regin inguinofemoral.
4. Cutneo femoral lateral: Cruza los msculos cuadrado lumbar e ilaco, llegando e
inervando a la piel de la cara lateral y superior del muslo a travs de la escotadura
innominada (ubicada entre las espinas ilacas anterosuperior y anteroinferior).
Ramas terminales:
1. Femoral: El ms grande del plexo. Discurre entre el fascculo superficial y
profundo del psoas. Pasa por fuera del anillo femoral llegando a la regin
anterior del muslo.
2. Obturador: Desciende por la pared lateral de la pelvis, acompaada de la arteria
obturatriz hasta la parte superior del agujero obturador.
- Identificar los elementos situados por debajo del diafragma en el espacio
retroperitoneal: Aorta abdominal, vena cava inferior, linfticos articos y las cadenas
del sistema nervioso simptico.
Aorta abdominal:
- Se origina al atravesar el diafragma (T12) y termina a nivel de L4 dividindose en
ilaca comn derecha e izquierda. Longitud 15 a 20 cm, por 1.5 1 2 cm dimetro.
- Ramas Colaterales viscerales:
1. Tronco celaco.
2. Suprarrenales o capsulares medias.
3. Mesentrica superior.
4. Mesentrica inferior.
5. Renales.
6. Genitales: Espermtica y ovrica
- Ramas Colaterales Parietales:
1. Lumbares, en nmero de 4 5, emergen por los anillos tendinosos de psoas.
Vena Cava Inferior:
- Se inicia a nivel de L5 por la unin de las 2 venas ilacas comunes. Asciende por
delante de los cuerpos vertebrales, desplazada ligeramente a la derecha.
- Longitud de 18 a 20 cm por 20 a 30mm de dimetro. Atraviesa el diafragma a nivel
T8.

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Figura N 28. Retroperitoneo y plexo lumbar

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