CAPTULO 1

HISTORIA DE LA PROMOCIN DE LA SALUD

Lorena Cecilia DAndrea, Universidad Nacional de Rosario, Argentina.

Aproximaciones previas: salud y promocin

Para que pueda desarrollarse una rea de saberes y prcticas denominado Promocin de la Salud
fue condicin necesaria que previamente se produjera un deslizamiento en la manera en que se
concibi la salud durante siglos, ya no de un modo negativo -no estar enfermo- sino de manera
positiva -estar sano-. Este hecho queda claramente reflejado en la definicin que en 1948
universaliza la Organizacin Mundial de la Salud (OMS): la salud es un estado de completo
bienestar fsico, mental y social y no slo ausencia de enfermedad. Si bien una serie de crticas
ha recibido, en las dcadas siguientes tal concepto - la utopa de la completud, la estaticidad y la
pregunta por la lnea que separa al sano y al enfermo, lo normal de lo patolgico - su valor reside
en que ha posibilitado pensar en acciones en las ciencias mdicas ms all de la asistencia de la
enfermedad, la curacin del hecho patolgico ya desencadenado. Tales acciones refieren no slo
a intervenciones con el propsito de prevencin de las enfermedades sino a actividades que
buscan proteger y potenciar la salud.
En este sentido, la asociacin entre condiciones de vida y enfermedades se hace evidente, relacin
que si bien ya haba sido sealada por diversidad de pensadores desde el Siglo XVIII, nunca haba
sido ponderada lo suficiente.
Al pensar en la salud de los diversos pueblos del mundo, se puede hablar de un concepto de
salud definido universalmente para todas las comunidades? Cada grupo humano posee ciertas
caractersticas de acuerdo a su devenir histrico, sus formas de organizacin social y econmica,
su capital simblico y cultural. En este marco, la idea de salud emerge como un concepto dentro
de un proceso social definido temporal y espacialmente, Contandriopoulos (2000), plantea a
la saludcomo un concepto complejo, socialmente construido, configurndose por la perpetua
tensin entre la adaptacin a la vida y al ambiente, la bsqueda de felicidad y la enfermedad.
La Real Academia Espaola en su edicin 2001 define al trmino promocin (Del lat. promoto,
-nis) como:
1. f. Accin y efecto de promover.
2. f. Conjunto de los individuos que al mismo tiempo han obtenido un grado o empleo,
principalmente en los cuerpos de escala cerrada.
3. f. Elevacin o mejora de las condiciones de vida, de productividad, intelectuales, etc.

4. f. Conjunto de actividades cuyo objetivo es dar a conocer algo o incrementar sus ventas.
Resulta interesante el rastreo histrico de estas acepciones. La primera, el efecto de promover adelantar una cosa procurando su logro- , ya aparece en la edicin del ao 1737 del Diccionario
de la Lengua Castella compuesto por la Real Academia Espaola, mientras que la segunda lo hace
en 1803. La tercera acepcin, aquella que se relaciona con la salud, se incorpora recin en 1970,
dcada en la que surgen los primeros Documentos y Conferencias que abren el camino hacia la
conceptualizacin de la Promocin de la Salud. La ltima acepcin, vinculada a la publicidad y
las ventas, es la que aparece ms tardamente, en el ao 1985. (Nuevo Tesoro Lexicogrfico de la
Lengua Espaola)

Antecedentes
El hecho de que la enfermedad se encuentre en estrecha relacin al medio social y cultural del
hombre es una idea que ha estado presente en los mdicos en pocas del pasado. La prctica de
la medicina siempre ha estado relacionada con las condiciones sociales y econmicas de grupos
especficos de personas, pero estas relaciones slo rara vez eran objeto de discusin terica. Slo
en la poca moderna aparece una clara conciencia de los estrechos lazos que existen entre las
condiciones sociales y los problemas mdicos. (Rosen, 1985:77)
Peter Frank (1745-1821), durante el S XVIII, sienta las bases de una nueva poltica sanitaria
basada en la idea de una mejora en la manera de vivir de la gente sealando las insalubridad de
las aguas, la mala ventilacin, las deficiencias en la alimentacin y la falta de alcantarillado.
Escribi una monumental obra sobre Polica mdica en la cual se explicitaban los cuidados
mdicos en cada uno de los aspectos de la existencia, pero si bien Frank fue una de las mximas
figuras de la Medicina, marca Valds (1987) que su prestigio fue olvidado por el predominio de
los aspectos mdico-curativos sobre los preventivos.
Inglaterra sufri, a fines del siglo XVIII, un proceso expansivo en todos los rdenes y hacia
principios del siglo XIX los efectos de la Revolucin Industrial se hicieron sentir ms fuertemente.
La migracin de la poblacin rural a las ciudades por el requerimiento de la mano de obra en las
fbricas, con el consecuente hacinamiento urbano y condiciones higinicas habitacionales y de
trabajo deplorables, genera que hacia la mitad del Siglo XIX la mitad de la poblacin inglesa ya
viva en los ncleos urbanos. El clera se convirti en una de las ms caractersticas enfermedades
de esta poca junto con la tuberculosis, que hasta ese momento se mantena dentro de lmites
moderados. Los grandes cambios en los modos de vida hacen posible el estallido de brotes
epidmicos que se desarrollan en los conglomerados urbanos constituyndose en el caldo de
cultivo ideal para el germen tuberculoso, asociado a la falta de resistencia fsica de una poblacin
que trabajaba, incluyendo a mujeres y nios, ms de doce horas diarias en condiciones de

hacinamiento por un magro salario, muy alejado del ritmo de vida ms acorde con la naturaleza
que se viva en el campo. (Valds, 1987)
En 1842 se publica un Informe sobre las condiciones sanitarias de la clase trabajadora en Gran
Bretaa. Este documento, en gran parte obra de Edwin Chadwick, present los resultados de una
investigacin entre las condiciones ambientales y la mala salud Su ms importante conclusin
era que las primeras y ms importantes medidas, al mismo tiempo las ms prcticas, y dentro del
campo reconocido a la administracin pblica, son drenaje, la remocin de desechos de las
habitaciones, calles y caminos, y la mejora de los servicios de agua. (Mckeown y Love, 1981:
256) Es importante destacar que siendo el ms fervoroso defensor de las reformas sanitarias,
Chadwick negaba la naturaleza contagiosa de la infeccin y abogaba por la idea de la corrupcin
de la atmsfera.
Tambin en Francia, unos aos antes, en 1826, Louis Ren Villerm redact un informe Sobre
la mortalidad en los distintos barrios de Pars, demostracin de la relacin entre la pobreza y le
enfermedad, y ms tarde, en 1840 publica su obra Encuesta sobre las condiciones fsicas y
morales de los obreros de las fbricas de algodn, lana y seda, escritos que ponan de manifiesto
la responsabilidad de la muerte prematura de los trabajadores por sus inmundas condiciones de
vida (Terris, 1997).
Otro destacado mdico que muy pronto not la importancia de las condiciones sociales sobre la
salud de la gente fue Rudolf Virchow (1821-1902), quien enviado a estudiar en 1847, una
epidemia de tifus en Silesia, redact un informe revelador de tan deplorables condiciones sociales
y con recomendaciones tan radicales - prosperidad, educacin y libertad- que las autoridades
gubernamentales lo desterraron de Berln (Guthrie, 1947). El 10 de julio de 1948 aparece el
primer nmero de la revista semanal Die medicinische Reform, publicada por Virchow y R.
Leubuscher, en el cual pregonan por una reforma mdica basada en los factores sociales y
econmicos. "Virchow formulaba esta preocupacin por las relaciones de la medicina con los
problemas sociales por medio del lema algo retrico pero impactante: La medicina es una ciencia
social, y la poltica no es ms que medicina en gran escala" (Rosen, 1985:79).
Una serie de principios estn contenidos en la idea de la medicina como ciencia social:
- La salud del pueblo es un problema que concierne a toda la sociedad. La sociedad tiene la
obligacin de asegurar la salud de sus miembros.
- Las condiciones sociales y econmicas tienen un efecto importante en la salud y en la
enfermedad, y esas relaciones deben estar sujetas a la investigacin cientfica.

- Deben darse los pasos conducentes a promover la salud y a combatir la enfermedad, y la medidas
que se adopten deben ser tanto sociales como mdicas.
John Snow (1813-1858), considerado el padre de la ecoepidemiologa, a raz de la epidemia
desatada en Londres en 1948, plantea en un escrito en 1949, que la transmisin del clera se
produca mediante la ingestin de una sustancia mrbida que se propagaba a partir de la
diseminacin involuntaria de las heces y la falta de higiene en las viviendas y en el acto de comer.
"Esto sucede entre los pobres, donde una familia entera duerme, cocina, come y lava en un solo
cuarto (...) Cuando al contrario el clera es introducido a una casa de mejor clase, como sucede a
menudo, se encontr que era difcil que se propagara de un miembro a otro de la familia. Esto se
debe al uso regular de palangana y toalla, as como al cocinar y comer en un cuarto separado del
enfermo" (Snow, 1991: 45-46). A su vez las deposiciones terminaban en el ro Tmesis y los
pobladores utilizaban esa agua para beber, cerrando de esta manera un crculo de contagio.
De este modo puede observarse como todos estos mdicos conceban las posibilidades de salud y
enfermedad de la poblacin en estrecha relacin con la organizacin social, las condiciones de
vida y de trabajo. La respuesta mdica, entonces, no poda reducirse al tratamiento de la patologa
ya establecida y requera de acciones de carcter pblico por parte de los gobiernos y de la misma
gente. Winslow, en 1920, entiende a la salud pblica como "la ciencia y el arte de evitar
enfermedades, prolongar la vida y desarrollar la salud fsica , mental y la eficiencia, a travs de
esfuerzos organizados de la comunidad, para el saneamiento del medio ambiente, el control de
las infecciones en la colectividad, la organizacin de los servicios mdicos y para mdicos para
el diagnstico precoz y el tratamiento preventivo de enfermedades" y define a la Promocin de la
Salud como "un esfuerzo de una comunidad organizada para alcanzar polticas que mejoren las
condiciones de salud de la poblacin y de los programas educativos con el fin de que el individuo
mejore su salud personal, as como para el desarrollo de una maquinaria social que asegure todos
los niveles de vida adecuados para el mantenimiento y avance de la salud" (citado por Marchiori
Buss, 2006:21-22).
En 1945, Henry Sigerist, un gran historiador de la ciencia mdica, al definir las 4 reas esenciales
de la medicina, instituye a la Promocin de la Salud como una de ellas, junto a la prevencin de
las enfermedades, el restablecimiento de los enfermos y la rehabilitacin; a su vez que afirma que
la salud se promueve proporcionando condiciones de vida decentes, buenas condiciones de
trabajo, educacin, cultura fsica y formas de esparcimiento y descanso. Sealaba, adems, la
necesidad de medidas protectoras de la salud como ser el alcantarillado, el control de las
enfermedades transmisibles, la salud materno-infantil y de los trabajadores. Terris (1997) destaca
respecto a este a autor, como ya en 1942, inclua en primer lugar, en la propuesta de un Programa
Nacional de salud, a la educacin gratuita de todas las personas, en segundo lugar, mejores

condiciones de trabajo y vivienda; luego, mejores posibilidades de descanso y ocio, quedando

relegada la atencin mdica a un cuarto lugar, eje de la accin mdica tradicional.

El Informe Lalonde
La mayora de los autores de la literatura en este tema sita como fecha de inicio de la Promocin
de la Salud, en tanto rea que comienza a organizarse como poltica pblica, la publicacin un
documento conocido como Informe Lalonde, escrito que si bien se titula Una nueva perspectiva
sobre la salud de los canadienses, circula bajo el nombre de quien fuera en el momento de su
escritura y adopcin, ao 1974, el ministro de Salud de Canad, Marc Lalonde. Esta nueva
perspectiva refera a la presentacin del concepto de "campo de la salud" dividido en cuatro
amplios componentes: biologa humana, medio ambiente, estilo de vida y organizacin de la
atencin de salud, concepto que se convierte en un valioso instrumento para el anlisis de los
problemas de salud, la determinacin de las necesidades y la seleccin de los medios para
satisfacerlas. Otorga a todos los componentes el mismo grado de importancia, desplazando la
prioridad dada hasta el momento a la organizacin de la atencin de la salud, o mejor dicho, de la
enfermedad.
El Gobierno de Canad se plantea dos objetivos generales:
1. Reducir riesgos a la salud mental y fsica de las partes de la poblacin canadiense cuyos riesgos
son altos.
2. Mejorar la accesibilidad de una buena atencin de la salud mental y fsica para aquellos cuyo
acceso actual no es satisfactoria.
En la consecucin de estos dos objetivos, se proponen cinco estrategias siendo la primera de ellas
la Promocin de la Salud. Las otras cuatro estrategias postuladas son: una regulatoria, una de
investigacin, otra de eficiencia en el cuidado de la salud y la ltima, de establecimiento de metas.
La estrategia de Promocin de la Salud se enuncia como "dirigida a informar, influenciar y ayudar
a los individuos y las organizaciones para que puedan aceptar ms responsabilidad y ser ms
activos en los asuntos que afectan mental y fsicamente la salud" (Lalonde, 1981:66).
Este Documento tom relevancia internacional, constituyndose en la base de la redaccin de
otros documentos con polticas similares en otros pases y contribuy a despertar un creciente
inters para la utilizacin del concepto de Promocin de la Salud como un enfoque que sea llevado
adelante en forma conjunta por los gobiernos, las organizaciones, las comunidades y las personas
(Rootman, Goodstadt, Potvin y Springett, 2007).

Declaracin de Alma Ata

Entre el 6 y 12 de septiembre de 1978, en la ciudad de Alma Ata, capital de la Repblica de
Kazajistn (en ese momento parte de la ex Unin Sovitica), tuvo lugar la Conferencia
Internacional sobre Atencin Primaria de Salud, organizada en forma conjunta por la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de la Naciones Unidas para la Infancia
(UNICEF). La convocatoria es motivada por la necesidad de una accin urgente por parte de todos
los gobiernos, de todo el personal de salud, de desarrollo y de la comunidad mundial para proteger
y promover la salud de todos los pueblos del mundo, siguiendo la meta fijada en la Asamblea
Mundial de la Salud realizada en 1977 de Salud Para Todos en el ao 2000. En dicho evento
estuvieron representados 134 gobiernos del mundo y 67 organizaciones internacionales,
firmndose el ltimo da la Declaracin de Alma Ata, la cual establece los principios
fundacionales de la llamada Atencin Primaria de Salud (APS), guiados en un espritu de equidad
y justicia social.
La Declaracin define la APS como "fundamentalmente asistencia sanitaria puesta al alcance de
todos los individuos y familias de la comunidad, por medios que le sean aceptables, con su plena
participacin y a un coste que la comunidad y el pas puedan soportar. La atencin primaria, a la
vez que constituye el ncleo del sistema nacional de salud, forma parte del conjunto del desarrollo
econmico y social de la comunidad" (OMS-UNICEF, 1978:2). Orientada a los principales
problemas sanitarios de la comunidad, dentro de los servicios que debe prestar aparece el fomento
de la Salud, junto con la prevencin, la curacin y la rehabilitacin, explicitando que si bien
variarn segn las condiciones econmicas y los valores sociales de cada pas, deben comprender
como mnimo:
- promocin de una nutricin adecuada
- abastecimiento suficiente de agua potable
- saneamiento bsico
- la salud de la madre y el nio, incluida la planificacin de la familia
- la inmunizacin contra las principales enfermedades infecciosas
- la prevencin y la lucha contra las enfermedades endmicas locales
- la educacin sobre los principales problemas de salud y sobre los mtodos de prevencin y
lucha correspondientes
- el tratamiento apropiado para las enfermedades y los traumatismos comunes
- el suministro de medicamentos esenciales

Para que la APS pueda concretarse debe garantizarse la cobertura total de la poblacin mediante
su accesibilidad -geogrfica, financiera, cultural y funcional-, la participacin comunitaria y la
intersectorialidad de las acciones. La participacin implica la inclusin activa y responsable de la
gente en la determinacin de las prioridades, en la planificacin, organizacin y administracin
de las actividades, de manera que les permitan ser "agentes de su propio desarrollo, en vez de
beneficiarios pasivos de la ayuda al desarrollo" (OMS-UNICEF, 1978:22). Para ello es necesario
que el gobierno garantice el fortalecimiento de la capacidad de la comunidad, reciprocidad en la
comunicacin y que aporte suficientes recursos humanos, materiales, tcnicos y financieros. La
intersectorialidad implica la idea de que por s slo el sector sanitario no puede alcanzar la salud
y ninguno de los sectores que abogan por el desarrollo puede accionar bien aisladamente, ya que
las actividades de un sector influyen sobre las metas de otro sector. El sector agrcola con la
produccin de alimentos, el sector sanitario con la inversin en provisin de agua potable y
saneamiento ambiental, el sector industrial, la construccin de viviendas, las obras pblicas y de
comunicaciones, el sector docente y los medios de informacin de masas, junto con las ms
diversas organizaciones, deben coordinar objetivos y actividades en pos del desarrollo
socioeconmico del pas.
Resulta importante destacar que esta Declaracin establece que la promocin y proteccin de la
salud del pueblo es indispensable para un desarrollo econmico y social sostenido y contribuye a
mejorar la calidad de la vida y a alcanzar la paz mundial.

Primera Conferencia Internacional

sobre Promocin de la Salud
Las nueva concepcin de salud pblica y la meta del logro del ms alto nivel de salud para toda
la poblacin, plasmadas en la Asamblea Mundial de 1977 y en la Declaracin de Alma Ata, se
continan en las Conferencias Internacionales sobre Promocin de la Salud, la primera de ellas
realizada en 1986 precisamente en Canad, lugar de nacimiento del Informe Lalonde, documento
que incluye por primera vez, como ha sido sealado anteriormente, a la Promocin de la Salud
como una estrategia especfica en la acciones en salud.
En dicho Encuentro, 38 pases elaboraron la Carta de Otawa, que plantea enfoques y estrategias
para llevar a cabo el compromiso colectivo de salud para todos. Define a la Promocin de la Salud
diciendo que "consiste en proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud
y ejercer un mayor control sobre la misma. Para alcanzar un estado adecuado de bienestar fsico,
mental y social un individuo o grupo debe ser capaz de identificar y realizar sus aspiraciones, de

satisfacer sus necesidades y de cambiar o adaptarse al medio ambiente" (OMS, 1986). A su vez
afirma que cualquier mejora en la salud debe basarse ineludiblemente en una serie de
prerrequisitos que enumera de la siguiente manera: paz, educacin, vivienda, alimentacin, renta,
estabilidad en el ecosistema, justicia social y equidad.
Se proponen cinco estrategias para alcanzar la reducir diferencias en el estado actual de la salud
y posibilitar que la poblacin pueda desarrollar al mximo su salud potencial:
La elaboracin de una poltica pblica favorable a la salud: la salud debe formar parte del orden
del da de los responsables de la elaboracin de los programas polticos, en todos los sectores y a
todos los niveles.
La creacin de ambientes favorables: la conservacin de los recursos naturales es una
responsabilidad mundial; las condiciones de vida y de trabajo de la gente deben ser agradables,
seguras y estimulantes.
El reforzamiento de la accin comunitaria: la promocin de la salud radica en la participacin
efectiva y concreta de la comunidad en todos los pasos de la planificacin y ejecucin de las
estrategias para alcanzar un mejor nivel de salud, asegurndoles la informacin, instruccin y
ayuda financiera.
El desarrollo de las aptitudes personales
La reorientacin de los servicios de salud: que se trasciendan la mera responsabilidad de
proporcionar servicios clnicos hacia acciones de Promocin de la salud respetando las
necesidades culturales.
El compromiso a favor de la Promocin de la Salud que se firma en la Carta de Otawa implica
reconocer que la salud y su mantenimiento constituyen la mejor meta e inversin posible y la
necesidad de tratar la cuestin ecolgica global que supone la organizacin social y forma de vida
del hombre actual.
Luego de esta primera conferencia, se suceden otras - Adelaide (1988), Sundsvall (1991), Yakarta
(1997), Mxico (2000), Bangkok (2005), Helsinki (2013) - que van profundizando conceptos y
que enfatizan el compromiso que deben asumir los gobiernos, las organizaciones y la comunidad
en general en las acciones en Promocin de la Salud.

Glosario de Promocin de la Salud

Tambin en 1986, la OMS publica la primera edicin de un glosario de trminos de Promocin
de la Salud, a modo de orientacin para los lectores de sus documentos y publicaciones. Su

propsito fue el de aclarar el significado y la relacin entre los numerosos trminos que hasta ese
momento no tenan un uso general. Aquella primera edicin del glosario fue traducida a varios
idiomas (francs, espaol, ruso, japons, e italiano), habiendo sido ampliamente utilizados sus
conceptos.
En 1998, se confecciona un nuevo Glosario de Promocin de la Salud, con modificaciones y
ampliaciones de las definiciones vertidas en 1986. Se procedi a una publicacin previa de este
glosario, a modo de documento destinado a ser utilizado en la Cuarta Conferencia Internacional
de Promocin de la Salud, Nuevos Actores para una Nueva Era: Guiando la Promocin de la
Salud hacia el Siglo XXI, realizada en Yakarta, Indonesia, en julio de 1997. Consta de dos
secciones: la primera comprendida por una lista de trminos bsicos y la segunda, una lista de
trminos ampliada. Entre las definiciones de los trminos consideradas fundamentales se
encuentran: Salud, Promocin de la salud, Salud pblica, Salud para Todos, Atencin Primaria
de la Salud, Educacin para la salud y Prevencin de la enfermedad.
En este texto se ampla la definicin de Promocin de la Salud formulada en la Carta de Otawa al
afirmar que "constituye un proceso poltico y social global que abarca no solamente las acciones
dirigidas directamente a fortalecer las habilidades y capacidades de los individuos, sino tambin
las dirigidas a modificar las condiciones sociales, ambientales y econmicas, con el fin de mitigar
su impacto en la salud pblica e individual. La promocin de la salud es el proceso que permite a
las personas incrementar su control sobre los determinantes de la salud y en consecuencia,
mejorarla. La participacin es esencial para sostener la accin en materia de promocin de la
salud" (OMS, 1986b).
En cuanto a la prevencin de la enfermedad aclara, que si bien puede producirse una
superposicin en contenidos y estrategias con la Promocin de la Salud, es una actividad distinta
y "abarca las medidas destinadas no solamente a prevenir la aparicin de la enfermedad, tales
como la reduccin de los factores de riesgo, sino tambin a detener su avance y atenuar sus
consecuencias una vez establecida. La prevencin primaria est dirigida a evitar la aparicin
inicial de una enfermedad o dolencia. La prevencin secundaria y terciaria tienen por objeto
detener o retardar la enfermedad ya presente y sus efectos mediante la deteccin precoz y el
tratamiento adecuado o reducir los casos de recidivas y el establecimiento de la cronicidad, por
ejemplo, mediante una rehabilitacin eficaz" (OMS, 1986b).

Bibliografa
- Contandriopoulos, A. P. (2000) La salud entre las ciencias de la vida y las ciencias sociales, Cuadernos
Mdico Sociales N 77, Rosario.
- Lalonde, Marc. (1981) A new perspective on the health of canadians. A working document, Minister of
supply and services, Canad.
- Marchiori Buss, Paulo (2006) Una introduccin al concepto de promocin de la salud. En Czeresnia, Dina
y Machado de Freitas Promocin de la Salud. Conceptos, reflexiones, tendencias, Lugar Editorial, Buenos
Aires.
- Mckeown, Thomas y Lowe, C. R. (1981) Introduccin a la medicina social, Siglo XXI, Mxico.
- Nuevo Tesoro Lexicogrfico de la Lengua Espaola www.rae.es
- OMS (1986) Carta de Ottawa, Primera Conferencia Internacional sobre la Promocin de la Salud, OMS,
Ottawa.
- OMS (1986b) Promocin de la Salud. Glosario, OMS, Ginebra.
- OMS-UNICEF (1978) Atencin Primaria de salud. Informe conjunto del Director General de la
Organizacin Mundial de la Salud y del Director Ejecutivo del Fondo de las Naciones Unidas Para la
Infancia, OMS-UNICEF Ginebra-Nueva York.
- Quizphe, Arturo y Monsalvo, Julio. (2004) Salud, Amor y Libertad, Editorial Universidad de Cuenca,
Cuenca.
- Rootman, Irving; Goodstadt, Michael; Potvin, Louise; Springett, Jane. (2007) Un marco para la evaluacin
de la promocin de la salud. En Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), Evaluacin de la Promocin
de la Salud. Principios y Perspectivas, Washington.
- Rosen, George. (1985) De la polica mdica a la medicina social, Siglo veintiuno editores, Mxico.
- Salleras Sanmart, L. (1985) Educacin sanitaria. Principio mtodos y aplicaciones, Das de Santo,
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- Snow, John. (1991) Sobre el modo de transmisin del clera. En Organizacin Panamericana de la
Salud (OPS), El desafo de la epidemiologa. Problemas y lecturas seleccionadas, Publicacin Cientfica
N 505. OPS, Washington.
- Terris Milton. (1980) La revolucin epidemiolgica y la medicina social, Editorial Siglo XXI, Mxico.
- Terris, Milton. (1997) Conceptos de la Promocin de la Salud: dualidades de la teora de la Salud Pblica.
En
Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) , Promocin de la salud: una antologa,
Washington. Publicacin Cientfica N 557.
- Valds, Alberto Garca. (1987) Historia de la medicina, Emalsa Interamericana, Madrid.

CAPTULO 2
CONCEPTOS FUNDAMENTALES
Claudio Mario Staffolani, Universidad Nacional de Rosario y Universidad Autnoma de Entre Ros,
Argentina.

Sobre el concepto de Salud

Definir el concepto de salud ha sido un tema central en el campo que, a partir de Bourdeau (1994),
podramos definir como el de las Ciencias de la salud. La importancia de este concepto radica en
que acta axiomticamente en el devenir de dichas ciencias, imprimiendo criterios de intervencin
que van desde el nivel microsocial (relaciones entre profesionales y pacientes), hasta mbitos que
se ocupan de la definicin de polticas sobre los cuidados de la salud de las poblaciones a travs
de la accin del Estado (macrosocial).
Quizs, este concepto, sea ms propio de una reflexin filosfica que epistemolgica; puesto que
no es posible definirlo en trminos reales desde ninguno de los tres puntos de vista en que
contemporneamente se lo aborda: el biolgico, el psicolgico y el social. Tampoco hace alusin
a parmetros mensurables la perfeccin a la que se refiere la definicin adoptada por la OMS de:
Estado de completo bienestar fsico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o
enfermedades(Carta Magna, 1946). Algo parecido sucede con la Declaracin Universal de los
Derechos Humanos aprobada por la Asamblea General de la Organizacin de las Naciones
Unidas en el ao 1948, que en su Art. 25 menciona: Toda persona tiene derecho a un nivel de
vida adecuado que le asegure, as como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la
alimentacin, el vestido, la vivienda, la asistencia mdica y los servicios sociales necesarios....
En esta declaracin tampoco se precisa cul es el nivel de vida adecuado que asegure la salud, el
bienestar y todos los dems satisfactores mencionados. Como consecuencia de la adopcin de la
definicin de salud como el estado ptimo que se espera para el hombre, y el derecho que le asiste
a partir de la declaracin de la ONU, la Asamblea Mundial de la OMS de 1977 acu el lema
Salud para todos en el ao 2000.
Quizs haya sido ste, el ltimo vestigio de modernidad que ejerci influencia sobre las
organizaciones internacionales para el logro de una meta que no forma parte de las posibilidades
humanas. Sin embargo, programas, estrategias, organismos estatales -cualquiera sea su nivel
(municipal, provincial o nacional) - e internacionales (OMS, OPS), siguen haciendo alusin a la

salud (Programa de Salud Mental, Atencin Primaria de la Salud, Secretara o Ministerio de

Salud) en sus nomenclaturas.
El giro producido por la OMS al diferenciar la salud de la ausencia de enfermedad, es formalmente
ms apropiado que la visin reproducida hasta ese el ao 1948, al reconocer el mbito propio de
la discusin cientfica desde el cual hasta podramos cuestionar el trmino ciencias de la salud,
asumiendo el riesgo de la pesada cartula positivista, que solo reconoce lo que puede ser
mensurado, como objeto de reflexin cientfica.
En defensa de no definir la salud como falta de enfermedad o invalidez, se esgrime el argumento
de que no es siempre posible trazar el lmite entre lo normal y lo patolgico, tambin que el
concepto de normalidad vara con el tiempo, y por ltimo, que las definiciones por la negativa no
son operativas (Sanmart Salleras, 1991). Todos estos argumentos son aplicables tambin a la
definicin por la positiva difundida por la OMS, ya que sera imposible definir un estado de
perfecto bienestar que fuera el lmite entre lo normal y lo patolgico. Tampoco es operativa la
definicin por la positiva para poder establecer la variacin de algo que no se ha determinado
dentro de parmetros concretos, ni que sea ms operativo el estado de perfecto bienestar que la
falta de enfermedad. Otra crtica que se realiza a la definicin por la positiva planteada por la
OMS es el ser una declaracin de principios que es difcilmente alcanzable, sobre todo por no
saberse lo que se debe alcanzar. Tambin, la equiparacin entre salud y bienestar parece ser
efmera, ya que se puede lograr momentos de bienestar dentro de un contexto o proceso
patolgico. Pero, quizs, la crtica ms aguda es que la salud y la enfermedad son estadios
estticos sin explicar el paso del uno al otro, si es que realmente existe el paso del uno al otro.
A diferencia de esta definicin dicotmica y absoluta de la salud y la enfermedad, Milton Terris
(1980) propone distintos grados de salud y enfermedad dados en un continuo que va desde un
mximo de salud, pasando por un mnimo de salud y enfermedad, hasta llegar a un mximo de
enfermedad, teniendo en cuenta aspectos objetivos como podran ser los evaluados por un
profesional, y subjetivos que son el fruto de la percepcin personal. (Figura 1)

Ms all de la crtica habitual que se hace a la propuesta de Terris de que pueden coincidir
momentos de salud con instancias no sintomticas de la enfermedad, lo significativo es que el
mximo de salud sigue siendo un estadio ideal al plantear Un estado de bienestar fsico, mental
y social con capacidad de funcionamiento y no nicamente la ausencia de afecciones o
enfermedades (Terris, 1980), dado que no siempre la capacidad de funcionamiento es
descendente desde un mximo de salud a un mnimo de sta, puesto que el desarrollo de algunos
procesos patolgicos son la condicin de posibilidad de una futura mejor capacidad de
funcionamiento como sucede en algunos procesos infecciosos. Tambin, es cuestionable desde el
punto de vista de los Adultos Mayores, ya que la disminucin de su capacidad de funcionamiento
-medida con respecto a los ms jvenes- quedara analogada al aumento de la enfermedad. Es
decir, que el continuo de salud-enfermedad no es aplicable al devenir de las edades, puesto que la
disminucin de las capacidades de funcionamiento nos acercara necesariamente a un mximo de
enfermedad, como parece marcar la gradacin de los diferentes niveles a travs de la continua
salud-enfermedad. Sin embargo, la definicin de Terris marc una diferencia fundamental con la
planteada por la OMS al incorporar una interpretacin dinmica de los estados por los que
pasamos los seres humanos a lo largo de la vida, que empujan la zona neutra, donde no queda
definido los lmites del mnimo de salud y enfermedad, en el sentido de cada uno de los extremos
segn las caractersticas de los determinantes que acten.
Tambin, es importante el cambio del concepto de salud que lleva a la idea de perfecto bienestar
por el de ms alto bienestar, a partir de lo cual, Salleras Sanmart, basndose en Terris, define
la salud como el logro del ms alto nivel de bienestar fsico, mental y social y de capacidad
de funcionamiento que permitan los factores sociales en los que vive inmerso el individuo y la
sociedad (Salleras Sanmart, 1985).
Ms all de los cambios que hemos analizado desde la concepcin de la salud como estado ideal
hasta el de ms alto nivel de bienestar, no ha perdido las caractersticas utpicas y etnocntricas
propias de la cultura y la ciencia moderna que se evidencia cuando dice ...que permitan los
factores sociales en que vive inmerso el individuo y la sociedad, lo que hace suponer que siempre
hay un ms alto nivel de bienestar superior al que podra acceder la comunidad. En esta idea de
un nivel siempre superior de bienestar, confluye el imaginario cientfico de la modernidad, que
confa en un futuro, que por el solo hecho de ser futuro promete el hallazgo de soluciones
venturosas a la falta de saber en el presente, para la solucin de los problemas.
Si algo hemos aprendido de la postmodernidad es que a medida que avanzamos hacia ese estadio
ideal o de absoluta verdad, ms nos alejamos de ellos y ms nos damos cuenta que utopa es
ningn lugar (1), que la salud es una utopa, que no existe, que no ha sido creada, que no puede
ser creada. Cuando la ciencia pudo definir el cdigo gentico tambin aprendimos que las

enfermedades, en parte, estn genticamente determinadas, y cuando podamos modificar el

cdigo gentico para prevenir enfermedades, quin sabe cules sern sus consecuencias no
deseadas. Es decir, que por ms que hayamos avanzado hacia un concepto dinmico de saludenfermedad, y que ese dinamismo lo consideramos dentro de ciertos parmetros, aun as,
seguimos pensando que es posible un nivel superior de bienestar.
El punto a discutir sobre el concepto de salud, pensando en la Atencin Primaria de la Salud
(APS), es si podemos hablar de un concepto universal de salud aplicable a todos los grupos
humanos con sus caractersticas, o es el resultado de una construccin social definida espacial y
temporalmente. En un segundo momento, si podemos hablar de un continuo que va desde el
bienestar ms completo hasta la muerte pasando por la enfermedad, o si no es ms apropiado
hablar, a partir de E-P Contandriopoulos, de un ...concepto complejo, socialmente construido,
que toma en cuenta la perpetua tensin entre la adaptacin a la vida y al ambiente, la bsqueda de
felicidad y la enfermedad (2000). De esta manera, sin quedar atrapados por el recuento y
tratamiento de la enfermedad, la podemos sopesar para pensar los lmites y la forma de
transgredirlos hacia estadios de tensin ms oportunos y viables.
A partir de lo expuesto podramos concluir, que construccin y tensin definen el concepto de
salud, y que son los procesos de esa construccin y las caractersticas de la tensin que las
comunidades presentan, las que determinan la aparicin de los procesos patolgicos. El
mejoramiento del perfil patolgico de una poblacin, su forma de enfermar y morir, est
acompaado de una transformacin de la prevalencia e incidencia de los diferentes tipos de
enfermedad y de las causas de mortalidad, no de la eliminacin absoluta de las enfermedades. Por
lo tanto, a la definicin de Contandriopoulos, podramos agregar que salud sera: la construccin
que una comunidad realice, tomando en cuenta la perpetua tensin entre la adaptacin a la vida y
al ambiente, la bsqueda de felicidad y una morbimortalidad, que permita el logro de los ideales
de una comunidad en su conjunto y de los proyectos personales.
La salud, o lo que se entienda por ella, de esta manera no queda definida a travs de una
abstraccin, tampoco por un continuo que asocia necesariamente los estadios ms altos de la vida
con la enfermedad. Salud sera el resultado de una serie de decisiones que la comunidad debe
tomar, a partir de un asesoramiento profesional, sobre una realidad biolgica y social. De esta
manera, la salud se construye a travs de la interaccin entre la comunidad y los integrantes de
los servicios para resolver la tensin que presente la realidad poltica, social y medioambiental
que lleve a mejorar las caractersticas de morbilidad y mortalidad.

La Salud Pblica como construccin social

Si partimos de la definicin de salud expresada anteriormente, donde el acento se pone sobre las
decisiones que tome la misma comunidad (Participacin Comunitaria en Salud) en interaccin
con los servicios de salud, se hace importante definir tambin el concepto de Salud Pblica que
acompae dicha definicin. Para ello, debemos remontarnos por algunas concepciones que se han
dado a lo largo de la historia.
Si bien la Salud Pblica como disciplina cientfica y como poltica de Estado comienza a partir
de la Revolucin Francesa, estando sta muy influenciada por el proceso histrico, econmico y
social, conocido como Revolucin Industrial, algunos de sus elementos constitutivos fueron
anticipados en ms de dos milenios. Elcorpus Hipocrtico en la Grecia Antigua, a travs de la
distribucin de las enfermedades en trminos de espacio y de tiempo (Lopis, 1990), y el desarrollo
de las obras de Ingeniera Sanitaria como baos pblicos, alcantarillado y abastecimiento de agua
en la Roma Imperial, determinaron ...un claro concepto de administracin sanitaria, con leyes
que disponan censos peridicos de la poblacin, inspecciones de locales y mercaderas y
prohibicin de ciertas molestias pblicas (Sonis, 1982:1).
En la Edad Media, sobre todo a partir de la cada del orden Romano, aparecieron en Europa
las grandes plagas. La lepra y la peste sirvieron de excusa para el desarrollo de dos modelos
bien diferenciados de tratamiento de lo social sanitario, quedando identificados con cada una
de las patologa mencionadas (Foucault, 1989:201-203). El primero, fundado sobre la exclusin,
la reclusin, la marginacin de los grupos sociales cuyas caractersticas indeseables podran
afectar al resto de la comunidad. La lepra y el leprosario, como centro de la exclusin, fue solo el
punto de partida de este modelo que ha sido seguido en el tratamiento de la locura a travs del
manicomio y, ms contemporneamente, de las adicciones a travs de los llamados centros de
rehabilitacin. En cambio, a partir de la peste se ha desarrollado un modelo de control social, de
los movimientos, de las prcticas, de la delimitacin territorial. El modelo de la peste es el
fundamento conceptual de la epidemiologa ms tradicional, que no solo se sigue aplicando a las
enfermedades contagiosas, sino tambin al tratamiento poblacional de todas las enfermedades,
cualesquiera sean sus caractersticas, con los cambios propios de los criterios de actuacin
consagrados a partir de los nuevos desarrollos tecnolgicos y de conocimiento.
Salud Pblica y control social, conform una asociacin que ha seguido hasta nuestros das, a la
que se incorpora la figura del hospital. A partir del siglo XVII y XVIII, muy influenciado por el
iluminismo, surge el hospital como el lugar en el que se concentran todos los saberes sanitarios,
de la misma manera que la enciclopedia concentra todo el saber humano. Esta influencia

iluminista que acompaa a la figura del hospital, se expresa tambin en las caractersticas que
toma desde las polticas de Estado, sobre todo, en lo relacionado con la planificacin de las
Polticas de Salud. El compromiso del iluminismo con el conocimiento y tratamiento de lo social
sanitario se canaliza a travs del hospital, pero ese compromiso sigue un lineamiento poltico que
diferencia claramente a la institucin hospital de la comunidad. La vieja crtica a la ilustracin
que se expresa a partir de la frase todo para el pueblo pero sin el pueblo, puede ser aplicada al
fenmeno hospitalario. En el hospital la sociedad, la comunidad, el pueblo solo toma humanidad
y se constituye en sujeto de derecho cuando se ha enfermado, cuando alcanza el estatus que
permite la aplicacin de esos saberes desarrollados a partir de los mtodos reconocidos por el
modelo cientfico de la poca.
Por otro lado, tambin es muy fuerte la asociacin entre hospital y pobreza. En un principio, el
hospital es pensado como un lugar para los enfermos sin familia, tanto desde la mirada religiosa
de la Edad Media, como en los hospitales de beneficencia en el Renacimiento, tambin en los
primeros hospitales modernos impulsados por los revolucionarios franceses, que a travs del
Comit de Mendicidad de la Asamblea Nacional estimaban que ...el nico lugar posible de
remedio de la enfermedad, es el medio natural de la vida social, la familia...Para esto es necesario
crear casas comunales de enfermos, que debern funcionar como sustitutos de la familia y hacer
circular, en forma de reciprocidad, la mirada de la compasin; los miserables encontrarn as en
los compaeros de su suerte seres naturalmente compasivos y a los cuales no son, por lo menos,
enteramente extraos (Foucault, 1986:65-66). Si bien la figura de la casa comunal de enfermos
dista conceptualmente del hospital, en tanto que su funcin no ira mucho ms all de la de ser un
depsito de pobres, no se llev a la prctica. Pero sin embargo, el concepto de depsito de pobres
se traslad a la figura del hospital pblico a travs de la proteccin de los enfermos y menesterosos
siguiendo el modelo de la lepra.
Los revolucionarios franceses, en concomitancia con las ideas expresadas a partir de la obra Un
Sistema Completo de Polica Mdica desarrolladas por el alemn Peter Frank, donde se
establecen los mtodos y principios que deben regir las acciones de los gobiernos para la
proteccin de la salud, proponen -a travs del Comit de Auxilio- la creacin de dos instancias de
accin que se yuxtaponen. Estas instancias, que segn Michel Foucault remedan dos miradas de
la medicina -distintas pero complementarias- como son el modelo de la peste y el de la lepra, son
la ordinaria y la extraordinaria. La primera, implica una vigilancia continua del espacio cuya
miseria se pretende suprimir; la segunda, en cambio, implica un aislamiento en espacios
discontinuos

estructurados

segn

un

modelo

de

saber

cientfico.

Este

ltimo

espacio exclusivamente mdico, es el hospital, el lugar de la verdad, donde se pueden manejar

todas las variables a voluntad de la ciencia.

El hospital en momentos de la Revolucin Francesa mantiene, ms all de las crticas de algunos

revolucionarios como La Montaa, Lebon y Barre (Foucault, 1986:70) un prestigio que supera
largamente al de la misma profesin mdica, que es muy criticada en esos momentos, sobre todo,
por la facilidad y el poco control con que se acceda al ttulo de Mdico. Podramos sintetizar esta
situacin, en la opinin de uno de los revolucionarios, quien manifest durante la sesin de la
Asamblea de los Quinientos que: ...en los grandes hospitales, se ven en general muchos
enfermos, pero muy pocas enfermedades (Foucault, 1986:110). Esta opinin, de alguna manera
deja entrever el rol que asumieron los hospitales como depsito de pobres, pero tambin, la
asociacin que se establece entre las instituciones a cargo del Estado, la enfermedad y la pobreza.
El hospital se constituye entre fines del siglo XVIII y principios del XIX en ...una estructura
compatible con los principios del liberalismo y la necesidad de la proteccin social, entendida de
una manera ambigua como la proteccin de la pobreza por la riqueza, y la proteccin de los ricos
contra los pobres (Foucault, 1986:124). Esta proteccin de los ricos contra los pobres tambin
se empieza a hacer evidente en tanto que los hospitales pblicos se constituyen en el lugar de las
prcticas obligatorias en la formacin de los futuros Mdicos. Los pobres, obligados a solicitar
asistencia en el hospital pblico, se transforman en el objeto de observacin e intervencin
pedaggica, ya que lo que se observa e interviene en l, est destinado a conocer mejor a los
otros.
Con el correr del siglo XIX, los pobres, ahora transformados en proletarios, se constituyen
tambin en el objeto ltimo de intervencin, a partir del impacto que produce la Revolucin
Industrial sobre las condiciones de vida de las poblaciones y la necesidad de mantener su salud
para que sigan incorporados al sistema productivo. Paralelamente, esas mismas consecuencias
determinan el aumento de la participacin poltica de los grupos sociales relacionados con el
trabajo. Surge as, una serie de propuestas que recibieron la denominacin comn de Medicina
Social. Estas ideas lideradas por Rudolf Virchow y Daniel Guerin, a travs de su peridico
llamado Medicina Social, ponen como centro de la reflexin sanitaria el fenmeno de la pobreza
y la explotacin, desde su marco conceptual postulaban que ...la medicina es poltica aplicada
en el campo de la salud individual y la poltica no es ms que la aplicacin de la medicina en el
mbito social, curando los males de la sociedad (Almeida Filho y Silva Palm, 1999:9).
Las propuestas de la Medicina Social, si bien dejaron una impronta terica retomada recin a
partir de la segunda mitad del siglo XX, fueron rpidamente reemplazadas por los postulados de
Movimiento Sanitarista que surge bsicamente en EE.UU. e Inglaterra. Este Movimiento, se basa
fuertemente en los descubrimientos de Edward Jenner, Luis Pasteur, Robert Koch y en el
desarrollo de la medicina experimental impulsada por Claude Bernard (Alvarado, 1982:2). El
Movimiento Sanitarista, moviliz -sobre todo- las actividades preventivas en un momento de la

Salud Pblica reconocido como bacteriolgico. Podramos decir con Enrique Njera que
...Desde mediados hasta finales del siglo XIX no se hablaba ms que de enfermedades y
microorganismos infecciosos (Njera, Buck y otros, 1990:8). Las acciones del Sanitarismo, a
partir de este marco terico, se caracterizaron por la aplicacin de la tecnologa y la organizacin
racional de las actividades profilcticas, estas actividades se enmarcaban dentro del mbito del
tratamiento de los factores biolgicos, tanto desde lo micro como desde lo ambiental, por medio
de la inmunizacin, el control de vectores y el saneamiento territorial.
El hospital estatal, dentro de esta perspectiva, asegura el contrato social que se establece entre la
ciencia, los ricos y los pobres. A travs del hospital pblico (tambin el de beneficencia), los ms
adinerados financian el desarrollo del saber que les promete un mayor bienestar futuro; los pobres,
en cambio, aportan su cuerpo, su sufrimiento, su esperanza; la ciencia, por ltimo, es el seguro
que legitima -a travs del prestigio del que goza en la modernidad- las consecuencias del acuerdo
tcito. Du Laurens, un observador crtico de las caractersticas socio-sanitarias de la poca citado
por Michel Foucault, resume claramente el contrato social del que forma parte el hospital: Los
dones benficos van a calmar los males del pobre de lo cual resulta las luces para la conservacin
del rico. Si, ricos bienhechores, hombres generosos, este enfermo que se acuesta en el lecho que
vosotros habis preparado experimenta en el presente la enfermedad por la cual no tardaris en
ser atacados vosotros mismos, se curar o perecer; pero en uno u otro acontecimiento, su suerte
puede iluminar a vuestro Mdico y salvaros la vida (Foucault, 1986:125).
Siguiendo con este repaso de acontecimientos que repercutieron en la Medicina, en la Salud
Pblica, y posteriormente, en el desarrollo de las condiciones de posibilidad sobre los que se
organiza un tipo de planificacin eminentemente normativo y vertical, podramos agregar que en
los primeros aos del siglo XX se produce en EE.UU una evaluacin de las bases cientficas de
la enseanza y la prctica sanitarios de ese pas, por medio del conocido Informe de Simn
Flexner, que no solo tuvo impacto interno sino tambin a nivel internacional. Las consecuencias
del Informe Flexner para el campo de la Medicina, es una fuerte separacin entre lo individual y
lo colectivo, lo privado y lo pblico, lo biolgico y lo social y entre lo curativo y lo preventivo
(Almeida Filho y Silva Palm,1999:10) con un claro nfasis en lo individual, privado, biolgico y
curativo, que determina, con el apoyo de las corporaciones econmicas sanitarias, un aumento
muy considerable de la especializacin y la tecnologizacin de la prctica mdica.
Los desarrollos tecnolgicos, la creciente especializacin y el hospital como centro exclusivo de
la prctica sanitaria, son tres de los elementos fundamentales que definen a la medicina de la
segunda mitad del siglo XX, la cual, enfocada como ciencia que estudia los mecanismos por los
que se producen las enfermedades, su diagnstico y tratamiento, ha alcanzado niveles elevados
de sofisticacin cientfico-tcnica.

La rapidez en la introduccin de nuevos conocimientos y tecnologas, sumado a la imposibilidad

de dominarlos todos, estn en el origen de la especializacin y subespecializacin creciente de los
profesionales sanitarios. El hospital es la institucin sede donde se desarrollan y aplican estos
ltimos avances tecnolgicos que lo hacen el referente de la salud para la poblacin.
Todos estos elementos caractersticos del tratamiento de la salud del siglo XX, se han acompaado
de un incremento progresivo de los costos de los sistemas sanitarios que no se evidencia en el
mejoramiento de los perfiles patolgicos de la comunidad; las nuevas tecnologas, adems de
aumentar las inversiones econmicas necesarias, imponen la obligacin del desarrollo de nuevas
especialidades para su planificacin y ejecucin. Los hospitales crecen en tamao y cada vez se
hacen ms complejos, absorbiendo cantidades crecientes de recursos humanos y materiales, que
se emplean para la asistencia de una pequea parte de la totalidad de los problemas de salud
individuales y colectivos, pero siempre desde la distancia respecto del lugar donde se originan los
problemas de salud.
La poblacin, a partir de todas estas particularidades que va tomando el tratamiento de la salud
de la comunidad, demanda cada vez ms y mejores servicios, asociando este mejoramiento al
aumento de la utilizacin de nuevas tecnologas y especialidades mdicas, pero sobre todo
reproduciendo la imagen de la salud como un logro que se alcanza con el tratamiento de las
enfermedades, la salud -de esta manera- se transforma en una metfora de la enfermedad. El
hospital representa, cada vez con mayor intensidad, esta imagen distorsionada de la salud,
implicando que los recursos disponibles no permitan cubrir totalmente las necesidades que se
vuelven as incontrolables. Por ello, se hace necesario establecer polticas de salud que delimiten
claramente las prioridades utilizando criterios ms de acuerdo a las caractersticas locales.
En tal sentido A. M. Zurro y J. F. Cano Prez manifiestan que: Existen mltiples evidencias
cientficas de que el incremento de la complejidad y de los costes de los sistemas sanitarios
tradicionales no se ha visto reflejado en el nivel de salud de la poblacin atendida. Asumir la
necesidad de proseguir con los avances tcnicos en el campo diagnstico y teraputico no debe
hacernos olvidar que estamos en un momento de inflexin de la curva en que el crecimiento de
las inversiones sanitarias segn el modelo previo no se acompaa de cambios positivos ostensibles
en su impacto sobre la salud de la poblacin (1999).
Todas estas consideraciones seguramente han de hacer reflexionar sobre cinco puntos esenciales:
-a) La eficacia y la eficiencia de un sistema sanitario dirigido exclusivamente al diagnstico y
tratamiento de las enfermedades puede mejorar el nivel de salud colectiva alcanzado?
-b) El mantenimiento de una determinada situacin de salud es un problema que puedan resolver
exclusivamente los profesionales sanitarios y sus tecnologas?

-c) Desempean un papel fundamental otros sectores de la actividad social y econmica

relacionados con la calidad de vida general?
-d) Las medidas de Promocin de la Salud pueden contribuir de forma efectiva a modificar los
hbitos de vida que estn en la base causal de las enfermedades crnicas, de importancia creciente
en las sociedades desarrolladas?
-e) La distancia y las caractersticas de los efectores de salud, inciden en el rechazo de estos por
parte de la comunidad?
Estos cuestionamientos, son una parte fundamental de un movimiento crtico sobre las
caractersticas que alcanz la salud en general y la Salud Pblica en particular, que toma mayor
fuerza con posterioridad a la segunda guerra mundial, retomando muchos de los postulados de
Virchow y Guerin, que se fueron concretando en los documentos y resoluciones de los organismos
internacionales. Todo este movimiento de opinin se plasm en la Asamblea de la OMS del ao
1977 dando lugar a la ambiciosa meta de Salud para todos en el ao 2000, y posteriormente, la
Declaracin de Alma Ata del ao 1978 que presenta la estrategia para cumplir con dicha meta.
A partir de Alma Ata, los organismos internacionales de salud no slo ven la necesidad de
transformar en profundidad el sistema sanitario, tambin la figura del hospital. Derivada de la
imagen predominante del hospital como centro de accin por la salud, ha madurado en ese espejo
una idea distorsionada de ella, que se potencia y es potenciada en este fenmeno especular. El
hospital, espacio donde la enfermedad protagoniza todo el mbito del pensamiento y la accin
profesional que se expresa a travs del imaginario de gran parte de los integrantes de la
comunidad, los funcionarios y trabajadores de salud, es el mximo responsable de la
interpretacin de la salud como una metfora de la enfermedad. La salud, entendida como un
estado posterior a la curacin de la enfermedad que se deriva a partir de ese proceso especular, se
presenta como un gran obstculo para poder pensar la Salud Pblica en tanto que las acciones
planificadas desde el Estado, y lo que espera la comunidad de ste, se conjugan en esta metfora.
Parte de esta metfora, tambin se soporta en la imagen casi milagrosa desarrollada a partir del
uso excesivo de la tecnologa y la especializacin de la medicina.
Por ltimo, a partir de la definicin de salud desarrollada anteriormente, apoyada en la mirada
que nos propone Contandriopoulos es importante definir tambin el concepto de Salud Pblica,
con la intencin de poder revertir, en lo posible, la determinacin histrica que pesa sobre este
concepto que incide negativamente para el logro de los mejores estndares de calidad de vida. En
tal sentido, la Salud Pblica sera: la disciplina cientfica que acompae como poltica de salud,
a partir del conocimiento alcanzado, la construccin que una comunidad realice, tomando en
cuenta la perpetua tensin entre la adaptacin a la vida y al ambiente, la bsqueda de felicidad y

una morbimortalidad, que permita el logro de los ideales comunes de la comunidad y sus
proyectos personales.

De la Salud Para Todos en el ao 2000 a la

Salud en Todas las Polticas
La Asamblea General de la OMS celebrada en Ginebra en el ao 1977, dio comienzo a una
transformacin copernicana respecto de la perspectiva desde la cual abordar los procesos de saludenfermedad de las poblaciones. En dicha asamblea se propone la meta Salud Para Todos en el ao
2000 (SPT 2000), hecho que oblig a repensar las acciones que hasta el momento se desplegaban
para el cuidado de la salud, que no era otra cosa que acciones concentrada en el tratamiento de la
enfermedad a travs de la figura excluyente del hospital como institucin central de las polticas
sanitarias, salvo contadas excepciones como las desarrolladas para la lucha de enfermedades
prevalentes mediante campaas de inmunizacin o acciones que seguan la misma lgica,
caracterizadas por la idea de entrada y salida en un territorio para combatir el mal instalado en la
poblacin que lo habita.
Luego de un ao de debate, en septiembre de 1978 conjuntamente la OMS y UNICEF presentan
en Alma Ata (Rusia) a travs de la Declaracin que lleva su nombre la estrategia que permitira
cumplir la meta de SPT 2000, conocida como Atencin Primaria de la Salud (APS). En la
Declaracin de Alma Ata se plasma el nuevo paradigma en salud, poniendo el acento en el
cuidado de la salud y no slo de la enfermedad, es as como en varios prrafos se enuncia una
palabra novedosa dentro del campo de las Ciencias de la Salud. Promocin es mencionada sin
que se la defina convenientemente: La promocin y proteccin de la salud del pueblo es
indispensable para un desarrollo econmico y social sostenido y contribuye a mejorar la calidad
de la vida y a alcanzar la paz mundial [ La APS] se orienta hacia los principales problemas de
salud de la comunidad y presta los servicios de promocin, prevencin, tratamiento y
rehabilitacin necesarios para resolver esos problemas.
A partir de la falta de precisin conceptual del uso del trmino promocin, que a la postre se
transformar en Promocin de la Salud, se sucede una serie de Conferencias con sede en ciudades
de diferentes pases del mundo (ver Figura 2), con el objetivo de darle contenido al nuevo
concepto que se erige en el eje de la nueva perspectiva o paradigma sanitario.

Figura 2. Sucesin de Conferencias sobre Promocin de la Salud

1978

1988

1997

2005

2013

AlmaAta

Adelaida

Yakarta

Bangkok

Helsinki

-------------I--------------------I-------I------------I------------------I---------I-------------I------------I------------I---------------

1986

1991

Ottawa

Sundsvall

2000

2009

Mxico

Nairobi

La primera Conferencia Internacional sobre Promocin de la Salud fue realizada en Ottawa

(Canad) en ellas se propone que La promocin de la salud consiste en proporcionar a los pueblos
los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma. Para
alcanzar un estado adecuado de bienestar fsico, mental y social un individuo o grupo debe ser
capaz de identificar y realizar sus aspiraciones, de satisfacer sus necesidades y de cambiar o
adaptarse al medio ambiente. (OMS;1986)
A partir de esta definicin, que no avanza demasiado en precisiones conceptuales, sin embargo
se puede diferenciar claramente las responsabilidades del Estado (quin debe proporcionar a los
pueblos los medios) y de los individuos o grupos (ser capaces de identificar y y realizar sus
aspiraciones, de satisfacer sus necesidades y de cambiar o adaptarse al medio ambiente). En el
caso de los individuos o grupos la responsabilidad se transfiere por parte del estado,
contrariamente a lo propuesto desde la Declaracin de Alma Ata, sin que estos tengan la
posibilidad de decidir cules son los medio necesarios, en qu tiempo y forma.
Ms all de esta situacin, el aporte de la Carta de Ottawa es poner el acento en que la Promocin
de la Salud no puede ser viable si los Estados no se hacer cargo de asegurar a las poblaciones una
serie de prerrequisitos necesarios para que se pueda lograr el bienestar fsico, mental y social.
Dichos prerrequisitos son: paz, educacin, vivienda, alimentacin, renta, ecosistema estable,
justicia social y equidad. Plantea cinco estrategias: formular polticas pblicas para la salud, crear
ambientes favorables, desarrollar las aptitudes personales, fortalecer la accin comunitaria y
reorientar los servicios de salud.
La segunda Conferencia Internacional sobre Promocin de la Salud, fue realizada en Adelaide,
Austaralia (OMS, 1988), en ella se puso el acento sobre la necesidad que los Estados desarrollen
polticas pblicas para la salud e identific cuatro reas clave como prioridades para esas polticas
y de accin inmediata: apoyo a la salud de las mujeres, la eliminacin del hambre y la
malnutricin, el uso y abuso del tabaco y el alcohol y la creacin de entornos propicios de vivienda
y trabajo.

Tres elementos se pueden destacar del documento firmado en Adelaide, uno es la incorporacin
de la salud como un Derecho Humano. Otro es la necesidad de que los Estados se comprometan
en crear polticas pblicas compatibles con la salud. El ltimo, es la denuncia sobre las
desigualdades entre y dentro de los pases que conspira fuertemente con la equidad social y por
ende con la salud.
Podramos decir que la Promocin de la Salud como concepto, se traslada paulatinamente del
campo de las Ciencias de la Salud a la Poltica, las sucesivas Conferencias Internacionales sobre
promocin de la Salud se centrarn en las dificultades de los pases para llevar adelante polticas
pblicas compatibles con la salud.
La tercera Conferencia Internacional sobre Promocin de la Salud, se desarroll en Sundsvall,
Suecia (OMS,1991). El tema central de esta conferencia ha sido instar a los pases y a las
organizaciones multilaterales que nuclea a los pases (ONU) a favorecer la creacin de entornos
saludables tanto desde el punto de vista ambiental como social como estrategia de promocin de
la salud.
La cuarta Conferencia Internacional sobre Promocin de la Salud, fue organizada en Yakarta,
Indonesia (OMS, 1997), repite gran parte de las apreciaciones de las Conferencias precedentes, e
incorpora un nuevo trmino que se reproduce hasta el presente como es el de empoderamiento.
La Declaracin propone la necesidad de ampliar la capacidad de las comunidades y empoderar al
individuo. Ampliar la capacidad de las comunidades para la Promocin de la Salud, exige desde
esta perspectiva, educacin prctica, adiestramiento para el liderazgo y acceso a recursos. El
empoderamiento de cada persona requiere acceso seguro y ms constante al proceso decisorio y
los conocimientos y aptitudes indispensables para efectuar cambios.
Al igual que la declaracin de Sundsvall, insta a los pases y a todos los organismos
internacionales multilaterales a colaborar en la creacin de una red mundial para la Promocin de
la Salud. Ms all de las buenas intenciones de los conferencistas es evidente, en funcin de las
Conferencias realizadas con posterioridad a Yakarta, que el compromiso solicitado no ha tenido
el acatamiento esperado.
La quinta Conferencia Internacional sobre Promocin de la Salud se realiz en Mxico (OMS,
2000) en el ao 2000, fecha clave al ser el plazo que se haba fijado la OMS para llegar a la SPT.
Veintitrs aos no fueron suficientes para revertir el proceso de inequidad social y econmica que
determina gran parte de las problemticas relacionadas con la salud de los pueblos.

El contenido del texto no agrega novedades respecto de las Conferencias anteriores, ms all de
reconocer todo lo que falta para crear las condiciones de posibilidad para llegar a estndares de
salud aceptables en todo el mundo, a pesar de los compromisos asumidos y renovados.
La sexta Conferencia Internacional sobre Promocin de la Salud se realiz en Bangkok, Tailandia
(OMS, 2005). Define a la Promocin de la Salud como: capacitar a la gente para ejercer un
mayor control sobre los determinantes de su salud y mejorar as sta. Podramos decir que esta
definicin es un retroceso respecto de los documentos anteriores, a centrar la actividad de
promocin en el saber de la gente. Huelgan los ejemplos respecto del hbito de fumar,
alimentacin, tomar sol en horarios indebidos, etc., donde ms all de conocerse los riesgos de
dichas actividades las personas las realizan cotidianamente. Ms all de esto, la Carta reflexiona
sobre el impacto del proceso de globalizacin, amenazas y beneficios, tambin sobre la necesidad
de lograr coherencia en las polticas pblicas que se ejecutan desde los distintos niveles del Estado
y desde los organismos internacionales.
La sptima Conferencia Internacional sobre Promocin de la Salud se realiz en Nairobi, Kenia
(OMS, 2009). Adems de reafirmar la totalidad de las propuestas de accin desplegadas desde las
Conferencias anteriores, propone reforzar las actividades de Promocin de la Salud dentro de los
sistemas y polticas de salud. Tambin refuerza la idea de empoderamiento comunitario y se
agrega la alfabetizacin en salud como elemento dinamizador y de generacin de liderazgos en la
comunidad.
La ltima de las Conferencias Internacionales sobre Promocin de la Salud es la octava realizada
en Helsinki, Finlandia (OMS,2013) en el ao 2013. Esta declaracin reconoce como ninguna otra
anterior la existencia de poderosas fuerzas que operan en contra de la salud, redunda en
recomendaciones como continuidad de las Declaraciones anteriores, pero incorpora una nueva
idea fuerza Salud en Todas las Polticas (STP), que no es otra cosa que el reconocimiento de la
salud como una construccin social que se edifica a travs de las acciones cotidianas de los
integrantes de una comunidad, tambin que las polticas de salud no pueden ser un hecho aislado
y requiere del compromiso de todas las polticas ejecutadas a travs de los gobiernos. STP es
pensar la complejidad de la vida y la poltica a travs del norte que debe ser la salud y el bienestar
de los pueblos.

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CAPTULO 4
GESTIN Y PROMOCIN DE LA SALUD
Graciela Ma. Teresita Enria, Universidad Nacional de Rosario, Argentina.

Introduccin
La salud de la poblacin ha sido motivo de preocupacin de los pases desde la segunda mitad
del SXVIII. As, se han implementado numerosas propuestas con la intencin de protegerla. El
modelo de pensamiento denominado HIGIENISMO, uno de los primeros reconocidos por sus
acciones, ha dejado huellas que modificaron las formas de vida de las poblaciones.
Desde el surgimiento del modelo explicativo denominado Medicina Social y la firma, en Alma
Ata, de la poltica internacional de Atencin Primaria de la Salud -que tiene como propsito lograr
la Salud para Todos, reafirmada en las diversas Cartas de Promocin de la Salud-, emerge
un modo de construir los problemas de salud de las poblaciones que ofrece diferentes
posibilidades de abordaje, dando nuevos alcances a las acciones.

El Higienismo
El Higienismo fue un movimiento social -integrado por mdicos, polticos, demgrafos,
religiosos, matemticos- que fund sus acciones en enunciados que relacionan la pobreza con la
enfermedad (las de aquellas pocas: diarreas, tifus, peste negra, sfilis, tuberculosis, etc.).
La pobreza era descripta desde la fealdad, la promiscuidad e inmoralidad de sus habitantes;
instituida como el lugar desde el que provenan olores ftidos y nauseabundos que esparcan las
miasmas de la poblacin pobre -responsables del trabajo corporal duro que los ricos no
estaban decididos ha ejecutar- hasta sus palacios.
La Buenas Prcticas de Higiene, a pesar de ser propaladas en forma ambigua, trataban de sealar
que la enfermedad estaba relacionada conlos problemas sociales" y que el Estado deba
intervenir activamente en la solucin de los problemas de salud, con el propsito explcito
de mitigar el dolor de la pobreza y el oculto de proteger a las clases pudientes de posibles
epidemias.

En los links que se sugieren se relata el trabajo de los ms destacados defensores del higienismo:
William Farr, John Graunt, Edwin Chadwik y John Snow -a quin hoy se reconoce como el padre
de la Ecoepidemiologa.

Desde sus trabajos -basados en la teora miasmtica-

introdujeron formas de recoleccin de informacin cuali y cuantitativa, y el uso de la estadstica,

con la intencin de mostrar las diferencias en las posibilidades de enfermar y morir de los ricos
y los pobres. Desde esta evidencia lograron conmover a los polticos para implementar
las acciones que erradicaron el Clera de Londres.

Los Programas
La Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) fue desde el principio una estrategia para
controlar cuestiones sanitarias en Amrica. El proceso de institucionalizacin la muestra
precursora de las Conferencias de Estados Americanos, la Oficina Internacional de las
Repblicas

Americanas, luego Unin Panamericana, que finalmente dara origen a

la Organizacin de Estados Americanos (OEA), todas ellas con fuerte liderazgo en el concierto
de Latino Amrica.
En el desarrollo, en cuanto a polticas de salud, recursos financieros, tcnicos, humanos y espacio
fsico, su papel fue muy importante y dominante; funcionando virtualmente como un apndice, o
rama del Servicio de Salud Pblica de los Estados Unidos (Cueto, 1996: 179) en Washington
hasta 1930. Esta situacin, determin la institucionalizacin de un modelo de organizacin de las
acciones, que, a partir de la dcada de 1970, desde la mirada impulsada por Carlos Matus (1982)
y Mario Testa (1989) se denomin planificacin normativa. Esta forma de planificacin,
basada en una propuesta fuertemente centralista que se transmite a travs de Norma se denomin
Programas de Salud.
Los Programas se postularon (y postulan) como una forma de abordaje a problemas,
cientficamente reconocidos, que pueden ser resueltos (corregidos) por medio de un tratamiento
o

intervencin

especfica.

Se

trata,

entonces,

de

polticas

propuestas

desde

organismos internacionales (OMS, OPS, UNICEF, ONU, Banco Mundial) que mediante
el

pronunciamiento

modos eficaces para

de

cientficos

de

relevancia

internacional

establecen

los

dar respuesta a los problemas: Materno Infantil, Tuberculosis,

Lepra, SIDA... de cumplimiento cuasi-obligatorio, si es que se quiere participar de la

financiacin internacional. Organizados mediante una planificacin centralizada en las ciudades
sedes de los gobiernos nacionales, se implementan en todo el territorio de los pases con
una misma impronta. Los equipos de salud ejecutores realizan acrticamente las actividades
establecidas en los manuales.

Son adoptados por las naciones, especialmente en los llamados pases en desarrollo de Amrica
Latina, que deben encontrar la manera eficiente para llevarlos adelante. Estos programas han sido,
y todava son, elaborados considerando la posibilidad de una intervencin rpida de prevencin
o control de las enfermedades reconocidas, como es el caso de algunas enfermedades
transmisibles, ms recientemente se han extendido a las llamadas enfermedades crnicodegenerativas y hasta la Salud Mental. Son siempre de carcter reactivo-normativo.
En este siglo se incluyen entre sus acciones enunciados sobre Promocin de la Salud sin
especificar como llevarla adelante, mas bien se confunden con educacin para la salud desde el
lugar de imposicin, el deber ser. Expresan sus acciones en la implementacin de normas de
accin sobre hechos ya ocurridos, desconociendo la heterogeneidad de las poblaciones.
Parafraseando a Geoffrey Rose (1985:5) se trata de estrategias de alto riesgo, con alto costo,
paliativas y provisorias, de potencial limitado tanto para el individuo como para la
poblacin, dejando como resultados distancias entre los objetivos y la eficiencia, efectividad y
eficacia alcanzadas, no logrando modificar las situaciones de morbilidad que aquejan a las
poblaciones (tasas de incidencia, prevalencia, mortalidad).
En sus diagnsticos previos, continan considerando a la pobreza como hecho estructural y en la
base de las problemticas; a las poblaciones donde se ejecutan como la sumatoria de individuos
(homogeneidad de las poblaciones para poder explicar desde leyes universales); desconociendo
que Amrica Latina es un territorio Multicultural. Slo en Argentina se cuentan 38 pueblos
originarios, adems hay que contar todas las poblaciones migrantes. Todas ellas conservan sus
culturas y tradiciones que se suman a las oficiales.

Emergencia de la Promocin de la Salud

Fuimos, Somos, queremos Ser, Seremos
Rigoberta Mench
Estas palabras enunciadas por una mujer -hija de un promotor de la salud guatemalteco, muerto
por desempear su funcin- en ocasin de aceptar el Premio Nobel de la Paz por su trabajo en pro
de la Justicia social y de la recuperacin etnocultural, basada en el respeto de los derechos de las
personas de los pueblos originarios, resumen el nuevo modo de actuar.

Identificacin de los problemas de salud de las poblaciones

La ruptura paradigmtica que signific la Medicina Social, cambi los modos de explicar los
procesos de salud- enfermedad, estableciendo las races de los problemas (determinantes) en las

formas de organizacin social que provocan la desigualdad, condicionando particulares formas

de existencia que se plasman en una diversidad multicultural, evidenciando diferentes modos de
enfermar y morir de las poblaciones (perfiles y patrones patolgicos).
Esas formas de organizacin son explicadas desde diversas corrientes: desde la historia, el
desarrollo econmico, la construccin del Ambiente. La importancia de estas explicaciones radica
en la posibilidad de habilitar acciones que intentan cambiar la realidad.
Histricamente se reconoci a Dionisio (7) cuando l lo permita. As slo era posible comenzar
a actuar con los hechos ya ocurridos. Entonces se convocaba a un grupo de cientficos, que
desde el saber, prescriban aquello que los individuos deban/deben hacer para protegerse. A
pesar de las crticas se abrieron muchos caminos.
Imbuidos en estos pensamientos, los organismos Internacionales de Salud, intentaron/intentan
involucrar a los pases latinoamericanos (en desarrollo) en nuevas formas de garantizar la Salud
para TODOS y declaran desde Alma Ata y Ottawa que:
La promocin de la salud es el proceso de capacitar a las personas para que aumenten el
control sobre su salud, y para que la mejoren. Para alcanzar

un estado adecuado de

bienestar fsico, mental y social, un individuo o un grupo debe ser capaz de identificar y llevar
a cabo sus aspiraciones, satisfacer sus necesidades y cambiar el entorno o adaptarse a l. La salud
se contempla, pues, como un recurso para la vida cotidiana, no como el objetivo de la vida. La
salud es un concepto positivo que enfatiza recursos sociales y personales, junto con capacidades
humanas. Por tanto, la promocin de la salud no es simplemente responsabilidad del sector
sanitario, sino que va ms all de los estilos de vida saludables para llegar al bienestar.

Requisitos previos para la salud

Las condiciones y recursos fundamentales para la salud son: Paz, cobijo, educacin, alimento,
ingresos econmicos, un ecosistema estable, recursos sostenibles, justicia social y equidad.
La mejora de la salud requiere una base slida fundamentada en estos requisitos (OMS, 1986,
Carta de Otawa)
Justicia social, equidad son las claves de esta nueva propuesta. Cmo hacer para llevarlas
adelante? Las ideas renovadoras provienen desde el Programa de Naciones Unidas para el
Desarrollo (PNUD) que propone el desarrollo a escala humana (Amartya Sen, Mac Neff) y las
estrategias nacen desde la CEPAL, (Carlos Matus, MarioTesta).

En Adis Seor Presidente, Carlos Matus invita a ver el futuro con ojos de futuro (19:45),
Amartya Sen propone trabajar desde la justicia social, que abre las posibilidades de desplegar
las capacidades humanas. Todos reclaman una distribucin equitativa de bienes que la poblacin
valora y desde los equipos de salud se reconocen como bsicos para la vida: agua
potable, alimentacin, vivienda, abrigo, saneamiento urbano, ambiente adecuado, transporte,
electricidad, comunicacin, seguridad personal, educacin, salud bsica, recreacin.
Convocan a los Estados a ser Pro-activos, a actuar antes que los problemas emerjan y se instalen.
La clave radica en la identificacin, definicin, construccin de los problemas y desde qu mirada
terica se aborden.

Formas de conducir la gestin

Reactivo-Normativo

Proactivo

Se acta sobre lo urgente,emergente. La situacin de Se anticipa a los problemas. Ahonda en las races
desastre est consumada. Ej:violencia, muerte de

de los mismos intentando erradicar los

nios, drogadependencia, epidemias de

determinantes (estrategia poblacional,

enfermedades infecciosas o crnico-degenerativas.

Rose,1985:7)
Se anticipa a los daos. Intenta construir un futuro

Las soluciones se proponen sobre los daos ya

por medios que sean aceptables (OMS-UNICEF,

ocurridos.

1978) en el marco de la multiculturalidad

latinoamericana

Las acciones siempre tienden a la reparacin del dao Se proponen soluciones de raz cuyos efectos se
en los individuos, desvinculadas de los determinantes van concretando a largo plazo.
Un grupo de expertos desde el poder del saber indica Se trabaja en formas participativas,decidiendo por
lo que los individuos deben hacer (se los

consenso, propiciando la negociacin cultural y

responsabiliza) para combatir el mal.

econmica (Alma Ata)

Las nuevas formas de accin reclaman un reconocimiento de los actores sociales. Como dice
Leonardo Boff (1999) a todos los que siendo guilas, se les impide serlo y se ven reducidos a la
condicin de gallinas les propone actuar desde una tica de todo aquello que ayude a volver
mejor el ambiente para que sea una morada

saludable: materialmente sustentable,

psicolgicamente integrada y espiritualmente fecunda. Proponiendo siempre la organizacin de

las comunidades de manera que faciliten el surgimiento de liderazgos.

Dificultades: relacionadas con la comunidad, el

Equipo de Profesionales y el Sistema de Salud.
Dos dificultades se presentan a priori en el momento de emprender la Promocin de la Salud:
una es la constitucin de los Equipos de salud, formados tradicionalmente en la hegemona del
saber mdico y la prescripcin del hacer; otra, el colocar en las agendas de los Estados el
compromiso asumido en 1978 en Alma Ata de garantizar la Salud para TODOS, axioma que gua
la propuesta: La atencin primaria de salud es la asistencia sanitaria esencial accesible a todos
los individuos y familias de la comunidad a travs de medios aceptables para ellos, con su plena
participacin y a un costo asequible para la comunidad y el pas. Es el ncleo del sistema de
salud del pas y forma parte integral del desarrollo socioeconmico general de la comunidad
(OMS-UNICEF, 1978:2).
Desde su definicin la Promocin de la Salud es un trabajo interdisciplinario. En l deben
intervenir todas aquellas disciplinas involucradas en los problemas territoriales concurrentemente
con todos los actores comunitarios. El designado Promotor de la Salud, entrenado en
provocar los movimientos comunitarios necesarios para proyectar, planificar y ejecutar la
transformacin de la realidad, deber estar capacitado para convocar la comunidad y a los agentes
y funcionarios del Estado involucrados en los problemas, para acompaar a la poblacin en
el proceso de pro-yectar y ejecutar el futuro. Adems, lograr consenso para incorporar en las
agendas de los Estados los problemas que los preocupan y ocupan.
Se ha otorgado a los miembros del equipo de salud el rol de promotores de la salud, tal vez por
que el ttulo lleva la palabra salud, tal vez porque son sanitaristas quienes colocan en las agendas
el problema. Pero la formacin de los mdicos, enfermeras, Trabajadores sociales, Psiclogos,
etc., est marcada por lo biolgico e individual, por las acciones de la cura o de la prevencin de
las enfermedades en el mejor de los casos. (Eduardo Menndez, 1990, Modelo Mdico
Hegemnico)
Introducir destrezas destinadas a llevar adelante este trabajo constituye el desafo. Es necesario
apropiarse de conceptos y teoras que hacen a la vida de las comunidades y de las personas, de
tcnicas comunitarias que faciliten la promocin de acciones grupales; de las formas
de negociacin necesarias para la construccin de polticas de salud, de la construccin de
liderazgos sociales, para que la Promocin no se consuma en un instante sino que se constituya
en la caja de herramientas que ser apropiada y aumentada por las personas de la comunidad.
El lugar de los sistemas de salud en los pases de Latino Amrica ha quedado reducido a la
atencin de las enfermedades (cura), a la prevencin de las enfermedades casi siempre

destinadas al tema Materno Infantil y de la mujer. No obstante ello, un reclamo frecuente (al
menos en Argentina) es la apertura de centros de salud las 24 horas para resolver la emergencia,
sin embargo la funcin de estos servicios enclavados en los barrios no incluye el resolver
urgencias o emergencias. En el dilogo, en la escucha y en la construccin del problema surge la
descripcin de las dificultades de acceder a los servicios de mayor nivel de complejidad por la
propia organizacin de los servicios que obligan a largas esperas para la atencin, pero sobre
todo a las dificultades que plantea el traslado hasta ellos.
La inseguridad, por los actos de violencia, hace que el transporte tanto de tipo pblico como
privado decida no ingresar a determinadas barriadas al caer la tarde, debido a la resistencia de los
responsables de los servicios de ambulancias.
En referencia a este tema, la palabra enunciada en los prerrequisitos para la Salud es Paz,
habitualmente la trasladamos a seguridad, pero cules son los significados de seguridad?. Para
algunos simplemente es poder circular por las calles sin ser violentados, para otros puede
significar la seguridad de comer todos los das, de acceder a una educaciin digna o al sistema de
salud para atender sus dolencias.

La poblacin como protagonista

Es la misma Poblacin quin debe reconocer los problemas, identificarlos desde los valores que
integran el colectivo social, considerando las races que los determinan y definen construir
el problema- para, as, poder abordarlos con estrategias que permitan transformar la realidad.
Para lograrlo, el promotor de salud, deber involucrarse en y con la poblacin, aprehender sus
modos de decir desde los que se muestran sus formas de vida (8), en los que enuncian, describen,
aseveran, aconsejan, observan, comentan, mandan, ordenan, piden, critican, censuran, aprueban,
prometen, objetan, solicitan, argumentan (Searle, 1994: 32).
Estos procesos se alcanzan mediante la apropiacin y el despliegue de diversas acciones
comunitarias en las que debe participar todo el equipo de Promocin de la salud. Por lo que el
Promotor de la Salud deber conocer la cultura de la poblacin con la que se va a involucrar,
estar entrenado en el uso de las tcnicas comunitarias que permitan traspasar la puerta de
entrada de las comunidades (construir lazos de confianza), lograr espacios de discusin.
Si la poblacin est totalmente privada de sus libertades, de manera tal que sus capacidades
adormecidas les impiden comprender y buscar caminos se hace imprescindible brindar las
herramientas que despierten los procesos que hagan posible el Promover la Salud.

De all que entre los pre requisitos de la salud se inscriba la educacin como modo de otorgar
poder. Pero, Qu significa educar? Cules son las diferencias con informar? Cules son las
diferencias entre educacin como ejercicio del poder y como formas de ganar poder?
Mira Fiori (1970:10) dice la prctica de la libertad slo encontrar adecuada expresin en
una pedagoga en que el oprimido tenga condiciones de descubrirse y conquistarse,
reflexivamente, como sujeto de su propio destino histrico.... Pedagoga enraizada en esas
subculturas, a partir de ellas y con ellas, ser un continuo retomar reflexivo sus propios caminos
de liberacin.
Paulo Freyre, pedagogo latinoanericano, propone la misin de la alfabetizacin como una
comprensin crtica de la realidad social, poltica y econmica en la que est inserta la
comunidad. Sostiene que el concepto antropolgico de cultura es uno de estos temas
bisagras que ligan la concepcin general del mundo que el pueblo est teniendo al resto del
programa. Aclara, a travs de su comprensin, el papel de los hombres en el mundo y con el
mundo, como seres de la transformacin y no de la adaptacin. (Freire, 1971:153).
Se hace necesario desarrollar una pedagoga de la pregunta, que exige el saber escuchar. Ejecutar
la accin de educar en la Promocin de la Salud significa el proceso en el que la vida como
biologa pasa a ser vida como biografa.

Generar negociacin
Sabiendo que en el proceso de Promover la Salud se generarn conflictos con los que el
responsable del equipo de salud deber lidiar, es importante advertir quecuando hay divergencias
sobre los valores y propsitos la clarificacin e integracin se convierte en un trabajo
fundamental que sentar las bases para la accin. Debe ser conducido por quien lidera el
proceso, reconociendo las diferencias y distancias, acercando las partes, descubriendo aquellos
puntos de acuerdo que faciliten las posibilidades de encuentro.
Generar la negociacin se constituye, as, en el papel ms importante que se debe desplegar en el
proceso de Promocin de la Salud. Desde las propias definiciones de la poblacin: Cules son
los problemas? Cules las necesidades? Cules los satisfactores? Cules las posibilidades de
apropiarse de ellos?
En este despliegue/ encuentro surgen liderazgos y formas de accin aprehendidas y otorgadas
culturalmente en y por las comunidades, que deben ser reconocidas y potenciadas en el proceso
de Promocin de la Salud, brindando posibilidades de ganar poder a la comunidad. Poder de

describir y construir los problemas, priorizarlos y elegir para comenzar aquel que consideran ser
el que habilitar la resolucin de la mayor parte de los problemas (problema tractor).
La apropiacin de las herramientas necesarias para elegir, decidir, planificar y ejecutar habilitar
los caminos de la transformacin. Para ello es necesario crear un mbito en el cual los miembros
de toda la comunidad sientan que tienen la libertad de elegir los satisfactores y los modos para
hacerlos suyos, construyendo un Ambiente que signifique el lugar donde desean vivir y puedan
hacerlo con Salud. La habilidad para involucrar a todos en una estrategia para alcanzar metas con
un sentido de compromiso comunitario es el desafo.

Organizacin de los recursos

Para llevar adelante estos procesos es imperioso formar equipos interdisciplinarios de gestin
con una amplia caja de herramientas (Bruner 1997:12) que los habilite a jerarquizar la tica de
la poblacin. Al tradicionalmente reconocido cmo equipo de salud deberemos sumar
comunicadores, economistas, arquitectos, ingenieros, etc. dispuestos a trabajar con la poblacin.
Debern desplegar metodologas de investigacin-accin en las que los actores sociales se
constituyan en el sujeto de los pro-yectos y el objeto de las acciones sean los problemas
reconocidos y las estrategias construidas colectivamente respeten los valores de la comunidad.
Habitualmente se repite la frase que es ms barato prevenir que curar y en el largo plazo es as.
Pero para superar los problemas los Estados deben estar dispuestos a hacer grandes erogaciones,
tenencia de las tierras, facilitacin de recursos para la construccin de viviendas adecuadas,
tendido de redes de agua potable y cloacas, recoleccin de residuos, cuidado del Ambiente,
educacin, trabajo, atencin de las enfermedades.
En todos y cada uno de los pases de Latino Amrica existen legislaciones destinadas a proteger
cada uno de estos items y muchos ms. En los que los Estados se comprometen a hacerse cargo
de la proteccin de la poblacin. Los modos de llevarlo a la prctica dependern de las polticas.
De ella dependern las posibilidades de apropiarse de los recursos necesarios para desplegar las
acciones de Promocin de la Salud

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TRES CONCEPCIONES HISTRICAS DEL

PROCESO SALUD-ENFERMEDAD*
Resumen
El poder sobre la vida y la muerte ha estado vinculado a los dioses, porque ellos son entidades
externas al mundo de las cosas, son ellos quienes pueden obrar sobre las fuerzas que las animan.
Pero los seres humanos han contado con embajadores quienes tienen influencia con los dioses o,
a la manera de Prometeo, han podido robarles sus poderes. Los mediums o medicums, esos
sacerdotes del cuerpo, poseen los secretos de los dioses y en virtud de ese poder tienen acceso,
casi sin lmites, a nuestro cuerpo: nos desnudan, nos tocan, abren nuestras entraas, nos
administran sus brebajes misteriosos y, despus de que hemos perdido esos 21 gramos*** que
nos mantienen con vida, declaran oficialmente que estamos muertos.
En ese trnsito entre el nacimiento y el ltimo suspiro, la enfermedad es una premonicin del fin
y la salud nos aproxima a la eternidad, es por ello que la salud es y ha sido la gran persecucin de
la humanidad, porque evita o retarda la fatalidad de la muerte, por extensin o metfora, la salud
transita desde lo individual hasta lo social y lo csmico (1). Ahora bien, la salud como proceso
vital del hombre no ha sido ajena a los cambios epistemolgicos por los cuales ha atravesado la
ciencia, lo que ha hecho que el concepto haya evolucionado o involucionado dependiendo de los
paradigmas en los que en ocasiones nos ubicamos. De dicha evolucin epistemolgica me ocupar
en este trabajo y para ello analizar los cambios del trmino salud desde la concepcin
tradicional hasta la concepcin posmoderna.
Palabras clave
Salud, enfermedad.
THREE HISTORICAL PERSPECTIVES ON THE HEALTH-DISEASE PROCESS
Abstract
The power to act on life and death has been assigned to gods, because they are external entities
to the material world that can act upon the beings of said world. But human beings have counted
on their influencing ambassadors to the gods or, as Prometheus said, they have been able to steal
their powers. Mediums or medicums, these priests to the body, are endowed with the gods secrets
and, due to this power, they have an unlimited access to our body: they undress us, touch us, open
our entrails, provide us with mysterious concoctions and, after we have lost these 21 grams3 that
keep us alive, they officially declare that we are dead.
And it is in the course of this passage from birth to the last sigh that disease constitutes a
premonition of the end and health places us near eternity. As a result, health is the great pursuit
of humankind, as it avoids or delays the fatality of death. And as an extension or metaphor, health
moves from the individual to the social and cosmic dimensions (1).
Health, as a vital process to mankind, has not been excluded from the epistemological changes
that science has undergone. Accordingly, the concept has egressed or regressed depending on the
paradigms we sometimes defend.

Key words:
Health, disease.

THREE HISTORICAL
PROCESS

PERSPECTIVES

ON

THE

HEALTH-DISEASE

Abstract
The power to act on life and death has been assigned to gods, because they are external entities
to the material world that can act upon the beings of said world. But human beings have counted
on their influencing ambassadors to the gods or, as Prometheus said, they have been able to steal
their powers. Mediums or medicums, these priests to the body, are endowed with the gods secrets
and, due to this power, they have an unlimited access to our body: they undress us, touch us, open
our entrails, provide us with mysterious concoctions and, after we have lost these 21 grams3 that
keep us alive, they officially declare that we are dead.
And it is in the course of this passage from birth to the last sigh that disease constitutes a
premonition of the end and health places us near eternity. As a result, health is the great pursuit
of humankind, as it avoids or delays the fatality of death. And as an extension or metaphor, health
moves from the individual to the social and cosmic dimensions (1).
Health, as a vital process to mankind, has not been excluded from the epistemological changes
that science has undergone. Accordingly, the concept has egressed or regressed depending on the
paradigms we sometimes defend.
Key words
Health, disease.

TRS CONCEPES HISTRICAS DO PROCESO SADE- ENFERMIDADE

Resumo
O poder sobre a vida e a morte tem estado vinculado aos deuses, porque so eles, entes externam
ao mondo das cosas, quem podem obrar sobre as foras que as animam. Mas os seres humanos
tm contado com seus embaixadores que tm influncia com os deuses ou, maneira de Prometeo
tem podido roubar leis seus poderes. Os mediums o medicums, esses sacerdotes do corpo, possui
em os secretos dos deuses e em virtude deste poder tm acesso quase sem limites a nosso corpo:
desnudam-nos, tocam-nos, abrem nossas entranhas, administram-nos suas beberagens misteriosas
e, depois de que tinha perdido isso 21 gramas que nos mantm com vida, declara oficialmente
que estamos mortos. Y em esse transito entre o nascimento e o ultimo suspiro, a enfermidade
uma premonio do fim e a sade aproxima-nos eternidade. Por isso, a sade a gro persecuo
da humanidade, por que evita ou retarda a fatalidade da morte. Y por extenso o metfora, a sade
transita desde lo individual hasta lo social e lo csmico (1). A sade como processo vital do
homem no tem sido alheio aos cmbios epistemolgicos por os que tm atravessado a cincia,
lo que tem fato que o conceito tinha evolucionado ou involucionado dependendo de os paradigmas
nos que em ocasiones situamos-nos.
Palavras Chave

Saude, enfermidade.

INTRODUCCIN
El concepto de salud ha cambiado
significativamente a lo largo del tiempo. La
conceptualizacin de la OMS en la primera
mitad de siglo XX entenda la salud como
un estado de completo bienestar fsico,
mental y social, y no slo como la ausencia
de afecciones o enfermedades, lo que
permite comprender la salud no solamente
desde los equilibrios biolgicos, sino como
un sistema de valores, como nocin que la
gente usa para interpretar sus relaciones con
el orden social (2). Estos conceptos han
evolucionado y hoy se entiende la salud
como un recurso para la vida
y no el
objetivo de la vida, en el cual, estar sano es
la capacidad (...) para mantener un estado
de equilibrio apropiado a la edad y a las
necesidades sociales (3).
Conocer el estado de salud de los
individuos es estudiar los diferentes
determinantes relacionados con la biologa
de la persona, con el medio ambiente, con
el sistema de salud que le atiende y con
los estilos de vida que caracterizan su
comunidad y, por consiguiente, con su
cultura, de acuerdo con Dever (citado por
Mariano, H; Ramos,
M. y Fernndez. A.) (3).
Las representaciones y prcticas de salud
no son hechos aislados ni espontneos, pues
tienen un desarrollo y una ubicacin en el
tiempo y en el espacio, en estrecha relacin
con la realidad econmica, poltica, social y
cultural de una comunidad o de un grupo
social. Por ello, la problemtica de la salud
no debe afrontarse en forma individual, sino
dentro de la sociedad de la cual hace parte
cada persona.
De acuerdo con Torres, T., 2004 (4), los
estudios sobre la salud y la enfermedad
EVOLUCIN DEL CONCEPTO SALUDENFERMEDAD

pueden ser abordados de diversas formas.

Una de stas, puede ser a la luz de la visin
Emic o etic, (la visin mica permite acceder
a informacin que se encuentra ms all de
las apariencias que se pueden observar en las
pautas de interaccin, las costumbres y las
creencias, lo cual permite entender el sentido
que stas pueden tener para la gente que las
vive. Por contraste, el trmino tica designa
la visin mdica o desde afuera.
De otro lado, retomando a Kleinman, 1980
(citado por Torres, T. 2004)(4) teniendo
como base: la patologa (disease), el
padecimiento (illness) y la enfermedad
(sickness), se puede establecer e interpretar
los conceptos de salud y de enfermedad,
entendiendo la patologa como el mal
funcionamiento de procesos biolgicos o
psicolgicos, la cual designa las
anormalidades funcionales o estructurales de
base orgnica; la enfermedad que se
relaciona con las dimensiones sociales de la
persona, en donde se insertan los procesos
de la patologa y a sus paradigmas
ideolgicas, sociopolticas y econmicas y;
el padecimiento que incluye procesos de
atencin, percepcin, respuesta afectiva,
cognicin y valoracin directa ante la
enfermedad y sus manifestaciones segn
Kleinman (5,6,).
La salud puede ser pensada como un hecho
social que atraviesa la organizacin cultural,
puesto que alrededor de ella se elaboran las
culturas mdicas locales y se construyen los
diferentes sistemas de cuidado encargados
de vigilar la salud de las personas y los
grupos (Surez, R. 2001:1, citado en
Vergara, Q. MC. 2006) (1).

1.

Concepcin tradicional

Desde los albores de la humanidad, el ser

humano ha hecho esfuerzos de diversa
naturaleza por mantener su salud, y desde la
antigedad se ha considerado que existen
personas con capacidades para restablecerla,
para quienes la mayora de las explicaciones
acerca de la salud y la enfermedad, se
fundamentaban en la existencia de dioses
que curabanyenlas virtudes mgicas de
encantamientos y hechizos. En las culturas
primitivas, el brujo era curandero por dos
virtudes: por su conocimiento de plantas y
preparacin de brebajes y por su cercana
con los dioses. Las plantas de donde se
extraan las infusiones y los bebedizos eran
albergue de los espritus de los dioses, que
deban ser invocados mediante ceremonias y
rituales.
Galeno,
nacidoenelao
131A.C.,
sepreguntabapor la causa de las alteraciones
de la salud y cuestionaba la presencia de los
dioses en la enfermedad. De esta forma, con
el naturalismo hipocrtico y con
el
racionalismo de la minora ilustrada a la que
perteneca, se rechaz enrgicamente la
doctrina de quienes queran introducir en
la estructura de la enfermedad un elemento
sobrenatural. Sin embargo, en la Edad Media
se recurre nuevamente al influjo religioso en
la presencia de la salud y de la enfermedad
(7).
En la edad moderna, con el auge de la
ciencia, se desarroll de forma significativa
la ciencia anatmica y se produjeron grandes
avances en el descubrimiento de principios
anatomofisiolgicos, y qumicos, entre
otros, vinculados a las alteraciones de la
salud. En este mismo perodo parece
abandonarse la creencia de que en dichas
alteraciones hay una relacin causal con el
castigo de los dioses, los malos espritus y
los demonios. En suma, se puede decir que,
en la edad moderna hay un privilegiado
inters natural por el cuerpo humano.

El invento del microscopio, a finales del

siglo XVII, permiti profundizar en los
aspectos biolgicos de la enfermedad. Por
otro lado, con el advenimiento de la
Revolucin Industrial y los avances tcnicocientficos de la poca, se identificaron
causas en el medio ambiente y se empez a
tener en cuenta, no slo los aspectos
biolgicos y fsicos, sino los econmicos,
sociales y polticos relacionados con la salud
(8).
Con el surgimiento de la teora microbiana
en 1876, se reforz la idea segn la cual, la
enfermedad.
estaba
determinada
por
aspectos
medioambientales y, en este caso, por la
accin de un agente externo de tipo
biolgico. Cuando el hombre descubri la
causa microbiana de la enfermedad, con ste
crey haber encontrado el origen de todos
los procesos patolgicos. As adquiri un
nuevo concepto con base en el cual, le
atribuy una causa a la enfermedad. Esto le
permiti hablar de la unicausalidad.
Durante el siglo XIX, las ideas de la
Revolucin Francesa, el surgimiento del
socialismo y los aportes de Virchow y
Pasteur, hicieron que la perspectiva
biologicista comenzara a tomar en cuenta
la dimensin social y poltica de los
fenmenos de enfermedad.
Entre la segunda mitad del siglo XIX y la
primera mitad del siglo XX, el desarrollo de
los conceptos sobre agentes infecciosos e
inmunidad, condujo a una transformacin
del enfoque de los estudios mdicos, lo que
llev a hacer especial nfasis en las fuentes
ambientales de microorganismos y las
formas de transmisin de las infecciones.
Desde esta perspectiva, el modelo causal
simple se transforma en un modelo en el que
la trada husped (Guest), hospedero (Host)
y ambiente, participan en procesos de
interaccin recproca. Este modelo es

considerado
como
el
modelo
epidemiolgico clsico, que an hoy
contina privilegiado por la racionalidad
cientfica moderna (9).
Los avances propiciados por las ciencias
naturales, influyeron de manera significativa
en la concepcin sobre la salud y la
enfermedad, de tal manera que para el
diagnstico, el tratamiento y el control de la

enfermedad, primaron los criterios de

objetividad y validez planteados por los
positivistas y el inters se centr en las
relaciones de deducibilidad entre los
enunciados, a partir de los cuales se
describen observaciones, se refutan o
confirman leyes, hiptesis o teoras. Esta
perspectiva est sustentada en las
posibilidades de explicacin, prediccin y
control, propias de las ciencias naturales.

Hacia la Promocin de la Salud, Volumen 12, Enero - Diciembre 2007,

pgs. 41 - 50

Los niveles de
aplicacin de
la medicina
preventiva
Captulo nmero 2 del libro
Preventive medicine for the
doctor in his comunity
Tercera edicin, 1965.
Los objetivos de la medicina
preventiva.

Los objetivos finales de la

prctica mdica, den- tal y de
salud pblica, tanto si se practica
en la oficina, en la clnica, en el
laboratorio o en la comunidad en
su totalidad son: promocin de la
salud, la prevencin de la
enfermedad y la prolongacin de
la vida. Estos objetivos coinciden
con la definicin de medicina
pre- ventiva, expuesta en el
captulo primero: "la ciencia y el
arte de prevenir la enfermedad,
prolongar la vida y promover la
salud fsica y mental y la
eficiencia". Los objetivos de la
Medicina Preventiva son pues, la
promocin de una salud positiva
u ptima, prevenir la prdida de
la salud y las incapacidades
cuando la enfer- medad se
presenta
La salud como un estado
relativo.
De acuerdo con la definicin de la
Organizacin Mundial de la Salud, "la
salud es un estado de completo bienestar
fsico, mental y social y no solamente la
ausencia de la enfermedad o dolencia".

Un concepto ms dinmico de la salud es

el que ha presentado Perkins: "La salud
es un estado de relativo equilibrio de la
es- tructura y funciones del cuerpo como
resultante de un acertado y dinmico
ajuste frente a las fuerzas que tien- den a
perturbarla. No es una interaccin
pasiva entre el organismo y las fuerzas
que inciden sobre l, sino una respuesta
activa de las energas corporales que
trabajan para su reajuste."
Todos tenemos salud en algn grado; los
que estn en excelente condicin sin
queja alguna, los que estn bastante bien,
aquellos que estn a nivel y los que estn
definitivamente enfermos. As pues, la
salud pue- de concebirse como una
escala graduada, como suce- de con la
enfermedad y la invalidez. Puede ser
afecta- da por agentes patgenos vivos o
inanimados,
por las caractersticas
adquiridas o inherentes al hombre y por
muchos factores del ambiente donde
vive.
La enfermedad como un proceso de
mlti- ple causalidad.
El proceso morboso en el hombre
depende de las ca- ractersticas de los
agentes patgenos (vivos o inanimados), de las caractersticas del hombre y
de sus respues- tas a los estmulos
productores de enfermedad que emergen
del ambiente o dentro del hombre
mismo.
Tanto la salud como la enfermedad no
son estticas o estacionarias. Detrs de
cada situacin de salud o de enfermedad
est el fenmeno de una alteracin casi
constante. Estas situaciones son procesos
continuos: una lucha por parte del ser
humano para mantener un balance

positivo contra las fuerzas biolgicas,

fsicas, mentales y sociales que tienden a
perturbar el equilibrio de la salud. Las
potencialidades para el xito de la lucha
del hombre por el mantenimiento de su
salud se manifiesta en sus mecanismos
de defensa tanto externos como internos,
contra los estmulos productores de
enfermedad, por el gran margen de
seguridad y reservas tisulares y por los
procesos de reparacin de los cuales es
capaz. Por lo que respecta a las
enfermeda des transmisibles, la salud
depende del resultado de un fenmeno
biolgico: la competencia de seres vivos,
el hombre y los parsitos por el alimento,
el abrigo y condiciones convenientes de
propagacin. Con respecto a las
enfermedades no transmisibles, la salud
del ser humano es el reflejo de su xito
en combatir los agentes patgenos
inanimados. Estos agentes pueden
proceder del hombre mismo como
resultado de la herencia, o de los
cambios en las funciones fisiolgicas, o
como hacen los agentes infecciosos,
pueden proceder del ambiente fuera del
hombre como resultado de su
incapacidad o fracaso para enfrentarse a
los estmulos patgenos externos.
Cualquiera que sea la fuente o tipo de
estmulo patgeno y cualquiera que sea
la magnitud de la respuesta humana, el
resultado es un proceso. La enfermedad
no es una entidad esttica, sino un
proceso que realmente empieza antes de
que el hombre sea afectado.
Traduccin: Dr. Miguel Silva Martnez,
Dra. Fidela Luna Barradas
La condicin de salud es el resultado de
fuerzas interaccionando constantemente
y la ocurrencia de la enfermedad en

individuos o su distribucin entre grupos

puede entenderse mejor por la
consideracin de causas mltiples que
influyen en la relacin agente husped
en el medio ambiente tanto antes, como
duran- te el proceso patgeno. Una causa
es aquello que pro- duce un resultado o
efecto. El complejo proceso de la
desviacin de la salud es el resultado de
una cadena continua de causas y efectos
y no una causa especfica.
El concepto de causa nica gan mpetu
con el advenimiento de la era
bacteriolgica, hasta el grado de que
causas relacionadas con el husped y el
ambiente fueron a menudo olvidadas, en
su entusiasmo por el aislamiento de
agentes vivos especficos. Muchos
creyeron que cuando el agente y el modo
de transmisin estn identificados, el
problema de la prevencin estaba
resuelto. No es razonable ni realista
suscribir tal concepto. El microbio de la
tuberculosis es la nica causa de la
enfermedad llamada tuberculosis. Solo
una parte de aquellos cuyos tejidos han
sido invadidos por este organismo tienen
tuberculosis clnica. Las causas
adicionales descansan en el medio
ambiente, en los hbitos y costumbres, la
constitucin y la nutricin de aquellos
infectados con el Mycobacterium
tuberculosis. Un exceso de flor en le
agua causa manchas en el esmalte solo
cuando se toma durante el perodo
temprano de la denticin. El agente
causal de la sfilis es el Treponema
pallidum; pero no todos los que se
exponen a l desarrollan la enfermedad,
o no todos los que enferman siguen el
mismo curso; los hombres y las mujeres
reaccionan distinto y existen tambin
importantes diferencias en la reaccin.

La causacin en las enfermedades

transmisibles no puede ser explicada
solamente sobre bases bacteriolgicas,
dado que una explicacin as ignora
completamente el hecho de que hay dos
organismos vivientes involucra- dos el
hombre y el microorganismo- y que
ambos interaccionan y actan bajo
fuerzas exteriores. Las causas no
bacteriolgicas del clera y su
prevencin y con- trol fueron descritas
por Show mucho antes de que fue- se
descubierto Vibrio. Aun con el
descubrimiento de nuevos agentes
vivientes especficos, no se desprende de
ello que todos los factores en la gnesis
y el com- portamiento de una
enfermedad se han descubierto, como se
ilustra ampliamente por la tifoidea, cuyas
causas son muchas ambientales.
Cuando alguna o todas de las mltiples
causas de un proceso patolgico son
determinadas, la prevencin depende de
tomar las medidas apropiadas para
contrarrestar o interrumpirlas. Perkins ha
descrito toda la filosofa de la prevencin
en una simple frase: "Oponerse o
interrumpir una causa es prevenir o
disipar su efecto", este es el objetivo de
la medicina preventiva. Tal accin ha
sido un principio en la medicina
preventiva aplicada a grupos o
individuos. Su aplicacin a un individuo
o familia descansa en la comunidad del
mdico privado. l necesita slo seguir
la seal de Paul, quien le urge a ir detrs
del paciente y preocuparse por las
circunstancias bajo las cuales es
probable que se desarrolle la enfermedad
humana. Las preguntas deben buscarse
tanto en el "porqu" como en el "cmo".
El mdico, o epidemilogo clnico, como
lo llama Paul debera"...empezar con el

individuo enfermo y cautelosamente

dirigirse hacia fuera para establecer
dnde fue que enferm el individuo el
hogar, la familia y el trabajo. l estar
ansioso por buscar a otros miembros de
la familia o de la comunidad que estn
potencial o actualmente enfermos. Esto
le ayudar a situar a su paciente en el
patrn al que pertenece ms que a verlo
como a una persona enferma solitaria
que sbitamente sali de un estado
saludable, y tambin la ayudar a dar un
juicio tanto del paciente como de la
situacin."
No hay realmente nada nuevo en este
concepto ste es la "alma y corazn de
la prctica de la medicina de familia";
pero, con la prctica de la medicina desplazndose del hogar al hospital, hay el
peligro de que este concepto puede
perderse. Paul insiste en que hay mucho
que ganar en este enfoque y el clnico
puede abrir una senda, puesto que l es
uno de los que carga con la
responsabilidad del trabajo.
La historia natural de la enfermedad.
Cada condicin de salud o enfermedad
en el hombre tiene su origen en otros
procesos antes que el hombre mismo sea
involucrado. Por ejemplo, el hombre es
el reservorio del Plasmodium, pero
nuevas infecciones paldicas dependen
del agente y de las condiciones del
ambiente fuera del ser humano: la
presencia del mosquito Anopheles, las
condiciones ambientales propicias para
su propagacin y los hbitos y
costumbres del hombre en relacin con
los dispositivos para su proteccin. Otro
ejemplo es el envenenamiento por plomo
que depende de las condiciones del
ambiente que llevan al agente patgeno

(plomo) al hombre: ejemplo el uso de

bateras desechadas como combustible
en hogueras abiertas que determina la
inhalacin de humos. La unin de
portadores genticos de enfermedades
hereditarias y de ciertos genotipos
conduce a padecimientos hereditarios en
los hijos. As, fuerzas o causas
precipitantes y predisponentes pueden
estar operando continuamente en el
ambiente de trabajo o de la vida del ser
humano. La herencia, los factores
econmi- cos y sociales o el ambiente
fsico pueden crear un estmulo patgeno
mucho tiempo antes que el hombre y el
agente empiece a interactuar para
producir la enferme- dad. Esta
interaccin preliminar entre los factores
potenciales del agente, del husped y del
ambiente en la produccin de la
enfermedad, puede ser denominada
periodo de prepatognesis.

curso ms o menos tpico hasta que la

enfermedad termina, ya sea por el tiempo
transcurrido o por el tratamiento. Por
ejemplo, un mosquito infectado en un
ambiente
incontrolado
inyecta
plasmodios a un ser humano: entre 5 y
14 das, los gametoci tos aparecen en la
sangre, seguidos tras de una posterior
incubacin, por los signos y sntomas
caractersticos de la malaria. Estos
signos y sntomas se recrudecen
peridicamente a menos que sean
interrumpidos por algn tratamiento. De
la misma manera, vapores de plomo
procedentes de fuentes en el ambiente,
penetran al tracto respiratorio, logran su
acceso a la sangre, se depositan en los
huesos y tras de incrementos suficientes
pueden producir un estmulo el cual se
traduce en una respuesta: cambios
tisulares y los signos y sntomas e la
intoxicacin por plomo.

El curso de una enfermedad en el

hombre, desde la primera interaccin
con los estmulos provocadores de
enfermedad hasta los cambios que
produce en la estructura y funcin, hasta
que el equilibrio es recobrado o
alcanzado, o hasta que el defecto, la
invalidez o la muerte resulta, puede ser
llamado el curso natural de la
enfermedad o perodo de patognesis. El
hombre interacta con un estmulo (una
situacin
ambiental,
un
agente
infeccioso, una fuerza fsica, una
sustancia qumica, etc.) y responde con
cambios tisulares o con un tipo alterado
de reaccin en la cual los cambios
tisulares no son demostrables con los
mtodos actuales (ciertas enfermedades
mentales, etc.); los cambios tisulares o
las reacciones altera- das son seguidas a
menudo por signos y sntomas y un

Un gene dominante de uno de los padres

puede combinarse con uno similar o con
un gene recesivo del otro miembro de la
pareja y crear un estmulo, el cual
producir
un
proceso
patgeno
caracterstico de tal combinacin, por
ejemplo la Corea de Huntington.
Estas y otras enfermedades pueden
diagnosticarse
clnicamente,
por
ejemplo, despus de un conocido perodo
de incubacin, de perodos con
incrementos aadidos de agentes no
infecciosos, de perodos de respuesta
tisular a otros tipos de estmulos
patgenos. El proceso que precede al
horizonte clnico es mejor conocido que
aquel que tiene lugar antes. La informa
cin inadecuada acerca del proceso
preclnico es una notable laguna de los
conocimientos de la medicina.

La combinacin de los procesos de

estos d os perodos ( el pro ceso en el
ambiente, prepatognesis y el proceso en
el hombre, pato gnesis, puede ser
llamado, con propsitos de prevencin,
la historia natural de la enfermedad.)
Esta h i s t o r i a c o m p r e n de t o d a
s las interrelaciones del agente, el
husped y el ambiente afectando todo el
pro- ceso y su desarrollo desde la
primera fuerza que cre el estmulo
patgeno en el ambiente o en cualquier
parte a travs de la respuesta resultante
en el hombre, hasta los cambios que
tienen lugar conduciendo al desperfecto,
a la invalidez, a la recuperacin o a la
muerte.
Con el concepto de mltiple causalidad,
la historia natural de la enfermedad tal
como se define aqu, y el alejamiento
progresivo de la salud hada la
enfermedad, defecto, invalidez y muerte,
es posible construir un esquema para la
aplicacin de las medidas preventivas.
Puesto que los elementos causales de la
enfermedad pueden provenir de agentes
patgenos vivos o inanimados, del
ambiente que rodea al hombre o del
hombre mismo, estos factores en la
ocurrencia de la enfermedad deben ser
examinados con detalle, si las causas han
de ser interceptadas y prevenidos sus
efectos.
Los agentes patgenos definidos como
sustancias o elementos cuya presencia o
ausencia pueden iniciar o perpetuar un
proceso
patolgico,
pueden
ser
nutrimentos, fsicos, qumicos y
biolgicos. Su contribucin a la
produccin de la enfermedad depende de
sus caractersticas biolgicas, qumicas o
fsicas de la re- accin que estimulan en

el hombre, sus fuentes y reservorios en la

naturaleza y los vehculos y las
condiciones de diseminacin al hombre.
El ambiente se define como el conjunto
de todas las condiciones externas e
influencias que afectan la vida y el
desarrollo de un organismo. As, los
factores ambientales en la produccin de
la enfermedad pueden estar relacionados
no solo con los aspectos fsicos del
ambiente, sino tambin con los factores
sociales, econmicos y biolgicos que
inciden sobre la salud fsica y mental del
hombre. Tal visin amplia del ambiente
sugiere que comprende todas las cosas,
excepto el hombre mismo. ste, en
verdad, puede ser el caso, pero
existiendo agentes patgenos especficos
y siendo sus caractersticas tan
importantes y jugando en la produccin
de la enfermedad un papel tan
importante, estn considerados aqu
como una categora aparte del ambiente,
aunque sean inseparables de l. Entre los
factores humanos del husped en la
ocurrencia de la enfermedad y en su
distribucin estn la edad, el sexo, los
hbitos y las costumbres, los
mecanismos de defensa generales y
especficos, la constitucin heredada y
sus
reacciones
y
caractersticas
psicolgicas.
La prevencin, por tanto, a cualquier
nivel de aplicacin en la progresiva
historia natural de cualquier enfermedad,
depende del conocimiento de las
mltiples causas relacionadas con los
factores del agente, del husped y del
ambiente y de la facilidad con que estas
causas pueden ser interceptadas o
contrarrestadas. La prevencin requiere
la construccin e interposicin de
barreras de varias especies contra la

interaccin de estos elementos. El grado

de xito en la prevencin depende de lo
completo que sea el conocimiento que se
tenga acerca de la historia natural de la
enfermedad, de la oportunidad de
aplicar este conocimiento y de su real
aplicacin. No es necesario conocer todo
acerca de la historia natural para iniciar
medidas preventivas, pues en muchos
casos el xito completo no puede
alcanzarse debido a que la infor macin
actual es demasiado escasa. No obstante,
la intercepcin de cualquiera de las
causas en cualquier estadio de la
prepatognesis o ms adelante puede
surtir efecto en el proceso mrbido,
previniendo su posterior desarrollo a lo
largo de las lneas de deterioro de la
salud del hombre. Este concepto
epidemiolgico per- mite la inclusin del
tratamiento en el esquema de
prevencin, puesto que el tratamiento
interrumpe el proceso; en este sentido, es
preventivo. Este concepto abre tambin
la puerta al que ejerce la medicina
preventiva a un espectro ms amplio de
actividades potenciales en las cuales las
medidas preventivas pueden ser
aplicadas ms pronto y con mayor
amplitud.
Niveles de prevencin.
La prevencin, como se usa en este texto,
tiene el mismo significado que tuvo en
los tiempos de Isabel: "preceder o llegar
antes" y de acuerdo con el moderno
diccionario, la definicin de prevenir es
"anticiparse, preceder, hacer imposible
por una provisin adelanta- da". Tal
prevencin
requiere una accin
anticipatoria basada sobre el cocimiento
de la historia natural para hacer
improbable el inicio de un posterior

progreso de la enfermedad. El que utiliza

los modernos conocimientos y lo mejor
de su habilidad para promover la salud,
prevenir la enfermedad y la invalidez y
pro- longar la vida, practica medicina
preventiva. Esto significa una buena
prctica mdica y odontolgica para los
individuos y sus familias y una buena
prctica de la salud pblica para las
comunidades (ver esquema nm. 2 - 3.)
La prevencin puede ser realizada en el
perodo prepatognico con medidas
diseadas para promover la salud general
ptima o por la proteccin especfica del
ser humano contra agentes patgenos o
por el establecimiento de barreras contra
los agentes del
ambiente. Este
procedimiento
ha
sido
llamado
prevencin primaria.
Tan pronto como el proceso patgeno es
descubrible, muy temprano en la
patognesis, la prevencin secundaria
puede realizarse por medio de un
diagnstico temprano y un rpido y
adecuado tratamiento. Cuan- do el
proceso de patognesis ha progresado y
la enfermedad ha avanzado ms all de
sus primeros estadios, la prevencin
secundaria puede realizarse tambin por
medio de un adecuado tratamiento para
prevenir las secuelas y limitar la
invalidez. Ms tarde, cuando el desperfecto y la invalidez han sido
detenidos, la prevencin terciaria se lleva
a cabo por la rehabilitacin.
Dentro de estas tres fases de prevencin,
hay cuan- do menos cinco distintos
niveles en los cuales puede aplicarse las
prcticas preventivas, dependiendo de
lo completo que sea el conocimiento de
la historia natural. No hay fases estticas
o asiladas de prevencin, sino que

constituyen una continua equivalencia

con la historia natural de cualquier
enfermedad.
El esquema 2-2 muestra estos cinco
niveles de aplicacin de las medidas
preventivas en relacin con la historia
natural de la enfermedad como se
muestra en el esquema 2-1. El esquema
2-3 ofrece las medidas preventivas
generales, bien conocidas de todos,
clasifica- das segn su punto ms
efectivo de aplicacin en la historia
natural
Prevencin primaria.
Promocin
de
la
salud.
Los
procedimientos utilizados para promover
la salud, no estn dirigidos a un
padecimiento particular sino que sirven
al bienestar y la salud en general. La
educacin higinica y la motivacin son
de vital importancia en este aspecto. Los
captulos que siguen enfatizan la
importancia de la salud en general en la
prevencin de enfermedades especficas.
Los procedimientos que promueven la
salud incluyen un buen nivel de nutricin
ajustado a las fases del desarrollo vital,
tomando en consideracin el periodo de
rpido crecimiento y desarrollo en la
infancia y niez temprana, los cambios
fisiolgicos
asociados
con
la
adolescencia,
las
demandas
extraordinarias del embarazo y las
variaciones en los requerimientos
nutricionales de los viejos comparados
con los del joven adulto.
Las actividades de promocin de la salud
a travs de la satisfaccin de las
necesidades para un desarrollo ptimo de
la personalidad, se discuten en otro
captulo. En ste se enfatiza lo mucho

que puede hacerse en casos individuales

o de grupo a travs del consejo y
educacin apropiada de los padres para
que proporcionen los requerimientos
ambientales al adecua- do desarrollo de
la personalidad de los nios. Se ver que
la atencin a la familia y a los individuos
no es por si misma suficiente para
fomentar un completo estado de
bienestar fsico, mental y social. La
extensin a la vida de la comunidad
puede tambin ser un importan- te factor
para promover la salud individual y de
grupo.
Otro item en el captulo de la promocin
de la salud es la casa adecuada, la
recreacin y condiciones agradables en
el hogar y en el trabajo. La educacin
sexual y el consejo pre y matrimonial
pueden tener un efecto especfico sobre
la exposicin a las enfermedades
venreas, pero efectivo de aplicacin en
la historia natural. En general, ellos
promueven la salud a travs de una
influencia favorable en el ajuste
matrimonial.
La gentica, tiene un componente
promocional de
la salud en su
importante contribucin al aumento de
la produccin y rendimiento de razas y
variedades de los animales y plantas, lo
cual da por resultado el desarrollo de una
mejor fuente de alimentos. Adems de la
contribucin de la gentica a la
proteccin especfica, el avance
considerable en el estudio del manejo de
las mutaciones ha trado tremendas
implicaciones para la promocin de la
salud en el futuro.
Los exmenes selectivos peridicos para
la
salud,
aunque
diseados
primitivamente para la deteccin ms

temprana de procesos mrbidos, puede

tambin promover la salud por su bsica
instancia a las personas para que se
examinen antes de que estn enfermas.
Las oportunidades para guiarlos en el
cuidado de su salud en tales
circunstancias, son grandes. Adems, los
aspectos educativos en la prevencin del
cncer no necesitan limitarse a sealar
los signos tempranos de la enfermedad,
sino que pueden jugar un papel
importante en la propaganda de la
promocin general de salud que se
requiere para toda la poblacin.
Finalmente, puesto que cada uno tiene
salud en algn grado, cada padecimiento
que lleva al paciente haca el mdico, le
ofrece a ste la oportunidad de
aconsejarlo, no solo que concierne al
tratamiento de su enfermedad y la
prevencin de una posterior limitacin
como consecuencia de ella, sino tambin
en lo concerniente al mantenimiento de
la salud potencialmente remanente del
paciente. Extendiendo este consejo al
resto de la familia, puede tenerse un
considerable afecto en la promocin de
la salud en un gran crculo de individuos.
Proteccin especfica. Esta prevencin
en un sentido convencional comprende
las medidas aplicables a una enfermedad
en particular o a un grupo de
enfermedades.
Para interceptar las causas de la
enfermedad antes que compro meta al
hombre. Grandes progresos se han hecho
a este nivel de aplicacin de las medias
preventivas a travs de minuciosos
estudios en el laboratorio, en la clnica y
en la poblacin. Estas investigaciones
han producido el conocimiento de los
detalles de la historia natural de muchos

padecimientos. Las lecciones aprendidas

a travs de los aos en el estudio de las
epidemias y enfermedades transmisibles,
que han conducido a las medidas
preventivas especficas pueden ahora ser
aplicadas en la investigacin de otros
padecimientos que afectan a grupos de
individuos. Mucho se ha realizado en la
proteccin especfica de enfermedades
no transmisibles, pero las esperanzas
para su futuro desarrollo son grandes.
Antes de la era bacteriolgica, las
medidas preventivas fueron formuladas
sobre bases ms o menos empricas
como r e s u l t a d o de detallados
estudios
epidemiolgicos.
El
descubrimiento
de
los
agentes
infecciosos de la enfermedad, pronto
condujo a una amplia prevencin con
mayor seguridad. Conocido el agente,
estudios especficos fueron hechos en el
laboratorio, en la clnica y en el campo
acerca de los ciclos vitales de los
microorganismos y se idearon los
medios para interrumpir estos ciclos y
proteger al hombre contra la infeccin.
Igualmente, el descubrimiento de
agentes de enfermedades no infecciosas,
las reacciones que producen en el
husped humano y sus fuentes en el
medio ambiente, permite que se tomen
medidas para interceptarlos antes que la
patognesis se inicie. La proteccin
especfica contra los riesgos txicos en la
industria muestra la aplicacin de este
nivel como una parte importante de los
programas de !a higiene del trabajo. Los
adelantos en el conocimiento de la
nutricin han indicado las medidas de
proteccin especfica necesaria para la
prevencin de muchos tras- tornos
nutricionales. El agente, en la mayora de
es-tos padecimientos, excepto en la

obesidad, es una deficiencia cualitativa y

cuantitativa de los nutrientes especficos.
Existen, sin embargo, otras mltiples
causas relacionadas con el husped y su
ambiente. Los hbitos dietticos pueden
producir malnutricin o la inadecua- da
asimilacin de alimento ingerido puede
contribuir a este padecimiento. El
ambiente es de particular importancia, no
solo en su aspecto fsico relacionado con
la produccin de elementos alimentarios,
sino tambin en sus componentes
sociales y econmicos, pues ellos afectan
la capacidad de comprar los alimentos
necesarios para mantener una buena
nutricin.
Aunque existe un conocimiento
insuficiente relacionado con las fases
prepatognicas de la compleja historia
natural del cncer, existen aspectos de la
prevencin del cncer que caen dentro
del nivel de proteccin especfica: todos
aquellos que tienen que ver con la supresin
de
varios
agentes
carcinogenticos y con el tratamiento de
las lesiones precancerosas.

medicina preventiva aplicado al

individuo, es la proteccin especfica.
Puesto que causas mltiples de procesos
patgenos existen en la comunidad, la
casa y el medio de trabajo, deben
contrarrestarse con medidas especficas
aplicables al agente, al husped y al
ambiente. Ciertos agentes se combaten
con la purificacin del agua, alejamiento
de desechos, enterrando el material
radioactivo, con el blindaje de las
mquinas, suplementos alimenticios, luz
ultravioleta, control de vapores nocivos,
etc. Las causas pueden contrarrestarse
en muchos casos a travs de la
inmunizacin, mejorando los hbitos
nutricionales, estimulando las actitudes
personales de higiene, el uso de drogas
supresivas y el empleo de ropa y
mscaras protectoras en la industria. Los
factores del ambiente, adems de los ya
mencionados anteriormente, pue- den
contrarrestarse drenando los pantanos,
mejorando las casas, controlando los
insectos vectores y mejoran- do los
factores socioeconmicos perjudiciales.

Las medidas protectoras especficas son

aplicables
a
otros
muchos
padecimientos, como la alergia, las
enfermedades que atacan los sentidos,
los accidentes, la fluorosis dental, la
caries dental y el bocio.

Prevencin secundaria.

Los
genetistas
han
contribuido
objetivamente a las medidas protectoras
especficas, mostrando la importancia de
la deteccin de portadores genticos de
enfermedades
hereditarias.
Las
potencialidades de este campo de la
medicina preventiva requieren una
posterior exploracin para proporcionar
al mdico nuevos instrumentos. El foco
primario de cualquier programa de

1) Prevenir la diseminacin a otros si se

trata de una enfermedad transmisible,
curar o detener el proceso patgeno para
prevenir complicaciones o secuelas y
prevenir la incapacidad prolongada. La
bsqueda de casos en los periodos
tempranos de la enfermedad, cuando el
tratamiento es ms efectivo, ha sido el
principio bsico de los programas de
control de la sfilis y tuberculosis y

Diagnstico temprano y tratamiento

oportuno. Los objetivos fundamentales
del diagnstico y trata- miento oportuno
son:

ahora es un aspecto importante en el

control de las enfermedades crnicas y el
cncer. El diagnstico temprano y la
adecuada atencin a los padecimientos
nutricionales, mentales, alrgicos y otras
enfermedades han probado la eficacia
del ataque en la historia natural de estas
enfermedades a nivel clnico.
La promocin de la salud no es aplicable
a enfermedades especficas y todava no
se utiliza ampliamente: las medidas de
proteccin especfica para muchas
enfermedades son an desconocidas,
pero la prevencin por el diagnstico
temprano y tratamiento oportuno, ha
recibido la atencin concentrada en la
educacin mdica y dental desde hace
muchos aos. La adopcin e un
programa
positivo
de
medicina
preventiva, por la profesin mdica, para
el individuo incluyendo el examen
selectivo peridico, colocarn a grandes
grupos de la poblacin en la mira de este
nivel de prevencin.
La prevencin por el diagnstico
temprano y el tratamiento oportuno
puede ser mostrada refi rindose a la
historia natural de la sfilis y a su
aumento en los aos pasados. Hay poca
duda que el presente estado del control
de la sfilis resulta de un amplio
incremento en la aplicacin del
diagnstico temprano y tratamiento
oportuno. No se debe minimizar las
necesidades de las actividades de
promocin de la salud tales como la
educacin sexual y la mejora de las condiciones socioeconmicas, para prevenir
cierto nmero de casos de sfilis y no
pueden ponerse en duda la efectividad de
las medidas profilcticas al momento de
la exposicin en la prevencin de

infecciones sifilticas. El xito de los

programas de control de la sfilis
depende en gran parte en encontrar los
casos bajo observacin durante el
proceso clnico, tan pronto como sea
posible. Estas medidas de control son
preventivas no solo para el paciente
mismo, quien de esa manera escapa al
proceso de la enfermedad, sino tambin
para otros que son protegidos contra la
exposicin del agente infectante.
Algunas enfermedades, como la
fluorosis dental (esmalte manchado) no
se manifiestan hasta que el proceso
patgeno est en curso. Los signos ms
tempranos de esta enfermedad, son los
actuales mtodos de deteccin, son
aparentes solo cuando la enfermedad
est establecida y ninguna medida puede
ser aplicada. Sin embargo, la deteccin
de la fluorosis dental puede conducir al
tratamiento de la fuente de agua de la
comunidad y finalmente la prevencin
de la enferme- dad en otras personas.
Limitacin de la incapacidad. Este nivel
incluye la prevencin o el retraso de las
consecuencias de una enfermedad
clnicamente
avanzada.
Solo
el
reconocimiento tardo debido a un
incompleto conocimiento del proceso
patgeno, sirve para separar este nivel de
prevencin del anterior. El aspecto
preventivo en este perodo del desarrollo
de la enfermedad involucra el tratamiento del proceso ms o menos
avanzado de la enfermedad. El hecho de
que el alejamiento del estado de salud ha
sido llevado hasta el extremo, seala el
fracaso de la prevencin en perodos ms
tempranos en la historia natural de la
enfermedad. Muchas personas que
llegan a la atencin mdica con

enfermedades
descubiertas
como
avanzadas enfatizan la necesidad de la
profesin y dental de aplicar los
conocimientos existentes en una escala
ms amplia para la prevencin del
padecimiento. Tambin es imperativo
continuar la investigacin clnica,
epidemiolgica y de laboratorio que
pueden ampliar el horizonte de la
deteccin clnica de tal manera que la
enfermedad pueda ser descubierta lo ms
pronto posible en su evolucin. Esto es
de particular importancia en las
enfermedades crnicas, como las
cardiorenales y artritis y en aquellos
estados mrbidos asociados con el
proceso de la vejez.
En este nivel tardo de la prevencin de
la enferme- dad, ciertos cambios en el
ambiente econmico pueden ayudar a
prevenir las secuelas, pero las medidas
preventivas
son
primordialmente
teraputicas, dirigidas hacia el husped,
para detener el proceso patgeno y
prevenir posteriores complicaciones y
secuelas.
Las
preguntas
que
invariablemente surgen, en la mente del
mdico que trata estos casos avanzados
son: Qu circunstancias permitieron
que este individuo alcanzara tal estado
avanzado de la enfermedad? Qu podra
haberse hecho para interrumpir el
progreso en un perodo ms temprano?
Las
contestaciones
pueden
ser
acusatorias en el punto en que el mdico
o la comunidad fracasaron en la
aplicacin del conocimiento a la mano o
pueden provocar el estmulo para desear
la exploracin de algunos de los factores
desconocidos en la historia natural de la
enfermedad, de tal manera que nuevas
medidas preventivas puedan ser ideadas

para la ms temprana interrupcin de

procesos patgenos de tal especie.
Prevencin terciaria
Rehabilitacin: esto es ms que detener
el proceso patgeno, es tambin la
prevencin de una invalidez completa,
posterior a la estabilizacin de los
cambios fisiolgicos y tisulares. Su
objetivo positivo es devolver al sujeto
afectado a su lugar til en la sociedad y
hacer uso mximo de sus capacidades
remanentes. En muchos de los
padecimientos que afectan al hombre,
faltan medidas de proteccin especfica y
de limitacin de incapacidades por
medio del tratamiento mdico y la
medicina tiene que depender de la
rehabilitacin para ensear a todos los
afectados el modo de vivir y trabajar tan
eficazmente como sea posible. La
rehabilitacin tiene sus componentes
fsicos, mentales y sociales. Est basado
en el principio subyacente de la medicina
preventiva en el que la responsabilidad
del mdico va ms all del tratamiento
mdico o quirrgico de la enfermedad.
Esta responsabilidad empieza antes que
la enfermedad inicie su desarrollo y
termina solo cuando el paciente
incapacitado ha sido entrenado de tal
manera que pueda vivir y trabajar con lo
que le qued. Muy pocos pueden negar
que la rehabilitacin constituye una fase
de la responsabilidad mdica.
El xito de la rehabilitacin depende de
las facilidades adecuadas en los
hospitales, en la comunidad y en la
industria. Esto vincula, entre otras cosas,
la colocacin selectiva, la satisfaccin a
las potencialidades de empleo, la terapia
ocupacional en hospitales y en algunos
casos, las colonias protegidas.

El concepto presentado coloca los rasgos

distintivos de la promocin de la
enfermedad en un marco basado en la
historia natural de la enfermedad. Es el
primer paso para atraer a todos aquellos
interesados en la salud a un punto comn
de partida para su propia y especfica
contribucin al bienestar y salud del
hombre. Sus fundamentos descansan en
la evaluacin de la salud en forma
graduada y el concepto de que el
alejamiento de la salud hacia la
enfermedad es un proceso que involucra
la interaccin de agentes patgenos, el
hombre
y
las
condiciones
y
caractersticas del ambiente. La
evolucin de cada padecimiento
especfico del ser humano, sigue un
proceso ms o menos constante, que
surge antes de que el hombre sea
afectado, lo cual puede llamarse historia
natural del padecimiento. Est claro que
el conocimiento puede faltar en muchos
de los eslabones de causalidad y en los
efectos que contribuyen a una particular
historia natural, pero la aplicacin
prctica de medidas preventivas en uno u
otro nivel, no requiere esperar el total
conocimiento de todas las causas y sus
efectos.
El esquema 2-4 se muestran las
relaciones de las prcticas de la medicina
preventiva, la historia natural de la
enfermedad y los niveles de prevencin.
La seccin de arriba (definicin y
prctica de la medicina preventiva)
indica la unidad bsica de la prctica
privada y la salud pblica. La parte
central (historia natural de cualquier
enfermedad) muestra la naturaleza de los
problemas que requieren atencin. La
parte inferior (niveles de prevencin)
demuestra los puntos de ataque posible

para aquellos interesados en la medicina

preventiva. El concepto epidemiolgico
que se muestra en el esquema 2-4 revela
un objetivo comn de la salud pblica y
de la prctica mdica y dental y enfatiza
la necesidad de un equipo de trabajo en
los servicios de salud.
La historia natural de la sfilis y los
niveles de prevencin.
La compresin de las caractersticas
biolgicas del treponema, agente de la
sfilis, y de las reacciones del husped
humano, ha aadido mucho al
conocimiento del patrn de esta
enfermedad, lo que ha contribuido a su
prevencin y control. Sin embargo, para
su erradicacin o su reduccin a la
mnima
importancia tanto en los
EE.UU., como en todo el mundo, una
con- sideracin sobre los relevantes
factores del ambiente, deben tomarse en
cuenta.
Historia natural
El esquema 2-A, siguiendo el patrn del
esquema 2-1 muestra la historia natural
de la sfilis. El microorga- nismo
especfico alcanza la rbita biolgica del
ser humano a travs de la interaccin de
una variedad de factores del husped y
del ambiente durante el perodo
prepatognico. Si el hombre se infecta o
no, depende
de las caractersticas
biolgicas de este microorganis- mo, de
los hbitos y mecanismos de defensa del
hombre en relacin con el tiempo, pero
puede sobrevivir a la congelacin rpida
de menos 76 grados centgrados por casi
un ao. Este agente se encuentra
infectante por 26 horas en el material
sifiltico de autopsia. Se inmoviliza a 41
grados en 2 horas. El hombre es su

husped obligado, y las infecciones

experimentales en animales no son
persistentes. Este agente no ha sido
cultivado en medios artificiales. Estos
hechos tienen una directa relacin con la
conducta del microorganismo en la
naturaleza. En las treponematosis ms
primitiva (frambesa, bejel y sfilis
endmica) el microorganismo encuentra
amplias condiciones favorables para
existir en la piel hmeda en las reas
tropicales y se disemina por el estrecho
contacto corporal como enfermedad no
venrea. Estas condiciones propicias
fueron negadas al treponema con el
avance de la civili- zacin, la
movilizacin a reas menos hmedas y el
cambio en el tipo de ropa.

en el aspecto social y educacional del

control de enfermedades venreas.

Bajo estas circunstancias, solo en las

membranas mucosas de los genitales y
en la boca, existen condiciones
invariablemente
encontradas
que
permiten la sobre- vivencia del T.
pallidum por largos perodos suficientes
para invadir los tejidos. Por lo tanto,
estas caractersticas determinar el
reservorio de la infeccin, dictan el
modo de transmisin y materialmente
afectan la interaccin husped-parsito.

Los elementos culturales en la existencia

y diseminacin de las enfermedades
venreas en USA, discutidos por Ennes
y sus colaboradores, estn sealados por
"contactos sexuales fugaces de variedad
no comercial, inestabilidad familiar,
obstculos para un matrimonio temprano
y en menor extensin por el alcoholismo
y el eroticismo de la propaganda
americana".
Tambin
existen
"frustraciones que proceden de la falta de
nivel
social
acompaadas
de
desigualdades sociales y econmicas".
Los aspectos ticos tambin tienen que
ver con la falta de un patrn tico sexual,
Lo cual "rompe el balance razonable
entre los hechos de la vida moderna y la
sabidura del pasado".

Factores ambientales. La influencia de

uno o un grupo de estos factores no
puede ser medida con precisin, pero hay
poca duda que el ambiente, interpretado
ampliamente como se ha dicho aqu,
juega un importante papel en la
iniciacin y perpetuacin de la sfilis y
que los esfuerzos deben ser dirigidos
hacia la mitigacin de las fuerzas del
ambiente si la prevencin ha de tener
xito. Algunos de estos factores son
analizados en los estudios cooperativos

El ambiente socioeconmico y sus

efectos en el hombre. El efecto del
ambiente ( geografa, tiempo, clima,
etc.) en el husped humano y su relacin
con los microorganismos especficos,
como ha sido demostrado por Hudson,
ha alterado las manifestaciones de la
enfermedad bajo diferentes condiciones
climticas en tal magnitud, que los
modelos clnicos de la enfermedad
relacionados
con
treponemas
morfolgicamente indistinguibles, han
recibido diferentes nombres como sfilis
endmica, frambesa, bejel y mal del
pinto.

Poca duda existe que la personalidad de

un individuo (factor del husped) influye
en su conducta. La personalidad, es a su
vez, el producto de muchas presiones y
circunstancias ambientales. Existe un
acuerdo general de que el ambiente
social puede ser conductor en forma

particular de la infeccin. Por ejemplo.

El bajo ingreso, casa sin comodidades y
una
inadecuada
oportunidad
de
recreacin, contribuyen a
la
perpetuacin de la sfilis en una
comunidad. El xito de un control
organizado en la comunidad de- pende
de la magnitud y accesibilidad de los
servidos de laboratorio, la extensin de
la investigacin de contactos y a la
aplicacin de los procedimientos de
examen prenatal y prematrimonial.
Es un acuerdo general entre los
responsables
de
los
estudios
sociolgicos citados arriba, que la
prevencin y control dependen de una
atencin adecuada a las causas
mencionadas previamente y la extensin
de la educacin higinica general,
educacin sexual, al control legal basado
en el reforzamiento legal de la represin
a la prostitucin y ms servicios
accesibles de salud pblica. Se ha
sealado que la educacin higinica "es
el primer campo de accin ya que la
ignorancia es significante en la
predisposicin a la infeccin" y que "la
ignorancia de la biologa cuenta mucho
en la enfermedad venrea". Los padres
han sido indolentes en lo que se refiere a
estas responsabilidades y ellos mismos
no estn informados. Las escuelas han
sido negligentes y deben tomar un papel
ms activo. Sin embargo, el contexto de
la educacin sexual no es fisiolgico o
mecanicista, sino que la educacin para
la salud y las relaciones humanas tornan
en cuenta el desarrollo fsico, emocional
y social..
Factores del husped. Algunos de estos
factores han sido mencionados en
conexin con los factores del agente y

del ambiente: hbitos, costumbres,

actitudes, desarrollo de la personalidad.
Educacin sexual, uso de profilcticos,
etc. El hombre es el nico reservorio de
la infeccin sifiltica. En la naturaleza la
sfilis se ha encontrado solo en la especie
humana. La infeccin puede ser
trasmitida artificialmente a ciertos
anima- les, pero muere espontneamente
sin trasmitida a otros de su misma
especie. El hombre, como reservo- rio de
la enfermedad, la trasmite a otros,
dependiendo de: 1) el resultado de la
interaccin complicada del huspedagente, 2) de los hbitos y costumbres
del husped. En vista del hecho de que la
viabilidad del microorganismo depende
de la humedad, la oportunidad de
exponerse a l dependen de la intimidad
del contacto, de la conducta sexual del
husped y de los hbitos relacionados
con la profilaxis. Cuando las secreciones
hmedas infectadas del husped enfer
mo entran en relacin con el nuevo
husped, el micro- organismo puede: 1)
fallar en su acceso y anidamiento; 2)
ganar acceso, anidar, multiplicarse y
producir una infeccin sin reacciones
reconocibles temprana- mente por la
clnica (infeccin asintomtica); o 3)
ganar acceso, anidarse, multiplicarse y
producir las reacciones caractersticas
diagnosticables de la sfilis tem prana,
perodo de patognesis (interaccin
husped- agente.) Despus de que el
treponema ha penetrado y
se ha
establecido en los tejidos hay
reproduccin en
el sitio de la
inoculacin; La diseminacin desde la
puerta de entrada por medio de las vas
linftica y sangunea ocurre en pocas
horas, de manera que la profilaxis en un
lapso mayor que este tiempo, incluso si
esta llegara a la escisin del sitio de

inoculacin,
no
prevendr
la
enfermedad. La sfilis es una infeccin
generalizada casi desde el principio,
siendo llevado el microorganismo desde
la puerta de entrada original hasta todos
los tejidos del cuerpo por medio de la
corriente sangunea que acta como
transporte pasivo. As, es posible que el
microorganismo sea trasmitido a otro
husped por medio de una transfusin
sangunea antes de que haya cualquier
evidencia clnica o serolgica de la
infeccin en el donador infectado. La
diseminacin del treponema por va
sangunea durante esta fase temprana del
perodo de incubacin, es probablemente la causa de todas las
manifestaciones
tardas
de
la
enfermedad.
Despus de un perodo variable que va
de 10 das a 10 semanas (promedio 3
semanas), la primera lesin manifiesta de
la enfermedad aparece; en el esquema 25 A se representa por una lnea que
alcanza el horizonte clnico. Esta es la
sfilis primaria y al tiempo en que
aparece el chancro las reacciones
serolgicas son negativas. Es muy
importante recordar no obstante que en la
mayora de los casos la infeccin es
seguida de una reaccin tisular en el sitio
de la inoculacin y que las reacciones
tisulares generalizadas usualmente
siguen a la diseminacin del
microorganismo, ambos fenmenos
pueden faltar o ser tan ligeros que
escapan a ser notados. La infeccin
puede
progresar
sin
lesiones
demostrables. El mecanismo preciso que
opera para suprimir las lesiones visibles
no est muy bien com- prendido; puede
depender de un solo factor o una combinacin de factores, como la magnitud

de la dosis in- fectiva, el sitio de la

inoculacin, la edad del pacien- te, la
influencia de hormonas sexuales o el
embarazo,
o la administracin de
penicilina durante el perodo de
incubacin como profilaxis o como
tratamiento
para
cualquier
otro
padecimiento.
La leve, superficial y no destructiva
lesin primaria, se agranda y
generalmente es seguida por una
inflamacin indolora en la regin de los
ganglios
linfticos.
Pronto,
los
anticuerpos pueden ser detecta- dos en la
sangre y las pruebas serolgicas se
tornarn positivas. Sobre las 4 o 6
semanas o ms, an sin trata- miento
especfico el chancro empieza a
involucionar espontneamente, y los
resultados de la diseminacin a travs de
la corriente sangunea y la subsiguiente
reproduccin
del
treponema
se
manifiesta con lesiones generalizadas en
la piel y superficies mucosas: el brote secundario. Durante este estado secundario
pueden ocurrir tambin reacciones
moderadas caracterizadas por malestar,
linfadenopata
general
y
otras
manifestaciones de toxemia. Estas y las
lesiones clnicas persisten por un perodo
variable de tiempo que va desde pocos
das hasta varios meses y que a su vez
desaparecen espontneamente como se
muestra en el esquema 2-5 A por la lnea
que cae abajo del horizonte clnico. Estas
lesiones tempranas de la sfilis estn
caracterizadas por una reaccin tisular y
la presencia de grandes cantidades de T.
pallidum; son superficiales, no son
destructivas, altamente infecciosas y por
lo comn curan sin dejar cicatriz. Con la
curacin los treponemas desaparecen

generalmente tanto de la piel como de las

mucosas.
Despus
de esto,
un perodo
indeterminado de latencia clnica (desde
semanas hasta aos) sigue sin signos
exteriores de infeccin durante este
perodo el individuo infectado es
reconocido como sifiltico
solo por
medio de una reaccin serolgica
positiva. El perodo de latencia puede ser
interrumpido durante los primeros aos
por la recurrencia de lesiones con recada
secundaria o recurrencia en la piel, en las
membranas mucosas, en los ojos y en el
sistema ner- vioso central. Despus de un
perodo impredecible de aos, las
reacciones tisulares no infecciones,
tardis pueden ocurrir en la membranas
mucosas,
el
sistema
nervioso,
cardiovascular y otros sistemas. La
agresin del treponema por una y la
resistencia del husped.
La lucha biolgica durante aos puede
terminar en una relacin ms o menos
simbitica entre los dos organismos,
como resultados de que en una gran proporcin de casos la salud del hombre no
es afectada. Esto no significa que no
deban hacerse esfuerzos para mejorar las
oportunidades del husped puesto que no
es posible predecir en cual direccin va a
cambiar el balance de fuerza opuestas,
As la relacin agente-husped puede
terminar en una "cura espontnea "; o en
sfilis con un resultado positivo de las
pruebas.
En el estudios de las sfilis no tratada, de
Oslo, Noruega, una alta proporcin de
sifilticos no pre- sentaron signos serios
de la enfermedad, pero 30% mostraron
las manifestaciones tardas en los
sistemas cardiovascular y nervioso y un

10.8% murieron como consecuencia de

la enfermedad. Adems la tasa de
recadas secundarias fue alta (25%) e
indudablemente se produjeron muchos
casos de sfilis conyugal y congnita.
No hay inmunidad natural del hombre en
relacin con la sfilis. El husped
reacciona
a
la
presencia
del
microorganismo desarrollando un estado
de inmunidad adquirido o resistencia,
que influye en la curacin espontnea de
las lesiones recientes, lo protege contra
la
introduccin
de
nuevos
microorganismo,
resistente
la
agresividad en grados variables de la
microorganismo presentes en los tejidos
y en el 70% de los casos
aproximadamente, mantiene la latencia
clnica durante toda la vida (incluyendo
las curas espontneas.) Hay alguna
evidencia de que factores como el sexo,
embarazo raza y constitucin afectan la
relacin husped-parsito.
La transmisin de la sfilis depende de
ciertas condiciones de la reaccin
agente-husped, de la satisfaccin de los
requerimientos
biolgicos
del
microorganismo y de ciertos hbitos y
costumbres del husped. Por lo tanto.
Para la transmisin es necesario que:
1) el microorganismo escape del husped
infectado en nmero suficiente, 2) sea
transmitido apropiadamente bajo las
condiciones
que
satisfagan
sus
requerimiento biolgicos y 3) que logre
acceso encontrado puertas de entrada
apropiadas en el nuevo husped, las
superficies
hmedas
proporcionan
canales por los cuales escapa el
microorganismo y el contacto ntimo,
usualmente el a la puerta de entrada
correspondiente en el nuevo husped. El

microorganismo
recientemente
implantado se establece bajo las
condiciones de humedad y calor que
duren el tiempo suficiente para permitir
las penetraciones de las barreras del
husped.
Las lesiones hmedas infecciosas estn
presente solamente durante la sfilis
primaria, secundaria y re- cadas. Los
lquidos del cuerpo y las secreciones
(saliva, semen, flujo vaginal) de
personas sifilticas en varios estadios de
la enfermedad has sido estudiados
experimentalmente y con frecuencia se
ha
demostrado
que
contienen
microorganismos durante los perodos
recientes de la sfilis cuando las lesiones
estn presentes y solo raramente, o casi
nunca, durante los estadios tardos,
cuando hay lesiones visibles. La sangre
es un portador pasivo de los
microorganismos y parece ser infectiva
principalmente durante el perodo de
incubacin y mientras las lesiones
primarias y secundarias estn presentes.
Actualmente, la explicacin aceptada de
la infeccin in tero es circulacin con
transferencias del microorganismo al
feto.
La transmisibilidad, por tanto, depende
de: 1) duracin de la infeccin, 2)
presencia de lesiones hmedas, 3)
infectividad de las secreciones, 4) los
reservorios
tisulares
del
microorganismo, 5) contacto ntimo con
suficiente nmero de microrganismos y
6) puertas de entrada accesibles en el
individuo susceptible que satisfagan los
requerimientos
biolgicos
del
microorganismo.
Niveles de prevencin

Estos niveles se muestran en el esquema

2-5 B tal como deben aplicarse durante
la historia natural de la enfermedad. Las
mltiples causas que contribuyen en la
historial natural de la sfilis, hacen
necesario que se tomen en cuenta
muchas fuerzas que operan tanto antes,
como despus de que la patognesis se
inicia en el individuo. Es necesario que
a accin preventiva se dirija contra en
agente, el husped y el medio ambiente
en cada uno de los niveles de prevencin,
hasta donde nuestros conocimientos lo
permitan.
Promocin de salud. Como en otras
enfermedades,
las
medidas
de
promocin de la salud, pueden tener un
efecto especfico sobre la sfilis. Pero son
realizadas para un posterior bienestar y
salud. Por ejemplo, la educacin sexual
tienen un efecto general favoreciendo el
ajuste matrimonial y por lo tanto
promueven la salud. Especficamente,
deben tener un efecto sobre la exposicin
a la sfilis.
Proteccin especfica. La profilaxis,
exmenes prenatales y lucha contra la
prostitucin comercializada tienen un
efecto protector y constituyen las nicas
medias disponibles en ausencia de
medios de vacunacin.
Diagnstico temprano y tratamiento
oportuno. El diagnstico temprano y el
tratamiento oportuno han sido los
principios bsicos del con- trol de la
sfilis durante muchos aos. Los
procedimientos influidos se muestran en
el esquema 2-5 B.
Limitacin de incapacidades. Las
medidas de bsqueda de casos de sfilis
latente llevan muchas personas a

tratamiento, lo cual asegura la

prevencin de la incapacidad y an de
limitaciones, en caso de sfilis terciaria
avanzada.
Rehabilitacin. La ceguera sifiltica y los
pacientes luticos con enfermedades
cardacas o parlisis no estn ahora en
una situacin sin esperanza, si en este
nivel se aplica la prevencin de la
invalidez total.
Control. No hay duda de que se sabe
mucho acerca del control de la sfilis.
Existe un considerable optimismo
respecto a su posible eliminacin, pero
muchas lagunas en el conocimiento an
de tienen el camino hacia la completa
erradicacin de la enfermedad. Por
ejemplo, el T. pallidum an no ha sido
cultivado en medios artificiales; no hay
elementos inmunizantes; pero se sabe
acerca de los mecanismos que
contribuyen a la historia natural de las
infecciones no tratadas, la duracin de la
infecciosidad, los mecanismos de
inmunidad, los mecanismos de infeccin
en
tero,
la
selectividad
del
microorganismo para ciertos tejidos o la
naturaleza de la reagina sobre la que se
basan las pruebas serolgicas.
Adems, para aquellos que suscriben que
el concepto de que la frambresa, el bejel,
el pinto, etc., son entidades clnicas de la
misma enfermedad, -el punto de vista de
la treponematosis emitida por Hudson y
otros es "una ilusin esperar una
civilizacin libre de sfilis, mientras la
frambesa permanezca rampante en el
mundo".
Las lagunas de conocimiento y la
evidencia de la existencia de sfilis
incontrolada en muchas reas locales,

son amplias advertencias de que la

vigilancia no debe debilitarse. Este es el
tiempo de aumentar las fuerzas del
control de la sfilis para solucionar estos
problemas en todas partes del mundo y
continuar la vigilancia, especialmente en
las reas de ms riesgo potencial.

NIVELES DE ATENCIN: TIPOLOGA Y

HOMOLOGACIN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
El MSP como autoridad Sanitaria Nacional y con el objetivo de articular la Red Pblica
Integral de Salud y la Red Complementaria, homologa la tipologa de los establecimientos
de salud por niveles de atencin del Sistema Nacional de Salud, que rige para todo el
sector salud del pas.
La organizacin de los servicios de salud en niveles de atencin, permite organizar la
oferta de servicios para garantizar la capacidad resolutiva y continuidad requerida para
dar respuesta a las necesidades y problemas de salud de la poblacin.
El nivel de atencin es un conjunto de establecimientos de salud que bajo un marco
normativo, legal y jurdico, establece niveles de complejidad necesarios para resolver con
eficacia y eficiencia necesidades de salud de diferente magnitud y severidad, se organizan
de acuerdo al tipo de servicios que deben prestar, estndares de calidad en infraestructura,
equipamiento, talento humano, nivel tecnolgico y articulacin para garantizar
continuidad y el acceso escalonado de acuerdo a los requerimientos de las personas hasta
la resolucin de los problemas o necesidades de salud.
El primer nivel de atencin se constituye en la puerta de entrada y debe resolver el
80% de las necesidades de salud de la poblacin y a travs del sistema de referencia
contra- referencia se garantiza el acceso a unidades y servicios de mayor complejidad
hasta la resolucin de la necesidad o problema.
El Acuerdo Ministerial No 0.01203 establece que en todos los establecimientos de salud
se aplicar la Estrategia de Atencin Primaria de Salud acorde a las necesidades de la
poblacin. Establece tambin que el sector salud representado por el Ministerio de Salud
Pblica, promover la investigacin cientfica, y su integracin con la actividad
asistencial y docente en todas las unidades de salud que conforman el Sistema Nacional
de Salud, y orientar al abordaje de los problemas de salud prioritarios. Seala que el
flujo del usuario se regir estrictamente segn la normativa del Sistema de Referencia y
Contra referencia emitida por el Ministerio de Salud Pblica.
El primer nivel de atencin es el ms cercano a la poblacin, facilita y coordina el flujo
de pacientes dentro del Sistema, garantiza una referencia y contra-referencias adecuada,
asegura la continuidad y longitudinalidad de la atencin. Promueve acciones de Salud

Pblica de acuerdo a las normas emitidas por la autoridad sanitaria nacional. Es

ambulatorio y resuelve problemas de salud de corta estancia. Es la puerta de entrada
obligatoria al Sistema Nacional de Salud. (Acuerdo No. 1203)
El I Nivel de atencin, por su contacto directo con la comunidad debe cubrir a toda la
poblacin, este nivel debe resolver las necesidades bsicas y/o ms frecuentes de la
comunidad. Los servicios darn atencin integral dirigida a la familia, individuo y
comunidad, enfatizando en la promocin y prevencin. Estas actividades sern intra y
extramurales.
El II Nivel de Atencin comprende todas las acciones y servicios de atencin
ambulatoria especializada y aquellas que requieran hospitalizacin. Constituye el escaln
de referencia inmediata del I Nivel de Atencin. Se desarrolla nuevas modalidades de
atencin no basadas exclusivamente en la cama hospitalaria, tales como la ciruga
ambulatoria, el hospital del da. (Centro clnico quirrgico ambulatorio).
Da continuidad a la atencin INICIADA en el primer nivel, de los casos no resueltos y
que requieren atencin especializada a travs de tecnologa sanitaria de complejidad
mayor.
El ingreso al II nivel se lo realizara a travs del primer nivel de atencin exceptundose
los caso de urgencias mdicas que una vez resueltas sern canalizadas a nivel uno.
Se desarrollan actividades de prevencin, curacin y rehabilitacin en ambos niveles.
El III nivel de Atencin Corresponde a los establecimientos que prestan servicios
ambulatorios y hospitalarios de especialidad y especializados, los centros hospitalarios
son de referencia nacional; resuelve los problemas de salud de alta complejidad, tiene
recursos de tecnologa de punta, intervencin quirrgica de alta severidad, realiza
trasplantes, cuidados intensivos, cuenta con subespecialidades reconocidas por la ley; se
incluyen los siguientes
El IV nivel de atencin es el que concentra la experimentacin clnica, pre registro o de
procedimientos, cuya evidencia no es suficiente para poder instaurarlos en una poblacin,
pero que han demostrado buenos resultados casusticamente o por estudios de menor
complejidad.
Estos establecimientos solo sern autorizados en los subsistemas pblicos de la Red
Pblica Interinstitucional de Salud (RPIS).
El nivel de Atencin Pre hospitalaria: Es el nivel de atencin autnomo e independiente
de los servicios de salud, que oferta atencin desde que se comunica un evento que
amenaza la salud, en cualquier lugar donde ste ocurra, hasta que l o los pacientes sean

admitidos en la unidad de emergencia, u otro establecimiento de salud, cuya capacidad

resolutiva sea la adecuada.