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FUNDAMENTOS

Una condicin previa para trabajar


con pacientes segn el concepto
Bobath es tener buenos conocimientos
acerca del movimiento normal, sobre
todo en lo que se refiere al mecanismo
de control postural y al equilibrio. El
primer captulo est dedicado a estos
fundamentos. Asimismo se describen
la exploracin y la documentacin del
estado del paciente. Para ello se
presenta un ciclo regulador que
permite un examen preciso del tono
postural y de la sensibilidad.
En la descripcin de los principios
del tratamiento intentar dar respuesta
a las preguntas de cundo y cmo debe
iniciarse la terapia, cmo debe
manejarse al paciente y qu hacer en
caso de dolor.

1.1. Movimiento normal


El objetivo de la fisioterapia y la
ergoterapia consiste en devolver la
movilidad normal a aquellas personas
que a consecuencia de una enfermedad
han sufrido trastornos locomotores.
Despus de una enfermedad o en caso
de lesiones del aparato locomotor o
postural,
por
ejemplo
como
consecuencia de una fractura, este
restablecimiento puede llegar a ser del
100%. En caso de una enfermedad o
lesin del SNC, las posibilidades de un

restablecimiento total son menores y


es probable que la disminucin sea
permanente. Aun as, para el
tratamiento y la evaluacin constante
de resultados, los fisioterapeutas y
ergoterapeutas debern tomar como
referencia los movimientos normales
de personas de igual sexo y edad y
similar constitucin fsica.
No debe compararse al paciente X
con el paciente Y. Expresiones tales
como para una lesin de esta
magnitud ya se ha conseguido mucho
son comprensibles, pero inaceptables.
Es preciso comenzar el tratamiento
como si de una competicin olmpica
se tratara, en la que paciente y
terapeuta formando equipo, toman
conjuntamente la salida para ganar la
medalla de oro. Ambos saben que tal
vez tendrn que contentarse con una
medalla de plata, de bronce o unos
puestos ms atrs, pero salen con la
idea de go for gold o I want it all and I
want it now (Queen). El objetivo es
alcanzar la movilidad normal.

1.1.1. Qu es un movimiento
normal?
Acaso existe? S, existe. Adems es
absolutamente
individual.
Cada
persona en este mundo posee su
propio movimiento normal. Cmo

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puede pues saber el terapeuta de qu


modo se mova su paciente antes de la
lesin? Slo puede deducirlo de forma
lgica tomando como referencia los
siguientes criterios de observacin:
Edad: una persona de 27 aos de
edad se mantiene y mueve de un
modo distinto que una de 72
aos. A medida que avanza la
edad, disminuye la capacidad de
extensin y aumenta la postura
flexora;
Gnero: el tono postural de las
mujeres suele ser ms bajo que el
de
los
hombres;
las mujeres son ms mviles
(excesivamente mviles) mientras
que los hombres suelen ser ms
inmviles y con menos capacidad
de dilatacin;
Altura: el centro de gravedad de
una persona de 186 cm de altura
se sita bastante ms alto que el
de una persona de 160 cm. Esto
influye sobre su equilibrio. El
individuo de mayor altura tiene
ms dificultad en mantener el
equilibrio;
Proporciones:
Longitud del tronco en relacin
a la longitud de las piernas: esta
proporcin influye, por ejemplo,
en el movimiento de levantarse
de una silla. Alguien de tronco
largo y piernas relativamente
cortas slo necesita inclinarse
algo hacia delante y ya sita el
centro de gravedad del tronco
sobre la base de sustentacin
de los pies. Por el contrario,
alguien
de
proporciones
inversas deber posicionar sus
pies muy hacia atrs para que el
centro de gravedad del tronco
se site sobre la base de
sustentacin.
Anchura de la cintura escapular
en relacin a la anchura de la
pelvis: estas proporciones
influyen, por ejemplo, en las
reacciones de enderezamiento

laterales en sedestacin. En una


persona ancha de hombros y
estrecha de pelvis, en un
desplazamiento lateral del peso,
el centro de gravedad del tronco
o punto clave central llega muy
rpidamente al lmite de la base
de sustentacin propia del
cuerpo. Aparecern con rapidez
y de forma marcada reacciones
de enderezamiento de la cabeza
y de la pelvis. En una persona
ancha de pelvis, el centro de
gravedad del tronco o punto
clave central puede moverse
bastante lateralmente antes de
alcanzar el lmite de la base de
sustentacin; las reacciones de
enderezamiento aparecern
ms tarde y de forma menos
marcada, las reacciones de la
cabeza se harn visibles
bastante
antes
que
las
reacciones de enderezamiento
de la pelvis.
Peso corporal y su distribucin:
los quilos no siempre se
encuentran repartidos de modo
uniforme; en ocasiones, la
pelvis y las piernas pesan
desproporcionalmente
en
comparacin con el tronco, la
cintura escapular y los brazos.
Algunas personas presentan un
tronco
corpulento
con
extremidades relativamente
delgadas. Las reacciones de
equilibrio y los movimientos
cotidianos varan en un reparto
de pesos tan desigual.
Tipo
de
constitucin:
leptosomtico, atltico, pcnico;
Disposicin gentica;
Clima en que vive la persona:
cuanto ms caluroso sea, tanto
ms hipotnicas me parecen las
personas.

Estas caractersticas sobre todo


fsicas de un cuerpo permiten sacar
conclusiones de su tono postural y de
su comportamiento cintico. Adems,

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se puede comparar el paciente con una


persona sana de caractersticas
similares.
Salvando cada individualidad, todos
nuestros movimientos son iniciados,
realizados, controlados y corregidos
por el mecanismo normal de control
postural.

1.1.2. Mecanismo normal de


control postural
Con respecto al sistema locomotor,
postura y movimiento son una misma
cosa.
Karel Bobath dijo: La postura es un
movimiento parado, el movimiento es
una postura ms el factor tiempo.
A esto quisiera aadir lo siguiente:
La postura es movimiento en su
mnima amplitud.
Cuando la amplitud de movimiento
es tan pequea que no resulta visible,
reconocemos una postura. En cuanto
la amplitud de movimiento aumenta y
se hace visible, reconocemos un
movimiento.
Una postura normal nunca es rgida
e inmvil. Esto se puede apreciar en las
huellas computarizadas sobre placas
de presin tomadas durante una
exploracin. Aunque las personas
aparentemente
cumplen
las
indicaciones
de
mantenerse
completamente inmviles, un anlisis
preciso de los cambios de presin bajo
sus pies nos muestra un movimiento
de vaivn en su mnima expresin.
Qu es lo que origina este vaivn?
Mediante el movimiento respiratorio
lateral y ventral aparecen pequeos
desplazamientos de peso que son
compensados mediante adaptaciones
del tono (reacciones de equilibrio, v.
pg. 13).
Postura y movimiento son, por lo tanto,
expresiones para movimientos mnimos
(quizs slo dentro del msculo) y
mayores.

Considerando
las
variaciones
inherentes a cada individuo, la postura
y el movimiento normales se basan en
los siguientes criterios generales:
El movimiento normal es la
respuesta del mecanismo de
control postural central a un
pensamiento o un estmulo
sensitivomotor intrnseco o
extrnseco.
La respuesta del mecanismo de
control postural central sirve para
alcanzar
una
finalidad
sensitivomotora.
La respuesta del mecanismo de
control postural central es
econmica, coordinada, adaptada
y automtica, voluntaria o
automatizada.
Para ilustrar estos criterios se darn
ejemplos de movimientos normales
contrapuestos
a
movimientos
anormales o modificados.
Un movimiento normal va dirigido
a un objetivo
Quien tiene sed extender su mano
hacia un vaso de agua. Si le pica la
nariz se rascar con un dedo. Quien da
una conferencia acentuar sus palabras
con gestos y mmica determinados. En
contraste con ello, en personas con
hemiparesia observamos reacciones
asociadas en el lado afectado, cuando
intentan alcanzar un vaso o rascarse la
nariz con la mano que presenta mayor
movilidad. Estas reacciones asociadas
no tienen un objetivo determinado. Las
personas con hiperquinesia pueden
tener un tic facial, un blefaroespasmo
(guio involuntario de uno o ambos
ojos) o movimientos balsticos de los
brazos que no estn en consonancia
con la conversacin, por lo que
resultan superfluos y se consideran
movimientos anormales.
Un movimiento normal es econmico
Un movimiento normal se rige por
el principio de mnimos, que pretende

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conseguir el objetivo deseado con el


mnimo esfuerzo posible. Cada postura
o movimiento requiere una actividad
muscular que gasta energa. Esta
energa ha de recuperarse mediante la
ingestin de alimentos. El SNC busca
en la memoria los patrones de
movimientos pertinentes, y vara los
distintos componentes de manera tal
que pueda alcanzarse el objetivo con
un desgaste energtico mnimo, o sea,
acortando, por ejemplo, una palanca lo
ms posible y alargando sta slo en el
ltimo momento, cuando tengan que
compensarse las distancias. En cambio,
las
personas
con
hemiparesia
reaccionan con patrones totales,
cuando
debieran
hacerlo
con
movimientos selectivos finos. As, por
ejemplo, para poder llevarse la mano a
la boca lo hacen levantando todo el
brazo y abducindolo, en vez de
hacerlo con el codo y el antebrazo
ligeramente inclinado hacia abajo.
Un movimiento normal es un
movimiento adaptado
Un movimiento normal se adapta a
las circunstancias del momento. Por
ejemplo, para levantarse de un taburete
bajo se emplea el mismo patrn de
movimientos como para hacerlo de un
taburete alto. El tono postural aumenta
en consecuencia y la inclinacin del
tronco se hace mayor a fin de situar el
punto de gravedad (punto clave central)
sobre el centro de la base de
sustentacin bajo los pies. En
numerosas personas con hipertona se
observa que pueden levantarse con
facilidad de la silla de ruedas
acostumbrada, pero no as cuando
intentan levantarse del sof del saln,
ya que ste es ms bajo y blando y
requiere una adaptacin que no pueden
efectuar.
Un movimiento normal es
automtico,
voluntario o automatizado
Segn su funcin, un movimiento

normal puede ser completamente


automtico, voluntario o automatizado.
Las reacciones de equilibrio que, por
ejemplo, sirven para mantener una
postura o recuperar el equilibrio son
totalmente automticas. Son patrones
obtenidos genticamente, y que nunca
tuvieron que ser aprendidos de forma
voluntaria. Un movimiento normal
tambin puede realizarse de forma
voluntaria, en el caso de un movimiento
nuevo necesitar ser aprendido. Ocurre
a menudo que un movimiento nuevo,
a fuerza de repetirlo, se convierte en
un movimiento automatizado. Estos
movimientos, como pueden ser escribir
o tocar el piano, se ejecutan de la
misma manera que los movimientos
automticos.
La posibilidad de realizar una
funcin empleando conjuntamente
estas tres formas de movimiento
queda ilustrada en el ejemplo de
vestirse: el punto de partida suele ser
la silla o la posicin sentada, o de pie,
y
que
requieren
reacciones
automticas de equilibrio. Las prendas
de vestir cuyo manejo nos resulta
familiar nos las ponemos con
movimientos automatizados. Los
movimientos voluntarios se ven en el
momento en que vestirse requiera una
atencin o dificultad especiales: por
ejemplo, una prenda nos resulta
demasiado estrecha y ha de ser
estirada, la blusa debe meterse con
cuidado y bien alisada en el pantaln,
los botones que son especialmente
pequeos y lisos, etctera.
Una postura y movimiento normales
requieren, por lo tanto, una adaptacin
constante del tono postural. Debe
considerarse, adems, que tienen lugar
bajo el influjo de la fuerza de gravedad.

Adaptacin del tono postural


Los movimientos frecuentes se
efectan con un tono postural
especfico, y se memorizan de este
mismo modo en conjuntos neuronales
(neuronal sets). Cuando se vuelven a

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necesitar, se analiza primero la articulaciones. Adems, en distintas


situacin real, el tono postural del partes del cuerpo que requieren una
momento. Si ste resulta demasiado estabilidad mnima por motivos
bajo o alto, en condiciones normales econmicos, se necesitan tambin
se suele adaptar. Si esta adaptacin no estructuras estabilizadoras pasivas
es posible por una lesin del SNC, el como cpsulas articulares y ligamentos.
acceso al movimiento memorizado Por ltimo, para poder efectuar un
resultar difcil o incluso imposible. La movimiento necesitamos de una fuerza
funcin requerida debe realizarse variable y adaptable, que parte de la
nuevamente, es decir, de forma musculatura. Esta fuerza representa el
voluntaria. Un movimiento voluntario tono postural. As pues, tenemos a
lo realizamos todos, tanto sanos como nuestra disposicin estructuras tanto
discapacitados, en un tono postural pasivas como activas.
Es necesario que el tono postural
ms elevado. Sin embargo, cuando el
pueda variarse, ya que tambin vara
SNC est lesionado, el
control inhibitorio no
Tono demasiado alto:
resulta suficiente. El
Amplitud del tono postural
Hipertona, espasticidad,
normal
movimiento se realiza
rigidez = reclutamiento
adoptando
patrones
incontrolado de unidades
totales, en vez de hacerlo
motoras
mediante movimientos
finos y selectivos. Ello
Modulacin del tono por
Tono ms alto
resulta antieconmico y
Excitacin: INHIBICIN
necesario para la estabilidad =
suma de muchos movimientos
supone
un
mayor
selectivos
esfuerzo. El esfuerzo, a
su vez, aumenta el tono
Tono ms bajo
Modulacin del tono por
postural, lo que de nuevo
necesario para la realizacin
Excitacin: Inhibicin
dificulta el acceso a los
de movimientos selectivos
m o v i m i e n t o s
memorizados. De esta
Tono demasiado bajo:
forma se cierra un crculo
Hipotona, paresia, plejia =
vicioso que slo se puede
incapacidad de reclutar
(suficientes) unidades
interrumpir con la ayuda
a
motoras
de la terapia.
Influencia de la gravedad
Para poder realizar un
movimiento
bajo
el
campo gravitatorio de
nuestro
planeta
se
necesita el esqueleto
seo, los huesos y las
Figura 1.1. El tono postural. a) El tono
postural normal vara dentro de una
determinada amplitud. Si sobrepasa o no
llegara a esta franja fisiolgica variable
estaramos ante un estado anormal de
hipertona o hipotona. b) Del reparto de
las partes corporales estables y mviles
puede deducirse el tono postural
predominante ms bien bajo o ms bien
alto. Zonas azul oscuras: ms bien
estable. Zonas azul claras: ms bien
mvil. Arcos negros: equilibrado.

azul oscuro:
Articulaciones que
sobre todo deben ser
estables, por
ejemplo, estabilidad:
movilidad = 60:40%
Tono postural ms
bien alto

Articulaciones cuya
funcin es tanto la
estabilidad como la
movilidad,
50:50%
Necesario un tono
postural muy
equilibrado

azul claro:
Articulaciones que
sobre todo deben ser
mviles, por ejemplo,
movilidad:
estabilidad = 55:45%
Tono postural ms
bien bajo
b

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Aspectos neurofisiolgicos
La construccin del tono postural
requiere del SNC una actividad
excitatoria que debe quedar bajo
control inhibitorio a fin de evitar una
respuesta excesiva. Cuanto mayor
deba ser el tono, por ejemplo, para
la estabilidad en bipedestacin o en
apoyo monopodal, tanto mayor
deber ser el control inhibitorio, para
poder posibilitar movimientos
pequeos y mnimos de amplitud
mnima, es decir, las reacciones de
equilibrio.
Control
inhibitorio
significa la capacidad de modulacin
del tono postural. Para poder
modular algo son necesarias al
menos
dos
fuerzas.
En
neurofisiologa son la excitacin y la
inhibicin. La excitacin lleva a la
actividad de neuronas excitatorias y
as tambin de msculos. La
inhibicin lleva a la actividad de
neuronas inhibitorias que reducen la
actividad
de
las
neuronas
excitatorias. La inhibicin no
conduce a la inactividad total de
neuronas excitatorias sino a la
modulacin de su actividad y, de este
modo, a la gradacin del tono
muscular. El tono postural se
construye
mediante
la
despolarizacin
de
neuronas
excitatorias que activan unidades
motoras se llega a una contraccin
concntrica del msculo. El tono
postural
se
reduce
por
la
despolarizacin
de
neuronas
inhibitorias que, de forma pre o
postsinptica,
establecen
una
conexin sinptica con neuronas
excitatorias reduciendo su nivel de
actividad el resultado es: menor
excitacin. Por ello se origina una
contraccin concntrica de menor
fuerza o, si acta una fuerza externa
(fuerza de gravedad o antagonista)
sobre el msculo, una contraccin
excntrica.
Para la modulacin del tono, el

SNC dispone de los mecanismos que


figuran a continuacin.
Para la construccin del tono:
Sumacin temporal: se da
forma repetida y continua un
impulso excitatorio hasta que,
sobrepasado
el
umbral
sensitivo,
produce
la
despolarizacin (por ej., pasar
repetidamente un cepillo sobre
el dorso del pie puede producir
la excitacin del msculo
elevador del pie o de las
falanges);
Sumacin espacial: se dan
repetidos impulsos excitatorios
hasta sobrepasar el umbral
sensitivo y despolarizarlo (por
ejemplo, pasar repetidamente
un cepillo sobre el dorso del
pie, alternando esta accin con
la de dar golpecitos sobre el
vientre muscular al mismo
tiempo que se da una
instruccin verbal en voz alta,
lo que puede producir la
excitacin
del
msculo
elevador del pie o de las falanges);
Liberacin
repetida
de
neurotransmisores excitatorios
como glucamato, acetilcolina,
adrenalina;
Liberacin
de
neuromoduladores que varan
el umbral sensitivo, por
ejemplo, serotonina.
constantemente la influencia de la
fuerza de gravedad. Esta influencia
siempre desencadena efectos distintos,
porque tambin va cambiando la base
de sustentacin de la persona. Unas
veces es mayor, otras menor. Adems,
las distintas partes del cuerpo estn
constantemente en posiciones distintas
en relacin a la vertical, con los
consiguientes desplazamientos del
peso.
El segundo axioma de Newton nos

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Punto de insercin
efectivo:
en el comienzo del axn

Punto de insercin
menos efectivo:
en una dendrita

Figura 1.2. Uniones sinpticas efectivas y menos efectivas.

ilustra estos efectos. Dice: la fuerza


activa y la aceleracin conseguida son
proporcionales. En fisioterapia lo
traduciramos del siguiente modo: a
cada fuerza le acta otra fuerza igual
en contra. Considerando que el efecto
de la fuerza de gravedad vara
constantemente, tambin ha de
adaptarse nuestra fuerza en contra,
nuestro tono postural.
Dado que ello ocurre de forma
totalmente automtica e inconsciente,
Karel Bobath eligi para estas
observaciones
el
trmino
de
mecanismo reflejo de la postura,
trmino que en 1990 cambi a
mecanismo de control postural
normal.
Este mecanismo de control regula:
La sensibilidad normal.
El tono postural normal.
La inervacin recproca normal.
La normal coordinacin temporal
y espacial del movimiento, es decir,
el equilibrio.

1.1.3. Tono postural normal

La Organizacin Mundial de la Salud


define el tono postural normal del modo
siguiente: el tono muscular normal es la
resistencia dependiente de la velocidad
contra un movimiento pasivo.
Consecuentemente, se suele medir
el tono en el movimiento rpido y
pasivo de una extremidad; as, por
ejemplo, se determina en el
movimiento pendular y rpido de
antebrazos para determinar el tono en
los msculos bceps y trceps
braquiales. Desde el punto de vista
funcional, es importante saber cmo se
comporta la musculatura bajo estas
circunstancias. No obstante, esta
prueba no nos da ninguna informacin
acerca del modo en que la persona
emplea activamente su tono postural.
Por ello, Berta Bobath describi el tono
postural normal del siguiente modo: el
tono
postural
normal
es
lo
suficientemente alto para contrarrestar
la fuerza de gravedad, y al mismo
tiempo lo suficientemente bajo para
permitir un movimiento.
Ella desarroll para la determinacin
Aspectos neurofisiolgicos
La idea de movimiento que tiene
una persona influye en el tono
postural a causa de su sensacin
anticipadora (feedforward). El tono
postural suele ser normal cuando se
debe efectuar un movimiento fcil, y
aumenta en el caso de un
movimiento considerado difcil o
cuando se debe efectuar algo nuevo.
La idea o tambin el recuerdo de
un mo-vimiento que parcialmente
tambin est memorizada en el
cerebelo, induce al sistema lmbico
a regular la formacin reticular o
rea 6 (crtex premotor), es decir, la
tensin muscular previa. Las
motoneuronas gamma de la mdula
espinal se activan excitatoriamente
en mayor o menor grado, lo que lleva

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a una contraccin de las fibras


intrafusales y, por lo tanto, a un
alargamiento
de
los
husos
musculares. Si adems se produce
un alargamiento incluso rpido del
esqueleto muscular, el umbral
del mecanismo de control postural
normal la tcnica del placing (colocacin)
y del holding (mantenimiento). Consiste
en mover una pierna o un brazo de la
persona a la que se est examinando, a
fin de notar la adaptabilidad a las
relaciones cambiantes de la gravedad. Se
prueba si puede mantener una
extremidad en una posicin, es decir,
soltando
dicha
extremidad
se
comprueba si mantiene por s misma
todo el peso. De ser as, se podra
suponer que el mecanismo de control
postural central funciona, al menos en
este caso. De no ser as, habra que
averiguar si la adaptacin al tono
postural puede hacerse de forma
voluntaria, a una orden verbal:
mantenga. Se vuelve a comprobar si
mantiene por s misma el peso. En casos
normales, placing y holding son posibles
de forma espontnea. El resultado de
esta prueba nos da una informacin
sobre lo que podemos definir como tono
postural normal. La variabilidad del tono
puede representarse grficamente (Fig.
1.1 a-b).
Las adaptaciones graduales y selectivas
del tono en posicin tonal baja son los
requisitos para movimientos graduales
y selectivos. Las adaptaciones graduales
y selectivas del tono en posicin tonal
mayor son los requisitos para la
estabilidad.

Estabilidad no significa fijacin! La


estabilidad presupone una inervacin
recproca, es decir, la modulacin del
tono postural a nivel neurofisiolgico
alto (v. cap. 1.1.4.).

Son numerosos los factores que


influyen en el tono postural. A
continuacin se indican y explican los
ms importantes:

Base de sustentacin y rea de


apoyo.
Alineacin de puntos clave
(postural set).
Posicin en relacin a la fuerza de
gravedad.
Velocidad.
Idea que se tiene de un
movimiento.
Factores psquicos.
Dolor.
La base de sustentacin y el rea de
apoyo influyen en la calidad del tono
postural especialmente mediante:
Tamao.
Consistencia.
Grado de estabilidad o movilidad
(pgina 34).
La alineacin de puntos clave
(postural set) influye en el tono postural
(pg. 35).
La posicin en relacin a la fuerza
de gravedad determina qu grupos de
msculos actan como agonistas y, por
tanto, trabajan con un tono superior,
actuando concntricamente contra la
fuerza de gravedad, o tambin
controlando su influencia, frenndola
mediante contracciones excntricas.
La velocidad con la que se realiza un
movimiento determina la calidad de un
movimiento en lo que respecta a su
economa. Cada fase de un movimiento
se ejecuta por una persona a una
determinada velocidad que resulta para
ella econmica.
Ejemplo: Levantarse de una silla.
Al inicio de este movimiento, el
cuerpo se encuentra con una
inclinacin de aproximadamente 4550 respecto a la lnea horizontal, y
mediante una extensin de las rodillas
debe levantar el punto de gravedad del
cuerpo (S2) de la base de sustentacin.
La influencia de la fuerza de gravedad
es muy alta, pues la superficie afectada
es grande. Por ello se suele realizar
esta primera fase con cierto impulso, a
mayor velocidad. Cuanto ms se estiran
las articulaciones de la cadera y las
rodillas, es decir, cuanto ms se

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endereza el cuerpo, tanto ms lento


ser el movimiento. El camino opuesto,
para sentarse, se efecta de forma
contraria: el movimiento es inicialmente
lento y luego se acelera en la fase de
mayor incidencia gravitacional para
superarla de forma econmica.
Ejemplo: Andar.
Al andar o caminar, la velocidad y el
ritmo influencian el tono postural. En
velocidad propia, individual, se puede
caminar durante kilmetros con
cansancio reducido. No obstante,
cuando variamos nuestra velocidad
propia para adaptarla a la de otra
persona, por ejemplo en un paseo,
reducindola para acompaar a la
abuela
o,
por
el
contrario,
aumentndola durante la excursin con
un grupo de amigos bien entrenados,
nos cansamos ms. Por ejemplo,
canciones durante una excursin o
marchas militares marcan un ritmo y
una velocidad determinados, y ayudan
a mantenerlos. Si esta velocidad
coincide con la propia, se dispone de
una buena ayuda y de un estmulo para
seguir andando durante kilmetros.
Ejemplo: Llevar una maleta.
Vemos una maleta que suponemos
llena y pesada. Nos acercamos a ella y
la levantamos con la correspondiente
tensin previa. Si resulta que est vaca
y ligera, la levantaremos por los aires
con la tensin previamente planeada,
hasta que el feedback, o sea, la
sensacin de poco peso, nos haga
disminuir
el
tono
correspondientemente.
Ejemplo: Ir por una escalera oscura.
Cuando bajamos una escalera
conocida a oscuras y suponemos
errneamente que falta otro escaln, ya
estamos abajo. El ltimo paso se
efectuara con la idea de otro escaln, y
consecuentemente con la tensin previa
que supone dicho escaln, o sea, con un
tono demasiado alto pisando fuerte.
Lo contrario sera bajar las escaleras
suponiendo errneamente que no hay
ms escalones: en tal caso la tensin
previa
sera
demasiado
baja,

doblaramos
consecuentemente
demasiado las rodillas, hasta corregir
mediante el feedback la tensin,
aumentndola.
Los factores psquicos como la
sensacin de bienestar o malestar
influencian tanto la cantidad, para
aumentar o disminuir el tono, como la
calidad, para determinar el tono
predominante en extensores y flexores.
El dolor, aunque slo sea el miedo a
un posible dolor, aumenta el tono
especialmente
en
flexores
muscularmente activos (pg. 53).
La lista de los factores que influyen
en el tono postural seguramente no
est completa. Se han considerado
aquellos factores que pueden ser
variados directamente por los
terapeutas y, por lo tanto, pueden ser
considerados herramientas para
aumentar o disminuir el tono segn lo
requiera el tratamiento.

1.1.4. Inervacin recproca normal


Por inervacin recproca se entiende
la inervacin mutua de distintas partes
del cuerpo o de msculos. Significa el
control consecutivo de agonistas y
antagonistas, completados por el
control de los respectivos sinergistas,
para la coordinacin espacial y
temporal del movimiento. Un control
consecutivo en una posicin vertical
significa que no hay una clara
asignacin de funciones: ninguno de
los grupos musculares que intervienen
en el movimiento asumen claramente
el papel de agonistas o antagonistas;
todos han de disponer de un nivel tonal
similar, lo que a nivel neurofisiolgico
supone un esfuerzo mayor, un nivel
ms alto. Para ello se necesita en el
SNC una modulacin de excitacin e
inhibicin que lleve a un juego
armnico de actividades musculares
selectivas. Se coordinan en patrones de
movimientos para hacer posible una
postura o un movimiento. Esta sintona

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10

FUNDAMENTOS

N. dorsal de la escpula
N. supraescapular
or
eri
up
s
nco
Tro

dio
me
o
nc
Tro

N. pectoral lateral

l
era
lat
o
cul
sc
Fa
r
rio
ste
o
op
N. subcul
sc
escapular
a
F

M. musculocutneo

N. radial
N. mediano
N. ulnar
Arteria axilar

T1

T1

N.
intercosta
N. torcico l

N. subescapular

N. axilar

ior
nfer
co i
n
o
Tr

ulo
cc
Fas
N. cutneo
N. pectoral
medial del
medial
brazo
N. cutneo N. cutneo
posterior
medial del
del brazo antebrazo

Msculo

Haz de fibras
musculares

M. sartorio
N. femoral
Lig. inguinal

Fibra muscular

N. safeno
M. recto femoral
M. aductor
mayor

Miofibrillas
M. ancho medial

M. ancho lateral

M. sartorio

Sarcmeros

Figura 1.3. Requisito anatmico para la inervacin diferenciada de la musculatura. a) El nervio, que inerva parte del
msculo, surge de varios segmentos de la mdula espinal. b) El nervio se ramifica distalmente. Las distintas ramas inervan
las distintas unidades motoras. c) Construccin de la musculatura del esqueleto: compuesta por muchas partes, permite
una inervacin diferenciada. Las membranas en Z pueden servir de puntos estables, los sarcmeros proximales y distales,
las fibrillas y fibras musculares pueden contraerse de modos diferentes.

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FUNDAMENTOS

Neurofisiopatologa
El principio de reclutamiento
segn Hennemann, tambin llamado
principio de magnitud, es un
ejemplo ms de la gran complejidad
de la inervacin recproca en un
msculo y en su coordinacin
temporal. Segn este principio, en
un caso normal se reclutan primero
pequeas neuronas, es decir,
pequeas unidades motoras que
inervan fibras musculares tnicas.
Poco tiempo despus, se activan
neuronas y unidades motoras
mayores
que
inervan
fibras
musculares fsicas. Esto produce
una postura estable antes de iniciar
un movimiento.
Una modificacin de dicho
principio de reclutamiento se puede
considerar
como
causa
de
espasticidad. Segn Wiesendanger
(1991):
la
espasticidad
se
caracteriza por la modificacin de
patrones de activacin de unidades
motoras que reaccionan ante seales
sensoriales
y
llevan
a
la
recproca puede tener diversas formas:
Una parte del cuerpo permanece
estabilizada mientras la otra se
mueve.
Ambas partes del cuerpo se
mueven en direcciones opuestas.
Existen distintos
inervacin recproca:

aspectos

de

Entre ambos hemicuerpos.


Entre las partes craneales y
caudales del cuerpo.
Entre las partes proximales y
distales del cuerpo.
Inervacin
recproca
intermuscular.
Inervacin
recproca
intramuscular.
En los ejemplos siguientes se
especificar si se trata de la sintona
entre una parte permanente, estable, y

11

otra parte mvil (1), o entre dos partes


mviles (2).
Inervacin recproca entre ambos
hemicuerpos
Guiar un ojo mientras el otro
permanece abierto (1).
Sonrer: las dos comisuras de la
boca se mueven en direcciones
opuestas (2).
Una parte del tronco se acorta
mientras se alarga la otra en un
desplazamiento lateral del peso
(2).
Una mano sostiene la botella
mientras la otra la desenrosca (1).
Al andar, una pierna permanece
estabilizada y la otra se mueve en
movimiento sincronizado (1).
Inervacin recproca entre partes
craneales y caudales del cuerpo
La cabeza est posicionada
mirando recto al frente mientras
la cintura escapular se mueve
lateralmente con el propsito de
tomar algo con ambos brazos (1).
La cintura escapular permanece
estable mientras la cabeza gira
lateralmente para ver algo (1).
La cabeza se mueve hacia un lado
para ver algo mientras la cintura
escapular, por su parte, gira hacia
el lado opuesto con el propsito
de poder asir un objeto con
ambos brazos (2).
La cabeza y la cintura escapular
estn posicionadas mirando recto
al frente, por ejemplo al llevar una
bandeja, mientras la pelvis efecta
un movimiento rotatorio al andar
(1).
Al andar, la pelvis y la cintura
e
s
c
a
p
u
lar se mueven simultneamente
e
n
sentido
opuesto,
o
sea,
r e c p r o c a m e n te (2).
El ejemplo de llevar una bandeja
implica tambin la accin
contrapuesta de brazos y piernas:

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12

FUNDAMENTOS

los
brazos
permanecen estables mientras las piernas se
mueven (1).
Al lavar platos la actividad se
invierte: las piernas estabilizan el
peso del cuerpo mientras se
mueven los brazos y las manos (1).
Inervacin recproca entre partes
proximales y distales del cuerpo
El punto estable y el punto mvil
pueden variar! En efecto, una vez se
mueve
una
parte distal del cuerpo contra una
proximal estable (1) y otra vez se
mueve una parte proximal contra una
distal estable (2):
Mientras el tronco permanece
estabilizado se mueven los
brazos, por ejemplo al limpiar
Aspectos neurofisiolgicos
Los componentes de la rotacin
no son movimientos autnomos. En
la mdula espinal hay un conjunto de
neuronas que inerva la musculatura
activa en extensin, y otro conjunto
de neuronas que inerva la
musculatura activa en flexin. Estos

El tronco, la cintura escapular, el


c
o
d
o
y la articulacin de la mano
p
e
r
m
a
n
e
cen estabilizados mientras los
dedos se mueven, por ejemplo al
escribir a mquina (1).
Para colocar un vaso sobre la
mesa es necesario alargar el
brazo, o sea, extender el codo. El
brazo como el antebrazo se
mueven simultneamente, pero la
mano y los dedos sujetan el vaso
sin moverse (2).
La mano y el brazo estn
estabilizados mientras la cintura
escapular y el tron-co se mueven
por encima de la mano apoyada
para de alcanzar un objeto
alejado (2).
El tronco y la pelvis estn
e s t a b i l i z a dos mientras la pierna en fase de
oscilacin mueve la cadera, la
rodilla y el pie (1).
El pie permanece estabilizado
mientras la pelvis y el tronco se
mueven por encima del pie en su
fase de apoyo (2).
Inervacin recproca intermuscular

ventanas (1).
La cintura escapular estabiliza el
brazo mientras el antebrazo y la
mano se mueven, por ejemplo al
lavar una taza (1).
Accin

La
inervacin
recproca
intermuscular tiene lugar entre
agonistas y antagonistas, y entre los
respectivos sinergistas de agonistas y
antagonistas (vase el glosario, pg.

Nivel de la actividad y de la participacin

Patrn de movimiento

Componentes

Actividad
neuromuscular

Nivel de la funcin y de la estructura


corporales

Figura 1.4. Composicin de una accin.


a) composicin (desde el punto de vista
motor) de una accin en la terminologa
del concepto Bobath. b) Terminologa de
la ICF (International Classification of
Functioning) de la WHO (World Health
Orgnisation, Organizacin Mundial de
la Salud).

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