GPC Shock Circulatorio 2014

RESOLUCIN DE GERENCIA DE LA RED ASISTENCIAL REBAGLIATI
N
GRAR-ESSALUD-2014
RED ASISTENCIAL REBAGLIATI
GUA DE PRCTICA CLNICA

PARA EL MANEJO DEL SHOCK
CIRCULATORIO EN EL DEPARTAMENTO DE
CUIDADOS INTENSIVOS
GUA
DE PRCTICANACIONAL
CLNICA
HOSPITAL
PARA EL MANEJO DEL SHOCK CIRCULATORIO
VERSIN 1
EDGARDO REBAGLIATI MARTINS
VERSIN 1
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS
RED ASISTENCIAL
REBAGLIATI de Cuidados
Departamento
Intensivos
Servicio de Cuidados Intensivos I
Elaboracin
Departamento de Cuidados Intensivos

Autor:
Dr. Carlos Alberto Lescano Alva,
Colaboradores:
Dr. Moiss Vidal Lostaunau,
Dr. Remsky Daz Sandoval,
Dr. Shalim Rodrguez Giraldo.
Evaluacin
Visacin
Gerencia de la Red Asistencial Rebagliati

Oficina de Gestin y Desarrollo RAR
Oficina de Gestin de Calidad y Control Interno - RAR
N pginas
48 pginas
2014
GUA DE PRCTICA CLNICA PARA EL MANEJO DEL SHOCK CIRCULATORIO UCI - HNERM
INDICE
INDICE
I)
NOMBRE Y CODIGO CIE-10
II)
INTRODUCCIN
III) OBJETIVO, DEFINICIN DEL PROBLEMA, ETIOLOGA

Patogenia del Shock Circulatorio
Epidemiologa
Poblacin Objetivo, Usuario, Metodologa, Conflictos de inters, etc.
IV) MANEJO
V)
4,5
5
6
7
8
Actividades de Deteccin
Actividades de Monitoreo
Actividades de Tratamiento y Recursos Teraputicos
8
10
14
ACTIVIDADES PARA EL SEGUIMIENTO Y CONTROL
28
VI) PRONSTICO
29
VII) CRITERIOS DE ALTA
29
VIII) CONCLUSIONES
29
ANEXO I
ANEXO II
ANEXO III
ANEXO IV
ANEXO V
ANEXO VI
ANEXO VII
ANEXO VIII
ANEXO IX
ANEXO X
ANEXO XI
ANEXO XII
ANEXO XIII
ANEXO XIV
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
Referencias Bibliogrficas
44
2
DEPARTAMENTO DE CUIDADOS INTENSIVOS | RED ASISTENCIAL REBAGLIATI
I)
NOMBRE Y CODIGO CIE-10:

R57
II)
Choque (Shock) no clasificado en otra parte.

R570 Choque cardiognico
R571 Choque hipovolmico
R578 Otras formas de choque
R579 Choque, no especificado
INTRODUCCIN:
El shock circulatorio es una condicin comn en los cuidados crticos, llegando a afectar
hasta un tercio de los pacientes de las unidades de cuidados intensivos (UCI) (1).
III) OBJETIVO, DEFINICIN DEL PROBLEMA, POBLACIN OBJETIVO, METODOLOGA

1.
OBJETIVOS:
Los objetivos de la presente Gua de Prctica Clnica son:
A. Promover la deteccin y manejo temprano de la condicin clnica de shock
circulatorio en los pacientes que ingresan a o estn hospitalizados en los
diferentes servicios del Departamento de Cuidados Intensivos de la Red
Asistencial Rebagliati.
B. Establecer las herramientas y estrategias de monitoreo en los pacientes con
shock circulatorio.
C. Establecer las intervenciones teraputicas generales para el soporte
hemodinmico de los pacientes con shock circulatorio.
No son objetivos de la presente gua de prctica clnica establecer
detalladamente las intervenciones no hemodinmicas especficas de cada
tipo de shock circulatorio, las cuales debern ser consultadas en Guas de
Prctica Clnica especficas de cada tipo de shock.
2.
DEFINICION DEL PROBLEMA DE SALUD:

A. Definicin de Shock Circulatorio:
Falla sistema cardiovascular para satisfacer las demandas metablicas de las
clulas del organismo, con una utilizacin inadecuada del oxgeno, generndose
por ende un metabolismo predominantemente anaerbico (2).
B. Definicin de Shock Circulatorio Crptico:
Presencia de hipoxia tisular global, evidenciada por un lactato srico elevado (
4mmol/L) en el contexto de normotensin (3).
C. Definicin de Shock Circulatorio Refractario:
Aqul estado de shock que persiste tras una adecuada resucitacin con fluidos
(vase ms adelante) y la administracin de Noradrenalina/Adrenalina > 0,5
g/kg/min o la necesidad de terapia de rescate con vasopresina (4).
3.
ETIOLOGA:
Las causas del shock circulatorio pueden ser agrupadas en los cuatro patrones
descritos, sin descartar que en diversas circunstancias ms de un patrn y/o causa
puedan coexistir.
3
Etiologa del Shock Circulatorio segn tipo de Patrn Hemodinmico.

TIPO DE SHOCK
CAUSAS
Shock distributivo
Sepsis, anafilaxia, vasoplejia post ciruga cardaca, shock

neurognico.
Shock hipovolmico
Hemorrgico, no hemorrgico. Prdidas internas o externas.
Shock cardiognico
Infarto Agudo de Miocardio, Falla Valvular Aguda, Estadio final de

las cardiomiopatas, Enfermedad cardaca valvular avanzada,
miocarditis, o Arritmias cardacas.
Shock obstructivo
Taponamiento Cardaco, Neumotrax a tensin, Tromboembolia

pulmonar masiva.
4.
Patogenia del shock circulatorio:

La falla cardiovascular puede producirse mediante uno o la combinacin de dos o
ms de los cuatro siguiente procesos fisiopatolgicos hemodinmicos (5): precarga
deficiente (shock hipovolmico), falla en la bomba cardaca (shock cardiognico),
obstruccin al llenado de uno o de ambos ventrculos (shock obstructivo) y/o
vasodilatacin sistmica (shock distributivo). Es importante resaltar que
independientemente de cual sea el mecanismo inicial del shock, si este no es
revertido a tiempo, shock prolongado, puede desarrollarse un mecanismo inflamatorio
de vasodilatacin sistmica (4) y tambin de depresin miocrdica. Estos mecanismos
se detallan a continuacin
A.
Reduccin del volumen sanguneo circulante, lo que genera una reduccin en la

precarga al ventrculo derecho y por ende al ventrculo izquierdo con la siguiente
disminucin del volumen sistlico (VS), y si el mecanismo compensatorio del
aumento de la frecuencia cardaca (FC) se vuelve insuficiente o acorta
demasiado la fase diastlica (de llenado) del ciclo cardaco, se produce tambin
una cada del gasto cardaco (GC). Si los mecanismos implicados en la
generacin de una mayor resistencia vascular sistmica no compensan
proporcionalmente la cada del GC, el paciente entra en un estado de hipotensin
manifiesto.
PAM=
GC
RVS
VS
FC
PreC
Ct (FE)
PostC
B.
Presin Arterial Media

=
Gasto Cardaco
=
Resistencia Vascular Sistmica
=
Volumen Sistlico
=
Frecuencia Cardaca
=
Proporcional
=
Precarga
=
Contractilidad (Fraccin Eyeccin)
=
Postcarga
Falla en la funcin de la bomba cardaca para expeler de forma antergrada un

VS adecuado a una FC adecuada para garantizar un suficiente GC. Esta falla de
la bomba puede depender de una prdida importante de la fuerza contrctil de
uno o ambos ventrculos, de una FC ineficaz (bradicardia extrema ineficaz para
mantener un buen GC a pesar de un buen VS o taquicardia extrema ineficaz para
permitir un adecuado llenado de los ventrculos por el marcado acortamiento de
la fase diastlica) o de un flujo sanguneo retrgrado por severa insuficiencia
aguda de las vlvulas del corazn, sobre todo la vlvula mitral. La cada
manifiesta de la presin arterial (PA) se presenta cuando los mismos
mecanismos compensatorios mencionados arriba fallan.
4
C. Obstruccin al adecuado llenado de las cavidades cardacas de manera global o

regional por aumento de las presiones pericrdicas o intra-torcicas
(taponamiento cardaco, compresin extrnseca de una o ms de las cmaras
cardacas, neumotrax a tensin, hemotrax o hidrotrax masivo) o por
obstruccin al flujo sanguneo pulmonar que impide un adecuado llenado del
ventrculo izquierdo con dilatacin del ventrculo derecho (tromboembolia
pulmonar masiva, ventilacin mecnica a presin positiva con presiones intraalveolares sustancialmente altas que generan una sobrecarga al ventrculo
derecho por un incremento de la resistencia vascular pulmonar). Cualquiera de
los mecanismos genera una cada notable del VS del ventrculo izquierdo, lo que
puede derivar consecuentemente en una disminucin del GC e hipotensin
arterial si falla los mecanismos compensadores ya descritos.
D. Disminucin de la resistencia vascular sistmica y de la capacitancia venosa
como resultado del desequilibrio entre las sustancias vasodilatadoras y
vasopresoras producto de la generacin y liberacin de mediadores inflamatorios.
Si el GC dependiente del VS y la FC no se eleva lo suficiente para compensar la
cada de la resistencia vascular sistmica, entonces el paciente entrar en un
estado de hipotensin sostenida.
Los tres primeros mecanismos estn caracterizados por un bajo GC, y por lo
tanto, de una inadecuado transporte de oxgeno. En el shock distributivo, cuarto
mecanismo, el problema radica en la alteracin de la capacidad para extraer el
oxgeno por mecanismos endgenos de toxicidad celular (distrs mitocondrial y
de la microcirculacin; hipoxia citoptica (6,7)). Tpicamente en estos casos el GC
es alto, aunque podra tambin ser bajo como resultado de una depresin
miocrdica asociada (8).
Se debe considerar que no solo la (1) hipoperfusin dependiente de la PA y de
una adecuada distribucin del flujo sanguneo en todos los tejidos, sino tambin
un (2) inadecuado transporte de oxgeno (DO 2) dependiente del GC, de la
hemoglobina (Hb) y de la saturacin de sta con oxgeno (SaO 2), son los dos
factores de los que depende que cada clula reciba la adecuada cantidad de
sustancias y oxgeno para su metabolismo. Por lo tanto, un adecuado GC no
slo favorece una adecuada perfusin sino tambin un adecuado DO 2 (Vase
ANEXO I).
5.
EPIDEMIOLOGA:
A.
El SC es responsable del 30-50% de los ingresos a las unidades de cuidados

intensivos segn diversas series (1), con una mortalidad que va del 30 al 80%.
B.
El shock distributivo es la forma ms comn de shock entre los pacientes en UCI

(70%, de los cuales el 66% son shock sptico), seguido por el shock cardiognico
(16%) e hipovolmico (16%); el shock obstructivo es relativamente raro (2%) (9).
C. La prevalencia global de pacientes con sepsis grave que presentan inicialmente

hipotensin con lactato 4 mmol//l, solamente hipotensin o solamente lactato
4 mmol/l, se registran con el 16,6%, el 49,5% y el 5,4%, respectivamente. La tasa
de mortalidad es alta en pacientes septicmicos con hipotensin y lactato 4
mmol/l (46,1%), y tambin aumenta en pacientes septicmicos graves con solo
hipotensin (36,7%) y solo lactato 4 mmol/l (30%) (10). La no diferencia
significativa en cuanto a la tasa de mortalidad entre los pacientes con shock
manifiesto y shock crptico hacen que las estrategias para la deteccin y manejo
temprano del SC estn justificadas (3).
D. El shock cardiognico relacionado al infarto es generalmente debido a la falla de
la bomba ventricular izquierda. Con una mortalidad del 30% al 80%, el shock
cardiognico relacionado al infarto es la causa ms comn de muerte secundaria
a un infarto agudo de miocardio (11).
5
6. POBLACIN OBJETIVO
A.
Pacientes mayores de 14 aos evaluados, atendidos e ingresados a los

diferentes servicios de Cuidados Intensivos del Departamento.
7.
USUARIOS DE LA PRESENTE GUA:

A. La presente Gua de Prctica Clnica est dirigida al personal de Salud (Mdicos
y Enfermeras) que se desempean en reas hospitalarias de cuidados crticos.
8.
BSQUEDA DE LA EVIDENCIA Y DE GUAS EXISTENTES:

A. Se hizo la revisin de la literatura existente al respecto con los trminos shock,
circulatory shock, cardiogenic shock, vasodilatory shock, obstructive shock,
hemodynamic monitoring, shock management, shock guidelines, shock
consensus.
B. Las bases de estudios de investigacin consultadas fueron PUBMED, MEDLINE,
Chochrane library.
C. Las bases de informacin sobre Guas de Prctica Clnica fueron la National
Guideline Clearinghouse e INFOBASE.
D. La literatura cientfica y las Guas de Prctica Clnica consultadas figuran
adecuadamente referenciadas en la seccin de Referencias Bibliogrficas.
9.
MTODO UTILIZADO PARA FORMULAR RECOMENDACIONES?

A. Se emple el Sistema GRADE para clasificar la evidencia encontrada y elaborar
las recomendaciones pertinentes.
10. ACTUALIZACIN:
A. La presente gua ser actualizada cada 4 aos, realizando la bsqueda de nueva
evidencia para agregar, fortalecer o modificar las recomendaciones aqu vertidas.
11. FINANCIAMIENTO:
A. La presente gua ha sido elaborada sin contar con el financiamiento de alguna
Institucin Privada o Pblica.
12. CONFLICTO DE INTERS:
A. Ni el autor principal ni los coautores tienen auspicios de ninguna de las Industrias
Farmacuticas o de Insumos Hospitalarios necesarios para el manejo del
paciente en estado de Shock Circulatorio.
IV) MANEJO:
El soporte hemodinmico temprano, adecuado de los pacientes en shock es crucial para
prevenir el empeoramiento de la disfuncin y falla de rganos. La resucitacin debera
iniciarse aun cuando la investigacin de la causa est en marcha. Una vez identificada, la
causa debe ser corregida rpidamente (ej. Control de la hemorragia, intervencin coronaria
percutnea o ciruga para los sndromes coronarios, trombolisis o embolectoma para el
embolismo pulmonar masivo, y la administracin de antibiticos y control de la fuente en
caso de shock sptico)(2). Este importante enfoque inicial general del manejo etiolgico del
paciente en shock ha sido sustentado en diversas guas:
Se recomienda la administracin de antibitico-terapia de amplio espectro dentro
de la primera hora de reconocimiento del shock sptico (GRADE (12) 1B Cuadro 2.
Surviving Sepsis Campaign-2012 (13)). (Ver ANEXO II)
Se recomienda el control de la fuente de infeccin con atencin al balance de

riesgos y beneficios de la eleccin del mtodo dentro de las 12 horas del
diagnstico inicial (GRADE 1C. Surviving Sepsis Campaign-2012 (13)).
6
Se recomienda que la revascularizacin de la arteria coronaria culpable del infarto

se realice tan pronto como sea posible, generalmente por intervencin coronaria
percutnea (angioplasta ms stent) (Equivalente GRADE 1A. Germany-Austrian
Clinical Practice Guideline of Cardiogenic Shock-2012 (11)).
Se recomienda que el tiempo transcurrido entre la lesin y el control de la
hemorragia sea minimizado en los pacientes que necesitan un control quirrgico
urgente de la fuente de sangrado (GRADE 1A. European guideline for management
of bleeding following mayor trauma (14)).
1.
ACTIVIDADES DE DETECCIN: Identificacin del cuadro clnico y criterios de

severidad
A. Sntomas y Signos:
Los sntomas y signos del cuadro clnico del paciente en SC puede dividirse en tres
grupos, aquellos propios del proceso etiolgico que produjo el shock, aquellos que
revelan el estado de hipoperfusin con /sin hipotensin y aquellos derivados de los
intentos del organismo de compensar las consecuencias del shock.
a. En el primer grupo podemos mencionar por ejemplo al dolor torcico con la
semiologa correspondiente segn est asociado a un infarto de miocardio, a
una embolia pulmonar, a una neumona, a un neumotrax, etc.; a la disnea
sbita en caso de edema pulmonar asociado a falla cardaca miocrdica o
valvular aguda, a una embolia pulmonar, a un neumotrax rpidamente
progresivo, etc.; al dolor abdominal sbito por un trauma penetrante o no, por
una ruptura de un aneurisma, entre otros.
b. En el segundo grupo tenemos a los signos de hipoperfusin / oxigenacin
inadecuada: pobre llenado capilar, frialdad distal, piel marmrea, sudoracin
fra, etc., seguido de oliguria, trastornos cuantitativos y cualitativos de la
conciencia; y la hipotensin manifiesta.
c. En el tercer grupo tenemos la taquicardia, taquipnea, vasoconstriccin, etc.
B. Criterios Clnicos:
Los criterios clnicos estn relacionados a las manifestaciones de hipoperfusin,
a la hipotensin y, al ndice de shock (sobre todo en shock hipovolmico).
a. Criterios clnicos y de laboratorio de hipoperfusin sistmica (2) no
explicables por otros mecanismos (15):
(a)
Llenado capilar, valorado en el primer dedo de los pies, mayor o igual

a 3 segundos, acompaado de piel fra, hmeda, pegajosa, con
vasoconstriccin y cianosis (hallazgos que son ms evidentes en los
estados de bajo gasto descritos ms abajo).
(b)
Oliguria: flujo urinario menor a 30 mL/h (0,5 mL/kg/h).
(c)
Estado mental alterado: Trastorno cuantitativo (obnubilacin:
somnolencia, sopor, estupor, coma) o cualitativo (desorientacin,
confusin, agitacin) de la conciencia.
(d)
Hiperlactatemia: Lactato srico mayor a 1,5 mMol/L (y/o dficit de
base por debajo de -4 mMol/L y/o bicarbonato srico menor de 15
mMol/L).
b. Criterios de hipotensin:
7
(a)
Presin arterial previa desconocida: PA sistlica (PAS) por debajo de

90 mmHg, y/o PA Media (PAM) por debajo de 70 mmHg (2), por un
tiempo > 30 min (16).
(b)
Presin arterial previa conocida: Disminucin de la PAS en 40 mmHg
del basal.
c. Uso de drogas vasopresoras c/s inotrpicos para mantener la PAS o PAM por
encima de los valores arriba definidos (16).
d. Otros criterios:
(a)
El ndice de shock (FC PAS) permite detectar tempranamente a los
pacientes en SC que todava no desarrollan hipotensin. Un valor por
encima de 0,6-0,7 se correlaciona con hiperlactatemia y severidad (17).
Su utilidad se destaca con frecuencia en la deteccin temprana, y se
correlaciona con la intensidad de tratamiento y el pronstico en el
shock hipovolmico-hemorrgico (18).
D. Severidad:
Se han desarrollado diversas escalas clnicas para catalogar la severidad del
shock. Ninguna de ellas es general para todos los tipos de shock.
a. Shock hipovolmico (establecido en las guas de soporte avanzado de
trauma):
ndice de Shock (FC / PAS): Cuatro grupos o estadios de severidad
(De menor a mayor severidad: Grupo I: IS < 0,6; Grupo II: IS 0,6 y <
1,0; Grupo III: IS 1,0 y < 1,4; y IS 1,4) (18).
Clasificacin del shock hemorrgico segn estadio de severidad
(Vease ANEXO III).
b. Shock distributivo:
Especficamente para el caso de sepsis se establecen los niveles de

severidad en funcin a la ausencia de hipotensin pero con
hipoperfusin (sepsis severa), a la hipotensin con hipoperfusin
(hipotensin inducida por sepsis), y a la hipotensin persistente con
hipoperfusin a pesar de una adecuada resucitacin con fluidos
(shock sptico). Cmo se puede deducir, en este contexto el SC ya
est presente desde que el paciente presenta signos de hipoperfusin
an sin hipotensin (shock crptico).
E.
Exmenes de laboratorio:
Los exmenes de laboratorio estn dirigidos a contribuir al diagnstico etiolgico
y a tener un valor basal a monitorear durante el proceso de resucitacin del
shock, con el objeto de valorar precozmente la presencia o desarrollo de
disfuncin o falla de otros rganos. Son excepcin a lo mencionado la gasometra
arterial y venosa central (muestra obtenida a travs de un catter venoso central,
CVC) o mixta (muestra obtenida del lumen distal de un catter de arteria
pulmonar, CAP, conocido como Swan-Ganz) y el lactato srico; stos ltimos 4
destinados a la deteccin temprana y el monitoreo del SC en general.
Estos exmenes de laboratorio a solicitar adicionalmente a la gasometra arterial,
venosa central o mixta y lactato srico son:
a. Hemograma completo.
b. Glucosa.
c. rea, creatinina.
d. Electrolitos sricos (Sodio, cloro, potasio, calcio, fsforo, magnesio).
e. Perfil heptico.
f. Perfil de coagulacin, dmero D.
g. Procalcitonina.
Cuando corresponda, tambin:
h. Enzimas cardacas.
8
i.
j.
Pro-BNP.
Hemocultivos x 2, urocultivo, cultivo de secrecin bronquial (al momento de la
intubacin) o cultivo de la muestra de un lavado bronquiolo-alveolar por
fibrobroncoscopa. Puncin y cultivo de colecciones.
k. Amilasa, lipasa.
F.
Exmenes de Imgenes:
a. Radiografas de trax:
La radiografa de trax, que se realiza a la cabecera del paciente, nos puede
orientar tanto en el diagnstico etiolgico como en la valoracin del paciente
en SC antes del proceso de resucitacin.
b. Ecografa:
La US a la cabecera en el contexto del paciente crtico en shock tiene tres
objetivos, en el siguiente orden(19, 20):
Permite una valoracin ultrasonogrfica rpida del paciente en shock

con el objeto de determinar cul de los diferentes patrones
ultrasonogrficos de shock est presente, guiando la consecuente
intervencin teraputica.
Contribuye al diagnstico etiolgico causante del shock.
Ayudar en el monitoreo hemodinmico (no invasivo) del paciente en

shock.
c. Tomografa:
Cmo el paciente en shock circulatorio es un paciente inestable, este examen
quedar pospuesto hasta que se logre estabilizar lo suficiente al paciente
como para que la movilizacin y el transporte no lo expongan a un mayor
riesgo y daos.
2.
ACTIVIDADES DE MONITOREO:
A. Principios claves del monitoreo hemodinmico (MH)
(20)
a. Ninguna tcnica de MH puede mejorar la evolucin del paciente tan solo por
su empleo, sino ms bien por la exactitud de sus mediciones, su correcta
interpretacin y la adecuada intervencin teraputica en funcin a ella.
b. El requerimiento de monitorizar a un paciente puede variar en el tiempo y
puede depender de la disponibilidad local de equipos y el entrenamiento en
ello. Las herramientas de monitoreo no son necesariamente excluyentes;
pueden complementarse.
c. No existen datos hemodinmicos ptimos que sean aplicables a todos los
pacientes. Lo importante es garantizar una adecuada perfusin tisular y
balance entre la entrega y consumo de oxgeno sin sobre-exigir al sistema
cardiovascular.
d. Necesitamos combinar e integrar las diferentes variables hemodinmicas
para una adecuada interpretacin. Ninguna por s sola puede dar una idea
exacta de lo que sucede con un paciente en particular.
e. La medicin de la SvO 2 / SvcO2 puede ser til. Aun cuando sus valores no
son intercambiables, puede haber una buena aproximacin en sus
variaciones en el tiempo.
f.
Conseguir o tener un GC alto / SvO 2 alta no siempre es lo mejor. La sobre

resucitacin con fluidos o el sobreuso de dobutamina para tratar de conseguir
niveles altos de GC no se correlaciona con una mejor sobrevida, y por el
contrario puede ser deletreo para el paciente. Igualmente el GC alto / SvO 2
9
alto pueden estar presentes en el shock sptico y no ser garanta de una

adecuada perfusin.
g. El GC es estimado por las diversas herramientas, y no medido. Pueden
existir diferencias entre los diferentes valores de cada una de ellas. Lo
importante es evaluar las tendencias durante el manejo del shock. El GC por
CAP an se sigue considerando una referencia estndar para evaluar las
otras tecnologas.
h. Los cambios del MH en cortos perodos de tiempo es importante. Monitoreo
hemodinmico funcional. Ej. La respuesta del corazn a un reto de fluidos, la
respuesta del corazn a la administracin de dobutamina o de nitratos.
i.
Es preferible herramientas de MH continuo a las intermitentes porque nos

muestran en tiempo real el resultado de la intervencin hemodinmica sobre
el paciente.
j.
El no ser invasivo no es el nico aspecto a considerar de las herramientas de

monitoreo. Herramientas como la lnea arterial (LA) y el CVC siendo invasivas
son sumamente importantes en el manejo del shock. Inclusive el CAP an
cumple un rol importante en el manejo del shock en ciertas condiciones y
escenarios clnicos (21,22).
B. Herramientas para el monitoreo:

A todo paciente con SC manifiesto o crptico, a la vez que se va realizando la
resucitacin con fluidos cuando corresponda, a travs de vas venosas perifricas
(venas antecubitales abordadas con catteres perifricos 14 16 Gauge), se
prepara la instalacin tanto de un CVC y de una LA, a menos que el SC sea
rpidamente revertido (2).
a. La instalacin de un catter venoso central se realiza siguiendo las
recomendaciones estipuladas en la Gua de Procedimiento de Cateterismo
Venoso Central del Departamento de Cuidados Intensivos (versin
actualizada al 2014). La razn de la colocacin del CVC va ms all de la
simple medicin basal de la presin venosa central (PVC) y de sus
variaciones durante el proceso de manejo del shock (cuya capacidad de
prediccin de respuesta a fluidos es pobre, por lo que se ha planteado el
abandono de esta prctica para guiar la resucitacin con fluidos (23)). Las
razones principales para la instalacin de un CVC adems de continuar con
la administracin de fluidos son:
Facilitar la administracin segura de las drogas inotrpicasvasopresoras, y otros medicamentos, y
La monitorizacin de la saturacin venosa central de oxgeno (SvcO 2)

ya sea en forma continua (CVC especialmente diseados para este
objetivo) o de manera intermitente mientras se realiza el manejo del
paciente en shock circulatorio.
b. La instalacin de una lnea arterial (LA) se realiza siguiendo las
recomendaciones establecidas en la Gua de Procedimiento de Lnea Arterial
del Departamento de Cuidados Intensivos (versin 2014).
La utilidad de la instalacin de una LA no solo radica en el monitoreo

ms confiable de la PA del paciente en shock y que tiene
vasopresores. (UG: recomendacin no graduada. Surviving Sepsis
Campaign-2012 (13))- sino:
Tambin en facilitar el muestreo frecuente y necesario en este

contexto, y
10
Sobre todo poder realizar el monitoreo intermitente o continuo de la

Variabilidad de Presin de Pulso (VPP) en los casos en que
corresponda.
Las herramientas de monitoreo del GC mnimamente invasivas

basadas en el anlisis del contorno de la onda de PA y algunas de
ellas en el mtodo de termodilucin transpulmonar (TDTP) requieren
la instalacin de una LA especialmente diseada para ello.
c. Aun cuando las series confirman que el shock distributivo es el tipo de shock
ms frecuente, dando cuenta de hasta un 70% en cuidados intensivos, es
necesario tener en cuenta que los otros tres tipos de shock pueden estar
presentes en el tercio restante de los casos, y ms an, tener en
consideracin que pueden coexistir diferentes causas de SC, por lo que es
recomendable durante el proceso de resucitacin del paciente en shock,
poder determinar tanto el patrn hemodinmico presente e idealmente la
causa del shock. Para esto es necesario tener una aproximacin rpida y lo
ms precisa posible. Ello se consigue mediante la determinacin US
cualitativa rpida a la cabecera del paciente de los diferentes patrones
asociados a SC de etiologa no conocida (24, 25) (Vase el ANEXO IV).
d. Alternativamente cuando est disponible, mediante la determinacin
cuantitativa del GC [tcnicas no intravasculares como la ecocardiografa (26, 27,
28)
, tcnicas intravasculares mnimamente invasivas como las derivadas del
anlisis del contorno de la onda de PA c/s TDTP o ms invasivas
(termodilucin pulmonar, TP), el CAP] y/o la saturacin venosa mixta de
oxgeno (SvO2) (Vase el ANEXO V). La ltima revisin sistemtica
publicada por el Cochrane el ao 2013 muestra que el CAP no incrementa la
mortalidad, la estancia en UCI u hospitalaria, o los costes y se recomienda
que los estudios de investigacin sobre el CAP no se centren en la instalacin
o no de esta herramienta sino ms bien en los protocolos que la usan (21). En
el shock cardiognico se recomienda que para alcanzar los objetivos
hemodinmicos de estabilizacin de la PA y una adecuada perfusin de los
rganos con una adecuada precarga y el mnimo uso de catecolaminas, es
necesario un monitoreo invasivo estrecho y la medicin invasiva repetitiva del
GC (Equivalente GRADE 1A. Germany-Austrian Clinical Practice Guideline of
Cardiogenic Shock-2012 (11)).
(a)
(b)
Cuando no se dispone de la posibilidad de instalar un CAP se puede

utilizar como aproximacin a la SvO 2, la SvcO2. Los estudios en
pacientes con shock indican que la SvO 2 opera entre el 5% y 7% por
debajo de la SvcO2 (29). (Vase ANEXO VI y VII).
La determinacin del GC se realiza mediante diferentes instrumentos,
teniendo en consideracin que los dos criterios para elegir el
instrumento a emplear son: el que sea menos invasivo, pero a la vez,
el que mejor se conozca, tanto en su realizacin como en su
interpretacin. Bajo estas premisas, en el Departamento de Cuidados
Intensivos se cuenta con la Ecocardiografa y el CAP.
a. Monitoreo de la perfusin en el proceso de resucitacin del shock:

(a)
En todo el proceso de resucitacin del paciente en shock se deben
monitorizar los signos de perfusin para determinar el xito o no de
cada intervencin o el grupo de intervenciones en estabilizar al
paciente. Estos elementos de monitorizacin son:
i. El estado de conciencia,
ii. El flujo urinario,
iii. El llenado capilar, y
iv. La variacin de la SvO2 (o SvcO2) y,
v. El clearance o depuracin de lactato.
11
(b)
En el caso de shock hemorrgico post trauma est establecido en las

guas europeas la recomendacin de la monitorizacin del lactato
srico y el dficit de base como pruebas sensitivas para estimar y
monitorizar la magnitud de la hemorragia y el shock. (GRADE 1B.
European guideline for management of bleeding following mayor
trauma (14)).
C. Interpretacin de los resultados de las herramientas de monitoreo

hemodinmico: (Vease el Anexo IV, V, VI y VII):
a. Cuando se realiza el MH con las herramientas arriba mencionadas, el
paciente en SC puede ser sub-clasificado en dos grandes grupos:
(a)
Aquellos que tienen un GC y VS normal o alto de la mano con una

SvO2 (o SvcO2) normal o alta: Shock distributivo, que se correlaciona
visualmente con cmaras cardacas normales y contractilidad
preservada, adems del colapso de vena cava inferior; y,
(b)
Aquellos que tienen un GC y VS disminuidos de la mano con una

SvO2 (o SvcO2) baja: Sndromes de bajo gasto: shock hipovolmico,
shock cardiognico, shock obstructivo.
i. Bajo este contexto, las presiones de llenado bajas (PVC, POAP)
orientan hacia un shock hipovolmico, lo que se refuerza con el
hallazgo de parmetros vlidos (no US y US) de valoracin de
respuesta a fluidos por encima de los puntos de cortes establecidos,
y con la visualizacin US de cmaras cardacas pequeas con
contractilidad normal o alta, con colapso ventricular tele sistlico y
un indubitable colapso de la VCI durante la inspiracin sin
ventilacin mecnica (VM) o una evidente distensin de la VCI
durante la inspiracin con VM.
ii. Las presiones de llenado alta (PVC >14 y/o POAP > 15 mmHg) no
son garanta absoluta de shock cardiognico u obstructivo, en el
contexto de ndice cardaco bajo (IC) < 2,2 L/min (16) por lo que es
necesario recurrir a una evaluacin US rpida en un primer
abordaje, y luego a una evaluacin ecocardiogrfica especializada
en una segunda etapa para determinar con mayor precisin el tipo
de shock. Si los hallazgos tras la evaluacin de los parmetros de
respuesta a fluidos y los US se corresponden con los mencionados
en el prrafo anterior, considerar que se est ante un shock
hipovolmico.
Si los hallazgos US cualitativos rpidos y
cuantitativos nos muestran lo siguiente:
Uno o ambos ventrculos grandes y con contractilidad
disminuida son compatibles con shock cardiognico por infarto
ventricular derecho o izquierdo o bi-ventricular. Considerar que
en los pacientes que muestren crecimiento de alguna o ms de
las cmaras cardacas y tengan contractilidad conservada en el
contexto de bajo GC (VS) baja SvO 2 (o SvcO2) se debe
descartar insuficiencias valvulares agudas como causa del
shock. Excepcin a esta aseveracin puede darse con cierta
frecuencia en el contexto de SC por falla valvular aguda
secundaria a endocarditis bacteriana aguda en donde puede
encontrarse SvO2 (o SvcO2) normal a alta por los fenmenos de
toxicidad celular (hipoxia citoptica) de la sepsis con / sin
depresin miocrdica. En los casos de shock cardiognico de
cualquier naturaleza con compromiso de la performance del
ventrculo izquierdo es frecuente encontrar edema pulmonar
demostrable mediante US pulmonar ms precozmente que con
12
3.
radiografa de trax (hallazgos de lneas B colas de cometa)

en ambos campos pulmonares (24).
Derrame pericrdico evidente, ventrculos derecho e izquierdo
pequeos, con vena cava inferior dilatada y sin o pobre
variacin durante el ciclo respiratorio, considerar el diagnstico
de shock obstructivo por taponamiento cardaco.
Ventrculo derecho dilatado con ventrculo izquierdo pequeo y
vena cava inferior dilatada con pobre o ninguna variacin,
considerar el diagnstico diferencial de Embolismo Pulmonar
Masivo (TEP masivo). La US pulmonar en este contexto
contribuye al diagnstico de TEP mostrando deslizamiento
pulmonar y lneas A en ambos campos pulmonares, a
excepcin de cuando se halla desarrollado ya un infarto
pulmonar en donde se encontrar un patrn de condensacin
pulmonar focalizado.
Ventrculos derecho e izquierdo pequeos considerar en el
diagnstico diferencial el neumotrax a tensin.
La US
pulmonar nos ayuda en primer lugar descartando neumotrax
mediante la presencia de signos de deslizamiento pulmonar
con / sin lneas B, o pulso pulmonar en todas las ventanas
acsticas evaluadas de ambos campos pulmonares. Cuando
hay ausencia de deslizamiento pulmonar, ausencia de lneas B
y del pulso pulmonar en una o ms ventanas acsticas, es
necesario hallar el signo llamado punto pulmn (interface
entre pulmn deslizante y pulmn no deslizante) para afirmar
con alta sensibilidad y especificidad el diagnstico de
neumotrax.
ACTIVIDADES DE TRATAMIENTO Y RECURSOS TERAPUTICOS:

De manera global, se pueden resumir las intervenciones y objetivos teraputicos en el
manejo del SC en cuatro fases (2):
Primera fase: Salvar la vida: El objetivo de la terapia debe estar dirigido a

obtener la mnima PA y el mnimo GC que sean compatibles con la supervivencia
inmediata. En esta etapa suele ser suficiente el monitoreo con un CVC y una LA.
En esta etapa se realizan los procedimientos concomitantes para salvar la vida
del paciente (ej. Ciruga para el trauma, drenaje pericrdico, revascularizacin
para el infarto agudo de miocardio, y antibiticos ms desfocalizacin para la
sepsis).
Segunda fase: Optimizando el soporte: El objetivo teraputico es incrementar la

disponibilidad del oxgeno a nivel celular, optimizando el GC y la Hb de ser
necesario, reflejado en una mejora de la SvO2 (SvcO2) y del lactato srico.
Tercera fase: Estabilizacin o consolidacin: El objetivo es prevenir la disfuncin

orgnica, incluso despus de que se haya alcanzado la estabilidad
hemodinmica. La atencin se centra en dar soporte a los diferentes rganos y
sistemas y en minimizar las complicaciones.
Cuarta fase: De-escalacin: El objetivo es destetar al paciente de los agentes

vasoactivos y promover la poliuria espontnea o provocar la eliminacin de
fluidos mediante el uso de diurticos o la ultrafiltracin para lograr un balance
negativo.
A. Objetivos del Manejo:
13
No es objetivo de la presente Gua de Prctica Clnica del Shock Circulatorio

establecer las estrategias del manejo etiolgico de cada uno de los tipos de
shock, sino guar el diagnstico hemodinmico, la estabilizacin y el soporte
hemodinmico del paciente en shock circulatorio.
Los objetivos del manejo y soporte hemodinmico son:
a. Elevacin pronta de la PAS a niveles 90 mmHg; de la PAM a valores 6570 mmHg. Estos niveles deberan ajustarse para restaurar la perfusin tisular.
La PAM ptima debe individualizarse ya que puede ser ms alta en

pacientes con aterosclerosis o hipertensin previa que en pacientes
jvenes sin comorbilidad cardiovascular.
Por el contrario, en los pacientes con shock hemorrgico se pueden

aceptar PAM por debajo de estos valores siempre y cuando no hayan
problemas neurolgicos que lo contraindiquen, con el objeto de limitar
las prdidas sanguneas y la coagulopata asociada, hasta que el
sangrado sea controlado (2). La Gua Europea para el Manejo de la
Hemorragia posterior al Trauma Grave recomienda mantener la PAS
entre 80 y 100 mmHg hasta que la fuente de sangrado haya sido
controlada (GRADE 1C (14)).
b. Restituir los signos de perfusin idealmente en las primeras 3 horas, y no
ms all de las 6 horas:
Clearance de lactato 20%(30), idealmente cada 2 horas (31). Su

normalizacin antes de las 6 horas es el mejor predictor de sobrevida
(32)
.
Diuresis 0,5 ml/kg/hora (30 mL/hora).
SvO2 65% (o SvcO2 70%) (33, 34), idealmente en las primeras 6

horas.
c. Prevenir el desarrollo de disfuncin-falla multiorgnica por shock prolongado.
Diferentes guas clnicas basadas en la
recomendaciones al respecto (ANEXO VIII):
evidencia
establecen
las
(1)
Se recomienda la resucitacin cuantitativa temprana del paciente sptico con hipoperfusin

tisular durante las primeras 6 horas del reconocimiento. Objetivos: PVC 8-12 mmHg, PAM
65 mmHg, diuresis 0,5 ml/kg/hora, SvcO 2 70% o SvO2 65% (GRADE 1C. Surviving
Sepsis Campaign-2012 (13)).
(2)
Se debera normalizar del lactato tan rpido como sea posible como un objetivo de la
resucitacin en pacientes con niveles elevados de lactato (GRADE 2C. Surviving Sepsis
Campaign-2012 (13))
(3)
Se debera estabilizar la presin y asegurar una adecuada perfusin de los rganos como
objetivos hemodinmico en el shock que persiste a pesar de la revascularizacin (Equivalente
GRADE 2C. Germany-Austrian Clinical Practice Guideline of Cardiogenic Shock-2012 (11)).
(4)
Para garantizar una adecuada presin de perfusin, en el contexto del shock cardiognico, se
debera alcanzar una PAM entre 65 y 75 mmHg y un ndice cardaco (IC: GC relacionado al
rea de superficie corporal) > 2,5 L/min/m 2. Como equivalentes al flujo sanguneo se pueden
utilizar los siguientes objetivos: una resistencia vascular sistmica (RVS) de 800 a 1000
dyn/seg/cm5, una SvO2 > 65%, o el poder cardaco (producto del GC y la PAM como una
medida global del rendimiento hidrulico del corazn) o el ndice de poder cardaco (PC > 0.6
W PCI > 0.4 W / m 2 (Equivalente GRADE 2B: Germany-Austrian Clinical Practice Guideline of
Cardiogenic Shock-2012 (11))
d. Determinacin rpida del tipo de shock (Vease el tpico anterior:

Interpretacin), e inicio del soporte hemodinmico (Vease ms abajo).
e. Realizacin de los exmenes especficos para determinar el diagnstico
etiolgico del tipo de shock (NO es objetivo principal de la presente gua).
14
B. Criterios de Hospitalizacin:
Pacientes con criterios establecidos de shock circulatorio crptico o manifiesto.
C. Medidas No Farmacolgicas:
a. ABCD:
El paciente en SC independientemente de que pueda coexistir alguna
patologa respiratoria, ya de por s puede presentar una disminucin de la
oxemia en funcin al desbalance ventilo-perfusin (V/Q) y un incremento de
la demanda de los msculos respiratorios, lo que incrementa el flujo
sanguneo regional hacia dichas estructuras, disminuyendo el flujo sanguneo
hacia los otros rganos. En virtud a ello es necesario garantizarle al paciente
en SC una adecuada permeabilidad de la va area y una adecuada
ventilacin para mantener una oxigenacin adecuada y disminuir su trabajo
respiratorio.
En casi la totalidad de los casos, se hace necesario el apoyo con la
ventilacin mecnica invasiva asistido-controlada, con la administracin de la
menor dosis posible de medicamentos para el manejo del dolor, ansiedad, o
inducir la sedacin cuando corresponda (2):
(a)
Administre inmediatamente oxgeno para incrementar la entrega de

oxgeno a los tejidos y para prevenir la hipertensin pulmonar por
vasoconstriccin hipxica (Objetivo: SaO2 94%). El compromiso
progresivo del estado de conciencia del paciente en SC (ECG en
descenso o < 8) y los signos de falla ventilatoria inminente (FR >
30/min; uso de musculatura accesoria, respiracin paradojal,
retencin de CO2, acidemia persistente o en empeoramiento: pH <
7,30) con incapacidad para alcanzar los objetivos mnimos de
oxigenacin (SaO2 94% con FiO2 0,5) hacen necesaria la
intubacin.
(b)
Excepto cuando se estime que la compensacin del SC se alcance

rpidamente, situacin poco frecuente; se puede recurrir a la
ventilacin mecnica no invasiva (VNI) con la programacin suficiente
para aliviar el trabajo respiratorio y alcanzar los objetivos de
oxigenacin y ventilacin. De lo contrario, no dude en recurrir a la
ventilacin mecnica invasiva (VMI). Los parmetros de inicio de la
VMI son los siguientes:
i. MODO=
ii. FR
iii. VT
Asistido/controlado por volumen o presin.

=
12 20 / min.
=
6 8 ml / kg peso ideal.
Peso ideal Varn

Peso ideal Mujer
iv. PEEP
v. FiO2 =
vi. I:E
=
=
50 + 0,91x(Talla 152,4)
45,5 + 0,91x(Talla 152,4)
=
5 cm H2O
1,0 (100%)
=
1:2 a 1:3
Diversas guas clnicas basadas en la evidencia recomiendan el adecuado

soporte oxigenatorio y ventilatorio para los pacientes en diferentes escenarios
de SC:
(a)
Se recomienda mantener volmenes tidales bajos (GRADE 1A. Surviving Sepsis Campaign2012 (13)).
15
(b)
Se recomienda limitar la Presin Plateau Inspiratoria (GRADE 1B. Surviving Sepsis

Campaign-2012 (13)).
(c)
Se debera emplear la ventilacin mecnica invasiva como la tcnica de eleccin para ventilar
a los pacientes en shock cardiognico. (Equivalente GRADE 2B. Germany-Austrian Clinical
Practice Guideline of Cardiogenic Shock-2012 (11)).
(d)
Se debera instaurar lo ms pronto posible la estrategia de ventilacin protectiva pulmonar. El

destete del ventilador mecnico, el cul es difcil en los pacientes con shock cardiognico
debera realizarse siguiendo un protocolo bien definido. Se deberan cumplir como mnimo
las tres siguientes condiciones para dar inicio al destete: estabilidad hemodinmica, ausencia
de isquemia miocrdica, y ausencia o reversin de la inflamacin o la infeccin. (Equivalente
GRADE 2B. Germany-Austrian Clinical Practice Guideline of Cardiogenic Shock-2012 (11)).
Recordar que el FiO2 debe ser el mnimo para alcanzar una SaO2
94%, y la programacin de los otros parmetros se deben ajustar para
mantener una presin plateau o meseta (Ppl) 30 cm H 2O.
El PEEP se puede ajustar hacia arriba para evitar el atelectrauma y
mejorar la oxigenacin siempre y cuando no se logren los objetivos de
SaO2 94% con FiO2 50%, cuidando siempre de no generar una Ppl
> 30 cmH2O, en cuyo caso se puede disminuir el VT a valores inferiores
de 8 ml/kg gradualmente hasta alcanzar el objetivo de Ppl.
La VMI tiene los beneficios adicionales de reduccin de la demanda de
oxgeno por parte de los msculos respiratorios y la disminucin de la
post-carga al ventrculo izquierdo mediante el incremento de la presin
intra-torcica.
Una cada abrupta en la PA despus del inicio de la VMI sugiere
fuertemente hipovolemia y un retorno venoso disminuido. El uso de
agentes sedantes debera ser mantenido a un nivel mnimo
indispensable para evitar mayores reducciones en la PA y el GC.
D. Fluidoterapia (resucitacin con fluidos):
Independientemente del tipo y la etiologa del SC (a excepcin del shock
cardiognico por falla ventricular izquierda con edema pulmonar cardiognico:
Killip IV + Forrester IV), la primera medida de intervencin hemodinmica es la
administracin de fluidos. Las recomendaciones al respecto quedan establecidas
en las guas clnicas basadas en la evidencia:
(a)
Se recomienda realizar el reto inicial de fluidos en pacientes con hipoperfusin y sospecha de

hipovolemia hasta alcanzar un mnimo de 30 ml/kg de cristaloides (una porcin de esto podra ser
con cantidades equivalente de albmina). En algunos pacientes puede ser necesaria la
administracin ms rpida y de mayores volmenes (GRADE 1C. Surviving Sepsis Campaign2012 (13)).
(b)
Se recomienda adoptar una estrategia de fluido terapia conservadora en vez de liberal en los
pacientes con SDRA que no tienen evidencia de hipoperfusin tisular (GRADE 1C. Surviving
(c)
Se sugiere continuar con la tcnica de retar con fluidos siempre y cuando la mejora hemodinmica
est basada en variables ya sean dinmicas (ej. Variabilidad en la presin de pulso, variacin del
VS) o estticas (ej. PA, FC) (UG, recomendacin no graduada. Surviving Sepsis Campaign-2012
(13)
).
(d)
Se debera emplear terapias de reemplazo renal continuo para facilitar el manejo del balance de
fluidos en los pacientes spticos hemodinmicamente inestables que la requieran. (GRADE 2D.
Surviving Sepsis Campaign-2012 (13))
Si bien se puede iniciar la administracin de fluidos tras la determinacin del estado

de SC no manejado o parcialmente resucitado con fluidos, hasta no menos de 30
ml/kg de peso real, la posterior administracin de fluidos debe realizarse previa
clasificacin del paciente en respondedor o no respondedor a fluidos empleando el
16
parmetro predictor de respuesta ms adecuado y validado al contexto del paciente

(35,
36,37)
(Vea ANEXO XII). Para ms detalle vase las GUAS DE
PROCEDIMIENTO:
VALORACIN
NO
ULTRASONOGRFICA
Y
ULTRASONOGRFICA DE LA VOLEMIA Y LA RESPUESTA A FLUIDOS, versin
2014).
La estrategia para la optimizacin del volumen intravascular que debe seguir el
Mdico Especialista en Medicina Crtica la podemos resumir en: (1) La evaluacin
de la probabilidad de que un paciente sea respondedor o no a un reto de fluidos
(parmetros predictores), (2) La determinacin de la variacin o incremento del VS
o GC despus de la administracin de un reto de fluidos, (3) La consideracin del
desarrollo de edema pulmonar durante el reto con fluidos como factor limitante, y
(4) El objetivo de restituir el equilibrio entre el consumo y entrega de oxgeno.
(ANEXO X)
a. Es muy difcil evaluar la respuesta a fluidos basado slo en los signos clnicos
o parmetros estticos, ms an en el contexto de SC refractario (4).
b. El GC (o VS) debera ser medido antes y despus de la expansin de
volumen, por mtodos de termodilucin (38) (pulmonar o transpulmonar y/o
anlisis del contorno de la onda de presin arterial) o mtodos menos
invasivos (US (39)) sobre todo en pacientes con SC refractario (4).
c. Una elevacin del GC (o VS) > al 10-15% despus de la administracin de un
volumen de 500 ml en 30 minutos se considera una respuesta positiva al reto
de fluidos (ESTNDAR DE ORO para los parmetros predictores de
respuesta a fluidos) (4) (Vase el ANEXO XI).
d. Un test negativo en estas maniobras o una falla en incrementar el ndice
cardaco tras un reto de fluidos es el criterio para detener la expansin del
volumen, incluso en el contexto de un shock refractario (4).
La eleccin del mejor parmetro para determinar la mayor probabilidad de
discriminar entre un paciente respondedor a volumen de un no respondedor se
puede contextualizar segn el escenario clnico siguiente (Vase el ANEXO XII
35,37,39, 40, 41, 42
): (1) Pacientes en Ventilacin Mecnica Controlada, con VT > 8
ml/kg, PEEP 10 cmH2O, sin arritmias, (2) Pacientes en Ventilacin Mecnica
que no cumplen los criterios arriba mencionados, (3) Pacientes con SDRA en
VM protectiva pulmonar con PEEP > 10 cmH 2O o tras reclutamiento alveolar y
(4) Pacientes SIN Ventilacin Mecnica
La tcnica de retar con fluidos al paciente incorpora cuatro elementos que deberan
quedar bien definidos: (1) El tipo de fluido, (2) la velocidad de administracin del
fluido, (3) el objetivo que se desea alcanzar con el reto de fluidos, y (4) los lmites
de seguridad (evitar el desarrollo o deterioro del edema pulmonar) (43). La
estimulacin del paciente y cualquier otro cambio en la terapia deberan evitarse
durante la resucitacin con fluidos. Se puede repetir cuantos veces se requiera y
se debe detener en caso de falta de respuesta para evitar una sobrecarga (2).
a. El tipo de fluido a administrar puede ser uno de los siguientes, no habindose
demostrado an la superioridad de los coloides sobre los cristaloides (44):
(a)
Cristaloides: Son los de primera eleccin ya que son bien tolerados y
baratos. Suero Fisiolgico (NaCl 9) o Lactato Ringer.
Se
recomienda realizar la resucitacin inicial con cristaloides (GRADE
1B. Surviving Sepsis Campaign-2012 (13)). En el caso de shock
hipovolmico por prdidas gastrointestinales puede emplearse la
Solucin Hartman o Lactato Ringer.
17
(b)
Coloides: Gelatinas, Albmina al 4 5%. En el caso de pacientes

con edema generalizado, en SC, oliguria y con presin coloidosmtica
calculada 15 mmHg, se puede preferir el uso de coloides, aunque
los estudios no han mostrado diferencias tampoco en este contexto, o
tambin asociar al uso de cantidades sustanciales de cristaloides, la
administracin de 20 gramos de albmina (45) al 20% cada 8 horas
para mantener una adecuada PAM (GRADE 2C. Surviving Sepsis
Campaign-2012 (13)). No se recomienda el empleo de albmina para la
resucitacin del shock en el paciente con traumatismo encfalo
craneano (46). Se recomienda EVITAR el uso de formulaciones de
hetastarch para la resucitacin con fluidos (GRADE 1B. Surviving
Presin coloidosmtica: 2,1 x PT + 0,16 x PT2 + 0,009 x PT3
PT: Concentracin de protenas totales (g/dL)
La razn para alcanzar iguales objetivos hemodinmicos entre

coloides iso-oncticos y cristaloides es: 1 volumen de coloides
equivale a 2-3 volmenes de cristaloides (47).
(c)
Componentes sanguneos: Para la administracin de componentes

sanguneos seguir las recomendaciones siguientes:
i. En caso de shock hemorrgico, los componentes sanguneos se
administran cumpliendo los criterios establecidos en este contexto
(vase ms abajo).
ii. En caso de shock NO hemorrgico, cuando quede demostrado que
la entrega de oxgeno es insuficiente para satisfacer las demandas
del paciente reflejado por SvO 2 (SvcO2) bajas y elevacin del cido
lctico ( 2 mMol / L) a pesar de una SaO2 94% y GC adecuado
segn la condicin del paciente, con euvolemia, se sugiere
optimizar la Hb hasta 10 g/dL. Si no se cumplen estas condiciones,
una Hb de 7 a 9 g/dL es suficiente, como lo establecen las ltimas
recomendaciones.
Se recomienda un valor objetivo de Hb entre 7 a 9 g/dl en

ausencia de hipoperfusin tisular, hipoxemia severa,
enfermedad coronaria aguda, o hemorragia aguda cuando la
Hb disminuya a menos de 7g/dl (GRADE 1B. Surviving Sepsis
Se debera transfundir glbulos rojos con Hb por debajo de 7

g/dl, para llevarlo a valores entre 7 a 9 g/dl. En los pacientes
mayores de 75 aos el objetivo es llevarlo a 10 g/dl.
(Equivalente GRADE 2B: Germany-Austrian Clinical Practice
Guideline of Cardiogenic Shock-2012 (11)).
Se recomienda llevar a la Hb a valores entre 7 a 9 g/dl (GRADE

1C. European guideline for management of bleeding following
mayor trauma (14)).
iii. Si se evidencia trombocitopenia se sugiere transfundir plaquetas

con recuentos plaquetarios < 50 000/mm 3 en caso de hemorragia
activa, ciruga o procedimientos invasivos (GRADE 2D. Surviving
b. La forma de administracin de los fluidos es mediante vas perifricas
antecubitales de 14 a 16 Gauge, o alternativamente mediante la instalacin
18
de un CVC, cuando el procedimiento no retrase ni interrumpa la resucitacin

del paciente en shock.
c. La velocidad de administracin es a razn de 300 a 500 ml en 20 a 30 min (13).
Se debe emplear volmenes menores y a velocidades menores cuando se
sospeche o tenga la confirmacin que el paciente tiene disfuncin sistlica
y/o diastlica moderada a severa.
d. Tras cada administracin de un volumen determinado de fluido para la
resucitacin se deber volver a evaluar si an el paciente se encuentra por
encima del punto de corte para calificarlo como respondedor siempre y
cuando no haya recuperado an la estabilidad hemodinmica (mejora de la
PA sistmica, aunque podra tambin ser aceptable la disminucin de la FC) y
los signos de perfusin (entre ellos un incremento del flujo urinario) (2).
e. En los casos en los que se tenga la posibilidad de valorar el gold standard
(estndar de oro) de los parmetros para la determinacin de respuesta o no
a fluidos, es decir el incremento del VS (o GC) > 10 15% tras la
administracin de fluidos, se realizar esta medicin cuando el parmetro de
prediccin de respuesta a fluidos se encuentre por debajo del punto de corte
y las otras variables clnicas y hemodinmicas apunten hacia la necesidad de
retos de fluidos.
k. El objetivo de la resucitacin con fluidos es recuperar tanto la presin de
perfusin tisular, representada esencialmente por la recuperacin de la PAM
( 65 mmHg), y la recuperacin de los signos de perfusin antes
mencionados. La recuperacin de la PAM debe darse en los primeros 30
minutos de la resucitacin, caso contrario se deber recurrir a las medidas
farmacolgicas para conseguirlo. La recuperacin de los signos de perfusin
debe evidenciarse a ms tardar a las 2 horas del inicio de la resucitacin y
completarse idealmente antes de las 6 horas.
f.
Los lmites de seguridad durante la resucitacin con fluidos se establecen en

funcin a evitar la complicacin ms seria de esta estrategia inicial: el edema
pulmonar.
g. Considerar la no administracin de fluidos cuando tras la valoracin repetida

de respuesta a fluidos con los parmetros validados se alcancen valores por
debajo de los puntos de corte, o cuando la valoracin del estndar de oro
(incremento del VS) ya no muestre un aumento de ste mayor al 10 a 15%.
h. Considerar tambin la utilizacin de la US pulmonar para monitorizar la
aparicin de novo o el incremento difuso (ambos campos pulmonares)

de colas de cometa o lnea B, como criterio para interrumpir la
resucitacin con fluidos (48).
i.
E.
El uso de herramientas de monitoreo intravascular mnimamente invasivo

como las tcnicas de anlisis de contorno de la onda de PA (PiCCO o el
Flowtrac-Vigileo) asociado a TDTP permiten actualmente adems de realizar
el MH, evaluar el agua pulmonar extravascular (APEV). El punto de corte
para interrumpir la administracin de fluidos es aproximadamente un valor
superior a 10 ml/kg peso de APEV.
Medidas Farmacolgicas para el manejo hemodinmico:

a. Los criterios para el inicio del soporte hemodinmico farmacolgico son
esencialmente tres:
19
(a)
(b)
(c)
Hipotensin severa (PAM < 50 mmHg, valor lmite considerado en las

estrategias de hipotensin permisiva),
El no alcanzar el objetivo de PAM antes de los 30 a 60 minutos, y/o
El no conseguir la recuperacin de los signos de perfusin definidos
arriba a pesar de una adecuada y juiciosa administracin de fluidos.
b. Es una prctica aceptable administrar un vasopresor temporalmente mientras

que la resucitacin con fluidos est en marcha, con la idea de descontinuarlo,
si es posible, despus de que la hipovolemia haya sido corregida (2).
c. Eleccin del frmaco:
(a)
En trminos generales, el primer frmaco a ser empleado tiene como

principal objetivo mejorar la PAM ( 65 mmHg) para mejorar a su vez
la Presin de Perfusin Tisular. Se recomienda utilizar terapia
vasopresora para este objetivo inicial (GRADE 1C. urviving Sepsis
(b)
En funcin a ello, se recomienda utilizar la Norepinefrina como el

vasopresor de primera eleccin para mantener la PAM 65 mmHg
(GRADE 1B. Surviving Sepsis Campaign-2012 (13)). La Noradrenalina
incrementa significativamente la PAM, con poco cambio en la FC y el
GC (2).
i. La noradrenalina se prepara en una dilucin estndar para
administracin por CVC. Ejemplo: 2 ampollas (8 miligramos) en 100
ml de Dextrosa al 5%, lo que da una concentracin de 80 g/ml. La
dosis a administrar flucta habitualmente entre 0,1 a 0,5 g /kg/min,
siendo necesaria en algunas ocasiones dosis ms altas. Se
considera shock refractario cuando son necesarias dosis mayores a
0,5 g /kg/min.
(c)
Como droga alternativa se tiene a la dopamina, la cual segn
los estudios comparativos es ms inductora de arritmias, e

incluso parecera ser inferior a la noradrenalina en cuanto a
morbi-mortalidad, sobre todo en el contexto de shock
cardiognico (9) y shock sptico (49, 50). La dopamina, se prepara
para administracin por CVC, diluyendo 4 ampollas (800 mg)
en 250 ml de Dextrosa al 5% o Suero Fisiolgico, obtenindose
una solucin con una concentracin de 3,2 miligramos por ml.
La dosis a administrar va de 3 a 20 ug/kg/min, considerndose
rangos interpuestos de dosis Dopa (3 a 5 g/kg/min), dosis
Beta (5 a 10 g/kg/min) y dosis Alfa ( 10 g/kg/min). Las dosis
dopaminrgicas < 3 g/kg/min pueden dilatar selectivamente la
circulacin hepato-esplcnica y renal y tambin puede tener
efectos endocrinos no deseados disminuyendo la liberacin de
prolactina del sistema hipotalmico-pituitario, lo cual resulta en
inmunosupresin (2).
(d)
Se debera utilizar dopamina solo bajo circunstancias especiales (ej. Pacientes con
bajo riesgo de taquiarritmia o con bradicardia absoluta o relativa) (GRADE 2C.
Surviving Sepsis Campaign-2012 (13)).
Se recomienda no usar dosis bajas de dopamina para proteccin renal (GRADE 1A.
Las drogas alternativas o complementarias a las arriba sealadas para

incrementar la PAM son la adrenalina y la vasopresina.
20
i. La adrenalina se prepara para su administracin por CVC
diluyendo 5 ampollas (5 mg) en 100 ml de suero fisiolgico o

Dextrosa al 5% consiguindose una solucin de 50 g/ml. La
dosis empleada va de 0,01 a 0,3 g/kg/min, necesitndose
con frecuencia dosis superiores a 0,1 g/kg/min para alcanzar
su efecto predominante sobre los receptores . Tener en
cuenta que la administracin de adrenalina puede estar
asociada con una tasa incrementada de arritmias,
disminucin del flujo sanguneo esplcnico e incremento de
los niveles de lactato (51, 52).
Se debera reservar el uso de la adrenalina o epinefrina para cuando se
necesite un agente adicional a la noradrenalina para mantener una adecuada
PA (GRADE 2B. Surviving Sepsis Campaign-2012 (13)).
ii. La vasopresina se prepara para su administracin por un CVC
diluyendo un frasco de 20 UI en 100 ml de suero fisiolgico

obtenindose una solucin de 0,2 UI por ml. Las dosis
empleadas van de 0,01 a 0,04 UI/min. Esta droga debera
reservarse preferentemente para aquellos pacientes con
buena funcin sistlica, [Ej. Fraccin de Eyeccin 50%, o
ndice Sistlico (VS/rea de superficie corporal) 35 ml/m 2, e
ndice Cardaco (GC/rea de superficie corporal) 3
L/min/m2] cuyos intentos de mejorar su PAM han fracasado
con noradrenalina-dopamina, o si se tienen dosis mximas de
estas drogas. Los estudios muestran que esta droga puede
ser segura (53) e inclusive tener un beneficio en la
supervivencia de los pacientes en shock sptico (54).
Se sugiere adicionar la vasopresina (0,03 U/min) a la norepinefrina ya sea para

alcanzar la PAM objetivo o para disminuir la dosis de norepinefrina pero no est
indicado como vasopresor inicial. Dosis superiores a 0,03 0,04 U/min
deberan reservarse como terapia de rescate (falla en alcanzar una adecuada
PAM con otros agentes vasopresores). (UG. Surviving Sepsis Campaign-2012
(13)
).
Se recomienda no usar la fenilefrina (agonista ) excepto bajo circunstancias

en donde (a) la norepinefrina est asociada con serias arritmias, (b) GC
objetivado alto con PA persistentemente baja o (c) como terapia de rescate
cuando la terapia combinada de drogas inotrpicas/vasopresoras y bajas dosis
de vasopresina han fallado en alcanzar la PAM objetivo. (GRADE 1C.
(e) Cuando ya se haya conseguido mejorar la PAM ( 65 mmHg) y sin

embargo no se hayan recuperado los signos de perfusin, entonces
se hace necesario un MH US o invasivo para determinar si existe un
componente cardiognico que est contribuyendo al shock, siempre y
cuando se hayan optimizado ya la volemia (parmetros validados de
valoracin de respuesta a fluidos), la saturacin de la Hb con oxgeno
( 94%) y la concentracin de la Hb (9-10 g/dl) en presencia de
hipoperfusin sostenida. Si se encuentra que aproximadamente la
fraccin de eyeccin est por debajo de 40%, con el ndice sistlico
por debajo de 30 ml/min/m2, y/o el ndice cardaco por debajo de 2,5
L/min/m2, se puede proceder una prueba de respuesta a drogas
inotrpicas siendo la dobutamina la droga de eleccin.
Los
inhibidores de la fosfodiesterasa tipo III como la milrinona pueden ser
drogas alternativas cuando se ha usado recientemente bloqueadores o cuando se sospecha de una regulacin a la baja
(down regulation) de los receptores , pero por su vida media larga
21
deberan usarse solo en infusiones a bajas dosis y por corto tiempo.

El levosimendn, por tener una vida media prolongada
preferiblemente no debera ser usado en los casos de estados
agudos de shock, excepto bajo ciertas circunstancias (2). Aun cuando
algunos estudios muestran efectos positivos del levosimendn en el
contexto de shock sptico y sndrome de distrs respiratorio agudo
(55)
, y adems en el escenario de depresin miocrdica por sepsis (56),
su rol an no ha sido bien establecido en las diferentes guas clnicas.
Se debe comprobar el efecto de estas drogas sobre la hemodinmica
del paciente. Se debe evitar que se produzca hipotensin o mayor
taquicardia al asociar estos medicamentos.
i. La dobutamina se prepara diluyendo 2 ampollas (500 mg) en
250 ml de Dextrosa al 5% o suero fisiolgico, obtenindose

una solucin de 2 mg/ml. La dosis empleada va desde < 5 a
20 g/kg/min; dosis mayores a las sealadas generalmente
no proporcionan un beneficio adicional (2). Se debe garantizar
siempre que se mantenga un buen estado de volemia, puesto
que con hipovolemia es ms probable observar el efecto
hipotensor e inductor de taquicardia de la dobutamina. Ms
que titular la dobutamina para incrementar los niveles de
entrega de oxgeno a valores supra normales, esta droga
debe regularse para alcanzar una adecuada perfusin tisular
(criterios ya definidos arriba). La dobutamina puede mejorar la
perfusin capilar en pacientes con shock sptico,
independiente de sus efectos sistmicos (57). Recuerde que
esta droga debera suspenderse si se presentan sus efectos
indeseados. En el estudio de Rivers, slo un 14% de los
pacientes en el grupo intervenido recibieron dobutamina (58).
(f)
Se recomienda realizar una prueba de infusin de dobutamina de hasta 20

g/kg/min o aadirla a un vasopresor en presencia de (a) disfuncin
miocrdica sugerida por la presencia de presiones de llenado ventricular
elevadas (POAP, PVC) y GC bajo, o (b) signos persistentes de
hipoperfusin a pesar de una adecuado volumen intra-vascular y de una
adecuada PAM. (GRADE 1C. Surviving Sepsis Campaign-2012 (13)).
Se recomienda NO usar la estrategia de incrementar el ndice cardaco a

niveles supra normales predeterminados (GRADE 1B. Surviving Sepsis
Cuando se mantenga o alcance la PAM objetivo, se haya iniciado

dobutamina y mejorado el gasto cardaco, y an se tenga problemas
de hipoperfusin, se podra titular dosis bajas de vasodilatadores
como los nitratos para mejorar la perfusin tisular y la funcin celular,
vindose reflejado en una mejora de la depuracin de lactato (31).
(g) No se debera usar terapia con bicarbonato de sodio con el objeto de

mejorar la hemodinmica o reducir el requerimiento de vasopresores
en pacientes con acidemia lctica inducida por hipoperfusin con pH
7,15 (GRADE 2B. Surviving Sepsis Campaign-2012 (13, 59)).
(h) El SC refractario o dependiente de altas dosis de vasopresores requiere
un abordaje integral y protocolizado recurriendo a todas las
herramientas disponibles para optimizar el soporte hemodinmico.
En el ANEXO XIII se plantea un algoritmo para el manejo de este
grupo de pacientes (4).
22
b. La resucitacin con fluidos, el uso de las drogas vasopresoras, inotrpicas y

vasodilatadoras, adems de otras medidas de soporte hemodinmico tienen
sus particularidades de acuerdo a la etiologa del shock. A continuacin se
dan recomendaciones generales al respecto (Para las recomendaciones
especficas detalladas sobre cada tipo de shock, revise las Guas de Prctica
Clnica al respecto).
(a)
(b)
SHOCK SPTICO:
i. Cuando no es posible estabilizar hemodinmicamente al paciente
(hipotensin a pesar de reanimacin con fluidos y dosis de
vasopresores compatibles con shock refractario durante ms de 60
minutos) considere la administracin de 200 mg/da de
hidrocortisona (dosis intermitentes c/6 horas o infusin continua)
hasta que sea posible la suspensin de los vasopresores, luego se
procede a su disminucin y retiro (GRADE 2C. Surviving Sepsis
Campaign-2012 (13, 60, 61, 62)).
No se debera usar el test de estimulacin con ACTH para identificar a
los pacientes adultos con shock sptico que deberan recibir
hidrocortisona. (GRADE 2B. Surviving Sepsis Campaign-2012 (13)).
(c)
Se recomienda NO administrar corticosteroides en el tratamiento de la

sepsis en ausencia de shock (GRADE 1D.
Surviving Sepsis
(d)
Llevar la temperatura central a niveles inferiores a 36,0-37,5C podra

tener efectos perjudiciales en el paciente con shock sptico severo
(dopamina > 15 ug/kg/min o norepinefrina/epinefrina > 0,25
ug/kg/min) (63).
(e)
SHOCK HIPOVOLMICO:
i. En caso de shock hipovolmico de tipo hemorrgico al inicio se
debe administrar 1-2 litros de cristaloides a goteo rpido (GRADE
1B. European guideline for management of bleeding following
mayor trauma (14)); la infusin posterior depender del grado de
respuesta y las caractersticas del paciente.
ii. SH clase I y II: Reanimar con soluciones cristaloides isotnicas
utilizando la regla 3 a 1 (300 ml de cristaloides por cada 100 ml de
sangre perdida) donde el volumen de cristaloide de reposicin es
igual al triple de la prdida sangunea calculada.
iii. SH clase III y IV: Reanimar con soluciones cristaloides e iniciar
transfusin sangunea. Adems:
Administre tempranamente 10-15 ml/kg peso de plasma fresco

congelado en pacientes con hemorragia masiva (14) (GRADE
1B. European guideline for management of bleeding following
mayor trauma (14)), las dosis adicionales dependern de los
resultados de los estudios de coagulacin (TP y/o TPTa > 1,5
veces el valor normal) y de la cantidad de otros productos
sanguneos administrados.
Se recomienda transfundir plaquetas con el objeto de mantener

un nivel por encima de 50000/mm 3 (GRADE 1C. European
guideline for management of bleeding following mayor trauma
(14)
). Se debera administrar una dosis inicial de 4 a 8 unidades
de concentrado de plaquetas o una unidad de afresis
(GRADE 2C. European guideline for management of bleeding
following mayor trauma (14)). Se debera mantener un nivel de
plaquetas por encima de 100000/mm 3 en los pacientes con
23
trauma mltiple o traumatismo encfalo craneano (GRADE 2C.

European guideline for management of bleeding following
mayor trauma (14)).
Se debera administrar una dosis de 3 a 4 g/kg de concentrado

de fibringeno o 50 mg/kg de crioprecipitado (aproximadamente
unas 15 a 20 unidades de crioprecipitados en un paciente de
70 kg). Las dosis adicionales deben guiarse con los resultados
de la tromboelastrografa o los niveles de fibringeno en el
laboratorio. (GRADE 2C. European guideline for management
of bleeding following mayor trauma (14)).
Se debera considerar el uso de agentes antifibrinolticos en

pacientes con hemorragia por trauma (GRADE 2C. European
guideline for management of bleeding following mayor trauma
(14)
). Se recomienda monitorizar la hiperfibrinlisis en todos los
pacientes y para la administracin de agentes antifibrinolticos
en pacientes con fibrinlisis demostrada (GRADE 1B.
European guideline for management of bleeding following
mayor trauma (14)). Se debera administrar un bolo de 10 a 15
mg/kg de peso de un infusin de 1 a 5 mg/kg peso/hora de
cido tranexmico o un bolo de 100 a 150 mg/kg de cido Eaminocaproico seguido de una infusin de 15 mg/kg/hora. La
terapia antifibrinoltica debera ser idealmente monitoreada con
tromboelastometra y detenerse una vez que la hemorragia
haya sido controlada (GRADE 2C. European guideline for
management of bleeding following mayor trauma (14)).
Se debera usar el factor VII en el caso de hemorragias

que no tienen control con las estrategias estndares
mencionados arriba (GRADE 2C). Se recomienda el uso
del complejo protrombinico para revertir de emergencia la
anticoagulacin por anticoagulantes orales dependientes
de la vitamina K. (GRADE 2C). Se debera usar
desmopresina (GRADE 2C) en los pacientes con
sangrado refractario que han estado recibiendo
inhibidores de la funcin de las plaquetas como el cido
acetil saliclico
iv. Tanto los coloides, por hemodilucin, adems la albmina por

fijacin como el citrato de los productos sanguneos pueden
disminuir la concentracin de calcio inico. Mantenga el calcio
inico por encima de 0,9 mmol/l (64), si est bajo o hay cambios
electrocardiogrficos sugerentes de hipocalcemia (GRADE 2C.
European guideline for management of bleeding following mayor
trauma (14)). Se recomienda monitorizar el calcio inico durante las
transfusiones masivas (GRADE 1C. European guideline for
management of bleeding following mayor trauma (14)).
v. En caso de vmitos o diarreas administrar volumen de solucin
salina 0,9 % a razn de 50-70 ml/kg/da y tratar causa del cuadro
(infeccin bacteriana, viral, etc.).
vi. Para los pacientes con deshidratacin severa (prdida de peso > 10
% o alteraciones del sensorio), el Ringer lactato es el deseable para
reposicin de volmenes elevados. Como alternativa puede
utilizarse una combinacin con la adicin a una solucin de cloruro
de sodio hiposalino, bicarbonato y cloruro de potasio. Como regla
24
general en deshidratacin severa recibirn 100 ml/kg (unos 7 l para

un adulto) rpidamente en 4-6 horas o en 2-4 horas si hay shock.
Para casos involucrados en ciruga electiva se preconiza el uso de
la autotransfusin.
vii. Puesto que no siempre se consigue subir la PAM con los primeros
minutos de administracin de fluidos y componentes sanguneos, se
puede iniciar la administracin de frmacos vasopresores para
incrementar la PAM, pero teniendo en consideracin que para el
shock hemorrgico se debe optar por la estrategia de hipotensin
permisiva.
Hipotensin permisiva: mtodo teraputico segn el cual la
presin sangunea es controlada debajo de los niveles
normales con el propsito de mantener la perfusin vital de los
rganos sin exacerbar la hemorragia, minimizando el riesgo de
administracin excesiva de fluidos y de esta manera mantener
la PAM 50 mmHg y < 65 mmHg (65) o la PAS en valores entre
80 y 90 mmHg mediante la administracin de bolos pequeos
de fluido (250 ml de bolsas de 500 ml o 1L si la PAS es menor
de 90 mmHg). Una gua equivalente es el retorno del pulso
radial que aproximadamente comienza con cifras sistlicas de
90 mmHg. Este mtodo se contraindica en la hipertensin
arterial sistmica debido a la desviacin hacia la derecha de la
curva de autorregulacin a nivel del SNC, as como en la
reserva cardiovascular disminuida (como es el caso de los
ancianos), en la enfermedad cerebrovascular, la estenosis de
arteria cartida y neuropatas, la claudicacin intermitente
grado III/IV, el traumatismo craneoenceflico y medular y en los
pacientes moribundos.
El frmaco de eleccin tambin es la noradrenalina..
(c)
SHOCK CARDIOGNICO:
i. La intervencin coronaria percutnea (PCI) o alternativamente la
ciruga de bypass aorto-coronario de emergencia debera realizarse
en los pacientes con infarto de miocardio agudo ST elevado
(IMASTE) y shock cardiognico o falla cardiaca aguda severa,
independiente del retraso de tiempo desde el infarto de miocardio o
de haber recibido terapia tromboltica sin resolucin del shock o de
la falla. (Equivalente GRADE 1B. 2013 ACC-AHA guidelines for
management of STEMI (66)). Tambin se benefician de las tcnicas
de reperfusin (PCI) los pacientes con infarto de miocardio agudo
ST no elevado (IMASTNE) con inestabilidad hemodinmica
(Equivalente GRADE 1B. 2012 ACC-AHA guidelines for
management of IA and Non-STEMI (67)). Si no est disponible la PCI,
y no hay contraindicacin para la trombolisis, esta debera ofrecerse
cuando los signos clnicos de isquemia en progresin e inestabilidad
hemodinmica se presentan, inclusive entre las 12 y 24 horas
(Equivalente GRADE 2D. 2013 ACC-AHA guidelines (66)).
ii. La administracin de fluidos debe ser juiciosa en el paciente con
shock cardiognico, sobre todo en aquellos pacientes con falla
ventricular izquierda (sistlica y/o diastlica); es decir, menos
volmenes y a menor velocidad de administracin. En el caso de
falla del ventrculo derecho la necesidad de fluido terapia es mayor,
por lo que se debe mantener el protocolo establecido de
resucitacin con fluidos.
iii. En cuanto a los frmacos cardiovasculares empleados en el manejo
del shock cardiognico (11), la secuencia tambin es la misma,
primero noradrenalina para mejorar la PAM, luego dobutamina para
optimizar el GC, VS, fraccin eyeccin, guiados por una
25
combinacin de valores de presin y flujos, o por el ndice de poder

cardaco. La combinacin noradrenalina-dobutamina es superior a
la adrenalina en este contexto puesto que tiene mejores efectos
positivos sobre la perfusin y menos arritmias (51). El levosimendn
puede ser aadido para tratar el shock resistente a las
catecolaminas. En aquellos casos en donde es necesario reducir la
precarga y/o postcarga ventricular, sobretodo del ventrculo
izquierdo, se puede asociar bajas dosis de nitroglicerina o
nitroprusiato manteniendo siempre la PAM 65 mmHg.
Se debera usar la norepinefrina como el vasopressor de

eleccin en pacientes con PAM por debajo de 65 mmHg. La
PAM generalmente puede ser efectivamente elevada
incrementando la infusin de noradrenalina de 0,1 a 1
microgramo/kg/min (Equivalente GRADE 2B. Germany-Austrian
Clinical Practice Guideline of Cardiogenic Shock-2012 (11)).
Se debera emplear la dobutamina como inotrpico de eleccin.

En el rango de dosis entre 2,5 a 10 microgramos/kg/min existe
una relacin dosis-efecto. (Equivalente GRADE 2B. GermanyAustrian Clinical Practice Guideline of Cardiogenic Shock-2012
(11)
).
Se debera usar en los pacientes con shock cardiognico

relacionado al infarto refractarios a catecolaminas, el
levosimendn (dosis de carga de 12 a 24 g/kg en 10 min,
seguido de dosis de infusin de 0,05 a 0,2 microgramos/kg/min)
ms que los inhibidores de la fosfodiesterasa III enoximone o
milrinone. (Equivalente GRADE 2B. Germany-Austrian Clinical
Practice Guideline of Cardiogenic Shock-2012 (11)).
iii. En los pacientes con shock cardiognico por infarto de miocardio,
concomitantemente con el inicio de vasopresores e inotrpicos que
tienen la posibilidad de ir inmediatamente a la sala de hemodinamia
para angioplastia ms colocacin de stents o ciruga de bypass
coronario, el baln de contrapulsacin intrartico (BCPIA) ya no se
recomienda (68). En este contexto no hay beneficio adicional de
instalar un BCPIA, e inclusive podra incrementar la mortalidad (69).
En general ya no se recomienda el uso rutinario de BCPIA en todos
los pacientes con shock cardiognico. Cuando el paciente con
IMASTE en shock cardiognico no logra estabilizarse
farmacolgicamente, el BCPIA podra ser til (Equivalente GRADE
2B. 2013 ACC-AHA guideline for management of STEMI (66)).
Cuando el paciente no tiene acceso a la revascularizacin temprana
mencionada, y es sometido a terapia fibrinoltica, el BCPIA podra
contribuir a una reduccin de la mortalidad (11,69,70). Alternativamente,
en los pacientes con shock cardiognico refractario se puede
emplear un dispositivo de asistencia ventricular externa
(Equivalente GRADE 2C. 2013 ACC-AHA guideline for
management of STEMI (66)).
iv. La oxigenacin con membrana extracorprea veno-arterial
(ECMO) puede ,cardiognico refractario reversible o como un

puente al trasplante cardaco (71).
26
v. La morbi-mortalidad en el shock cardiognico depende

sustancialmente de la reperfusin exitosa del miocardio en caso de
infarto agudo, y de sus complicaciones mecnicas, y de la
correccin de los defectos valvulares agudos no relacionados a
infarto.
(d)
SHOCK OBSTRUCTIVO:
i. Si bien la resucitacin con fluidos es importante en ayudar a
estabilizar a un paciente con shock obstructivo, es en realidad la
solucin del proceso mecnico que ha generado el shock el que
devolver de manera definitiva la estabilidad hemodinmica al
paciente: Mediante el drenaje del derrame pericrdico en el caso de
un taponamiento cardaco (72), la instalacin de un tubo de drenaje
en el caso de un neumotrax a tensin, o la trombolisis o
trombectoma en el caso de una tromboembolia pulmonar masiva.
ii. Las drogas vasopresoras (esencialmente noradrenalina) se
emplean transitoriamente para evitar la hipotensin sostenida
mientras se resuelve la causa mecnica del shock (72).
(e)
SHOCK ANAFILCTICO:
i. La fluido terapia (1000 ml suero fisiolgico a chorro y si es
posible presurizado en caso de hipotensin severa y pobre

respuesta a la adrenalina, repetido de ser necesario (73))
tambin es una medida importante en el caso de shock
anafilctico, teniendo en cuenta que por el proceso
inflamatorio sistmico agudo, adems de la vasodilatacin
tambin puede haber un fuerte componente de fuga capilar
en este tipo de shock que contribuya a un estado de
hipovolemia no solo relativa sino tambin absoluta (74).
ii. La droga de eleccin para el manejo del shock anafilctico es la
adrenalina, la cual se administra en una dosis intramuscular de 0,5
mg de una concentracin de 1:1000, pudindose repetir en 5 min si
no hay una adecuada respuesta (75). Para la administracin
perifrica se prepara diluyendo 1 ampolla de adrenalina en 100 ml
de suero fisiolgico, obtenindose una solucin de 10 g/ml. Para
va central se utiliza la misma forma de preparacin establecida
anteriormente. La dosis a administrar va de 0,05 a 0,25 g/kg/min
hasta 30 min despus de la resolucin del shock y con reevaluacin
a las 2 horas (73).
iii. Para sostener la PAM se asocia la noradrenalina en infusin
continua segn lo establecido anteriormente.
iv. Se podra usar la vasopresina en caso de shock anafilctico
refractario (noradrenalina/adrenalina > 0,5 g/kg/min), pero la
evidencia es escasa (reporte de casos) (76), y la dosis administrada
es en bolo y va de 0,03 a 0,1 UI/kg peso.
v. Los corticoides juegan un rol importante en este contexto. Se
administra un bolo de 1000 mg de metilprednisolona endovenosa
conjuntamente con el inicio de la adrenalina.
vi. El rol de los antihistamnicos (H1 y H2) es relativo en este contexto
pero forma parte del manejo de la anafilaxia.
(c)
SHOCK NEUROGNICO (Hipotensin, bradicardia, hipotermia (77, 78)):

i. Resucitacin con fluidos tal y como ha quedado establecido en las
recomendaciones generales.
ii. Para manejar la vasoplejia en este contexto se usa la fenilefrina
como droga de primera eleccin y la noradrenalina como droga
alternativa (79). La fenilefrina se prepara diluyendo una ampolla de
fenilefrina (10 mg) en 250 ml de suero fisiolgico o Dextrosa al 5%
27
en AD, obtenindose una concentracin de 40 g/ml. La dosis a

administrar es de 0,5 a 1 g/kg/min.
iii. Para manejar la bradicardia y/o el bajo gasto que puede estar
presente, se complementa con drogas inotrpicas.
V) ACTIVIDADES PARA EL SEGUIMIENTO Y CONTROL:
1.
IDENTIFICACIN DE COMPLICACIONES
Se debe realizar el seguimiento mediante la escala de disfuncin o falla de rganos
SOFA (sequential organ failure assessment) para identificar la aparicin o la evolucin
de la disfuncin de otros rganos adems del cardiovascular.
2.
CRITERIOS PARA REEVALUACIN.

1. Una vez alcanzada la estabilidad hemodinmica y recuperacin de los signos de
perfusin, se debe realizar una reevaluacin integral cada 2 horas para detectar
tempranamente una recurrencia del shock (Vase el ANEXO VIII).
2. La reevaluacin consiste en buscar los signos de hipoperfusin establecidos arriba
inclusive en aquellos pacientes que mantienen an la PAM 65 mmHg.
VI) PRONSTICO.
El pronstico del paciente en shock circulatorio recae fundamentalmente en la rapidez con
la que se logra la restitucin de los signos de perfusin, y la resolucin el proceso
etiolgico. Las series muestran que la mortalidad del paciente en shock circulatorio puede
ir del 30 al 80%.
VII) CRITERIOS DE ALTA.
1.
Criterios de Alta de UCI.

A. Resolucin del shock circulatorio, con estabilidad demostrada 48 horas.
B. Ausencia de disfuncin o falla de otros rganos, excepto la falla renal aguda
establecida y estable que est con hemodilisis de apoyo en curso.
VIII) CONCLUSIONES:
1.
El SC se asocia a una morbilidad y mortalidad elevada.
2.
Es fundamental su deteccin temprana para instaurar un manejo intensivo, y evitar el

desarrollo de ms complicaciones como la falla orgnica mltiple refractaria e
irreversible.
3.
Su deteccin temprana se basa en la bsqueda de los signos de hipoperfusin con o

sin hipotensin en todo paciente en riesgo.
4.
El tratamiento adecuado depende del entendimiento del mecanismo fisiopatolgico

presente en cada paciente.
5.
Las estrategias de tratamiento, siendo todas ellas necesarias, concomitantes, e

influyentes en la evolucin final, se pueden dividir en 3 grupos: (1) el manejo
etiolgico, (2) el manejo hemodinmico, y (3) el soporte no cardiovascular y cuidados
generales.
6.
La estabilizacin hemodinmica se basa esencialmente en la administracin precoz,

guiada y monitoreada de fluidos (cristaloides-coloides-derivados sanguneos, cuando
estn indicados) y en la administracin de agentes vasoactivos cuando no se logre
rpidamente la estabilizacin hemodinmica a pesar de una adecuada resucitacin
de fluidos.
28
7.
Los objetivos del soporte hemodinmico son garantizar una adecuada presin de
perfusin tisular, y un adecuado transporte de oxgeno (PAM, GC, Hb, SaO 2) para
garantizar la recuperacin de los signos de perfusin y del metabolismo aerbico.
8.
La respuesta del paciente puede ser monitoreada mediante la evaluacin clnica de

los signos de perfusin y las mediciones del lactato sanguneo. Conceptualmente,
tambin debera monitorearse la microvasculatura, sin embargo esto an no es
factible en el escenario clnico a la cabecera del paciente.
9.
El MH sobre todo funcional, debe realizarse con las herramientas disponibles

sealadas, siendo los criterios de seleccin: (1) la menos invasiva pero la ms
precisa, de las que se tengan disponibles, y (2) la que mejor se conozca. La US
realizada por los Mdicos Especialistas en Medicina Crtica a la cabecera del paciente
en SC ha tomado un rol preponderante en los ltimos aos.
10. El manejo de cada tipo de SC, adems del enfoque general y comn a todos
ellos, tiene ciertas peculiaridades que se deben tener en cuenta a la hora de

abordar a los pacientes.
29
ANEXO I
30
ANEXO II
Sistema GRADE (12) para la determinacin de la calidad de la evidencia
Factores que determinan recomendaciones slidas (1) en comparacin con

dbiles (2) en el Sistema GRADE (12).
31
ANEXO III
32
33
ANEXO IV
34
ANEXO V
35
ANEXO VI
36
ANEXO VII
37
38
ANEXO VIII
Algoritmo para el Manejo del Paciente con Shock Circulatorio
39
Idealmente los vasopresores deberan iniciarse a los 30 minutos si no se consigue subir la PAM por encima de 65
mmHg, o la PAS por encima de 90 mmHg con fluidos. La mejora de los signos de perfusin debera verse a las 2
horas y la estabilizacin completa antes de las 6 horas.
ANEXO IX
40
ANEXO X
41
42
ANEXO XI
43
ANEXO XII
44
ANEXO XIII
45
46
ANEXO XIV
LISTA DE CHEQUEO
MEDIDAS PARA EL MANEJO HEMODINMICO DEL SHOCK CIRCULATORIO
NO
INTERVALO
INTERVENCIONES
HECHO
APLICABLE
I) Garantizar ventilacin (generalmente VM por
TOT) y oxigenacin adecuada (SaO2 94%).
II) Resucitacin con 15 ml/kg de coloides
(gelatina o albmina al 4%-5%) o 30 ml/kg de
cristaloides (suero fisiolgico) en 1 hora por
vas venosas de 14-16 gauge antecubitales.
III) Ultrasonografa rpida en el shock para
determinar el tipo de patrn y la intervencin
etiolgica.
PRIMERA
IV) Instalacin de catter venoso central o lnea
HORA
arterial en el paciente que no se estabiliza
con (I).
V) Inicio de Noradrenalina en el paciente que
persiste con PAM por debajo de 65 mmHg
por ms de 30 a 60 minutos a pesar de las
medidas arriba sealadas.
VI) Solicitud de Gases Arteriales, Gases venoso
central, lactato srico. Solicitud de exmenes
auxiliares dirigidos a establecer la causa del
shock.
VII) Evaluacin del parmetro validado para
prediccin de la respuesta a fluidos (VPP,
VVS, cVCI, dVCI, EPMI, etc) para decidir
realizar o no retos de fluidos.
VVP (Variacion de la presin de pulso)
PRIMERAS
VVS (Variacion de volumen sistlico)
3 HORAS
VIII) Asociacin de otras drogas vasopresorasinotrpicas en el paciente que no se
estabiliza con 0,5 ug/kg/min de
Noradrenalina y Hb 9 g%, caso contrario
optimizar primero la Hb.
IX) Uso de herramientas de monitoreo del Gasto
Cardaco / Volumen Sistlico si sucede (VIII).
PRIMERAS
Valoracin de la respuesta a fluidos con el
6 HORAS
Estndar de Oro: Incremento del Volumen
Sistlico 10-15% y la Ultrasonografa
pulmonar o el APEV.
X) Evaluacin de la adecuacin de la diuresis (
DURANTE
0,5 ml/kg/hora), depuracin de lactato 20%
TODO EL
cada 2 horas, estado de conciencia,
PROCESO
variacin de la SvcO2/SvO2 antes y despus
Y/O CADA 2
de cada intervencin sealada o cada 2
HORAS
horas despus de la estabilizacin.
47
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RESOLUCIN DE GERENCIA DE LA RED ASISTENCIAL REBAGLIATI

RED ASISTENCIAL REBAGLIATI

GUA DE PRCTICA CLNICA

EDGARDO REBAGLIATI MARTINS

Departamento de Cuidados Intensivos

Servicio de Cuidados Intensivos I

Gerencia de la Red Asistencial Rebagliati

NOMBRE Y CODIGO CIE-10

III) OBJETIVO, DEFINICIN DEL PROBLEMA, ETIOLOGA

ACTIVIDADES PARA EL SEGUIMIENTO Y CONTROL

VII) CRITERIOS DE ALTA

NOMBRE Y CODIGO CIE-10:

Choque (Shock) no clasificado en otra parte.

III) OBJETIVO, DEFINICIN DEL PROBLEMA, POBLACIN OBJETIVO, METODOLOGA

DEFINICION DEL PROBLEMA DE SALUD:

Etiologa del Shock Circulatorio segn tipo de Patrn Hemodinmico.

Sepsis, anafilaxia, vasoplejia post ciruga cardaca, shock

Hemorrgico, no hemorrgico. Prdidas internas o externas.

Infarto Agudo de Miocardio, Falla Valvular Aguda, Estadio final de

Taponamiento Cardaco, Neumotrax a tensin, Tromboembolia

Patogenia del shock circulatorio:

Reduccin del volumen sanguneo circulante, lo que genera una reduccin en la

Presin Arterial Media

Falla en la funcin de la bomba cardaca para expeler de forma antergrada un

C. Obstruccin al adecuado llenado de las cavidades cardacas de manera global o

El SC es responsable del 30-50% de los ingresos a las unidades de cuidados

El shock distributivo es la forma ms comn de shock entre los pacientes en UCI

C. La prevalencia global de pacientes con sepsis grave que presentan inicialmente

Pacientes mayores de 14 aos evaluados, atendidos e ingresados a los

USUARIOS DE LA PRESENTE GUA:

BSQUEDA DE LA EVIDENCIA Y DE GUAS EXISTENTES:

MTODO UTILIZADO PARA FORMULAR RECOMENDACIONES?

Se recomienda el control de la fuente de infeccin con atencin al balance de

Se recomienda que la revascularizacin de la arteria coronaria culpable del infarto

ACTIVIDADES DE DETECCIN: Identificacin del cuadro clnico y criterios de

Llenado capilar, valorado en el primer dedo de los pies, mayor o igual

Presin arterial previa desconocida: PA sistlica (PAS) por debajo de

Especficamente para el caso de sepsis se establecen los niveles de

Permite una valoracin ultrasonogrfica rpida del paciente en shock

Contribuye al diagnstico etiolgico causante del shock.

Ayudar en el monitoreo hemodinmico (no invasivo) del paciente en

Conseguir o tener un GC alto / SvO 2 alta no siempre es lo mejor. La sobre

alto pueden estar presentes en el shock sptico y no ser garanta de una

Es preferible herramientas de MH continuo a las intermitentes porque nos

El no ser invasivo no es el nico aspecto a considerar de las herramientas de

B. Herramientas para el monitoreo:

Facilitar la administracin segura de las drogas inotrpicasvasopresoras, y otros medicamentos, y

La monitorizacin de la saturacin venosa central de oxgeno (SvcO 2)

La utilidad de la instalacin de una LA no solo radica en el monitoreo

Tambin en facilitar el muestreo frecuente y necesario en este

Sobre todo poder realizar el monitoreo intermitente o continuo de la

Las herramientas de monitoreo del GC mnimamente invasivas

Cuando no se dispone de la posibilidad de instalar un CAP se puede

a. Monitoreo de la perfusin en el proceso de resucitacin del shock:

En el caso de shock hemorrgico post trauma est establecido en las

C. Interpretacin de los resultados de las herramientas de monitoreo

Aquellos que tienen un GC y VS normal o alto de la mano con una

Aquellos que tienen un GC y VS disminuidos de la mano con una

radiografa de trax (hallazgos de lneas B colas de cometa)

ACTIVIDADES DE TRATAMIENTO Y RECURSOS TERAPUTICOS:

Primera fase: Salvar la vida: El objetivo de la terapia debe estar dirigido a

Segunda fase: Optimizando el soporte: El objetivo teraputico es incrementar la

Tercera fase: Estabilizacin o consolidacin: El objetivo es prevenir la disfuncin