Preeclampsia severa: qu hay de nuevo en intensivos cuidar?

En 2013, la serie de televisin drama de poca britnica '' Downton Abbey ''
retrata la muerte de Lady Sybil Branson por eclampsia posparto, pblica
elevando sensibilizacin a los signos de preeclampsia y el debate instigar con
respecto al resultado potencialmente letal de hipertensos enfermedad del
embarazo. Complicaciones obsttricas constituyen 0,15% de los partos en
hospitales y 1,84% de cuidados intensivos unidad (UCI) de admisin.
Hemorragia periparto, el ms causa frecuente de muerte materna, tiene un
causespecific 55% mortalidad [1]. La identificacin temprana de la hemorragia,
ciruga definitiva, la embolizacin arterial transcatter y correccin de la
coagulopata son los pilares del tratamiento.
Enfermedades hipertensivas constituyen el segundo ms frecuente causa de
muerte materna en todo el mundo [2], y son responsable de 36 a 66% de los
ingresos en UCI y el 10% de las muertes maternas en Europa [3]. Mujeres
ingresadas en UCI por complicaciones hipertensivas del embarazo son cada vez
ms ms graves.
Diagnsticos, causas y epidemiologia

Los cuatro trastornos hipertensivos del embarazo incluyen preexistente

hipertensin (crnica), la hipertensin gestacional, preeclampsia y eclampsia
(Tabla 1). El diagnstico requiere dos mediciones separadas de una presin
arterial sistlica > 140 mmHg y / o una presin arterial diastlica > 90 mmHg
en el mismo brazo [5]. La preeclampsia se confirma cuando [tambin se
detecta 300 mg de protena en 24 h recoleccin de orina. La preeclampsia se
presenta en 2.8% de los embarazos. Se asocia con un mximo de ocho veces
mayor frecuencia de cerca de perder materna que en los embarazos Sin esta
condicin [6]. La hipertensin maligna se define cuando la hipertensin
materna se asocia con dao en los rganos isqumica [7].
La preeclampsia se ha asociado con varios cardiovascular enfermedades. El
conocimiento actual establece la presencia de factores de riesgo comunes en
lugar de una relacin causal.

La preeclampsia es atribuible a una disparidad entre la oferta y la demanda

uteroplacentario fetales, lo que lleva a ambas manifestaciones sistmicas
maternas y fetales de la inflamacin.
Preeclampsia severa, definida como la preeclampsia acompaado por al menos
una complicacin grave, es responsable el 38% de las muertes maternas entre
obsttrica Ingresos en UCI [3].
Sndrome HELLP y trombocitopnica trombtica prpura (TTP) a menudo se
confunde con la preeclampsia. Las seas de identidad de HELLP son hemlisis
microangioptica (esquistocitos en frotis de sangre perifrica y elevada
bilirrubina plasmtica indirecto), enzimas hepticas elevadas y una recuento de
plaquetas por debajo de 100.000 mm3. A la inversa, HELLP El sndrome puede
estar acompaado por elevaciones leves en presin sangunea.

DEFINICIONES
Hipertensin
La presin arterial sistlica >= 140 mmHg o presin arterial diastlica >= 90
mmHg observado en al menos 2 ocasiones > = 4 h a parte, pero < 7 das
aparte.
Hipertensin Preexistente
Hipertensin que estuvo presente, ya sea antes del embarazo o que se
desarrolla en < 20 semanas gestacin
Gestacional hipertensin

La hipertensin que se desarrolla por primera vez en < 20 semanas de

gestacin
Preeclampsia

La hipertensin gestacional y uno o ms del seguimiento:

Nuevos proteinuria, o
Una de las condiciones ms adversas / (s) o
Uno / complicacin ms grave (s)
Preeclampsia grave: preeclampsia con uno o complicaciones ms graves
Eclampsia

Nuevo inicio de la actividad convulsiva de gran mal y / o coma inexplicable

durante el embarazo, durante el parto o a principios del perodo post-parto

Hasta 20% de los casos no tienen proteinuria [8]. La literatura reciente sugiere
que puede haber una predileccin gentica para el sndrome de [9]. PTT
adquirida, a veces desencadenadas por el embarazo, corresponde a
diseminada trombosis microvascular conduce a isqumica dao en los rganos
y el fracaso [10]. Complicaciones malignas de TTP se previenen con la
iniciacin temprana de la plasmafresis y / o la entrega.
Manejo basado en evidencias
Las intervenciones que reducen la mortalidad materna por hipertensin
enfermedades del embarazo incluyen calcio rutina suplementacin, los agentes
antiplaquetarios en mujeres con riesgo de preeclampsia, sulfato de magnesio
(MgSO4) para el tratamiento de la preeclampsia y la eclampsia,
antihipertensivo frmacos para el tratamiento de leve a moderada hipertensin
[11] y la adhesin a las directrices establecidas [12]. A pesar de reducciones
cuantificables en la tasa de la atencin subptima, manejo inadecuado todava
se reporta en 70% de las madres muertes por trastornos hipertensivos, y el
50% deestos son evitables [3]. Prevencin de la hipertensin sistlica y la
reduccin de la ayuda por no haber rganos son el tratamiento prioridades.
Hipertensin arterial sistlica es la ms importante predictor de accidente
cerebrovascular en la preeclampsia. Primera lnea terapia es labetalol ya sea
por va intravenosa y oral de nifedipina o nicardipina intravenosa. De alta dosis
y el diazxido nitropusside de sodio se recomiendan para la hipertensin
refractaria en la UCI [5]. La hidralazina ya no es tratamiento de primera lnea
considerado y MgSO4 no deben ser utilizados como un antihipertensivo
MgSO4 bloques de transmisin neuromuscular, con ello la disminucin de la
liberacin de acetilcolina y la prevencin de convulsiones.
La dosis recomendada es un anticonvulsivo dosis de carga intravenosa de 4 g
seguido de mantenimiento 2.1 g / h. El estado estacionario se alcanza
generalmente dentro de 3-4 h en embarazo. Se recomienda precaucin en
presencia de insuficiencia renal deterioro ya que el 90% de la dosis se excreta
en la MgSO4 la orina dentro de 24 h. Corticosteroides prenatales deben ser
considerado para la preeclampsia presentan en B34 semana gestacin o si se
espera que la entrega dentro de 7 das [5]. Los riesgo de aumentar la
resistencia materna a antihipertensivo la terapia debe equilibrarse con la
probabilidad de enfermedad respiratoria del recin nacido.
Cardiovascular y el manejo de fluidos
La edad gestacional, estadio del parto, gravedad de la enfermedad,
concomitante comorbilidades y medicamentos pueden afectar a toda la estado
hemodinmico de la mujer embarazada con preeclampsia. La mayora de las
mujeres se presentan con alta perifrica la resistencia vascular y un ndice
cardaco bajo [13]. Izquierda disfuncin diastlica ventricular con conservado

fraccin de eyeccin y la hipertrofia ventricular izquierda son tambin a

menudo observado. Ultrasonido cardiaco discrimina corazn fracaso con
fraccin de eyeccin preservada del periparto cardiomiopata con fraccin de
eyeccin reducida. Materno la mortalidad est fuertemente asociada con
hipertensin pulmonar crisis y la insuficiencia cardaca derecha refractaria [14],
por lo tanto, lquidos deben administrarse con precaucin. Pulmonar El edema
se produce en hasta el 0,5% de las mujeres con preeclampsia [13].
La insuficiencia renal aguda ocurre en * 1% de las mujeres con preeclampsia
severa. La produccin de orina no refleja variaciones en el volumen sistlico en
esta poblacin debido a que ambos aumentos sustanciales en la actividad
vasoconstrictor simptico y / o lesin renal secundaria puede ser orgnica
presente. La oliguria debe incitar evaluacin de cardiaco funcin y estado del
volumen con el fin de diferenciar entre causas prerrenales y renales. En el
futuro, se puede esperar que los biomarcadores de dao renal facilitarn una
anterior diagnstico [15].
Los lquidos deben administrarse slo despus prerrenal azotemia se ha
establecido, ya que slo la mitad de la las mujeres con preeclampsia grave y
oliguria respondern a los fluidos [16]. Variacin de la presin de pulso y
variacin respiratoria de la vena cava inferior dimetro qu no predecir la
respuesta de fluidos [16]. Sin embargo, un [aumento del 12% en el tiempo
integral velocidad del flujo sanguneo subartica durante la elevacin pasiva de
la pierna hace predecir la respuesta de fluidos [16], y la presencia de B-lneas
en la ecografa pulmonar se correlaciona con los hallazgos echocardigraphic de
insuficiencia cardaca y puede sugerir la sobrecarga de lquido pulmonar en
este paciente poblacin [17].
Manejo del embarazo
Las mujeres con preeclampsia pueden ser manejados con expectacin hasta
una edad gestacional de 34 semanas, pero debe ser entregado a trmino [5].
Las manifestaciones de insuficiencia orgnica debe pronta entrega
independientemente de la edad gestacional. Vaginal la entrega es aceptable y
la maduracin cervical debe ser emprendido si las condiciones son
desfavorables [5]. La tercera etapa del parto debe ser gestionado activamente
con oxitocina [5]. Se recomienda la insercin temprana de un catter epidural
para el control del dolor del parto si no hay contraindicacin para la anestesia
neuroaxial [5]. Como estn en aumento del riesgo de manejo de va area
difcil, mdula Se recomienda la anestesia para el parto por cesrea. Los
disminucin de la presin arterial inducida por la anestesia espinal en
parturientas con preeclampsia es menos severa que la observada en
parturientas sanos [18]. Reversin de los efectos de anestesia neuroaxial
pueden ir acompaados de una disminucin volumen sistlico y el gasto
cardaco. Si la anestesia general es necesario, remifentanilo en 1,34 lg / kg
atena la hipertensin respuesta a la intubacin traqueal [19].