PROTECCIN DE DATOS.

- A los efectos previstos en el artculo 5 de la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre

(B.O.E. del 14-12-1999), de Proteccin de Datos de Carcter Personal, se le informa que los datos consignados en el
presente modelo sern incorporados al Fichero General de Afiliacin, regulado por la Orden de 27-07-1994. Respecto
de los citados datos podr ejercitar los derechos de acceso, rectificacin y cancelacin, en los trminos previstos en
la indicada Ley Orgnica 15/1999.
INSTRUCCIONES PARA CUMPLIMENTAR EL MODELO

GENERALES
- El documento deber cumplimentarse a mquina o con letras maysculas, sin enmiendas ni tachaduras.

ESPECFICAS
1. DATOS DE IDENTIFICACIN DEL SOLICITANTE
1.1- Apellidos y Nombre: Se indicarn los apellidos y el nombre completos del solicitante.
1.2- Sexo: Indicar H (hombre) o M (mujer).
1.3-Tipo de Documento Identificativo: Marque con una X: Documento Nacional de Identidad -DNI-, Tarjeta de
Extranjero o Pasaporte.
1.4- Nmero del Documento Identificativo: Se reflejar el nmero del documento identificativo, si se trata de
Tarjeta de Extranjero se anotar el Nmero de Identificacin de Extranjero (N.I.E.).
1.5- Nmero de Seguridad Social: En el supuesto de tratarse de una solicitud de variacin de datos, se anotar el
Nmero de Seguridad Social o nmero de afiliacin del trabajador/a.
1.6- Grado de discapacidad: Si el/la solicitante es discapacitado/a, se anotar el grado de discapacidad de
conformidad con el certificado de la valoracin efectuado por el IMSERSO o por el organismo competente de la
Comunidad Autnoma.
1.7- Apellido de soltera: Este dato, slo se cumplimentar en el supuesto de nacionales de los pases de la Unin
Europea, en los casos que proceda, con excepcin de las espaolas.
1.8- Domicilio:
Tipo de va: Se indicar la denominacin que a la misma corresponda (calle, plaza, camino, pasaje, etc.)
Nombre de la va pblica: Se anotar el nombre completo de la misma, sin abreviaturas.
Municipio/Entidad de mbito territorial inferior al Municipio: Se consignar la denominacin del
municipio y, de ser otra entidad inferior al mismo, se indicar su denominacin (concejos, pedanas, aldeas,
barrios, parroquias, caseros, etc.), cuando sea necesario para su correcta identificacin. Las
denominaciones, se escribirn completas y sin abreviaturas.

2. DATOS RELATIVOS A LA SOLICITUD

2.1- Causa de la variacin de datos: En el supuesto de variacin de datos, indicar brevemente la causa de la
misma, reflejando adems dicha variacin en el apartado/s correspondiente/s de la solicitud. El resto de los
apartados de la solicitud no se cumplimentarn, excepto, los apartados 1.1, 1.3, 1.4 y 1.5.
DOCUMENTACIN QUE DEBE APORTAR CON LA SOLICITUD
Documento identificativo: D.N.I., Tarjeta de Extranjero o Pasaporte.
En su caso, certificado acreditativo del grado de discapacidad.

MINISTERIO
DE TRABAJO
E INMIGRACIN

TESORERA GENERAL
DE LA SEGURIDAD SOCIAL

TA.1

Registro de presentacin

Registro de entrada

SOLICITUD DE: AFILIACIN A LA SEGURIDAD SOCIAL, ASIGNACIN DE NMERO DE

SEGURIDAD SOCIAL Y VARIACIN DE DATOS
1. DATOS DEL SOLICITANTE
1.1 PRIMER APELLIDO

1.3 TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO (Marque con una X)

Mes

1.8 DOMICILIO

ADVERTENCIA:
En las Comunidades Autnomas con lengua cooficial, existe a su disposicin este impreso redactado en lengua verncula.

1.6 GRADO DE DISCAPACIDAD

NOMBRE DE LA MADRE

PROVINCIA DE NACIMIENTO

PAS DE NACIMIENTO
1.7 APELLIDO DE SOLTERA (Slo nacionales Unin Europea excepto Espaa)

NACIONALIDAD

NOMBRE DE LA VA PBLICA

BLOQUE NM.

MUNICIPIO / ENTIDAD DE MBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO

BIS

ESCAL. PISO

PROVINCIA

PUERTA C.POSTAL

TELFONO

2. DATOS RELATIVOS A LA SOLICITUD (Marque con X la opcin correcta)

AFILIACIN A LA SEGURIDAD SOCIAL

VARIACIN DE DATOS

ASIGNACIN NMERO DE SEGURIDAD SOCIAL

2.1 CAUSA DE LA VARIACIN DE DATOS

A esta solicitud se acompaan los siguientes documentos:

3.DATOS RELATIVOS A LA NOTIFICACIN (Marque con una X la opcin correcta)

A efectos de lugar de Notificacin el interesado/a seala como domicilio preferente:

BLOQUE NM.

MUNICIPIO / ENTIDAD DE MBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO

ESCAL. PISO

PUERTA C.POSTAL

TELFONO

LUGAR, FECHA Y FIRMA DEL/DE LA EMPRESARIO/A, CUANDO PROCEDA

Lugar:

Firma

(09-2007)

Firma

BIS

PROVINCIA

LUGAR, FECHA Y FIRMA DEL SOLICITANTE

Fecha:

El indicado a continuacin

El indicado en datos del solicitante

TIPO DE VA NOMBRE DE LA VA PBLICA

Lugar:

TA.1

NOMBRE DEL PADRE

Ao

LUGAR O MUNICIPIO DE NACIMIENTO

TIPO DE VA

1.5 NMERO DE SEGURIDAD SOCIAL

PASAPORTE:

FECHA DE NACIMIENTO
Da

1.4 N DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO

TARJETA DE EXTRANJERO:

D.N.I.:

1.2 SEXO

NOMBRE

SEGUNDO APELLIDO

RGANO AL QUE SE DIRIGE LA SOLICITUD: DIRECCIN PROVINCIAL O ADMINISTRACIN DE LA T. G. S. S. :

Fecha:

MINISTERIO
DE TRABAJO
E INMIGRACIN

TESORERA GENERAL
DE LA SEGURIDAD SOCIAL

RESGUARDO DE SOLICITUD DE AFILIACIN A LA SEGURIDAD

SOCIAL, ASIGNACIN DE NMERO DE SEGURIDAD
SOCIAL Y VARIACIN DE DATOS (TA.1)
Con la fecha que se indica en este documento ha tenido entrada, en el
registro de esta Direccin Provincial o Administracin de la Seguridad
Social, la solicitud cuyos datos figuran a continuacin:
DATOS DEL TRABAJADOR/A

N DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO

N DE SEGURIDAD SOCIAL

(09-2007)

TA.1 (Resguardo)

APELLIDOS Y NOMBRE

AFILIACIN A LA SEGURIDAD SOCIAL

VARIACIN DE DATOS

ASIGNACIN DE NMERO DE
SEGURIDAD SOCIAL

CAUSA DE LA VARIACIN DE DATOS

PLAZO DE RESOLUCIN: El plazo mximo para dictar y notificar

la resolucin sobre la presente solicitud ser de cuarenta y cinco
das contados a partir de la fecha de su entrada en el registro de la
Direccin Provincial de la Tesorera General de la Seguridad
Social o Administracin de la Seguridad Social competente para
su tramitacin. El plazo indicado podr ser suspendido cuando
deba requerirse la subsanacin de deficiencias y la aportacin de
documentos y otros elementos de juicio necesarios, as como en
el resto de los supuestos del art. 42.5 de la Ley 30/1992, de 26 de
noviembre de Rgimen Jurdico de las Administraciones Pblicas
y del Procedimiento Administrativo Comn. Transcurrido el citado
plazo sin que recaiga resolucin expresa, la solicitud podr
entenderse estimada, lo que se comunica a efectos de lo
establecido en el artculo 42.4 de la Ley 30/1992.

Registro de entrada

"
MINISTERIO
DE TRABAJO
E INMIGRACIN

TESORERA GENERAL
DE LA SEGURIDAD SOCIAL

SUBSANACIN Y/O MEJORA DE LA SOLICITUD DE

AFILIACIN A LA SEGURIDAD SOCIAL, ASIGNACIN
DE NMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y
VARIACIN DE DATOS (TA.1)

La solicitud de afiliacin, asignacin de nmero de seguridad social y

variacin de datos, cuyos datos figuran a continuacin, no rene los
requisitos establecidos por el artculo 70 de la Ley 30/1992, de 26 de
noviembre, de Rgimen Jurdico de las Administraciones Pblicas y
del Procedimiento Administrativo Comn, y/o los establecidos en el
Reglamento General aprobado por Real Decreto 84/1996, de 26 de
enero, por lo que no se puede dictar resolucin expresa en el mismo
acto de la presentacin de la solicitud.
DATOS DEL TRABAJADOR/A
APELLIDOS Y NOMBRE
N DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO

N DE SEGURIDAD SOCIAL

AFILIACIN A LA SEGURIDAD SOCIAL

VARIACIN DE DATOS

ASIGNACIN DE NMERO DE
SEGURIDAD SOCIAL

De conformidad con lo establecido en el art. 71 de la Ley 30/1992, en un

plazo de DIEZ DAS, el solicitante deber subsanar la falta que
se indica y/o acompaar los documentos que se relacionan.

(09-2007)

TA.1 (Subsanacin)

CAUSA DE LA VARIACIN DE DATOS

Si no se subsanara la falta o no se entregasen los documentos

solicitados, se le tendr por desistido de su peticin, dictndose la
correspondiente resolucin, notificndose a la Inspeccin de Trabajo y
Seguridad Social a los efectos pertinentes.

Registro de salida

PLAZO DE RESOLUCIN: El plazo mximo para dictar y notificar

la resolucin sobre la presente solicitud ser de cuarenta y cinco
das contados a partir de la fecha de su entrada en el registro de la
Direccin Provincial de la Tesorera General de la Seguridad
Social o Administracin de la Seguridad Social competente para
su tramitacin. El plazo indicado podr ser suspendido cuando
deba requerirse la subsanacin de deficiencias y la aportacin de
documentos y otros elementos de juicio necesarios, as como en
el resto de los supuestos del art. 42.5 de la Ley 30/1992, de 26 de
noviembre de Rgimen Jurdico de las Administraciones Pblicas
y del Procedimiento Administrativo Comn. Transcurrido el citado
plazo sin que recaiga resolucin expresa, la solicitud podr
entenderse estimada, lo que se comunica a efectos de lo
establecido en el artculo 42.4 de la Ley 30/1992.