Unidad de Trabajo 5. Documentacin.

5.1 La documentacin clnica.

5.2 La Historia clnica en atencin especializada.
5.3 La Historia clnica en atencin primaria.
5.5 Gestin de las Historias Clnicas
5.1 La documentacin clnica.
En el tema anterior ya conocimos que se conoce con el trmino de
documentacin clnica. En concreto la definimos como aquellos documentos
que registran los acontecimientos relacionados con la salud del paciente y con
la asistencia prestada a este sobre cualquier soporte (ejemplo, datos
personales y patolgicos, pruebas diagnsticas, estudios radiolgicos, etc).
Aunque ya dijimos que no era el nico, quizs el documento ms
representativo de todos los de esta categora es sin duda la Historia Clnica,
aunque no es el nico como es el caso por ejemplo de la hoja clnicoestadstica para elaborar el conjunto mnimo bsico de datos (CMBD) que se
emplea con fines estadsticos.
Segn la ley 3/2005 DE LA CA DE EXTREMADURA SOBRE INFORMACIN
SANITARIA Y AUTONOMA DEL PACIENTE conocemos con este trmino de
Historia clnica al conjunto de los documentos relativos a los procesos
asistenciales de cada paciente, con la identificacin de los profesionales que
han intervenido en ellos, con objeto de obtener la mxima integracin posible
de la documentacin clnica de cada paciente, al menos, en el mbito de cada
centro sanitario.
Conviene discernir entre dos tipos de Historias clnicas segn el tipo de
institucin sanitaria en dnde se encuentran, es decir, habr historias clnicas
de atencin primaria y especializada.
Por tratarse de informacin confidencial los requisitos para su diseo quedan
regulados por la ley as como la manera en la que se han de gestionar dentro y
fuera de la propia institucin sanitaria.

Las Historias clnicas pueden entenderse realmente como registros del proceso
asistencial por lo que es fcil deducir que tipo de informacin ha de quedar
recogida dentro de este tipo de documentos.
En el caso de la atencin especializada, son por tanto una relacin ordenada
de todos los datos obtenidos por el interrogatorio, por la observacin del
enfermo y por los exmenes complementarios con el fin de comprender la
evolucin de la salud de ste. Ha de incluir los campos asistenciales
preventivos y rehabilitador. Todas las historias clnicas han de tener un nmero
de identificacin, y unos datos mnimos del paciente, de su estado clnico y de
la asistencia prestada. En este caso se estructuran en episodios asistenciales,
entendiendo como tal al conjunto de soportes de informacin clnica generados
para un paciente durante el periodo comprendido entre su admisin y su alta
definitiva por un mismo diagnstico principal.
En el caso de atencin primaria la idea es algo diferente porque la finalidad
del registro en este caso es la de atender sanitariamente a un paciente, tanto
en el presente como en el futuro y adems tanto en el campo estrictamente
asistencial, preventivo como rehabilitador, pudiendo ser este de forma familiar
como individual. La historia familiar contiene tantas historias individuales como
componentes tenga la familia. La Historia individual registra toda la informacin
personal necesaria para conseguir el objetivo de la atencin primaria de ayudar
a que los individuos cumplan sus obligaciones personales y comunitarias.
5.2. La Historia clnica en atencin especializada.
En la siguiente figura podemos identificar las tipos de documentos que
componen una historia clnica de atencin especializada:
5.2.1 Carpeta identificativa. Se trata del soporte fsico que recogen todos los
documentos clnicos. Entre otra informacin se recogen los datos del paciente
aportados por el servicio de admisiones, nmero de historia clnica, nombre y
apellidos, direccin y poblacin, fecha de nacimiento, sexo etc.

5.2.2 Documentos mdicos.

Son todos aquellos documentos cuya

responsabilidad recae en el facultativo. Entre ellos podemos mencionar a los

siguientes:
5.2.2.1. Informe de urgencias. En l se registran las atenciones urgentes
prestadas a los pacientes ambulatorios. La atencin urgente es una parte muy
importante del servicio hospitalario a la poblacin y una va comn para el
ingreso hospitalario. Por ejemplo, se incorporar a la historia clnica si el
paciente queda ingresado en el centro.
5.2.22. Hoja de ingreso. Recoge informaciones generales de identificacin del
paciente, datos clnicos previos a su ingreso y los procedimientos
administrativos derivados de ste. En concreto:
-La identificacin del paciente: nombre y apellidos, fecha de nacimiento o edad,
sexo, domicilio habitual, telfono y nmero de historia clnica. Tambin el
nombre, la direccin y el telfono de la persona a quien se debe avisar, en caso
necesario.
-Sistema de financiacin, si cabe.
-Servicio y facultativos responsables y habitacin y cama asignadas.
-Da del ingreso y hora en caso de asistencia urgente.
-Procedencia del paciente (domicilio, mdico de asistencia primaria, hospital) y
va de ingreso (urgencias o programado).
-Antecedentes de alergia y/o de reacciones adversas, a los medicamentos
especial mente. Transfusiones previas
-Indicacin, si es preciso, de intervencin judicial.
5.2.23. Hoja clnico-estadstica. En los centros sanitarios de titularidad pblica
y en los que determine cada Comunidad Autnoma, es obligatorio obtener de
cada asistencia un Conjunto Mnimo Bsico de Datos de Alta Hospitalaria
(CMBD) con informacin administrativa y clnica del paciente.
Las copias de estos documentos se remiten peridicamente al organismo
competente de cada Comunidad, que realiza una explotacin estadstica.

5.2.2.4. Hoja de anamnesis y exploracin fsica u hoja de historia clnica.

Recoge informacin sobre:
-La anamnesis: lo que el paciente explica sobre el motivo de consulta, su
enfermedad

actual,

sus

antecedentes

personales

familiares,

sus

antecedentes patolgicos, ordenados por aparatos y sistemas, y sobre otros

aspectos de inters clnico.
-La exploracin fsica realizada al paciente, ordenada por aparatos y sistemas.
-El diagnstico diferencial, la orientacin diagnstica, el plan de estudio y el
plan teraputico inicial.
Para sistematizar y uniformizar la recogida de datos se elaboran unos
cuestionarios en los que las preguntas siguen un orden establecido. Los
cuestionarios

pueden

constar

de

preguntas

cerradas

slo

de

encabezamientos. Tambin son comunes los dibujos del cuerpo humano o de

alguna de sus partes. Este mtodo mejora la asistencia prestada y facilita la
consulta posterior de la historia clnica.
5.2.2.5. Hojas de evolucin mdica o de curso clnico. En estos documentos
se registran diariamente las incidencias, hallazgos exploratorios y pruebas
complementarias acontecidas durante la asistencia.
5.2.2.6. rdenes mdicas. En ellas se reflejan las prescripciones teraputicas
diarias. Todas las rdenes mdicas deben darse por escrito, cn la fecha y la
hora de la prescripcin y firmadas por el mdico que atienda al enfermo. Se
actualizarn peridicamente de acuerdo con la evolucin de ste.
5.2.27. Hoja de prescripcin de medicamentos. En ella se prescriben los
medicamentos y sueros. Est organizada en varias casillas, cada una de las
cuales equivale a una receta, por lo que incluir el nombre del frmaco, la
dosis, la pauta y la va de administracin, la fecha y el nombre y firma del
mdico.
El documento dispone de una hoja original y otra autocopiable de distinto color.
Esta ltima se remite al servicio de farmacia para su cumplimentacin directa.
El procedimiento evita errores de transcripcin.
4

5.2.2.8. Hoja de interconsulta. Utilizada cuando se requiera la opinin de un

especialista de otro servicio. Reflejar la solicitud de consulta y la respuesta del
servicio consultado, las fechas de solicitud y de respuesta y las firmas de los
facultativos consultante y consultado.
5.2.2.9. Informe de exploraciones complementarias. Se trata de pruebas
diagnsticas: anlisis sanguneos, estudios anatomopatolgicos, pruebas
funcionales o registros grficos.
En un impreso previo se solicita la realizacin de la prueba. En el informe han
de constar las fechas de solicitud y de realizacin, la interpretacin de los
resultados y la firma del especialista consultado.
5.2.2.10. Informe de necropsia. Puede considerarse como una interconsulta o
como una prueba complementaria particular. Recoge el procedimiento y la
informacin obtenidos del examen post mortem que se realiza a algunos
fallecidos.
5.2.2.11. Impreso de consentimiento. Es el documento destinado a informar
al paciente sobre su estado de salud y sobre las alternativas para su
diagnstico y tratamiento. Se complementa con las aclaraciones dadas por el
facultativo.
5.2.2.12. Impreso de alta voluntaria. Es el documento en el que el paciente, o
su responsable legal, dejan constancia de su decisin, en contra de la opinin
de los mdicos que le atienden, de abandonar el hospital donde est
ingresado, asumiendo las consecuencias sobre su salud que pudieran
derivarse de tal decisin.
Lo firmar el interesado, anotando su DNI, la fecha y la hora de la firma. Si lo
desea, puede expresar en l los motivos de su decisin. El documento se
completar con el enterado del mdico.
5.2.2.13. Informe quirrgico. Debe registrar el diagnstico preoperatorio e
identificar a los cirujanos, al anestesista y al instrumentista. Debe indicar el tipo
5

de anestesia empleado, describir la tcnica o procedimiento quirrgico, las

horas de inicio y finalizacin de la intervencin, las incidencias durante sta, los
hallazgos operatorios y el diagnstico postoperatorio. Sealar el estado y el
destino del paciente al salir del quirfano, enu merar las piezas operatorias
para las cuales se ha solicitado examen histolgico y terminar con la fecha y
la firma del cirujano responsable.
Como en el resto de impresos, un documento que paute la recogida de estos
datos facilitar su cumplimentacin.
Durante un parto se rellena un informe equivalente al anterior, pero que incluir
la identificacin de la matrona que lo ha atendido, que firmar al final del
documento.
5.2.214. Informe de anestesia. Rene la actividad realizada por el mdico
anestesista, incluyendo el resultado del reconocimiento previo y las
actuaciones preoperatorios, intraoperatorias y en el postoperatorio inmediato,
mientras el paciente est bajo su vigilancia.
Puede constar de hoja preoperatoria, hoja de anestesia y hoja de reanimacin.
5.2.2.15. Informe de alta mdica. El alta ocurre cuando el paciente deja de
ocupar la cama hospitalaria por alguno de estos motivos: curacin, mejora,
traslado a otro centro, defuncin o alta voluntaria
Segn el Art. 10 de la Ley General de Sanidad, ha de entregarse informe de
alta mdica a todos los pacientes que han finalizado su estancia en un centro
pblico o concertado con el Sistema de la comunidad autnoma. Una copia se
archivar con la historia clnica.
El informe de alta resume la asistencia hospitalaria, incluyendo datos
completos sobre los siguientes aspectos:
1. Identificacin del centro, del servicio o unidad y del facultativo responsable
de la asistencia.
2. Identificacin del paciente.
3. Resumen del proceso asistencial y mencin de los profesionales que
realizarn el seguimiento, las instrucciones para la continuacin del tratamiento
y las codificaciones pertinentes relativas a los diagnsticos y a los
procedimientos realizados, generalmente la Clasificacin Internacional de
Enfermedades.
6

5.2.3 Documentos de Enfermera. En este caso la responsabilidad recae en el

personal de enfermera.
Entre ellos podemos destacar a los siguientes:
5.2.3.1 Hoja de ingreso y valoracin de enfermera. Es el documento
elaborado por el enfermero que recibe al paciente. En l se recogen los datos
que puedan ser importantes para asegurar una buena asistencia a las
necesidades del enfermo: medicacin habitual, hbitos alimentarios y de
eliminacin, agudeza visual y auditiva, etc. Debe evitarse interrogar de nuevo
sobre aspectos estudiados en la hoja de ingreso o en la de historia.
5.2.3.2. Hoja de planificacin de cuidados de enfermera y de su
evolucin. Deja constancia de:
-El plan de cuidados.
-Sus modificaciones posteriores, debidamente razonadas.
-Los cuidados administrados por el equipo, tanto los prescritos por el mdico
como los propios de la atencin de enfermera.
-Las incidencias que se observan durante la asistencia al paciente.
El profesional que atienda al paciente en cada ocasin deber firmar, con fecha
y hora, su registro.
5.2.3.3. Hoja de terapia. Es el registro de la administracin de los
medicamentos por el equipo de enfermera, siguiendo las rdenes mdicas y la
hoja de prescripcin de medicamentos. Siempre ha de estar firmado por el
profesional que los administra
Si por alguna causa no se cumpliera la prescripcin, debe dejarse constancia
del hecho y de sus motivos.
5.2.3.4. Grfica de signos vitales. Registra la variacin del pulso, la
temperatura, la presin arterial, la frecuencia respiratoria, la diuresis, etc.,
durante la estancia del paciente.

En la Unidad de Cuidados Intensivos se dispone de grficas ms minuciosas y

exhaustivas, en soporte resistente y formato algo mayor, impresas por ambas
caras y que utilizan cdigos de colores para destacar los datos ms relevantes.
5.2.3.5. Informe de alta de enfermera. Recoge la variacin en la capacidad
del paciente para satisfacer sus necesidades durante su estancia y la atencin
de enfermera que ste precise al salir del hospital.
Todos los documentos grficos que queden bajo la tutela del hospital, como
radiografas, eco- grafas, fotografas, etc., deben guardarse en la carpeta de la
historia clnica cuando su tamao o su cantidad lo permitan (Fig. 4.9). Si no es
as, han de constar en la historia su existencia y el cdigo con el que se han
archivado en lugar aparte.
Asimismo, debe citarse en la historia clnica si los documentos se han
entregado al paciente, para que ste los guarde o los entregue al facultativo o
al servicio sanitario de procedencia.
5.3 Historia clnica en atencin primaria.
La asistencia primaria, a diferencia de la hospitalaria, se entiende como
integradora de todas las atenciones preventivas, curativas y rehabilitadoras al
paciente y pretende mantener una relacin duradera con ste.
Toda la informacin generada se guarda en un nico expediente, donde se
colocan, en el orden preestablecido, los distintos tipos documentales. Los
resultados de las pruebas complementarias, debidamente identificados, se
almacenan en contenedores especiales o se le pueden entregar al paciente
para que los guarde en su domicilio.
Teniendo en cuenta que la atencin primaria comportar que el expediente se
use a menudo y durante muchos aos, ste deber permitir:
a) La adaptacin a los cambios, tanto de diseo de tipos documentales como
de la vida privada del paciente, por ejemplo cambios de domicilio o de situacin
familiar.
b) La facilidad de uso y la resistencia al manejo, al archivado y a la
recuperacin repetida.
8

c) La integracin de los informes remitidos por los especialistas.

d) La confidencialidad de los datos consignados. El gran nmero de
profesionales implicados en la asistencia intensifica el riesgo de fugas de
informacin que atenten contra el derecho a la intimidad de las personas.
El contenedor externo aloja la historia y los documentos grficos que quepan.
En sus caras externas van la identificacin del paciente y los sealizadores de
las enfermedades ms frecuentes, como la diabetes, que permitan elaborar
estadsticas sin sacar la historia del archivo.
La carpeta-ficha del paciente es una carpeta de tamao DIN A-4 con sobre
interior e informacin en sus caras exteriores:
a) Anverso. Identificacin del paciente y de su mdico habitual y datos de
inters vital del primero.
b) Reverso. Datos administrativos, laborales y de residencia.
c) Interior. Lista de condicionantes y problemas, que comentaremos ms
adelante.
d) Contenedor del sobre interior. Puede llevar impreso el seguimiento de las
vacunas sistemticas.
En la zona superior de todos los documentos de la Historia clnica de atencin
primaria (HCAP) deben identificarse: el centro asistencial, el profesional y el
paciente.
Podemos distinguir dos tipos de documentos clnicos en la HCAP, que son los
siguientes:
5.3.1 Documentos de uso sistemtico
Podernos incluir entre ellos el contenedor externo y la carpeta-ficha del
paciente, ya comentados, por cuanto recogen informacin clnica sobre ste.
5.3.1.1 Lista de condicionantes y problemas. Resume la situacin global del
paciente, con los datos biolgicos, psquicos y sociales que constituyen un
problema para ste y los cambios de la situacin con el tiempo.

Distingue entre condicionantes y problemas activos o hechos que requieren

seguimiento, e inactivos, hechos que merecen ser recordados durante la visita
mdica.
5.3.1.2. Hoja de seguimiento. Es el documento en el que se registran los
datos de cada una de las consultas realizadas: el motivo de consulta, la
exploracin, la evaluacin global y los planes de actuacin (terapia,
exploraciones complementarias, educacin sanitaria, informaciones, etc.). Se
deja constancia tambin de los acontecimientos psicosociales que puedan
tener efectos negativos sobre la salud del paciente.
5.3.1.3. Hoja peditrica y hojas de crecimiento. Son documentos utilizados
por el pediatra de asistencia primaria.
El primero refleja los datos personales, familiares y sociales del nio y los
relativos a su nacimiento y desarrollo. Los segundos son grficas que registran
la evolucin del peso y la altura del nio con la edad.
5.3.2 Documentos de uso ocasional.
Se emplean con algunos de los pacientes que acuden a consulta.
5.3.2.1. Hoja de exploracin y evaluacin fsica. Rellenada por el mdico,
registra datos generales que permitan la asignacin de bajas y altas laborales o
de incapacidad laboral.
5.3.3.2. Hoja de monitorizacin de datos. Se trata de datos fisiolgicos o
patolgicos interesantes para el seguimiento del paciente: peso, frecuencia
cardaca, tensin arterial, dietas, glucemia, colesterolemia, potasemia, etc., y
tambin de concentracin de medicamentos en sangre.
5.3.3.3 Hoja de datos obsttricos. Informa del seguimiento del embarazo,
cuando lo realice el mdico de asistencia primaria.
5.3.3.4. Hoja de asistencia continuada. La asistencia continuada permite al
paciente acudir al Centro de Salud a cualquier hora del da a causa de un
10

problema urgente. El documento informa de la atencin que se le ha

dispensado all.
5.3.3.5 Hoja de interconsulta. En ella el mdico de asistencia primaria solicita
la ayuda de un especialista. El documento incluye el motivo de la consulta y la
fecha de solicitud y un espacio para que ste anote Su diagnostico o
tratamiento y las recomendaciones pertinentes
5.3.4 Gestin de las Historias clnicas.
Ya comentamos en el primer captulo el hecho de la confidencialidad de los
datos clnicos y de la importancia de salvaguardar la integridad de la
informacin de estas caractersticas, y por tanto de conservarlas durante el
tiempo necesario que marca la ley.
Existen unidades dentro de las instituciones sanitarias que se encargan de esto
precisamente. En el caso de los centros hospitalarios esta responsabilidad
recae en el servicio de admisin y documentacin clnica que se ubica dentro
de la divisin mdica:

11

Su estructura as como alguna de sus funciones quedan recogidas en la

siguiente tabla:

El lugar fsico dnde se albergan las historias clnicas son los archivos que es
dnde se recogen, ordenan, custodian y distribuyen segn son solicitadas.
En la tabla de la pgina siguiente podemos ver recogida la informacin ms
relevante en cunto al sistema de archivado que existe para este tipo de
documentos.
Existen dos tipos de archivos, los pasivos que son aquellos en los que se
encuentran las historias que durante un tiempo comprendido entre 5 y 10 aos
no han sido utilizadas, y tambin los activos en dnde se encuentran los que si
se han empleado durante este tiempo.
Al proceso de salida de un archivo al otro se denomina expurgo.
En cunto a la regulacin del tiempo de custodia, la Ley 41/2002 E 14 DE
NOVIEMBRE, BSICA REGULADORA DE LA AUTONOMA DEL PACIENTE Y
DE DERECHOS Y OBLIGACIONES EN MATERIA DE INFORMACIN Y
12

DOCUMENTACIN

CLNICA establece

los mecanismos generales de

conservacin y establece como mnimo un tiempo de cinco aos desde que se

da el alta asistencial. No se establece ningn requisito en cunto al tipo de
soporte empleado para ello.
En el caso especfico de Extremadura, la citada Ley 3/2005 ajusta un poco ms
este aspecto y establece un tiempo de al menos quince aos, si bien segn el
tipo de informacin sanitaria que se recoja es posible que sea necesaria su
custodia indefinidamente.

Sistema de Codificacin y Registro de las Historias Clnicas.

13