GUA DE DISCUSIN

1. Liste los problemas que tiene el paciente.

Cirrosis terminal avanzada

Coma Heptico
Confusin mental
Problemas neurolgicos
Nitrgeno Plasmtico elevado (120mg/dl)
o Valor normal: 7 - 20mg/dl
Creatinina elevada (4.5mg/dl)
o Valor normal: 0.8 a 1.4mg/dl
Amonaco elevado (800g/dl)
o Valor normal: 80-100 g/dl

2. Relacione los
metablico.

problemas

con

la

posible

causa

del

trastorno

Durante la evolucin de la cirrosis se va perdiendo tejido heptico hasta

llegar a un tejido cicatrizal daando la estructura del hgado y bloqueando
el flujo de sangre a travs del rgano.Debido a la disfuncin a nivel heptico
se muestran las alzas en las concentraciones de sustancias de desecho
producidas posterior al metabolismo de los aminocidos. La cirrosis no slo
daa a nivel de hgado sino tambin a nivel del SNC, manifestndose el
estado de confusin mental como un sntoma que indicaba el grado
avanzado que tena dicha enfermedad.
3. Explique el proceso metablico realizado por el hgado que est
afectado en este paciente.
El proceso metablico afectado en este paciente es la oxidacin de
Glutamato por la enzima Glutamato deshidrogenasa que origina amoniaco y
-cetoglutarato esta enzima se inhibe cuando hay abundante energa
metablica por medio de GTP, la cirrosis provoco una mutacin en la
glutamato deshidrogenasa y esto hizo que la sensibilidad de la enzima al
GTP disminuyera imposibilitando inhibirla y por consiguiente se produjo un
aumento de la enzima y la produccin de amoniaco lo que recay en
afecciones del sistema nervioso central.

4. Describa dicho proceso.

Hgado normal
Cirrosis avanzada
En los pacientes cirrticos las vas de sntesis normales para obtener energa se
encuentran deterioradas. La elevada tasa de desnutricin en ellos radica
precisamente en su estado de hipercatabolia por un lado, y las dietas
inadecuadas junto al aumento de los requerimientos energtico-proteicos por
otro, lo cual es muy difcil de reponer. En esta enfermedad existe un desorden
en la arquitectura del parnquima heptico, por lo que la reserva glucognica
desaparece y comienzan a activarse otras vas metablicas para obtener
energa
como
es
la
gluconeognesis.
El amonaco, que se produce adems en el estmago por hidrlisis de la urea
gracias a las ureasas gstricas y en el rin (amoniognesis renal), es
normalmente utilizado por el hgado para la sntesis de urea (la amoniemia
normal es de 20-80mg/dL).
La toxicidad cerebral del amonaco es bien conocida, aunque su mecanismo
permanece oscuro. En los pacientes con cirrosis heptica se hallan elevados en
plasma los aminocidos aromticos (en particular fenilalanina y tirosina), a
expensas de una disminucin de los aminocidos de cadena ramificada (valina,
leucina, isoleucina).
Este desequilibrio alterara el metabolismo intracerebral de la tirosina (por
hiperconsumo de tirosina-hidroxilasa), desvindolo de su va normal
(tirosinadopadopamina-noradrenalina), para la cual aquella enzima es
imprescindible, hacia la sntesis de tiramina y octopamina. Esta ltima
sustancia, cuya elevacin srica se correlaciona bien con el grado de cirrosis,
se comporta como un falso neurotransmisor, bloqueando las sinapsis e
interfiriendo as en la accin de los neurotransmisores fisiolgicos (dopamina y
noradrenalina).
Por otro lado se ha demostrado que en los pacientes cirrticos existe un
marcado descenso del pool enteroheptico de cidos biliares, lo cual es
explicable por:
El escape de una parte de ellos a la circulacin sistmica,
Deficiente sntesis y reconjugacin en el hgado, y
Acumulacin en una vescula biliar hipoquintica y funcionalmente dbil.

Esto explica que el pool enteroheptico en estos pacientes sea insuficiente

para permitir una solubilizacin micelar adecuada y permitir la correcta
absorcin de grasas y vitaminas liposolubles como la A, D, E y K.
En los casos en que existe adems una hipertensin portal se suma el
elemento congestivo enteroheptico con existencia de edema de la mucosa
intestinal, lo cual empeora el estado nutricional.
5. Describa que vas metablicas previas son necesarias.
Las vas metablicas previas necesarias para el ciclo de la urea son el proceso
de transaminacin y el ciclo de krebs porque de estas vas se forman los tomo
de nitrgeno que se usaran en el ciclo de la urea. Los dos atamos de nitrgeno
en la urea derivan exclusivamente de la reacciones de alfa cetolglutarato y
oxalacetato y sus productos glutamato y aspartato. Esto se debe a la relacin
entre el catabolismo de los aminocidos y el metabolismo energtico. El
amoniaco, que procede principalmente del glutamato por la reaccin de la
glutamato deshidrogenasa, entra en el ciclo de la urea como carbamil fosfato.
El acido aspartico aporta a la urea el segundo nitrgeno. En este proceso se
genera fumarato, que puede ser reciclado a oxalacetato mediando el ciclo de
krebs. Este puede acepta otro grupo amino y reentrar en el ciclo de la urea, o
bien puede utilizarse el fumara para el metabolismo energtico o para la
gluconeogenesis.
6. Explique cul es la importancia metablica de dicho proceso.
El ciclo de la urea es importante porque elimina los nitrgenos o el amoniaco.
El amoniaco debe de ser eliminado porque es una base fuerte y en
concentraciones excesivas es toxica y puede daar el cerebro. El amoniaco se
elimina en forma de urea, esta es transportada a la sangre y de ah los riones
donde se elimina por medio de la orina.
7. Describir de que depende la regulacin de la va metablica.
La regulacin se da por la concentracin de N-acetilglutamato. Las
concentraciones altas de arginina estimulan la N-acetilacin de Glutamato. Las
concentraciones de las enzimas del ciclo de la urea tambin aumentan o
disminuyen en respuesta a una dieta con mucha o poca protena
8. Cul es la importancia
glutamina en el proceso?

del

Alfa-cetoglutarato,

glutamato

Es importante en este proceso tanto la glutamato como la Alfa-cetoglutarato,

ya que estos metaboltos normales pueden combinarse con el amonaco para
as formar Glutamina, que no es neurotxica y que puede ser fcilmente
eliminada por medio de la orina y as poder disminuir las concentraciones
sanguneas de amoniaco.

9. En caso de prdida del suministro de Alfa-Cetoglutarato, Puede

este dficit superarse con un exceso de Piruvato?
El piruvato puede transformarse en -cetaglutarato por medio del
ciclo de los ATC mediante las siguientes reacciones:
Piruvato + NAD + CoASH
Acetil CoA + NADH + H+ + CO2
Enzima que la cataliza: Piruvato deshidrogenasa
Acetil CoA + H2O
Citrato +H+
Enzima que lo cataliza: Citrato sintasa
Citrato
Isocitrato
Enzima que lo cataliza: Aconitasa
Isocitrato + NAD+
NADH +CO2 + -cetaglutarato
Enzima que lo cataliza: Isocitrato deshidrogenasa
Al requerir de enzimas para la conversin de Piruvato a cetaglutarato la
velocidad de conversin de este est limitada por las
enzimas catalizadoras. Por lo tanto
un exceso de Piruvato no hara
diferencia en la velocidad de transformacin de Piruvato a
cetaglutarato.
10.
Qu puede causar una prdida de suministro de alfacetoglutarato? Explique.
Un exceso de in amonio (causando hiperamonemia) se puede combinar
con -cetoglutarato para dar lugar para la formacin de glutmina. Bajan
los niveles de cetoglutarato al empujar la reaccin de la Glutmina DH
hacia la formacin de Glu y de la Gln sintetasa hacia formacin de Gln
(ambas enzimas abundantes en tejido nervioso).
El -cetoglutarato es un compuesto fundamental en el ciclo de Krebs, lo
que causa deficiencia de ATP y por tanto dao general en todas las
clulas del organismo, sobre todo en el sistema nervioso.
Bajan los niveles de glutamato al acelerar la sntesis de Glutmina por la
Glutmina Sintetasa, Baja la concentracin de los neurotransmisores
glutamato y su derivado gammaaminobutirato (GABA).

11.
Explique por qu al alterarse la va metablica implicada en la
patologa, se altera el estado de conciencia.
El amonio normalmente se genera a partir de la ingestin de protenas u
otras sustancias nitrogenadas. En condiciones normales fisiolgicas, el
amonio es convertido en urea a nivel heptico y en menor proporcin a
glutamina. La urea ser luego eliminada por va renal.

Cuando se presenta un compromiso importante de la funcin heptica, como

en la cirrosis, la destoxificacin del amonio se compromete seriamente,esto
se debe al dao de los hepatocitos y por lo tanto no podrn lograr la
conversin a urea. Adems, por el desarrollo de hipertensin portal y
aparicin de circulacin colateral portosistmica, se va a presentar derivacin
de sangre rica en amonio de origen intestinal desde el sistema porta a la
circulacin sistmica.
El exceso de amonio que llega al torrente sanguneo sistmico logra pasar al
cerebro a travs de la barrera hematoenceflica, lo cual se hace ms
evidente cuando se presenta un aumento del pH ya que esto permite un
incremento del amonio no ionizado el cual es ms permeable.
La alteracin del estado de conciencia se debe a que en el cuerpo hay una
toxicidad del amonio, cuando la concentracin de esta aumenta en la sangre
y otros lquidos biolgicos el amonio difunde a las clulas y a travs de la
barrera hematoenceflica.
Este aumento produce un incremento de la sntesis de glutamato a partir del
-cetoglutarato y un aumento de la sntesis de glutamina. Aunque esto es
una reaccin normal de desintoxicacin en las clulas, cuando las
concentraciones de amonio estn significativamente aumentadas las
reservas -cetoglutarato en las clulas del SNC pueden agotarse dando lugar
a una inhibicin del ciclo de los ATC y de la produccin de ATP. Bien el
glutamato, un neurotransmisor excitador importante, o su derivado, el acido
cido
gamma-aminobutrico (GABA), un neurotransmisor inhibidor las
concentraciones excesivas de este acido en el SNC influyen en la reduccin
del nivel de conciencia que se observa en la encefalopata heptica. El
aumento del GABA en el SNC puede poner de manifiesto el fracaso del hgado
para depurar eficazmente los aminocidos precursores o para eliminar el
GABA que se produce en el intestino.
12.

Que implicaciones tiene la dieta en estos pacientes.

Es fundamental que el mdico controle la dieta ya que a los pacientes con

casos repetitivos y graves de encefalopata se les puede solicitar que
reduzcan la protena en la dieta con el fin de bajar la produccin de amonaco.
Sin embargo, es importante la asesora de un nutricionista, ya que muy poca
protena en la alimentacin puede causar desnutricin. Asimismo, los
pacientes
gravemente
enfermos
pueden
necesitar
alimentacin
especialmente formulada por sonda o por va intravenosa.
La lactulosa se puede suministrar para evitar que las bacterias intestinales
produzcan amonaco y como un
laxante para eliminar la sangre de los
intestinos. La neomicina tambin se puede utilizar para reducir la produccin
de amonaco por parte de las bacterias intestinales. La rifaximina, un nuevo
antibitico, tambin es efectiva en la encefalopata heptica.
13.

De qu depende el aumento de la presin de la vena porta?

De toda la sangre que llega al hgado, el 75% la trae la porta y el 25% la

arteria heptica, este volumen de sangre pasa a travs del hgado, en donde
se produce todo un metabolismo que beneficia al ser humano normal. En el
caso de la hipertensin portal se produce un incremento de la presin en el
rbol portal por dos factores primordialmente: a) Resistencia en su paso por el
hgado, b) Incremento en el flujo vol/min sobrepasando la capacidad normal
del hgado para el manejo de un supervit de volumen. Los ejemplos ms
significativos seran de: a) Cirrosis heptica y b) Fstula arteriove-nosa en el
bazo u otro sector esplcnico.
El incremento de la Resistencia portal vascular al flujo, incrementa la presin
portal (Hipertensin Portal), reduce el pasaje efectivo de la sangre a travs del
hgado, propicia la bsqueda de la fuga de este volumen retenido creando
nuevas rutas o colaterales.
14.
Cmo se explica el efecto de desviacin portosistmica que
se relaciona con efectos en la funcin cerebral?

La hipertensin portal se produce con el nico fin de que llegue la sangre portal
a la circulacin sistmica evitando pasar por el hgado que est fibrtico. La
ruptura de las dilataciones varicosas en cada sector origina procesos de
hemorragia de vrices esof-gicas con sangrado digestivo, con hematemesis y
melena, esta sangre en el tubo digestivo se metaboliza y las bacterias de la
flora intestinal normal producen amonio, el cual es absorbido y pasado al
sistema general a travs de la circulacin colateral, llegando al cerebro sin
pasar por el hgado (quita la accin txica); al suceder esto la resultante ser
una encefalopata txica, que de no controlarse a tiempo puede provocar el
Coma Heptico.

15.
Explique qu implicaciones tienen las alteraciones en los
valores normales de laboratorio descritos en la presentacin del
caso clnico:
Valores encontrados
Valores Normales
N. de Urea

120 mg/dl

N. de Urea

De 7 a 20 mg/dL

Creatinina

4.5 mg/dl

Creatinina

0.8 a 1.4 mg/dL

Conc. De
amoniaco

800

Conc. De
amoniaco

10-80 mol/L

NITROGENO DE UREA:
El incremento en la concentracin de glutamato estimula la
sntesis de N-acetilglutamato. La activacin resultante de la carbomoil
fosfato sintetasa acelera la velocidad de produccin de urea, de esta
manera, el nitrgeno en exceso producido por la degradacin de los
aminocidos se excreta de forma deficiente.

Los valores superiores a lo normal pueden deberse a:

-

Insuficiencia renal (Un BUN elevado con valores normales de la

creatinina puede ser el reflejo de una respuesta fisiolgica a la
disminucin del flujo sanguneo hacia los riones)

Shock

Obstruccin de las vas urinarias

CREATININA:
Por lo general, un nivel alto de creatinina en la sangre significa
que el valor de depuracin de la creatinina es inferior al normal.
Los niveles altos de creatinina en la sangre pueden indicar la
presencia de dao o enfermedad graves en los riones. El dao en los
riones puede estar causado por una infeccin que pone la vida en
peligro, choque ("shock"), cncer o flujo de sangre bajo a los riones.
Otras afecciones que pueden causar niveles altos de creatinina en la
sangre incluyen la obstruccin del tracto urinario (por ejemplo, por un
clculo renal), insuficiencia cardaca, deshidratacin, prdida excesiva de
sangre que causa choque, gota o afecciones musculares.

CONCENTRACION DE AMONIACO:

Enfermedad heptica severa la lesin incapacita al hgado para

metabolizar el amonio. Puede observarse aumentos marcados del
amonio en pacientes con enfermedades hepticas estables,
especialmente despus de un proceso desencadenante como puede
serlo un sangrado gastrointestinal o un desequilibrio electroltico.
Enfermedades con niveles elevados de amonaco, la concentracin de
amonaco en la sangre puede aumentar en las enfermedades del hgado
siguientes:
-

Cirrosis heptica en una fase avanzada

La hepatitis viral aguda

Carbomoil Fosfato Sintetasa:

Enzima de la que se conocen dos clases: (1) carbamoil fosfato
sintetasa I, enzima dependiente de la glutmina y localizada en la matriz
mitocondrial que cataliza el proceso de sntesis de la urea (ureognesis).
Y (2) carbamoil fosfato sintetasa II, enzima citoplasmtica que cataliza la
formacin de carbamilfosfato en la biosntesis de las pirimidinas, y que
utiliza glutmina como donador de nitrgeno.

Cirrosis:
Es una histopatologa en la que las clulas del parnquima de un
rgano interno cualquiera son sustituidas, al morir, por un tejido anormal
de tipo cicatricial formado a partir del tejido estromal del propio rgano.

Creatinina:
Es un compuesto orgnico generado a partir de la degradacin de
la creatina (que es un nutriente til para los msculos). Es un producto de

desecho del metabolismo normal de los msculos que usualmente es

producida por el cuerpo en una tasa muy constante (dependiendo de la
masa de los msculos), y normalmente filtrada por los riones y excretada
en la orina.

16.
Explique cul sera el mejor manejo de pacientes cirrticos,
desde el punto de vista bioqumico-fisiolgico.
En los pacientes cirrticos las vas de sntesis normales para obtener energa se
encuentran deterioradas.El hgado constituye una de las principales reservas
de glucgeno a partir del cual se obtiene la glucosa necesaria para los
procesos de sntesis en el organismo. En esta enfermedad existe un desorden
en la arquitectura del parnquima heptico, por lo que la reserva glucognica
desaparece y comienzan a activarse otras vas metablicas para obtener
energa como es la gluconeognesis.
En el paciente cirrtico se debe aportar hasta 1,2 - 1,5 g de protenas/Kg/da
para lograr un balance nitrogenado adecuado. De esta forma se evita la
deplecin proteica endgena por la va gluconeognica: el beneficio que se
obtiene dando pobres cantidades de protenas en la dieta es mnimo
comparado con la gran cantidad de aminocidos que entran en la circulacin
sistmica debido a la degradacin proteica endgena.
Es necesario modificar el rgimen alimentario para prevenir la malnutricin y el
patrn de ayuno en estos pacientes.

Conclusiones
1. En el hgado se dan muchos procesos importantes como la
eliminacin de toxinas, procesar nutrientes para nuestro
organismo.
2. En un paciente con cirrosis la obtencin de energa es a travs de
la gluconeogenesis ya que por el dao que existe en el hgado no
se puede almacenar la glucosa en forma de glucgeno.
3. El aumento de amoniaco en el torrente sanguneo puede llegar a
daar el sistema nervioso central.
4. El dao cerebral es causado por una serie de fallas hepticas que
llevan a la acumulacin de amoniaco en el circuito vascular.
5. Las personas alcohlicas tienen una gran probabilidad de padecer
cirrosis heptica por lo cual es una de las principales causas de
esta enfermedad.
6. El regulador de la eliminacin del ciclo de la Urea se da mediante
la concentracin de N-acetilglutamato.

Glosario

Encefalopata Heptica: Es un empeoramiento de la funcin cerebral

que ocurre cuando el hgado ya no es capaz de eliminar las sustancias
txicas de la sangre.

Plasma: fraccin lquida y acelular de la sangre. Est compuesto por un

90% de agua, un 7% de protenas, y el 3% restante por
grasa, glucosa, vitaminas, hormonas, oxgeno, gas carbnico y nitrgeno,
adems de productos de desecho del metabolismo como el cido rico. Es
el componente mayoritario de la sangre, representando aproximadamente
el 55% del volumen sanguneo total, mientras que el 45% restante
corresponde a los elementos formes (tal magnitud est relacionada con
el hematocrito).

Creatinina: compuesto orgnico generado a partir de la degradacin de

la creatina (que es un nutriente til para los msculos). Es un producto de
desecho del metabolismo normal de los msculos que usualmente es
producida por el cuerpo en una tasa muy constante (dependiendo de la
masa de los msculos), y normalmente filtrada por los riones y excretada
en la orina.

Urea: Compuesto que se forma a partir del amoniaco, a nivel heptico.

Amoniaco: gas venenoso de olor irritante, incoloro, soluble en agua.

Formado por tres tomos de hidrogeno y uno de nitrgeno.

Coma heptico: dao al cerebro y sistema nerviosos que se presenta

como una complicacin de trastornos hepticos usualmente causado por
una hiperamonemia.