SOLICITUD DEL SERVICIO ADSL PARA LA LINEA TELEFONICA

SOLICITANTE (Nombres y Apellidos) o DENOMINACION.

Nmero de Solicitud

Lugar de Presentacin

Fecha de Presentacin

Recibido por

(Corte aqu, contrasea del cliente)

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Nmero de Solicitud

Lugar de Presentacin

Fecha de Presentacin

Recibido por

CONTRATO PARA PRESTACION DEL SERVICIO CLICK ADSL

DATOS DEL CLIENTE
Apellidos y Nombres o Razn Social:
RUC

C.I.

Pasaporte

DATOS COMPLEMENTARIOS
Domicilio fijado por el cliente:
(Direccin para correspondencia)
Barrio:

Localidad:

Telfonos:

Correo Electronico:

Celular:

DATOS DEL SERVICIO

Plan:

Standard

Premium

Servicio Telefnico Asociado:

Click 90
Kbps/Mbps *

Velocidad ADSL
*MIR: Mximo ancho de banda disponible

CIR: Ancho de banda comprometido (13% del MIR)

Caracteristicas Click 90
El Ancho de Banda contratado es la mxima velocidad a la que puede acceder a la red de Internet. El SERVICIO consiste en la conexin a la red de Internet con el Ancho de Banda contratado por el CLIENTE,
durante un periodo de tiempo (horas mensuales) definido en la Disposicin Tarifaria correspondiente. En caso de consumir el paquete de horas mensuales, el CLIENTE podr seguir conectado al Servicio de
Internet por el resto del mes, a una velocidad (Ancho de Banda) de 32 kbps. El tiempo mensual disponible no ser acumulable, si el CLIENTE no utiliza todo el tiempo disponible, el tiempo restante no podr ser
aprovechado para el mes siguiente. El SERVICIO ser desconectado automticamente a cada 15 minutos de inactividad. Una vez desconectado, el SERVICIO podr ser utilizado nuevamente mediante el inicio
de una nueva conexin por parte del CLIENTE.
Incluye el Servicio DUPLICK.
Incluye una cuenta de correo electrnico, con capacidad de memoria de 20 Mb.
El Cliente dispondr de un sitio donde podr consultar el tiempo de navegacin y el tiempo restante dentro del mes.

DIRECCION DE UTILIZACION DEL SERVICIO

Calle

Localidad

Cuenta Corriente Catastral:

SERVICIOS ADICIONALES SOLICITADOS

IP Pblicas:

N de Cuentas de e-mail:

FACTURACION
Cargar el importe de la conexin en la factura en:
1 Pago

5 Cuotas

Cargar el importe del Modem y accesorios en la factura en:

10 Cuotas

Facturacin independiente a la lnea Telefnica:

Si

1 Pago

5 Cuotas

No

AUTORIZACION
Comunico que en caso de estar ausente al momento de la ejecucin de la CONEXIN DEL SERVICIO, est autorizado a firmar la recepcin de la misma

C.I.
Pasaporte N.

el o la Sr/a.
caso contrario, posterior al periodo de prueba se autoriza a dar inicio a la Facturacin.-

DECLARACION DE RESPONSABILIDAD
Asumo Total responsabilidad de que las informaciones presentadas en esta solicitud son ciertas. Si la empresa constata lo contrario tiene derecho a dejar
sin efecto este pedido. Declaro tener conocimiento de los Reglamentos y Disposiciones Generales de la Prestacin del Servicio, que consta en el
CONTRATO DE ADHESION DEL SERVICIO DE INTERNET CON ACCESO POR ADSL, adjunto al presente.Esta solicitud forma parte de las Condiciones de Contratacin del servicio.

FIRMA DEL CLIENTE

ANEXO I

Este documento forma parte del CONTRATO