Segunda Parte

Lesiones del pncreas / 34

Gravedad de la lesin pancretica / 35
Lesin traumtica del estmago y el duodeno / 37
Estmago / 37
Duodeno / 38
Lesiones del yeyuno-leon / 43
Lesin de leon cerca de la vlvula ileocecal / 45
Lesiones del colon y el recto / 47
Colon / 47
Recto / 54
Vescula y vas biliares / 57
Tractus urinario / 58
Trauma renal / 58
LESIONES DEL PNCREAS
Los traumatismos pancreticos, son a nuestro criterio, un problema
grave y complejo, tanto diagnstico como teraputico.
El pncreas es un rgano situado profundamente dentro de la cavidad
abdominal y poco expuesto a los traumatismos de la regin
epigstrica. Sus lesiones de mayor gravedad se originan cuando los
agentes causales son las armas de fuego y los traumatismos cerrados
observados en los accidentes del trnsito. La frecuencia de esta lesin
flucta entre el 2 y 3 %. Otros dan una frecuencia del 3 al 5 % con
respecto a los traumatismos abdominales graves y corresponden a
las heridas penetrantes el 60 % de las lesiones pancreticas y el
resto a traumatismos no penetrantes. Estas lesiones mantienen an
una morbimortalidad del 50 %, y presentan como complicacin
despus de las intervenciones, fstulas, seudoquistes, pancreatitis,
desintegracin anastomtica de la sutura y abscesos
intraabdominales en aproximadamente el 33 % de todos los
pacientes con traumatismos. La mayor parte son de morbilidad
tarda.
Las lesiones del pncreas van desde la simple contusin con o sin
hematoma, heridas y ligeros desgarros hasta grandes heridas y
avulsiones con desprendimiento de segmentos del rgano y sangrado
profuso. A los desgarros del parnquima pancretico, sin lesin
35
ductal, les corresponde aproximadamente el 20 %, y requieren como
tratamiento solamente hemostasia y drenaje. No debe intentarse
reparar los desgarros de la cpsula pancretica, porque puede dar
lugar a un seudoquiste pancretico. Fig 9
GRAVEDAD DE LA LESIN PANCRETICA
Segn diferentes autores la lesin traumtica del pncreas puede
clasificarse acorde a su gravedad en cuatro grupos basadas en los
siguientes criterios.
Grupo I
Contusin, desgarro perifrico, sistema de conductos intactos.
Grupo II

Desgarro, penetracin o seccin del cuerpo y la cola (sin abarcar

vena porta). Sospecha de lesin ductal; no hay lesin del duodeno.
Grupo III
Seccin, desgarros de gran tamao, hematomas en expansin o
lesin por aplastamiento de la cabeza del pncreas. Sospecha de
lesin de conductos. No se aprecia lesin duodenal.
Grupo IV
Grave rotura pancreaticoduodenal combinada.
En una revisin de 25 casos de traumatismos de abdomen con lesin
pancretica, el autor del artculo que cito determin que esta
lesin generalmente no se presenta aislada; se asocia a estmago,
hgado, bazo, colon transverso y duodeno. Pudo adems observar en
Fig. 9

Herida del pncreas sin lesin ductal

36
6 casos de la serie, una sintomatologa propia de la pancreatitis
aguda, dada por dolor lacerante en epigastrio, nuseas, vmitos,
distensin en hemiabdomen superior y shock.
La Asociacin Americana para la Ciruga del Trauma ha sealado una
clasificacin de gravedad en cinco grados para las lesiones
traumticas del pncreas:
Grado I Hematoma Contusin menor sin lesin de conductos.
Laceracin Superficial sin lesin de conducto.
Grado II Hematoma Contusin mayor sin lesin de conducto o
prdida de tejido.
Laceracin Profunda sin lesin de conducto o prdida
de tejido.
Grado III Laceracin Transeccin distal o lesin de parnquima
con lesin de conducto.
Grado IV Laceracin Transeccin proximal (a la derecha de la
vena mesentrica superior) o lesin de
parnquima sin involucrar el ampolla de
Vater.
Reconocida la lesin pancretica de causa traumtica la conducta
ser el tratamiento quirrgico. Explorada la cavidad abdominal y
determinadas las lesiones asociadas y la gravedad de la lesin
pancretica, tres maniobras nos permitirn exponer el pncreas:
la seccin del ligamento gastroheptico dar acceso a la
transcavidad de los epiplones permitiendo evaluar el borde
superior de la cabeza y la cola del pncreas;
la seccin del ligamento gastroclico permitir la visualizacin de
la cara anterior de la glndula y su borde inferior, adems la
cabeza, el cuerpo y la cola del pncreas.
En los que exista una lesin esplnica con un hematoma que no
nos permita visualizar el hilio esplnico o la cola del pncreas, se
movilizar el bazo hacia la lnea media, seccionando los ligamentos
esplenoclico, esplenogstrico y frenoclico, lo que permite
evaluar la cara posterior de la cola del pncreas.
la tercera maniobra para poder exponer el pncreas ser la de
Kocher.

37
Durante la laparotoma en los lesionados de pncreas se dar
solucin a la lesin asociada que comprometa de inicio la vida. En
caso de hematoma limitado, la conducta ser la abstencin. En las
heridas pequeas, se realizar hemostasia cuidadosa y sutura del
parnquima con material irreabsorbible. En heridas extensas y en
grandes desgarros se proceder a realizar hemostasia y resecciones
de mayor o menor envergadura, en dependencia de la lesin y de su
localizacin. Otras veces, la lesin del pncreas, por su vecindad con
el duodeno, se asocia a lesin de este rgano (casos graves); la
conducta se determinar de acuerdo con el grado de la lesin
duodenal y pancretica. Como principio debe dejarse siempre ms de
un drenaje por la frecuencia de fstulas en estos casos.
En algunas ocasiones puede determinarse durante la exploracin
quirrgica del abdomen la seccin pancretica distal y del conducto.
El tratamiento consistir en la reseccin del segmento pancretico
distal afectado y esplenectoma. Si hubiera dudas acerca del estado
del conducto pancretico proximal, habr que realizar durante el
transoperatorio una pancreatografa a travs del extremo abierto del
conducto proximal.
LESIONES DEL ESTMAGO Y DEL DUODENO
ESTMAGO
La ruptura traumtica del estmago es excepcional en el trauma
cerrado; aparece con ms frecuencia en las heridas penetrantes,
ocupando el cuarto o quinto lugar entre las vsceras abdominales
lesionadas. Se estima que se producen heridas gstricas entre el 7 y
el 12 % de los casos de trauma abdominal penetrante, la cual es
comn en los traumatismos de trax inferior y de abdomen alto.
En la prctica mdica civil las lesiones extensas del estmago son
infrecuentes, la mayora de las ocasiones est producida por arma
blanca o de fuego de baja velocidad. Por ello, suelen ser lesiones
puntiformes con poca o escasa contaminacin peritoneal. En el
trauma cerrado tiene lugar entre el 0,4 y el 1,7 %. El esfago
infradiafragmatico (abdominal) y la parte proximal del cardias es
lesionado infrecuentemente, alcanzando una mortalidad del 30 al 40
% cuando estructuras vitales se lesionan. De diagnstico complejo en
el trauma cerrado, donde puede simular un cuadro abdominal agudo
de causa no traumtica. El tratamiento consistir en reparacin de la
lesin y funduplicatura.
Cuando existe lesin traumtica del estmago y durante la
laparotoma, debern explorarse ambas caras del rgano, as como
su polo superior. Se resecarn los bordes de la herida gstrica cuando
38
esta sea originada por proyectil de arma de fuego. La brecha gstrica
se suturar segn experiencia del cirujano a uno o a dos planos, en
sta ltima situacin el plano interno o mucoso con catgut y el
externo con sutura irreabsorbible a largo plazo [Dexon ( cido
poligluclico) y Vicril] o con seda intestinal. Si la lesin traumtica de
estmago est prxima al ploro e involucra su vaciamiento, deber
realizarse ploroplastia, reforzando la sutura con epipln libre o

pediculado; as tambin se har piloroplastia cuando la lesin gstrica

comprometa los nervios vagos. En casos de lesiones extensas, se
podrn practicar resecciones gstricas. Fig. 10
DUODENO
La ruptura del duodeno constituye una lesin clsica en aquellos que
conducen a alta velocidad muchas veces en estado de embriaguez y
sin proteccin como el uso de cinturn de seguridad al sufrir un
accidente por impacto frontal del vehculo. Debe sospecharse al
encontrar sangre en la aspiracin nasogstrica.
La lesin aislada del duodeno es poco frecuente y se produce
generalmente en traumatismos cerrados por mecanismos de asa
cerrada. Las lesiones penetrantes son las ms frecuentes, con una
incidencia del 3-4 %. En las heridas abdominales la lesin duodenal
se asocia con la de otros rganos: pncreas, vena cava, hgado,
estmago, colon y rin. diferentes estadsticas sealan que la
mortalidad por lesin del duodeno, flucta entre el 10 y el 20 %. La
causa ms frecuente de mortalidad temprana es el shock
hemorrgico. Si se excluye la muerte por sangrado, las cifras de
mortalidad variarn entre el 6,5 y el 12,5 %. La morbilidad por herida
duodenal se mide bsicamente por la incidencia de fstula duodenal,
que despus de la reparacin del duodeno es del 2 al 14 %. Otra
incidencia en la morbilidad de pacientes con lesin duodenal
depender de las lesiones concomitantes. Una tercera parte de
las rupturas duodenales son retroperitoneales; de ah la importancia
Fig. 10

Herida del estmago.

39
de su diagnstico y tratamiento precoz, porque de abandonarse, la
mortalidad estar presente. El diagnstico se perfila por la existencia
de dolor que sigue el trayecto de la regin inguinal hacia el testculo y
por la infiltracin de aire dentro del espacio renal (neumorrin) y
perirrectal. Rodrguez Loeches en su libro "Lesiones traumticas de
urgencia" cita el signo de Butler como expresin de ruptura por lesin
traumtica del duodeno retroperitoneal y este est dado por
sensacin de enfisema retrorrectal detectado por el tacto rectal.
Por los Rx de abdomen (si existe lesin duodenal) puede detectarse
escoliosis lumbar de concavidad hacia la derecha, ausencia de la
sombra del msculo psoas y presencia de aire alrededor del rin.
Otros hallazgos: neumoperitoneo y neumorretroperitoneo, al igual
que elevacin del hemidiafragma derecho.
La tomografa axial computadorizada (TAC) realizada con contraste
oral o por va endovenosa ha demostrado ser el mtodo ms sensible
para localizar ruptura del duodeno retroperitoneal en pacientes
estables por traumatismo cerrado del abdomen; dado por la
capacidad de evaluar las estructuras retroperitoneales, lesiones de
vsceras y estimar la presencia de lquido o sangre en cavidad
abdominal. Si la TAC define extravasacin del contraste o aire
retroperitoneal, no se necesitar otros estudios por lo que la conducta
ser la exploracin quirrgica.
La lesin pequea del duodeno se suturar a uno o dos planos y se
deja drenaje; si asienta en la segunda porcin, deber colocarse una

sonda en T en el coldoco durante 2-3 semanas, La lesin

anfractuosa requiere anlisis individual y se complementa su
reparacin con derivacin biliointestinal.
Si durante la laparotoma se detecta bilis, edema o hematoma de la
regin duodenal (retroperitoneo), deber revisarse el rgano en toda
su extensin y realizarse previamente maniobra de Kocher y llegar en
ocasiones hasta la seccin del ligamento de Treitz.
En las heridas del duodeno la reparacin primaria o la reseccin y
anastomosis son los procederes ms empleados. Se cita que cerca del
60-80 % de las heridas duodenales pueden repararse por
procedimientos sencillos; desbridamiento-reparacin. La reseccin
con anastomosis terminoterminal slo puede ser posible en primera,
tercera y cuarta porcin del duodeno, no as en la segunda.
Es recomendable en las rupturas del duodeno, adems de la
reparacin de su pared reforzar el plano de sutura con un parche de
serosa peritoneal epipln del propio paciente o la aplicacin de un
parche yeyunal retroclico o bien realizar una anastomosis en Y de
Roux sobre el defecto. Fig. 11
40
El peritoneo, en esencia, es una membrana dializadora que secreta y
absorbe lquido seroso constantemente, el mismo cumple en este
proceder quirrgico una funcin protectora, de fijacin y de refuerzo
de la sutura, al igual que de por s, es una superficie de
deslizamiento; lo que no permite adherencias de otros rganos de la
cavidad abdominal a la lnea de sutura; causa comprobada de
dehiscencia.
Ramos y Soler reportaron buenos resultados con la realizacin de
sutura intestinal, reforzando el sitio de la anastomosis con epipln o
peritoneo del propio lesionado.
Otra de las lesiones que se observan en los traumatismos del
duodeno (trauma cerrado) es el hematoma duodenal traumtico
(HDT), aunque se admite que este cede espontneamente, y otros
consideran que incluso pequeos hematomas pueden producir
reaccin inflamatoria estenosante y provocar un cuadro oclusivo. Fig.
12
Fig. 11 Parche duodenal. Reparacin con yeyuno y anastomosis en
Y de Roux

41
El hematoma intramural del duodeno o el desgarro de su serosa,
diagnosticado durante la laparotoma en busca de peritonitis o
hemoperitoneo, se trata adecuadamente por evacuacin del
hematoma con aproximacin de la serosa. El hematoma duodenal
diagnosticado tardamente debido a obstruccin duodenal puede
observarse durante 10 a 15 das sin llegar a laparotomizar, con una
prediccin bastante satisfactoria de que habr resolucin del
hematoma y alivio de la obstruccin, siendo infrecuente que se rompa
un hematoma intramural durante este perodo de observacin.
Otros procederes para las rupturas traumticas del duodeno que
requieren tratamiento quirrgico son: la diverticulizacin duodenal, la
exclusin pilrica y la sutura a uno o dos planos de la lesin con

duodenostoma descompresiva, a la cual se le adiciona gastrostoma

o yeyunostoma para alimentacin y como otra opcin en el manejo
de lesiones duodenales complejas es la duodenopancreatectoma la
cual se reserva en pacientes con hemorragia peripancreatica masiva,
lesin del conducto pancretico proximal o de la ampolla que impidan
su reconstruccin y en aquellas lesiones con dao desvascularizante
del duodeno y de la cabeza del pncreas. Fig. 13
Fig. 12 Aspecto en serpentn de un hematoma duodenal traumtico.
Cuando el hematoma es grande, la luz del duodeno puede
quedar parcial o completamente obstruida

42
La diverticulizacin dudodenal como proceder quirrgico ante
lesiones anfractuosas y graves del duodeno consiste en el
cierre a uno o dos planos de la lesin traumtica duodenal;
reseccin del antro gstrico (gastrectoma parcial distal) y
reconstruir la continuidad gatroyeyunal por medio de una
gastroyeyunostoma. Recomendable adems drenaje
periduodenal, descompresin de vas biliares (coldoco) y
vagotoma.
Sztark y colaboradores, destacan que el principal problema de esta
operacin es que es muy laboriosa y consume mucho tiempo. No
aconsejable en traumatizados inestables o ante lesiones mltiples,
sealando adems que otra desventaja es que reseca el antro, el cual
no est lesionado; que la diverticulizacin como proceder quirrgico
debe limitarse a cuando se est en presencia de lesin grave de la
primera porcin del duodeno, ploro o del antro gstrico. Fig. 14
Fig. 13 . Reparacin duodenal. Descompresin y alimentacin por sonda
Fig. 14 . Diverticulizacin duodenal

43
La exclusin pilrica tiene como objetivo principal tratar de
descomprimir el rea de la lesin duodenal y de derivar el contenido
gstrico; consiste en la reparacin del duodeno, cierre del ploro con
material de sutura reabsorbible (a travs de una gastroma baja),
complementndose este proceder quirrgico por medio de una
gastroyeyunostoma anteclica. No es recomendable adicionar a este
proceder vagotoma, ya que el ploro tiende a recuperar su funcin
antes de la formacin de una lcera de la neoboca.. La finalidad de la
exclusin pilrica es la oclusion temporal del ploro mientras cicatriza
la lesin duodenal. Fig. 15
Existen criterios sobre la exclusin pilrica como proceder quirrgico
el de no realizar gastroyeyunostoma, sino un proceder ms sencillo y
menos agresivo y este caso sera mantener aspiracin gstrica
continua por sonda de gastrostoma y realizar yeyunostoma para
alimentacin.
Tanto para la diverticulizacin duodenal como para realizar la
exclusin pilrica lo fundamental es que la lesin sea reparable.
LESIONES DEL YEYUNO-LEON
Las lesiones del yeyuno-leon pueden producirse tanto por
traumatismo cerrado como por herida. El tipo de lesiones por
contusin puede ser con formacin de hematoma intramural,

laceracin y ruptura por perforacin inmediata o tarda. Las lesiones

importantes de este segmento de intestino pueden presentar desde
arrancamiento del borde mesentrico hasta perforacin ms o menos
amplia. Existen dos puntos dbiles; el ligamento de Treitz y la regin
ileocecal que son fijos y, por tanto, ms susceptibles al traumatismo.
Fig. 15

Exclusin pilrica

44
El intestino delgado se lesiona con una frecuencia del 30 al 45 %
cuando el agente causal son las heridas por arma de fuego, y 30 %
aproximadamente cuando la herida del abdomen es por arma blanca
o punzante.
En los traumatismos cerrados puede observarse una frecuencia entre
7 y 10 %. El 30 % de las lesiones de intestino delgado pueden
coexistir con lesin sangrante del mesenterio, epipln mayor, el
gastro-esplnico o el mesocolon.
En las heridas por arma de fuego se observan con frecuencia
perforaciones mltiples. Aunque pueden existir sntomas de
hemorragia interna intraabdominal, los sntomas y signos
determinantes sern los de irritacin peritoneal. (Figs. 16 y 17)
Fig. 16 Herida de intestino delgado
Fig. 17 Trauma cerrado del
abdomen con lesin de intestino
delgado y mesenterio

45
LESIN DE LEON CERCA DE LA VLVULA ILEOCECAL
Lo controversial es referente a las lesiones de leon terminal cerca de
la vlvula ileocecal. La irrigacin pobre de esta zona y el obstculo a
la peristalsis que puede ofrecer esta vlvula hacen que conspire
contra una sutura intestinal cerca de la misma.
Cuando las lesiones son lineales y no afectan el borde mesentrico,
se plantea practicar sutura transversal a uno o dos planos segn la
experiencia del cirujano, pero teniendo como preocupacin en el
post-operatorio prolongar el tiempo de aspiracin nasogstrica por el
Levin, as como esperar un mayor tiempo para abrir la va oral.
Ante lesiones contusas, avulsivas y extensas algunos autores
sugieren la sutura o reseccin del rea afectada (en dependencia de
la lesin), con anastomosis trmino-terminal del leon sobre una
sonda multiperforada que actuar como frula y a la vez
descompresiva, y colocada como una cecostoma pasando a travs de
la vlvula ileocecal hasta ms all de la sutura realizada en leon. Fig.
18
Figura 18 Lesin lineal con reparacin por sutura transversal. Lesin
avulsiva y extensa con reseccin de leon y anastomosis
trmino-terminal sobre sonda multiperforada

46
Ante lesiones extensas que comprometen el borde mesentrico o la
irrigacin ileal, realizar reseccin del segmento lesionado, cierre
definitivo del asa ileal pre-valvular y anastomosis ileocecal trmino
lateral sobre la tenia o bandeleta anterior del ciego. Fig. 19
En lesiones donde se afecte el leon terminal y el ciego, o se sospeche
que la irrigacin de ambos est comprometida, se puede realizar

reseccin y anastomosis entre el leon y el colon ascendente

trminoterminal,
por invaginacin o por la tcnica habitual. Fig. 20
Figura 19 Lesin con compromiso del mesenterio o la irrigacin
ileal; reseccin del segmento lesionado, cierre del asa ileal pre-valvular
con anastomosis ileocecal sobre la bandeleta anterior del ciego.
Figura 20 Lesin de leon terminal y ciego con compromiso de su
irrigacin; reseccin y anastomosis entre leon y colon ascendente
trmino-terminal por invaginacin o por tcnica habitual

47
LESIONES DEL COLON Y EL RECTO
COLON
Las lesiones del colon en la prctica mdica presentan una frecuencia
de 12 a 15 %. Cuando el agente causal es el arma de fuego alcanza
entre 15 y 19 % con el 20 % aproximadamente de mortalidad.
Aumenta su frecuencia hasta el 25 % bajo condiciones de campaa
(conflictos armados). En los traumatismos cerrados su incidencia es
menor, representa el 4 %.
Existe criterio bien difundido de que el diagnstico precoz en las
lesiones del colon permite disminuir la morbimortalidad. Series
recientes muestran una mortalidad de 1 a 3 % y morbilidad del 11 al
15 % si la lesin colnica se trata con una demora que no excede las
dos o tres primeras horas desde producida la lesin; adems influye
poderosamente en la morbimortalidad el nmero y la gravedad de las
lesiones asociadas.
Las lesiones del intestino grueso son graves y en ello como factores
de riesgo intervienen:
Edad del lesionado (pacientes mayores de 60 aos tienen un
riesgo mayor y una colostoma en ellos es ms difcil de
manejar)
Tiempo transcurrido entre el accidente y la reparacin de las
lesiones.
Agentes causales.
Localizacin de la lesin en colon.
Lesiones concomitantes.
Grado de contaminacin fecal de la cavidad abdominal.
Shock.
Transfusiones sanguneas. Reflejan gravedad de la lesin y se
ha encontrado correlacin entre las unidades de sangre
administradas y las posteriores complicaciones spticas. En
pacientes que han recibido mas de 4 unidades de sangre la
incidencia de infeccin aumenta. A medida que baja la
tendencia a las transfusiones y se procura reemplazarla por
hemoderivados o soluciones expansoras, este factor de
infecciones se reduce.
La experiencia en el manejo de las heridas del intestino grueso ha
permitido tomar como ndice de gravedad: el agente causal, el
nmero de las lesiones asociadas, el tiempo de traumatismo, el grado
de contaminacin fecal de la cavidad abdominal y el estado de shock.
Otros autores emplean hasta 3-4 ndices pronsticos para estimar y

48
comparar el grado de lesin colnica y su tratamiento.
El ndice de herida penetrante abdominal de Moore, Penetrating
Abdominal Trauma Index (PATI), descrito por Moore y colaboradores
en 1981 y revisado en 1990, tiene como objetivo evaluar lesiones
penetrantes intraabdominales e identificar riesgo de infeccin, y se
traduce como la suma de valores obtenidos, combinando la
puntuacin correspondiente a cada rgano lesionado de la cavidad
abdominal, lo cual se define durante la intervencin quirrgica. A
cada rgano se le atribuye una cifra basada en la gravedad de la
lesin y se multiplica por un coeficiente que seala la probabilidad de
complicaciones a consecuencia de dicha lesin.
Los valores de cada rgano se suman para obtener el valor PATI
total. Se observa un aumento brusco de morbimortalidad en lesiones
cuyo PATI es superior a 25. Uno de los defectos de este ndice
pronstico es que no incluye el impacto fisiolgico de las lesiones de
otras regiones corporales.
El ndice de herida penetrante abdominal revisado extendi su
empleo al trauma cerrado del abdomen, con iguales criterios de
puntuacin, denominndose Abdominal Trauma Index (ATI) o ndice
de Trauma Abdominal.
Otro ndice de valor pronstico es el denominado valor de gravedad
de la lesin colnica (ISS), el cual constituye la parte del PATI en
relacin con el colon y que plantea cinco valores posibles:
1. Desgarro de la serosa.
2. Lesin nica de la pared.
3. Lesin que afecta menos del 25 % de la pared.
4. Lesin que afecta ms del 25 % de la pared.
5. Lesin que afecta la pared del colon y tambin su riego sanguneo.
El ndice de gravedad de Flint es el ms simple; clasifica las lesiones
del colon en tres grupos de gravedad creciente y con valores
establecidos en el quirfano:
1. Lesin aislada de colon, contaminacin mnima, no shock, retraso
mnimo en el tratamiento.
2. Perforacin de lado a lado, desgarros, contaminacin moderada
(menos de 4 a 6 horas de demora).
3. Prdida grave de tejido, desvascularizacin, contaminacin intensa
y mas de 8 horas de demora para el tratamiento quirrgico.
Un ndice de Flint de 3 a 4 parece tener valor de prediccin de
complicaciones de dehiscencia de sutura y sepsis. Con respecto a los
ndices PATI, valor de la gravedad de la lesin y de Flint, se ha
sealado que cuando el PATI o el valor de gravedad son menores de
49
25 y el Flint de 2 o menor, podr tratarse la lesin colnica por
reparacin primaria en contra de la reparacin y colostoma.
Aunque estos ndices conllevan limitaciones, proporcionan un
mecanismo de comparacin y permiten realizar pronsticos.
Ramos y colaboradores en un estudio de 130 heridas penetrantes del
abdomen (60 de ellas con lesin de vsceras slidas) analiz los
indicadores siguientes: agente causal, tiempo de traumatismo,

lesiones asociadas, procederes teraputicas y complicaciones y

emple la escala de Moore, (PATI) con vistas a validar su utilidad.
Aproximadamente la mitad de las heridas recibieron asistencia
definitiva en las primeras 1-2 horas y fue el hgado la vscera ms
frecuentemente lesionada (48,6 %). Las lesiones asociadas ms
encontradas fueron las del intestino delgado y el colon en 25 y 24
heridas (34,7 y 33,3 %) respectivamente. Las lesiones de
extremidades fueron observadas en 19 (31,6 %) de los lesionados. Al
aplicar la escala de Moore, se hall un incremento de las
complicaciones con valores de PATI por encima de 25; no ocurrieron
fallecimientos con cifras inferiores a 16 y se increment la mortalidad
a medida que aumentaron los valores de la escala.
En las lesiones del intestino grueso como norma generalmente se
exterioriza el segmento lesionado, siempre que se trate de una
porcin mvil o que pueda movilizarse por medios quirrgicos y
cuando la herida no sea extensa ni el rea de destruccin, grande. En
este ltimo caso, ser necesaria la reseccin y abocar el colon en
forma de doble can, de escopeta o tipo Hartman.
En los segmentos fijos en los cuales no sea factible abocar el colon,
se suturar el segmento lesionado con puntos separados a uno o dos
planos y se har colostoma proximal.
Se plantea para el colon derecho, la reparacin primaria en las
lesiones pequeas y sin compromiso vascular. Las mismas podrn
exteriorizarse o dejarse dentro de la cavidad abdominal. Otro mtodo
consiste en la utilizacin de sonda por cecostoma.
En caso de lesiones de colon derecho, extensa y avulsiva, que
comprometa la vascularizacin o tome leon terminal, se preconiza
realizar hemicolectoma derecha con anastomosis leo-transversa.
Ahora bien, si a los factores citados se le suman: tiempo de
traumatismo mayor de 2-4 horas, contaminacin fecal de la cavidad
abdominal, shock y lesiones asociadas graves, la conducta deber
ser: exresis del colon derecho y abocar separadamente el transverso
e leon, o variantes de anastomosis leo-transversa.
Cuando hay lesiones mltiples heridas del colon, se suturan las
distales y se aboca la proximal.
50
En heridas por arma blanca o por proyectil de arma de fuego de bajo
velocidad que no lesionen la irrigacin del colon, que presenten
escasa contaminacin fecal de la cavidad abdominal, con menos de 2
a 4 horas de producida y localizada en segmento mvil, podr
realizarse sutura primaria y exteriorizacin del segmento reparado.
Otros requisitos sern que el lesionado mantenga buen estado
general, no est en shock y no tenga ms de dos o tres lesiones
asociadas.
La reparacin primaria y exteriorizacin es un proceder que fue
introducido por Mason y consiste en la reparacin a uno o dos
planos de sutura de la lesin colnica y su exteriorizacin,
mantenindose observacin y cuidados del colon expuesto, para
posteriormente reintegrarlo a la cavidad abdominal entre los 7-10
das 10-14 das, acorde a la viabilidad del segmento exteriorizado, o

la conversin en colostoma por la dehiscencia de la sutura.

El segmento de colon el cual va a ser reparado y exteriorizado, debe
movilizarse y liberarse de forma generosa, evitando zonas de tensin
y obstruccin, causa de estallido y dehiscencia. Recomendamos
tambin, mantener el colon expuesto con irrigacin de suero
fisiolgico tibio los 2-3 primeros das de su post-operatorio.
La falla y crtica frente a este mtodo de tratamiento en las heridas
del colon, es no realizar una seleccin adecuada para la misma; por
lo tanto, siempre que no existan las condiciones que a continuacin
apuntaremos, los resultados sern inadecuados.
La lesin se encuentre en segmento exteriorizable.
Las heridas del colon no sean extensas ni avulsivas (no excedan
2 cm), no ocupen su borde mesentrico y no comprometan su
vascularizacin.
No encontrarse el traumatizado en estado de shock o con otras
lesiones asociadas graves.
No exista evidencia de irritacin peritoneal ni gran
contaminacin fecal de la cavidad peritoneal o sangrado profuso
intraabdominal.
Que exista vacuidad del colon, no encontrarse ocupado por bolo
fecal compacto, aspecto de importancia en la distensin del
segmento exteriorizado.
El agente causal sea, por herida de arma de fuego de baja
velocidad, arma blanca o traumatismo cerrado muy
seleccionado. Pueden incluirse las heridas que se producen
durante tratamiento de afecciones intraabdominales.
La lesin no debe exceder las 2-4 horas de su produccin, al
tratamiento quirrgico. Fig. 21
51
Durante nuestro trabajo se ha dejado aclarado las condiciones y
requisitos para la realizacin de la sutura primaria y exteriorizacin,
pero otras referencias plantean que las mismas pueden realizarse en
lesiones extensas del colon que necesitan reseccin y
anastomosistrminoterminal, exteriorizando la zona del colon reparado y
exponen que no aumenta la morbilidad ni la mortalidad si la sutura se
hace dehiscente.
Refiere Eisman (67) que existe "poco entusiasmo" para la
anastomosis primaria cuando estn daados el duodeno, el pncreas
o el hgado. En general, las lesiones aisladas del colon brindan la
mejor oportunidad para la reparacin primaria.
Referente a las heridas del colon sufridas en la vida civil, las mismas
pueden ser tratadas por reparacin primaria, estas generalmente son
producidas por arma de fuego de baja velocidad o por arma blanca o
punzante, a diferencia de la vida militar donde priman los proyectiles
de alta velocidad; adems el tiempo entre la lesin y su tratamiento
quirrgico no excede las dos horas cuando el lesionado lo es en las
condiciones de la paz. Aducindose que la reparacin primaria tiene
baja mortalidad, alguna o poca complicacin, corto tiempo de

hospitalizacin y mejor aceptacin por los pacientes, ya que elimina

la colostoma y obvia una segunda operacin. Se seala que el cierre
de la colostoma, tiene una morbilidad que flucta entre 20 y 35 % y
Fig. 21 . Sutura primaria y exteriorizacin

52
su mortalidad se da en cifras de 1 y 2 %.
Con estos criterios sobre reparacin primaria en traumatismos del
colon hemos recogido la informacin de que Bacon, Arias y
colaboradores ya desde 1956 en el Temple University Hospital de
Filadelfia, en heridas del colon por proyectiles de arma de fuego de
baja velocidad y por arma blanca, realizaban reseccin y anastomosis
trmino-terminal, instilando previamente en la luz del segmento del
intestino a resecar 1 gramo de neomicina
Todos estos criterios sobre la reparacin primaria del colon, no fueron
aplicados de forma rutinaria hasta 1970 cuando Beall y asociados
reportaron una serie tratados por cierre primario, con resultados
comparables a la colostoma.
El profesor Emilio Camayd Zogbe (.) nos relat su experiencia en el
manejo de heridas intraperitoneales recientes del colon ascendente o
descendente, las cuales renen las condicionales para la realizacin
de sutura primaria. Nos plante que en ms de 20 ocasiones convirti
la zona intraperitoneal del colon reparado en extraperitoneal,
sepultando este segmento reparado fuera del peritoneo parietal
previo despegamiento del mismo.
Font Ti ha reportado buenos resultados al utilizar antibiticos en la
luz colnica y posteriormente realizar reseccin primaria de urgencia.
El referido autor en 129 casos expone sus resultados con cierre
primario sin colostomas en heridas del colon y en pacientes no
seleccionados, planteando una mortalidad del 5,4 % con un 17, 8 %
de complicaciones de causa sptica. Agrega Font Ti que en todos los
casos tratados con este proceder quirrgico de cierre primario y
acorde a los detalles de la tcnica de reseccin o no del segmento de
colon injuriado aplicaba aseptizacin intraluminal en el
transoperatorio.
Soler 990-2002, realiz cierre primario en 18 pacientes. Para este fin
utilizaba solucin antisptica de iodo povidona, embrocando
tpicamente los extremos del colon a anastomosar.
Hemos insistido que la exteriorizacin de la lesin colnica o la sutura
primaria con colostoma desfuncionalizante es la conducta para las
heridas del colon cuando estas son extensas, avulsivas, con signos de
peritonitis, shock y lesiones asociadas graves, que esta
exteriorizacin funcionar como una colostoma. Tambin que se
puede exteriorizar la lesin, resecando la misma y quedando dos
estomas o en forma de can de escopeta.
El proceder de Mikulicz consiste en matar el espoln que une estos
dos estomas, utilizando pinzas ideadas al efecto o pinzas dentadas
53
que se unan en sus extremos, y as en 4-5 das por necrosis caer el
espoln o pared de ambos estomas siguiendo por ende el curso de la
corriente fecal. Que el proceder o la tcnica de Mikulicz tiene sus

ventajas, y la fundamental es que permite que se reanude el curso

normal de las heces fecales con poca salida al exterior, pero tambin
posee variadas complicaciones, entre ellas, la necrosis de los estomas
abocados, trayectos fistulosos y plastrn abscedado del rea de la
colostoma. Figs. 22, 23 y 24
Fig. 22 . Reparacin primaria, reparacin y cecostoma por
sonda. Exteriorizacin del colon reparado
Fig. 23 . Exteriorizacin en doble can de escopeta.
Hemicolectoma derecha con anastomosis leo-transversa
Fig. 24 . Reseccin del colon derecho (hemicolectoma) con variantes de
anastomosis leo-transversa y fstula de transverso e leo

54
La lesin del intestino grueso valorada como iatrognica se presenta
por lo general en operaciones de hernia inguinal (deslizamiento),
ginecolgicas, sobre el tractus urinario (prostatectoma radical
retropbica), durante la realizacin de estudios endoscpicos y al
paso de enema de bario
La mayor parte de las perforaciones por endoscopa ocurren en la
regin rectosigmoidea a nivel de la reflexin peritoneal. Se imputa
esta lesin a la introduccin a ciegas del instrumento, al pasaje
forzado del tubo a travs de una estenosis inflamatoria o neoplsica,
a la exagerada insuflacin, a la falta de cooperacin del enfermo y al
esfuerzo exagerado para vencer el ngulo rectosigmoideo.
En las intervenciones ginecolgicas dificultosas el leon terminal,
ciego, sigmoides y recto son sitios frecuentes de heridas.
Generalmente se lesiona el intestino al separar sin control visual las
densas adherencias que lo unen a los rganos pelvianos, causadas
por enfermedad inflamatoria pigena o tuberculosa, endometriosis o
cncer ginecolgico. En todo paciente que se descubra lesin colnica
durante la laparotoma, el cierre simple es suficiente.
En perforacin iatrognica del colon con ausencia significativa de
contaminacin la reparacin primaria o reseccin y anastomosis
puede realizarse con aceptable morbilidad. Cuando se diagnostica
tardamente se requerir drenaje abdominal amplio y colostoma. La
mortalidad promedio de esta complicacin es del 5 %.
RECTO
El mejor mtodo de tratamiento para las heridas del recto-sigmoides
o del sigmoides bajo, por las dificultades para la exteriorizacin y su
reparacin consistir en resecar el rea lesionada, cerrando
distalmente el colon, abocando el cabo proximal segn tcnica de
Hartman.
Durante la Guerra Civil Espaola los resultados de las operaciones
sobre el abdomen fueron pobres, a pesar de la introduccin en esta
poca de las sulfas y existir conocimientos sobre el tratamiento del
"shock". Fue en este conflicto donde se practic por vez primera la
tcnica de Hartman.
En recto intraperitoneal se har sutura o reparacin primaria de la
lesin si es posible, colostoma proximal transversa y drenaje de la
cavidad abdominal. Cuando existe lesin del recto extraperitoneal,
podr ser advertida por la evacuacin de sangre roja a travs del ano
y por la presencia de gas en el espacio retrorrectal, as como por el

tacto rectal que ser de valor diagnstico a retirar el dedo explorador

teido de sangre. La conducta en esta situacin ser el drenaje de los
55
espacios isquiorrectales y colostoma transversa.
Las heridas penetrantes del recto con lesiones asociadas,
proporcionan el lugar ms favorable para una sepsis virulenta.
Mortalidad temprana y morbilidad prolongada es el sello caracterstico
de estas lesiones.
En las heridas del recto extraperitoneal tanto por traumatismo
cerrado o abierto, la conducta ser colostoma y drenaje
perianorrectal o isquiorrectal. Estas medidas no evitan en todo la
coleccin de sangre o pus retrorrectal, los trayectos fistulosos ni la
estenosis cicatrizal del recto, ya que muchas veces no nos
percatamos de la caracterstica de la lesin.
Siempre que se pueda tener el mejor conocimiento de la herida
rectal, esto nos permitir su reparacin o desbridamiento, realizando
la exploracin endoscpica (rectoscopa) en toda lesin penetrante
que exceda o cruce la lnea media de la regin de la pelvis, regin
gltea o el hipogastrio y siempre que lo tolere el estado del herido.
Esta exploracin nos autoriza precisar el diagnstico de lesin rectal,
pues durante la operacin es difcil y en ocasiones imposible la
exploracin completa del recto por va trans-abdominal,
permitindonos valorar la magnitud de la lesin rectal, til para que
el cirujano decida, si adems de la desviacin proximal y drenaje,
necesite reparar la lesin o no.
De Viet Nam mltiples son los reportes que los norteamericanos han
extrado de sus heridos, planteando sus experiencias en el manejo de
las heridas rectales. sealando 38 heridos con lesiones del recto
tratados por diversos grupos quirrgicos y en diferentes instancias.
Las heridas fueron causadas: 20 por disparo de fusil, 16 por
fragmentos de metralla y 2 por estacas de bamb. Paralelamente a
las lesiones del recto se encontraron 84 lesiones asociadas, que
incluyeron de intestino delgado, pelvis y el plexo sacro entre las
mayormente involucradas.
El tiempo promedio para la resucitacin de estos heridos fue de una
hora, operndose entre 1 y 3 horas despus de recibida la lesin. A
35 heridos como tratamiento inicial se les realiz colostoma
transversa y 3 de ellos el diagnstico de lesin rectal fue tardo,
presentando complicaciones spticas graves. Colostoma en asa fue
realizada en 9 de los 38 heridos, observando que segua pasando
materia fecal al colon distal no desfuncionalizndolo, pasando heces
fecales al recto.
El tipo de colostoma que mejores resultados present fue la de tipo
diversional; en dos estomas (en doble can de escopeta o en un
solo estoma).
La experiencia corrobora, que siempre que se quiera dejar en reposo
56
los segmentos distales del intestino grueso y disminuir la
morbimortalidad en estos heridos, deber realizarse colostoma tipo
diversional. Nunca se exteriorizar el colon por la herida que abord

el abdomen. La colostoma deber estar alejada del sitio de la lesin

(en colon proximal) y extraerse por incisin independiente
(contraabertura).
La ligadura de la arteria hipogstrica y el empaquetamiento con gasa,
en la serie de los 38 heridos se utiliz en 6, demostrando ser til en
heridas plvicas con lesin rectal, controlando el sangrado.
Se cita en numerosas revisiones de heridas del recto extraperitoneal
la realizacin de la coccigectoma con vista a un adecuado drenaje o
exposicin de la lesin. Aunque debemos sealar que son ms las
complicaciones que las ventajas de su realizacin.
Las heridas rectales son lesiones serias y complejas debido entre
otros factores a sus complicaciones dadas por peritonitis, celulitis y
abscesos ya que tienden a desgarrar los fondos de saco anterior y
laterales del recto a una distancia aproximada de 6 a 8 cm. Las que
hieren la regin subperitoneal transcurren por una zona rica en grasa
y linfticos. En fin, a cualquier nivel que sufra lesin el recto su
contenido es siempre sptico y de alta virulencia.
Del 60 al 65 % de los casos por cuerpos extraos que ocupen el recto
son por violencia o estimulacin sexual o por otros tipos de
aberraciones sexuales: muchos los llaman cuerpos sdicos anales.
Generalmente cuando estos pacientes acuden a los servicios de
urgencia ocultan la verdadera causa del hecho, hacindose el
diagnstico por el tacto rectal o la radiografa simple de la pelvis.
Variados y mltiples son los objetos como cuerpos extraos que
pueden hallarse y comprenden: botellas, tacos de madera o goma,
bombillos elctricos, velas, cucharas, bolos y otros. El peligro mayor
es durante la manipulacin de la extraccin que al romperse o tomar
otra direccin o enclavarse producen heridas rectales altas
requiriendo ser extrados por laparotoma. Cuando la lesin es en
recto extraperitoneal y reconocidas tardamente, slo la colostoma
desfuncionalizante ser la conducta, y en segundo tiempo realizar
procederes tales como desbridamiento, drenajes o sutura.
La rectoscopa o la sigmoidoscopa debe realizarse a todos los casos
posterior a la extraccin del cuerpo extrao con vista a evaluar el
estado de la mucosa o la existencia de perforacin rectal.
Cuando ocurre lesin rectal por accin de aire comprimido ste no
tiene que estar en contacto con el canal ano-rectal sino que su accin
puede ser estando el sistema a corta distancia de la regin anal.
57
Puede presentarse dolor intenso, estado sincopal y shock, facies
plida ciantica, extremidades fras con pulso dbil. La distensin
abdominal por lo general estar presente con marcado enfisema
subcutneo sobre todo en escroto y regin gltea. Al examen anorectal
se podr observar sangrado, mucosa exuberante o prolapso
rectal. Las lesiones por esta causa generalmente producen lesin a
nivel de rectosigmoide por lo que la laparotoma, reparacin, cierre
tipo Hartman, colostoma, drenajes y antibioticoterapia ser el
mtodo de tratamiento.
Importante es sealar que las perforaciones por accin de aire
comprimido por lo general son mltiples y de dimensiones variables

daando las capas serosa y muscular. A nivel del meso puede

encontrarse desde infiltracin gaseosa hasta sangrado por desgarro
del mismo o su desinsercin.
Los traumatismos por empalamientos producen lesiones graves y
stas pueden sobrevenir por circunstancias diversas: cadas de altura
sobre objetos puntiformes u otros que pueden producir lesin como:
botellas, estacas, enrejado metlico, destupidores de servicios
sanitarios. En los empalamientos el ano y el recto estn involucrados
y las caractersticas de las lesiones es la de ser complejas con
frecuente asociacin de intestino delgado, vejiga y vagina.
VESCULA Y VAS BILIARES
La lesin de la vescula y de las vas biliares (coledococo, conductos
hepticos) constituye una rareza en los traumatismos cerrados y algo
ms frecuentes en las heridas del abdomen. Su diagnstico es fcil en
las heridas por la obligada laparotoma; no as en los traumatismos
cerrados.
La intensidad y extensin de las lesiones intraabdominales como
resultado de traumatismo cerrado guarda relacin con la direccin y
magnitud de la fuerza que es ejercida en el abdomen. Demostrado
est que toda estructura u rgano que mantenga una mayor fijacin
dentro de la cavidad abdominal ser ms fcilmente lesionado, dado
por el impacto inicial o por la onda de choque transmitida. Por ello la
vescula biliar tiende a ser desplazada de su lecho en caso de ruptura
del hgado, por esta causa la vescula despegada de su lecho en el
trauma heptico presentar interferencia del retorno venoso y
linftico, edematizndose primero para llegar a la gangrena
posteriormente. La lesin del coldoco es mucho ms frecuente que
la lesin de la arteria heptica y de la vena porta en el trauma
abdominal cerrado ; esto es debido a que el coldoco es ms corto y
ms fijo en su posicin lo que facilita su ruptura.
En las heridas de la vescula el tratamiento consistir en realizar
colecistectoma tanto para heridas de bordes limpios, anfractuosos o
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en caso de gangrena vesicular. En las lesiones del coldoco el criterio
ser tratar de reparar y dejar sonda en T. En todos los casos de
lesin de vas biliares se dejar drenaje por contraabertura.
TRACTUS URINARIO
TRAUMA RENAL
Estas lesiones se encuentran entre el 5 y 10 % de todas las heridas
tratadas, constituyendo aproximadamente del 30 al 35 % de las
cifras de lesiones por trauma del tractus urinario. Con excepcin de
los genitales externos, estas heridas casi siempre se asocian a otras
lesiones viscerales graves.
El tratamiento de las lesiones urolgicas est basado en tres
principios quirrgicos: control de la hemorragia, desbridamiento
adecuado y drenaje eficaz.
Las lesiones del tractus urinario casi siempre se asocian a otras
lesiones intraabdominales, su diagnstico se har durante la
laparotoma mediante la revisin minuciosa del espacio
retroperitoneal. Durante el examen fsico debe prestarse atencin a la

presencia de hematuria y en caso de existir, realizar examen de orina

y urografa endovenosa, tanto para descartar lesin renal como para
comprobar la funcin de ambos rines.
El ultrasonido puede detectar laceraciones o hematomas del
parnquima renal, pero no define funcionalidad. No olvidar como
diagnstico para estas lesiones el empleo de la TAC y la TAC dinmica
(TAC combinada con el urograma excretor).
El signo caracterstico de lesin renal es la presencia de hematuria
macro o microscpica y de hematoma lumbar. La hematuria en
ocasiones no se correlaciona con el grado de lesin renal y puede
faltar. La trombosis de la arteria renal por trauma cerrado es
infrecuente y la ruptura del pedculo renal es rara; estas dos lesiones
pueden no presentar hematuria.
Las heridas renales se clasifican, desde el punto de vista prctico, en
tres tipos: las que no requieren tratamiento quirrgico (tipo 1), las
tributarias de
ciruga reparadora (tipo 2) y las que precisan nefrectoma (tipo 3).
Las primeras son las contusiones renales sin heridas del parnquima
(puede haber presencia de hematuria microscpica). El tratamiento
consistir en reposo y adecuada reposicin hdrica (Fig. 25).
59
El segundo tipo comprende las heridas renales susceptibles de sutura
simple o de resecciones parciales (hematoma perirrenal con
hematuria). (Fig. 26)
Las terceras son lesiones extensas del rin y lesiones del pedculo
renal en las cuales es imposible cualquier tipo de reparacin y se
hace necesaria la nefrectoma. (Fig. 27)
Fig. 25 . Traumatismo renal Tipo 1: Cpsula indemne, lesin
parenquimatosa leve, hematoma subcapsular sin trastornos
de la funcin excretora
Fig. 26 . Traumatismo renal Tipo 2:

60
Slo se realizar nefrectoma en grandes lesiones que hacen
incompatibles la viabilidad del rgano o incluso la vida del propio
lesionado. Ello ocurre en las heridas del hilio renal o cuando hay
mltiples desgarros del parnquima o su estallido, o ante lesin grave
de estructuras vasculares y de cavidades. En todos los dems casos,
se plantea conducta conservadora.
Frente a una lesin renal, los mtodos de ciruga conservadora deben
primar en la mente del cirujano, sin olvidar que lo primero es la vida
del herido y que la tendencia a ser conservador no debe sobrepasar
el sentido comn.
Hemos obtenido experiencia en el manejo de los traumatismos
renales aplicando en casos de ciruga conservadora, isquemia e
hipotermia. Para ello, exponemos el rin, se clampea la arteria renal
(no la vena), se pasa por va endovenosa Heparina 25 mg y Manitol y
por ltimo se envuelve el rin en una capa plstica con hielo y
operamos a los 30 minutos.
Ante una nefrectoma, si no se ha podido comprobar
radiolgicamente la funcionabilidad del otro rin, ello debe

confirmarse por palpacin. Luego de cualquier operacin de rin

debe drenarse ampliamente la celda renal. Despus de las
resecciones parciales, infrecuentes en la ciruga de extrema urgencia,
debe realizarse nefrostoma por sonda.
Fig. 27 . Traumatismo renal Tipo 3