Los Trastornos del Estado de nimo

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Introduccin.
La Psicosis Manaco-Depresiva
Aspectos clnicos y evolutivos de la Psicosis Manaco-Depresiva
Las Depresiones Psicgenas
Los Trastornos del Humor Sintomticos
Las Psicosis Esquizo-Afectivas; Las Psicosis Cicloides
Conclusin
Anexos
Bibliografa

Introduccin
Los desrdenes del estado de nimo se encuentran entre los trastornos ms
frecuentes observados, tanto en la prctica psiquitrica como en el ejercicio cotidiano
del mdico general. Las variaciones del estado de nimo, patolgicos en calidad y en
intensidad, pueden ser desde la depresin profunda hasta la ilacin manaca, la distimia
depresiva siendo mucho ms frecuente que el estado anmico expansivo y eufrico de
la mana. (anexo 1)
Entre los desrdenes de los estados de nimo, la psicosis manaco-depresiva es
la nica entidad bien individualizada; ella no es la ms frecuente, representando ms o
menos 20% de los enfermos hospitalizados por trastornos tmicos. Aqu el trastorno del
estado de nimo es primario, fundamental, endgeno; todos los otros trastornos
observados durante las crisis dentro de los dominios de la actividad psquica, del
comportamiento, de las funciones biolgicas, son en correlacin con la perturbacin
tmica y desaparecen con ella.
Los trastornos del estado de nimo de origen psicgeno, extremadamente
frecuentes, son nicamente del registro depresivo: elaboracin depresiva de una
neurosis, descompensacin depresiva de una personalidad subnormal o patolgica
debido a un traumatismo afectivo mayor. La distimia se liga en esos casos, de una
manera relativamente comprensible, a la historia personal del sujeto o a su
problemtica neurtica.
El trastorno de nimo puede ser tambin sintomtico de una afeccin psquica
caracterizada (esquizofrenia) o de un ataque cerebral orgnico (epilepsia, tumor
cerebral, estado predemencial). El afecto depresivo es en este caso ms frecuente que
la excitacin eufrica.
Se ha asistido en el transcurso de los ltimos decenios a un fuerte incremento de
la demanda de cuidados por depresin. Este fenmeno tiene una mejor relacin con
una deteccin mdica y con una mejor informacin al pblico sobre las posibilidades
teraputicas actuales. Es por otro lado un real incremento de frecuencia de la
depresin, ligada a unos modos de vida patgenos? Ningn argumento permite
resolverlo de manera decisiva. Es necesario tomar en cuenta el incremento de la
longevidad, el riesgo de depresin siendo particularmente elevado en las personas de
edad avanzada. Las encuestas epidemiolgicas evalan a 10% el riesgo de morbidad
depresiva (life time expectancy) en la poblacin en general, con una prevalecencia en

un momento dado del orden de 2 a 3%. Alrededor de un depresivo sobre 5 es tratado

por un mdico, un deprimido sobre 50 es hospitalizado.
I. La Psicosis Manaco-Depresiva
sta se caracteriza por la sobrevenida de perturbaciones cclicas del estado de
nimo bajo formas de fases manacas o de fases melanclicas, el enfermo reencuentra
su estado normal en los intervalos de las diferentes fases.
Histrico
La mana y la melancola fueron identificadas desde la antigedad, pero los lazos
estrechos que las unifican en una misma enfermedad fueron reconocidos solamente en
la segunda mitad del siglo XIX. Baillarger (1854) la describe como la locura de doble
forma, Falret (1854) como la locura circular, los autores alemanes estudian los
trastornos peridicos del estado de nimo. En 1889, Kraepelin unifica las psicosis
tmicas descritas por sus predecesores locuras alternas, intermitentes, circulares, de
doble forma, en una enfermedad nica, la locura manaco-depresiva a la cual le asigna
una predisposicin (constitucional, hereditaria) y reconoce un pronstico favorable a
pesar de la tendencia al regreso de las fases.
La unidad de las psicosis manaca-depresiva fue admitida durante largo tiempo.
Sin embargo, unos estudios clnicos y genticos, mostrando la existencia de subgrupos
a transmisin y a evolucin diferentes, llevan a Lonhard (1959) seguido de Angst y
Perris a proponer un primer recorte sobre la base de la polaridad: 1) psicosis bipolar,
caracterizada por el surgimiento de crisis manacas y de crisis melanclicas en el
mismo sujeto; 2) psicosis unipolar, caracterizada por el surgimiento de crisis de un solo
tipo, la melancola recurrente. La existencia de sus variedades en el interior de esos dos
grupos, bipolar y unipolar, est sugerido por las investigaciones de Winokur y
Mendlewicz.
Estudio gentico
El riesgo de morbilidad para la enfermedad manacodepresiva varia segn las
encuestas en la poblacin en general entre 0.6 y 1.6% (exposicin al riesgo 1565 aos). En las familias de manaco-depresivos el riesgo es muy elevado, 15 a
25%, para los colaterales y los parientes del primer grado. La concordancia en
los gemelos es del orden de 20% para los pares heterocigotos y de 60 a 70%
para los pares homocigotos. La esquizofrenia y la oligofrenia no tienen
asociacin gentica con la enfermedad manaco-depresiva. En cambio la
frecuencia del alcoholismo masculino, en la lnea de los deprimidos endgenas,
est sealada en varios estudios. (anexo 10)
En las familias de pacientes bipolares, el riesgo de trastornos tmicos de tipo
bipolar o de tipo unipolar depresivo es particularmente elevado y se reparte ms
o menos igualmente entre los dos sexos. En las familias de unipolares
depresivos, el riesgo es menor (10 a 15%), casi siempre similar, las formas
bipolares son poco frecuentes; las mujeres son a menudo ms aquejadas que
los hombres. En la melancola de aparicin tarda, el riesgo hereditario es
bastante reducido.
La herencia unilateral es mucho ms frecuente que la herencia de dos lneas
parentelas. Se ha sealado en algunos rboles genealgicos un linkage entre la
enfermedad manaco-depresiva y algunos marcadores genticos llevados por el
2

cromosoma X [ceguera para los colores, grupo sanguneo Xg (a+]. El modo de

transmisin sigue siendo controvertido, lo que traduce quizs la heterogenia de
la enfermedad en donde algunos subgrupos tendran un determinismo gentico
diferente.
La Fase Manaca
La mana aguda es un estado de excitacin caracterizado por:
una exaltacin del estado de nimo con tonalidad eufrica;
una aceleracin de los procesos psquicos con fuga de ideas;
una hiperactividad desordenada;
una perturbacin de algunas funciones biolgicas, el sueo en particular.
Formas de inicio
En la mitad de los casos, la fase manaca aparece despus de una fase
depresiva; con una fase melanclica verdadera; espontneamente o en el transcurso
del tratamiento se observa un viraje del estado de nimo a menudo rpido; con un
estado subdepresivo durante algunas semanas o algunos meses; poco a poco se
instala una subexcitacin con una irritabilidad y exaltacin afectiva.
Cuando la fase manaca se instala de manera radical, el inicio es brutal o
progresivo; el sujeto se siente invadido por un sentimiento de euforia y de felicidad,
tiene una necesidad imperiosa de hablar, de intervenir en todo momento. En poco
tiempo la agitacin crece, las noches disminuyen y desde el alba comienzan las
actividades cada da ms desorganizadas. Los mismos trastornos de comportamiento
inauguran cada fase, advirtiendo el entorno de la recada: gastos exagerados,
extravagancias en el vestir, intensa actividad epistolar, modos intempestivos. La
irritabilidad y la efusin de impulsin (desinhibicin sexual, fases etlicas) junta con la
excitacin demuestran los frecuentes incidentes: escndalo nocturno, atentado en
contra del pudor, escndalo sobre la va publica. La hospitalizacin en un medio
especializado, siempre necesaria, es a menudo difcil llevarla a cabo, el paciente
desconoce la necesidad de cuidado a pesar de tener una conciencia parcial del carcter
patolgico de su estado.
Cuadro sintomatolgico
1. Presentacin
Los sntomas se exteriorizan espontneamente en ese paciente voluble y jovial
cuya excitacin es evidente. Su rostro es animado, los ojos brillantes, la fisonoma
excesiva, hipermmica. Causa sorpresa por el desorden en su recmara, por su figura
desaliada y llamativa. Su acogida es ruidosa, con una excesiva familiaridad. El verbo
es arrogante, su actitud muy suelta, es gracioso o recrimina, mezclando sus palabras
de advertencias custicas o de digresiones ociosas. De contacto fcil aunque
superficial, el manaco es sintonizo, agarrado del ambiente.
En el transcurso de la entrevista le es imposible quedarse quieto, caminando en
la habitacin, haciendo garabatos o desplazando objetos. Si la entrevista se prolonga,
el tono sube, la excitacin crece, el desorden del pensamiento se vuelve ms evidente.
2. Trastornos del estado de nimo y de la vida instintiva

a. La excitacin eufrica del estado de nimo es el elemento primordial de la fase

manaca. Todas las sensaciones son probadas con una acuidad y un placer
inhabituales; el enfermo tiene la impresin de vivir intensamente, sintindose
ligero, incansable, en lo mejor de su apariencia. Siente por los seres y las cosas
una impresin permanente de familiaridad; nada lo intimida. El mundo exterior le
es fuente de placeres inagotables; los sonidos, los perfumes son percibidos con
encanto. Construye proyectos grandiosos, se cree capaz de emprender y lograr
todo. La objeciones son apartadas de un gesto, las dificultades y las molestias
son abolidas.
b. La versatilidad del estado de nimo es igual de sorprendente que su exaltacin.
Tanto el humor melanclico es fijo, uniformemente depresivo y doloroso, tanto el
humor manaco es cambiante; es cierto que el optimismo domina largamente,
pero la crisis no es vivida en la felicidad sin nubes y con arrebatos cortos de
angustia y de enojo, alternando con momentos de ilacin y de encanto.
Impaciente, electrizado, el manaco se irrita con la menor contrariedad y sin
causa exterior puede pasar en un instante de la risa a las lgrimas, de la
despreocupacin al desaliento pasajero, de la generosidad a la agresividad
malintencionada.
c. El desborde instintivo con relajamiento de las censuras morales y sociales, la
gula, la excitacin ertica, testimonian de esta bsqueda frentica del placer que
hace comparar el arrebato manaco a una fiesta orgiaca, a una bacanal. Ese
desencadenamiento contrasta con el comportamiento anterior en donde se
puede observar en el sujeto reservado normalmente, palabras groseras,
promiscuidad, exhibicionismo.
3. Trastornos de ideacin
El pensamiento manaco se caracteriza por el desorden, la precipitacin, la
improductividad. Los procesos psquicos son exaltados y acelerados (taquipsiquia):
imaginacin desbordante, hipermnesia, afluencia de ideas y representaciones.
La fuga de ideas constituye el aspecto esencial de este pensamiento
inconsistente, surgiendo en desorden, las palabras se apresuran en una logorrea
interminable. El enfermo salta de una idea a otra sin que juegue los procesos normales
de direccin y de eleccin; su atencin se expende al capricho de solicitaciones
exteriores volviendo imposible una reflexin y una sntesis. Juega con las palabras,
asociando muy rpidamente de un modo superficial por asonancia o juegos verbales
(chistes); unas ancdotas, una adquisiciones escolares (poemas aprendidos de
memoria) son evocadas de manera automtica y recitadas por el placer.
La exaltacin de la imaginacin se traduce a menudo por una fabulacin
pseudodelirante que la euforia fundamental orientada hacia temas de grandeza, de
misin religiosa o humanitaria. La realidad es embellecida; el manaco infla su
importancia social: inventa procesos infalibles y pueriles para volverse rico o mejorar el
futuro de la humanidad. Se trata ms de una fantasa imaginativa, de un delirio verbal,
que de un profundo trastorno de la personalidad; el manaco no adhiere a esa turbacin
que parcialmente, puede rerse de si mismo. En algunos casos, el arrebato manaco se
acompaa de verdaderas experiencias delirantes y alucinatorias. Esta mana delirante
puede comportar temas msticos o profticos con ideas de influencia (<Dios me ordena
4

y habla por mi boca>, <Yo soy la Virgen Mara>) o temas de persecucin, de

reivindicacin, de erotomana.
4. Trastornos de la actividad
El manaco tiene una necesidad de actuar y su hiperactividad se manifiesta
desde el inicio del arrebato por una multiplicidad de pasos, de cartas, de compras
inconsideradas. En el transcurso de la fase , la agitacin nunca hace falta; el manaco
vive con un ritmo acelerado, en el ruido y en el desorden. Ronda en la calle, gesticula,
muda y manipula los objetos en su habitacin.
Esta actividad incesante y dispersa tiene un carcter ldico. El manaco gusta
disfrazarse, jugar papeles. Las visitas son a menudo la ocasin de un incremento de la
agitacin, de una exhibicin o haciendo el payaso, el enfermo declama y canta. Este
comportamiento ldico no es solamente histrionismo, es para el enfermo manaco una
forma de vivir la realidad exterior transformndola a su capricho de fantasa optimista.
Solo en su recmara, continua algunas veces bailando y riendo.
La grande agitacin manaca es el da de hoy excepcional: movimientos
incesantes, gritos, rechazos a los alimentos, impulso a escupir y morder, insomnio
completo, feroz brutalidad destructiva (furor manaco). Ello evoluciona algunas veces
hacia un estado de agotamiento y de un delirio agudo hipertmico.
5. Sntomas somticos
El insomnio es constante, precoz, rebelde a los hipnticos habituales,
desapareciendo solamente con el fin de la fase manaca. Es un insomnio que no es
pesado, a pesar de la falta de descanso, el enfermo no siente ni cansancio, ni fatiga; su
resistencia fsica parece incrementar.
La temperatura es normal, el pulso un tanto rpido, la presin arterial es a veces
baja. El hambre y la sed son excesivos, a pesar de la voracidad, las digestiones se
hacen sin dificultades. El adelgazamiento es habitual en la fase de agitacin. El peso se
normaliza en el fin del acceso.
Evolucin
La evolucin espontnea transcurre hacia la remisin en 5 6 meses en
promedio, con unos accesos muy cortos de algunas semanas y con accesos
prolongados durante varios aos. Esas fases prolongadas de forma continua o
remitente se observan despus de los 50 aos.
Con la quimioterapia, la duracin del acceso fue recortada: dos meses en
promedio. El mejoramiento sobreviene paulatinamente; la fabulacin delirante cede
bastante rpido; la excitacin disminuye; la logorrea y la dispersin de la actividad son
ms lentas en desparecer. La normalizacin del sueo es un buen criterio de curacin.
El tratamiento quimioteraputico de mantenimiento debe proseguir durante varios
meses. Una fase depresiva sucede a menudo despus del acceso manaco.
Formas clnicas
1. El acceso hipomanaco
Forma menor del acceso manaco, es a menudo ms observado que la grande
crisis de mana aguda. Su diagnstico es fcil cuando sobreviene en un manacodepresivo conocido: equivalente espontneamente atenuado de una crisis manaca, u
oscilacin hipertmica reducida por la teraputica como es el caso en algunos manaco5

depresivos incompletamente controlados por el Litio. El diagnstico es ms difcil

cuando es una primera manifestacin patolgica. La sintomatologa es aquella de un
acceso manaco atenuado.
hipertimia eufrica y expansiva;
excitacin intelectual: logorrea, rplicas fciles, memoria viva, imaginacin
brillante e inventiva; la productividad es abundante, pero de calidad mediocre;
hiperactividad mal controlada: decisiones apresuradas, iniciativas mltiples,
necesidad de cambio en las costumbres de la vida afectiva y profesional;
inmensos proyectos llevados sin espritu de seguimiento, especulaciones
arriesgadas y prodigalidad.
trastornos del carcter; el hipomanaco no soporta las obligaciones, se muestra
impaciente, autoritario y vindicativo. Se irrita con su entorno y le hace reproches
hirientes a pesar que muchas veces tienen un fondo de verdad. Su agresividad
es ms verbal que fsica, pero puede traducirse en actos: denunciaciones,
peticiones, pleito.
El acceso hipomanaco marca generalmente una neta rotura con la personalidad
anterior del paciente. Sin embargo, llega a suceder que en sujetos ciclotmicos o de
personalidad hipomanaca, el carcter patolgico del acceso sea desconocido del
entorno visto que el rendimiento puede, al menos algn tiempo, parecer excelente. El
insomnio tiene en esos casos, valor de sntoma de alarma.
El comportamiento manaco tiene a menudo consecuencias molestas para el
enfermo y sus parientes cercanos; la hiperactividad enreda, los caprichos, la astenia
vindicativa son fuente de discordias y de perturbaciones. Para sus iniciativas
arriesgadas, el hipomanaco puede comprometer su situacin profesional y material. Su
falta de moderacin y de escrpulos pueden conllevarlo a actos delictuosos
(delincuencia financiera).
La fase hipomanaca es accesible a las mismas teraputicas que la fase
manaca. El ms difcil es de convencer al enfermo de la necesidad de curarse.
2. Los estados mixtos
En el curso del acceso, unos sntomas manacos y unos sntomas melanclicos
son estrechamente asociados. Esos estados mixtos son raros, de diagnstico difcil, se
observan principalmente en la mujer. De las seis variedades descritas por Kraepelin,
retenemos algunos aspectos clnicos:
Sea un humor y temas manacos asociados a una inhibicin psicomotora;
Sea melancola agitada con fugas de ideas; los temas depresivos, la ansiedad
se asocia a una excitacin intelectual con hiperactividad e irritabilidad;
Sean unas fluctuaciones rpidas del humor variando de la xtasis a la
desesperacin o a la clera coexistencia de temas de grandeza y de
culpabilidad arranque de angustia con miedo a la muerte, de la damnacin, a la
cuales sucede unos momentos de euforia delirante con temas de misin, de
resurreccin, de persecucin.
Diagnstico
Las embriagueses excitomotrices. El diagnstico se formula a menudo en
urgencia entre una hipomana rociada y una embriaguez agitada en donde la
duracin es evidentemente ms breve. Todas las embriagueses txicas (alcohol,
6

hachs, cocana) pueden realizar, de forma pasajera, unos cuadros de aspecto

manaco.
La excitacin atpica en el curso de una esquizofrenia. El enfermo es
sintnico, su discurso es ms confuso, su euforia ms discordante y ms
sarcstica, su agitacin ms estereotipada. De hecho un primer acceso de mana
delirante en el adolescente puede tener el aspecto de la experiencia delirante
parecida a una esquizofrenia. En ese caso, es la evolucin quien rectifica el
diagnstico (accin del Litio, accesos peridicos).
El sndrome frontal de origen tumoral o atrfico (enfermedad de Pick); la mora
de los frontales es un estado de excitacin con jovialidad pueril y graciosa. El
frontal es menos sintnico que el manaco, ms deficitario.
Los estados manacos sintomticos en el curso de afecciones endocrinas
(enfermedad de Cushing), de afecciones del encfalo y de la regin hipotalmica
(tumores encefalitos), en el curso de algunas quimioterapias (cortisona, L-Dopa).
(anexo 5)
La Fase Melanclica
La melancola es un estado de depresin caracterizado por:
un profundo dolor moral;
una inhibicin psquica y psicomotora con una disminucin y abulia;
una perturbacin de las funciones biolgicas: insomnio, anorexia.
Esta fase se desarrolla espontneamente hacia la curacin. Su pronstico es
casi nicamente condicionado por el riesgo de suicidio, el cual est presente a lo largo
de la crisis y obliga a un cuidado atento.
Formas de inicio
La fase se constituye progresivamente con los primeros signos que son el
insomnio y la fatiga. La sintomatologa se precisa en algunas semanas o algunos
meses: sentimientos de incapacidad y de desprecio; indecisiones crecientes; dificultad
en interesarse a sus ocupaciones o en su entorno; rumiaciones ansiosas sobre su salud
y su porvenir; ideas o gestos suicidas. El acceso melanclico sucede a veces a un
acceso manaco, el viraje del humor puede ser rpido.
En una cuarta parte de los casos, la sobrevenida de la fase melanclica parece
surgir de una causa psicolgica (duelo, jubilacin, problemas financieros), o ms
raramente por una causa fisiolgica (enfermedad infecciosa, intervencin quirrgica), o
txica (quimioterapia, cortisona, etc.).
Cuadro sintomatolgico
1. Presentacin
El rostro es terroso, envejecido; los rasgos son poco movibles, cados, la mirada
fija, las cejas fruncidas; los pliegues de la frente dibuja a la raz de la nariz el omega
melanclico. El enfermo es inerte y postrado, su actividad espontnea es reducida al
mnimo, sus gestos son lentos, inacabados, como penosos. Puede quedarse sentado
horas, inmvil, la cabeza cada, en una actitud de concentracin dolorosa.
Espontneamente habla poco; interrogado contestar con lentitud, con monoslabas, en
un tono apagado, monocorde; su conversacin es entrecortada de suspiros y de
gemidos. A menudo reticente, el melanclico puede tratar de esconder sus trastornos o

de minimizarlos (depresin sonriente). En el curso de la melancola ansiosa, la agitacin

es a veces en el primer plano del cuadro clnico.
2. La inhibicin y la disminucin
Son caractersticas de la melancola (anexo 3):
inhibicin intelectual: La ideacin es lenta y empobrecida, los recuerdos son
evocados con dificultad, los esfuerzos de atencin y de reflexin son imposibles.
El enfermo no es capaz de seguir una conversacin o concentrarse sobre una
lectura; su produccin verbal es reducida, trabada alguna vez hasta el mutismo.
En la mayora de los casos, la orientacin y las percepciones son correctas; sin
embargo, el enfermo completamente atrapado por su dolor psquico no presta
atencin al mundo exterior y retiene solamente los elementos propios para
alimentar sus rumiaciones depresivas.
inhibicin de la voluntad: La indecisin y el sentimiento de impotencia que
existen desde el principio de la fase se agravan hasta la abulia completa. Toda
actividad es frenada, reducida. Los actos de la vida corriente demandan un
esfuerzo desmedido, los cuidados corporales y la vestimenta son descuidados.
inhibicin de la afectividad: Existe una <anestesia afectiva> de la cual el
enfermo se desespera: <no se conmueve, no tiene sentimientos para sus
familiares; nada lo emociona>.
3. El dolor moral
El enfermo ha perdido el gusto por la vida; su campo de conciencia es invadido
por una tristeza profunda hecha a la vez de aburrimiento, de penas y de desesperanza.
Es una tristeza profunda, permanente, independiente de las circunstancias exteriores;
nada puede reconfortar al melanclico atrapado en su desgracia.
Su cenestesia es penosa: cabeza vaca, malestar difuso, cansancio extremo; a
menudo con una sensacin de opresin, de espasmos viscerales se agregan a
su inquietud.
El melanclico sufre su astenia vital, se siente muy disminuido, incapaz de
concebir y de decidir, impotente en reaccionar. Las solicitaciones de su entorno
que buscan distraerlo o estimularlo incrementan sus sentimientos de incapacidad
y de depreciacin personal.
Hace el balance de sus insuficiencias, a menudo se acusa: <Yo soy el
responsable de mi enfermedad la cual es debido a una falta de voluntad>, <es
monstruoso no amar a mi familia>, confiesa unos errores o faltas pasadas de los
cuales no se haba percatado en el pasado incrementando su importancia. El
porvenir le aparece inexorablemente tapado. Si se considera como un enfermo,
tiene la certeza de ser incurable. Si se cree culpable, es seguro de tener un
castigo irremediable: <No tengo solucin y nadie puede hacer nada por mi>.
4. El deseo de la muerte; las conductas suicidas
La conciencia melanclica es dominada por la idea de la muerte, deseada <es
mejor estar muerto que padecer esta tortura moral intolerable>; <sera mejor para mi
familia que desapareciera>, buscada como una obligacin, un castigo es necesario
como la nica solucin posible.

el rechazo de los alimentos es una manera de expresar ese rechazo de vivir.

Antes de la era teraputica no era raro que un melanclico se dejara morir por
inanicin.
Las conductas suicidas son frecuentes y graves, justificando las medidas de
cuidado constante que tenemos que tomar frente a los accesos melanclicos. El
riesgo de suicidio dura a lo largo de la fase: suicidio inaugural de una melancola
con inicio agudo o de una recada; suicidio al inicio de una quimioterapia, la
suspensin de la inhibicin precedente la desaparicin del dolor moral, el riesgo
del paso al acto puede verse incrementado; suicidio de la convalecencia: a pesar
que aparentemente esta mejor, el enfermo no ha encontrado todava <la felicidad
de vivir>; aprovecha la ampliacin de la vigilancia, de un permiso, para realizar
un suicidio del cual no ha cesado de pensar desde hace unas semanas y por el
cual ha cuidadosamente escondido los preparativos (almacenamiento de
medicamentos por ejemplo).
En el melanclico, la autenticidad de una conducta suicida nunca se tiene que
poner en duda. Una tentativa en apariencia menor, fracasando por precipitacin en su
realizacin, puede ser seguido algunas horas ms tarde de un suicidio logrado. La
bsqueda de <mtodos eficaces> atestiguan de la determinacin del enfermo que nada
detiene en su bsqueda de la muerte, ni los lazos familiares, ni los sentimientos
religiosos, ni el miedo al dolor fsico.
A veces la realizacin es brutal en el curso de un acto impulsivo (estrangulacin,
ahogo, aventarse por la ventana). Sucede que una madre lleve sus hijos a la muerte por
altruismo delirante (suicidio colectivo).

5. Los sntomas somticos; los trastornos del ritmo nictemeral

El insomnio es constante, rebelde, pesado, de ritmo variable: algunas veces
total, ms a menudo inicial o sobretodo terminal, el enfermo despertndose al alba con
la angustia del da por llegar. El registro EEG continuo llevado sobre un gran nmero de
noches (un mes y ms), muestra en los depresivos endgenos tres hechos: 1) el sueo
es interrumpido ms frecuentemente y se vuelve ms ligero que en el sujeto normal; 2)
la duracin del cuarto estado del sueo (sueo profundo) con ondas delta es reducido;
3) se observa, entre los pacientes y tambin en cada enfermo, una gran variabilidad de
ciclos del sueo y de la duracin proporcional de las fases de sueo incluyendo el
sueo paradoxal.
Los trastornos digestivos son habituales: anorexia, estado saburral de las vas
digestivas, estreimiento. El adelgazamiento es frecuente. Unos trastornos neurovegetativos, crisis sudorales, crisis de fro, pueden observarse. Hay generalmente una
baja de la libido. La amenorrea es casi constante.
La sintomatologa depresiva presenta muy frecuentemente unas variaciones
espontneas en el transcurso de la jornada. Se presenta una agravacin matutina y un
mejoramiento en la tarde. Este hecho junto a los trastornos del sueo invita a pensar
que existe un trastorno del ritmo nictemeral de las funciones biolgicas y que parece
confirmar unos estudios sobre el ritmo de la eliminacin de los electrolitos, sobre el
ndice de cortisol.
Evolucin
9

La evolucin espontnea evoluciona hacia la cura en 6 7 meses en promedio,

con unas fases cortas de algunas semanas y unas fases prolongadas durante varios
aos; las fases de larga duracin puede ser de una sola presentacin o remitentes
sucedindose sin intervalos libres notables.
La quimioterapia ha notablemente recortado la duracin de las crisis (1 mes de
hospitalizacin en promedio). El mejoramiento se hace generalmente de forma
progresiva por reanudacin de la actividad y del apetito, la normalizacin del humor
siendo ms tardo. El regreso del sueo, la recuperacin de peso son signos fieles del
mejoramiento.
Un enfermo puede ser considerado como curado cuando solamente ha vuelto a
tener una felicidad de vivir; se desconfiara de los mejoramientos incompletos, de las
oscilaciones tmicas de la convalecencia en donde el riesgo suicida sigue importante. El
tratamiento quimioteraputico deber ser continuado durante un tiempo suficiente,
generalmente varios meses.
Formas clnicas
1. Melancola simple
Forma menor, muy frecuentemente observada. La sintomatologa es atenuada o
sea espontneamente, o sea bajo la influencia de unos tratamientos profilcticos a largo
curso como el Litio. Los signos habituales son: astenia, el insomnio y la reduccin de
la actividad. El enfermo se siente cansado, indeciso, irritable; tiene conciencia de ser
inferior a su tarea, evita las conversaciones, se asla; todo le fatiga y lo aburre.
El dolor moral estando en segundo plano, la naturaleza depresiva de esos
episodios es a menudo desconocida; sin embargo, el riesgo suicida existe, temible en
un sujeto que ha guardado suficiente dinamismo para realizar eficazmente su proyecto.
2. Melancola estuporosa
En este aspecto tardo de un acceso no tratado, la inhibicin psicomotora est a
su mximo. El enfermo est paralizado, inmvil; la alimentacin es muy difcil. Atrs de
esa apariencia estuporosa, existe un intenso dolor moral expresndose por la mmica
de la desesperacin y de unos escasos gemidos.
3. Melancola agitada
La angustia esta en primer plano: opresin, sofocacin, cenestopata mltiples,
desborde emocional en la cual la apariencia, algunas veces teatral, no debe hacer
subestimar el dolor moral autntico. La agitacin es incesante: gesticulaciones,
deambulaciones, lamentaciones con quejas montonas sobre los mismos temas de
inquietud incluso sobre los mismos temas delirantes. Un acto es temible en unos
paroxismos ansiosos: huidas, gesto suicida o automutilador.
4. Melancola delirante
El dolor moral es vivido y expresado sobre un modo delirante. Unas
interpretaciones errneas, unas construcciones imaginativas alimentan ese delirio
pattico cuya elaboracin intelectual sigue siendo pobre. Unas ilusiones perceptivas de
errores de identificacin se observan. Un visitante es tomado por un gendarme o un
juez. El ruido de un claxon significa por el paciente la llegada de un camin lleno de
policas encargados de su arresto. Algunas veces voces interiores lo acusan <tu padre
est muerto por tu culpa> y lo empujan al suicidio <debes morir>. Un oneirismo
nocturno terrorfico puede existir: visiones de atades, escenas de ejecucin.
10

El delirio melanclico es siempre de tonalidad dolorosa. Es montono y fijo, el

enfermo repite sin cesar las mismas ideas, nada puede quitarle su conviccin. Ese
delirio tiene un carcter centrfugo y extensivo, es del sujeto que viene el mal; su
entorno es progresivamente englobado en su pesimismo delirante <yo soy el
responsable de las desgracias de mis allegados; ellos van a perecer conmigo; nada
bueno les puede suceder>.
El destino es sufrido pasivamente con agobio y desesperanza como una fatalidad
inexorable que el melanclico acepta sin rebelin contra Dios, sin reivindicaciones con
respeto al prjimo.
Los temas de la melancola delirante son:
a. las ideas de culpabilidad y de indignidad; la auto-acusacin es muy frecuente
sustentado sobre una faltas veniales con consecuencias agrandadas hasta lo
absurdo o sobre unas faltas puramente imaginarias, unos crmenes inexpiables
con consecuencias aterradoras: castigo capital, damnacin eterna.
b. Las ideas de duelo y de ruina; conviccin delirante de la muerte, de la prdida
de bienes, de la fortuna.
c. Las ideas hipocondracas; o sea una certeza absoluta de tener una
enfermedad mortal, cncer, leucemia o ideas de negacin de rganos, <los
intestinos estn tapados, no tengo estmago, de corazn> los cuales se asocian
a veces a unos temas de negacin del mundo <nada existe>, de inmortalidad, de
enormidad, de damnacin, realizando el sndrome de Cotard.
d. Las ideas de influencia y de posesiones diablicas.
e. Las ideas de persecucin; el melanclico reconoce el bien fundado de las
persecuciones las cuales son la consecuencias de sus crmenes <la sociedad lo
juzga; lo van a arrestar, ejecutarlo>.
5. La depresin enmascarada
La distimia es recubierta por una sintomatologa somtica y el paciente expresa
su afecto depresivo en trminos de malestares fsicos; en primer plano el insomnio y la
fatiga. Algunas veces las quejas somticas se focalizan: en la esfera digestiva;
anorexia, gastralgia, pesadez abdominal dolorosa, estreimiento pertinaz; en la esfera
cardiorespiratoria; precordalgias, opresin, crisis disneicas, lipotimias; unos dolores
a la vez atpicos y persistentes polarizan a menudo la atencin del enfermo: cefaleas,
algias de la esfera facial (glosodinas, odontalgias), lumbalgias, parestesias difusas. Las
depresiones enmascaradas tienen el mismo curso evolutivo de fase que los accesos
tpicos con los cuales pueden alternarse. La evolucin espontnea se prolonga a veces
durante varios aos. A pesar de que los tratamientos sintomticos son sin efecto, las
quimioterapias antidepresivas se demuestran muy eficaces.
Diagnstico
El diagnstico de un acceso melanclico verdadero tiene pocos problemas. Unos
errores tienen que evitarse con las formas menores o atpicas.
1. No confundir ansiedad neurtica y depresin
La depresin se acompaa a menudo de angustia fsica (opresin, palpitaciones)
y psquicas (espera ansiosa de una desgracia), de reacciones de pnico frente a las
tareas de la vida cotidiana. Esos sntomas pueden aparentar una angustia neurtica y
ocasionar una teraputica inadecuada. Un tratamiento ansioltico no mejora la timia
11

depresiva a pesar de atenuar algunos sntomas. Se tomar en cuenta la sintomatologa

actual, la cual, en el depresivo tiene siempre un aspecto deficitario global: prdida de
inters, bajo rendimiento, sentimiento de auto-depreciacin, a pesar de que el ansioso
tiene generalmente una historia neurtica ms antigua, unas inhibiciones ms
localizadas, unas dudas y una inquietud ms que tristeza.
2. No desconocer una depresin enmascarada por unos trastornos
somticos
Frente a un cuadro clnico hecho de quejas somticas y de trastornos
funcionales, algunos elementos hacen sospechar la depresin:
la desproporcin entre los sntomas presentados y la disminucin de la
actividad general. El paciente se sustrae tras sus cefaleas y su cansancio para
explicar que ha abandonado la lectura y las salidas; a menudo ha dejado su
trabajo, lo cual no ha mejorado su estado.
la tonalidad pesimista de las respuestas, la disminucin del umbral de tolerancia
a las preocupaciones y a las obligaciones de la vida, la falta de inters para las
actividades habitualmente realizadas.
la importancia de los trastornos del sueo.
el predominio matutino de todos los trastornos: el enfermo se levanta agotado,
la puesta en marcha es larga y pesada, la noche es siempre mejor.
otros argumentos son igualmente a considerar. Los trastornos actuales
aparecen como sntomas de una crisis en el sujeto que estuvo hasta la fecha con
buena salud, sin tendencias hipocondracas. Se produjo en l un tipo de cambio,
ms global que aquel sufrido en las afecciones orgnicas, ms inexplicable que
en las neurosis ansiosas con expresin somtica. Las tentativas de tranquilizar al
paciente por parte del mdico y de sus parientes aportan solamente una ayuda
pasajera; la falta de vigor desencadena la exasperacin o la derrota. La nocin
de un episodio depresivo anterior es un argumento de peso, pero muchos
enfermos no lo platican espontneamente; es necesario buscarlo
sistemticamente as como tambin unos antecedentes familiares similares.
Es necesario saber que la depresin melanclica puede variar en su
sintomatologa de una cultura a otra. Los sntomas fundamentales encontrados en
todos los pases son: la alteracin del humor, las perturbaciones de la iniciativa, los
trastornos del sueo, del apetito y de la libido. Los sntomas con dependencia cultural
son: los sentimientos de culpabilidad, las preocupaciones suicidas, las elaboraciones
delirantes.

12

II. Aspectos Clnicos y Evolutivos de la Psicosis Manaco-Depresiva

Formas Unipolares y Bipolares
A partir de los trabajos iniciales de Angst y de Perris (1966), numerosos estudios
han confirmado el inters de una subdivisin de la psicosis manaco-depresiva en dos
grandes variedades (anexo 2):
Forma bipolar caracterizada por la sobrevenida de accesos manacos y
depresivos (al menos un acceso de cada clase). Se incluyen las excepcionales
manas peridicas. Los pacientes bipolares tienen a menudo una personalidad
con base sintnica o ciclotmica. El riesgo hereditario es muy elevado, de tipo
bipolar o unipolar depresivo. Esta forma seria la ms accesible a la profilaxis por
el litio. (anexo 4)
Forma unipolar depresiva, la ms frecuente; tiene una neta predominacin por
el sexo femenino. Incluye las depresiones endgenas con principio tardo
anteriormente descrita como melancolas de involucin. Los pacientes unipolares
depresivos tienen a menudo una personalidad con base astnica, inhibida,
faltando de confianza en si, sin capacidad de adaptacin. El riesgo hereditario es
menor que en la forma bipolar, caso siempre similar, unipolar depresivo.
El curso de la enfermedad
El curso de la enfermedad es irregular, variable de un paciente a otro y de una
forma a otra. Algunos caracteres evolutivos se extraen, sin embargo, de los estudios
realizados sobre un gran nmero de pacientes, el ms importante siendo aquel de
Angst (1973) sobre 1,027 pacientes (393 bipolares y 634 monopolares depresivos).
El inicio es ms precoz en las formas bipolares (edad promedio de inicio 30
aos) en donde la primera manifestacin, manaca o melanclica, aparece muy a
menudo desde la adolescencia y solamente en el 10% de los casos despus de
los 50 aos. En las formas unipolares depresivas, la edad promedio de inicio es
43 aos, ms de 10% de los casos aparece despus de los 60 aos.
Las dos formas tienen una evolucin peridica con tendencia al regreso de los
accesos. Es excepcional que un episodio quede aislado en el curso de la
existencia.
El nmero de episodios vara mucho de un paciente a otro; hay una forma en
donde los accesos son escasos, separados por unos intervalos libres de larga
duracin (ms de 10 aos) y unas formas invalidantes por causa de la
recurrencia anual o bianual de las crisis. La evolucin es generalmente ms
severa para las formas bipolares. Para un periodo de observacin de 20 aos, el
nmero medio de periodos es de 7 a 9 en las formas bipolares, de 4 a 6 en las
formas unipolares depresivas. En los pacientes bipolares la alternancia regular
de las crisis manacas y melanclicas es rara; se observa ms bien unas
evoluciones irregulares con predominio de un tipo de crisis.
La duracin de los ciclos (tiempo pasado entre el inicio de un acceso y el inicio
del acceso siguiente) tiene tendencia a disminuir de un episodio a otro, pudiendo
estabilizarse despus de 4 5 accesos.
El Tratamiento Farmacolgico y Psicoteraputico del Trastorno Bipolar
En todo tratamiento farmacolgico de trastornos afectivos (TA) hay que tener en
cuenta una serie de consideraciones: el diagnstico ha de ser correcto ya que en su
13

contrario puede dar lugar a una falta de respuesta; el retraso en el inicio del tratamiento
puede producir un empeoramiento del proceso una respuesta ms lenta al tratamiento;
en la eleccin del mejor frmaco es preciso un buen conocimiento de las dosis de
manejo del frmaco y de su perfil de seguridad, tomar en cuenta el tiempo del
tratamiento que a veces podr ser de por vida, el grado de incumplimiento de los
tratamientos farmacolgicos es elevado en todos los pacientes afectivos, el mdico
debe asegurarse de que ello no ocurra especialmente en caso de falta de respuesta.
El Trastorno Bipolar
Existen diversas formas y subtipos dentro de la propia enfermedad que tienen
una forma de presentacin clnica caracterstica y unas causas genticas y biolgicas
que motivan que el tratamiento sea fundamentalmente farmacolgico.
Tratamiento del Trastorno Bipolar
En el tratamiento de los trastornos bipolares se pueden distinguir dos fases
fundamentales: la fase aguda (manaca, hipomanaca, depresiva o mixta) y la de
mantenimiento. La enfermedad es un proceso longitudinal, no una mera crisis puntual.
(anexo 13)
Tratamiento agudo
La mana
El principal problema en el tratamiento de la mana es establecer un diagnstico
correcto ya que muchos casos son difciles de distinguir de una psicosis aguda sin
sntomas afectivos. Aunque se ha dicho siempre, que el tratamiento de eleccin es el
Litio, se trata de un frmaco de accin lenta y que la mayor parte de las veces no es
suficiente para contener la importante inquietud psicomotriz del paciente manaco, por
lo menos durante las dos primeras semanas. Por ese motivo se debe aadir frmacos
antipsicticos, que deben darse a dosis bajas o moderadas y durante el menor tiempo
posible, por el riesgo de favorecer un viraje hacia la depresin. (anexo 12)
Los antipsicticos atpicos han demostrado su eficacia en la mana en estudios
controlados, un perfil de efectos secundarios ms benigno que los neurolpticos
convencionales. Es preferible utilizar benzodiacepinas con accin antimanaca, como el
clonacepam, en el tratamiento de la agitacin y el insomnio de estos pacientes. Para las
determinaciones de la concentracin srica de Litio, (entre los 0.8 y los 1.2 mEq/l) es
importante tener en cuenta la pauta de dosificacin y dejar un intervalo mnimo de cinco
das entre las modificaciones de la dosis y el anlisis. En pacientes que no responden o
lo hagan slo parcialmente, la carbamacepina, el cido valproico o la TEC son
alternativas eficaces y pueden prescribirse de entrada en cicladores rpidos, sea en
monoterapia o en combinacin con Litio. Este frmaco ha demostrado su utilidad en el
tratamiento de la mana en diversos ensayos clnicos con una eficacia comparable a la
de los neurolpticos y no superior a la del Litio. Las dosis oscilan entre 800-1,200
mg/da, para obtener niveles comprendidos entre 6 y 15 ug/ml.
Para el valproato los niveles ptimos para obtener una respuesta teraputica
eficaz con los mnimos efectos adversos estn comprendidos entre 45 y 125 ug/ml.
La clozapina, la risperidona, la olanzapina y la ziprasidona han demostrado su
eficacia en el tratamiento de la mana. La clozapina es til en caso de mana refractaria
a dosis medias de 500 mg/da, la olanzapina a dosis de unos 15 mg/da y la ziprasidona
a dosis de 80-160 mg/da.

14

La TEC es quizs el tratamiento ms eficaz de la mana pero se usa poco en

esta indicacin, es el tratamiento de primera eleccin en el delirium manaco, la mana
catatnica y en pacientes embarazadas.
Referente a la actitud del terapeuta: debe evitar entrar en discusiones bizantinas,
silencios pasivos o abandono de la entrevista, salvo en caso de manifestacin agresiva
por parte del paciente; debe adoptar una posicin firme y decidida no autoritaria,
asumiendo un papel activo en el establecimiento de los lmites de la situacin; y debe
comunicar al paciente que comprende lo que est experimentado y que est dispuesto
a ayudarle.
La Hipomana
El principal problema teraputico es el establecimiento de un diagnstico preciso,
que en este caso es especialmente difcil, por la fcil confusin con conductas
voluntarias o caracteropticas. El tratamiento ideal de la hipomana son los
eutimizantes, principalmente el Litio. En bipolares tipo 1 la hipomana es con frecuencia,
el preludio de una fase manaca grave, por lo que puede estar indicado un antipsictico
a dosis moderadas por su rapidez de accin y un hipntico. La risperidona a dosis
medias de 3 mg/da se ha mostrado til en pacientes hipomanacos.
La depresin bipolar
El litio es un frmaco eficaz en el tratamiento de la depresin bipolar. En
pacientes tratados, muchos estados depresivos de intensidad moderada responden
fcilmente a un incremento de la dosis de Litio.
Si resulta insuficiente, suele ser necesario aadir un antidepresivo, pero no es
conveniente tratar fases depresivas leves o moderadas con estos frmacos, ya que
existe un cierto riesgo de acelerar el curso de la enfermedad por induccin de mana o
hipomana frmacogena.
En el tratamiento de la depresin bipolar debe evitarse tanto caer en el
sobretratamiento de depresiones leves como en el uso excesivamente restringido de
antidepresivos, por temor a precipitar virajes. La depresin bipolar responde
favorablemente tanto a tricclicos como a IMAO y a ISRS, sobre todo en combinacin
con Litio. Los frmacos tiles en el tratamiento de las depresiones no bipolares son
tambin eficaces en stas, pero en pacientes bipolares debe tenerse en cuanta el
riesgo de precipitar un viraje hacia la mana o la induccin de ciclacin rpida. Las
hipomanas frmacogenas inducidas por IMAO o bupropion eran menos graves que las
inducidas por tricclicos o inhibidores selectivos de la recapacitacin de serotina.
Sera preferible evitar los triciclos en pacientes bipolares deprimidos, salvo en
casos de resistencia a otros frmacos o en casos graves, asocindolos siempre a
eutimizantes. El valproato y la carbamacepina parecen bastante ms eficaces como
antimanacos que como antidepresivos. Los nuevos antiepilpticos, en cambio, podran
resultar tiles: un ensayo clnico mostr la eficacia de la lamotrigina en la depresin
bipolar y estudios abiertos han apoyado la utilidad de la gabapentina y del topiramato.
Los estados mixtos
El tratamiento de estos cuadros es especialmente complejo. El tratamiento ser
tambin ms parecido al de la mana que al de la depresin, aunque con algunos
matices. El mayor nfasis debe ponerse en los eutimizantes, combinando 2 3 de ellos
si es necesario. El Litio se ha demostrado claramente menos eficaz en estos pacientes,
pero superior al placebo, por lo que su uso no debe desestimarse, pero en general este
15

tipo de cuadros parece responder mejor a la carbamacepina o al valproato. Los

antipsicticos pueden ser tiles, pero a dosis no muy elevadas por el riesgo de
empeorar la sintomatologa depresiva. Los antipsicticos atpicos como la clozapina, la
risperidona, o la olanzapina entre otros, que parece tener menor potencial
depresgeno, parecen especialmente eficaces en estos casos. La utilizacin de
antidepresivos es desaconsejable, ya que acostumbran a empeorar los sntomas,
incluso en caso de verdadero predominio de los sntomas depresivos, como las
depresiones agitadas. Por su elevado riesgo autoltico, los estados mixtos deben ser
tratados en instituciones hospitalarias en la mayor parte de los casos.
La TEC es un tratamiento muy vlido en este tipo de pacientes, e incluso podra
considerarse de eleccin, a pesar de algunas incgnitas que puede generar el
tratamiento de mantenimiento ulterior.
Tratamiento de mantenimiento
Puesto que el curso del trastorno bipolar se caracteriza fundamentalmente por
ser recidivante, el tratamiento de mantenimiento o profilctico es fundamental.
Conviene tener en cuenta la edad del paciente, su situacin personal. Su conciencia de
enfermedad, la gravedad del episodio previo, etc.
En cualquier caso, la retirada debe ser gradual y el paciente debe ser avisado de
la altsima probabilidad de presentar un nuevo episodio en el futuro, con el fin de que
reanude a tiempo el tratamiento psiquitrico si se da dicha circunstancia.
Tratamiento de los trastornos bipolares I y II
La principal arma para el tratamiento de la enfermedad es todava el Litio, puesto
que su eficacia para reducir el riesgo de recadas ha sido demostrada. La supresin del
tratamiento con Litio, sin embargo, parece precipitar en mayor medida una recada que
si el paciente no lo ha recibido, especialmente si la supresin es brusca. La supresin
lenta, en cambio, podra ser ms segura. La decisin de interrumpir el tratamiento
preventivo debe ser meditada, ya que se han descrito resistencias al Litio aparecidas
tras la interrupcin del mismo.
Las litemias deben realizarse despus de cada modificacin de la dosis, y una
vez ajustadas, cada 4-6 meses aproximadamente. La mayor eficacia profilctica se
obtiene con unos niveles plasmticos de Litio comprendidos entre 0.8 y 1.0 mmol/l.
(anexo 14)
Uno de los principales problemas del tratamiento es la gran reticencia de los
pacientes a seguirlo tomando cuando ya estn bien. Los pacientes con muchas
recadas y, especialmente, con cicladores rpidos, se benefician en mayor medida del
tratamiento con carbamacepina o cido valproico asociados o no al carbonato de Litio.
La combinacin de Litio y antidepresivos no supone una mayor eficacia profilctica, por
lo menos en bipolares tipo I, pero podra tener ventajas en bipolares tipo II, en los que
una alternativa podra ser la lamotrigina. El riesgo de viraje manaco tras la instauracin
de tratamiento antidepresivo hace que sea preferible evitar el uso de triciclos, y retirar
siempre que sea posible estos frmacos tras la remisin de la depresin, salvo
pacientes muchos ms propensos a sta que a la mana, o en bipolares tipo II con
hipomanas suaves pero depresiones graves.
La terapia electroconvulsiva de mantenimiento podra ser un tratamiento
eutimizante eficaz en algunos casos y, probablemente, es un recurso infrautilizado por
razones extracientficas. Consiste en la administracin de una sesin cada 2-6
16

semanas de forma ambulatoria. No se ha descrito secuelas por uso continuado de la

TEC.
Tratamiento de cicladores rpidos
El tratamiento de la ciclacin rpida tiene algunos puntos en comn con los
estados mixtos, pero no es exactamente igual. Un objetivo bsico es mitigar la
intensidad de los sntomas al tiempo que se reduce la frecuencia de los ciclos, por lo
que no se recomiendan tratamientos con alto potencial de viraje, como antidepresivos
tricclicos o antipsicticos potentes a dosis elevadas.
Actualmente parece claro que la ciclacin rpida es un estado bastante parecido,
en concepto, al estatus epilptico, tanto por su reversibilidad como su respuesta
teraputica preferente a anticonvulsionantes. Los predictores de respuesta al valproato
en cicladores rpidos seran la ausencia de sntomas psicticos, una frecuencia regular
de episodios y ausencia de trastorno lmite de la personalidad concomitante, pero no el
nmero de episodios. La levotiroxina ha sido propuesta como eutimizante a partir de la
observacin de una elevada frecuencia de hipertiroidismo subclnico en pacientes
bipolares especialmente en cicladores rpidos, y de una buena respuesta de stos a su
administracin. Las dosis son elevadas, entre 150 y 400 ug al da, pero puede ser
suficiente con 100 ug/da en muchos casos.
Tratamiento durante el embarazo
Las pacientes bipolares embarazadas corren el riesgo de presentar
malformaciones fetales si estn en tratamiento profilctico. Se ha descrito teratogenia
por Litio, espina bfida por el uso de carbamacepina y por valproato, de modo que es
conveniente una adecuada planificacin familiar. Generalmente, la paciente suele
mantenerse eutmica durante el embarazo. De no ser as, se tratar la recada con
antidepresivos o antipsicticos de probada seguridad, hasta superar al primer trimestre.
Avances en psicoterapia y rehabilitacin
Es necesario realizar estudios metodolgicamente rigurosos que determinen la
eficacia de las intervenciones psicolgicas en esta enfermedad. Slo el mtodo
cientfico avalar o descartar de forma objetiva la aplicacin de tcnicas
psicolgicas como complemento del tratamiento farmacolgico de los trastornos
bipolares. Tambin debern realizarse estudios controlados de eficacia de diversas
psicoterapias en el tratamiento de la depresin bipolar leve y moderada, especialmente
si no se consigue encontrar un antidepresivo con baja capacidad inductora de viraje.
Los pacientes bien informados, con una buena autoestima, bien entrenados para la
deteccin precoz de sntomas de recada y conscientes de la necesidad del tratamiento
farmacolgico tienen mejor pronstico a largo plazo.
El rol desempeado por la psicoterapia en el abordaje de los trastornos bipolares
a lo largo de la historia presenta un curso similar al de un paciente bipolar tipo I: de la
euforia inicial en que se pretenda lograr la curacin de este tipo de pacientes mediante
el uso de la palabra, se pas a una "fase depresiva" una vez hecha la constatacin de
la inutilidad de la psicoterapia como mtodo de curacin para los trastornos bipolares.
El progreso de la psicofarmacologa, especialmente patente en esta enfermedad, ha
conllevado, en los ltimos aos, un cierto desinters hacia las posibilidades de
complementar el tratamiento farmacolgico con una ayuda psicolgica. Pero,
afortunadamente, en la actualidad todos los expertos coinciden en la necesidad de un

17

apoyo psicolgico como tratamiento coadyuvante para algunos pacientes bipolares.

(anexo 15)
La pretensin de un abordaje psicoteraputico de los trastornos mentales graves
debe partir siempre de la consideracin de que su mbito de trabajo se halla muy
limitado, lo cual no quita que la aportacin de la psicoterapia resulte, para muchos
pacientes, crucial en su evolucin. A pesar de ello, el papel de la psicoterapia en esta
enfermedad es un tema polmico y en constante evolucin. De jugar un papel central y
casi exclusivo, se ha pasado a una situacin en que se le confiere una funcin marginal
o mnimamente complementaria.
Lamentablemente, la investigacin aplicada en psicoterapia realizada hasta la
fecha adolece de graves defectos metodolgicos que dificultan la extraccin de
conclusiones objetivas. En la mayor parte de los trabajos resulta difcil distinguir las
conclusiones derivadas de la personalidad de base del sujeto de las que se desprenden
de los propios sntomas de la enfermedad.
La mayora de estudios de personalidad del paciente bipolar hechos hasta la
fecha no relatan diferencias significativas en cuanto a neuroticismo entre pacientes
bipolares eutmicos y sujetos control o entre bipolares y grupos de pacientes con
depresin unipolar. Puesto que no parece existir un patrn de personalidad especfico
para el enfermo bipolar, la psicoterapia debera dirigirse a tratar sntomas (o las
consecuencias de stos) y no a modificar la personalidad del sujeto.
Psicoanlisis
Por las propias caractersticas del modelo psicoanaltico, que fundamenta el
abordaje del paciente ms en el diagnstico dinmico que en el diagnstico clnico,
apenas hay trabajos que no sean meras descripciones de casos aislados. A pesar de no
haberse demostrado su eficacia, algunos autores defienden el uso de psicoterapias de
base psicoanaltica para mejorar el funcionamiento interepisdico del paciente y reducir
la frecuencia de futuros episodios. Al contrario, la mayora de las veces, el resultado de
la psicoterapia analtica suele ser la culpabilizacin del paciente acerca de sus sntomas
y una cierta confusin acerca de la causa de la enfermedad que puede repercutir
negativamente en la adhesin teraputica de estos pacientes que, ya de por s, suele
ser bastante baja.
Terapia de grupo
Los pacientes bipolares han sido contemplados tradicionalmente como poco
aptos para participar en grupos teraputicos. Afortunadamente, en los ltimos diez o
quince aos, y gracias a iniciativas como las de la National Depressive and ManicDepressive Association de Estados Unidos, se est volviendo a la creacin de grupos
teraputicos para bipolares como mtodo de apoyo al cumplimiento del tratamiento
farmacolgico, resolucin de problemas relacionados con la enfermedad, informacin
sobre la enfermedad y desestigmatizacin; es decir, se trata de grupos
fundamentalmente psicoeducativos y de apoyo.
Aunque no existe por ahora el suficiente soporte cientfico para afirmarlo, la
combinacin de terapia de grupo y enfoque psicoeducativo constituira el enfoque
ptimo para conseguir un buen manejo de la enfermedad y sus consecuencias por
parte del propio paciente, mejorar la adaptacin interpersonal y sociolaboral, y
rentabilizar al mximo la intervencin. Para ello, es fundamental que uno de los
objetivos primordiales del grupo sea mejorar el cumplimiento de la medicacin.
18

Psicoeducacin
La psicoeducacin parte esencialmente de un modelo mdico del trastorno
mental, e intenta proporcionar al paciente un marco terico y prctico en el cual pueda
comprender y afrontar las consecuencias de la enfermedad, colaborando activamente
con el mdico en el tratamiento.
Su aplicacin en enfermedades crnicas como la diabetes mellitus, el asma o la
hipertensin se ha demostrado eficaz para disminuir la intensidad, la frecuencia y el
impacto de las crisis, mejorando sustancialmente la calidad de vida del paciente y de su
familia. Slo exige un conocimiento exhaustivo de la enfermedad y su manejo, facilidad
de comunicacin y empata, y conocimientos bsicos de psicoterapia. Esto tiene la
especial virtud, aplicada a los trastornos bipolares, de enfocar el trastorno como una
enfermedad biolgica y de focalizar el tratamiento, paradjicamente, en las medidas
farmacolgicas, que hasta la fecha son las que han demostrado una mayor eficacia
para mejorar el curso de la enfermedad.
Aunque probablemente el enfoque psicoeducativo viene siendo practicado por
muchos mdicos desde hace dcadas, no ha sido hasta los aos noventa que han
aparecido los primeros trabajos sobre su eficacia. Previamente, algunos estudios
intentaron analizar los motivos por los cuales los pacientes abandonaban el tratamiento
farmacolgico.
El conocimiento de que muchas veces los motivos eran prejuicios, temores
irracionales e ignorancia, ms que los propios efectos secundarios, sealaron la
necesidad de complementar dicho tratamiento con la psicoeducacin.
Terapia cognitivo-conductual
Hay poca literatura sobre el uso de la terapia cognitiva en el tratamiento del
trastorno bipolar, y la mayor parte de las veces se le cita como instrumento para mejorar
el cumplimiento del tratamiento farmacolgico. Pero, ms all de este uso, podra ser
til tambin para tratar la disforia postepisdica, en la que el paciente puede sentirse
culpable de las cosas que ha hecho cuando estaba manaco y de las que ha dejado de
hacer estando deprimido.
Por lo que se refiere a terapia conductual, se propone el uso del mtodo de
registro para facilitar la identificacin de estresores psicosociales especficos y
recurrentes con especial sentido para el paciente, que suelen asociarse a los episodios.
Esta jerarquizacin permitira la utilizacin de tcnicas como la desensibilizacin
sistemtica. La terapia de conducta podra ser til en pacientes con un tono depresivo o
distmico predominante, o en la depresin leve post-manaca, en que es frecuente que
el paciente se muestre ablico, desmotivado e hipoactivo; en estos casos el tratamiento
farmacolgico antidepresivo puede ser contraproducente, ya que existe el riesgo
potencial de inducir un viraje o acelerar los ciclos. Tcnicas de autocontrol, manejo e
inoculacin del estrs, exposicin y afrontamiento podran ser tiles para abordar
problemas especficos derivados de la enfermedad.
Resumen sobre las Psicoterapias
Desde las primeras descripciones de la enfermedad se han ensayado todo tipo
de enfoques psicoteraputicos en estos pacientes, pero hay escasos datos acerca de la
eficacia de dichas intervenciones. Los estudios que han referidos mejoras significativas
en estos parmetros lo han hecho siempre a travs de la mejora del cumplimiento de la
medicacin. Por ese motivo se ha ido imponiendo el abordaje psicoeducativo. Las
19

terapias individuales inspiradas en el psicoanlisis, las terapias familiares y algunas

tcnicas cognitivo-conductuales se han mostrado tiles en la mejora de aspectos ms
subjetivos, como autoestima, autoconocimiento, relaciones interpersonales, capacidad
de afrontamiento, etc.
No se debe olvidar que la mayor ayuda para el paciente es mantenerlo
asintomtico. El modelo psicoeducativo est inspirado en el modelo mdico, e intenta
mejorar el cumplimiento farmacolgico, facilitar la identificacin precoz de sntomas de
recada, afrontar las consecuencias psicosociales de los episodios previos y prevenirlas
de los futuros, dotando, en definitiva, a los pacientes y a sus familiares de habilidades
en el manejo de la enfermedad, con el objetivo de mejorar su curso.
Resumiendo, a pesar de que la evidencia sobre su eficacia todava es escasa, la
psicoterapia se va afianzando da a da como una tcnica til en el abordaje de los
trastornos bipolares; su campo de accin debe ser prioritariamente el abordaje de la
baja adhesin teraputica, la conciencia de enfermedad y las variables carcteriales y
temperamentales que pueden empeorar el curso del trastorno afectivo. La
consideracin de todo ello ha llevado a la actual integracin del abordaje
psicoteraputico bsicamente la psicoeducacin- como tratamiento coadyuvante al
farmacolgico. Esta integracin, tan compleja y polmica como necesaria en la prctica
clnica sita a la psicologa en una nueva fase de su particular curso ciclotmico.

20

III. Las Depresiones Psicognas

Las depresiones psicgenas constituyen un grupo heterogneo cuyos cuadros
clnicos polimorfos expresan la reaccin de una personalidad subnormal o francamente
patolgica a un ambiente desfavorable, o la elaboracin depresiva de conflictos
inconscientes reactivados por una situacin actual. Los elementos del sndrome
depresivo se combinan entre si en proporcin variable: 1) modificacin disforica del
humor; 2) inhibicin de los funcionamientos del Yo; 3) ansiedad; 4) sntomas somticos.
En el plan clnico, las depresiones psicgenas aparecen como menos profundas
<menos biolgicas> que las depresiones endgenas melanclicas. Ellas se
caracterizan de estas ltimas por:
La tonalidad de la disforia y el contenido relativamente comprensible de
unos temas depresivos. El sujeto se siente abandonado, aislado, desanimado,
humillado, intil. Sus pensamientos se repiten sin interrupcin sobre las
dificultades o las desgracias de su existencia. A veces se rebela contra el destino
o contra la sociedad, se siente vctima y vuelve su entorno responsable de su
estado. Es ms raramente que se vuelve contra l y se hace reproches, las
cuales nunca tienen la intensidad y el carcter absurdo de las auto-acusaciones
melanclicas.
Una ansiedad manifiesta a menudo en el primer plano del cuadro clnico, con
una manifestaciones somticas (sofocaciones, vrtigos, temblores), unos
temores difusos o localizados: miedo a la muerte o al abandono, aprehensin por
el futuro. ste es visto bajo una perspectiva sombra, pero el enfermo guarda
todava esperanza. Quiere que lo compadezcan y que lo escuchen, busca ayuda
y proteccin. No es el destino inexorable del melanclico.
Una inhibicin la cual se expresa en trminos de cansancio, de hasto, de
impotencia para afrontar la vida cotidiana. La astenia existe desde la maana y
no se mejora con el descanso, el cual tambin lo puede agravar. No hay, sin
embargo, ni disminucin mmica, ni motora, ni anestesia afectiva.
Las
conductas suicidas son frecuentes (flebotoma, ingestin de
medicamentos); esto es a menudo el motivo de hospitalizacin. La voluntad de
morir es menos determinante que en la melancola; muchas de esas conductas
suicidaras constituyen de hecho un llamado de ayuda, una tentativa de presin
sobre el entorno. A menudo el enfermo explica la ingestin de medicamentos por
el deseo de querer dormir, de olvidar. Hay, sin embargo, que subestimar la
gravedad del riesgo, sobre todo en un sujeto anciano, en un adolescente
abandonado o en un sujeto socialmente aislado.
La reactividad a las influencias del medio es muy importante. La
hospitalizacin conlleva un receso apreciable de la ansiedad. Es posible
reconfortar esos pacientes, los cuales hablan espontneamente de sus penas,
de sus dificultades, buscando la simpata del prjimo. La escucha y la
comprensin del terapeuta ayuda a la reparacin de la herida narcisista
patgena (abandono, frustracin, desvalorizacin); la actitud del entorno
hospitalario o familiar, las circunstancias exteriores pueden jugar un papel
importante en la evolucin. Las actitudes de rechazo son tan perjudiciales como
la solicitud excesiva, propia a perpetuar las conductas de dependencias y de
regresiones habituales en esos pacientes.
21

Los trastornos somticos son constantes: 1) sntomas somticos de angustia:

opresin, espasmos, cefaleas, vrtigos, inseguridad en el caminar; 2) trastornos
del sueo: algunas veces sueo irregular, no restablecedor, agitado con sueos
pesados y pesadillas; 3) trastornos del apetito: anorexia o bulimia; 4) trastornos
de la sexualidad: inhibicin sobretodo; 5) algunas veces, unos sntomas de
conversin, en los sujetos toscos o con personalidad histrica: ataxia, crisis
expreso-emotivas.

La Compresin de cada caso particular

De situar la crisis depresiva en su contexto de aparicin
Algunas veces la depresin es ligada estrechamente en el tiempo a un trauma
afectivo mayor (duelo, abandono, fracaso sentimental o profesional). La reaccin
depresiva aparece en los siguientes das que siguen al evento traumatizante y aparece
en una forma aptica e inhibida de un estado de postracin o como aspecto de
agitacin ansiosa y de disforia, con desbordamiento emocional (crisis de lgrimas,
algunas veces crisis de rabia y explosiones verbales agresivas). En algunos casos, la
depresin parece ligada a un agotamiento emocional y afectivo debido a un aviso de
estrs o a una situacin duradera de tensin y de conflictos. En el hombre, esas
situaciones tienen sobretodo su origen en el medio profesional en donde la competicin
es alta y a la inseguridad (depresiones de los ejecutivos). En la mujer, se trata ms bien
de una acumulacin de conflictos y de dificultades de orden conyugal, familiar y
pecuniario. Muy cerca estn las depresiones de desarraigo que se observan en los
desarraigados: nostalgia de los exiliados, depresin de los jvenes conscriptos, de los
rurales aislados en las grandes ciudades.
En otros casos la situacin es patgena solamente porque reaviva unos
conflictos neurticos antiguos o porque modifica un equilibrio relacional ya precario.
Algunos sujetos se deprimen cuando tienen que afrontar unas nuevas
responsabilidades (promocin); un cambio del cuadro de vida (mudanza) o la partida de
un ser querido (casamiento de un hijo). Aunque, ms all de las discapacidades
permanentes, las enfermedades fsicas, fuentes de sufrimientos, de frustraciones y de
desvalorizacin, estn frecuentemente al origen de reacciones depresivas que retrasan
la curacin o comprometen la readaptacin.
Evaluar la personalidad en su situacin
El significado de un acontecimiento o de una situacin traumatizante debe ser
apreciada, para un sujeto dado, en funcin de sus afectos y de su historia personal. An
cuando un hecho preciso parece haber jugado un papel patgeno, es necesario tomar
en cuenta las condiciones existentes en el momento del acontecimiento; de los traumas
afectivos anteriores; de la actitud habitual del sujeto frente a sus <objetos de amor>; de
particularidades de su personalidad, a menudo psicastnico o sensitiva, algunas veces
francamente neurtica, histrica o obsesiva. Algunos sujetos parecen particularmente
predispuestos a la depresin; narcisos, inmaduros, con una inseguridad fundamental;
una falta de confianza en su propio valor; una necesidad extrema de afeccin y de
estima; tienen una necesidad de relaciones de dependencia y de apoyo para mantener
su equilibrio. Esta disposicin de la personalidad los vuelve particularmente vulnerables
a las frustraciones y a los abandonos que sus exigencias afectivas desmedidas y su

22

ambivalencia innata pueden por otro lado provocar (personalidades que provocan el
abandono o estados lmites).
La Evolucin
sta es en general de corta duracin, algunas semanas en el sujeto joven. Se
observa frecuentemente, en la edad adulta y en el sujeto anciano, unas formas
prolongadas de la evolucin ondulada en donde la distimia de fondo se encuentra
reactivada por todo acontecimiento recordando el trauma inicial. Algunas depresiones
neurticas son poco accesibles a las teraputicas.
Depresiones endgenas y depresiones psicgenas
En los casos tpicos todo los oponen: cuadro clnico, factores precipitantes, datos
etiolgicos, reacciones a los tratamientos; por lo tanto:
La hiptesis dualista que ve en esos dos tipos de depresin, una afectaciones
cualitativamente diferentes. De hecho, muchos estados depresivos ocupan una posicin
intermedia. Hay unas <melancolas reaccinales> con unos factores precipitantes
psicolgicos o fisiolgicos, sobretodo cuando se trata de un primer acceso; cuando los
accesos se repiten , tienen tendencia a ser de ms en ms espontneos. Las
informaciones dadas por la gentica indican que la carga hereditaria va decreciendo de
la depresin endgena bipolar en la cual es muy fuerte a la depresin endgena
unipolar en la cual es menos marcada a la depresin neurtica en la cual es todava
superior a aquella observada en la poblacin en general. El tratamiento estadstico de
los datos recogidos en un gran numero de deprimidos no ha aportado unos resultados
decisivos.
La hiptesis unitaria, haciendo de la depresin un continuum donde las
variaciones seran cuantitativas y no cualitativas, es defendida por algunos autores,
pero esta hiptesis explica mal como las formas ms severas (melanclicas) sean ms
accesibles a las teraputicas (sismoterapia o quimioterapia) que las depresiones
neurticas, clnicamente menos profundas. Es ms conforme a los conocimientos
actuales de considerar el grupo de las depresiones de la manera siguiente:
Existe una enfermedad netamente individualizada, la depresin endgena
(forma unipolar o bipolar de la manaco-depresiva), afeccin hereditaria con
sintomatologa relativamente monomorfa, con evolucin peridica.
La depresin neurtica no constituye una entidad homognea. Habra un
continuum desde la depresin reaccionaria menor y transitoria aparentada a <la
tristeza normal> hasta la depresin neurtica severa y rastrera.
En el curso de una depresin endgena, un paciente cuya personalidad es
neurtica puede utilizar unos mecanismos de defensas contra-depresivos de
forma neurtica y presentar unos sntomas histricos, obsesivos o carcteriales.

23

IV. Los Trastornos del Humor Sintomticos

Las Afecciones Orgnicas
Unos trastornos del humor pueden marcar el inicio o complicar el curso evolutivo
de las afecciones orgnicas. En un plan semiolgico, tres aspectos se observan:
un trastorno tmico verdadero, de aspecto melanclico o manaco; es una
eventualidad rara;
un estado confuso-depresivo o ms raramente confuso-manaco; se debe
evocar de inmediato una patologa orgnica subyacente: cerebral, txica,
metablica.
una modificacin disforica del humor: morosidad, desapacibilidad,
cansancio agresivo, exasperacin, lloriqueo.
1. Las afecciones cerebrales
Un tumor cerebral, una arteriosclerosis, una enfermedad de Parkinson, una
demencia senil o presenil, pueden evolucionar bajo un estado depresivo o confusodepresivo. En los sndromes frontales y la parlisis general, unos estados de aspecto
maniaco se observan igualmente.
En el transcurso de un trauma craneal, la depresin es verdadera y rara, pero
unos elementos depresivos se asocian frecuentemente al sndrome subjetivo postconmocional. En el epilptico, los episodios disforicos son frecuentes, lbiles, de
patgena compleja. En la esclerosis en placas se observa a menudo unos trastornos
tmicos: episodios depresivos o eufricos paradoxales.
2. Las endocrinopatas
Estados depresivos verdaderos se observan en el curso de la enfermedad de
Cushing y de la enfermedad dAddison. Las otras endocrinopatas se acompaan
sobretodo de estados disforicos. Recordar las depresiones de la puerperilidad, los
estados subdepresivos sealados con los contraceptivos orales fuertemente
dosificados. Recordar tambin que existe en un gran nmero de mujeres una <labilidad
tmica> en periodo premenstrual o en periodo menopusico.
3. Las afecciones generales
Un estado depresivo puede introducir una tuberculosis, un cncer de las vas
digestivas, una hemopata o un colgeno. Puede sobrevenir en la convalecencia de una
gripe, de una mononucleosis, etc.
4. Las quimioterapias
Depresiones iatrognicas sealadas inicialmente con la reserpina fueron
observadas con otros antihipertensores. Con los corticoides, como la L. Dopa por
ejemplo, unos trastornos tmicos menores son frecuentes y en los sujetos con
predisposicin puede sobrevenir en el curso del tratamiento unos accesos melanclicos
o manacos.
5. Tratamiento de abstinencia
Un estado disforico de astenia ansiosa y de irritabilidad sobreviene a menudo
despus de la abstinencia en el alcohlico o en el toxicmano. La cada del <vigor>
hasta este momento artificialmente mantenido y la liberacin de la angustia frente a los
problemas personales escondidos por la intoxicacin crnica, explican la frecuencia de
esos episodios depresivos en el curso de los cuales el paciente debe ser ayudado en el
plano psicolgico (psicoterapia de apoyo individual o de grupo) y por una quimioterapia

24

antidepresiva adaptada. Los estados depresivos que sobrevienen en el transcurso de

tratamiento para adelgazar son mecanismos parecidos.
Las Psicosis Crnicas: Delirios Crnicos y Esquizofrenias
Temas depresivos (ideas de culpabilidad, de negacin) se observan en algunos
delirios crnicos. Es a veces difcil distinguir clnicamente un perseguido deprimido
de una melancola perseguida, a pesar que bajo tratamiento la evolucin es muy
diferente.
Los episodios distmicos son muy frecuentes en el curso de unas evoluciones
esquizofrnicas disociativas y pueden inaugurar la enfermedad o marcar el momento
evolutivo:
Manas atpicas o falta el impulso y la plenitud del trastorno manaco del humor:
felicidad forzada, sentido del humor sarcstico, disputa ambivalente en el
ambiente, hiperactividad ms mecnica que ldica;
Depresiones atpicas: estado disforico en donde las rumiaciones pesadas de
depreciacin y de incurabilidad van de par con el sentimiento de transformacin
catastrfica del pensamiento y de lo vivido; depresin delirante con temas de
culpabilidad sexual, de damnacin, de negacin;
En la depresin post-psictica en la cual se observa, durante un brote
esquizofrnico cuando los trastornos agudos (alucinaciones, delirio, trastorno del
pensamiento) han regresado, que los sentimientos depresivos tienden a la
desvalorizacin en comparacin a una imagen idealizada de si, as como con el
vaco afectivo ligado a la falta de inversiones de unos objetos de la realidad.

25

V. Las Psicosis Esquizo-Afectivas Agudas; Las Psicosis Cicloides

Se observan algunas veces unos estados psicticos agudos con sintomatologa
mixta, afectiva y esquizofrnica. En el curso de accesos se encuentran mezclados unos
trastornos del humor (depresivos o expansivos) y unos trastornos esquizofreniformes:
alucinaciones e ideas delirantes no sintnicos a los trastornos tmicos (ideas de
referencia, de influencia, de persecucin); alteraciones de la conciencia (perplejidad,
desorientacin, estado crepuscular); trastornos psicomotores (estupor, agitacin,
negativismo, esterotipias). La ansiedad es frecuente, ligada a las preocupaciones
delirantes o al sentimiento de catstrofe inminente; alterna algunas veces y de manera
muy rpida con unos momentos de felicidad esttica a menudo contemporneas de
experiencias msticas (iluminaciones, revelaciones).
La situacin nosolgica de esos episodios agudos, algunas veces nicos en la
existencia de un sujeto, est por definirse. Generalmente se le otorga en reconocerle un
pronostico favorable. El estudio longitudinal no confirma siempre el relativo optimismo
del pronostico; despus de uno o varios episodios esquizo-afectivos agudos, la
sintomatologa se vuelve verdaderamente disociativa. Ms a menudo la evolucin no
confirma el diagnstico y la sobrevenida ulterior de unos accesos manacos o
depresivos tpicos permite volver a situar los episodios iniciales en el cuadro de una
psicosis manaco-depresiva. Existe una tercera eventualidad, puede ser la ms
frecuente, aquella de una evolucin cclica con conservacin de una semiolgica
atpica, mixta, en el curso de unos accesos ulteriores.
Una psicosis cicloide, entidad independiente de las dos grandes psicosis
endgenas es una hiptesis sostenida por Leonhard, luego por Perris, se desarrolla
sobre unos argumentos genticos y evolutivos.
Los Mecanismos Biolgicos de las Regulaciones Tmicas
Los estudios bioqumicos sobre los trastornos del humor representan
actualmente uno de los dominios ms activos de la investigacin en psiquiatra. (anexo
9)
Las monoaminas cerebrales
El metabolismo de unas monoaminas juega un papel esencial en la regulaciones
tmicas lo cual parece demostrarse por una acumulacin de hechos de orden
bioqumico, psicofarmacolgico, psicopatolgico y teraputico. Sin embargo, es todava
imposible hacer una sntesis satisfactoria de elementos extremadamente numerosos y
algunas veces contradictorios. El papel mismo de las aminas cerebrales en la
transmisin neuronal est todava incierto. (anexo 11)
a. Metabolismo
La serotonina. La sntesis tiene como punto de partida un cido aminado, el
triptofano; ste es un hidroxilazo en 5-HTP, el mismo decarboxilado en serotonina (5
HT). La serotonina bajo la influencia de un MAO llega al 5 HIAA, el cual es eliminado.
Mientras que el triptofano tiene varias vas metablicas posibles, el 5HTP es el
precursor exclusivo de la serotonina.
Las catecolaminas. El punto de partida es un cido aminado aromtico, la Lpenilalanina. ste se transforma por 2 hidroxilaciones sucesivas en tirosina y luego en
DOPA. ste es decarboxilado en Dopamina (DA), la cual puede ser hidroxilada en
noradrenalina (NA).
26

b. Localizacin microscpica
Vas noradrenergicas del cerebro. Las neuronas ascendentes incluyen: 1) un
sistema dorsal, el cual nace al nivel del locus coeruleus, atravesando el hipotlamo
lateral y el cingulum, distribuyndose de manera diseminada en el crtex; 2) un sistema
ventral nacido de grupos celulares distribuidos en el bulbo y el puente se distribuye muy
ampliamente en la regin mesencefalodienceflica. Las neuronas descendentes se
distribuyen hacia los cordones medulares anteriores y laterales.
Vas triptaminergicas del cerebro. Los cuerpos celulares ricos en serotonina son
esencialmente medianos distribuidos desde el bulbo al mesencfalo en 9 grupos cuyas
fibras se dirigen hacia la mdula, el crtex y la amgdala.
c. Localizacin microscpica; almacenamiento y liberacin
Las aminas sintetizadas dentro de la neurona presinptica son, o almacenadas
bajo forma inactiva en las vesculas del sinaptosomo (reserva al refugio del catabolismo
inmediato), o situadas fuera de las vesculas en la neurona. Durante el paso del influjo,
ellas son liberadas en la fuente sinptica y van a los sitios receptores de la neurona
postsinptica.
d. Accin de los agentes farmacolgicos
Numerosas sustancias psicotropas interfieren con la sntesis, el almacenamiento
o la liberacin de monoaminas cerebrales. Entre ellas,
La reserpina, neurolptico que puede inducir en el hombre un estado depresivo,
conllevando una deplecin de las aminas cerebrales vaciando las vesculas del
almacenamiento y acelerando as la destruccin de las aminas por los MAO.
Los antidepresivos I.M.A.O. El MAO siendo la enzima intraneuronal del
catabolismo de las monoaminas cerebrales, los IMAO lo cuales inhiben ese
catabolismo, incrementan el contenido cerebral en aminas y bajan la tasa de los
metabolitos de desanimacin. La tasa de aminas libres, extra-celulares, al nivel de la
hendidura sinptica se incrementa.
Los antidepresivos tricclicos disminuyen la permeabilidad de la membrana
celular a las aminas, frenando la recaptacin de las monoaminas por la neurona
presinptica. Los triciclos incrementan la tasa de aquellas al nivel de los sitios
receptores.
e. El metabolismo de las monoaminas en los estados manacos y
depresivos
Serotonina
La hiptesis de un dficit en serotonina se apoya en:
1) La baja de la concentracin en serotonina y en 5-HIAA en los cerebros de los
sujetos fallecidos por suicidio en el curso de una depresin. Las tasas en noradrenalina
no difieren de aquellas encontradas sobre los cadveres.
2) La concentracin, en el LCR, de 5-HIAA, metabolito principal de la serotonina
cerebral, significativamente ms baja en los deprimidos que en los sujetos normales.
Una vez la fase depresiva terminada, la concentracin en 5-HIAA quedar baja como si
se tratara de una anomala bioqumica permanente. Cuando el traslado del 5-HIAA
fuera del LCR es impedido por el Probenecida, el incremento del 5-HIAA en el LCR es
menor en los deprimidos que en los normales. El grupo de los deprimidos no es, sin
embargo, homogneo y algunos tienen una tasa normal de 5-HIAA. Se encuentra en
los manacos la misma baja de concentracin del 5-HIAA que en los deprimidos.
27

3) La actividad antidepresiva de precursores de la serotonina atraviesan la

barrera hemato-enceflica: tritofano y 5-HTP. Sin embargo, su actividad parece muy
inconstante ya sea utilizado solo o en asociacin con los IMAO.
Catecolaminas
El metabolismo de las aminas cateclicas parece intensificar a la fase manaca y
reducirse en las fases depresivas. No se puede afirmar con certeza si las
perturbaciones metablicas son principalmente de origen perifrica o de origen central,
ni cual es la parte que resulta de las modificaciones de la actividad motora dentro de la
excrecin de los metabolitos urinarios. Sin embargo, la excrecin del MHPG, principal
metabolito de la noradrenalina cerebral, es diminuido en el curso de episodios
depresivos hasta en los deprimidos agitados, las tasas se incrementan con la remisin
clnica. En los manacos, las tasas de MHPG disminuyen con el fin del acceso.
La L-DOPA precursor de las catecolaminas puede, pero solamente en los
deprimidos bipolares, convertir el humor depresivo en humor manaco. En la mayora
de los deprimidos la L-DOPA no tiene efecto, la cual agrava los deprimidos agitados.
Los butirofenones y los fenotiazines neurolpticos, los cuales bloquean los receptores
catecolamenergicos, tienen una actividad antimanaca.
La psicopatologa de los sndromes maniacos y depresivos est lejos de ser
elucidada; muchos argumentos abogan a favor de un balance funcional entre los
sntomas serotoninergicos y catecolaminergicos. Algunos hechos apoyan la hiptesis
segn la cual el dficit de la actividad serotoninergica central permitira el trastorno
tmico siendo de todas maneras insuficiente para producirlo, las perturbaciones de la
actividad catecolaminergica central actuando como causa inmediata del desorden del
humor y determinando su calidad (actividad catecolamenergica incrementada en la
mana y disminuida en la depresin).
Al interior mismo de los sndromes manacos y depresivos, la fisiopatologa no es
seguramente equivocada. En el deprimido, la reactividad a los medicamentos
(tricclicos, IMAO, Litio) perece depender de factores genticos. La depresin con
disminucin pone probablemente en juego unos mecanismos un poco diferentes de
aquellos de la depresin agitada, la cual por algunos aspectos se acerca a la mana.
Las perturbaciones electrolticas
Existira una perturbacin de la reparticin del NA extracelular y intracelular,
reflejndose por un incremento importante del NA residual durante el acceso depresivo
y por un incremento todava ms marcado en el curso del acceso manaco. El Litio,
adems de interferir con el metabolismo de las monoaminas, acarrea una baja de sodio
residual y un incremento del sodio intercambiable con un crecimiento de los lquidos
extracelulares.
Las perturbaciones hormonales
En los deprimidos, la cortisolemia es en promedio ms elevada que en los
sujetos normales, los episodios secretorios son ms numerosos, no hay
inhibicin nocturna de la secrecin. Esas anomalas son, sin embargo,
inconstantes y dependen, a lo mejor, ms de la ansiedad que de la depresin.
Se puede tambin incriminar una perturbacin funcional del control de la
secrecin de ACTH: hiperactividad de las estructuras hipotalmicas produciendo
el CRF (Corticotrophin Releasing Factor) y una reduccin de la sensibilidad de

28

los receptores a la elevacin de la cortisolemia modificando as la

autorregulacin.
Se ha igualmente sealado en los deprimidos unipolares la secrecin
anormalmente baja de somato-hormona (HGH), en respuesta a la hipoglucemia
inducida por la insulina. Esta respuesta siendo mediatizada por las
catecolaminas, la constatacin de esta anomala en algunos deprimidos apoya la
hiptesis de una deplecin funcional de las catecolaminas hipotalmicas.
El T.R.F. (Thyrotropin Releasing Factor) tiene en el animal unas propiedades
psicoestimulantes y se comporta en antagonista de los productos que deprimen
la actividad cerebral. Ese efecto es independiente de la accin sobre el eje
hipofiso-tiroideo y se observa despus la hipofisectomia y la tiroidectoma. En los
deprimidos, las inyecciones I.V. de T.R.F. tienen un efecto antidepresivo muy
inconstante. Despus de la inyeccin de T.R.F., la elevacin plasmtica de la
T.S.H. y la secrecin de prolactina son en promedio ms bajas en los deprimidos
que en los sujetos normales. Esta hiperreactividad hipofisaria no es constatada
en todos los deprimidos.
Del conjunto de esas consideraciones sobre los mecanismos biolgicos de las
regulaciones tmicas, se debe retener que algn nmero de perturbaciones bioqumicas
concerniente en particular al comn de las monoaminas cerebrales parecen
reencontrarse de manera concordante en diferentes trabajos: si parece en parte posible
de entender el porqu (el trastorno biolgico) de algunos trastornos del humor; la
cuestin del porque (la causa) de esas faltas de regularizacin queda en discusin, ya
que ellas son endgenas.
Perspectivas Psicopatolgicas
Ninguna teora explicativa integra todos los elementos y no contesta a todos los
casos. La depresin no se relaciona ciertamente con un mecanismo psicopatolgico
nico y es necesario no separar el estudio de la melancola de aquella de las
depresiones psicgenas.
Desde los trabajos de Abraham y los de Freud, la prdida de amor es
considerada como una situacin depresiva fundamental, que el sujeto sea
efectivamente privado de amor (duelo, abandono); o que tenga el sentimiento de estar
privado de ello (herida narcisista); o que sea impotente de amar (lo que es el caso en la
melancola o en el trastorno instintivo biolgico, es probablemente el motivo).
Esta prdida de amor reactiva unas situaciones de abandono ms antiguas, en
particular aquellas del periodo oral, periodo caracterizado por unos conflictos de
ambivalencia; el nio de pecho teniendo medio que sus propias pulsiones aniquilen el
objeto que ama (su madre) y de la cual depende totalmente. Los psicoanalistas meten
en el corazn de la conciencia melanclica, la agresividad liberada por la prdida real o
imaginaria del objeto del amor; esta agresividad se regresara en contra del sujeto en
una auto-acusacin destructiva. Los caracteres mismo de la culpabilidad y la negativa
de la realidad atestiguan del nivel primitivo en donde se desarrolla el conflicto
inconsciente.
En este mismo nivel primitivo se desarrolla el acceso manaco en donde las
necesidades y los deseos <devoradores> precipitan el sujeto dentro de la satisfaccin
de sus pulsiones como para escapar por la fiesta orgistica a la angustia depresiva
cercana.
29

En el sujeto que no ha podido fundar su autoestima en la interiorizacin estable

de una buena imagen de otro, la eleccin de un objeto es narcisista con una relacin
afectiva ambivalente y precaria de tipo anacltico cerca del lazo de simbiosis con la
madre; es del objeto idealizado que le viene la confirmacin de su propio valor y toda
prdida objetal puede precipitarlo en la depresin (prdida de su autoestima,
desvalorizacin). La <falta de haber avivado la falta de ser>, en un movimiento de
identificacin agresiva hacia el objeto el sujeto puede regresar en contra de si mismo
sus afectos negativos. La observacin clnica demuestra, sin embargo, que en ese tipo
de depresin la agresividad se queda al menos en parte vuelta hacia el exterior.
Tratamientos de los Trastornos del Humor
Tratamiento de un Acceso Manaco
En el acceso maniaco verdadero, la hospitalizacin es necesaria tanto por la
buena respuesta del tratamiento como para evitar las consecuencias molestas de los
desrdenes del comportamiento. Con un paciente agitado, el traslado es a veces difcil
de realizar. Es posible administrar un medicamento para sedar al paciente para permitir
su traslado.
Se empieza generalmente por una quimioterapia neurolptica con dosis
importantes, (anexo 12). El mejoramiento se manifiesta en algunos das por una
sedacin de la agitacin y una reduccin de la expansin delirante; la hipertimia
se reduce mucho ms lentamente. La posologa ser lentamente disminuida en
funcin de las modificaciones de la sintomatologa, en particular de la
restauracin del sueo. La cura de mantenimiento ser continuada varios meses
para evitar una recada. La convalecencia debe ser atentamente vigilada a causa
de las oscilaciones tmicas y de la posibilidad de un viraje hacia la depresin.
Las sales de Litio (anexo 8) fueron propuestos en 1949 por Cade como
tratamiento del acceso manaco y su eficacia ha sido largamente probada. La
accin del Litio es diferente al de aquellos de los neurolpticos; ms lento en
manifestarse, apareciendo solamente hacia el octavo da, paralelamente a la
instalacin de una concentracin sangunea suficiente; se ejerce sobre el humor,
entrenando una normalizacin de la hipertimia y de la expansin en el curso de
la segunda semana. Esta accin es insuficiente para los grandes agitados
manacos y las formas muy delirantes.
La asociacin neurolpticos Litio es actualmente un tratamiento efectivo.
Los neurolpticos conllevan una reduccin apreciable de la agitacin desde los
primeros das durante los cuales la cura de Litio es dosificada progresivamente
despus de un balance sistemtico y bajo vigilia de la litima. La accin del Litio
se manifiesta en el curso de la segunda semana, entonces se puede reducir los
neurolpticos, lo que tiene como ventaja suprimir los efectos secundarios de las
fuertes dosis y obtener una buena colaboracin al tratamiento. Esta accin es
tambin el comienzo de una cura de mantenimiento con el Litio a menudo
indicado en el manaco-depresivo. Esta asociacin neurolpticos-Litio ha
prcticamente suprimido las teraputicas de choque utilizadas anteriormente
para los accesos manacos severos.
Tratamiento de un Estado Depresivo

30

El acceso depresivo es una crisis evolucionando espontneamente hacia la

curacin en un lapso de tiempo variable, a veces algunas semanas, generalmente
varios meses, algunas veces aos. El fin del tratamiento es: de acortar la duracin del
acceso; 2) de evitar un gesto suicida; se sabe que 40% des los suicidios logrados son
imputables a un estado depresivo.
La conducta que hay que tener
Se hospitaliza sistemticamente: 1) todos los pacientes que presentan un
estado melanclico verdadero o severo; 2) todos los deprimidos para los cuales
existe un riesgo de suicidio; 3) los deprimidos presentando trastornos intensos y
persistentes del sueo o una alteracin marcada del estado general; 4) los
deprimidos ancianos o aquellos cuyo estado fsico necesitan una vigilancia
estrecha del tratamiento; 5) los deprimidos cuyo acceso persista a pesar de
varios pruebas del tratamiento ambulatorio.
Es posible tratar sin hospitalizacin un acceso melanclico menor a condicin de
meter el paciente en reposo; de descargarlo temporalmente de sus
responsabilidades; de seguirlo regularmente para asegurarse de la evolucin
favorable de la curacin. Es preferible hospitalizar, hasta por un acceso de
intensidad moderada, a los enfermos aislados o viviendo en condiciones difciles;
los enfermos cuyos familiares son poco comprensibles o intolerantes. Frente a
una descompensacin depresiva en un paciente neurtico, la hospitalizacin se
puede discutir; no siempre es benfica por favorecer la regresin; debera ser de
corta duracin con la puesta en marcha de los medios propicios para ayudar el
paciente a retomar su vida en sus manos.
Al inicio del tratamiento de un estado melanclico, la actitud del mdico debe
ser francamente directiva. Puede ser necesario de imponer una interrupcin del
trabajo, una hospitalizacin a un paciente ablico, incapaz de tomar una
decisin, juzgndose flojo o incapaz. Si se sabe crear un clima de confianza se
obtiene generalmente la adhesin del paciente. Hay, sin embargo, unos
melanclicos que rechazan obstinadamente una hospitalizacin, la cual
impedira la realizacin de sus proyectos suicidas; por lo tanto racionalizan sus
sntomas, niegan toda idea de suicidio, a pesar que ellos haban exteriorizado en
los das anteriores, hasta esbozado, una tentativa. En esos casos excepcionales
se puede estar obligado a tomar como medida preventiva proceder a un
internamiento. Nunca se debe contemporizar en caso de riesgo suicida patente
en un melanclico.
La eleccin del tratamiento
Depende de la intensidad global del sndrome depresivo, de la forma de los
sntomas, eventualmente de la etiologa. Se tiene que tomar en cuenta la edad y el
estado somtico del paciente, su cooperacin, sus condiciones de existencia.
1. La sismoterapia
Fue hasta 1957 el nico tratamiento de la melancola. El tratamiento incluye de 6
a 12 sesiones de electrochoques, practicados bajo narcticos al ritmo de 3 por semana.
Dado los inconvenientes, en particular los trastornos de memoria los cuales persisten
varias semanas, la sismo terapia es reservada: 1) a los melanclicos ansiosos y
delirantes, en donde existe un riesgo de suicidio inmediato; 2) en las formas

31

estuporosas; 3) en las formas resistentes a la quimioterapia; 4) a las contraindicaciones

de la quimioterapia.
2. La quimioterapia, (anexos 6 y 7).
Se utilizan habitualmente los antidepresores tricclicos, a condicin de
respetar las reglas precisas referente a la posologa y a la vigilancia, esta quimioterapia
constituye una teraputica manejable cuya eficacia se observa en 60 a 70% de los
casos.
Los antidepresores IMAO: tienen una actividad irregular, pero a menudo muy
eficiente. Son menos manejables que los triciclos, su empleo exige unas precauciones
(numerosas incompatibilidades) y una vigilancia estricta.
En el acceso melanclico verdadero, se da la preferencia a los antidepresivos
tricclicos que se utilizan por va parenteral con dosis progresivas y adaptadas a cada
sujeto, tomando en cuenta su reactividad y los efectos secundarios.
No importa cuales sean el tipo de medicamentos utilizados, se debe insistir
sobre:
a) La posologa, muchos fracasos vienen de una posologa insuficiente;
b) El tiempo de accin, el mejoramiento nunca es inmediato;
c) La vigilancia en el plano somtico (efectos secundarios) y sobre el plano
psquico (riesgo de inversin del humor). El riesgo suicida existe hasta la normalizacin
completa del humor y puede ser incrementado al inicio del tratamiento por la
suspensin de la inhibicin;
d) La necesidad de continuar la curacin con dosis reducidas, durante un
tiempo suficiente (dos meses mnimo) para evitar una recada;
e) La posibilidad en caso de fracaso con un antidepresivo tricclico, fracaso
que puede confirmarse despus de tres semanas de tratamiento con dosis suficientes,
de cambiar a otro antidepresor del mismo grupo o eventualmente con un IMAO. Se
puede utilizar tambin las sales de Litio las cuales, en los manaco-depresivos
bipolares, parecen tener un buen efecto antidepresor.
En las depresiones neurticas, en donde la prioridad es dada a las medidas
psicoteraputicas, la quimioterapia es en un primer tiempo a menudo necesaria; sus
resultados son sin embargo menos regulares y menos completos que en las
depresiones endgenas. Para los pacientes hospitalizados y en las formas severas, el
tratamiento no difiere de aquella de una depresin endgena. Para los tratamientos
ambulatorios, la posologa ser moderada. Los neurticos soportando mal los efectos
secundarios de los tricclicos, se utilizar los productos sedativos de preferencia en
toma vespertina.
En el curso de las depresiones atpicas en el esquizofrnico, se evitar
utilizar antidepresores solos por miedo a una reactividad ansiosa delirante. Ellos sern
siempre asociados a unos neurolpticos, las posologas respectivas siendo en funcin
de cada caso. En los estados depresivos sintomticos de un ataque cerebral, los
antidepresores pueden dar buenos resultados, con la condicin de ser utilizados con
dosis moderadas y progresivas.
3. La psicoterapia

32

La facilidad de emplear unos antidepresores, no debe olvidar las medidas

teraputicas que comprueban ser siempre necesarias a pesar que la quimioterapia es
esencial en la curacin de un melanclico.
En la inmensa mayora de los casos de accesos depresivos menores observados
en la prctica medical normal, el mdico es capaz de asegurar una psicoterapia de
soporte basada en la escucha y la comprensin. En algunos nmeros de casos, una
intervencin psicoteraputica menos superficial es necesaria. Los mtodos utilizados
varan en funcin del caso individual: psicoterapia de tipo analtica, psicoterapia de
grupo, relajacin, etc. Una cura analtica tipo es algunas veces indicada. En los casos
lmites, los cuales representan una fraccin importante de los estados depresivos
psicgenos, la logstica teraputica debe adaptarse a las particularidades de esos
casos, es decir:
<Respecto al narcisismo que queda todava en ellos (que va a servir de punto de
fijacin para la restauracin progresiva deseada), respecto a los lazos relacionales
todava existentes los cuales les aseguran un mnimo de autonoma, serenidad frente a
sus propios sentimientos de pnico (o de su familia), reduccin de sus separaciones
masivas, aportndoles una posibilidad de elaborar una imagen estable, suficientemente
buena, sin soporte de una impresin secundaria de dominio sobre ellos, de dominio
ejercido sobre ellos, (de desdn manifestado finalmente a su consideracin).
Un punto delicado a establecer en sus actitudes toca a la megalomana de sus
deseos ideales que se trata de reducir rpidamente sin herirlos. En efecto, ese tipo de
pacientes ponen a menudo por delante unos fines sociales o culturales muy elevados
que raros son los contemporneos de aquellos que podran llegar tan lejos o tan alto;
como no llegan a ser <todo> es entonces en su lgica depresiva que no son <nadie>.
<Si se busca por bondad del alma>< reconciliarlos> con una imagen disminuida de
ellos mismos se incrementan sus depresiones, porque ellos piensan automticamente
que confirmamos que no son <nada>. Participamos as involuntariamente a sus
mecanismos auto-punitivos serios; la nica solucin adecuada parece ser de nunca
darles a reconocer sus lmites inferiores, pero de limitarse a hacerles reconocer a ellos
mismos, y poco a poco, sus faltas de realismo de sus posiciones ideales> (Bergeret).
4) La privacin de sueo
A partir de la observacin de melanclicos mejorados siguiente a circunstancias
exteriores las cuales les impidi dormir, Schutte, Pflug y Tlle han propuesto la
privacin del sueo como tratamiento de enfermos depresivos. Esta tcnica consiste en
privar el enfermo de sueo durante una noche entera ha dado resultados interesantes,
a veces duraderos, a veces pasajeros pero pudiendo ser consolidados por la repeticin
de las sesiones de privacin de sueo. Como el electrochoque y las quimioterapias, los
resultados mejores se observan en las depresiones endgenas.
Profilaxis de los Accesos de la Psicosis Manaco-Depresiva; El Litio
Desde las publicaciones iniciales de Hartigan, de Baastrup y Schou, varios
estudios controlados han confirmado la actividad de las sales de Litio sobre el curso
evolutivo de la psicosis manaco depresiva. Este tratamiento recetado para un tiempo
largo y a dosis adecuadas ocasiona una disminucin significativa de la frecuencia y de
la gravedad de los accesos.

33

El resultado es independiente de la edad del enfermo al inicio del tratamiento y

de su edad al momento del primer acceso, del sexo, del nombre de episodios
anteriores. El tratamiento puede iniciarse en el curso de un acceso manaco o
depresivo, o durante un intervalo libre.
El Litio es un antimanaco potente, su actividad antidepresiva es ms reducida.
Sin embargo, la accin profilctica del Litio se ejerce tan bien en las apariciones de las
fases depresivas como en las fases manacas.
En los casos favorables, el Litio conlleva una extincin de los accesos o una
reduccin de su frecuencia, de su gravedad y de su duracin. En algunos pacientes
mejorados persiste una oscilaciones tmicas ms o menos manifiestas que se puede
corregir por una teraputica de apoyo sin que sea necesaria una hospitalizacin. Si se
suspende el tratamiento del Litio nuevas crisis reaparecen.
El tratamiento por el Litio se dirige sobretodo a los enfermos cuyas crisis son
bastante frecuentes para invalidar su existencia. El porcentaje de buenos resultados es
ms elevado en las formas bipolares que en las formas unipolares depresivas. Las
formas a ciclos cortos y muy acercadas (4 ciclos o ms por ao) son a menudo mal
controladas por el Litio.
En las psicosis cclicas atpicas (psicosis cicloides o esquizoafectivas) el Litio
influenciar la evolucin. Para los manacos-depresivos cuyas crisis son esparcidas, la
indicacin del Litio se discute en algunos casos, en funcin de la gravedad de los
accesos y de su tipo, de la duracin de los intervalos libres, del deseo del paciente de
someterse a un tratamiento y a una vigilancia a largo plazo.
El tratamiento por el Litio a pesar de la vigilancia biolgica necesaria es
raramente vivido por el manaco-depresivo como apremiante. Es la ocasin de dar al
paciente y a su familia una informacin objetiva sobre su enfermedad, lo que tiene un
efecto tranquilizador y desculpabilizador, contribuyendo a concientizar el entorno del
enfermo y a tener una actitud ms positiva frente al paciente.

34

Conclusin
<El humor es aquella disposicin afectiva fundamental, rica de todas las
instancias emocionales y instintivas, que da a cada uno de nuestros estados de animo
una tonalidad agradable o desagradable, oscilando entre los dos polos extremos del
placer y del dolor> (J Delay). En el lenguaje popular se habla de <nimo> (tener buen o
mal nimo). En un lenguaje ms cientfico, se habla de <timia>, de <funcin tmica>, de
<afectos> (estados psquicos inmediatos expresando los matices del deseo, del placer,
del dolor).
Un humor totalmente neutro (eutimia) supondra una indiferencia total a los aleas
existenciales y no se observa excepcionalmente en unas condiciones psicolgicas
normales; en efecto, las fluctuaciones del humor son eminentemente moduladas por la
satisfaccin o la insatisfaccin de diversas necesidades instintivas (el hambre, la sed, el
sueo, la sexualidad); relacionales (vida conyugal, familial, profesional); o culturales
(ocio, vacaciones). Las variaciones patolgicas del humor pueden hacerse en el sentido
negativo (la depresin), positivo (un carcter muy expansivo) o inscribirse en el sentido
de una indiferencia.
El humor depresivo significa bajar. Los afectos depresivos expresan todos los
matices de la morosidad, de la languidez, de la nostalgia, de las ideas negras, del
desaliento, hasta la depresin ms autentica y ms profunda, estado de tristeza
patolgico y de dolor moral. Esta disforia se acompaa de un sentimiento de
desvalorizacin de si mismo, de pesimismo, de cansancio y de inhibicin. Una ansiedad
viva puede agregarse sin que exista una correlacin rigorosa entre las dos.
El humor expansivo expresa todos los matices de la satisfaccin, del bienestar,
de la felicidad, de la euforia hasta los paroxismos de la exultacin o del xtasis. Esos
estados de exaltaciones tmicos son de grados muy diversos, yendo desde la
hipomana habitual de algunos sujetos hiperactivos hasta la gran excitacin tmica,
idetica y motora de la mana aguda. Algunas intoxicaciones (alcohol, ter,
anfetaminas) pueden dar lugar a una exaltaciones tmicas pasajeras.
Algunos estados afectivos se caracterizan a la inversa de los precedentes por
una frialdad, una neutralidad, una atona, por el carcter indiferenciado y apartado del
humor, el cual parece inaccesible a los estmulos habituales. En los esquizofrnicos, se
observan los casos ms patentes de embotamiento tmico, de indiferencia aparente,
alternando a veces con unos accesos depresivos o eufricos paradoxales.
Anexo 1. Esquema conceptos bsicos de los Trastornos de nimo

35

Anexo 2. Diferencias sugeridas entre pacientes unipolares y bipolares (Segn

Goodwin y Jamison, 1990)
BIPOLAR
Historia natural
Edad de inicio
Nmero de episodios
Duracin del episodio

Joven
Alto
Mayor

Adulto
Bajo
Menor
No importantes al
Importantes al inicio
inicio?
Vivir solo no es factor de Vivir solo es factor de
riesgo
riesgo

Factores precipitantes
Situacin familiar
Epidemiologa
Riesgo de por vida
Frecuencia dentro
depresivo mayor
Distribucin por sexo

UNIPOLAR

del

T.

1%

5%

20 - 50%

50 - 80%

M=H

Ms frecuente
mujeres

en

36

Comorbilidad con abuso de

sustancias
Suicidio
Percepcin y cognicin
Psicosis

Mayor frecuencia

Menor frecuencia

Mayor ndice

Menor ndice

Ms frecuente?

Menos frecuente ?

Menos
Menor
Ms normal
Alto

Ms
Mayor
Menos normal
Bajo

Personalidad
Depresin/Introversin
Control de impulsos
Perfil de personalidad (MMPI)
ndice de divorcio
Gentica
Concordancia con gemelos
monocigticos
Mana entre familiares de 1er
orden
Parmetros
biolgicos
y
fisiolgicos
Sistema noradrenrgico
Sistema serotonrgico
Sensibilidad al dolor
Patrones de sueo
Duracin del sueo
Estacionalidad
Respuesta a tratamiento
Respuesta antidepresiva al litio
Induccin de mana por
tricclicos o IMAO
Respuesta profilctica al litio
Respuesta profilctica a
tricclicos

Alta
Frecuente

No significativa

Hipofuncin
Hipofuncin?
Disminuida

Hiperfuncin
Hiperfuncin?
Elevada

Largo
Otoo e invierno =
depresin? Primavera y
verano = mana?

Corto
Primavera =
depresin?
Otoo = depresin?

En ocasiones

Raramente

Ms frecuente

Poco frecuente

Mayor

Menor

Pobre

Buena

37

Anexo 3. Criterios DSM-IV para el diagnstico de episodio depresivo mayor

A. Presencia de cinco (o ms) de los siguientes sntomas durante un periodo de 2
semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa: uno de los
sntomas debe ser (1) estado de nimo depresivo o (2) prdida de inters o de la
capacidad para experimentar el placer.
Nota: No incluir los sntomas que son claramente debidos a enfermedad mdica o las
ideas delirantes o alucinaciones no congruentes con el estado de nimo.
(1) Estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi cada da segn lo
indica el propio sujeto (p. ej., se siente triste o vaco) o la observacin realizada
por otros (p. ej., llanto).
Nota: En los nios y adolescentes el estado de nimo puede ser irritable.
(2) Disminucin acusada del inters o de la capacidad para el placer en todas o
casi todas las actividades, la mayor parte del da casi cada da (segn refiere el
propio sujeto u observan los dems).
(3) Prdida importante de peso sin hacer rgimen o aumento de peso (p. ej., un
cambio de ms de 5% del peso corporal en 1 mes), o prdida de o aumento del
apetito casi cada da.
Nota: En nios hay que valorar el fracaso en lograr los aumentos de peso
esperables.
(4) Insomnio o hipersomnia casi cada da.
(5) Agitacin o enlentesimiento psicomotores casi cada da (observable por los
dems, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido).
(6) Fatiga o prdida de energa casi cada da.
(7) Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden
ser delirantes) casi cada da (no los simples autoreproches o culpabilidad por el
hecho de estar enfermo).
(8) Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisin, casi
cada da (ya sea una atribucin subjetiva o una observacin ajena).
(9) Pensamientos recurrentes de muerte (no slo temor a la muerte), ideacin
suicida recurrente sin un plan especfico o una tentativa de suicidio o un plan
especfico para suicidarse.
B. Los sntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto.
C. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral
o de otras reas importantes de la actividad del individuo.
D. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p.
ej., una droga, un medicamento) o una enfermedad mdica (p. ej., en cuadros de
hipotiroidismo).
E. Los sntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej., despus de la
prdida de un ser querido), persisten durante ms de 2 meses o se caracterizan por
una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mrbidas de inutilidad, ideacin
suicida, sntomas psicticos o enlentecimiento psicomotor.

38

Anexo 4. Tipos de Trastorno Bipolar:

Bipolar I
Bipolar II
Bipolar III
Bipolar IV
Bipolar V
Bipolar VI

Mana y depresin
Hipomana y depresin
Mana farmacgena
Ciclotimia
Depresin en pacientes con historia familiar de episodios manacos
Mana unipolar

39

Anexo 5. Patologas orgnicas que pueden originar sintomatologa manaca

NEUROLGICAS
Epilepsia
Enfermedad de Fahr
Enfermedad de Huntington
Infecciones. VIH Neurosfilis
Esclerosis mltiple
Migraas
Neoplasias
Traumatismos
Enfermedad de Wilson
ENDOCRINAS
Enfermedad de Cushing
Postparto
Relacionadas con la menstruacin
Hipotiroidismo / Hipertiroidismo
INFECCIOSAS E INFLAMATORIAS
SIDA
Lupus ES
OTRAS
Uremia
Dficits vitamnicos

40

Anexo 6. Clasificacin de los Frmacos Antidepresivos

HETEROCCLICOS
Tricclicos:
Tricclicos I: Imipramina, Desipramina, Amitriptilina, Doxepina y
Protadieno
Tricclicos II: Amoxapina
Tricclicos III: Maprotilina, Lofepramina, Amineptina
Tetracclicos: Mianserina
Bicclicos: Zimelidina, Viloxacina
INHIBIDORES DE LAS MONOAMINOOXIDASAS (I.M.A.O.)
Irreversibles
Fenelcine
Tranilcipromina
Iproniacida
Nialamida
Reversibles (R.I.M.A.)
Moclobemida
ATPICOS O DE NUEVA GENERACIN
Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (I.S.R.S.)
Fluoxetina
Fluvoxamina
Paroxetina
Sertralina
Citalopram
Inhibidores selectivos de la recaptacin de noradrenalina (I.S.R.Na.)
Reboxetina
Inhibidores selectivos de la recaptacion de serotonina y noradrenalina
(I.S.R.S.Na.)
Venlafaxina
Otros
Nefazodona
Mirtazapina

41

Anexo 7. Mecanismos de accin de Frmacos Antidepresivos

Mecanismo
de accin
Bloqueo de
SERT y NA

Receptor
Receptor
Receptor
Inhibicin Inhibicin
Sel Dosis
adrenrgico muscarnico histaminrgico
NA
5-HT
100Imipramina
+++
+++
+++
++
+++
No
300
100Amitriptilina
++++
+++++
+++++
++++
+
No
300
75Clomipramina
+++
++++
++++
+
++++ No
300
75Venlafaxina
-/+
-/+
-/+
+++
++++
S
300
100Bloqueo NAT Nortriptilina
++
+++
++
+++
++
No
175
75Maprotilina
+++
++
+++
+++++
No
150
70Lofepramina
+++
++
+
+++
++
No
140

Bloqueo
SERT

Frmaco

Reboxetina

+/-

+++++

Fluvoxamina

-/+

++

+++++

Fluoxetina

-/+

+++++

S 20-40

Paroxetina

-/+

+++++

S 20-40

Sertralina

-/+

-/+

+/-

+++++

Citalopram

-/+

-/+

-/+

+++++

S 20-50

+/-

+++

200600

++

+++++

++

No

60120

Mirtazapina

+++

+++

+++

S 30-60

Fenelcina

-/+

+/-

+++

+++

No 30-90

Tranilcipromina

-/+

+/-

+++

+++

No 10-40

Bloqueo 5HT2
Nefazodona
Postsinptic
o
Bloqueo
Mianserina
Adreno. 2

Inhibicin
M.A.O.

S 4-12

42

100200

50200

Inhibicin
Reversible
Moclobemida
+/+
M.A.O.
SERT: Transportador de serotonina; NAT: Transportador de noradrenalina

+/-

+/-

43

300900

Anexo 8. Indicaciones psiquitricas del Litio

a. Contrastadas
1. Tratamiento del episodio manaco
2. Tratamiento del episodio depresivo bipolar
3. Prevencin del trastorno bipolar I
4. Prevencin del trastorno bipolar II
5. Prevencin de la depresin recurrente
6. Coadyuvante en la depresin refractaria
b. No contrastadas
1. Ciclotimia
2. Esquizofrenia
3. Cuadros de agresin por:
a. Psicosis
b. Retraso mental
c. Dficits neurolgicos por: epilepsia, traumatismo, sndrome
orgnico cerebral, etc.
4. Trastorno lmite de la personalidad
5. Alcoholismo
6. Trastornos por dficit de atencin y comportamiento
7. Trastornos sexuales
8. Otros
T.O.C.
Juego patolgico
Sndrome de tensin premenstrual

44

Predictores clnicos de respuesta a tratamiento con litio

BUENA RESPUESTA
Severidad del trastorno
Menor
Ciclacin
Normal
N episodios
Menos de tres
Tipo episodio manaco
Puro
Secuencia
M-D-ESntomas psicticos
Comorbilidad
Abuso
Edad
Antecedentes personales
Antecedentes familiares

Ausencia
No
No
Adulto
Buena
respuesta
previa
Trastorno bipolar

MALA RESPUESTA
Mayor
Rpida
Ms de tres
Mixto
D-M-ETrastorno
formal
pensamiento
Trastorno de personalidad
Alcohol - Sustancias
Joven o senil
Mala respuesta previa
Trastorno psictico

Efectos secundarios del litio

1. Psiquitricos
a. Cognitivos
b. Afectivos
Disminucin de espontaneidad
Disforia
Lentitud mental
Depresin
Disminucin de reactividad
Insomnio
Disminucin de creatividad
Prdida de memoria
Disminucin de concentracin
2. Somticos
a. Gastorintestinales:
Nuseas, diarrea, anorexia, dispepsia.
b. Renales:
Reduccin de la respuesta renal a ADH con poliuria, polidipsia y
edema.
c. Neurolgicos:
Temblor, sedacin, trastornos de coordinacin, hipertensin
cerebral benigna.
d. Dermatolgicos:
Foliculitis, acn, cada de pelo, exacerbacin de psoriasis.
e. Endocrinolgicos:
Hipotiroidismo, bocio.
f. Metablicos:
Aumento de peso.

45

g. Cardacos:
Alteraciones en el EKG, arritmias.
h. Teratognicos:
Malformaciones cardacas (Sndrome de Ebstein).
Interacciones farmacolgicas del litio
a. Insulina y A.D.O.:
El litio puede disminuir la tolerancia a la glucosa.
b. Anticomiciales:
Carbamazepina y fenitona pueden aumentar la neurotoxicidad del
litio a niveles teraputicos.
c. A.I.N.E.S.:
Aumentan los niveles plasmticos de litio.
d. Diurticos:
Las tiazidas aumentan los niveles plasmticos de litio.
e. Sumatriptan:
Posibilidad de sndrome serotonrgico.
f. Anticidos:
El bicarbonato sdico aumenta la excrecin de litio.
g. Teofilina:
Aumenta la excrecin de litio.
h. Calcio antagonistas:
Diltiazem y verapamil aumentan la neurotoxicidad del litio.
i. Terapia colinrgica:
El litio antagoniza el efecto de la neostignina.
j. Relajantes musculares:
Potenciados por litio (T.E.C.).
k. Antibiticos:
El metronidazol aumenta la neurotoxicidad del litio.
l. I.E.C.A.:
Disminuyen el aclaramiento renal del litio.
m. Psicofrmacos:
Los tricclicos pueden potenciar el temblor y la sequedad de boca.
Los I.S.R.S. pueden inducir un sndrome serotonrgico.

46

Anexo 9. Hiptesis de vulnerabilidad con umbral de susceptibilidad

Hiptesis de vulnerabilidad con umbral de susceptibilidad

Anexo 10. Familia con alta prevalencia de trastornos psiquitricos

47

48

Anexo 11. Estudios de ligamiento y de asociacin. Algunas regiones

cromosmicas implicadas en la transmisin de los trastornos afectivos
Cromosoma

Ligamiento

Asociacin

Gen candidato

Xq24-28

5HT2C

4p16 q35

D5, adrenrgico 2C

5q35p15

5HT1,
GABRA
transportador DOPA

6p22-24

HLA

11p15, q22-23

D2, D4, tiroxina hidroxilasa,

triptfano hidroxilasa

12q22-24

13q14-21, 32

5HT2A

15q11, q15

GABRA
7 nicotnico

16p, 16q22

Haptoglobina

17q11-12

Transportador 5HT

18 p11, q22 (regin

pericentromtrica)

D1

21q22

22q11

COMT

49

Anexo 12. Tratamiento de la Mana

50

Anexo 13. Tratamiento de la Depresin Bipolar

51

Anexo 14. Profilaxis del Trastorno Bipolar

52

Anexo 15. Aplicaciones de la Psicoterapia en el Trastorno Bipolar

53

Bibliografa
Angst, J.- 1974, Classification and prediction of outcome of depression, Simposia
Medica Hoescht.8-F.K.Schattauer Verlag. Stuttgart.
Angst, J.- 1978, The course of affective disorders: Typology of bipolar manicdepressive illness, Arch. Psychiat. Nervenkr.
Bergeret, J.- 1975, La depression et les tats limites, Payot.
Delay, J.- Les drglements de lhumeur, P.U.F.
Freud, S.- Mtapsychologie, Gallimard.
Gibert Rahola, J.- 2003, Conceptos generales de las trastornos del estado de nimo,
INSM
Guillamat i Thomas, R.- Valles i Callol, V. - 2003, Bases genticas de los trastornos
afectivos, INSM
Hanus, M.- 1996, La pathologie du deuil, Masson.
Nogera Hosta, R.- 2003, Psicopatologa de los trastornos del estado de nimo y
psicofamarloga, INSM
Perris, C.- 1966, A study of bipolar/manic-depressive and unipolar /recurrent depressive
psychosis, Acta Psychiatrica Scandinavica.
Perris, C.- 1974, A study of cicloid psychoses, Acta Psychiatrica Scandinavica.
Vieta, E.- 2003, Psicopatologa, psicofarmacologa y psicoterapia de los trastornos
bipolares, INSM
Vieta, E.- Gast, C. 1997, Trastornos bipolares, Springer-Verlag Ibrica.
Vieta, E.- 1999, Mana en J. Vallejo, rboles de decisiones en Psiquiatra, Masson.
Winokur,G. - Turvey,C. - Akiskaql,H. et al, 1998, Alcoholism and drug abuse in three
groups-Bipolar 1, unipolars and their acquaitances. J. Affect. Disord.

54

Dr. Jean-Claude Dijon-Vasseur

Psiquiatra - Psicoanalista - Psicoterapeuta
Mayo 2005
jcmdv@prodigy.net.mx
Copyright Jean-Claude Dijon-Vasseur.
Todos los derechos reservados para el autor.

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