Dolor Abd CR

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Curso de actualizacin en pediatra SOCHIPE 2012
Dr. Francisco Alliende G.
DOLOR ABDOMINAL CRNICO.

Unidad de Gastroenterologa Peditrica.
Clnica Alemana de Santiago.
Universidad del Desarrollo.
Programa de educacin mdica continua 2012
Dolor Abdominal Crnico.
Objetivos
Definicin de conceptos
Adquirir conocimientos para identificar pacientes con DAC.
Entrega de herramientas teraputicas para el manejo del
paciente con DAC a nivel primario.
Adquirir conocimientos para identificar pacientes que deben
ser derivados al especialista.

Dolor Abdominal Recurrente (DAR)

Tres o ms episodios de dolor abdominal (lo suficientemente importante
como para limitar las actividades y funciones del nio o alterar la
dinmica familiar) durante al menos un perodo de 3 meses previo a la
consulta. (APLEY 1967,1975)
Dolor Abdominal Crnico (DAC)
Dolor abdominal intermitente o constante (de origen funcional u orgnico),
de al menos 3 meses de duracin. O bien aquel que excede 1-2 meses
de duracin. (AAP/NASPGHAN 2005).
Dolor Abdominal Funcional (DAF)
DAC sin evidencia demostrable de patologa orgnica como: anatmicas,
metablicas, infecciosas, inflamatorias o neoplsicas. (AAP/NASPGHAN
2005).
Trastornos Gastrointestinales Funcionales (TGF)
Variada combinacin de sntomas gastrointestinales crnicos o
recurrentes no explicados por alteraciones estructurales o bioqumicas.
TGF-D
TGF-D: trastornos gastrointestinales funcionales asociados a dolor.
1
El trmino DAR debera ser retirado del uso
clnico y de la literatura.
(Recomendacin AAP/NASPGHAN 2005)

ROMA III
Dispepsia funcional
Sndrome de intestino irritable (SII)
Migraa abdominal
Dolor abdominal Funcional de la infancia
TGF-D
Sndrome de dolor abdominal funcional de la infancia
DAC
Dolor abdominal Orgnico
Alteraciones anatmicas
Infeccin
Inflamacin
Trastornos metablicos
Neoplasias
TGF-D: trastornos gastrointestinales funcionales asociados a dolor.
Criterios de Roma
Proceso de consenso que fue iniciado por
el Profesor Aldo Torsoli durante el Congreso
Internacional de Gastroenterologa celebrado
en Roma en 1988 y publicado en 1989.
Su objetivo fue dar respuesta consensuada a interrogantes de
difcil resolucin.
En lo sucesivo han aparecido publicaciones de los criterios de
Roma I (1994), Roma II (1999) y Roma III (2006).

Cronologa de las publicaciones de los Criterios de Roma
www.romecriteria.org/
Drossman 2006
Criterios de Roma III

Resultado del trabajo de 5 aos de 87 cientficos que representaron a18
pases.
Se crearon 2 categoras peditricas

Alteraciones gastrointestinales funcionales del RN, lactante y
preescolar (G)
Alteraciones gastrointestinales funcionales del nio y adolescente (H)
La clasificacin se bas en los sntomas expresados por los nios o sus
padres mas que por el rgano afectado
Se cambi el requerimiento de duracin de los sntomas de 3 a 2 meses,
excepto para migraa abdominal y sndrome de vmitos cclicos
Se incluy el trmino de seleccin de al menos una vez por semana
excepto en vmitos cclicos y migraa por ser condiciones de por s cclicos.
Pueden coexistir trastornos funcionales con enfermedad orgnica

Clasificacin Roma III. Trastornos Gastrointestinales Funcionales.
Epidemiologa

DAC, epidemiologa.
Prevalencia entre 0,5-19% de los nios.
Representa un 2-4% de toda la consulta peditrica
ambulatoria.
Aumenta con la edad:
13% educacin bsica
17% secundarios
En nios se observa una peak entre los 5 y 6 aos

En nias se observan 2 peaks: 5-6 y 9-10 aos
Un 30% es orgnico.
Fisiopatologa

EJE SNC-SNE
Brain
Anterior cingulated
cortex, insula
Prefrontal cortex
Limbic centers
Appetite
locus coeruleus
Brainstem
Sensation
Afferent
Descending
modulation:
5-HT, NE, opiate
Prevertebral
ganglia
Reflex
modulation
Efferent
Motility
Fisiopatologa trastornos funcionales

Desregulacin de la interaccin SNE-SNC
Cuando el dolor es crnico, este experimenta una creciente
influencia del SNC:
Amplificacin.
Desinhibicin; disminucin de serotonina, norepinefrina, endorfinas y
otros neuropptidos.
El dolor es experimentado en el abdomen pero percibido en

el SNC (y en forma desinhibida).
Debe entenderse que es una condicin mas relacionada con
el SNC que con el intestino.

Fisiopatologa trastornos funcionales

Desregulacin de la interaccin SNE-SNC
5-HT, encefalinas y agonistas opioides, sustancia-P.
Calcitonina, CCK, receptor neurokinina,otros.
Susceptibilidad a disfuncin intestinal
Motilidad anormal
Inmunidad de la mucosa anormal
Hipersensibilidad visceral
Respuesta anormal frente a:
Estmulos fisiolgicos: ingesta, distensin, cambios
hormonales
Estmulos nociceptivos: procesos inflamatorios
Estmulos psicolgicos: separacin de los padres, ansiedad
Motilidad Anormal

Hipersensibilidad Visceral
Hipersensibilidad Visceral

Fisiopatologa Trastornos Funcionales:

factores predisponentes.
Gentica
Bajos niveles de IL-10 (citokina antiinflamatoria); afecta
sensibilidad mucosa intestinal.
Recaptacin de serotonina; afecta niveles de 5-HT
Protena-g; afecta funciones del SNC y del intestino
!2-adrenoreceptores; afecta motilidad
Ambiente familiar
Hijos de padres con SII
Factores psicosociales
El stress exacerba los sntomas
Antecedentes de trauma psicosocial
Un trastorno funcional tiene consecuencias psicosociales
Motilidad anormal
Respuesta motora exagerada frente a emociones o stress
ambiental; vmitos, diarrea, constipacin.
Fisiopatologa Trastornos Funcionales:

factores predisponentes.
Sensibilidad de receptores (mucosa y plexo mientrico)
alterada
Empeorado por procesos inflamatorios, degranulacin de
mastocitos, actividad serotoninrgica aumentada, ambiente
bacteriano alterado o infecciones.
Puede haber mayor excitabilidad por efecto del SNC.
Alteracin de los procesos de inhibicin central de las vas
aferentes.
Inflamacin
La inflamacin de la mucosa puede al menos en parte,
determinar hipersensibilidad
Flora bacteriana
Evidencia de mejora del SII con bifidobacter infantis;
convierte el ambiente de citokinas proinflamatorio en uno
ms normal (radio IL-10/IL-12)
10

Fisiopatologa.
D. Drossman
11

Dolor Abdominal Crnico: evaluacin.

La AAP/NASPGHAN (2005) recomiendan:
Historia clnica cuidadosa
Examen fsico
Sangre oculta en deposiciones
Otros examenes en funcin de historia clnica
La evaluacin diagnstica debe ser en positivo y no de
descarte.
Habilidad de escuchar activamente. Integrar la informacin con
una malla conceptual que guie la estrategia diagnstica. No se
trata de hacer calzar la historia clnica en una lista de sntomas.

Historia clnica.
Descartar causas orgnicas
Sintomas y signos de alarma
Cuando es posible, el paciene debe describir su
propios sntomas
El adolescente debe considerar ser interrogado
solo
Dolor abdominal
Mecanismo subyacente: visceral, parietal, referido
Caracterizacin: localizacin, cronologa (perodo
escolar), calidad (urente, clico), severidad, factores de
agravamiento o atenuacin (dieta, ejercicio,
menstruacin), sntomas asociados (peso,nauseas,
vmitos, habito intestinal).
12

Examen Fsico.
General: apariencia, estado nutricional, estado puberal,
presin arterial.
Abdominal: inspeccin, auscultacin, percusin, palpacin
Pelvirectal
Examenes de Laboratorio.
Sangre ocultas en deposiciones
HG, VHS, orina completa y urocultivo, transaminasas,
parasitolgico seriado de dep.
95%
ELG, enzimas pancreticas

Gonadotrofina corinica en orina (embarazo)
13

Imgenes.
Ecotomografa: sospecha de patologa biliar o plvica
Rx transito intestinal: sospecha de EII
TAC: sospecha de absceso o masas extraintestinales o
retroperitoneales.
Endoscopa
DAC asociado a sangrado, prdida de peso, sindrome ulceroso,
anorexia, dolor torxico o vmitos.

Endoscopa
- Estudio prospectivo
- n= 80 pacientes peditricos con dolor o disconfort epigstrico
- EDA a todos
-11,3% con criterios de alarma
-33,3% de los pacientes con signos de alarma tenan patologa orgnica
(lcera duodenal, duodenitis erosiva, gastritis erosiva)
- 2,8% de los pacientes sin criterios de alarma tenan patologa orgnica
- 6,3% del total de pacientes tenan patologa orgnica.
14

DAC: cuando derivar?.
Presencia de signos de alarma.

Examenes de primera lnea alterados.
Necesidad de realizar examenes de segunda y tercera lnea.
Falla de tratamiento mdico inicial o dificultad para iniciarlo.
15

Tratamiento
DAC-orgnico.
Tratar la causa.
16

DAC-F: tratamiento farmacolgico I.

Aceite de menta por 2 semanas en SII
(calidad evidencia B)
Posible efecto en la relajacin del
msculo liso.
Anti H2 en nios con dispepsia (calidad
evidencia B)
Pizotifeno en migraa abdominal (calidad
evidencia B)
Potente antiserotoninrgico (5-HT2A)
DAC-F: tratamiento farmacolgico II.
Antideresivos tricclicos
Amitriptilina en SII
Otros antidepresivos
Citalopram (Inhibidor de la recaptacin de serotonina)
Ciproheptadina
DAC-F
Tegaserod (agonista serotonina)
SII constipacin predominante
Retirado en USA por riesgo de AVE
Mebeverina
Trimebutina
17

DAC-F: tratamiento farmacolgico III.

Antideresivos tricclicos
Amitriptilina (> efecto anticolinrgico; til en diarrea)
Imiprimamina (< efecto ac; preferir si tiene constipacin o si tiene hbito
normal)
- Estudio retrospectivo, no controlado.

- n= 98 pacientes que recibieron ADT (s. intestino irritable, dispepsia funcional, dolor
abdominal funcional; Roma III)
- 78,6% respondieron al tratamiento de un promedio de 10,7 meses (1-45)
- Dosis inicial: 10 mg
- 50% haban recibido otros tratamientos sin respuesta (IBP, H2 bloq, anticolinrgicos,
PEG, loperamida, combinaciones)
- no cuando los sntomas son leves (no afecta la actividad diaria) o son poco frecuentes
(< 1/sem).
DAC-F: tratamiento farmacolgico IV.

Antibiticos
Rifaximina (atb no absorbible)
En pacientes con DAC + SIBO
18

DAC-F: terapia no farmacolgica I.

Fibra dietaria suplementaria en pacientes con DAC (calidad
evidencia B)
Dieta sin lactosa en nios con DAC (calidad evidencia B)
Hipnoterapia
DAC-F
Probiticos
Lacctobacillus plantarum 299v
Bifidobacter infantis en SII
Lactobacillus rhamnosus GG
VSL 3
Otros
Inflamm Bowel Dis 2008;14:15851596

DAC-F: terapia no farmacolgica II.

Terapia cognitiva-conductual (calidad evidencia B)
Intervencin familiar
Aprenden a enfrentar el problema
Ciruga (calidad evidencia D)
No hay evidencia de algn papel benfico de la ciruga en la
evaluacin o tratameinto del nio con DAC
19

DAC-F: medicamentos en desarrollo.
Dispepsia Funcional
Incidencia de 3,5 a 27%

Criterios diagnsticos (Roma III)
Dolor al menos una vez por semana por al menos 2 meses previo a la consulta
Dolor o disconfort persistente o intermitente localizado en regin supraumbilical
No se alivia con la defecacin ni est asociado con cambios de frecuencia o
consistencia de las deposiciones
Sin evidencia de proceso inflamatorio, anatmico o neoplsico que pudiese
explicar los sntomas
Evaluacin clnica
Indagar sobre sntomas y signos de alarma
Fisiopatologa
Trastornos actividad mioelctrica gstrica, retardo de vaciamiento, coordinacin
antroduodenal, vaciamiento acelerado junto a transito intestinal enlentecido
Tratamiento
Evitar AINES, alimentos que agraven sntomas (cafena, especias, grasas)
Agentes antisecretores; bloqueadores H2, de bomba
Proquinticos: metoclopramida, eritromicina, domperidona, cisaprida.
20

Sndrome de Intestino Irritable
Incidencia 0,2 a 45%

Criterios diagnsticos
Dolor al menos una vez por semana por al menos 2 meses previo a la consulta
Disconfort o dolor + 2 o mas de lo siguiente:
Mejora con la defecacin
Cambios en la frecuencia de defecacin
Cambios en la consistencia
Sin evidencia de proceso inflamatorio, anatmico o neoplsico que pudiese

explicar los sntomas
Fisiopatologa
Relacionado a: infeccin, inflamacin, trauma intestinal, alergia, trastornos de la
motilidad
Factores psicolgicos: ansiedad, depresin
Evaluacin clnica
Criterios diagnsticos, curvas de crecimiento normal, ausencias de signo de
alarma
Detectar eventos psicosociales gatillantes
Tratamiento
Diagnstico confiable y la explicacin de las causas del dolor son en s
teraputicos
Aceite de menta (nios)
Antidepresivos, agentes serotnicos (adultos)
Migraa Abdominal
Incidencia 1 a 4%. Ms comn en mujeres con inicio desde los 7 aos

Dolor 2 o ms veces en los 12 meses precedentes

Episodio paroxstico, periumbilical, de al menos 1 hr de duracin
Intercrisis de semanas o meses
Interfiere con la actividad normal
El dolor est asociado a 2 o ms de los siguiente:
Anorexia, nauseas, vmitos, cefalea, fotofobia, palidez
Sin evidencia de proceso inflamatorio, anatmico o neoplsico que pudiese explicar los
sntomas
Fisiopatologa
Comparte mecanismos con vmitos cclicos y jaquecas cerebrales

Respuestas visuales anmalas
Alteraciones endocrinas: eje hipotlamo-hipfisis-adrenal
Trastornos autonmicos
Evaluacin clnica
Naturaleza paroxstica y normalizacin en intercrisis
Descartar procesos obstructivos urolgico, intestinales, biliares, pancratitis recurrente, porfiria
Habitualmente respuesta favorable a medicacin utilizada en profilxis de las jaquecas
Tratamiento
Evitar desencadenantes: cafena,nitiritos, aminas, factores emocionales, viajes, ayuno
prolongado, patrones de sueo alterado, exposicin a la luz pulsante o deslumbrante
Si los episodios son frecuentes: profilaxis con pizotifeno, propranolol, ciproheptadina,
sumatriptan
21

Dolor Abdominal Funcional de la Infancia

Incidencia 0 a 7,5%.
Dolor al menos una vez por semana por al menos 2 meses previo a la
consulta
Dolor episdico o continuo
Criterios insuficientes para diagnosticar otros trastornos funcionales
digestivos
Sin evidencia de proceso inflamatorio, anatmico o neoplsico que
pudiese explicar los sntomas
Sndrome de Dolor Abdominal

Funcional de la Infancia
Dolor Abdominal Funcional de la Infancia ms uno o ms de lo siguiente:
Prdida funcional parcial
Sntomas somticos adicionales: cefalea, dolor de EE, dificultad para dormir
Fisiopatologa
Evaluacin clnica
Screening bsico: HG, VHS o PCR, orina completa, urocultivo
Otros segn orientacin clnica: coprocultivo, PSD, aire espirado
Tratamiento
Enfoque biopsicosocial
Explicar fisiopatologa: relacin cerebro-intestino, eventos psicosociales
desencadentes
citalopram
22

Conclusiones.
El trmino DAR debera cambiarse por DAC.
El DAC en nios puede ser correctamente estudiado a nivel primario.
El tratamiento del DAC orgnico debe enfocarse a la patologa
subyacente.
El objetivo del tratamiento en DAC funcional (y TGF-D) debe ser
disminuir el dolor y mejorar la calidad de vida.
No existe una pldora mgica que cure rpidamente los TGF.
La educacin de la familia es parte importante del tratamiento del
nio con TGF-D (el papel de los factores estresantes y del eje SNCSNE debe ser explicado). Estos nios se evalan y tratan mejor en
el contexto de un modelo biopsicosocial.
Una proyeccin realstica del tratamiento debiera considerar un
cuidado mas que una cura.
Literatura recomendada.
Di Lorenzo C, Coletti RB, Lehmann HP, Boyle JT, Gerson WT, Hyams JS,
Squires RH, Walker LS, Kanda PT. Chronic abdominal pain in children: a
technical report of the AAP and NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr
2005;40:249-261.
Di Lorenzo C, Coletti RB, Lehmann HP, Boyle JT, Gerson WT, Hyams JS,
Squires RH, Walker LS, Kanda PT. Chronic abdominal pain in children: a
clinical report of the AAP and NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr
2005;40:245-248.
Drossman D. The Functional Disorders and the Roma III Process.
Gastroenterology 2006;130:1377-1390.
Rasquin, A, Di Lorenzo C, Forbes D, Guiraldes E, Hyams JS, Staiano A, Walker
LS. Chilhood Functional Gastrointestinal Disorders: Child/Adolescent.
Gastroenterology 2006;130:1527-1537.
Saps M, Di Lorenzo C. Pharmacotherapy for Functional Gastrointestinal
Disorders in Children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;48:S101-S103.
Vandenplas Y, Benninga M. Probiotics and Functional Gastrointestinal Disorders
in Children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;48:S107-S109.
Tam YH, et al. Impact of Pediatric Rome III Criteria of functional dyspepsia on
the diagnostic yield of upper endoscopy and predictor for positive edoscopic
finding. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011;52:387-391.
Teitelbaum JE, Arora R. Long-term efficacy of low-dose tricyclic antidepressant
for children with functional gastrointestinal disorders. J Pediatr Gastroenterol
Nutr 2011;53:260-264.
23

Muchas Gracias
24

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