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Fundamentos de Prctica
La anafilaxia es una reaccin aguda, potencialmente fatal, multiorgnica sistema
causada por la liberacin de mediadores qumicos de mastocitos y basfilos. [1, 2] La
forma clsica implica una sensibilizacin previa a un alrgeno con la reexposicin ms
tarde, produciendo sntomas a travs de un mecanismo inmunolgico.
Signos y sntomas
La anafilaxia afecta ms comnmente a la cutnea, respiratoria, cardiovascular y
gastrointestinal. Los la piel y mucosas estn involucrados en el 80-90% de los casos. La
mayora de los pacientes adultos tienen alguna combinacin de urticaria, eritema,
prurito, o angioedema. Sin embargo, por razones poco conocidos, los nios pueden
presentar con ms frecuencia con sntomas respiratorios, seguido de los sntomas
cutneos. [3] Tambin es importante tener en cuenta que algunos de los casos ms graves
de anafilaxia presentes en ausencia de hallazgos de la piel.
Inicialmente, los pacientes a menudo experimentan prurito y enrojecimiento. Otros
sntomas pueden evolucionar rpidamente, tales como las siguientes:
Pruebas
Generalmente no se requieren estudios de laboratorio y rara vez son tiles. Sin embargo,
si el diagnstico no est claro, sobre todo con un sndrome recurrente, o si otras
enfermedades necesitan ser excluidos, los siguientes estudios de laboratorio se pueden
pedir en situaciones especficas:
Examen de piel, in vitro de inmunoglobulina E (IgE) pruebas, o ambos puede ser usado
para determinar el estmulo que provoca la reaccin anafilctica. Tales estudios pueden
incluir los siguientes:
Farmacoterapia
Los tratamientos farmacolgicos principales de reacciones anafilcticas agudas son la
epinefrina y antihistamnicos H1. Los medicamentos utilizados en pacientes con
anafilaxia incluyen los siguientes:
Opcin quirrgica
En circunstancias extremas, cricotirotoma o catter ventilacin jet puede salvar la vida
cuando intubacin orotraqueal o ventilacin con bolsa / vlvula / mscara no es eficaz.
Cricotirotoma es ms fcil de realizar que la traqueotoma de emergencia.
Ver Tratamiento y medicacin para ms detalles.
Fondo
Portier y Richet primero acu el trmino anafilaxia en 1902 cuando una segunda dosis
de vacunacin contra la toxina de la anmona de mar caus la muerte de un perro. El
trmino se deriva de las palabras griegas ana - ("hacia arriba, hacia atrs, de nuevo") y
profilaxis ("guarda, proteccin, inmunidad").
La anafilaxia es una reaccin aguda, potencialmente fatal, multiorgnica sistema
causada por la liberacin de mediadores qumicos de mastocitos y basfilos. [1, 2] La
forma clsica implica una sensibilizacin previa a un alrgeno con la re-exposicin
posterior, produciendo sntomas a travs de un mecanismo inmunolgico . (Ver
Fisiopatologa y Etiologa.)
Los sistemas orgnicos ms comunes involucradas incluyen el cutneo, respiratorio,
cardiovascular y gastrointestinal. El sndrome completo incluye urticaria (ronchas) y / o
angioedema con hipotensin y broncoespasmo. (Ver Presentacin clnica.)
La anafilaxia no tiene una definicin clnica universalmente aceptada. Es un diagnstico
clnico basado en manifestaciones sistmicas tpicas, a menudo con una historia de
exposicin aguda a un agente causal. (Ver Diagnstico).
Debido a la anafilaxia es principalmente un diagnstico clnico, no suelen ser necesarios
estudios de laboratorio y rara vez son tiles. Sin embargo, si el diagnstico no est
claro, especialmente con un sndrome recurrente, o si otras enfermedades deben ser
excluidos, se indican algunos estudios de laboratorio limitados. Las pruebas cutneas y
en las pruebas de IgE in vitro puede ser til. (Ver Workup.)
La anafilaxia es una emergencia mdica que requiere el reconocimiento inmediato y la
intervencin. Disposicin de los pacientes con anafilaxia depende de la gravedad de la
reaccin inicial y la respuesta al tratamiento.
Ir a Pediatric anafilaxia y Peditrica Inducida por Ejercicio anafilaxia para obtener
informacin completa sobre estos temas.
Fisiopatologa
La nomenclatura tradicional para la anafilaxia se reserva el trmino para las reacciones
anafilcticas mediadas por inmunoglobulina E (IgE) y la anafilactoide plazo para las
reacciones mediadas por IgE no, que pueden ser clnicamente indistinguibles. La
Organizacin Mundial de Alergia ha recomendado la sustitucin de esta terminologa
con inmunolgica (mediada por IgE y mediada-no-IgE [por ejemplo, complejo mediada
por el complemento IgG e inmune]) anafilaxia y no inmunolgica (eventos resultantes
en los mastocitos repentino y la desgranulacin de basfilos en ausencia de
inmunoglobulinas). [4]
Las respuestas fisiolgicas a la liberacin de mediadores anafilaxis incluyen los
espasmos del msculo liso de las vas respiratorias y el tracto gastrointestinal (GI)
tractos, vasodilatacin, aumento de la permeabilidad vascular, y la estimulacin de las
terminaciones nerviosas sensoriales. El aumento de la secrecin de moco y aumento del
tono del msculo liso bronquial, as como edema de las vas respiratorias, contribuir a
los sntomas respiratorios observados en la anafilaxia.
Los efectos cardiovasculares son el resultado de la disminucin del tono vascular y la
fuga capilar. La hipotensin, arritmias cardiacas, sncope, y el choque puede ser
resultado de la prdida de volumen intravascular, la vasodilatacin y la disfuncin
miocrdica. Aumento de la permeabilidad vascular puede producir un desplazamiento
del 35% del volumen vascular hacia el espacio extravascular dentro de los 10 minutos.
Cuando los mastocitos y basfilos desgranulan, ya sea por IgE o mecanismos mediados
por no-IgE, preformado histamina y leucotrienos recin generadas, prostaglandinas, y el
factor activador de plaquetas (PAF) se liberan. En la forma clsica, la liberacin de
mediadores se produce cuando el antgeno (alrgeno) se une a IgE especfica del
antgeno unido a los basfilos previamente sensibilizados y mastocitos. Los mediadores
son liberados casi de inmediato cuando el antgeno se une.
Ciertos agentes se cree que causan la liberacin no inmunolgica directa de los
mediadores de los mastocitos, un proceso mediado por IgE no. Estos incluyen opioides,
dextranos, protamina y vancomicina. Mecanismos que subyacen a estas reacciones son
poco conocidos, pero pueden implicar receptores especficos (por ejemplo, opioides) o
activacin de los mastocitos mediada no receptor (por ejemplo, hiperosmolaridad).
Agentes que incitan
Los agentes que incitan ms comunes en la anafilaxia son alimentos, picaduras de
himenpteros, y por va intravenosa (IV) materiales de contraste. La anafilaxia tambin
puede ser idioptica.
Reacciones mediadas por IgE Inmunolgica
Ejemplos tpicos de la anafilaxia mediada por IgE incluyen las reacciones a muchos
alimentos, medicamentos y picaduras de insectos.
Hipersensibilidad a los alimentos es un problema que se encuentra en todo el mundo
industrializado. [8] En los Estados Unidos, se estima que las alergias alimentarias 4
millones de estadounidenses han bien fundamentadas. Un estudio de Australia mostr
que ms del 10% de los nios de 12 meses de edad, tena alergias alimentarias mediadas
por IgE desafo probada. [9] En Montreal, el 1,5% de los estudiantes de primaria
primeros resultaron ser sensibilizado a los cacahuetes. Las reacciones a los alimentos se
cree que son el prehospitalaria (ambulatorio) causa ms frecuente de anafilaxia.
Ciertos alimentos son ms propensos que otros a provocar una respuesta de anticuerpos
IgE y conducen a la anafilaxis. Los alimentos que puedan provocar una respuesta de
anticuerpos IgE en todos los grupos de edad son los cacahuetes, las nueces, el pescado y
los mariscos. Aquellos probable que provoquen una respuesta de anticuerpos IgE en los
nios tambin incluyen la leche de vaca, huevos, trigo y soja.
Un anlisis de 32 vctimas mortales cree que es debido a la anafilaxia inducida por
alimentos revelaron que los cacahuetes que probablemente eran el alimento responsable
en el 62% de los casos. En los desafos alimentarios controlados con placebo, los
pacientes man sensibles pueden reaccionar a tan poco como 100 g de protena de man.
[10]
El Proyecto Epidemiolgico de Rochester, de acuerdo con estudios anteriores, se
encontr que la ingesta de comida era la principal causa de la anafilaxia, lo que
representa tanto como un tercio de todos los casos. [11]
En el pasado, una historia de alergia al huevo mediada por IgE ha sido una
contraindicacin para recibir la vacuna contra la gripe anual. Hace unos aos, los
individuos alrgicos al huevo recibieron vacunacin contra la influenza, pero por lo
general con un protocolo de mltiples dosis graduada o en base a las pruebas cutneas
de la vacuna en s. Dada la escasez de pruebas recientes de que los individuos alrgicos
al huevo pueden recibir de forma segura la vacuna contra la influenza, sin mayor riesgo
de reaccin sistmica en comparacin con la poblacin general, las guas ms recientes
recomiendan que todos los individuos alrgicos al huevo deben ser vacunados con una
dosis nica de la vacuna contra la influenza. Por otra parte, las pruebas cutneas no
tiene ningn papel porque hay evidencia sugiere que este identifica de forma fiable los
individuos en riesgo de una reaccin sistmica. [12, 13]
Envenenamiento de peces escmbridos puede anafilaxia inducida por alimentos en
ocasiones imitan. Las bacterias en el pescado estropeado producen enzimas capaces de
descarboxilacin de la histidina para producir aminas biognicas, incluyendo histamina
y cis-urocnico cido, que tambin es capaz de desgranulacin de los mastocitos.
La mayora de los casos de anafilaxia drogas mediadas por IgE en los Estados Unidos se
deben a la penicilina y otros antibiticos beta-lactmicos. Aproximadamente 1 de cada
5000 exposiciones a una dosis parenteral de una penicilina o cefalosporina de
antibiticos provoca anafilaxia.
La penicilina se metaboliza a un determinante importante, bencilpeniciloil, y mltiples
determinantes menores. La penicilina y sus metabolitos son haptenos, molculas
pequeas que slo provocan una respuesta inmune cuando se conjuga con protenas
portadoras. Otros antibiticos beta-lactmicos pueden reaccin cruzada con las
penicilinas o pueden tener estructuras nicas que tambin actan como haptenos.
Las reacciones a las cefalosporinas pueden ocurrir en pacientes alrgicos a la penicilina.
En estos pacientes, los agentes ms antiguos, como cefalotina, cefalexina, cefadroxilo, y
cefazolina son ms propensos a precipitar una reaccin alrgica a los agentes ms
nuevos como cefprozil, cefuroxima, ceftazidima, o ceftriaxona. Este aumento de la
reactividad con los agentes ms antiguos se debe a una mayor similitud antignica de la
cadena lateral no est presente con los agentes de segunda y de tercera generacin ms
nuevos.
Un informe sugiere que la incidencia real de la anafilaxia a las cefalosporinas en
pacientes penicilina anafilctica es mucho menor que el 10% citado, tal vez con
frecuencia 1%, con la mayora de las reacciones consideran leves. [14] Un estudio
retrospectivo evalu 606 pacientes hospitalizados con antecedentes de alergia a la
penicilina que se les dio una cefalosporina. Slo un paciente (0,17%) tuvo una reaccin,
y fue menor. [15]
Otro artculo indica que los pacientes con una historia de alergia a la penicilina parecen
tener un mayor riesgo (por un factor de aproximadamente 3) de la reaccin posterior a
cualquier frmaco y que el riesgo de una reaccin alrgica a las cefalosporinas en
pacientes con una historia de alergia a la penicilina puede ser hasta 8 veces mayor que el
riesgo en los pacientes con antecedentes de alergia a la penicilina (es decir, al menos
parte de la "reactividad cruzada" observado puede representar un estado general de
hiperreactividad inmune, en lugar de la verdadera reactividad cruzada). [16]
Pichichero revis la literatura complicada y ofrece una gua especfica para el uso de
cefalosporinas en pacientes que tienen antecedentes de reacciones mediadas por IgE a la
penicilina. [17]
Los pacientes con un historial de pruebas cutneas positivas para alergia a la penicilina
se encuentran en alto riesgo de reacciones posteriores a las penicilinas. Sin embargo,
aproximadamente el 95% de los pacientes con antecedentes de alergia a la penicilina
tienen pruebas cutneas negativas y un bajo riesgo de reacciones. Los pacientes con
reacciones menos bien definidos a la penicilina tienen un riesgo muy bajo (1-2%) de
desarrollar la anafilaxia a las cefalosporinas. La tasa de reactividad cutnea a la prueba a
imipenem en pacientes con alergia a la penicilina conocido es casi un 50%. Por el
contrario, no es conocido ningn in vitro o clnica existe reactividad cruzada entre
penicilinas y aztreonam.
Reacciones no inmunolgicos
Ciertos agentes, incluyendo los opioides, dextranos, protamina, y la vancomicina, se
cree que para provocar la liberacin directa, no inmunolgica de mediadores de los
mastocitos. Tambin existe evidencia de que los dextranos y protamina pueden activar
varias vas inflamatorias, incluyendo complemento, coagulacin y sistemas vasoactivo
(calicrena-quinina).
Medios de contraste radiolgico administra por va intravenosa causar una reaccin
anafilactoide que es clnicamente similar a verdaderos anafilaxia y es tratado de la
misma manera. La reaccin no est relacionada con la exposicin anterior.
Aproximadamente el 1.3% de los pacientes que reciben experiencia de contraste IV
hiperosmolar una reaccin. Reacciones a los medios de contraste radiolgico
generalmente son leves (ms comnmente urticaria), con slo raras muertes reportadas.
El riesgo de una reaccin fatal se ha estimado en 0,9 casos por 100.000 exposiciones.
El tratamiento previo con antihistamnicos o corticosteroides y el uso de bajo peso
molecular (LMW) agentes de contraste lleva a bajar las tasas de reacciones anafilcticas
a los medios de contraste radiolgico IV (aproximadamente 0,5%). Tenga en cuenta
estas medidas para los pacientes que tienen antecedentes de reaccin, ya que la tasa de
recurrencia se estima en 17 a 60%. Algunas instituciones utilizan slo agentes de BPM.
Personal, medicamentos y equipos necesarios para el tratamiento de reacciones
alrgicas siempre deben estar disponibles cuando se administran estos agentes. Obtener
el consentimiento antes de la administracin.
Los pacientes que son atpica y / o asmticos tambin tienen un mayor riesgo de
reaccin. Adems, la reaccin alrgica es ms difcil de tratar en los que recibieron
bloqueadores beta.
Los mariscos o alrgica al yodo no es una contraindicacin para el uso de contraste
intravenoso y no exigen un rgimen de tratamiento previo. Como con cualquier paciente
alrgico, considerar la posibilidad de utilizar de agentes de contraste de BPM. De hecho,
la alergia al yodo trmino es un nombre inapropiado. El yodo es un oligoelemento
esencial presente en todo el cuerpo. Nadie es alrgico al yodo. Los pacientes que
informan de alergia al yodo generalmente han tenido ya sea una reaccin previa
contrario, una alergia a los mariscos, o una reaccin de contacto para la povidona
yodada (Betadine).
La exposicin de las mucosas (por ejemplo, GI, genitourinario [GU]) para agentes de
contraste radiolgico no se ha reportado que causa la anafilaxia; por lo tanto, una
historia de reaccin previa no es una contraindicacin para la GI o GU uso de estos
agentes.
Anafilaxia idioptica
Anafilaxia idioptica es un sndrome de anafilaxia recurrente para los que no hay
factores desencadenantes consistentes se pueden determinar a pesar de una bsqueda
exhaustiva. [23] Este sndrome recurrente debe distinguirse de un solo episodio de
anafilaxia para los que la etiologa puede ser poco clara.
Anafilaxia idioptica pueden ser categorizados como poco frecuentes (<6 episodios por
ao) o frecuentes ( 6 episodios por ao o 2 o ms episodios en los ltimos 2 meses). [23]
Un enfoque es el tratamiento expectante con epinefrina, antihistamnicos y prednisona
para las personas que tienen episodios poco frecuentes y una puesta a punto prolongado
de prednisona para aquellos con episodios frecuentes.
La mayora de estos pacientes son mujeres, y la atopia parece ser un factor de riesgo
subyacente. Dos tercios de los pacientes tienen 5 o menos episodios por ao, mientras
que un tercio tiene ms de 5 episodios por ao.
Una subpoblacin de las mujeres desarrolla la anafilaxia en relacin con su ciclo
menstrual; Este fenmeno se conoce como anafilaxis catamenial. [24, 25] En casos
severos, estos pacientes requieren manipulacin de los niveles hormonales por sus
supresin pituitaria mdica e incluso la ooforectoma. La mayora de estos pacientes
reaccionan a los cambios en los niveles de progesterona, y el diagnstico se puede
confirmar al provocar un evento anafilctico travs de la administracin de dosis bajas
de progesterona.
Anafilaxia bifsica y persistente
La Incidencia de la bifsica (recurrente) anafilaxis Varia from Menos de 1% Mximo
ONU Hasta de 23%. Adems, el tiempo informado de la aparicin de la fase tarda
puede variar de 1 a 72 horas (la mayora se producen dentro de 8-10 h). Los factores de
riesgo potenciales incluyen la gravedad de la fase inicial, retrasado o dosis subptimas
de epinefrina durante el tratamiento inicial, edema larngeo o hipotensin durante la fase
inicial, retraso en la aparicin de los sntomas despus de la exposicin al antgeno
culpable (a menudo un alimento o picadura de insecto), o antes antecedentes de
anafilaxia bifsica. [26]
Anafilaxis persistente, anafilaxia que puede durar de 5-32 horas, ocurri en 7 de 25
pacientes (28%) en el informe de Stark y Sullivan, con 2 muertes. [27] De 13 temas
analizados en un informe sobre fatal o casi fatal anafilaxis a los alimentos, 3 (23%)
experiment igualmente anafilaxis persistente. [28] Los datos retrospectivos de otros
investigadores, sin embargo, sugieren que la anafilaxia persistente es poco comn.
Ni la anafilaxia bifsica ni persistentes pueden predecirse a partir de la gravedad de la
fase inicial de una reaccin anafilctica. Desde las manifestaciones que amenazan la
vida de la anafilaxia pueden reaparecer, puede ser necesario para controlar a los
pacientes las 24 horas o ms despus de aparente recuperacin de la fase inicial. [26] En la
prescripcin de epinefrina, todos los pacientes deben ser instruidos para tener 2
inyectores en la mano en todo momento .
Factores de Riesgo
Como se mencion anteriormente, la atopia es un factor de riesgo de anafilaxis. En el
Proyecto Epidemiolgico de Rochester, el 53% de los pacientes con anafilaxia tena un
historial de enfermedades atpicas (por ejemplo, la rinitis alrgica, asma, dermatitis
atpica). [11] El estudio de Memphis detecta atopia en 37% de los pacientes. [29] Otros los
estudios han demostrado la atopia a ser un factor de riesgo de anafilaxis de los
alimentos, la anafilaxia inducida por el ejercicio, la anafilaxia idioptica, reacciones
contraste radiolgico, y reacciones de ltex. Subyacente atopia no parece ser un factor
de riesgo de reacciones a la penicilina o insectos picaduras.
Ruta y el momento de la administracin afectan potencial anafilctico. La va de
administracin oral es menos probable que cause una reaccin, y estas reacciones son
por lo general menos grave, aunque las reacciones fatales ocurren despus de la
ingestin de alimentos por alguien que es alrgico. El mayor es el intervalo entre las
exposiciones, es menos probable que una reaccin mediada por IgE se repita. Esto se
cree que es debido al catabolismo y disminucin de la sntesis de IgE especfica de
alrgeno con el tiempo. Esto no parece ser el caso para las reacciones de IgEindependientes.
Munich, Alemania [34] ). Tarifas en gama Europa a partir de 1-3 casos por cada 10.000. [35,
34]
Sin embargo, la incidencia de la anafilaxia puede estar aumentando. [36]
Simons y sus colegas examinaron la tasa de prescripciones epinefrina para una
poblacin de 1,15 millones de pacientes en Manitoba, Canad, y se encontr que 0,95%
de esta poblacin se prescribi epinefrina, un indicador de la percepcin del riesgo de
que se produzcan anafilaxis futuras. [37] Moneret-Vautrin et al revis la literatura
publicada y declar que la anafilaxia severa afecta al menos a 1-3 personas por cada
10.000 habitantes. [38]
Distribucin por edad de la anafilaxia
La anafilaxia puede ocurrir a cualquier edad. En el estudio de Rochester, la edad media
fue de 29,3 aos (rango, 0,8 a 78,2 aos). Tasas especficas por edad fueron ms altas
para las edades de 0-19 aos (70 casos por 100.000 personas-ao). [11] El estudio de
Memphis tena un rango de edad de 1-79 aos, con una media de 37 aos. [29] Simons y
colegas observaron la mayor frecuencia de las recetas de epinefrina para los nios 12-17
meses (5,3%) de edad. [37] La tasa fue de 1,4% para los menores de 17 aos, 0,9% para
los mayores de 17-64 aos, y el 0,3% para los de 65 aos de edad o ms.
Alergia alimentaria severa es ms comn en nios que en adultos. Sin embargo, la
frecuencia en los adultos puede estar aumentando, ya que la alergia alimentaria severa a
menudo persiste en la edad adulta. La anafilaxia a los medios de contraste radiolgico,
picaduras de insectos, y anestsicos se ha informado a ser ms comn en los adultos que
en los nios. Si esto es una funcin de la frecuencia de exposicin o aumento de la
sensibilidad no est claro.
Ir a Pediatric anafilaxia y Peditrica Inducida por Ejercicio anafilaxia para obtener
informacin ms completa sobre estos temas.
La distribucin por sexos de la anafilaxia
Los Rochester y Memphis estudios ambos mostraron un ligero predominio femenino. [11,
29]
Estudios anteriores han sugerido que los episodios de anafilaxia a los relajantes
musculares IV, la aspirina y el ltex son ms comunes en las mujeres, mientras que la
anafilaxia picadura de insecto es ms comn en los hombres. Estas discrepancias
sexuales son probablemente una funcin de la frecuencia de la exposicin.
Pronostico
Anafilaxia fatal es poco frecuente, pero no es raro; las formas ms leves ocurren con
mucha ms frecuencia. Hasta 500-1000 casos fatales de la anafilaxia por ao se estima
que ocurren en los Estados Unidos. Las tasas de mortalidad estimadas van desde 0,65 a
2% de los pacientes con anafilaxia. [39, 40]
Las reacciones a los alimentos se cree que son la causa ms frecuente de anafilaxia
cuando ocurre fuera del hospital, y se estima que causa 125 muertes al ao en Estados
Unidos. Las reacciones graves a la penicilina se producen con una frecuencia de 1-5
casos por cada 10.000 cursos de pacientes, con vctimas mortales en 1 caso por cada
50.000-100.000 cursos. Menos de 100 reacciones fatales a las picaduras de
himenpteros se reportan cada ao en los Estados Unidos, pero esto se considera una
subestimacin.
Se estim anafilaxia a los medios de contraste radiolgico convencional (RCM) que han
causado hasta 900 muertes en 1.975 o 0.009% de los pacientes que reciben RCM. [41] En
una serie, el riesgo informado de reacciones adversas (leve o grave) en pacientes que
reciben menor agentes osmolar RCM es 3,13% en comparacin con el 12,66% de los
pacientes que reciben RCM convencional. [42] El estudio tambin inform premedicacin
no disminuir el riesgo de reacciones no inicos adicionales. La tasa de anafilaxia fatal
tambin se reduce significativamente por menor osmolaridad RCM, aproximadamente 1
de cada 168.000 administraciones. [43]
En el Reino Unido, la mitad de los episodios de anafilaxis mortales son de origen
iatrognico (por ejemplo, la anestesia, los antibiticos, los medios de contraste
radiolgico), mientras que los alimentos y las picaduras de insectos cada cuenta para
que una cuarta parte de los episodios fatales.
Las causas ms comunes de muerte son colapso cardiovascular y compromiso
respiratorio. Un informe examin 214 muertes anafilcticas para el que el modo de la
muerte podra suponerse en 196, 98 de los cuales fueron por asfixia (49 vas
respiratorias inferiores [broncoespasmo], 26 ambas vas respiratorias superiores e
inferiores, y 23 vas areas superiores [angioedema]). Las muertes de broncoespasmo
agudo se produjo casi exclusivamente en aquellos con preexistentes asma.
Otro anlisis de 23 casos no seleccionados de anafilaxia fatal determin que 16 de 20
muertes "inmediatos" (muerte ocurren dentro de la hora de inicio de los sntomas) y 16
de los 23 casos que fueron sometidos a autopsia se debieron a edema de la va area
superior.
La muerte puede ocurrir rpidamente. Un anlisis de las muertes que se producen
anafilaxia en el Reino Unido 1992-2001 revel el intervalo entre la aparicin inicial de
los sntomas de anafilaxia alimentaria y paro cardiorrespiratorio fatal promediada 25-35
minutos, que era ms largo que para los medicamentos (media, 10-20 minutos
prehospitalaria ; 5 minutos en el hospital) o para las picaduras de insectos (10-15
minutos).
El asma es un factor de riesgo para la anafilaxia fatal. Retraso en la administracin de
epinefrina es tambin un factor de riesgo para los resultados fatales. [8]
Postura tambin influye en los resultados de anafilaxia. En una revisin retrospectiva de
las muertes anafilcticas prehospitalaria en el Reino Unido, la historia postural era
conocido por 10 individuos. [44] Cuatro de las 10 vctimas mortales se asociaron con la
asuncin de una postura erguida o sentado durante la anafilaxia. Hallazgos postmortem
fueron consistentes con actividad elctrica sin pulso y un "corazn vaco" atribuido al
retorno venoso reducido de la vasodilatacin y la redistribucin del volumen
intravascular de la central en el compartimento perifrico.
Los pacientes pueden experimentar mltiples episodios anafilcticos. El estudio
Rochester detectado un total de 154 episodios anafilcticos que involucra a 133
personas en un perodo de 5 aos. [11] La mayora de los pacientes (116) slo tenan 1
episodio en esos 5 aos. Trece personas tuvieron 2 episodios, y 4 personas tenido 3
episodios.
Por el contrario, en el estudio de Memphis, el 48% de los pacientes tenan 3 o ms
episodios anafilcticos. [29] De los 112 pacientes que respondieron a la encuesta, sin
embargo, 38 pacientes (34%) reportaron una recurrencia de los sntomas y los 74
pacientes restantes ( 66%) informaron de la remisin de los sntomas. En general, el
85% de los pacientes o bien estaban en remisin o inform gravedad de los sntomas
disminuida en un episodio o episodios posteriores. El estudio de Memphis evalu una
poblacin de referencia y los pacientes tambin excluidos deliberadamente con
anafilaxia por picaduras de insectos o del SCIT. [29]
Educacin del paciente
En Una Reaccin local las Lesiones s Producen cerca del sitio de Una Exposicin
cutnea (EJEMPLO POR, picadura de insecto). La zona Afectada es eritematosa,
edematosa y pruriginosa. Si slo est presente una reaccin cutnea local (en
contraposicin a la urticaria generalizada), manifestaciones sistmicas (por ejemplo,
dificultad respiratoria) son menos probables. Las reacciones locales, aunque grave, no
son predictivos de la anafilaxia sistmica en la reexposicin.
El angioedema (hinchazn de los Tejidos Blandos) tambin se obser con Frecuencia.
Estas lesiones afectan las capas drmicas profundas de la piel. Por lo general, no
pruriginosa y sin fvea. Las reas Comunes de Participacin hijo los laringe, labios,
prpados, manos, pies genitales y.
Generalizada (Todo el Cuerpo) eritema (enrojecimiento o) el pecado urticaria o
angioedema tambin se obser ocasionalmente.
Hallazgos cutneos pueden retrasarse o ausente en la anafilaxia rpidamente progresiva.
Gastrointestinales Hallazgos
Vomitos, diarrea y distensin abdominal se observan con Frecuencia.
Complicaciones
Las Complicaciones de la anafilaxis raros hijo, y la Mayora de los Pacientes se
recuperan Completamente. La isquemia miocrdica Puede Ser Consecuencia de la
hipotensin y la hipoxia, particularmente CUANDO Existe disease arterial coronaria
Subyacente. Isquemia o Arritmias pueden result de Tratamiento Con compresores.
Hipoxia Prolongada tambin PUEDE causar Dao cerebral. A veces, una cada u otra
lesin puede ocurrir cuando la anafilaxia conduce a sncope.
Insuficiencia respiratoria de broncoespasmo severo o edema larngeo PUEDE causar
hipoxia, Lo Que podria Conducir un Una Lesin cerebral si se prolonga.
Consideraciones de diagnstico
El diagnstico clnico de la anafilaxia se basa en la probabilidad y reconocimiento de
patrones. La anafilaxia se considera probable que se presente en su caso 1 de los 3
siguientes criterios clnicos se cumple en cuestin de minutos a horas:
Sin embargo, la anafilaxia se produce como parte de un continuo clnica que puede
comenzar con caractersticas relativamente suaves y progresar rpidamente a poner en
peligro la vida respiratoria o manifestaciones cardiovasculares. El retraso en el
diagnstico hasta manifestaciones multiorgnicas de anafilaxia estn presentes es
Globo histrico
El angioedema hereditario
Embolia pulmonar
Disfuncin miocrdica
Intoxicacin aguda
Angioedema
Feocromocitoma
Mastocitosis Sistmica
Consideraciones Enfoque
La anafilaxia es una emergencia mdica que requiere el reconocimiento inmediato y la
intervencin. Equipamiento bsico y medicamentos deben estar disponibles en el
consultorio del mdico. Lieberman et al han descrito esto en gran detalle. [26, 47, 67, 68, 69]
Pacientes prehospitalarios con sntomas de anafilaxia grave deben primero recibir
intervenciones estndar. Las intervenciones incluyen oxgeno de alto flujo, monitoreo
cardaco, y (IV) el acceso intravenoso. Estas medidas son apropiadas para un paciente
asintomtico que tiene un historial de reaccin grave y ha sido re-expuestos al agente de
incitacin. Las medidas ms all de soporte vital bsico (SVB) no son necesarios para
los pacientes con reacciones puramente locales.
Los pacientes con anafilaxia idioptica frecuente pueden beneficiarse de la terapia diaria
antihistamnico (ambos H 1 antagonistas y H 2 antagonistas) o, en raras circunstancias, la
terapia con corticosteroides diaria.
Para el tratamiento antihistamnico diario, difenhidramina o la hidroxizina se utiliza a
menudo en primer lugar. La segunda generacin, agentes menos sedantes puede ser
preferible debido a los efectos adversos disminuidos. En sus dosis para adultos, estos
incluyen fexofenadina (Allegra) a 180 mg / d, loratadina (Claritin) a 10 mg / d,
cetirizina (Zyrtec) a 10 mg / d, desloratadina (Clarinex) a 5 mg / d, y levocetirizina
( Xyzal) a 5 mg / d. Sin embargo, ninguno se ha evaluado especficamente en la
prevencin de la anafilaxia. Algunos especialistas recetan dosis adicionales de
antihistamnicos segn sea necesario y segn la tolerancia para controlar los sntomas.
Gestin de la Presin Arterial
El mantenimiento de la presin sangunea adecuada es importante en el tratamiento de
reacciones anafilcticas. La hipotensin es a menudo el ms difcil manifestacin de
anafilaxia a tratar. Las personas con hipotensin prolongada deben ser controlados en un
ajuste de la unidad de cuidados intensivos (UCI).
Debido a la hipotensin en la anafilaxia se debe a un cambio dramtico del volumen
intravascular, la intervencin teraputica fundamental despus de la epinefrina es la
administracin de lquidos agresivos IV. Los grandes volmenes de cristaloides pueden
ser necesarios, potencialmente superior a 5 L. La cantidad exacta debe ser
individualizada y basada en la presin arterial y la produccin de orina. Dependiendo de
su gravedad, hipotensin refractaria puede requerir la colocacin de un monitor invasivo
cardiovascular (catter venoso central) y la lnea arterial.
En pacientes con enfermedad cardiaca preexistente, disfuncin miocrdica isqumica
puede ocurrir debido a la hipotensin y la hipoxia. La epinefrina todava puede ser
necesario en pacientes con anafilaxia grave, pero recuerda el potencial de exacerbar la
isquemia. Si la congestin pulmonar o evidencia de isquemia cardaca est presente, la
reposicin de lquidos debe ser abordado con ms cautela.
Los vasopresores tambin puede ser necesaria para soportar la presin arterial.
Epinefrina intravenosa (1: 10.000 v / v preparacin) se puede administrar como una
infusin continua, especialmente cuando la respuesta a la epinefrina intramuscular (1:
1.000 v / v) es pobre. Infusin de dopamina tambin se puede utilizar.
Los pacientes con anafilaxia que estn tomando un agente bloqueador beta-adrenrgico
(por ejemplo, para la hipertensin, la migraa profilaxis) puede tener la anafilaxia
refractaria que es poco sensible a las medidas estndar. Los datos se limitan a los
informes de casos, pero el glucagn podra ser eficaz en esta situacin. [75] que tiene
tanto efectos inotrpicos y cronotrpicos efectos sobre el corazn mediante el aumento
de los niveles intracelulares de adenosina cclico 3 ', 5'-monofosfato, independiente de
la beta- receptores adrenrgicos. El glucagn tambin puede revertir el broncoespasmo.
El tratamiento de los sntomas gastrointestinales
Sntomas gastrointestinales en la anafilaxia pueden responder a los antihistamnicos H1
y epinefrina.
Procedimientos de desensibilizacin a Corto Plazo
Procedimientos de desensibilizacin a corto plazo pueden ser utilizados para la alergia a
medicamentos en algunas circunstancias en las que no existe alternativa teraputica.
Existen protocolos publicados de desensibilizacin a corto plazo y estn disponibles
para varios medicamentos. Consulte a un alerglogo-inmunlogo experto en
procedimientos de desensibilizacin para realizar estos protocolos. La mayora de los
protocolos requieren que el paciente est en una UCI durante todo el procedimiento y
haber establecido el acceso IV y epinefrina en la cabecera antes de que comience el
procedimiento. Obtener el consentimiento informado antes del procedimiento. La
anafilaxia es una complicacin potencial de este procedimiento.
Un protocolo de desensibilizacin tpico de antibiticos betalactmicos proporciona al
paciente una dosis inicial que es de 6-7 registros por debajo de la dosis teraputica
habitual y aumenta la dosis de 1 log cada 20-30 minutos. [76] Un rgimen de
desensibilizacin tpica implica administrar el antibitico de eleccin en una dosis
inicial de 0,01 mg. Si bien la observacin del paciente, el doble de la dosis cada 20-30
minutos hasta que se ha administrado la dosis completa.
Regmenes de desensibilizacin no protegen contra las reacciones mediadas por IgE no
que pueden ser graves o incluso mortales (por ejemplo, sndrome de Stevens-Johnson).
Administracin de anti-IgE
Complejos de anti-IgE (por ejemplo, omalizumab) que circula (pero-receptor unido no)
IgE y evita que la unin a sus receptores. No elimina la IgE unida a los receptores y
puede tomar varias semanas o meses para tener un efecto sustancial. No debe ser
utilizado en un entorno agudo y no se espera a influir en los acontecimientos
independientes de IgE o no inmunolgicos.
Debido a la posibilidad de retrasos en la anafilaxia despus de omalizumab (0,09% de
los receptores en 1 informe), se han recomendado perodos de observacin de 2 horas
durante los primeros 3 inyecciones y 30 minutos para las inyecciones posteriores. Los
pacientes tambin deben prescribir un autoinyector de epinefrina (vase arriba para la
instruccin autoinyector de epinefrina) y les aconseja llevarlo antes de la inyeccin de
omalizumab y durante los siguientes 24 horas. [52]
Atencin para pacientes hospitalizados
La epinefrina es claramente eficaz para los efectos ms graves, y H 1-bloqueantes tambin son eficaces; no
retrasar o aplazar su uso en favor de otros tratamientos. Beta agonistas inhalados carecer
de algunos de los efectos adversos de la epinefrina y son tiles para casos de
broncoespasmo, pero pueden no tener efectos adicionales cuando se utilizan dosis
ptimas de epinefrina. Los corticosteroides son potencialmente eficaz en la prevencin
(es decir, recurrente) reacciones bifsicas. Debido a su efecto retardado, los
corticosteroides no son tratamientos de primera lnea.
H 2 -bloqueador antihistamnicos tericamente son agentes atractivos para
manifestaciones drmica y gastrointestinal (GI), pero la evidencia de su efectividad
clnica es menor que la de H 1 agentes bloqueadores del. Alguna evidencia sugiere que
la combinacin de H 1 y H 2 bloqueadores puede ser ms eficaz que el H 1 bloqueadores
La metilprednisolona (Solu-Medrol)
La metilprednisolona puede ayudar a prevenir las reacciones alrgicas de fase tarda
(anafilaxia bifsica). No tiene efectos inmediatos.
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Prednisona
Prednisone es un inmunosupresor para el tratamiento de reacciones alrgicas. Puede
disminuir la inflamacin mediante la inversin de un aumento de la permeabilidad
capilar y la supresin de la actividad de PMN.
Agentes inotrpicos positivos
Resumen Clase
Estos agentes ayudan a mantener la presin arterial independiente de los receptores
adrenrgicos mediante el aumento de los niveles intracelulares de AMP cclico. Adems,
estimular la liberacin de catecolaminas endgenas.
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El glucagn (GlucaGen)
El glucagn podra ser beneficioso para la anafilaxia graves en pacientes que toman
betabloqueantes (que debe ser usado adems de epinefrina, no como un sustituto),
aunque los datos se limitan a los informes de casos. El glucagn tambin se puede
utilizar para revertir el broncoespasmo.
Las clulas alfa pancreticas de los islotes de Langerhans producen glucagn, una
hormona polipeptdica. El glucagn ejerce efectos opuestos de la insulina sobre la
glucosa en sangre. Se eleva los niveles de glucosa en sangre mediante la inhibicin de la
sntesis de glucgeno y la mejora de la formacin de glucosa a partir de fuentes
noncarbohydrate, tales como protenas y grasas (gluconeognesis). Aumenta la
hidrlisis del glucgeno en glucosa (glucogenlisis) en el hgado adems de acelerar la
glucogenlisis heptica y la liplisis en el tejido adiposo. Tambin aumenta la fuerza de
contraccin en el corazn y tiene un efecto relajante sobre el tracto GI.
La dosis utilizada para la anafilaxia es ms alta que la dosis usual de 1 mg (1 U) IV / IM
/ SC utilizado para tratar la hipoglucemia.
Los vasopresores
Resumen Clase
Estos agentes son tiles como tratamiento adyuvante a lquidos por va intravenosa para
tratar la hipotensin refractaria de la anafilaxia.
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La dopamina (Intropin)
La dopamina menudo se considera el frmaco de eleccin para la hipotensin refractaria
inducida anafilaxia. Estimula ambos receptores adrenrgicos y dopaminrgicos.
El efecto hemodinmico es dependiente de la dosis. Las dosis ms bajas estimulan
predominantemente los receptores dopaminrgicos, los cuales, a su vez, producen
vasodilatacin renal y mesentrica. La estimulacin cardaca y vasoconstriccin
perifrica son producidos por dosis ms altas.