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Contribucin de la prueba de potenciales

evocados-vestibular miognico (VEMP) en la


evaluacin y el diagnstico diferencial de la
otosclerosis
Ourania Tramontani, Eleni Gkoritsa, [...], y Stavros G. Korres

La otosclerosis es localizada, primaria, hereditaria, una enfermedad del


metabolismo seo derivado nicamente de la cpsula tica. Se
caracteriza por las fases de eliminacin anormal de hueso maduro de la
cpsula tica por los osteoclastos, y la sustitucin con hueso nuevo, que
es tejido de mayor espesor, celularidad, y la vascularizacin alterna.
Los focos otoesclerticos puede ser asintomticos (otosclerosis
histolgica con una prevalencia global del 10%). Debido a que tiene
predileccin por el fissula ante fenestrum, la participacin de la placa del
pie del estribo puede dar lugar a su fijacin y a una prdida de audicin
conductiva asimtrica (otosclerosis estapedial) por el cual los sonidos en
parte no llegan al odo interno (cclea). La participacin de otras partes
de la cpsula tica (otosclerosis coclear) puede resultar ms a menudo
en los sntomas cocleares (sobre todo una prdida auditiva
neurosensorial de alta frecuencia, que por lo general se manifiesta en la
enfermedad avanzada, y el 75% tinnitus) y sntomas vestibulares (en el
25% de casos, con mayor frecuencia una sensacin de desequilibrio, de
vez en cuando los ataques de vrtigo posicional y relacionadas con el
movimiento), o una combinacin de estos sntomas 2 (otosclerosis
combinada con la prdida de audicin mixta).El diagnstico de
otosclerosis generalmente se basa en la historia familiar y el examen
clnico y audiolgico. Estapedectoma / estapedotoma es el
procedimiento de eleccin; la colocacin de una prtesis de pistn en el
vestbulo a travs de la ventana oval fenestra proporciona continuidad
mvil entre el odo interno y la cadena de huesecillos.
Una prueba de la funcin vestibular en pacientes con otosclerosis es de
particular inters. La prueba calrica bitrmica (BCT) es la prueba
fisiolgica representante de la funcin del canal semicircular lateral
(LSCC) y sus vas aferentes y VEMP refleja principalmente la funcin del
sculo y sus aferentes.

Las pruebas VEMP ha ganado el reconocimiento clnico durante las


ltimas 2 dcadas. Es una medida objetiva, rpida y no invasiva de la
funcin del sculo que junto con el utrculo, responde principalmente a
la aceleracin lineal en cualquier direccin. El sculo, que es la menor de
las 2 rganos otolticos, es ms sensible a la gravedad, ya que es en el
plano vertical. Tambin tiene una ligera sensibilidad de sonido, que se
piensa que es un remanente de la funcin del sculo como un rgano de
la audicin en los animales inferiores. La sensibilidad acstica del sculo
se ha atribuido a su proximidad a la placa de soporte del estribo, lo que
conduce a su estimulacin mecnica durante el movimiento del estribo
en respuesta al sonido y se puede medir. Esta es la base de la prueba
VEMP, que es casi en su totalidad de origen sacular. Ha sido
ampliamente utilizado desde 1992, despus de Colebatch y Halmagy lo
describieron como se le conoce en los tiempos modernos. El propsito
del conduccin area de VEMP es para determinar si el sculo
estimulado por el sonido, la actividad del nervio vestibular inferior (IVN),
conexiones centrales en el tronco cerebral [ncleo vestibular lateral
(ncleo de Deiters), ncleo nervio accesorio], el nervio y el msculo
esternocleidomastoideo (ECM, sobre todo ipsilateralmente) a travs del
tracto vestibuloespinal medial (MVST) estn intactas y funcionando con
normalidad. La conduccin sea VEMP es una medida til de la funcin
vestibular, especialmente en la presencia de prdida de audicin
conductiva, como en la otosclerosis, donde la conduccin por via sea
activa al aparato vestibular de manera ms eficaz que el sonido
conducido por aire.
El objetivo de este estudio clnico prospectivo fue evaluar la importancia
clnica de vestibular evocado Miognica Potenciales (VEMP) en el
diagnstico diferencial de la evaluacin y de la otosclerosis y
enfermedades otolgicas caracterizadas por componentes "pseudoconductor". Tambin se investig la aparicin clnica de trastornos del
equilibrio en pacientes con otosclerosis mediante la correlacin de los
resultados VEMP con los resultados de la prueba calrica y la
audiometra de tonos puros (PTA).
Material y mtodos
Setenta y cuatro de raza blanca (51 mujeres, 23 hombres) de los
pacientes fueron vistos en nuestro centro terciario de referencia
acadmica en el Departamento de otorrinolaringologa del Hospital
Hippokration, de la Universidad de Atenas, y se evaluaron de forma
prospectiva como candidatos para la ciruga del estribo en la
otosclerosis (edad media de 38.09 aos, rango 23- 60 aos). Nosotros

seleccionamos un rango de edad de 23-60 aos porque no hay evidencia


de que la tasa de respuesta VEMP disminuye despus de los 60.
Cincuenta y dos pacientes tenan otoesclerosis bilateral y 22 tenan la
otosclerosis unilateral. Por lo tanto, se incluyeron un total de 126 odos
otoesclerticos preoperatorios en este estudio. Ningn paciente tena un
historial positivo para la otitis media crnica, traumatismo de crneo,
sndrome de dehiscencia del canal superior, (DCS), o sndrome del
acueducto vestibular grande (SAVI).
Cuarenta y dos (56,7%) pacientes tenan historia familiar positiva de la
otosclerosis. El acufeno estaba presente en 62 (83,7%) sujetos, 24
(32,4%) de los pacientes inform de mareos, con 1 caso de VPPB del
lado izquierdo tratado con maniobra de Epley, y otros 2 presentaron
nistagmo espontneo derecho en primer grado.
Se evaluaron todos los pacientes incluidos en este estudio antes de
estapedectomas utilizando un protocolo estndar de diagnstico que
incluy la evaluacin audiolgica con tonos puros y logoaudiometria,
timpanometra con reflejos estapediales, ESP con la prueba calrica
bitrmica (BCT), y VEMP de prueba. En todos los pacientes, se midi la
media de los umbrales de audicin de tonos puros en 4 frecuencias (4PTA a 500, 1000, 2000, y 4000 Hz) en via area y sea.
El estmulo acstico (fuerte, rfagas de tonos cortos) rango de
intensidad era de 95-102 dB HL para AC-VEMP y 42-65 dB HL para BCVEMP. Los estmulos fueron entregados monoaural a travs de los
auriculares (TDH-40) y el oscilador de hueso fue colocado en la
mastoides ipsilateral. A modo de comparacin, se inscribieron en este
estudio a 35 voluntarios adultos sanos (17 hombres y 18 mujeres con
una edad media de 37,3 aos) para el AC-VEMP y 13 adultos sanos (6
hombres y 7 mujeres; edad media 37,76 aos) para BC-VEMP, sin
desordenes previo de audicion, vestibulares, o neurolgicos. Estos
sujetos control fueron sometidos a la misma batera de pruebas
otoneurolgica. Todos los voluntarios tenan una otoscopia normal y un
umbral normal de audiometra de tonos puros (PTA).
Resultados
AC-VEMP y BC-VEMP vs mediciones audiolgicas
Se encontraron diferencias estadsticamente significativas (t de Student)
en los 3 parmetros entre el grupo con AC-VEMP (+) (actual) y AC-VEMP.
(-) (Ausente). Por el contrario, las comparaciones entre los odos con
presencia y ausencia de BC-VEMP no fueron significativas.

Comparacin de las latencias medias de los picos P1 y N1 entre sanos


(controles) y las orejas otoesclerticos
El porcentaje de presencia VEMP en sujetos sanos se demostr que era
aproximadamente 100%. No se muestra ninguna diferencia estadstica
significativa entre las medias de las latencias P1, (ni de N1) de las orejas
normales y los odos afectados con otosclerosis con grabable AC-VEMP.
Por el contrario, se observ una diferencia estadstica significativa entre
las medias de las latencias P1 (y N1) de orejas normales y los odos
afectados por otosclerosis con suscit BC-VEMP.
Mareos en pacientes con otosclerosis
Para estudiar la relacin entre los vrtigos, los medios de AC 4-PTA, BC
4-PTA, AC-VEMP, BC-VEMP y calrica en pacientes afectados por la
otosclerosis, antes de la operacin, se definieron los siguientes grupos
de pacientes como: Grupo D ( los pacientes que se quejaban de mareos)
y el grupo ND (pacientes con ninguna queja de mareo). La media de Ac
umbrales 4-PTA en grupos D y ND fueron 57,63 (SD 16,81) y 53,22 (SD
16.65) dB, respectivamente.
Resultados
Alrededor de un tercio de los pacientes presenta con desequilibrio. Se
encontr una interaccin estadsticamente significativa entre calrica y
mareos en relacin con los umbrales de PTA. No se encontr relacin
entre calrica y mareos con respuestas VEMP.

Discusin
La otosclerosis es una de las causas ms comunes de prdida progresiva
de la audicin en los caucsico. Sin embargo, pocos estudios publicados
han tratado de investigar la funcin del odo interno y el deterioro de los
VEMP en la otosclerosis.
Nuestros resultados, mediante el uso de AC y BC VEMP tono-explosin
en combinacin con los resultados audiolgicos, estn de acuerdo con el
hecho de que el AC-VEMP es ms vulnerable a la prdida de audicin
conductiva, mientras que AC VEMP no lo es. Los BC-VEMP en los odos
otoesclerticos son estadsticamente ms largos que los de las orejas
normales, mientras que las latencias de AC-VEMP no lo son. Esto se
puede explicar por la "persistencia" de la aparicin de BC-VEMP en los
odos con otosclerosis avanzada, donde AC-VEMP ya ha desaparecido.
Alrededor de un tercio de los pacientes con otosclerosis presentan
sntomas de vrtigo, esta observacin nos proporcion varios puntos
importantes.

No se pudo encontrar relacin entre los resultados de VEMP y


calrica, ni por aire ni por hueso. Este es un hallazgo interesante,
apoya la idea de que las deficiencias calricas son bastante
irrelevantes para dar deficiencias en VEMP en pacientes con
otosclerosis, por lo que anima a la suposicin de que las
deficiencias VEMP se deben a la otosclerosis y no son causados
por una historia de neuritis vestibular.

Hay autores que asumen que los problemas de equilibrio asociados con
la otosclerosis son causados por la disfuncin sacular procedentes de
edema endolinftico o saculares o invasin directa del foco
otoesclerticos a la mcula sacular o aferencias saculares. Un estudio de
2012 Saka et al encontr que los problemas de equilibrio en la
otosclerosis se asociaron con resultados anormales para BC-VEMP. El
supuesto principal del presente estudio es que la mera presencia de
VEMP no excluye la otosclerosis. A pesar de la prdida de audicin
conductiva, VEMP todava puede ser obtenido en una serie de odos
otoesclerticos preoperatorios. En concreto, AC-VEMP positivos con una
disminucin patolgica de los umbrales (Menos de 70 dB en tono bursh
para las pruebas a 500 Hz, mientras que los umbrales para evocar VEMP
usando tono bursh en conduccin erea fueron que oscila entre 95 y 102
dB) excluye del odo medio patologa, tales como la otosclerosis y
proporciona una referencia para un examen ms detenido de imgenes
para excluir el diagnstico alternativo de SCDS (sndrome de dehiscencia
del canal superior,) y SAVI (sndrome del acueducto vestibular
grande). Por lo tanto, cuando no es posible hacer un diagnstico preciso

basado nicamente en el audiograma, las pruebas VEMP se puede


aadir en el estudio diagnstico de la otosclerosis para proporcionar una
confirmacin adicional. Por lo tanto, los resultados de pruebas de VEMP
pueden servir de base no slo para un mejor asesoramiento
preoperatorio, sino tambin por cuestiones de seguridad en relacin con
los candidatos de estapedectoma.

Conclusiones
La presencia de VEMP no excluye la otosclerosis. A pesar de la prdida
de audicin conductiva, VEMP puede ser obtenido en un pequeo
nmero de pacientes con otoesclerosis. El AC-VEMP es ms vulnerable a
la prdida de audicin conductiva, mientras que AC-VEMP no lo es; Sin
embargo, la tasa baja de presencia de BC-VEMP puede ser causado por
dao al odo interno.
La evaluacin de los umbrales VEMP, mediante el uso realizado al aire
tono de rfaga, se puede aadir en el estudio diagnstico de sospecha
de la otosclerosis en caso de duda, que proporciona una confirmacin
adicional, estrechando el diagnstico diferencial en pacientes con
componentes "seudo-conductivos" , y la reduccin de los costos mdicos
mediante la prevencin de la exposicin innecesaria a la radiacin y la
ciruga inadecuada del odo medio.
Los sntomas de vrtigo no deben ser atribuidas a esta afeccin en s,
sino a causas que afectan a los canales semicirculares.