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INTRODUCCIN
El abordaje del tratamiento farmacolgico de la demencia desde una
perspectiva amplia nos conducira a tener que considerar el tratamiento
de las demencias degenerativas primarias y tambin el de las
demencias secundarias. Puesto que los avances de los ltimos tiempos
han permitido abandonar las actitudes nihilistas con respecto al
tratamiento de la enfermedad de Alzheimer (EA) y los ensayos clnicos
con diversos compuestos estn sentando las bases para continuar
recorriendo un camino esperanzador, vamos a circunscribirnos a
comentar aqu las tendencias actuales en el tratamiento farmacolgico
de esta ltima. Como se puede apreciar en la tabla I, existen ms de
medio centenar de compuestos farmacolgicos involucrados en el
tratamiento de la EA. Algunos ya estn comercializados y su eficacia
est reconocida, mientras que la mayor parte de ellos estn todava en
fase de estudio. Es obvio que el tratamiento deber ser individualizado
para cada paciente que se presente en nuestra consulta en demanda de
ayuda. Para ello ser necesario establecer una estrategia global, donde
el primer paso consistir en establecer un diagnstico certero, no slo
de la enfermedad, sino tambin del estado evolutivo y de la situacin
sociosanitaria [1, 4]. Es sabido que el diagnstico definitivo de la
enfermedad, segn los criterios NINCDS-ADRDA, se basa en la
constatacin histopatolgica de las lesiones cerebrales caractersticas
que permiten diferenciar la EA de otras demencias [5]. Las lesiones
comienzan,
fundamentalmente,
en
los
ncleos
subcorticales
colinrgicos: el ncleo basal de Meynert, el septum medial y la banda
diagonal de Broca, y se extienden tambin al crtex entorrinal, sobre
todo a la corteza hipocampal CA1, y a amplias zonas de la corteza
cerebral asociativa en regiones fronto-parieto-temporales [6]. Estas
lesiones, resumidamente, consisten en: la acumulacin de material
amiloide en las paredes vasculares, eldepsito de protena b-amiloide
formando placas seniles [7], la degeneracin neurofibrilar a
consecuencia de la hiperfosforilacin de la protena Tau de los
microtbulos neuronales, la degeneracin granulovacuolar hipocampal,
los cuerpos de Hirano y la prdida de neuronas y dendritas, con la
consiguiente reduccin del nmero de sinapsis [8]. La presencia de
todas estas lesiones est relacionada con varios procesos patognicos,
an no bien conocidos, entre los que, sin duda, se encuentran el
depsito de protena -amiloide que juega un papel primordial, as como
Frmacos antiinflamatorios
Agentes antiinflamatorios no esteroideos (AINES)
Observaciones de estudios epidemiolgicos, en los que se constataba
que la prevalencia de EA entre pacientes con enfermedades
reumatolgicas tratados crnicamente con AINES era significativamente
inferior a la de la poblacin general [16], sirvieron de punto de partida
para llevar a cabo algunos ensayos teraputicos con indometacina, sin
lograr demostrar claros beneficios y, por el contrario s un alto nmero
de efectos secundarios [17]. No obstante, se siguen hallando evidencias
que parecen demostrar ciertos mecanismos inflamatorios en la
patogenia de la EA, por lo que estudiar los efectos de este tipo de
tratamiento contina siendo motivo de inters [18] y en una publicacin
reciente de un metaanlisis de 17 estudios epidemiolgicos, se
demuestra que el riesgo relativo de desarrollo de EA se reduce hasta en
un 50% en algunos de ellos [19]. Actualmente se est investigando el
posible papel preventivo de una nueva generacin de AINES, los
inhibidores selectivos de la ciclo-oxigenasa 2 (COX-2). Se sabe que la
ciclo-oxigenasa, tambin llamada prostaglandina sintetasa, presente en
la inflamacin, posee dos isoformas, la COX-1 y la COX-2. Esta ltima es
de origen neural y de capital importancia en el proceso inflamatorio;
adems, se encuentra sobreexpresada en cerebros de pacientes con EA
en comparacin con cerebros de sujetos control y se postula que podra
desempear un papel decisivo en la neurodegeneracin [20]. Por ello, la
inhibicin selectiva de la COX-2 podra ejercer una accin
neuroprotectora en la EA. Es muy importante resaltar el hecho de que
los inhibidores de la COX-2, al ser selectivos y no modificar la accin de
la COX-1, no producen muchos menos efectos secundarios
gastrointestinales, a diferencia de los AINES tradicionales. Hay varios
estudios en marcha que analizan la eficacia de inhibidores de COX-2
para frenar la evolucin de EA y tambin para retrasar su inicio en
pacientes con trastorno cognitivo leve.
Corticoesteroides
Tambin se est investigando la accin de la prednisona, al suponer que
sta puede actuar contra las citokinas y la activacin del complemento y
la microgla ms eficazmente que los AINES. Hace escaso tiempo que se
ha finalizado un estudio con prednisona, sin que por el momento estn
disponibles los resultados [21].
Frmacos antioxidantes
Deprenilo y vitamina E Es sabido que en la EA existe un considerable
incremento de actividad de la monoaminooxidasa-B (MAO-B) cerebral,
claramente superior al que cabra esperar por efecto simple de la edad.
Este aumento de MAO-B origina un incremento de la deaminacin
oxidativa de monoaminas, con la subsiguiente formacin de perxidos
de hidrgeno y otros radicales libres resultantes de la peroxidacin
lipdica, que daan la membrana neuronal, rompiendo su integridad
[22]. El sistema nervioso central (SNC) es particularmente vulnerable a
la peroxidacin lipdica, debido a su elevada concentracin de lpidos, y
estudios in vitro han demostrado que la protena -amiloide es capaz de
generar radicales libres en clulas en cultivo. La vitamina E (a-tocoferol)
es una vitamina liposoluble capaz de bloquear la peroxidacin lipdica, y
el l-deprenilo (selegilina) es un IMAO-B. Ambos frmacos poseen, por lo
tanto, accin antioxidante. En estudios in vitro se han logrado paliar los
efectos neurotxicos del pptido -amiloide mediante la modulacin de
los efectos oxidantes de los radicales libres con frmacos como la
vitamina E, entre otros. Es ms, la vitamina E promueve un aumento de
la supervivencia de neuronas hipocmpicas in vitro y puede restaurar la
funcin de neuronas colinrgicas de cerebros de ratas [23], por lo que
tambin ejercera una accin neuroprotectora. Estudios con l-deprenilo
han suscitado un inters creciente en el tratamiento de la EA. Hay
numerosos ensayos clnicos y se puede decir que, en general, los
resultados han sido modestos [24, 25]. Hay que destacar un ensayo
teraputico a doble ciego, controlado con placebo, de dos aos de
duracin, en pacientes con EA moderada o severa llevado a cabo con ldeprenilo en dosis de 10 mg/da y vitamina E en dosis de 2000UI/da. Los
resultados demostraron que la eficacia de cada frmaco por separado o
en combinacin era superior a la del placebo y eran capaces de mejorar
la supervivencia global de los pacientes, de retrasar su
institucionalizacin y retrasar la prdida de habilidades para actividades
bsicas de la vida diaria, aunque en ausencia de claros beneficios sobre
las funciones cognitivas [26]. La publicacin de este estudio ha
modificado la prctica clnica en los Estados Unidos de Amrica y
muchas personas con EA son tratadas con vitamina E. Actualmente hay
estudios en marcha para evaluar la eficacia de la vitamina E en el
retraso de la conversin del trastorno cognitivo leve en demencia.