Supia N1

Cuadernos de
SU P I A
Sociedad Uruguaya de Psiquiatra
de la Infancia y la Adolescencia
Ao I - N 1 - Diciembre 2011
SUPIA

Tapa:

Walter Soln Romero,

Salud para todos, 1985. Detalle.
SUPIA

Presidente
Dra. Liliana Burgueo
Vicepresidente
Dra. Beatriz De Len
Secretaria General
Dra. Myriam Schieber
Tesorero
Dra. Myriam Schieber
Secretaria de Actas
Dra. Irene Garcia
Vocales
Dra. Matilde Di Lorenzo
Dra. Gabriela Garrido
Prof. Dra. Laura Viola
Br. Gral. Artigas 1515

C.P. 11.200 Montevideo - Uruguay
E-mail: secretariasupia@gmail.com
Cuadernos de
SUPIA
Ao I - N 1 - Diciembre 2011
Contenido
Editorial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Bipolaridad en nios y adolescentes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Birmaher, B.
El nio portador de un trastorno grave
del humor y del comportamiento. Investigacin clnica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Viola, L.
La construccin del sujeto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Garca Maggi, I.
Aspectos emocionales del nio enfermo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
di Lorenzo, M.
Algunas apreciaciones sobre el Intento de Autoeliminacin. . . . . . . . . . . . . . . . 52
Martnez Schiavo, A.
Psicofarmacologa de la ansiedad y
la depresin en nios y adolescentes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
Birmaher, B.
La disfuncin tiroidea en el nio portador de un trastorno grave
del humor y del comportamiento evaluado con CBCL-DSS.
Investigacin clnica en Latinoamrica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
Viola, L.; Kehyaian, V.; Laxague, A.; Ruiz, R.; Curone, G.
Negativistas o Deprimidos?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
Miller, D.; Laxague, A.
Trastornos alimentarios en la adolescencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
Garca Maggi, I.
Revista de la Sociedad Uruguaya de Psiquiatra de la Infancia y la Adolescencia 9
Editorial
Los cuadernos de SUPIA surgen como

corolario de un arduo trabajo de la Comisin
Directiva durante estos dos ltimos aos. Pretenden consolidar un largo camino de construccin de una identidad profesional, que
nos incluya a todos los Psiquiatras Peditricos
y habilite y sostenga las diferencias.
La Psiquiatra Peditrica surgi en nuestro pas desde el mbito de la Pediatra. Hoy
en da ocupa un lugar claramente diferenciado dentro del campo de las especialidades
mdicas. La parcializacin del conocimiento
mdico, marcado por los avances cientficos
y tecnolgicos, realiza invalorables aportes
en reas especficas. Esto a su vez, conlleva el
riesgo de obstaculizar una comprensin del
sujeto como ser integrado, indivisible, en interaccin con otros.
La Psiquiatra Peditrica se ve enfrentada a un doble movimiento: diferenciacin y
acercamiento a disciplinas afines. Paradoja ineludible, la identidad se construye en el
encuentro con los otros. Este primer tomo
de los cuadernos de SUPIA pretende ser un
paso ms, mojn puesto en letra, para abrir
un espacio de pensamiento que habilite la integracin de distintas dimensiones del sujeto:
cuerpo, afectividad y vnculo en un entramado familiar y social.
El Psiquiatra de Nios ya no puede trabajar encerrado en su consultorio, las patologas
actuales obligan a nuevas formulaciones de la
prctica profesional y no es posible desconocer
los avances y desarrollos de las mltiples disciplinas implicadas en el trabajo con la infancia.
En este perodo nos comprometimos a

acompaar los necesarios cambios que implica el crecimiento, incorporando distintas
formas de comunicacin con los socios y con
las sociedades interesadas en la infancia. Una
actitud rigurosa y constante, nos ha permitido posicionarnos dentro del mbito mdico,
cientfico y gremial, en un lugar de respeto y
reconocimiento, con una identidad propia.
Los artculos aqu reunidos, son en su
mayor parte la compilacin de algunas de las
actividades cientficas desarrolladas por SUPIA a lo largo de estos dos aos. Las temticas
planteadas: el trastorno bipolar en la infancia
y la adolescencia, el nio sujeto de derecho,
psicofarmacologa de la ansiedad y los trastornos del humor, trastornos de la alimentacin, aspectos emocionales del nio enfermo,
intentos de autoeliminacin, agresividad en
los trastornos internalizados y externalizados,
alteraciones de las hormonas tiroideas en los
trastornos del humor, dan cuenta de la multiplicidad de intereses, las distintas aproximaciones tericas, las mltiples concepciones
psicopatolgicas , es decir las diferentes miradas acerca del sujeto.
Hoy ms que nunca, en un mundo globalizado y a su vez fragmentado, es necesario
que nuestra disciplina sostenga una discusin
profunda acerca de la concepcin del sujeto,
su constitucin y devenir, porque no debemos
perder de vista que la prctica se sustenta en
estas concepciones.
La Directiva
10
Revista de la Sociedad Uruguaya de Psiquiatra de la Infancia y la Adolescencia
Bipolaridad en nios y adolescentes

Birmaher, B. *
Voy a hablar sobre el Trastorno Bipolar

en nios y adolescentes y les voy a presentar
su validacin y las controversias.
Danny tiene 10 aos y durante los ltimos tres aos ha estado experimentando
episodios recurrentes de depresin mayor de
3- 4 semanas de duracin, caracterizados por:
tristeza, irritabilidad severa, ideas de suicidio, problemas de concentracin, negativa a
ir a la escuela o hacer las tareas y trastorno
del sueo. Presenta tambin episodios recurrentes que duran una o dos semanas, en los
cuales est muy eufrico, ms de lo esperado
para su edad. Cree que es el hombre araa y a
veces realiza actividades que ponen en riesgo
su vida. Est hiperactivo, no se puede quedar
sentado. Su conducta es disruptiva, desafiante
e intrusiva. Tiene fuga de ideas, verborragia,
se pone grosero, interrumpe, es hipersexual
verbal y fsicamente. En el colegio toca a las
nias, ha tratado de tocar a la profesora, en
la familia lo hace y llora porque no se puede
controlar. A veces no duerme, dice que no necesita hacerlo, en la noche se queda jugando
con la computadora y viendo pginas pornogrficas, o llama a los amigos a la madrugada
porque necesita hablar con ellos y no cree que
sea incorrecto.
Si Danny tuviera 25 aos, no habra dudas
que tiene un Trastorno Bipolar. Sin embargo
como tiene 10 aos, muchos profesionales no
*
Boris Birmaher MD. Professor of Psychiatry. University of Pittsburgh

Medical Center. Western Psychiatric Institute and Clinic.
estaran inclinados a darle este diagnstico.

Aunque el caso de Danny es muy claro, sin
el diagnstico y manejo adecuado nunca hubiera respondido bien al tratamiento. Esto es
importante, pues estudios retrospectivos en
adultos han mostrado que se demora alrededor de diez aos desde el inicio de los problemas de conducta hasta que se hace el diagnstico de bipolaridad. Durante esos diez aos la
persona ha estado envuelta en problemas, a
veces con intentos de autoeliminacin (IAE).
Les voy a presentar otro caso que no es
tan claro.
Amy es una nia de 11 aos que fue derivada a nuestra clnica para su evaluacin.
Desde hace 2 aos presenta episodios depresivos de 2 a 10 das de duracin con los siguientes sntomas: tristeza, llanto fcil, cansancio,
falta de motivacin, irritabilidad, dificultad
para concentrarse, aislamiento, insomnio, rabietas e ideas de suicidio. A veces tiene episodios recurrentes que duran 2 o 3 das durante los cuales est ms activa, mas motivada,
verborreica, muy feliz y amigable, impulsiva,
con mucha energa, le aumenta la autoestima,
duerme 3 a 4 horas. Los sntomas estn repercutiendo en el funcionamiento familiar y en
el colegio.
De acuerdo a los requerimientos del
DSM-IV, a Amy se le diagnostic un Trastorno Bipolar No Especificado (TBNos), y est
siendo tratada como bipolar, con muy buena
evolucin. Tambin tiene Trastorno por Dficit Atencional con Hiperactividad (TDAH)
Grfico 1
12
y eso genera dificultades con el diagnstico diferencial, porque en esos 2 o 3 das que
est ms habladora, ms activa, con mucha
energa y muy motivada, se confunde con un
TDAH. Puede surgir la duda que tenga un
TDAH y adems una depresin reactiva o un
Trastorno Bipolar y un TDAH.
No hay ningn examen mdico ni test
psicolgico que nos ayude con el diagnstico. La resonancia magntica se usa solamente
como instrumento de investigacin. El diagnstico es clnico, basado en nuestra observacin y el testimonio de padres, maestros,
etc. A Amy y Danny, los conozco hace mucho
tiempo y ambos tienen un Trastorno Bipolar.
Muchos estudios retrospectivos realizados con adultos bipolares muestran que
el Trastorno Bipolar se inicia antes de los 25
aos. Hay un estudio de Kraepelin de 1921 en
Grfico 2
el cual, la mayora de los pacientes comenz

antes de los 25 aos. Pero tambin hay estudios ms recientes: un estudio de 2009, un
estudio de 5 pases de Europa del 2010, un estudio francs, un estudio del 2003 en E.E.U.U.
(Grfico 1) que muestran iguales resultados
En un estudio de casi 4000 pacientes con
Trastorno Bipolar, el 67 % empez el trastorno antes de los 18 aos y una gran proporcin
(30%) antes de los 13. (Grfico 2)
Tambin en un estudio que hicimos, entrevistamos padres de nios bipolares, y les
preguntamos a qu edad empezaron con los
sntomas bipolares, el 64% lo hizo antes de los
20 aos y el 18% antes de los 13 aos. Todos
los estudios concuerdan.
Si bien son estudios retrospectivos y por
lo tanto sesgados, la existencia de alrededor
de 15 estudios publicados, realizados por in-
vestigadores diferentes y con metodologas

diferentes nos brinda una evidencia bastante
contundente que el Trastorno Bipolar existe
antes de los 25 aos.
Por qu no vimos el Trastorno Bipolar y lo diagnosticamos anteriormente? En
retrospectiva, recuerdo 2 o 3 nios que hoy
diagnosticara como bipolares. Cuando era
residente en la universidad de Columbia, en
Nueva York, vi un nio hispano de 7 aos
con un TDAH, que no responda bien a los
estimulantes ni a la terapia. La polica lo encontr varias veces en la Quinta Avenida de
Manhattan, caminando a las 2-3 hs de la madrugada. Abra el refrigerador y se coma toda
la comida. Al final dijimos que era resistente
al tratamiento y el problema era que lo diagnosticamos mal.
Grfico 3
Una forma de validar cualquier trastorno

en psiquiatra y en medicina, es hacer estudios familiares. Si el trastorno existe, tiene que
presentarse en las familias. Hay dos maneras
de hacerlo: el top down family study y el
bottom up. El top down primero estudia
a los padres y despus a los hijos. El bottom
up es al revs, primero se estudian los hijos,
y luego la familia. Esperamos encontrar una
mayor frecuencia de Trastorno Bipolar en los
hijos de padres bipolares y en los padres de
nios bipolares, que en los controles.
Hay muchos estudios. Les voy a mostrar
un top down family study que hicimos en
Pittsburgh con 388 nios de padres bipolares,
y 251 nios tomados al azar de la comunidad,
como grupo control. (Grfico 3). Encontramos casi un 12% de nios bipolares hijos de
padres bipolares y slo un 1% en los hijos de
14
los padres controles. Es decir que es 12 veces

ms frecuente encontrar el Trastorno Bipolar en los hijos de padres bipolares que en los
hijos de los controles. Los hijos de padres bipolares tienen un alto riesgo de ser bipolares,
aunque no necesariamente el hijo de un padre
bipolar va a serlo.
En estos estudios se investig adems sobre la psicopatologa de los padres, el ambiente familiar, el TDAH, etc. Estos nios no solamente tenan Trastorno Bipolar, sino tambin
un alto riesgo para Trastornos de Ansiedad y
Trastornos de Conducta. Lo que no encontramos fue un alto riesgo de TDAH. Si bien
tenan ms TDAH que los hijos de los controles, la diferencia no era estadsticamente significativa. Seguimos estos nios durante siete
aos pero todava no lo hemos publicado. Antes de los 10 aos, como se ve en el grfico 4,
empieza a separarse el grupo de los hijos de
padres bipolares de los otros grupos y, sigue
en ascenso.
Tambin hay muchos estudios bottom
up, vamos a hablar de 2 de ellos. El grupo de
Boston trabaj con nios con: 1) Trastorno
Bipolar I, 2) TDAH y 3) controles. Se estudi
el riesgo en sus grupos familiares, y se encontr que los familiares de los nios bipolares
tienen un alto riesgo de presentar un Trastorno Bipolar. Los nios con TDAH y los nios
control no tienen diferencias, es bastante especfico para la bipolaridad.
El otro estudio (Grfico 5) es un poco
ms complejo porque examina: 1) familiares
de nios bipolares, 2) familiares de nios con
TDAH y 3) familiares de nios normales. Se
encontr una gran cantidad de familiares con
depresin mayor en las familias de los nios
bipolares, y de los nios con TDAH y eso es
lo que tambin se ve en la clnica. Los nios
del grupo control tienen algunos familiares
con depresin, pero en la misma proporcin
que la poblacin general (10- 20%). En contraste, los nios con Trastorno Bipolar tienen
muchos ms familiares con Trastorno Bipolar
que los nios con TDAH, y muchsimo ms
que los nios sanos.
Que el Trastorno Bipolar se presente en
familias es muy importante a nivel clnico,
porque ayuda en el diagnstico y a desculpabilizar a las familias y a los nios. Muchos
se sienten muy culpables, creen que el nio o
ellos hicieron algo malo y por eso su hijo es
bipolar. Es como si el nio tuviera diabetes
que no es culpa de nadie. Estudios de gemelos
idnticos, criados en familias diferentes, uno
en su familia de origen con un padre bipolar y
el otro en una familia sin bipolaridad, muestran que la posibilidad de que ambos gemelos
sean bipolares es del 70%, a pesar de que estn en familias totalmente diferentes. El componente gentico es altsimo. El problema es
que no hemos encontrado el grupo de genes
responsable de la trasmisin, y los mtodos
actuales no son suficientemente sensibles.
Tampoco se sabe cmo se trasmite. El Trastorno Bipolar existe en las familias, y puede
aparecer tempranamente. La mayora lo inician antes de los 25 aos, sobre todo durante
la adolescencia. Cuando comienza en la niez
son de difcil diagnstico.
Hay un gran dilema, primero se negaba
la existencia del Trastorno Bipolar en nios, y
de pronto se volvi como una moda que apareca en los medios de difusin. Todo el mundo empez a diagnosticar Trastornos Bipolares, las consultas y los hospitales en E.E.U.U.
se llenaron de nios con Trastorno Bipolar
mal diagnosticado. A m tambin me llegan
muchos nios con diagnstico bipolar y no
lo tienen. Pero lo opuesto tambin es verdad,
hay muchos nios que son bipolares y se realizan otros diagnsticos.
Grfico 4
Grfico 5
16
En Pittsburgh hace 5 aos empezamos un

estudio multicntrico, que se hizo en 3 lugares
del estado de Ohio. Se llama LAMS: Longitudinal Assessment of Manic Symptoms, que
es la evaluacin longitudinal de sntomas manacos. (Grfico 6) El objetivo era saber si los
nios que consultan por sntomas manacos
evolucionan a la mana. Se tomaron nios
provenientes de las clnicas generales. Se les
dio un protocolo con una lista de sntomas
manacos, en el que se hizo un corte llamado
The Global Behaviour Inventory (GBI) y fue
12. Es un corte bajo, porque queramos que
el estudio fuera ms sensible que especfico,
para tener una muestra suficientemente grande y poder seguirla. A los nios que tenan
ms de 12 les preguntamos si queran participar en el estudio, se utiliz el K-SADS, que
es un instrumento diagnstico y los seguimos
cada 6 meses. Tambin tomamos una muestra
un poco ms pequea de nios que venan a
las clnicas y tenan un corte menor de 12, casi
sin sntomas manacos, como grupo control y
los comparamos a travs del tiempo. Es una
muestra semi-epidemiolgica porque son nios que consultan, no son seleccionados de
la poblacin general, pero nos da una idea
aproximada de cuntos nios que vienen a las
clnicas tienen realmente este trastorno. De
los 5000 pacientes que entrevistamos, alrededor de 2600 completaron el instrumento y de
ellos, 1124 tuvieron un puntaje superior a 12.
Es decir que el 46% de los nios que consultan en las clnicas universitarias, tienen
sntomas significativamente manacos. Es un
nmero bastante alto que nos dice que no es
raro que los nios tengan sntomas manacos.
Hay un grupo de investigacin en Inglaterra y dos grupos en E.E.U.U., que estn
mostrando lo mismo: los sntomas manacos
a esta edad son frecuentes, sobre todo cuando
el umbral es tan bajo.
Del 46% de los nios con sntomas manacos, 625 tenan lo que nosotros llamamos
Elevated Symptoms of Mania positivos
(ESM+). De ellos, 621 nios elegidos al azar
hicieron el K-SADS, y solo el 25% eran bipolares. La cantidad de nios bipolares que consultan en las clnicas es muy pequea pero no
sabemos cul es la epidemiologa.
Usando los instrumentos que tenemos
ahora y el DSM podemos diagnosticar el
Trastorno Bipolar en los nios con sntomas
manacos. Pero no porque un nio tenga sntomas manacos es bipolar. Hay que hacer el
diagnstico con la historia clnica.
Tambin se incluyeron en el estudio 86
nios con puntajes en el GBI menor de 12 a
los cuales llamamos ESM- (Grfico 7)
El 51% de los EMS + tena Trastornos
Disruptivos como Trastornos de Conducta y
Oposicionista Desafiante, contra 36% en los
EMS-.
El 43% tena cualquier Trastorno del Humor contra 22% en los negativos.
El 25% de los ESM + tena Trastorno Bipolar comparado con 8% en los EMS-. La mitad de los nios con Trastorno Bipolar tena
un Trastorno Bipolar No Especificado, porque la hipomana y la mana no cumplan con
los 4 y 7 das respectivamente que determina
el DSM. Si disminuyo el nmero de das requerido, muchos de estos nios van a ser bipolares tipo II.
Este estudio muestra que s hay nios con
Trastorno Bipolar, pero son la minora de los
nios que vienen a las Clnicas Universitarias,
que son centros de referencia para nios con
problemas severos. Tal vez si se hiciera este
estudio en una clnica de salud mental de barrio se encuentren an menos.
Hace 12 aos iniciamos una clnica llamada CABS, Children and Adolescent Bipolar
Services, (Servicios para Nios y Adolescen-
Grfico 6
Grfico 7
18
tes Bipolares). Estos nios vienen derivados

para confirmar el diagnstico de Trastorno
Bipolar, pero slo un pequeo nmero de
ellos tiene un Trastorno Bipolar I o II segn
el DSM como Danny. (Grfico 8) Otro grupo
grande tiene los diagnsticos del DSM I y II
pero con episodios ms cortos, como Amy, y
debido al DSM estamos obligados a clasificarlos como TBNos.
Muchos de los nios que vemos en la clnica, tienen sntomas de la esfera conductual
y del humor. Estos son los nios que generan
controversia: Tienen un Trastorno del Humor? Algunos son bipolares, pero la mayora no lo son, aunque a veces se diagnostican
como tales porque en estudios publicados
hace aos para hacer diagnstico de Trastorno Bipolar, los nios no necesitaban tener
episodios, ni mana, ni euforia, solamente con
irritabilidad crnica y severa alcanzaba.
Grfico 8
Estos nios tienen:

1) Labilidad del afecto, virajes del humor,
tormentas afectivas.
2) Irritabilidad, rabia, agresividad.
3) Agitacin, explosividad, rabietas severas.
4) TDAH.
5) Sntomas del Trastorno Oposicionista
Desafiante y del Trastorno de Conducta.
6) Ansiedad.
7) Depresin Unipolar.
8) Abuso de Drogas.
9) Trastorno de la Alimentacin.
10) Trastorno del Desarrollo tipo Asperger.
Estos ltimos, a veces son muy difciles
de diagnosticar, porque presentan una
importante desregulacin del afecto, se
frustran fcilmente, tienen rabietas y con
frecuencia los diagnostican como bipolares.
El diagnstico de bipolaridad es difcil an

en adultos. Primero porque tiene diferentes
grados de severidad pudiendo ser desde muy
grave a muy leve. Los casos leves en ocasiones
no son diagnosticados porque la persona funciona muy bien y si se trata pierde la veta artstica. Hay mucha gente que no toma la medicacin porque le va muy bien cuando se pone
hipomanaca. Cuando es grave es ms fcil.
Tambin el diagnstico puede ser difcil
pues hay muchos subtipos: Bipolar I, Bipolar
II, Ciclotimia y TBNos. Puede ser psictico o
no y la enfermedad puede estar en diferentes
fases: deprimido, manaco, mixto, rapid cycling.
Adems de esto, en los nios el diagnstico es an ms difcil que en los adultos por
dos razones: 1) por los efectos del desarrollo
en la expresin de los sntomas, y 2) por la
dificultad que tienen los nios para expresar
sus sntomas. Esto es un problema para cualquier enfermedad que tenga el nio. Pero es
ms fcil para un nio decir mam me duele
el odo que mam, estoy deprimido o hoy
me siento eufrico.
Un nio de 10 aos se puede poner eufrico, pero cundo la euforia es patolgica? An no se ha investigado bien cul es el
lmite. Qu podemos decir entonces de los
adolescentes, sobre todo cuando se renen en
grupos, gritando, hablando, haciendo tonteras? Si no son bipolares saben parar, los bipolares no pueden hacerlo, aunque los TDAH a
veces tampoco.
Les voy a contar una historia, que es buena para mostrar la grandiosidad en un nio.
Una nia de 4 aos, que vi hace tiempo para
una evaluacin me dice que le gusta ser supernia y volar. Yo le digo a m me gustaba
volar cuando era nio; si usted es supernia llveme que el sueo de mi vida es poder
volar con supernia, ella me mira y me dice
usted es tonto o qu? yo estoy jugando. Esta

nia de 4 aos saba discriminar la realidad
de la fantasa. El problema es cuando no pueden hacerlo. En E.E.U.U., un nio se tir por
un balcn a volar y hace poquito se mat un
paciente en Pittsburgh que crey que era el
hombre araa y se tir de un edificio, estando
su padre al lado. Este paciente tambin usaba
drogas y no sabemos si fue por la bipolaridad
o por efecto de las drogas. Uno de los grandes
problemas que tenemos con nios y tambin
con adultos, es la dificultad para diagnosticar
la bipolaridad cuando hay abuso de drogas.
En los nios bipolares, hay un 80% de comorbilidad. Si es con el TDAH sus sntomas
se sobreponen con los de bipolaridad. Si tiene
problemas de conducta, el diagnstico tambin es muy complicado.
Por eso la mayora de las veces, el diagnstico de Trastorno Bipolar en nios y an
en adultos, es longitudinal, se hace a travs del
tiempo, salvo que sea muy claro. Con algunos
pacientes es muy fcil porque los padres, el
nio y los maestros nos dan el diagnstico.
Pero la mayora no son as y yo le digo a los
padres: s, posiblemente sea bipolar pero lo
voy a seguir un tiempo, y el tiempo va a decirme si es bipolar o no y a veces demoro 6
meses, incluso hasta 2 aos en hacer el diagnstico.
Otro sntoma problemtico es la irritabilidad, porque est presente en todos los trastornos psiquitricos. Las rabietas son muy
frecuentes independientemente del diagnstico y produjeron muchas dificultades en el
diagnstico de bipolaridad y gran controversia dentro y fuera de E.E.U.U.
Nosotros hicimos un estudio con una
muestra muy grande de adolescentes y nios
con trastorno bipolar para saber cuntos se
presentaban con: 1) irritabilidad, 2) irritabilidad y euforia y 3) euforia. El resultado fue que
20
el 75% tena irritabilidad y euforia, el 10% solamente irritabilidad y el 15% solo euforia. Lo
mismo sucede con los adultos. Si nicamente
presentan irritabilidad, no es posible hacer el
diagnstico con un solo sntoma. Para el diagnstico se requiere la presencia de los otros
sntomas.
El Temper Disregulation Dysphoria
Disorder: TDDD (ahora llamado DMDD),
derivado del llamado Severe Mood Dysregulation: Desregulacin Emocional Severa, es
muy frecuente llegando al 50 % de la muestra.
Si se confirma va a ser un diagnstico diferencial importante.
Los resultados del estudio del TDDDTrastorno de Desregulacin Emocional en
los 707 nios que participaron en el LAMS,
estudio que an no hemos publicado, fueron:
- 80% tenan rabietas. 50% de las rabietas
eran frecuentes, severas y repetidas.
- El TDDD es una frecuente comorbilidad
para los Trastornos Depresivos, los Trastornos del Espectro Bipolar y los Trastornos de Ansiedad.
- El TDDD no se distingue del Trastorno Oposicionista Desafiante (TOD) o el
Trastorno de Conducta (TC).
- El 85% de los nios con TOD presentan
rabietas frecuentes y severas.
- Ms del 70% de los nios con TOD o TC
presentan TDDD.
- Ms del 90% de los nios con TDDD tienen TOD o TC.
- El 85% de los nios con TDDD tienen
TDAH.
Enviamos estos resultados al comit del
DSM V, expresando que si bien es prematuro, no estamos de acuerdo con el diagnstico
de TDDD por falta de evidencias. Estos nios
con TDDD tienen una comorbilidad de casi el
100%. Entonces no es otro trastorno. Los nios con TDDD parecen ser el extremo de los
nios con Trastorno Oposicionista Desafiante

y entendemos que no requiere un diagnstico diferente, pero an es prematuro. Nosotros
recomendamos clasificarlo como un subdiagnstico de los diagnsticos ya existentes, porque es lo que se ve en la clnica. Por ejemplo:
TDAH con o sin TDDD, depresin con o sin
TDDD, ansiedad con o sin TDDD. Lo ms adecuado es hacer un seguimiento longitudinal de
estos nios durante 5 aos y tener en cuenta
la historia familiar, la respuesta al tratamiento, la biologa, etc. Tal vez en 5 aos veamos si
requiere un diagnstico aparte en el DSM o si
estos nios tienen un Trastorno Oposicionista
Desafiante o un TDAH ms severo y no es necesario un diagnstico diferente.
Uno de los diagnsticos diferenciales
ms frecuente es entre el TDAH y la mana.
(Grfico 9) Los elementos que pueden ayudar
son:
1. Un estado de nimo muy expansivo, eufrico. No se ve en el TDAH pero a veces
los nios con TDAH se ponen tontos,
vertiginosos y lo parecen.
2. Grandiosidad, autoestima exagerada. Los
nios con TDAH no tienen grandiosidad
pero alardean (bragging).
3. Falta de necesidad de sueo. Los nios
con TDAH son tan hiperactivos que les
cuesta quedarse quietos, pero tarde o
temprano se duermen. En los nios Bipolares es diferente, no necesitan dormir
y a veces a las 2- 3 de la maana estn
despiertos y no estn cansados. Al da siguiente van al colegio de maana y estn
como si no hubiera pasado nada. Eso es
sospechoso de bipolaridad. Sin embargo
si es un adolescente puede estar consumiendo cocana, aunque es muy raro que
un adolescente que ha dormido poco en
la noche, no se duerma al da siguiente en
el colegio.
Grfico 9
4. Fuga de ideas. Aceleracin del Pensamiento. Generalmente no est presente en los

nios con TDAH, pero en nios muy pequeos es muy difcil analizar ese sntoma.
5. Hipersexualidad. Si son nios sin historia de abuso sexual ni exposicin al sexo
lo cual hoy es difcil (TV, computadora,
etc.) y el nio se pone hipersexual sin
motivo aparente, es bastante sospechoso
de bipolaridad sobre todo si se acompaa
de otros sntomas: grandiosidad, falta de
sueo, fuga de ideas. El TDAH no funciona as.
Si el TDAH desaparece dos o tres meses y
el nio est completamente normal o un poquito deprimido, y le vuelve y se le va, puede
ser un bipolar.
Un nio que consult a los 6- 7 aos, era
hiperactivo y tena un CI de 150 con mal rendimiento escolar. Muchos nios con TDAH
en el consultorio son obedientes y se quedan

quietos, pero este nio no. Tuve que esconder todo: abra los cajones, tiraba los libros al
suelo, se meta debajo de la silla, se sentaba en
mis rodillas, tocaba todo. Un TDAH clsico.
Pero adems tena todos los sntomas del Asperger: no miraba a los ojos, no era afectuoso, era sumamente obsesivo con los horarios
y lneas de autobuses y trenes que saba de
memoria. No tena amigos y a veces se deprima por todos los problemas, se aislaba, tena
ideas suicidas: lo encontraron sentado en la
ventana de un tercer piso listo para tirarse.
Esto puede suceder en los nios con TDAH
muy severo, porque todos le dicen: Juanito
qudese quieto, Juanito usted molesta mucho
deje de molestar, Juanito ponga atencin.
Tambin sucede en el asperger, llora porque
no tiene amigos. A este nio lo tratamos con
un estimulante de larga accin que lo pona
22
un poco irritable, o sea que la dosis no se pudo

subir, y tuve que darle un atpico, junto a terapia familiar y terapia con los profesores, etc.
Como el padre es bipolar tuvimos que tratarlo tambin. Este nio estuvo casi dos aos en
mi clnica y evolucion muy bien, el TDAH
se control, pero no totalmente, las rabietas
casi desaparecieron, y mejor el rendimiento
escolar. Su problema mayor empez a ser el
Asperger y lo derivamos a una clnica especializada. A los 6 meses la madre me llama: yo
s que usted no cree que mi hijo sea bipolar,
pero hace 4 das que no duerme y en la noche
lo encontramos haciendo dibujos de mujeres
desnudas tomando tragos un nio que no ha
tenido ni contacto con sexo ni abuso sexual.
Estaba muy conversador, grandioso, me daba
rdenes, etc. Adems del TDAH y el Asperger
tambin es bipolar, lo que explica los ciclos
depresivos, que nosotros habamos interpretado como depresiones reactivas. Ahora tiene
16 aos y est muy bien. Esta tratado con terapia individual y de grupo, con un estabilizador del humor, un atpico y un estimulante
que he podido aumentar un poco ms. Ahora
mira a los ojos cuando uno se lo pide, est interesado en chicas de su edad y lo estamos entrenando en cmo ser apropiado con la chica
que le gusta. Les cuento este caso porque yo
era reacio al diagnstico de Trastorno Bipolar
y fue la madre la que me convenci. Por eso
les digo que el diagnstico muchas veces es
longitudinal.
El grupo de Eric Youngstrom hizo un estudio que van a publicar en poco tiempo con 6
muestras fuera de E.E.U.U. y 6 en E.E.U.U. En
los 6 estudios dentro de E.E.U.U. la prevalencia
del Trastorno Bipolar en general es de 1.7%.
Si usan un criterio muy amplio, la frecuencia
sube casi al 7% y si usan un criterio bastante
estricto como el DSM BP-I/II es 1.1%. En los
6 estudios realizados en Europa, la prevalencia

en general es muy parecida. Si se usa el criterio de BP-I y II es 1% y, si se usa un diagnstico ms laxo (pero menos laxo que el de los
EEUU) es aproximadamente de un 2%.
En general y teniendo en cuenta que hay
problemas con el diagnstico, creemos que la
prevalencia del Trastorno Bipolar en nios
y adolecentes es aproximadamente el 1%. Si
tomamos casos ms leves podra aumentar al
2%. Yo creo ms en los estudios europeos que
en los americanos que tomaron nios con sntomas muy leves. La prevalencia del Trastorno Bipolar I-II parece ser similar en todos los
pases. La controversia es que muchos de estos nios segn mi criterio no son bipolares.
Para conocer la evolucin de estos nios hicimos un estudio en la Universidad de
Brown, California y en Pittsburgh con 440 nios y adolescentes: 58% con Trastorno Bipolar
I, 35% con Trastorno Bipolar No especificado
y 7% con Trastorno Bipolar II y los seguimos
10 aos. Lo que encontramos fue lo siguiente:
Diferencia entre nios y adolescentes:
Nios tienen:
1) Ms TBNos o sea ms sntomas sub sindromticos.
2) Ms episodios mixtos.
3) Ms irritabilidad.
4) Ms labilidad del humor.
5) Ms alucinaciones sobre todo auditivas.
6 Ms comorbilidad con: TDAH, TOD,
Trastorno por Ansiedad de Separacin.
7) El curso de la enfermedad es ms grave,
cuando empieza en la niez.
Cuanto ms pequeos, peor pronstico,
o sea que hay que identificarlos y tratarlos lo
antes posible.
Adolescentes
1) Se asemejan a los adultos:
2) Ms bipolares I y II,
3) Depresiones ms severas, ms melanclicas, ms suicidas.

4) Manas ms tpicas y severas, con ms
euforia, ms grandiosidad.
5) Ms Abuso de Sustancias, ms Trastornos de Conducta yTrastornos de Pnico
Si bien despus de entrar en el estudio,
el 80% se recuperaron a los 4 aos de seguimiento, el 60% tuvo una recurrencia sindromal. En los 4 aos de seguimiento, el 42% del
tiempo los sujetos estuvieron eutmicos (sin
sntomas afectivos), el 17% del tiempo tuvieron sntomas sindromales y el 42 % del tiempo tuvieron sntomas subsindromales. O sea
que en un 60% del tiempo de seguimiento los
sujetos presentaron sntomas de la esfera del
humor, ya sea sindromales o subsindromales.
La mayora de estos sntomas fueron depresivos, mixtos o con cambios frecuentes del estado de nimo. Estos ltimos resultados explican por lo menos en parte, que el diagnstico
en los nios es ms engorroso.
Comparamos tambin nios y adolescentes con Trastorno Bipolar I, con un grupo
de adultos con Trastorno Bipolar I. El grupo
de los adultos pas ms tiempo asintomtico,
present mucho menos trastornos mixtos y
menos cambios de polaridad por ao.
Se sabe que los adultos ms difciles de
tratar son aquellos que tienen un trastorno
mixto, los cicladores rpidos y los que tienen
ms cambios del humor que el resto. Esto
tambin explica la dificultad diagnstica con
estos nios, porque si es difcil diagnosticar
adultos que tienen episodios mixtos o cicladores rpidos, es mucho ms difcil diagnosticar y tratar nios que tengan este tipo de
presentaciones.
El Trastorno Bipolar en los nios se diferencia tanto en los sntomas como en la evolu-
cin a largo plazo, sobre todo porque a menor

edad encontramos ms cicladores rpidos y
ms mixtos. Esto lo descubri tambin Kraepelin, que en 1921 public que la mayora de
los episodios mixtos fueron reportados en pacientes cuyos trastornos comenzaron antes de
los 30 aos.
En el estudio STEP-BD que hablamos al
comienzo de la conferencia, y en el cual se
reclutaron cerca de 4000 adultos, tambin se
encontr que cuanto ms temprano era el comienzo de la enfermedad, surgan ms problemas funcionales, ms recurrencias y pasaban
menos tiempo en eutimia. Todos los estudios
han mostrado que cuanto ms temprano es el
inicio de la enfermedad, peor es el pronstico.
Por lo tanto, el diagnstico y tratamiento precoz podra mejorar el pronstico.
En nuestro estudio longitudinal an no
publicado, a los 5 aos de seguimiento encontramos abuso de sustancias, sobre todo alcohol y marihuana. Entre los que consuman
drogas, el 80% usaban ms de 2 sustancias. El
tratamiento precoz ayuda a prevenir el abuso
porque la primera vez que los vimos an no
consuman. Una vez que comienza el abuso
hay dos problemas: la bipolaridad y el abuso.
Otro hallazgo en el estudio longitudinal
(COBY) durante 5 aos que tampoco publicamos todava, es el riesgo de suicidio. 76
adolescentes (18%) que nunca haban tenido
intentos de suicidio cuando entraron en el estudio, hicieron un IAE. De estos sujetos, 31
adolescentes hicieron ms de un intento. Los
mtodos usados fueron: cortes con intensin
de matarse: 30%, sobredosis: 21%, ahorcamiento: 8%, saltar de un edificio: 5%. Esta es
otra posibilidad de tratamiento preventivo
porque estos nios nunca haban hecho un
IAE cuando consultaron, fue en el seguimiento que surgieron estos sntomas.
24
Conclusiones
El Trastorno Bipolar segn
el criterio diagnstico del DSM IV
1. Existe tanto en nios como en adolecentes, sobre todo en estos ltimos
2. Se trasmite en las familias y tiene una
base gentica.
3. El diagnstico en nios puede ser muy
difcil, especialmente la identificacin de
grandiosidad y euforia sobre todo en nios pequeos.
4. Hay diferencias en la presentacin clnica
durante las distintas etapas del desarrollo.
5. Usualmente aparece a edad temprana,
ms frecuentemente en la adolescencia.
6. La prevalencia an no la conocemos,
pero recientes estudios la ubican entre el
1% y 2%.
7. Repercute severamente en el desarrollo
normal del nio, aumenta el riesgo de
suicidio y de abuso de sustancias y produce problemas psicosociales: afecta las
relaciones familiares, provoca el sufrimiento de los hermanos que viven con el
paciente, trae problemas econmicos
Estos estudios que he presentado se realizan en varias ciudades de E.E.U.U., con la
participacin de un numeroso grupo de gente
y la colaboracin de las familias y el Instituto
Nacional de Salud Mental. Vamos a continuar
el seguimiento otros 5 aos. La mayora de estos nios van a ser adultos jvenes, muchos
de ellos tienen 25- 26 aos y queremos investigar su evolucin: si siguen siendo bipolares
o no y en ese caso por qu los diagnosticamos
como tales cuando consultaron. Los resultados nos van a ayudar a pensar y a hilar fino en
el diagnstico.
Preguntas
1- Te pedira que nos hables del tratamiento aprovechando que adems de ser un investigador, tambin tens mucha experiencia clnica
1- Si el diagnstico es controversial el tratamiento tambin. Es tan complicado en nios y adolescentes como en adultos, porque el
paciente puede tener depresin, mana, mixto, psicosis, hipomana. Puede venir eutmico
o descompensado. Puede tener bipolar I, II,
TBNos, y cada una de estas variaciones puede
implicar tratamientos diferentes. Hay que implementar tratamientos psicosociales, farmacolgicos, psicoeducativos y tener en cuenta
tratamientos psicosociales sin psicofrmacos.
No hay estudios randomizados en nios y
adolescentes sobre la prevencin. En adultos
s y nos guiamos por ellos. Pero no todo lo
que funciona en adultos funciona en nios.
Lo nico que hay en nios en este momento,
son estudios randomizados para el tratamiento de la mana aguda y los estados mixtos. No
hay estudios para la depresin y en adultos
tampoco hay estudios para la depresin bipolar. Es una lstima, porque los Trastornos
Bipolares en nios y en adultos se manifiestan
fundamentalmente con depresin.
Por ahora, el mejor tratamiento en nios
y adolescentes con mana o episodios mixtos
son los antipsicticos atpicos, porque actan
rpidamente y dan buenos resultados. Los estudios muestran que en 3- 4 semanas muchos
nios ya estn respondiendo. Se usan casi todos los atpicos. En este momento hay estudios con quetiapina, aripiprazol, olanzapina,
risperidona y ziprasidona. Todos mostraron
ms eficacia que el placebo. Estas investigaciones tambin mostraron que los atpicos
funcionan mucho mejor que el litio y el valproato, pero si se incluyeron muchos nios
que no eran bipolares, estos psicofrmacos
no ayudan al TDAH. En muchos estudios

no hay diferencia entre el litio y el placebo,
y en otros las diferencias dependen del lugar
donde se estn realizando los estudios. En un
estudio que nosotros participamos, llamado
Tim que se va a publicar ahora, comparamos
risperidona, litio y valproato, y la risperidona
fue muchsimo ms efectiva que los otros dos.
Pero por ejemplo en Pittsburgh el litio dio
muy buen resultado. Tal vez nosotros manejamos el litio diferente que otros lugares. Eran 6
lugares en E.E.U.U. y solo en 2 de ellos el litio
funcion muy bien.
La mejor medicacin en los episodios
agudos son los antipsicticos atpicos, pero
tienen sus problemas: producen aumento de
peso, de colesterol y de glicemia, en especial
la olanzapina y la risperidona. En nuestra clnica, la olanzapina la usamos rara vez a pesar
de ser buena. A veces la uso con nios muy
flaquitos y le digo a la madre que se va a poner
ms saludable. A un nio que tiene problemas para alimentarse y es muy delgado, le di
olanzapina y le va muy bien, porque lo ayuda a
dormir, le abre el apetito, aument 3- 4 Kg y se
ve mejor que nunca y lo est ayudando en lo
afectivo, entonces para l fue bueno. La risperidona casi no la usamos por el mismo motivo.
En la clnica lo que ms usamos es quetiapina
y aripiprazol. El problema con la quetiapina
es que hay que darlo 2- 3 veces al da, porque
tiene una vida media corta. No s si el de larga duracin tambin lo es para los nios hasta
que no vea la farmacocintica. Tambin puede
aumentar el peso, pero menos que los otros.
El aripiprazol que en adultos dicen que no aumenta el peso, yo he visto nios que engordan
con l, y tambin puede producir tremors y
agitacin psicomotora. Nada es perfecto. Si
los atpicos no funcionan entonces usamos los

otros. Hay dos frmacos nuevos que se usan
en la esquizofrenia, yo nunca los he usado en
nios, pero tienen los mismos efectos. Fuera
de eso la risperidona es ms dopaminrgica y
produce ms sntomas extrapiramidales e hiperprolactinemia a veces, y a largo plazo no s
sus consecuencias, por eso prefiero los otros.
Nosotros tambin usamos litio y depacote y
todo lo que ustedes usan.
En cuanto al tratamiento psicosocial hay
buenos estudios randomizados. Las terapias
se suman al tratamiento psicofarmacolgico. Tenemos dos estudios de la FFT, Terapia
Familiar Focal del Dr. Miklowitz, que publicamos con l y ahora vamos a publicar el
tercero. Hay 2 o 3 estudios randomizados
de terapia cognitiva en nios y adolescentes.
Ambas ayudan sobre todo para la depresin.
Hay estudios de psicoeducacin de la Dra.
Fristad en Ohio, que han mostrado su eficacia. Estamos realizando un estudio el DBT,
Dialectic Behavior Therapy en adolescentes
pero tenemos que esperar los resultados.
A estos pacientes muchas veces terminamos medicndolos como a los adultos, con 2,
3 o 4 frmacos, uno para la depresin, otro
para la mana, otro para el TDAH etc. La bipolaridad es un trastorno generalmente severo y
sucede lo mismo que en todos los trastornos
severos de la medicina. A veces uno encuentra un nio al que le damos litio y no vuelve a
repetir los episodios depresivos ni manacos,
yo tengo casos as que he seguido por 15-16
aos solo con litio y les ha ido muy bien en la
vida, pero eso es raro, lo ms frecuente es lo
complicado.
26
El nio portador de un trastorno grave del humor

y del comportamiento. Investigacin clnica **
Viola, L *
1. Introduccin
Los nios portadores de un trastorno
grave del humor y del comportamiento retan nuestros conocimientos. Su presentacin
clnica polimorfa y cambiante desafa la precisin diagnstica necesaria, agravado esto
por la variabilidad de la etapa del desarrollo,
la alta permeabilidad a los eventos externos y
una evolucin no unvoca a los cuadros graves de la psicopatologa del adulto (9). Una
de las causas de esta complejidad se relaciona
con la dificultad de establecer con precisin
los lmites de las entidades nosolgicas en psiquiatra peditrica en general y de los trastornos graves del humor y del comportamiento
en particular. La difusin de los lmites en las
entidades nosolgicas y la alta comorbilidad
entre los trastornos exige una mirada desde
una perspectiva del desarrollo y dimensional.
Un amplio espectro de pacientes es designado como portador de patologa grave del

humor y del comportamiento, seguramente
con presentaciones clnicas diversas pero que
tienen en comn la gravedad de su psicopatologa, la dificultad de su ubicacin nosolgica
por su excepcional comorbilidad y el desafo
de su abordaje.
Cuando la alteracin del humor es persistente, cuando las alteraciones del comportamiento son significativas, cuando la repercusin en el rea cognitiva impide una
escolarizacin normal, se presenta una gama
de diagnsticos posibles (16, 39), que abarca
desde los trastornos de conducta, los trastornos por dficit atencional, los trastornos del
humor, el trastorno bipolar, etc. Estas dificultades que no son nuevas en la Psiquiatra Peditrica Clnica mantienen su vigencia (6, 13,
34, 38, 41).
Resumen
El trmino patologa grave del humor y del comportamiento designa una gama de presentaciones clnicas. En
entidades nosogrficas que no estn claramente delimitadas,
el desafo es la bsqueda de escalas que identifiquen, con un
mismo fenotipo bsico, los pacientes portadores de disregulacin emocional o trastorno del espectro bipolar. La Child
Behavior Check List (CBCL) y sus sub-escalas parecen ser
tiles en la identificacin de la psicopatologa grave de la infancia caracterizada por la disregulacin afectiva, conductual
y cognitiva. Los antecedentes familiares y las comorbilidades
mdicas (alteraciones del perfil tiroideo) parecen relacionarse con especficas entidades diagnosticadas por el clnico.
Palabras clave: Infancia - Trastorno Bipolar - Desregulacin Emocional - Comorbilidad - Escalas (CBCL)..
Profesora Titular de Psiquiatra Peditrica. Directora del Departamento de Psiquiatra Peditrica del Centro Hospitalario Pereira Rossell, Facultad de
Medicina. Universidad de la Repblica UDELAR -- Uruguay. viollaura@gmail.com.
** Publicado en VERTEX, Rev. Arg. de Psiquiat. 2011, Vol. XXII: 125 - 134. Gentilmente autorizado para su republicacin.
El uso de escalas que permitan capturar la diversidad de situaciones clnicas ha

sido y es un desafo de los investigadores.
Thomas Achenbach ha sido no slo uno de
esos pioneros (4, 5) sino que ha profundizado en la aplicacin de las mismas (1, 2) y en
su uso transcultural (26). La Child Behavior
Checklist CBCL-Padres es un instrumento de
evaluacin de aspectos emocionales, del comportamiento y de la competencia social de nios y adolescentes, que valora los ltimos seis
meses previos a la entrevista, de acuerdo a informacin aportada por los padres o tutores.
Consta de dos partes, la primera contempla la
Competencia Social y la segunda, evala los
Problemas Emocionales y Conductuales. Esta
evaluacin se realiza mediante un cuestionario cerrado completado por los padres que
consta de 113 tems (3). La Competencia es
el resultado de la suma de las variables de las
habilidades evaluadas en el rea social, acadmica y las actividades desarrolladas. Las alteraciones en estas reas evalan la repercusin
en el funcionamiento global del nio.
En el Uruguay fueron validados los instrumentos ASEBA y la CBCL-Padres ha demostrado una muy buena consistencia interna en la escala en general y en las subescalas
en particular, obtenindose un coeficiente alfa
de Cronbach de 0,94 para Problemas Totales
(PT) (10), lo que permite su uso transcultural
en el Uruguay (36).
La suma de los 113 tems relacionados
con los problemas emocionales y conductuales, genera una Media de PT (Media de Problemas Totales). Esta Media de PT es de suma
utilidad para comparar poblaciones y para
identificar grupos de alto riesgo. La media de
Problemas Totales en la poblacin infantil del
Uruguay obtenida de un estudio epidemiolgico nacional representativo en 1374 nios es
de 33,9 (37) y la media de Problemas Totales
representativa del medio socio-econmico favorable, al igual que los nios de esta muestra
(n = 293), es de 24,4 (DS = 15,9).
Las escalas permiten asociar distintas variables que han demostrado su aplicabilidad
en diversas investigaciones, por ejemplo el
concepto de ndice de suicidabilidad o tendencias suicidas que evala, en el reporte de
los padres, las ideas o actos de sus hijos que
atentan contra la vida (23).
El uso extendido en las investigaciones
epidemiolgicas y clnicas en Psiquiatra Peditrica de los instrumentos ASEBA, ha cuantificado las complejidades comrbidas de las
entidades nosolgicas as como el desdibujamiento de sus lmites.
El trastorno por dficit atencional, con
una semiologa precisa, presenta la dificultad
de su altsima comorbilidad (37) que alcanza
el 80% en general y de un 60 a 70% tanto en
el TB de espectro amplio como en la disregulacin emocional. Diagnstico paradigmtico
que plantea su ubicacin como entidad propia, como entidad pre-mrbida en la instalacin de otras patologas, por ejemplo el trastorno de conducta y el trastorno del espectro
bipolar (20) o entidad co-mrbida como en
los trastornos negativistas desafiantes.
En relacin al Trastorno Bipolar Peditrico (TBPP), desde 1997 (22), se destaca la
necesidad de investigaciones sistemticas que
provean herramientas diagnsticas tiles en
las distintas etapas del desarrollo y colaboren
con el establecimiento de tratamientos efectivos. La necesidad de definir subcategoras en
el TBPP se mantiene hasta el da de hoy (8, 31,
35). Las investigaciones se enmarcaron en una
clnica signada por la atipa de su presentacin
(30, 33) y en los conceptos de la diferencia de
endofenotipos (30), uno clsico narrow phenotype que incluye los TBPI y TBPII, con
precisiones de duracin de los ciclos y otro
28
fenotipo bipolar peditrico amplio o broad

bipolar phenotype donde numerosas investigaciones destacaron su comorbilidad con
el Trastorno de Conducta y con el Trastorno
por Dficit Atencional (15, 18). Es desde este
fenotipo o caracterizacin clnica donde Liebenluft precisa el concepto de Disregulacin
Emocional Severa (DES) (27, 28).
En el marco de la psicopatologa del desarrollo se pueden integrar las conceptualizaciones clnicas de la disregulacin emocional.
El desarrollo emocional constituye un hito
crtico desde el cual estudiar el desarrollo de
la sintomatologa y la psicopatologa. Las dimensiones de la emotividad utilizadas para
caracterizar la disregulacin, incluyen el acceso al espectro complejo de las emociones,
la modulacin flexible en intensidad o duracin y las transiciones entre las emociones, la
adquisicin y uso de las reglas culturales, y la
capacidad de reflexionar sobre la complejidad
y el valor de las propias emociones de una manera autosuficiente (17).
La regulacin emocional se compone de
dos aspectos fundamentales: las emociones
tanto positiva como negativa y la regulacin
de la misma, que interactuando permanentemente entre s dan lugar a niveles diferentes de
comportamiento. La disregulacin emocional
surge cuando la reaccin emocional pierde flexibilidad y se restringe en sus expresiones (29).
La controversia existente en el diagnstico del trastorno bipolar peditrico favoreci
la conceptualizacin nosolgica de Leibenluft
(12, 27, 28) que define Severe Mood Dysregulation (SMD) como una condicin caracterizada por un estado de nimo basal anormal (es
decir, irritabilidad, ira, y/o tristeza, perceptible
a otros y presente la mayora de las veces). Adems, SMD implica excitabilidad marcada (es
decir, al menos tres de los siguientes: insomnio, inquietud fsica, distractibilidad, acelera-
cin del pensamiento o fuga de ideas, logorrea

e intrusividad, y el aumento de reactividad a un
estmulo emocional negativo (por ejemplo, los
arrebatos de mal genio) al menos tres veces a la
semana. Estos sntomas deben comenzar antes
de los 12 aos, persisten durante al menos un
ao (es decir, sin perodos libres de sntomas
superior a dos meses), y ocasionan deterioro
funcional en al menos dos de los tres encuadres clsicos (casa, escuela, compaeros) (15).
En entidades nosogrficas que no estn
claramente delimitadas, el desafo ha estado
puesto tambin en la bsqueda de escalas que
puedan identificar no slo a los portadores de
Trastorno Bipolar sino tambin a los portadores de Disregulacin Emocional Severa. Las
escalas permiten en distintas sociedades, la
aproximacin a estos pacientes con un mismo
fenotipo bsico (6). En este sentido, la Child
Behavior Check List (CBCL) ha sido ampliamente usada en la identificacin de pacientes
Bipolares (19, 25).
Sin embargo, el perfil de la CBCL-BP se
ha mostrado ms til en la identificacin de los
pacientes con disregulacin emocional severa
que en los pacientes con trastorno bipolar y se
ha sugerido su cambio por la sigla CBCLDP
(Dysregulation Profile) (7). De la misma forma
se ha incorporado una sub-escala TEPT, como
una versin corta del perfil de Disregulacin
Emocional, propuesta como CBCL-Dysregulation Short Scale o CBCL-DSS (7, 11).
El objetivo del presente trabajo, es mostrar una investigacin clnica desarrollada en
latinoamrica en nios con trastornos graves
del humor y del comportamiento.
Este estudio parte de la hiptesis que la
caracterizacin realizada por el Psiquiatra Clnico de los nios con persistente y significativa
distorsin del humor, la atencin y el comportamiento, al ubicarlos en diferentes categoras
diagnsticas presenta diferencias tanto en los
ndices de psicopatologa (comorbilidad y tendencias suicidas), como en la incidencia de los

antecedentes familiares y las comorbilidades
mdicas. A su vez, busca evaluar si las categoras
clnicas utilizadas son capturadas por las escalas
y sub-escalas ms corrientemente usadas.
Metodologa
1. Se seleccion una muestra clnica consecutiva de nios y adolescentes tempranos
derivados a servicios de salud mental especializados en alteraciones graves en el humor y
en el comportamiento, con interferencia en el
rea social y acadmica. Se seleccionaron 112
nios, de entre 5 y 16 aos (78% menor de 12
aos). El 75% de la muestra estuvo constituida por varones. La media de edad por sexo fue
de 9,5 para varones y 10 aos para mujeres.
Tabla 1. Sexo y edad
Sexo
Masc.
Femen.
Frecuencia Porcentaje
85
27
75,9 %
24,1 %
Edad
Edad
media mediana
9,54 aos 10 aos
10,04 aos 10 aos
2. El estatus socio-econmico de la muestra se defini de acuerdo a tres criterios: a) los

5 niveles provistos por el gobierno uruguayo
de acuerdo a las facilidades y vecindario de
los centros educativos a los que concurran;
b) a la profesin o trabajo de los padres y c) el
nivel educativo alcanzado por los padres. De
acuerdo a esto se seleccionaron los dos niveles ms altos de los centros educativos, padres
profesionales o comerciantes independientes
y escolarizacin mayor a los 6 aos de educacin formal (finalizacin de la educacin
primaria) tanto en el padre como en la madre.
Este criterio de seleccin se adopta ya que el
bajo nivel de educacin maternal y los bajos
ingresos del ncleo familiar se asocian a una

mayor probabilidad de tener problemas emocionales y conductuales (21, 37).
3. Los 112 nios de la muestra fueron reevaluados por Psiquiatra de Nios, usando
como patrn oro la entrevista clnica orientada por el DSM-IV, en sesiones con el nio y
con nio en conjunto con padres. Se establecieron 4 categoras diagnsticas: 1) Trastorno
del Espectro Bipolar - TBP-NOS (TEBP); 2)
Disregulacin emocional severa (DES); 3)
Trastorno de conducta con agresividad (TC);
4) TDAH severos (TDAH); distribuyndose
como se observa en la siguiente tabla.
Tabla 2. Distribucin segn diagnsticos.
Diagnstico clnico
Espectro Bipolar
45
40,2%
Disregulacin emocional
34
30,4%
Trastorno conducta con agresividad
11
9,8%
TDAH severos
22
19,6%
Total
112
100%
4. Las 112 familias completaron la Child

Behavior Checklist (CBCL). Cuando hubo
formularios llenados por padre y madre, se
ingres el formulario de mayor puntaje. Se seleccion la versin 2001 de la CBCL-Padres,
traducida al espaol rioplatense1 y con licencia para su uso en investigaciones.
5. Se recab informacin sobre antecedentes de patologa psiquitrica diagnosticada por psiquiatra en los familiares de primer
y segundo grado (padres, abuelos y hermanos
de los padres); se consign, adems, la adopcin. Se establecieron 4 categoras: 1) Sin antecedentes.; 2) Trastorno Bipolar I/II Episodio
Depresivo Mayor con Intento de Autoeliminacin; 3) Trastorno por Dficit Atencional;
4) Trastorno de Conducta Disocial o Trastorno de Personalidad B. En 19 nios (17%) no
hubo datos fidedignos, por lo que no se pudo
30
probar ni descartar la presencia de antecedentes, y 6 nios (5,4%) fueron adoptados en

forma temprana y se desconocan las caractersticas conductuales y emocionales de los
padres biolgicos. De los 87 nios restantes:
el 34,5% no tena antecedentes familiares, el
39% tena familiares con diagnstico de trastornos del humor, un 11,5% tena familiares
de primer grado con diagnstico de TDAH y
un 15% con diagnstico de Trastorno de Conducta Antisocial o Trastorno de la Personalidad, como se ve en la tabla a continuacin.
Tabla 3. Antecedentes familiares.
En familiares de 1er y 2do
grado diagnosticado
Sin antecedentes
Trastorno del humor
TDAH
Trastorno conducta/ Trastorno
de Personalidad B
Total
30
34
10
12
34,5%
39%
11,5%
15%
87
100%
6. Se recab informacin sobre la presencia de niveles de TSH y sobre los valores de

la insulina en sangre sin alteracin del perfil tiroideo previos al inicio del tratamiento
farmacolgico. Se consider hipotiroidismo
clnico o subclnico, valores de TSH=> 3,5 y
de hiperinsulinemia, valores iguales o mayores de 12,5. De los 112 nios de la muestra, el
64,3% (n = 72) no present alteraciones, 33
nios (29,5%) tenan hipotiroidismo subclnico y 7 (6,3%) hiperinsulinemia previa.
Tabla 4. Alteraciones endcrinas.
HipoHiperSin
tiroidismo insulemia
alteraciones previo
previa Total
N de nios
72
33
7
112
Porcentaje
64,3
29,5
6,3
100
Resultados
Siguiendo la lgica de la presentacin de
este trabajo y de las hiptesis a contrastar, los
resultados son analizados en las siguientes
reas:
1. Caractersticas de la muestra de 112 pacientes.
a. Media de Problemas Totales
b. Repercusin en las reas sociales y
acadmicas.
c. ndice de suicidabilidad o tendencias suicidas
d. Evaluacin por CBCL-DSM
2. Caractersticas de cada una de las 4 categoras clnicas en cuanto a:
a. la media de Problemas Totales,
b. la comorbilidad mdica y
c. la existencia de antecedentes familiares.
d. Relacin de la categora clnica con
las subescalas de DP y DSS.

Caractersticas de la muestra de 112

pacientes con Trastornos Graves del Humor y del Comportamiento
Media de Problemas Totales: 79
En esta muestra clnica el valor de PT es

de 79 (DS = 30,3), T = 71 (> percentil 95).
No hay diferencias estadsticamente significativas entre la media de Problemas Totales en hombres: PT: 81,4 (DS = 31,4), T = 71
(> percentil 95) y en mujeres PT: 71,5 (DS =
25,4), T = 69 (> percentil 95).
Se consideran dos tramos etarios, entre
los cuales no hay diferencias significativas en
la media de Problemas Totales, como se observa en la tabla a continuacin.
Tabla 5. Media de Problemas totales

segn tramos etarios
Tramos etarios
Media de
Problemas
Totales y (DS)
= < 11 aos (n = 87) 78,4 (31,3) 71
= > 12 aos (n = 25) 81,2 (26,9)
Valor T Percentil
> 95
70,8
> 95
Competencia Total
El 90,7% de los 112 nios (101 nios) tenan alteraciones en su funcionamiento global. No existan diferencias estadsticamente
significativas por trama etaria: 90,5% en escolares y 90,9% en adolescentes; al igual que no
lo haba por sexo: 89,3% en varones y 95,7%
en mujeres.
El 75% tena problemas de aprendizaje y
reciba apoyo extra-curricular; el 20% haba
repetido un ao y un 3% tena fracaso escolar
(dos o ms aos de repeticin escolar).
Evaluacin por CBCL-DSM
Trastornos
afectivos
Trastornos
ansiedad
Trastornos
somticos
Trastorno
dficit atencin
Trastorno
negativista
Trastorno
conducta
Con la aplicacin de las subescalas de la

CBCL orientadas por el DSM-IV los pacientes se ubicaron en un rango combinado riesgo-clnico (T > 65, percentil 95) de acuerdo
a la siguiente tabla:
Tabla 6. Evaluacin segn Child Behavior
Checklist y DSM-IV.
Porcentaje
67% 70,5% 27,7% 49,1% 54,5% 50,9%
Para las otras subescalas 2001, que evalan el Tempo Cognitivo Lento, los elementos
obsesivos, el perfil de disregulacin o trastor-
no de espectro bipolar (DP) y la subescala de

la sintomatologa post-traumtica o Escala
Abreviada del perfil de Disregulacin (DSS),
los resultados obtenidos con el mismo criterio
de rango combinado riesgo-clnico (T > 65,
percentil 95), se muestran a continuacin:
Tabla 7. Subescalas que evalan tempo
cognitivo lento, elementos
obsesivos, perfil de desregulacin
o trastorno del espectro bipolar,
subescala de la sintomatologa
post-traumtica o escala abreviada
del perfil de disregulacin
Tiempo
Problemas TEPT/
cognitivo
TBP/DP**
obsesivos DSS*
lento
Frecuencia
37,5
52,7
84,8
44,6
*TEPT o Dysregulation Short Scale
**JBD o TBP o Dysregulation Profile: es la sumatoria de los
sndromes de ansiedad, atencional y conducta agresiva.
Hay una correlacin significativa (Pearson .380, p = 000) entre las escalas de DP y
DSS.
Evaluacin de las tendencias suicidas
El ndice de suicidabilidad El ndice de
suicidabilidad es positivo en el 38% de los 112
nios y un 18% hizo un Intento de Autoeliminacin (IAE). Este ndice identifica a un
27% de nios de hasta 11 aos de los cuales
un 17% hace un IAE y un 32% de nios de 12
a 16 aos, de los cuales de acuerdo al reporte
de los padres un 44% hace un IAE. Caractersticas de las categoras clnicas establecidas En
la siguiente tabla se describe para cada una de
las categoras clnicas diagnsticas el Valor T,
la media de Problemas Totales y el Percentil.
32
Tabla 8. Categoras clnicas diagnsticas

Diagnstico clnico
Trastorno espectro
bipolar (n = 45)
Disregulacin emocional
severa (n = 34)
Trastorno de conducta
agresiva (n = 11)
TDA con hiperactividad
T
74,0
PT y (DS) Percentil
91,6 (31,50)
> 97
67,3
62,8 (22,29)
> 92
74,7
94,2 (13,9)
99
68,9
70,6 (30,8)
> 92
Con la aplicacin de las pruebas no

paramtricas de U de Mann Whitney,
Wilcoxon y Z de Kolmorov Smirnov, se
observaron diferencias estadsticamente significativas entre Problemas Totales de TBP y
SDE (p = 0,000/0,001) y el TBP y el TDAH (p
= 0,002/0,06), pero no entre TBP y TC (p =
0,279/0,174).
La categora clnica de Trastorno de Conducta Agresiva se diferenci estadsticamente
del grupo clnico del Sndrome de Disregulacin Emocional (p = 0,000/0,000) y del Trastorno por Dficit Atencional con Hiperactividad (p = 0,008/0,007).
Categora clnica de TBP-NOS
De los 112 pacientes, 45 (40,2%) recibieron el diagnstico clnico de Trastorno Bipolar, 82% de los cuales eran varones y el 80%
tena hasta 11 aos de edad. Un 43% tena
antecedentes en familiares de primer o segundo grado de diagnstico de Trastorno Bipo-
lar. En relacin a la comorbilidad mdica, el

55% present alteraciones previas al inicio del
abordaje farmacolgico (44% hipotiroidismo
y 11% hiperinsulinemia). El ndice de suicidabilidad fue positivo en el 42%.
Realizando la comparacin de medias
a travs de pruebas no-paramtricas, se observ que la media de PT reportada para los
nios con un Trastorno Bipolar fue significativamente mayor que la registrada para los
pacientes con Disregulacin Emocional Severa (Z = -3,502; p < 05) y para los pacientes con
diagnstico de TDAH (Z = -2,284; p <. 05).
La subescala CBCL-DP, integrada por las
subescalas sindromticas de ansiedad, dficit
atencional y agresividad, detect un 60% de
los pacientes. La subescala CBCL-DSS (Dysregulation Short Scale) captur a un 97,8%
de este grupo. En la Tabla de comorbilidades
se observan las subescalas de la CBCL-DSM
con mayor puntuacin: Problemas Afectivos
(80%), de Ansiedad (78%) y de Conducta
Oposicionista (69%) (ver Tabla 9).
Categora clnica de disregulacin emocional
De los 112 nios derivados por trastornos graves del humor y del comportamiento,
34 (30,4%) de ellos fueron evaluados por el
psiquiatra de nios como portadores de un
sndrome de disregulacin emocional. De
estos nios, el 65% fueron varones y el 35%
mujeres. El 80% de los diagnsticos correspondieron a nios escolares, menores de 12
aos. Un 38% de estos nios no tenan antecedentes familiares psiquitricos y un 45% tena
antecedentes de familiares de primer o segundo grado diagnosticados con Trastorno Bipolar. Un 15% de los nios tena hipotiroidismo
previo al inicio del tratamiento farmacolgico. El ndice de suicidabilidad fue de 32%.
La subescala DP detect un 21% y la subescala DSS, un 68%. En la Tabla de comorbilidades se observan las sub-escalas con mayor
puntuacin: Problemas Afectivos y de Ansiedad ambos con 59% (ver Tabla 9).
de comorbilidades se observan las subescalas

con mayor puntuacin: Problemas Afectivos y
de Ansiedad, ambos con 68% (ver Tabla 9).
Categora clnica de trastorno

de conducta con agresividad
Tabla de antecedentes familiares

SDE
38%
45%
7%
7%
TC
30%
50%
TDAH
53%
16%
21%
5%
6%
3%
20%
5%
Tabla de comorbilidades mdicas

Sin alteraciones
Hipotiroidismo
subclnico*
Hiperinsulinemia
sin Hipotiroidismo*
TEBP
44%
44%
SDE
82%
15%
11%
3%
TC
91%
9%
TDAH
64%
32%
4%
* Previo al inicio del abordaje farmacolgico.
*Oposicionista**
*Conducta**
Tabla de comorbilidades en categoras clnicas
*TDAH**
El 82% de los nios situados en esta categora fueron varones y un 18%, mujeres. El
77% tena menos de 12 aos en el momento
de la primera consulta a los servicios especializados. El 64% no tiene alteraciones y un
tercio (32%) tenan hipotiroidismo previo.
Ms de la mitad de los pacientes no tena antecedentes familiares y un 20% tena familiares con diagnstico de TDAH. En un 32% el
ndice de suicidabilidad fue positivo.
La subescala DP capt al 59% de la muestra
mientras que la DSS capt al 82%. En la Tabla
TEBP
26%
43%
11%
14%
*Ansiedad**
Categora clnica de Trastorno por Dficit

Atencional severo con Hiperactividad
Sin antecedentes
Trastornos del humor
TDAH
Trastornos de conducta
o personalidad
Adopcin
*Afectivos**
Este trastorno fue diagnosticado en el

10% de la muestra. El 72% eran varones y el
64% eran menores de 12 aos. Un 50% tena
antecedentes familiares de Trastorno de Conducta Disocial o Trastornos de la Personalidad, el 30% antecedentes de trastornos del
humor. En relacin a la comorbilidad mdica,
el 90% no tena alteraciones previas. El ndice
de suicidabilidad capt al 55% de la muestra.
La subescala DP capt al 64% de la muestra y la escala DSS al 100% de la muestra. En la
Tabla de comorbilidades se observ que en las
subescalas consideradas, los problemas oposicionistas (95%) al igual que los problemas
de ansiedad y de conducta (90%) e incluso los
problemas afectivos y los atencionales (ambos
80%), tenan una altsima presencia.
Tabla 9. Tablas resumen
TEPB
80%
SDE
59%
TC
80%
TDAH 68%
78%
59%
90%
68%
55%
35%
80%
65%
69%
35%
95%
40%
64%
32%
90%
40%
* Subescalas de CBCL orientadas por DSM.

** Se considera el rango combinado riesgo-clnico: T > 65,
percentil > 95.
Discusin
La consulta de un nio con trastorno grave del humor y del comportamiento, es decir
34
con una alteracin o disregulacin en algunas

de las tres reas humor, ansiedad/cognicin y
comportamiento es muy frecuente y exige del
clnico la precisin diagnstica, no slo porque
diagnosis es prognosis sino por el establecimiento de un tratamiento integral adecuado.
La muestra ha sido seleccionada de nios
que proceden de medio socio-econmico favorecidos, con el objetivo de controlar los sesgos (36, 37) que en nuestros pases en vas de
desarrollo, suponen los factores de riesgo dependientes de la pobreza, la deficiente instruccin en los padres, la alta tasa de dificultades
de aprendizaje, la escasez de oportunidades y
la violencia. El porcentaje de 75% de varones
en la muestra (15, 22, 32) es la relacin que se
observa en los trastornos precoces del humor
y del comportamiento; sin embargo, una vez
presente la patologa no hay diferencias significativas entre ambos.
La repercusin de la enfermedad psiquitrica es evaluada indirectamente a travs de la
repercusin en su funcionamiento global y en
su aprendizaje. El funcionamiento global del
nio, que comprende sus actividades sociales
y acadmicas, y su relacin con pares est seriamente afectado. En el 91% de los nios est
alterado, sin haber diferencias significativas
por sexo o por la edad. Esto supone una gravedad instalada desde los primeros aos con
la repercusin en la construccin de la identidad del individuo que generar alteraciones
en la adultez (9) como est siendo actualmente investigado.
Esta repercusin de la enfermedad psiquitrica se observa en el aprendizaje, con dificultades acadmicas en el 75% de los casos
que necesitan de apoyo extracurricular, junto
con una tasa de repeticin del 20%, excepcionalmente alta para el medio social.
La presencia de antecedentes familiares
en los trastornos psiquitricos ha sido y es
ampliamente investigada. La psiquiatra gentica ha despertado un profundo inters en los

investigadores de los trastornos del humor y
del comportamiento. En la muestra clnica, a
travs de la anamnesis, se pueden recabar datos que ayudan al clnico a la formulacin de
su diagnstico. Un tercio de los nios (34,5%)
no tiene antecedentes psiquitricos a consignar relacionados con los trastornos diagnosticados. La adopcin parece ser francamente
mayor (20%) en los nios portadores de trastorno de conducta si bien las limitaciones en
el nmero de nios de esta categora impide
otra consideracin, al igual que los antecedentes de trastornos de conducta (50%) en los
padres como est ampliamente estudiado en
la literatura (40). Tanto en los nios diagnosticados como trastornos del espectro bipolar
como en los nios con diagnstico de disregulacin emocional, es significativamente alta
la presencia de alteraciones del humor diagnosticadas (trastornos bipolar I/II y Trastorno
Depresivo Mayor con IAE) en los familiares
de primer y segundo grado, llegando en ambos casos a prcticamente la mitad de la muestra (43% y 45%, respectivamente). Se toma en
cuenta el factor de anticipacin gentica para
incluir los trastornos depresivos unipolares.
No se encuentran las diferencias que plantea
Brotman (14) en relacin a una mayor incidencia de los antecedentes familiares de TBP
en los nios portadores del mismo que en relacin a los nios con disregulacin emocional. De cualquier manera cabe recordar que la
categora diagnstica de TBP ac usada es la
del fenotipo amplio y no del estrecho.
Las alteraciones del perfil tiroideo en los
pacientes con patologa grave del humor y del
comportamiento es una realidad clnica ms
all de la escasez de los estudios epidemiolgicos en estas reas (24) y las dificultades de
obtener respuestas mdicas teraputicas apro-
piadas en los niveles de hipotiroidismo subclnico. Como se observa en la tabla resumen

de comorbilidades mdicas, el hipotiroidismo
clnico o mayoritariamente subclnico est
fuertemente asociado al diagnstico del trastorno del espectro bipolar y en un tercio de
los casos (32%) a los TDAH graves por lo que
se sugerira su sistemtica bsqueda.
La alta comorbilidad entre las distintas
alteraciones capturadas por la CBCL-Padres,
da cuenta no slo de la difusin de los lmites entre las entidades nosolgicas sino de la
complejidad y gravedad de las presentaciones
clnicas en esta etapa del desarrollo que hacen
difcil predecir la evolucin a las patologas del
adulto (9). La gravedad entre otros factores
est dada por la alta tasa de tendencias suicidas
(38%) con una diferencia que no es significativa entre la niez y la adolescencia temprana
(27% y 32% respectivamente). La alta tasa de
IAE en los primeros aos de vida (17%) alerta
sobre el sufrimiento psquico y sobre la necesidad de profundizar en los tratamientos integrales dirigidos al nio y al ncleo familiar.
La CBCL es de extrema utilidad para la
identificacin de grupos de riesgo y permite
una discriminacin cuantitativa de los mismos. El puntaje obtenido por la media de PT
en las categoras clnicas de TEBP, lo distingue
claramente del TDAH severo y del Sndrome
de Disregulacin Emocional. La distincin,
tomando en cuenta los puntajes de la media
de Problemas Totales, no parece til en la discriminacin de los trastornos de conducta severos con agresividad de los trastornos del espectro bipolar. Los nios que han recibido el
diagnstico clnico de trastorno de conducta,
tienen valores muy altos de PT, dando cuenta de la gravedad de la presentacin de estos
cuadros clnicos (39, 40).
Desde el punto de vista clnico, la evaluacin fue realizada con entrevistas semi-
estructuradas que permiten la caracterizacin

en dos categoras diagnsticas bien definidas
por el DSMIV: trastorno por dficit atencional y trastorno de conducta, y otras dos categoras diagnsticas: fenotipo amplio del
trastorno bipolar peditrico y disregulacin
emocional, donde hay una falta de precisin y
de consenso en los sntomas que las integran
(9). A pesar de esta limitacin, hay diferencias
entre las caractersticas que presentan los nios en las distintas categoras.
En este sentido, y sin pretender una generalizacin, se puede destacar que aquellos nios categorizados por el clnico como
TEBP presentan: antecedentes familiares de
trastornos del humor (43%), alteraciones en
el perfil tiroideo (44%) y trastornos afectivos
y de ansiedad (80% y 78% respectivamente)
evidenciados por la CBCL-Padres, junto con
un puntaje de la media de Problemas Totales
muy alto. Las tendencias suicidas son marcadas (42%). La escala DSS de la CBCL, captura
a un 97,8% en esta muestra, mientras que la
DP captura a un 60%.
Las caractersticas de los nios diagnosticados por el clnico como portadores de un
Sndrome de Disregulacin Emocional severa presentan tambin alteraciones del humor en los familiares (44%), sin alteraciones
en el perfil tiroideo y con una prevalencia de
trastornos del humor y de la ansiedad menor
al 60%. La escala DSS captura a dos tercios
(68%) mientras que la escala DP no se relaciona con el diagnstico.
En el trastorno de conducta con agresividad, los antecedentes familiares estuvieron
presentes en el 100%, destacndose los conductuales y de personalidad en la familia
(50%). A su vez, no hay relacin con las alteraciones del perfil tiroideo. S se destaca la alta
comorbilidad con otros diagnsticos identificados por la CBCL, con percentiles mayores
36
a 97 en los trastornos afectivos, de ansiedad,

de conducta, de conducta oposicionista y de
dficit atencional. La escala DSS, captura al
100% de la muestra.
La necesidad de encontrar escalas que
complementen el diagnstico de los trastornos graves del humor y del comportamiento
es una necesidad, no slo para el investigador
al que le permite la comparacin de sus datos
con otros partiendo de un mismo fenotipo,
sino para el clnico. La escala antes llamada de
JBD, actualmente conocida como DP (dysregulation profile) fue ampliamente investigada.
En la prctica clnica no capturaba a lo que se
comprende bajo la denominacin de trastorno del espectro bipolar, pero s su presencia
daba cuenta de la gravedad de la psicopatologa del nio. La disforia crnica o persistente
es un rasgo habitual en estos pacientes y la
asociacin de variables para generar a la escala pareca tener una baja especificidad.
En relacin a la escala de problemas de
estrs posttraumtico o TEPT, ahora llamada
DSS, el evento traumtico no siempre estaba
presente, pero s es sensible para la captacin

de la gravedad psicopatolgica del paciente y
la orientacin a la disregulacin en el amplio
sentido del trmino.
En esta muestra el concepto clnico de
disregulacin emocional parecera estar ms
relacionado con una intensidad menor del espectro bipolar o prodrmica del mismo. En
ese sentido, su identificacin sera ms temprana (el 78% tiene menos de 11 aos).
Conclusiones
La bsqueda de una sistematizacin en la
clnica de los pacientes graves en psiquiatra
peditrica es un desafo para los investigadores
y los clnicos. El desafo no slo en su clasificacin nosolgica, sino en los abordajes casi artesanales que deben ser realizados en la prctica.
Se necesitan instrumentos que den cuenta de
la heterotipia de la presentacin de la patologa, de la importancia de la etapa del desarrollo
y de las circunstancias de vida del nio.
Bibliografa
1. Achenbach TM. The Achenbach System of Empirically
Based Asseement (ASEBA): Development, Findings,
Theory, and Applications. Burlington, VT, Research
Center for Children, Youths and Family, 2009.
2. Achenbach TM. Challenges and benefits of assessment,
diagnosis, and taxonomy for clinical practice and research. Aust N Z J Psychiatry 2001; 35: 263-271.
3. Achenbach TM. The Child Behavior Profile: I. Boys aged
6-- 11. J Consult Clin Psychol 1978; 46: 478-488.
6-- 11. J Consult Clin Psychol 1978; 46: 478-488.
5. Achenbach TM, Edelbrock CS. Behavioral problems
and competencies reported by parents of normal and
disturbed children aged four through sixteen. Monogr
Soc Res Child Dev 1981; 46: 1-82.
6. Althoff RR. Dysregulated children reconsidered. J Am
Acad Child Adolesc Psychiatry 2010; 49: 302-305.
7. Althoff RR, Ayer LA, Rettew DC, Hudziak JJ. Assessment of dysregulated children using the Child
Behavior Checklist: a receiver operating characteristic
curve analysis. Psychol Assess 2010; 22: 609-617.
8. Althoff RR, Rettew DC, Ayer LA, Hudziak JJ. Crossinformant agreement of the Dysregulation Profile of
the Child Behavior Checklist. Psychiatry Res 2010; 178:
550-555.
9. Althoff RR, Verhulst FC, Rettew DC, Hudziak JJ,
van der Ende J. Adult outcomes of childhood dysregulation: a 14- year follow-up study. J Am Acad Child
Adolesc Psychiatry 2010; 49: 1105-1116.
10. Alvarez R, Varela A, and Viola L. Psicometra: Tcnicas de Validacin de la CBCL. En: Congreso Argentino
de Biometra, Tucumn, Argentina; 2008.
11. Ayer L, Althoff R, Ivanova M, Rettew D, Waxler E,
Sulman J, and Hudziak J. Child Behavior Checklist
Juvenile Bipolar Disorder (CBCL-JBD) and CBCL Posttraumatic Stress Problems (CBCL-PTSP) scales are
measures of a single dysregulatory syndrome. J Child
Psychol Psychiatry 2009; 50 (10): 1291-300.
12. Bhangoo RK, and Leibenluft E. Affective neuroscience
and the study of normal and abnormal emotion regulation. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2002; 11: 519532.
13. Biederman J, Mick E, Wozniak J, Monuteaux MC,
Galdo M, and Faraone SV. Can a subtype of conduct
disorder linked to bipolar disorder be identified? Integration of findings from the Massachusetts General
Hospital Pediatric Psychopharmacology Research Program. Biol Psychiatry 2003; 53: 952- 960.
14. Brotman MA, Kassem L, Reising MM, Guyer AE,
Dickstein DP, Rich BA, Towbin KE, Pine DS, McMahon FJ, and Leibenluft E. Parental diagnoses in
youth with narrow phenotype bipolar disorder or severe mood dysregulation. Am J Psychiatry 2007; 164:
1238-1241.
15. Brotman MA, Schmajuk M, Rich BA, Dickstein DP,
Guyer AE, Costello EJ, Egger HL, Angold A, Pine
DS, and Leibenluft E. Prevalence, clinical correlates,
and longitudinal course of severe mood dysregulation
in children. Biol Psychiatry 2006; 60: 991-997.
16. Carlson GA, Potegal M, Margulies D, Gutkovich Z,
and Basile J. Rages--what are they and who has them?
J Child Adolesc Psychopharmacol 2009; 19: 281-288.
17. Cole PM, Michel MK, and Teti LO. The development of
emotion regulation and dysregulation: a clinical perspective. Monogr Soc Res Child Dev 1994; 59: 73-100.
18. Dickstein DP, and Leibenluft E. Emotion regulation
in children and adolescents: boundaries between normalcy and bipolar disorder. Dev Psychopathol 2006;
18: 1105-1131.
19. Faraone SV, Althoff RR, Hudziak JJ, Monuteaux M,
and Biederman J. The CBCL predicts DSM bipolar disorder in children: a receiver operating characteristic
curve analysis. Bipolar Disord 2005; 7: 518-524.
20. Faraone SV, Biederman J, and Monuteaux MC. Attention deficit hyperactivity disorder with bipolar disorder in girls: further evidence for a familial subtype? J
Affect Disord 2001; 64: 19-26.
21. Frigerio A, Rucci P, Goodman R, Ammaniti M, Carlet
O, Cavolina P, De Girolamo G, Lenti C, Lucarelli L,
Mani E, Martinuzzi A, Micali N, Milone A, Morosini P, Muratori F, Nardocci F, Pastore V, Polidori
G, Tullini A, Vanzin L, Villa L, Walder M, Zuddas
A, and Molteni M. Prevalence and correlates of mental
disorders among adolescents in Italy: the PrISMA study.
Eur Child Adolesc Psychiatry 2009; 18: 217-226.
22. Geller B, and Luby J. Child and adolescent bipolar disorder: a review of the past 10 years. J Am Acad Child
Adolesc Psychiatry 1997; 36: 1168-1176.
23. Holtmann M, Buchmann AF, Esser G, Schmidt MH,
Banaschewski T, and Laucht M. The Child Behavior
Checklist- Dysregulation Profile predicts substance
use, suicidality, and functional impairment: a longitudinal analysis. J Child Psychol Psychiatry 2011; 52:
139-147.
24. Holtmann M, Duketis E, Goth K, Poustka L, and
Boelte S. Severe affective and behavioral dysregulation in youth is associated with increased serum TSH. J
Affect Disord 2010; 121: 184-188.
25. Hudziak JJ, Althoff RR, Derks EM, Faraone SV, and
Boomsma DI. Prevalence and genetic architecture of
Child Behavior Checklist-juvenile bipolar disorder.
Biol Psychiatry 2005; 58: 562-568.
26. Ivanova MY, Achenbach TM, Rescorla LA, Dumenci
L, Almqvist F, Bilenberg N, Bird H, Broberg AG,
Dobrean A, Dopfner M, Erol N, Forns M, Hannesdottir H, Kanbayashi Y, Lambert MC, Leung P,
Minaei A, Mulatu MS, Novik T, Oh KJ, Roussos A,
Sawyer M, Simsek Z, Steinhausen HC, Weintraub
S, Winkler Metzke C, Wolanczyk T, Zilber N,
Zukauskiene R, and Verhulst FC. The generalizability of the Youth Self-Report syndrome structure in 23
societies. J Consult Clin Psychology 2007; 75: 729-738.
27. Leibenluft E, Blair RJ, Charney DS, and Pine DS. Irritability in pediatric mania and other childhood psychopathology. Ann N Y Acad Sci 2003; 1008: 201-218.
28. Leibenluft E, Charney DS, and Pine DS. Researching
the pathophysiology of pediatric bipolar disorder. Biol
Psychiatry 2003; 53: 1009-1020.
29. Martel MM. Research review: a new perspective on attentiondeficit/ hyperactivity disorder: emotion dysregulation and trait models. J Child Psychol Psychiatry
2009; 50: 1042-1051.
30. Nottelmann Editha. National Institute of Mental
Health Research Roundtable on Prepubertal Bipolar
Disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001;
40: 871-878.
31. Papolos D, Mattis S, Golshan S, and Molay F. Fear of
harm, a possible phenotype of pediatric bipolar disorder: a dimensional approach to diagnosis for genotyping psychiatric syndromes. J Affect Disord 2009; 118:
28-38.
32. Shaw JA, Egeland JA, Endicott J, Allen CR, Hostetter AM. A 10-year prospective study of prodromal
patterns for bipolar disorder among Amish youth. J Am
Acad Child Adolesc Psychiatry 2005; 44: 1104-1111.
38
33. Shaw Jon A, and Egeland Janice A. A 10-Year Prospective Study of Prodromal Patterns for Bipolar Disorder
Among Amish Youth. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2005; 44: 1104-1111.
34. Sobanski E, Banaschewski T, Asherson P, Buitelaar J, Chen W, Franke B, Holtmann M, Krumm B,
Sergeant J, Sonuga- Barke E, Stringaris A, Taylor E, Anney R, Ebstein RP, Gill M, Miranda A,
Mulas F, Oades RD, Roeyers H, Rothenberger A,
Steinhausen HC, and Faraone SV. Emotional lability in children and adolescents with attention deficit/
hyperactivity disorder (ADHD): clinical correlates and
familial prevalence. J Child Psychol Psychiatry 2010;
51: 915-923.
35. Staton D, Odden RL, and Volness LJ. Defining subtypes
of childhood bipolar illness. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry 2004; 43: 2-3; author reply 3-5.
36. Viola L, Garrido G, and Rescorla L. Testing Multicultural Robustness of the Child Behavior Checklist
in a National Epidemiological Sample in Uruguay. J
Abnorm Child Psychology 2011 Mar 22 [Epub ahead
of print].
37. Viola L, Garrido G, Varela A. Estudio epidemiolgico

sobre la Salud Mental de los nios uruguayos. Montevideo, GEGA, 2007.
38. Wakefield JC, Schmitz MF, and Baer JC. Does the
DSM-IV clinical significance criterion for major depression reduce false positives? Evidence from the National Comorbidity Survey Replication. Am J Psychiatry 2010; 167: 298-304.
39. Wozniak J, Biederman J, Faraone SV, Blier H, and
Monuteaux MC. Heterogeneity of childhood conduct
disorder: further evidence of a subtype of conduct disorder linked to bipolar disorder. J Affect Disord 2001;
64: 121-131.
40. Wozniak J, Faraone SV, Mick E, Monuteaux M, Coville A, and Biederman J. A controlled family study of
children with DSM-IV bipolar-I disorder and psychiatric co-morbidity. Psychol Med 2010; 40 (7): 1079-88.
41. Wozniak J, Monuteaux M, Richards J, K EL, Faraone
SV, and Biederman J. Convergence between structured diagnostic interviews and clinical assessment on
the diagnosis of pediatric-onset mania. Biol Psychiatry
2003; 53: 938-944.
La construccin del sujeto **

Garca Maggi, I. *
A partir de tres vietas clnicas, se pretende discutir acerca del derecho de nios y adolescentes a decidir, en el marco de la conceptualizacin del nio como sujeto de derecho.
-
Ana es una adolescente de 13 aos; se

encuentra institucionalizada desde los 3
aos, junto a su hermana menor, en un
Hogar religioso para nias, en convenio
con INAU.
Tiene otros hermanos en distintas instituciones.
Mantiene escaso contacto con su madre, a
la cual visita espordicamente, ya que sta
no ha mostrado inters en el vnculo con
sus hijos.
Hace 6 meses fue trasladada a un Hogar
de adolescentes. Cursa 1er. ao de enseanza secundaria.
Desde los 11 aos es asistida por Psiquiatra Peditrico por presentar alteraciones
conductuales, con fugas y robos y sintomatologa depresiva de larga data.
Hace 3 meses se fuga con la intencin de
vivir con sus padres.
El padre concurre al Hogar y denuncia
que Ana est viviendo con ellos, contra
su deseo ya que no es aceptada en el hogar parental.
A partir de este momento, abandona sus

estudios y pasa a vivir en situacin de calle.
No se disponen medidas para retornarla
al Hogar, tampoco se la visita para evaluar su situacin ya que las autoridades
de INAU consideran que la adolescente
est ejerciendo su derecho de decidir.
Mara es una adolescente de 14 aos que
ingresa a emergencia del CHPR por un
IAE con ingesta de frmacos.
Es trada por una emergencia mvil
acompaada por su madre. Presenta un
cuadro de desorientacin tmporo-espacial, disartria y tendencia al sueo.
En emergencia se realiza lavado gstrico,
rescate del frmaco y medidas de sostn
vital. Una vez ingresada a sala de Pediatra es vista por Psiquiatra Peditrico. Se
muestra intensamente angustiada, con
vivencias depresivas e ideas suicidas.
Como antecedente se destaca que inici
las relaciones sexuales hace 2 aos.
Se solicita consulta con gineclogo quien
diagnostica embarazo de 11 semanas.
La paciente se opone a que esta informacin le sea comunicada a su madre.
Se solicitan rutinas y se detecta que es
HIV positiva.
Psiquiatra peditrica.
** Exposicin realizada en las Jornadas de SUPIA El nio sujeto de Derecho en homenaje al Prof. Dr. Cherro y la Dra. Ada Ascher.
40
Juan es un pber de 11 aos, en situacin

de calle. No est escolarizado. Su vida
est marcada por los mltiples ingresos
a distintos Hogares de INAU en los que
ha permanecido por perodos muy breves para luego fugarse. Concurre solo a la
emergencia del CHPR por presentar un
sndrome funcional respiratorio que le
genera un intenso malestar. La placa de
trax muestra que presenta una Neumopatia Aguda. Ingresa a sala de Pediatra
donde se inicia antibioticoterapia.
Al tercer da de internacin expresa su
deseo de irse del hospital, dada la sensacin subjetiva de mejora. Se explica que
es necesaria su permanencia en sala para
completar el tratamiento. Cuatro horas
ms tarde es trado por guardia policial
de la puerta, que lo detiene mientras intentaba retirarse del Hospital.
En sala presenta una crisis de excitacin
psicomotriz con agresividad intensa por
lo que se realiza contencin fsica y farmacolgica y se coordina su ingreso a un
nuevo Hogar de INAU.
Las tres vietas presentadas son excelentes

disparadores para pensar este tema planteado
en el da de hoy:el nio sujeto de derecho.
Desde el mbito de la psiquiatra, qu
podemos aportar al respecto?
Propongo reflexionar acerca de qu es ser
sujeto.
Es a travs del Derecho que se deviene
tal? Se trata de una condicin innata, con la
que se nace o un posible devenir?
Entiendo que estos tres casos son paradigmticos en cuanto ponen de manifiesto la
falla ambiental y sus graves repercusiones en
el psiquismo del nio en desarrollo.
No pensemos que esta problemtica es
privativa de la poblacin hospitalaria.
Ciertas patologas de la personalidad,

trastornos alimentarios y an suicidios en
nios y adolescentes ponen de manifiesto las
severas fallas ambientales y su repercusin en
el sentimiento de existir como personas integradas y diferenciadas.
El nuevo Cdigo del Nio es claro en subrayar el cambio sustancial de la posicin del
nio para el Derecho. Todos seguramente vamos a estar de acuerdo con esta nueva aproximacin de la Ley. Pero qu significa verdaderamente este concepto: nio sujeto de derecho?
Las historias relatadas hacen mencin a
una posibilidad de elegir: una adolescente de
13 aos elige vivir en situacin de calle, una
joven de 14 decide no contar a su madre un
embarazo e infeccin por HIV, un nio de 11
aos manifiesta que no quiere ser tratado y
escapa a los cuidados.
La libertad de eleccin implica la posibilidad de mantener cierto equilibrio interior, la
capacidad de pensar, cierta regulacin afectiva y control de la angustia y la vivencia de ser
uno mismo en la mente y en el cuerpo.
En qu circunstancias un nio puede elegir es ya un punto de debate interesante.
Cuando las instituciones encargadas de
la proteccin de la infancia, revisten el abandono, de posiciones ideolgicas, que tienden
a sostener la falta de compromiso, es un riesgo, porque ya no hay esperanza para el nio
de que algo pueda cambiar.
Pregunto, a partir de estos ejemplos: es
posible hablar de nio sujeto de Derecho
cuando no se fue antes sujeto para otro?
El Derecho, como el sistema de salud, a
veces llega tarde.
Es el derecho a ser sujeto lo que se perdi, mucho antes an de la consulta mdica,
en otro tiempo que no existi.
Las teorizaciones de D. Winicott, basadas
en su experiencia clnica como pediatra y psi-
coanalista son centrales para comprender el

devenir de la conformacin del sujeto.
Este autor dice que:
Las criaturas humanas no pueden empezar a ser salvo en ciertas condiciones. El potencial heredado por la criatura no puede llegar
a ser una criatura a menos que vaya ligado a
los cuidados maternos. El potencial heredado,
que incluye la tendencia al crecimiento y desarrollo, slo podr expresarse en la medida que
exista un ambiente que a travs de sus cuidados
garantice su existencia e integracin.
Agrega:
El transcurso de ser humano a individuo requiere de un proceso de integracin, no
es simplemente una cuestin de neurofisiologa ya que requiere de ciertas condiciones del
medio.
Al principio el lactante est hecho de percepciones sensoriales y ciertas fases de motricidad, an no constituye una unidad. A travs
de la motilidad el bebe descubre constantemente, una y otra vez el medio ambiente, en
una experiencia donde an el yo se encuentra
en un estado no diferenciado.
Al inicio, la unidad, es la estructura nio-entorno tal como la percibimos desde el
exterior; se requieren ciertas condiciones del
ambiente para que aparezca un psiquismo individual. La cohesin de los elementos sensorio-motores depende de que exista una madre
que contenga al nio a veces literalmente y
en todo momento figurativamente
El desarrollo de un sentimiento de unidad, de sentirse uno mismo integrado, en un
cuerpo que lo contiene, requiere que la continuidad de existencia no sea alterada y esto
slo es posible a travs del suministro inicial
de un entorno perfecto.
Inicialmente un buen entorno es un entorno fsico, que satisface sus necesidades fisiolgicas ya que la fisiologa y la psicologa
an no son distintas o estn en proceso de

diferenciacin.
El recin nacido depende absolutamente
de su madre para poder vivir, sus necesidades
deben ser satisfechas a travs de condiciones
estables y dignas de confianza.
Para que un nio pueda surgir como
persona integrada, tiene que haber una madre que lo reconozca como tal, se ponga en
su lugar, capte sus necesidades y las satisfaga
de un modo propio y coherente. Gracias a la
continuidad de estos cuidados, con el amor
expresado en trminos fsicos, el nio podr
adquirir una continuidad existencial, base de
la fuerza del yo.
Una de las funciones del cuidado materno es el sostn, que protege de la agresin fisiolgica, toma en cuenta la sensibilidad drmica del infante, comprende la totalidad de
la rutina del cuidado y sigue los minsculos
cambios cotidianos. El sostn incluye especialmente sostener fsicamente al infante. En
este momento, el amor de la madre por su hijo
slo puede ser expresado en trminos fsicos.
El placer provocado en este encuentro cuerpo
a cuerpo con su madre, es para el beb unificador de sensaciones y permite la construccin de una cohesin de identidad corporal .
Slo en estas condiciones el individuo
puede empezar a existir.
El resultado del desarrollo normal del
nio a travs de la continuidad de los cuidados maternos es su condicin de unidad,
a travs de stos la criatura se convierte en
persona, en individuo con derecho propio
La salud, en el desarrollo primario del
individuo, va de la mano con la continuidad
existencial; el establecimiento del yo debe reposar sobre un sentimiento continuo de ser.
El beb de un ao est firmemente anclado en su cuerpo; la psique y el soma estn
42
ntimamente ligados uno al otro. Empieza a

establecerse un self, un si mismo, una unidad que est contenida fsicamente dentro de
la envoltura corporal de la piel y a la vez est
integrada psquicamente.
En el desarrollo del nio, cuando todo
transcurre normalmente paulatinamente
empieza una tarea que durar toda la vida que
consiste en dirigir o controlar su mundo interior, la que slo puede ser iniciada cuando
el nio est bien instalado en su cuerpo y es
capaz de diferenciar entre lo que est dentro
de l y lo que es externo, as como entre la
realidad y la fantasa. Su dominio del mundo
externo depende del de su mundo interno.
Cuando un ser humano siente que l es
una persona en relacin con otras personas,
ya ha atravesado un largo camino en el proceso de diferenciacin.
Primero aparece el yo, que incluye
todo lo otro no es yo. Despus viene yo soy,
yo existo, yo recojo experiencias, me enriquezco y tengo una interaccin con el no yo,
como mundo real de la realidad compartida.
Se suma lo siguiente:alguien me ve o comprende que yo existo.Y despus:Me es devuelta (como un rostro visto en un espejo)la
prueba que necesito de que he sido reconocido como un ser.
En circunstancias normales, el beb se
ve a si mismo reflejado en los ojos de su madre, si su madre lo mira con amor podr verse
a si mismo con amor. La construccin de si
mismo slo es posible en la mirada viva de la
madre.
Cuando esto no sucede, por ejemplo si la
madre est deprimida y refleja su propio estado afectivo, el beb busca en derredor otra
forma de conseguir que el ambiente le devuelva algo de si.Si el rostro de la madre no
responde, un espejo ser entonces algo que se

mira, no algo dentro de lo cual se mira.
Si el cuidado materno no es suficientemente bueno, entonces la criatura no llega a
tener una existencia ya que no hay ninguna
continuidad existencial, en su lugar su personalidad se edifica sobre una serie de reacciones a la intrusin ambiental.
La alternativa a ser es reaccionar.
Vayamos al caso que ustedes plantearon,
el nio que concurre solo al Hospital con una
neumona. Juan solicita el cuidado, pero ste
es vivido en forma amenazante, porque no ha
experimentado en su historia, seguramente,
un cuidado corporal confiable y estable que
brinde la posibilidad de una continuidad existencial.
Su nica alternativa es reaccionar. Reacciona frente a algo que vive como una intrusin, el mundo exterior se confunde con el
interior y la fantasa con la realidad. Slo es
posible la huida porque la piel no es suficiente
barrera de delimitacin y su existencia se ve
amenazada.
Las instituciones que trabajan con nios,
tienen la obligacin de ofrecer la oportunidad
de crear aquello que fue fallido en un momento temprano de la vida.
Tal como lo expresa Didier Anzieu , para
devenir sujeto es necesario partir de un estado
de sujetamiento ,de dependencia inicial ,para
lograr un da desujetndose ,ser finalmente
sujeto autnomo con conciencia de si.
En un estudio que realizamos con el Dr
H Rodriguez y los psicoanalistas Irene Maggi y Alejandro Garbarino, acerca del suicidio
de nios y adolescentes, encontramos en una
serie de casos la existencia de fallas en la capacidad de ser, de existir siendo uno mismo.
No a la muerte, si a la vida escribe Fernando en la pared de su cuarto, unos das previos a quitarse la vida.
Djenme vivir pide Martin en una carta

a sus padres.
Paradoja donde la muerte parece ser la
nica forma de existir.
Jos de 16 aos se suicid colgndose de
un rbol en el frente de su casa. Nadie haba
notado nada que hiciera pensar en este desenlace, an cuando su novia relata que el da
previo haba anunciado que se iba a matar.
Refiere que unos das antes haba dicho con
intensa angustia que cuando se miraba en el
espejo no vea nada.
Citando nuevamente a Winnicott sentirse real es ms que existir, es encontrar una
forma de existir como uno mismo y de relacionarse con los objetos como uno mismo y
de tener una persona dentro de la cual poder
retirarse para el relajamiento
Planteo que la libertad de eleccin es
posible en la niez y adolescencia, siempre y
cuando exista un ambiente facilitador que permita la emergencia de un sujeto capaz de reconocerse a si mismo y diferenciarse del otro.
Entiendo que esta temtica: el nio en
interaccin con el entorno, en un marco social establecido por la Ley, es de absoluta relevancia y debe interesar al conjunto de los Psiquiatras ya que pone de manifiesto nuestras
concepciones ms profundas de lo que entendemos acerca de qu es ser sujeto y el proceso
de formacin del individuo en la normalidad

y la patologa y su interaccin con el ambiente
Ninguna nocin en psiquiatra est desprovista de ideologa o postulados tericos,
ninguna concepcin de la patologa es neutra
ni inocente .sta por supuesto tampoco.
Agradezco que me hayan invitado a participar de un homenaje a la Dra Ada Ascer y
al Prof Cherro, en especial en este tema que
pone en evidencia la importancia de la continuidad. Debo en gran parte mi identidad
como Psiquiatra de Nios a la continuidad
que ha mantenido el Profesor Cherro como
persona, siempre igual a si mismo y a la vez
cambiante, y a la continuidad del vnculo que
nos une. Estoy segura que l puede decir de
mi, como yo de l, con cierta precisin, quin
soy yo, quin es l.
Quiero hacer mencin a dos caractersticas sustanciales que definen su perfil como
psiquiatra de nios: su formacin inicial
como Pediatra y su sentido del humor y creatividad.
Con la Dra Ada Ascer nos cruzamos, yo
a la entrada al Hospital como Residente y ella
dejando su cargo de Psiquiatra de Salud Pblica. Su calidad como persona y profesional, su
seriedad y exigencia en el trabajo me fueron
transmitidas por los psiquiatras de nios, estudiantes y residentes que se formaron a su lado.
Bibliografa
1. Winnicott D. La agresin en relacin con el desarrollo
emocional. En: Escritos de Pediatra y Psicoanlisis.
Barcelona: Paids;1999.
2. Winnicott D. La integracin del ego en el desarrollo
del nio. En: El proceso de maduracin en el nio.
Barcelona:Laia;1979.
3. Winnicott D .El primer ao de vida. En: La familia y el

desarrollo del individuo. Bs As:Lumen;1995.
4. Winnicott D.Papel de espejo de la madre y la familia
en el desarrollo del nio. En: Realidad y juego.Gedisa,1967.
5. Winnicott D. La teora de la relacin paterno filial. En:El
proceso de maduracin en el nio.barcelona:Laia;1979.
44
Aspectos emocionales del nio enfermo **

Di Lorenzo, M. *
El ttulo de este congreso El futuro de los

nios es siempre hoy convoca a todos aquellos que trabajamos con la infancia y la adolescencia, a tener presente que todas aquellas
acciones destinadas a esta poblacin, marcar
sin duda, para bien o para mal el futuro de los
mismos.
El concepto de salud acuado por la
OMS, que alude al individuo como una unidad biopsicosocial, pretende considerar la
enfermedad desde un abordaje integral que
tome en cuenta estos diferentes aspectos. Es
particularmente en la infancia y adolescencia
que esta consideracin se torna francamente
relevante en cuanto trabajamos con individuos en desarrollo, lo que si bien implica una
importante plasticidad, tambin otorga una
gran vulnerabilidad.
Esta vulnerabilidad es puesta a prueba
frente a cualquier situacin que genere una
alteracin en el equilibrio biopsicosocial.
Sin duda, la enfermedad es una de estas
situaciones que al modificar este equilibrio se
transforma en una fuente de estrs.
El trmino estrs se origina desde la fsica
y es considerado como toda fuerza o apremio
sobre un objeto que provoca tensin. El trmino adquiere relevancia en la medicina, a
partir de 1936 cuando Hans Selye lo describe
*
como un conjunto de respuestas fisiolgicas

inespecficas que involucran el eje hipotlamo-hipfiso-crtico-suprarrenal, ante una
exigencia que supera determinada magnitud.
La enfermedad orgnica implica por s
misma un desequilibrio en la homeostasis del
organismo. Este desequilibrio es tangible en
la medida que es identificable, tanto desde el
punto de vista clnico como paraclnico. Asimismo, la situacin de enfermedad provoca
un desajuste en la organizacin psquica que
se pone de manifiesto a travs de ciertas respuestas emocionales que pueden o no ser evidentes.
La enfermedad en la infancia genera respuestas afectivas en el nio, en su entorno familiar y social y en el equipo de salud, fundamentalmente cuando la misma es grave.
Resulta impensable tomar los aspectos
orgnicos de una enfermedad, sin considerar
los aspectos emocionales y sociales, as como
tambin considerar la enfermedad mental
sin considerar los factores fsicos y/o estrictamente biolgicos. No es posible actuar en
forma adecuada, si observamos al paciente
desde una visin reduccionista. La consideracin de todos los factores interactuantes, es
fundamental en el sentido de la prevencin de
complicaciones y en la bsqueda de una evolucin lo ms satisfactoria posible.
Psiquiatra pedritica, Prof. Adj. de la Ctedra de Psiquiatra Peditrica. Centro Hospitalario Pereira Rossell, Facultad de Medicina. Universidad de la
Repblica UDELAR
** Trabajo presentado en el XXVIII CONGRESO URUGUAYO DE PEDIATRA El futuro de los nios es siempre hoy. Agosto 2011
Estas respuestas emocionales tienen implicancias individuales, sociales y sanitarias.

Entre las mismas encontramos:
a) En la enfermedad en s, agravando o
complicando su evolucin, y por tanto
interfiriendo muchas veces en el pronstico de la misma. La interferencia en este
sentido puede ser directa (inmunosupresin) o indirecta a travs de una falta de
adherencia a los tratamientos instituidos.
b) Los sntomas emocionales reactivos a la
enfermedad que pueden constituirse en
la base de patologas psiquitricas a corto
o a largo plazo, que requerirn a su vez
nuevos tratamientos.
Es importante tener en cuenta que entre
un 10 a un 37% de los nios y adolescentes
hospitalizados presentara alteraciones emocionales significativas secundarias a la internacin y a todo aquello que sta implica.
(Vessey JA, 2003)
Las mltiples interacciones entre la enfermedad orgnica y mental ponen de manifiesto
la indisoluble asociacin existente entre mente
y cuerpo. Brevemente daremos una rpida mirada de estas interrelaciones. Una forma de organizar la clasificacin de los problemas emocionales en nios y adolescentes fsicamente
enfermos consiste en considerar el tema de la
comorbilidad (Shaw R, De Maso D, 2006)
Desde esta perspectiva encontramos:
1) Comorbilidad coincidente: paciente con
enfermedad fsica y psiquitrica no relacionadas al menos directamente. Trastorno mental desarrollado antes o despus de
la enfermedad fsica causado por factores
diferentes a los de la enfermedad fsica.
2) Comorbilidad causal: los sntomas psiquitricos contribuyen o son el resultado
de la enfermedad fsica.
a. Sntomas fsicos secundarios a sintomatologa o enfermedad psiquitrica.
i.
Alteraciones fsicas secundarias

directamente a sntomas psiquitricos.
1. Desnutricin secundaria a
trastornos de la conducta
alimentaria.
2. Rechazo de trasplante debido a falta de adherencia al
tratamiento.
ii. Sntomas psiquitricos contribuyentes ntimamente a la enfermedad orgnica (asma).
iii. Trastornos somatomorfos.
1. Trastorno por dolor.
2. Trastorno conversivo.
b. Sntomas psiquitricos causados por
la enfermedad o su tratamiento.
i. Sntomas psiquitricos de etiologa orgnica.
1. Trastorno mental secundario a medicacin.
2. Trastorno mental de etiologa orgnica.
ii. Sntomas psiquitricos reactivos a una enfermedad o su tratamiento.
1. Reacciones adaptativas.
2. Trastorno por estrs postraumtico.
Vamos a referirnos particularmente a estos dos ltimos, es decir a las respuestas emocionales que se producen en el nio que se
enfrenta a una enfermedad orgnica.
Como mencionamos anteriormente la
enfermedad es una fuente de estrs importante y como tal, puede constituirse en un evento
traumtico para quien la padece.
Entendemos por acontecimiento traumtico: acontecimiento de la vida caracterizado por su intensidad, la incapacidad de
responder a l adecuadamente, y el trastorno
46
y los efectos patgenos que provoca en la organizacin psquica.

Esta definicin alude a dos aspectos fundamentales: a las caractersticas del evento en
s y a los recursos con que cuenta el individuo
para responder al mismo.
Los eventos estresantes no siempre desencadenan efectos patgenos sino que por el
contrario muchas veces resultan en eventos
que fortalecen y permiten el crecimiento. Los
efectos patgenos aparecen cuando las capacidades del individuo se ven desbordadas sea
por caractersticas propias, o por las de la situacin estresante. Lo que es traumtico para
uno puede no serlo para otro
A riesgo de ser reiterativos, estos efectos
patgenos no quedan restringidos a la salud
mental, sino que representan a su vez un factor que podr interferir sino determinar la
evolucin de la enfermedad orgnica.
Todo evento traumtico genera en mayor
o en menor medida sintomatologa que podr
ser adecuada a la situacin vital que se transita, o excesiva y patolgica. Esta respuesta a su
vez resultar adaptativa o desadaptativa en la
medida que contribuya o no a recuperar un
equilibrio perdido.
Las respuestas emocionales a una situacin estresante o traumtica se basan fundamentalmente en dos series de sntomas: 1)
sntomas de ansiedad y angustia, y 2) sntomas depresivos
Ansiedad
Ansiedad y angustia forman parte de la
condicin humana normal y tienen en principio una funcin adaptativa.
Podemos definir a la ansiedad como la
sensacin de peligro inminente, siendo la
angustia el componente somtico de la ansiedad. La ansiedad aparece frente a una situacin que se vive como amenazante
La ansiedad tiene sus manifestaciones a
nivel fsico, afectivo, cognitivo y comportamental.
En lo fsico se caracteriza por los sntomas de activacin del sistema nervioso autnomo, taquicardia, palpitaciones, taquipnea,
sudoracin, nuseas etc.
En lo afectivo son caractersticos el miedo intenso y la hiperpreocupacin as como la
expectacin aprehensiva.
La manifestaciones cognitivas y de la
percepcin estn dadas por la aparicin de
pensamientos confusos, sensacin de extraeza o irrealidad (desrealizacin y despersonalizacin), dificultad para concentrarse,
aparicin de imgenes atemorizantes o pensamientos catastrficos que pueden confundirse
estas dos ltimas con un sndrome delirante.
A nivel comportamental se presentan
conductas evitativas o de ataque.
La preeminencia relativa de estos componentes difiere de un caso a otro. Asimismo
pueden diferir en su presentacin temporal.
Ansiedad, del latn anxius, significa
preocupado por la mente.
Mientras que angustia, del latn angere, significa ahogar, estrangular. Se refiere al
componente somtico de la ansiedad.
La angustia marca una nota esttica donde no hay una tendencia al escape. No hay
una tendencia motora del organismo que lo
capacite para ponerse en marcha.
Lopez- Ibor (1969) plantea que en la
angustia existe un predominio de sntomas
fsicos, con una reaccin de paralizacin y
de sobrecogimiento y la nitidez con la que el
individuo capta el fenmeno se atena. En
la ansiedad cobran mayor presencia los sntomas psquicos, la sensacin de ahogo y de

peligro inminente, se presenta una reaccin
de sobresalto, mayor intento de buscar soluciones eficaces para afrontar la amenaza, y el
fenmeno es percibido con mayor nitidez.
La respuesta ansiosa parece haber evolucionado como una adaptacin biolgica
esencial, llevando al individuo a anticipar
y responder a los signos de posible peligro,
evitndolo o con otros mecanismos de confrontacin activa. La ansiedad tiene as, una
funcin adaptativa, ayudando al nio a manejarse en circunstancias difciles.
La ansiedad se entiende como una respuesta normal y necesaria o como una respuesta desadaptativa (ansiedad patolgica).
La solucin para diferenciar ambas respuestas, puede residir en que la ansiedad patolgica se manifiesta con mayor frecuencia, intensidad y persistencia que la ansiedad normal,
es decir presenta diferencias cuantitativas respecto de aquella.
Entonces, la ansiedad es patolgica cuando se vuelve suficientemente acentuada en
cuanto a intensidad, frecuencia o duracin
como para incapacitar al individuo o cuando
es innecesariamente restrictiva porque ocurre
repetidamente en situaciones que no representan un peligro objetivo
Sntomas depresivos
Son secundarios al sentimiento de prdida. La enfermedad implica la prdida de un
estado o condicin previa, prdida de la salud
en general y en particular de lo que la enfermedad determina, prdida de capacidades, de
posibilidades, de una imagen de s mismo, incluso de una parte del cuerpo.
Toda prdida supone un proceso de duelo a travs del cual se busca la mejor adaptacin posible a la nueva situacin. Este proceso
requiere inevitablemente el trnsito por etapas dominadas por sintomatologa depresiva,
cuya resolucin requiere de la aceptacin de
la prdida. Cuando este proceso por diferentes circunstancias no se produce en forma
adecuada, puede producirse la consolidacin
de la sintomatologa y la aparicin de trastornos psiquitricos de entidad.
El proceso de duelo consta de diferentes
etapas que pueden aparecer en forma secuencial o simultnea y no necesariamente en un
orden determinado.
Etapas:
1. Shock o impacto: con impasibilidad
2. Negacin: no se admite percepcin de la
realidad
3. Protesta, enojo, rabia irritabilidad, agresividad.
4. Repliegue (tristeza, culpa, sentimientos de
vaco, enlentecimiento psicomotor, dificultades en la concentracin, ideas de muerte,
alteraciones del sueo o del apetito)
5. Resignacin y aceptacin
6. En etapas terminales de la enfermedad:
serenidad
La ausencia de resignacin y aceptacin
de la prdida determinar la depresin.
Factores neurobiolgicos
Los mecanismos subyacentes en el desarrollo de esta sintomatologa, tanto ansiosa
como depresiva, no estn todava totalmente
comprendidos. Intentar brevemente dar una
idea de los mecanismos que se ponen en juego as como las estructuras anatmicas y sistemas involucrados, para alcanzar una mnima
48
comprensin de las interrelaciones entre los

sntomas psquicos y fsicos. Podemos decir
que la respuesta al estrs compromete al sistema psiconeuroinmunoendocrinolgico.
A nivel enceflico las emociones se encuentran reguladas por el sistema lmbico en
ntima relacin con el eje hipotlamo hipfiso
suprarrenal.
La respuesta al estrs se encuentra mediada por dos sistemas interrelacionados: 1)
aquellos controlados por el CRH y 2) el sistema del locus coeruleus- noradrenalnico.
El estrs produce un aumento en la liberacin de CRH que activa el eje Hipotlamo hipofisoadrenal e incrementa la funcin
simptica y produce respuestas adaptativas
esperables que ya conocemos. Se destaca el
aumento del cortisol
A su vez la secrecin de CRH est regulada por NT como ACo, NA y ST.
Por otra parte, tanto en la depresin
como en la ansiedad, existe un patrn de disregulacin de estos sistemas con un descenso
en la concentracin de estos neurotransmisores en la hendidura sinptica en distintas regiones del sistema lmbico
Tanto las respuestas ansiosas como depresivas pueden y deben ser esperables ante una
situacin traumtica. Sin embargo cuando stas son excesivas en intensidad y/o duracin se
tornan en patolgicas dando origen a diversos
trastornos psiquitricos que pueden presentarse a corto, mediano o largo plazo, pudiendo
a veces resultar en patologas crnicas.
a. Trastornos adaptativos con sntomas de
ansiedad y/o depresivos.. sntomas que
aparecen dentro de los 3 meses luego de
una situacin traumtica y que son superiores en intensidad a lo esperable para
dicha situacin. Si el suceso traumtico
desaparece, los sntomas revierten.
b. Trastornos depresivos
c. Trastornos de Ansiedad, fundamentalmente Trastorno por estrs agudo o Trastorno por estrs postraumtico: sntomas
de ansiedad caractersticos que sigue a
la exposicin de un evento estresante y
extremadamente traumtico donde el
individuo se ve envuelto en hechos que
representan un peligro real para su vida
o cualquier otra amenaza para su integridad fsica, o la de otros
d. Trastornos de personalidad. Patrn permanente e inflexible de experiencia interna y de comportamiento que se aparta
acusadamente de las expectativas de la
cultura del sujeto. Una caracterstica fundamental es la estabilidad en el tiempo de
los mismos.
Existen mltiples factores que intervienen y determinan la reaccin emocional del
nio frente a la enfermedad y la intensidad de
dicha respuesta.
Entre estos factores encontramos:
a. Personales
i. Desarrollo cognitivo, edad, nivel intelectual.
Cada etapa del desarrollo provee
diferentes herramientas y habilidades. A la vez el desarrollo cognitivo
le permite al nio entender de diferentes maneras la situacin vivida y
mostrar variadas preocupaciones en
relacin a sta. Entonces, los sntomas que se desplieguen variarn de
acuerdo a la etapa evolutiva por la
que el paciente transite y la enfermedad tendr un sentido diferente para
cada uno.
As, el lactante y el nio pequeo
comprenden el mundo a partir de
sensaciones fsicas, por lo que man-
tienen una memoria corporal de sus

experiencias y responden corporalmente. Las explicaciones verbales no
son tan importantes como la contencin afectiva, el entorno consistente
mediante la presencia de una figura
conocida y la proteccin de intrusiones innecesarias. Pueden tener una
representacin de su cuerpo como
la de un saco lleno de fluidos, por lo
cual las punciones pueden ser vividas como algo que amenaza su integridad.

Los preescolares con capacidad verbal, tienen una visin egocntrica del
mundo con ideas mgicas de causa
efecto por lo que pueden interpretar
su enfermedad como castigo a sus
inconductas.
Los escolares pueden comprender
el mundo en trminos concretos,
por lo que es necesario brindar explicaciones simples y comprensibles.
Aquello que es comprendido resultar menos amenazante y por lo tanto menos ansigeno.
Los adolescentes pueden comprender la causalidad mltiple y comprobar explicaciones lgicas. La enfermedad coloca al adolescente en
una situacin de dependencia que se
opone a la bsqueda de autonoma
de esta etapa. Adems, las preocupaciones centradas en el cuerpo llevan al adolescente a considerar ms
preocupante por ej. la prdida del
pelo que la recurrencia de la enfermedad.
ii. Morbilidad previa: la existencia de
patologas psiquitricas previas coloca al nio en una situacin de
franca vulnerabilidad, con menos
recursos para enfrentarse a la enfermedad.

iii. Vinculares: el mundo es presentado
al nio por sus padres por lo que
cuando stos trasmiten un entorno
amenazante, el nio se sentir amenazado. El estilo vincular determinar en gran medida la seguridad o
la ansiedad con la que el nio se va a
enfrentar a la enfermedad. Por eso es
fundamental evaluar las actitudes de
los padres que puedan interferir en
las del paciente
iv. Genticos: la vulnerabilidad a la ansiedad y/o depresin est determinada por factores genticos
b. Relacionados con la enfermedad: determinan la entidad y persistencia de la situacin traumtica
PERSISTENCIA
i. Agudeza o cronicidad
ENTIDAD
ii. Dolor: Presencia de dolor y la intensidad del mismo. Es necesario adems, tomar en cuenta el componente
subjetivo del mismo. sensibilidad
iii. Gravedad. Riesgo de muerte. Concepto de muerte de acuerdo al desarrollo cognitivo del nio.
iv. Pronstico de la enfermedad.
v. Hospitalizacin
vi. Estudios y tratamiento. Muchos resultan sumamente cruentos y estresantes.
vii. Discapacidad que la enfermedad genere a corto, mediano o largo plazo,
as como la persistencia o no de secuelas
c. Familiares
i. Ansiedad y respuesta a la enfermedad del entorno familiar. Es tambin
importante considerar los vnculos
50
que establecen con el equipo mdico

y la confianza con el mismo.
ii. Patologas previas en los padres o
entorno cercano.
iii. Culturales y religiosos
iv. Redes sociales
v. Equipo de salud: vnculo con los padres, informacin adecuada y oportuna que evite la ansiedad anticipatoria (reduce miedos y mejora aptitudes
para el afrontamiento). Es necesario
evaluar la identificacin excesiva del
equipo con el nio as como los comportamientos de evitacin.
El ambiente hospitalario es otro elemento que influye en las respuestas a la enfermedad que se vern favorecidas cuando este es
amigable y acogedor.
Tratamiento
El primer objetivo debe ser la prevencin
de la aparicin de complicaciones emocionales que interfieran con la enfermedad fsica o
con la salud mental del nio.
Una vez aparecidas las mismas ser necesario el tratamiento sintomtico o del trastorno constitudo.
a) Medidas preventivas: orientadas a disminuir el impacto traumtico de la enfermedad, de la hospitalizacin y de los
procedimientos que se requieran.
i. Comunicacin
ii. Informacin adecuada y oportuna
iii. Sostn familiar. Evaluacin de aspectos relacionales.
iv. Evitar dolor (teniendo en cuenta la

subjetividad del mismo) y angustia
excesivas. Es fundamental el abordaje farmacolgico (sedacin y/o analgesia) previo a los procedimientos
extremadamente dolorosos o estresantes desde el punto de vista objetivo o de acuerdo a la percepcin del
paciente.
b) Tratamiento de los sntomas reactivos
i. Psicoteraputico
ii. Farmacolgico
Conclusiones
1) La enfermedad es un evento desestabilizador de la homeostasis psquica en la
medida en que puede constituirse en un
evento traumtico
2) El impacto traumtico de la misma depende de la enfermedad en s y de los
recursos individuales (componente subjetivo), familiares y sociales
3) La respuesta al estrs est regulada por
mltiples sistemas que desencadenan
sntomas emocionales y fsicos que interfieren en la evolucin y/o pueden constituirse en patologas mentales con un
curso propio
4) Todas aquellas medidas tendientes a mejorar o regular las respuestas al estrs, redundarn en una mejor evolucin de la
enfermedad o en la calidad de sobrevida
y evitar la aparicin de enfermedades
mentales constituidas
Porque el futuro de los de los nios es
siempre hoy
Bibliografa
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Anand M, Nemeroff C. Developmental Psychoneuroendocrinology. In: Melvin Lewis. Psychiatry: a comprenhensive textbook. London: Ed. Williams and Wilkins, 1991.
Garca R. de la Barra F. Hospitalizacin de nios
y adolescentes. Rev. Med. Clin. Condes - 2005; 16(4):
236 41
Irwin M, Friedman E. Irwin M, et al. Developmental
aspects of psychoneuroimmunology in children and
adolescent. In: Melvin Lewis. Psychiatry: a comprenhensive textbook. London: Ed. Williams and Wilkins,
1991.
Kbler-Ross E. Sobre la muerte y los moribundos. 4ta.
Ed. Barcelona: Grijalbo; 1993, 360pp.
Laplanche, J. Pontalis J. B. Vocabulaire de la Psychanalyse. Paris, 1971.
Lopez-Mato A, Boullosa O, Mrquez C, Illa G,
Vieitez A. Psiquiatra neuroinmunoendocrinolgica.
Interpsiquis. 2001; (2)
Pedreira Massa JL. Reacciones psquicas del nio
ante la enfermedad. En: Crespo Hervs D, Muoz Villa A. Picopatologa en la clnica peditrica. Ed.Ergon.
Madrid, 2010. 11-24.
Sanchez Mascaraque P, Burillo Traid C. El estrs
en el nio. En: Crespo Hervs D, Muoz Villa A. Psicopatologa en la clnica peditrica. Ed.Ergon. Madrid,
2010. 25-29
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Snchez Segura M, Gonzlez Garca R, Marsn

Surez V, Macas Abraham C. Asociacin entre el
estrs y las enfermedades infecciosas, autoinmunes,
neoplsicas y cardiovasculares. Rev Cubana Hematol
Inmunol Hemoter [revista en la Internet]. 2006 Dic
[citado 2011 Oct 02] ; 22(3): Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S086402892006000300002&lng=es.
Sandberg S., Rutter M. (2008). Acute life stresses.
In: Rutters Child and Adolescent Psychiatry, Rutter
M., Bishop D., Pine D., Scott S., Stevenson J., Taylor E.,
Thapar A., editors. eds (Malden, MA: Blackwell Publishing;), pp. 392406.
Shaw R, De Maso D. Consulta psiquitrica en pediatra. Buenos Aires: Panamericana; 2009, 402pp.
Sierra, J C; Ortega, V; Zubeidat, I. Ansiedad, angustia y estrs: tres conceptos a diferenciar. Rev. Mal-Estar
Subj. [online]. 2003, vol.3, n.1, pp. 10-59. ISSN 15186148.
Torres Fermn I, Saldvar Gonzlez A, Beltrn
Guzmn F, Vzquez Nava F, Navarro Hernndez A.
La hospitalizacin, ciruga, salud y enfermedad en los
nios, una experiencia saturada de emociones. Revista
electrnica Medicina, Salud y Sociedad. Vol. 1, No. 3.
2011
Vessey JA. Childrens psychological responses to hospitalization. Ann Rev Nurs Res 2003; 21: 173-201.
52
Algunas apreciaciones sobre el Intento de Autoeliminacin

Martnez Schiavo, A. *
Los objetivos del presente trabajo

1. Considerar algunos conceptos destinados a la actualizacin del tema.
2. Compartir una experiencias de investigacin que mereci el primer premio en
modalidad poster y trabajo libre en 2010
y 2011 ( Puerto Vallarta y Montevideo).
El nio o adolescente que realiza un IAE
suscita apreciaciones variables en el seno de
una colectividad humana, ya sea rechazado
al margen del curso de las cosas, como si se
tratara de un accidente, de una aberracin de
la naturaleza; o como un punto lgido que
cuestiona a las personas y a las instituciones.
Genera un horror intenso, un efecto de real
fascinacin que traduce la manera en que
cada individuo se encuentra alcanzado en el
conflicto inconsciente entre las fuerzas que
tienden tanto a la conservacin, como a la
destruccin de su vida.
Si las investigaciones estadsticas y epidemiolgicas precisan de forma a menudo muy
clara y sugestiva los contornos del fenmeno
suicida, no permiten sin embargo penetrar
en su esencia: cada tentativa de suicidio es la
manifestacin de un drama personal, como lo
muestra la experiencia clnica, que lamentablemente, deja siempre inaccesible parte del
enigma.
El IAE plantea el problema de la vivencia

existencial depresiva propia de la adolescencia. Algunos autores opinan que los adolescentes que realizan un IAE se encontraran
dentro de los parmetros de la normalidad, y
otros autores afirman que presentaran trastornos menores, probablemente pasajeros.
Otros autores ven en la tentativa de suicidio el ndice de una distorsin siempre grave
de las funciones de la personalidad en curso
de estructuracin.
Repasemos algunos conceptos

Se llama suicidio a la voluntad y/ o al deseo consciente y deliberado de darse muerte.
La tentativa de suicidio o intento de autoeliminacin, caracteriza el fracaso de un
suicidio, cualquiera que sea su causa.
Son relativamente
comunes y se
han encontrado
en el 25% de
la poblacin
liceal.
Pensamientos suicidas
En ocasiones
Conviene tambin
estas ideas son subrayar la ambivalencia
una manera de de estas ideas de
acceder a una
suicidio, que pueden
reflexin sobre paradjicamente tener
la existencia y su una funcin de proteccin
finitud.
contra un pasaje al acto.
Psiquiatra pedritica, Prof. Adj. de la Ctedra de Psiquiatra Peditrica. Centro Hospitalario Pereira Rossell, Facultad de Medicina. Universidad de la
Repblica UDELAR --
Ms que ser expresadas con claridad, las

ideas de suicidio se expresan, en un contexto
de profundo malestar:
- sentirse de ms , intil
- deseo de reunin con un ser querido fallecido
- desprenderse de objetos a los cuales el sujeto est apegado (libros, juegos, fotos)
- deseo de fuga, de evasin (viajes impulsivos)
- deseo de dormir largo tiempo, verdadera
bsqueda de la anulacin de tensiones
- deseo de tener una vida diferente, nueva
Comportamientos suicidas: pueden ser
divididos en gestos suicidas e IAE. Los gestos
se refieren al comportamiento autodestructivo sin un riesgo real de morir como resultado
de la injuria autoinfligida.
El comportamiento tiende a ser no letal
en su naturaleza, por ej. tener un arma apuntndose a la cabeza pero nunca tirar del gatillo. Estos adolescentes presentan un riesgo
aumentado para subsecuentemente intentar o
completar un suicidio.
Equivalente suicida, conducta suicida o conducta peligrosa: comportamientos que por su naturaleza ponen en peligro la
vida del individuo o su integridad fsica desde
el punto de vista de un observador externo,
pero en las que el nio o el adolescente niega
el riesgo que corre.
Estos equivalentes suicidas pueden, en
ciertos casos, estar relacionados con las tentativas de suicidio. El concepto de equivalente
suicida tiene para el clnico el inters de alertar su atencin sobre la posibilidad del paso
al IAE y suicidio y sobre la necesidad de enfocar un cuadro teraputico adecuado. Este
concepto debera tambin suscitar el inters y
la atencin de los mdicos. Existe un continuum en las diversas conductas que ponen
en peligro la vida:
Conductas peligrosas
Equivalentes suicidas
Tentativas de suicidio
Suicidio
Se discute entre distintos autores si hay

una progresin tipo escalada en la gravedad
de estas conductas, y si esto permite establecer hiptesis predictivas. Sabemos que de los
nios y adolescentes que llegan a consumar el
suicidio, el 18 a 40% segn los diferentes autores, tenan IAE previos.
Los clnicos deben
poder identificar
los precursores y los
signos de alarma
que sugieren que
el individuo est
considerando el
comportamiento
autodestructivo.
Los precursores presentados en forma

aislada no sugieren
que el suicidio es
inminente, es el
interjuego de los
factores de riesgo
lo que debe ser
tenido en cuenta.
El riesgo
de suicidio
aumenta si se
observa una
progresin de
pensamientos,
amenazas, a
gestos hasta
IAE.
Algunos aspectos a considerar

Mundialmente el suicidio es una de las
cinco causas de mortalidad en menores de 19
aos. En muchos pases encabeza como primera o segunda causa de muerte tanto en varones como en mujeres de esta franja etrea.
La prevencin del suicidio entre los nios y adolescentes es por lo tanto de alta prioridad. En muchos pases y regiones la mayora
de los comprendidos en este grupo concurren
a centros educativos, ste ltimo aparece
como un lugar excelente para desarrollar acciones preventivas apropiadas.
Desafortunadamente las muertes por
suicido son, en nuestro pas, la segunda causa de muerte entre los jvenes. Siendo los ac-
54
cidentes la primera, con una prevalencia del

12% de la mortalidad, tanto a nivel nacional
como internacional.
Todas muertes que podran ser prevenibles.
Se debe partir del principio que el suicidio
es una causa de muerte evitable en la mayora
de los casos y con intervenciones eficientes se
disminuira la incidencia. La prevencin del
suicidio es tarea de todos los agentes que se encuentran en contacto con nios y adolescentes.
Nunca complicar el tema del suicidio ni
convertirlo en un feudo de psiquiatras, psiclogos u otros profesionales pues es una tarea
de toda la sociedad en su conjunto. En algunos casos, puede ser imposible determinar la
intencionalidad o no del suicidio, ( accidentes
de automvil, ahogados, cadas y sobredosis de
drogas ilegales). Se estima generalmente que la
informacin sobre el comportamiento suicida
en la adolescencia est por debajo de su ocurrencia, porque muchas muertes de este tipo se
clasifican imprecisamente como accidentales.
Factores Protectores
Patrones Familiares
- Buena relacin con los miembros de la familia.
- Apoyo de la familia.
Estilo cognitivo y personalidad
- Buenas habilidades sociales.
- Confianza en s mismo, en su propia situacin y logros.
- Bsqueda de ayuda cuando surgen dificultades, por
ejemplo en el trabajo escolar.
- Bsqueda de consejo cuando hay que elegir opciones
importantes.
- Receptividad hacia las experiencias y soluciones de
otras personas.
- Receptividad hacia conocimientos nuevos.
Factores culturales y sociodemogrficos

- Integracin social, por ejemplo participacin en
deportes, asociaciones. religiosas, clubes y otras
actividades.
- Buenas relaciones con sus compaeros.
- Buenas relaciones con sus profesores y otros adultos.
- Apoyo de personas relevantes.
Factores de riesgo
- individuales
- familiares
- socioculturales
- biolgicos
La finalidad de conocer un perfil de
riesgo es la prevencin.
Perfil multicausal y evolutivo.
Factores individuales
- Trastorno del estado de nimo.
- Trastorno de conducta disruptivo.
- Rasgos de personalidad con menor control de impulsos.
- Abuso de alcohol y/o drogas (en ms de
la mitad de los suicidas).
- Esquizofrenia.
- Fracaso en la escolaridad.
- Eventos vitales estresantes.
Comportamiento suicida y las lesiones
autoinfligidas (LAI) son un problema de salud pblica.
Lesin autoinfligida: el dao autoinfligido sin intencin de darse muerte (cortes, quemaduras). Son ms frecuentes que los IAE.
Los adolescentes con LAI tiene elevados niveles de sntomas de ansiedad y depresivos, uso
de sustancias, sntomas de T de personalidad
tipo B, sntomas disociativos, historia de abuso y violencia.
Tambin se asocian con elevados niveles de IAE y parecera predecir posibilidades
elevadas de IAE y suicidios en la adultez. Lo

mismo que para el IAE uno de los mejores
predictores para las LAI es haber realizado algn tipo de ellas.
Un notable hallazgo de las autopsias psicolgicas realizadas a travs de entrevistas a los
familiares de las victimas de suicidio mostr que
aproximadamente el 90% de los nios y adolescentes que cometieron suicidio tenan un trastorno psiquitrico en el momento de su muerte.
Esto nos debe hacer reflexionar sobre la
importancia de evaluar el riesgo suicida en
todas y en cada una de las entrevistas diagnsticas que se realizamos.
Tambin dichas autopsias mostraron la
presencia de diagnsticos comrbidos en un
70%, lo que muestra la necesidad de implementar mltiples intervenciones teraputicas
dirigidas a esos diferentes trastornos.
El factor de riesgo ms fuerte para un
suicidio es la presencia de un intento de autoeliminacin (IAE) previo.
La mayora de las victimas de suicidio
(61%-76%) sufran de trastornos del humor,
el segundo diagnstico ms frecuente fue el
de trastorno de abuso de sustancias.
Aproximadamente el 43% tiene ambos
diagnsticos comrbidos.
Mostraron niveles bajos de trastornos de
ansiedad, alimentarios o esquizofrenia, pero
de cualquier modo igual debe evaluarse el
riesgo suicida en estas patologas.
En las autopsias psicolgicas se observ
que aproximadamente un tercio de las victimas
de suicidio sufran de un trastorno de personalidad especialmente antisocial y borderline,
al igual que rasgos narcisistas y esquizoides.
En los adolescentes que realizaron un
IAE, aproximadamente el 80% tenan un trastorno psiquitrico; y los que mas frecuentemente se presentan en forma comrbida son
los trastornos del humor, trastorno de conducta disruptivo y abuso de sustancias.

Es importante realizar una evaluacin
exhaustiva de riesgo de IAE en adolescentes
que presenten crnicamente en sus conductas, agresin, impulsividad, inestabilidad del
humor, pobres relaciones interpersonales,
que puedan sugerir el desarrollo de un trastorno de la personalidad.
Enfermedades crnicas como la diabetes
o la epilepsia, as como la enfermedad fsica
crnica materna, son considerados como factores de riesgo.
Durante la entrevista hay que evaluar
como establecen las relaciones sociales con
sus pares, como perciben a los dems y a s
mismos y su sentido de autoestima.
Tener en cuenta la presencia de ideas de
desesperanza, la dicotoma (todo o nada) en
el pensamiento, si perciben al futuro como
nefasto, con ausencia de proyectos de futuro.
Factores familiares
- Historia de abuso sexual o fsico.
- Abuso de alcohol y/o drogas en la familia.
- Conflictividad y reforzamiento negativo.
- Enfermedad psiquitrica de larga evolucin en un padre.
- Comportamiento e ideacin suicida.
- Prdida de un padre o familiar cercano.
Los nios y adolescentes que tiene ideas
suicidas o realizaron un IAE tienen altos niveles
de estrs incluyendo prdidas familiares como
separaciones, muertes, enfermedades, hospitalizaciones, mltiples mudanzas, disfuncin
familiar que incluye desde discusiones a violencia y trastornos psiquitricos en los padres.
De la misma manera tiene altos porcentajes de trastornos del humor a nivel familiar,
trastorno antisocial de la personalidad, abuso
56
de sustancias, comportamiento suicida y violento.

Adolescentes con madres que realizaron
IAE estn en mayor riesgo de realizar IAE en
comparacin con los que sus madres no lo hicieron.
Las situaciones de disfuncin familiar severa en donde incluimos la violencia especialmente maltrato fsico o abuso sexual son un
factor de riesgo de gran importancia.
Tambin se incluyen situaciones econmicas muy dificultosas.
Factores socioculturales
Rupturas con el entorno: cambios de domicilio, de escuela o de trabajo, partida de un
miembro de la familia, ruptura con el grupo
de compaeros. Cambios socioeconmicos
Factores Neurobiolgicos:
Existen pocos estudios que se enfoquen
en los factores biolgicos en la adolescencia,
la mayora fueron realizados en los adultos.
En los adultos se han descrito en el suicidio una disregulacin del sistema neurotrasmisor serotoninrgico.
Niveles bajos del cido 5 hidroxiindolactico (5HIAA) en el lquido cefalorraqudeo
en los adultos, al igual que en los adolescentes
que realizaron un IAE, as como niveles bajos
de triptfano a nivel sanguneo. Tambin se
encontraron valores bajos de cido homovanlico, un metabolito de la dopamina.
Las investigaciones sugieren que existe
una relacin entre la ideacin suicida y el alelo
102C en el gen del receptor 5HT2A. La presencia de este alelo no es suficiente para aumentar
el riesgo de suicidio en los adolescentes.
A continuacin quiero compartir una
experiencia de investigacin realizada en
nuestra Clnica de Psiquiatra Peditrica en el
ao 2010, la misma estuvo a cargo de la Dra.
Adriana Martnez Schiavo, Dra. Noelia Goyeneche, Dra. Valentina Keihian, Dra. Gabriela
Lungo y cont con la supervisin de la Prof.
Dra. Laura Viola.
Introduccin: El intento de autoeliminacin (IAE) es uno de los principales motivos
de consulta a Psiquiatra Peditrica en el Hospital Peditrico en Uruguay. El impacto que
genera tanto en el nio como en la familia y
los tcnicos tratantes, exige una profundizacin de las caractersticas psicopatolgicas de
los nios que intentan suicidarse.
Objetivos de la investigacin-accin
-
Analizar las caractersticas psicopatolgicas de los nios y adolescentes que realizan un IAE.
- Relacionar la informacin obtenida de
los padres con la del nio o del adolescente.
Mtodo
-
Poblacin: todos los nios entre los 11 y

los 14 aos 11 meses que hacen un IAE
en los 6 meses del estudio (1-7/2010).
- Aplicacin de cuestionarios especialmente diseados para esta investigacin
y de entrevistas semi-estructuradas en las
primeras 24 horas de la internacin a padres y nios o adolescentes.
- Aplicacin de la CBCL-para padres y nios mayores de 11 aos
- Anlisis de los datos con paquetes estadsticos SPSS17.
N: 40 (mayores de 11 aos)
N total de IAE: Menores de 11 aos: Mayores de 11 aos:
57 pacientes
5 pacientes
52 pacientes
Caractersticas generales de la muestra

Sexo
Mujeres - 82,5%
Hombres - 17,5%
Edad
47,5%
50%
40%
30%
20,0%
20%
10%
0%
25,0%
7,5%
11 aos
12 aos
13 aos
14 aos
IAE
80%
60%
40%
20%
0%
Segundo IAE
52,5%
47,5%
27,5%
20%
10%
0%
- Media de PT de poblacin general en una muestra representativa nacional 33,9.

- Media de PT en contexto socioeconmico bajo de poblacin general 39,8.
65,0%
40%
30%
- Consiste en dos subescalas, una relacionada con el comportamiento, con 118 tems.
- Cada tem puede ser registrado como nunca, a veces o
siempre.
- La otra subescala describe el desempeo del nio en
actividades extracurriculares, relaciones sociales y funcionamiento escolar, con 20 tems.
- Dos escalas adicionales denominadas problemas externalizados e internalizados.
- Versin de 2001 se agrega escalas de orientacin diagnstica segn DSM IV.
- Traduccin al espaol rioplatense.
- Media de PT de la muestra 62,4.

Primer IAE
70%
50%
- Escala global de medicin validada y aceptada en diferentes pases.

- Instrumento sensible, til como screening en poblacin
general y en la realizacin de estudios epidemiolgicos.
- Complemento de la entrevista clnica.
- til en el control de la evolucin.
- Instrumento auto-administrado por los padres y por los
adolescentes.
- Valora los seis ltimos meses previos a la consulta.
- Instrumento auto-administrado por los padres y por los
adolescentes.
- Valora los seis ltimos meses previos a la consulta.
De acuerdo a CBCL obtenemos:
Escolaridad
60%
Child Behavior Checklist: CBCL
Escolarizados No escolarizados Retraso escolar Fracaso escolar
Previo a mostrar los resultados obtenidos

quiero hacer una breve descripcin de la escala utilizada.
Por lo tanto tenemos una muestra altamente patolgica.

Prevalencia de patologia en CBCL padres
es de 76,9%
Prevalencia de patologa en CBCL youth
es de 48,7%
Por lo tanto el 51,3% consideran que no
tienen ningn sntoma
58
Indice de suicidabilidad:
- CBCL padres 74,4
- CBCL youth 79,5
Prevalencia
70%
61,5%
60%
51,3%
35,9%
70%
23,1%
20%
10%
0%
Normalidad Normalidad Y
Riesgo
Riesgo Y
Patologa
Patologa Y
40%
30%
20%
0%
66,7%
48,7%
50%
59,0%
51,3%
Q91 cierto Q91 algunas

a menudo
veces
Q91 no
es cierto

a menudo
veces
40%
20%
33,3%
25,6% 23,1%
30%
10%
20%
TDAH
TOD
Trastorno
de conducta
TEPT
15,4%
10%
0%
Al igual que para la CBCL padres en la

CBCL youth los trastornos prevalentes son
los del Humor y el Trastorno por estrs post
trauma.
Factores de riesgo relevantes
Prevalencia de trastornos CBCL (youth)
Antecedentes

a menudo
veces
Q91 no
es cierto
70%
41%
31%
40%
20%
TDAH
TOD
Trastorno
de conducta
TEPT
0%
42,5%
7,5% 10,0%
2,5%
Separacin
padres
15%
10%
Trastornos Trastornos
del humor de ansiedad
32,0%
30% 27,5%
Fallecimiento
hermano
18%
Q18 no
es cierto
45,0%
Fallecimiento
madre
20%
50%
Fallecimiento
padre
23%

a menudo
veces
62,5%
60%
Violencia
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
Q18 no
es cierto
51,3% 51,0%
50%
Trastornos Trastornos
del humor de ansiedad
26%
Suicidabilidad CBCL (youth)

60%
30%
0%
26%
20%
70%
43,6% 41,0%
40%
18%
10%
Prevalencia de trastornos CBCL (padres)

60%
49%
50%
Los trastornos prevalentes son los Trastornos del Humor y los Trastornos por estrs
post trauma.
70%
62%
60%
15,4% 12,8%
Patologa
psiquitrica
30%
Suicidabilidad CBCL (padres)
Mudanzas
40%
Cambios
econmicos
50%
Resultados y Conclusiones:
-
-
-
-
-
El 82,5% pertenecen al sexo femenino y

el 17,5% al masculino.
91% son mayores de 11 aos y de estos el
47,5% tiene 14 aos.
El 75% realizaron un primer IAE.
Media de PT de la muestra es de 62,4%, o
sea francamente patolgica.
Prevalencia CBCL (padres) es de 76,9% y
la CBCL (youth) de 48,7%, lo que nos deja
claro la importancia de tener en cuenta a
la familia en lo que se refiere a la evaluacin y tratamiento de un adolescente.
Los Trastornos prevalentes son los Trastornos del Humor y Trastornos por estrs
postrauma (CBCL padres y youth).
- Alta comorbilidad, CBCL padres 47,9%
- El 23% de los adolescentes niegan la
intencin de hacerse dao o de intentar
suicidarse.
Quin tiene un porqu para vivir, encontrar casi siempre el cmo
Nietzsche
Bibliografa
1. Brent D, Greenhill L, et al. The Treatment of Adolescents Suicide Attempters Study (TASA): Predictors of Suicidal Events in an Open Treatment Trial. J.
Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, October 2009
48(10):987-996.
2. DSM-IV Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Barcelona: Masson; 1995.
3. Hawton K, Fortune S. Suicidal Behavior and Deliberate
Self-Harm in: Rutter`s Child and Adolescent Psychiatry, 5 ed. Massachussets: Blackwell; 2008. p. 648-669.
4. Marcelli D, Braconnier A, Ajuriaguerra J. Manual
en Psicopatologa del Adolescente, Barcelona: Masson;
1986, p. 99-113.
5. Marcelli D. Psicopatologa de los Trastornos de expresin comportamental en Manual de Psicopatologa del
Nio. 7 ed. Barcelona: Masson; 2007. p. 196-198.
6. Martnez A, Pazos M, Perez M. Comportamiento Suicida en el Nio y Adolescente. Monografa. 1997
7. Miranda R, et al. Attempt Characteristics, Diagnoses,
and Future Attempts: Comparing Multiple Attempters
to Single Attempters and Ideators. J. Am. Acad. Child
Adolesc january 2008; 47(1): 32-51.
8. Nock M. Suicidal Behavior Among Adolescents: Correlates, Confounds, and ( the Search for) Casual Mechanisms. J. Am. Acad. Child and Adolesc. Psychiatry
march 2009; 48(3): 237-239.
9. Pfeffer C. Suicidal Behavior in Children and Adolescents: Causes and Management in Lewis`s Child and
Adolescent Psychiatry A Comprehensive Textbook. 4
ed. Philadelphia: Lippincott; 2007. p. 529-538.
10. Read L, Garfinkel B. Adolescent suicidal behavior:
understanding the breadth of the problem in Child
and Adolescents Psychiatric Clinics of North America
1992; 1(1): 197-228
11. Rosenbaum J et al. Suicide attempt and non suicidal self
injury in the treatment of resistant depression in adolescents: finding from the TORDIA study in the J of the
American Academy of child and adolescent Psychiatry.
2011. En prensa.
12. Shaffer D, et al. The impact of curriculum-based suicide prevention programs for teenagers in Journal of de
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry july 1991; 30(4): 588-596.
13. Trastornos mentales y cerebrales. Departamento de Salud
Mental y Toxicomanas. Organizacin Mundial de la
Salud. Ginebra 2001. Prevencin del suicidio.
14. Vittiello B, et al. Depressive symptoms and clinical
status during the treatment of adolescents suicide attempter study in J. Am. Academy of Child and Adolescent Psychiatry October 2009; 48:10: 997-1004.
60
Psicofarmacologa de la ansiedad y
la depresin en nios y adolescentes
Birmaher, B. *
Es imposible hablar de tratamiento y farmacologa sin referirse a la psicoterapia. As

que tambin voy a hacer un breve resumen
del uso de la psicoterapia en nios y adolecentes con Trastornos de Ansiedad. Los frmacos que actan para la depresin y para la
ansiedad tanto en nios como en adultos son
prcticamente los mismos, por lo que voy a
hacer un resumen completo y al final les voy a
brindar algunas pautas acerca del tratamiento
de estos trastornos en nios y adolescentes,
sobre todo qu hacer cuando un nio entra
en su consultorio.
Los trastornos de depresin, pero sobre
todo los de ansiedad, son muy frecuentes en
los nios.
La depresin forma parte de la vida de
todos nosotros. Sin embargo, cuando hablo
del tratamiento de la depresin, me estoy refiriendo a pacientes con los criterios del DSM
de Depresin Mayor.
Al hablar de tratamiento me voy a referir
a nios que presentan depresiones persistentes y/o irritabilidad, junto con otros sntomas
tales como:
- Anhedonia mantenida a lo largo de varias semanas
- Falta de motivacin
- Aumento o disminucin del sueo y el
apetito
- Disminucin de la concentracin,
*
Boris Birmaher MD. Professor of Psychiatry. University of Pittsburgh

Medical Center. Western Psychiatric Institute and Clinic.
- Cansancio
- Actividad aumentada o disminuida
- Sentimientos de culpa muy exagerados
- Pensamientos suicidas, a veces intentos
de autoeliminacin (IAE)
- Disfuncin de las actividades que desarrollan en la casa o a nivel acadmico.
Estos sntomas de depresin no solamente se deben a duelo, abuso de sustancias,
alcohol, u otras enfermedades mdicas o psiquitricas.
La prevalencia en EEUU es de alrededor
del 2%, pero vara en los diferentes pases.
Antes de la pubertad es aproximadamente 2%, sin diferencias entre nias y varones.
Despus de la pubertad aumenta drsticamente al 6% aproximadamente y se hace ms
frecuente en las nias. Por cada varn hay dos
nias deprimidas. Por qu es ms frecuente
en las nias despus de la pubertad? Nadie lo
sabe, puede ser por causas hormonales, sociales, puede ser porque el cerebro de las mujeres es algo diferente, hay alguna evidencia
sobre todo en animales, que el cerebro tiene
diferencias en cuanto a los receptores serotoninrgicos, pero son puras especulaciones. La
verdad es que nadie sabe cul es la verdadera
causa. Se sabe muy bien que despus de la menarca, las mujeres tienen depresiones mayores con ms frecuencia que los hombres.
En cuanto a la ansiedad, la frecuencia es
de 10 a 15 % y es igual en nias y nios .Es
uno de los trastornos ms frecuentes en psiquiatra. Uno cree que el Trastorno por D-
ficit atencional con Hiperactividad (TDAH)

es ms frecuente, pero no, parece que lo ms
prevalente, an en adultos, es el Trastorno de
Ansiedad. Lo que pasa es que ustedes muchas
veces no ven estos nios en sus clnicas, porque muchos de ellos se portan muy bien, no
molestan y se quedan calladitos en la clase,
son ansiosos pero no lo expresan, sufren a solas. Los pares no se refieren a ellos porque son
nios callados que no plantean conflictos.
Hay muchos tipos de Trastornos de Ansiedad: el Trastorno de Ansiedad Generalizada, el Trastorno por Ansiedad de Separacin,
el Trastorno Fbico, el Trastorno de Pnico, las fobias simples, el Trastorno Obsesivo
Compulsivo y el Trastorno por Estrs Post
Traumtico.
En esta charla es imposible hablar de
todo y no voy hablar sobre el Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) y el Trastorno por
Estrs Postraumtico(TEP) pero mucho de lo
que voy a decir se aplica tambin a ambos.
Voy a hablar sobre todo del Trastorno
de Ansiedad Generalizada, del Trastorno de
Ansiedad de Separacin y del Trastorno de
Fobia Social. Otra razn para hablar de estos
trastornos es que generalmente se presentan
juntos; es muy raro que ustedes vean un nio
que tenga fobia social y no tenga Trastorno
de Ansiedad Generalizada, etc. Los dos o tres
diagnsticos coexisten en un 40 50 % de las
muestras clnicas que se han estudiado.
En cuanto al Trastorno de Pnico, no es
muy frecuente en nios. Empieza en la adolescencia y sobre todo en la adolescencia tarda. Se ven ataques de pnico, pero Trastorno
de Pnico como tal, es raro. Nosotros intentamos hacer varios estudios doble ciego para
Trastornos de Pnico. Fuimos a las emergencias, hablamos con los Pediatras que son los
primeros que los ven, y no pudimos hacer el
estudio. No soy el nico, mucha gente ha tratado, pero no se ve, no es frecuente.
Hay otro trastorno junto con el Trastorno Fbico Social, que es el mutismo selectivo.
Yo pienso y no soy el nico, que el mutismo
selectivo es un sntoma del desarrollo que se
manifiesta a edad muy temprana. Se ve en nios muy pequeos que son muy tmidos o que
presentan una fobia social que se manifiesta
frecuentemente con mutismo selectivo. Entonces, muchos de los nios que tienen mutismo selectivo, tienen una fobia social. Sin embargo, a veces pueden tener otras patologas
como un Trastorno del Lenguaje o Esquizofrenia, pero este ltimo es muy raro en nios.
Si suponemos que yo tengo una fobia
social y tengo que hablar frente a ustedes y
estoy obligado a hacerlo, tal vez me tomo un
whisky antes de venir, con eso me animo un
poquito, no estoy diciendo que sea el mejor
tratamiento, pero lo tengo que hacer. Pero si
yo solamente tengo 3- 4 aos y soy muy tmido y me quieren hacer hablar, yo no hablo y si
me obligan tal vez lloro o tengo una rabieta.
Entonces muchos de estos nios lo que tienen
es una fobia social que se manifiesta con el
mutismo selectivo.
Todos los Trastornos por Depresin Mayor y Ansiedad presentan otros sntomas no
especficos, por ejemplo: rabietas, que muchas
veces son el motivo de consulta. No vienen
porque estn ansiosos o porque estn deprimidos, vienen porque estn irritables, violentos, con rabietas, y es por eso que los padres
consultan o los profesores los derivan. Las
consultas son por problemas de conducta o
porque no oyen o porque estn muy irritables.
Tambin muchos de ellos tienen sntomas somticos: cefaleas, dolores abdominales. Se ve sobre todo en los nios ansiosos y
especialmente en el nio con ansiedad de
separacin. Los lunes cuando tienen que volver al colegio luego de un fin de semana de
vacaciones, les da dolor de garganta, dolor de
panza. Esos nios son vistos sobre todo por
62
los pediatras y desafortunadamente algunos

llegan con cantidad de examenes paraclnicos
que obviamente son normales.
Hay una entidad que en ingls se llama
RAP: Recurrent abdominal pain que generalmente se manifiesta por dolores abdominales recurrentes y que no tiene ninguna
patologa al examen clnico, radiolgico y de
laboratorio. Es necesario prestar atencin.
Cuando ustedes vean nios as bsquenle
ansiedad o depresin, sobre todo ansiedad.
Muchos de estos nios son ansiosos y ese es
todo el diagnstico. Lo que pasa es que, si el
Pediatra no ha sido educado para reconocer
los sntomas de ansiedad, no realiza el diagnstico y estos nios que podran ser tratados
por su problema de base, quedan sin el tratamiento adecuado
Muchos de los Trastornos de Depresin
y Ansiedad se acompaan de trastornos comrbidos; un nio puede tener depresin y
TDAH y se deben tratar ambos, o depresin y
Trastornos de la Alimentacin, o depresin y
abuso de sustancias o ansiedad y TDAH.
Cuando yo era residente de psiquiatra
me decan que era imposible tener ansiedad
y TDAH al mismo tiempo porque son opuestos, uno es impulsivo, el otro es demasiado
cuidadoso, pero existen. Ms o menos, el 10
20 % de los nios con Trastorno de Ansiedad
tiene TDAH y ambos deben ser tratados.
Por qu hay que tratar los trastornos de
ansiedad y depresin? Uno tiene mucho miedo de los efectos colaterales de los medicamentos, pero qu hay de los efectos colaterales de la enfermedad? A veces son peores que
los efectos colaterales de los frmacos y esto
se lo digo a los padres y a los nios. Los nios
con Trastornos de Depresin y de Ansiedad
tienen cantidad de problemas: familiares, interpersonales, acadmicos, riesgo aumentado
de suicidio, trastornos de conducta y abuso de
drogas y alcohol.
Con frecuencia los jvenes con fobia social utilizan el alcohol o ciertas drogas por su
efecto desinhibidor. Poco a poco se va agregando otro problema sin saberlo. A la ansiedad o depresin se suma el abuso de sustancias. Esto les pasa a algunas personas con
Trastorno de Ansiedad.
Hay excepciones, pero la mayora de estos trastornos se mantienen en la edad adulta.
Los adultos con problemas de ansiedad y/o
depresin (ambos son primos hermanos)
en su mayora empezaron las dificultades a
edades muy tempranas. Aunque no todo nio
o adolescente con depresin va a ser un adulto
con depresin, muchos llegan a serlo dependiendo de mltiples motivos.
Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial de estas patologas con el de Trastorno Bipolar es muy difcil y sobre todo con la depresin unipolar. La
mayora de los nios que vienen a la consulta
por depresin lo hacen en su primer episodio
depresivo; uno cmo sabe si se van a volver
bipolares? Y esto tiene implicancias teraputicas: le damos ISRS, s o no?
El Trastorno de Conducta, muchas veces
se manifiesta por depresin, porque estos nios o adolescentes se estn metiendo en problemas todo el tiempo. Esto mismo sucede
con los que tienen dficit atencional, su autoestima disminuye. Esto puede confundirse
con una depresin mayor.
Otros diagnsticos diferenciales que se
plantean con los Trastornos de Ansiedad, son
los Trastornos de la Alimentacin, el Asperger, los Trastornos de Personalidad, el uso de
medicamentos que a veces producen problemas de ansiedad, enfermedades neurolgicas
y mdicas que se pueden manifestar por ansiedad o por depresin.
Menos mal que la mayora de los nios y

adolescentes son saludables. De vez en cuando consulta un adolescente con hipertiroidismo y tiene una ansiedad generalizada que no
controla, crisis de pnico y uno le estudia la
tiroides y las hormonas estn muy aumentadas, es raro pero yo lo he visto. Es importante
pensarlo porque puede suceder.
Tratamiento
El tratamiento yo lo divido, para todos
los trastornos psiquitricos, en: educacin,
psicoterapia y farmacoterapia. Estos son los
tratamientos que tenemos actualmente los
psiquiatras, psiclogos y los que trabajan en
salud mental.
La educacin es muy importante, porque
solamente educando a los padres y nios acerca de su problema, con frecuencia mejoran.
En los estudios doble ciego tanto de psicofrmacos como de terapia cognitiva, muchos de
estos nios mejoran. Alrededor del 30% mejora solamente explicndoles el diagnstico.
Su hijo no va al colegio, no porque sea un mal
criado, sino porque tiene ansiedad de separacin o porque est muy deprimido, y esa es
la causa de la irritabilidad. Con esta sencilla
explicacin, ya cuando salen del consultorio,
los padres se empiezan a sentir mejor y cuando vuelven estn ms aliviados que la primera
vez. Eso es natural y se ve sobre todo en depresiones o ansiedades leves que mejoran mucho solamente con educacin y un manejo de
los problemas en el colegio y en la casa.
No todo es medicacin en Psiquiatra.
La educacin es importante, sobre todo por
los tabes y la falta de conocimiento sobre los
trastornos psiquitricos que tienen los padres
y muchos mdicos que manejan a estos nios.
La psicoterapia es efectiva para ambos
trastornos, pero desafortunadamente no me
voy a poder concentrar hoy en ella. No prefiero una psicoterapia sobre otra, pero la mayora de los estudios han mostrado que en la
depresin de nios y adolescentes, sobre todo
en adolescentes, porque no hay muchos estudios en nios, los dos tipos de psicoterapia
que presentan evidencia son: la terapia cognitivo conductual (TCC) y la terapia interpersonal. Esta ltima deriva de la psicoterapia
psicodinmica, pero slo se ha estudiado en
adolecentes. Estas son las terapias que existen
y funcionan para la depresin mayor. Eso no
quiere decir que yo no crea en las otras, pero
no hay evidencia con estudios randomizados.
Ustedes pueden creer en ellas y si creen que
funciona todava mejor. Ya se estn haciendo
estudios para el psicoanlisis y la terapia psicodinmica. Hay algunos estudios de las terapias de mentalizacin que empiezan a mostrar alguna evidencia, pero las que tienen ms
evidencia son las que mencion al principio.
Acabamos de hacer un estudio piloto
abierto de yoga, para nios de 8 a 12 aos.
Es necesario ser cuidadoso con los estudios
abiertos. Estos nios mejoraron mucho, pero
eran nios cuyos padres crean en el yoga, por
eso acudieron al estudio y algunos mejoraron,
pero no todos. Ahora estamos pidiendo financiacin para un estudio doble ciego: yoga
verdadera con yoga no verdadera; es fcil de
hacer y a los nios les gusta; puede que sirva
pero an no les puedo asegurar nada.
En la ansiedad, la terapia cognitivo comportamental mostr ser la ms efectiva, no
solamente para la situacin aguda, sino que
parece mantener los efectos por 2 o ms aos.
Los estudios de psicoterapias han tenido problemas, porque frecuentemente se trata de
nios con ansiedades muy leves en los cuales cualquier intervencin teraputica puede
funcionar. Por eso hay que ser cauteloso al
evaluar estos resultados.
64
Farmacoterapia
Voy a referirme primero a la farmacoterapia en la Depresin Mayor.
El tratamiento se divide en 3 fases. Esto
hay que trasmitrselo a la familia
- Aguda: para el tratamiento de los sntomas depresivos agudos. Dura entre 6 y 12
semanas.
- Continuacin: el objetivo de la terapia de
continuacin es prevenir la recada. Dura
ms o menos entre 6 y 12 meses.
- Mantenimiento: previene las recurrencias, es decir depresiones completamente
nuevas.
Todos los nios y adolescentes necesitan tratamiento agudo y de continuacin.
Quin requiere mantenimiento? No hay estudios en nios; tenemos que extrapolar los
resultados obtenidos de los adultos. Pero no
todo lo que funciona en adultos funciona en
nios. El mantenimiento puede ser durante
un ao, pero hay pacientes que lo necesitan
de por vida. Yo llevo trabajando 24 aos en mi
Clnica y en algunos nios mantengo el tratamiento farmacolgico desde hace aos sin
que pueda suspenderlo.
Psicofrmacos
Tenemos los Inhibidores Selectivos de
la Recaptacin de Serotonina (ISRS) como la
Sertralina, los Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de Noradrenalina (ISRN) como la
Venlafaxina, el Bupropion; los antidepresivos
tricclicos y los atpicos con signo de interrogacin porque ya hay estudios doble ciego en
adultos que marcan que sirven an para las
depresiones unipolares. Pero no sabemos si
son efectivos en nios y adolescentes. Parece
que los atpicos con el tiempo van a ser usados
como estabilizadores del humor.
De todos estos psicofrmacos, los ms

conocidos son los ISRS como la Sertralina y la
Fluoxetina. La Venlafaxina ha sido estudiada,
pero es de segunda o tercera opcin, porque
tiene ms efectos colaterales que los dems.
El Bupropion parece ser una buena medicacin en los adultos. Lo usamos, pero como
no hay estudios doble ciego que prueben su
eficacia en nios y adolescentes, yo les digo a
los padres que no tenemos evidencia.
Los tricclicos todava sirven pero nosotros ya casi no los usamos. Los estudios doble
ciego para la depresin en nios y adolescentes, que se hicieron hace aos, no mostraron
diferencias entre el placebo y los tricclicos,
por eso se abandonaron. Tambin se dejaron
de usar porque tienen muchos efectos colaterales y son ms difciles de manejar: pueden
aumentar o bajar la presin en los nios; pueden dar taquicardia o bradicardia; pueden en
dosis ya ms altas, aumentar el segmento QT
del ECG; producen sequedad de boca, constipacin, etc. y si se toma una sobredosis es
fatal. En cambio los ISRS, aunque se tome una
sobredosis, generalmente no son letales.
Entonces, los que ms se usan en el tratamiento agudo son los ISRS. El segundo que se
usa es el Bupropion. La Venlafaxina hay evidencia pero se usa menos, los otros ya casi no
se usan.
La respuesta aguda a los antidepresivos
es de un 40 -70 % y al placebo de 30 60 %.
Aqu tenemos un problema y es que la respuesta placebo puede ser muy alta; eso tiene
grandes implicancias clnicas y la causa hay
que discutirla.
Con el tratamiento lo que se busca es la
remisin completa, es decir que queden la
menor cantidad de sntomas posibles. Si se
usa una escala para medirla, podramos definir una buena respuesta como una disminucin del 50% en el puntaje de la escala inicial.
Si por ejemplo, un nio al principio del estu-
dio tiene un puntaje de 40 y al final tiene 20,

ese nio respondi al tratamiento. Pero con
un puntaje de 20 puede tener muchos sntomas. Por eso hoy todos los estudios tienen que
publicar tanto la respuesta como la remisin.
El problema es que cada estudio la puede
definir diferente. Algunos usan el Children
Depression Rating Scale. Generalmente en
todos los estudios doble ciego las remisiones
son menores que las respuestas y varan entre
un 30 a 40 %.
La respuesta debe ser lo ms completa
posible porque la persistencia de sntomas depresivos, tanto en nios como en adultos, est
comprobado que facilita la recada. Si quedan
sntomas es necesario ser cuidadoso ya que la
depresin va a volver.
(Grfico 1) Un estudio multicntrico
mostr que la respuesta y la remisin en 12 semanas de tratamiento con Fluoxetina (20 mg)
fue mejor que el placebo. Sin embargo, como
Grfico 1
pueden ver en el grfico a pesar de la buena

respuesta, la remisin es mucho menor. Es decir que 12 semanas no es un tiempo suficiente
o el tratamiento solo con frmacos no alcanza
para producir una buena remisin.
En otro estudio multicntrico el Citalopram tambin fue efectivo.
Siempre hay que leer los papers con
cierta suspicacia y sentido crtico. En un estudio con Sertralina se usaron 2 escalas, una
sencilla clinical global improvement scale y el
Children Depression Rating Scale. En las dos
escalas el resultado es muy parecido. Llama la
atencin que las respuestas a la Sertralina y
al placebo prcticamente no tienen diferencia, pero al ser una muestra grande con casi
400 adolescentes, pequeas diferencias son
significativas. Es decir que solo conocer el P
vlido no alcanza, hay que mirar debajo del
P vlido a ver qu hay. Una diferencia cmo
sta no es relevante clnicamente. Pero igual
66
hay que ser cuidadosos porque estos son promedios y puede haber subgrupos que estn
respondiendo muy bien a la Sertralina o algn
nio en particular al que le ayud mucho.
Tratamiento combinado
Farmacoterapia y Psicoterapia
El Treatment of Adolescent Depression
Study (TADS) es un estudio muy famoso, con
una muestra de aproximadamente 400 adolescentes. En esta investigacin los adolecentes con Depresin Mayor se trataron durante
12 semanas con: 1) terapia cognitiva y Fluoxetina; 2) slo Fluoxetina (con dosis flexible de
Fluoxetina); 3) solo con terapia cognitivacomportamental; y 4) placebo.(Grfico 2) En
este estudio la combinacin fue un poco ms
eficaz, un 70% contra un 60% para la Fluoxetina sola. No se sabe por qu en ese estudio la
Grfico 2
terapia cognitiva no result mejor que el placebo; dado que en la mayora de los estudios
ha demostrado ser efectiva. Los investigadores dicen que son adolescentes con depresiones ms severas; pero hay otros estudios con
depresiones severas en los cuales funcion.
La combinacin dio buenos resultados
sobre todo en adolescentes portadores de
una depresin moderada. Para los adolescentes con depresin severa no hubo diferencias
entre los 2 grupos: Fluoxetina sola y terapia
cognitivo comportamental ms Fluoxetina.
Los investigadores dicen que si el adolescente
tiene una depresin muy severa hay que empezar con antidepresivos y cuando mejora, si
uno quiere les aade terapia cognitivocomporta mental .Yo estoy de acuerdo con eso.
Sin embargo, hubo otro estudio en Inglaterra (Grfico3), en el cual compararon un
ISRS ms TCC con un ISRS sin TCC. En general el antidepresivo era Fluoxetina que es lo
que ms se usa en Inglaterra para adolescentes

con Depresin Mayor moderada a severa. En
este estudio no encontraron diferencias entre
estos dos tratamientos. Ellos dicen que es muy
parecido al estudio de EEUU; entonces por
qu las diferencias? No sabemos
En otro estudio en EEUU, combinando
TCC con un ISRS (generalmente Fluoxetina)
vs el tratamiento con un ISRS solo, tampoco
hubo diferencias.
O sea, que la combinacin hasta ahora no
ha mostrado que sea mejor, aunque para algunos nios podra ser ms eficaz.
Hay otro estudio multicntrico en el cual
participaron 386 adolescentes con depresin
crnica de 2 aos de evolucin que no respondieron a un ISRS. Los tratamos durante
12 semanas con: 1) Venlafaxina: 2) Venlafaxina y terapia cognitiva: 3) un ISRS solo y
4) un ISRS ms terapia cognitiva. Los 3 ISRS
que se usaron fueron Fluoxetina, Citalopram
Grfico 3
y Paroxetina. No hubo diferencias entre los 4

antidepresivos.(Grfico 4) Sin embargo, los
que recibieron un antidepresivo ms terapia
cognitiva, respondieron mejor que los que
slo recibieron un antidepresivo. La respuesta
a la combinacin de un antidepresivo ms terapia cognitiva fue del 40 al 50%, pero hay que
tener en cuenta que estos muchachos eran resistentes y no respondieron antes. Este resultado es bueno, porque por fin respondieron.
Lo que dice este estudio es: si usted tiene un
adolescente que toma medicacin y no responde, adale terapia cognitiva porque tiene
mayores chances de responder.(Grfico5)
El nico estudio de continuacin de la
medicacin, fue realizado con nios y adolescentes tratados abiertamente con Fluoxetina.
(Grfico 6) A los que respondieron, se los dividi al azar en 2 grupos: unos siguieron tomando Fluoxetina y otros siguieron tomando
placebo. El resultado fue que luego de 12 y 36
68
Grfico 4
Grfico 5
Grfico 6
semanas, los que siguieron con placebo tienden a tener ms recadas que los que siguieron
con Fluoxetina. Qu quiere decir este estudio? Que si un paciente responde agudamente
con una medicacin, sta se debe continuar
por lo menos 6 a 12 meses. Y esto hay que explicarlo a las familias porque muchos padres
creen que ya se cur y no vuelven, o lo hacen
cuando el paciente ya est mal otra vez. Con
la psicoeducacin se debe crear la adherencia
del paciente y la familia al tratamiento. Deben
saber que luego que la depresin mejora hay
que seguir el tratamiento durante 6 a 12 meses, porque sino la chance de que el hijo tenga
una recada es muy alta.
No hay estudios de mantenimiento en nios y adolescentes con Depresin Mayor.
Farmacoterapia de la Ansiedad
En ansiedad tenemos estudios doble ciego con Sertralina, Fluoxetina, Fluvoxamina y
un estudio doble ciego con Venlafaxina. Los
estudios con benzodiacepinas (BZD) son con
muestras muy pequeas. Adems las BZD
producen adiccin y pueden producir problemas cognitivos, por lo que no las usamos. Yo
las uso rara vez, en casos muy severos, temporalmente, mientras los ISRS empiezan a actuar y despus las suspendo.
La Busperidona no sirve, quizs puede
haber un paciente que responda pero ya no la
usamos en nios ni en adultos.
Hay otros medicamentos que estn en
estudio: Pregabalina, Relusol, Memantadina,
y el D-Sicloserin que se usa en la tuberculosis y parece que ayuda para la ansiedad. Hay
70
algunos estudios que se empiezan a hacer en

nios, pero faltan muchos ms. No las usen
todava, yo no las usara antes de ver un estudio randomizado.
La respuesta es 50-90% para los ISRS y la
Venlafaxina y 9-38% para el placebo. Hay una
diferencia importante en la depresin, porque
en la ansiedad sea por los motivos que sea,
la respuesta al placebo no es tan grande. La
respuesta alta al placebo se da sobre todo en
nios deprimidos.
Estudios realizados con Fluvoxamina
(Grfico 7), Fluoxetina (Grfico 8) y Paroxetina (Grafico 9) evidenciaron su efectividad.
En el estudio ms grande que se public,
el Child and Adolescent Anxiety Multimode
Study(Grfico 10), realizado en seis lugares:
Pittsburgh, California, New York, etc. con casi
quinientos pacientes, tratados durante 12 se-
Grfico 7
manas con: 1) slo terapia cognitiva, 2) terapia cognitiva y Sertralina, 3) slo Sertralina
y 4) placebo, el tratamiento ms efectivo fue
la combinacin. No hubo diferencia entre la
TCC y la Sertralina. Ambos fueron ms significativos que el placebo.
La continuacin de este estudio, an no
la hemos publicado, se realiz a las 24 y a
las 36 semanas. Siguen habiendo diferencias
entre los cuatro grupos, siempre ganando la
combinacin.
En nios con Trastornos de Ansiedad,
la terapia cognitiva combinada con los ISRS
parece ser lo mejor. El ISRS funciona y la terapia cognitiva tambin. No hay estudios de
mantenimiento o sea que cuando un muchacho recibe y se mejora con un ISRS, hasta
cundo se mantiene el tratamiento? no se
sabe. Entonces hacemos lo mismo que con la
Grfico 8
Grfico 9
72
Grfico 10
Grfico 11
depresin, sostenemos el tratamiento durante

seis a doce meses, pero si eso es efectivo no lo
s. Se necesita hacer otro estudio.
El concepto de NNT, el Number needed
to treat, es el nmero de personas que necesito tratar para saber cuntas han respondido al tratamiento activo y no al placebo.
(Grfico 11) Les doy un ejemplo: NNT 3 significa que necesito tratar tres nios con trastorno de ansiedad para ver uno que realmente
responde al tratamiento activo. Para TOC es
seis, para depresin es 10, o sea que es dbil.
La respuesta a los ISRS en la depresin, en el
TOC y sobre todo en la ansiedad no es mala,
pero se mantiene el problema de la respuesta
al placebo en la Depresin Mayor.
Por qu en la ansiedad y en el TOC la
respuesta al placebo es relativamente baja y
en la depresin mayor es relativamente alta?
Creo que la causa est en el aspecto somtico.
La mayora de los padres lo sabemos: el nio
naci ansioso. Lo mismo pasa con animales.
En cambio la depresin es ms flexible y
sobre todo a edad temprana. Cuando yo trabajaba en guardias hospitalarias, recibamos
adolescentes muy deprimidos que tenan las
escalas altsimas en el Beck Depression Inventory y hacan IAE. Pero los llamaba la novia/o,
y le deca mi amor te quiero mucho, y el Beck
sala cero. Despus de diez das lo llamaba la
novia/o y le deca ya estoy saliendo con tu
amigo/a, o ya no me gustas, y el Beck suba
a 50 otra vez y hacan IAE. Entonces es muy
flexible.
En adultos y en nios hay estudios que
demuestran que cuando las depresiones son
leves, responden a todo: llegan les dan un
beso en la mejilla, les preguntan cmo estn,
los educan un poquito y salen del consultorio
sin depresin. O sea que en el mismo estudio,

con el score de severidad que se llama Clinical global improvement scale, la proporcin de los que respondieron a la medicacin
y al placebo es ms o menos la misma.
Qu pasa con el placebo? Cuanto mayor
es la cantidad de estudios mayor es la respuesta al placebo(Grfico 12)diapo 40, cuanto ms
severa es la depresin menor es la respuesta al
placebo.(Grfico 13) Los estudios financiados
por el gobierno de E.E.U.U. duran 4- 5 aos,
son realizados en universidades y tienen menos respuesta al placebo.
En la ansiedad no pasa esto, la respuesta
al placebo todava sigue siendo baja. Yo creo
que es porque la ansiedad es ms estable, ms
fcil de diagnosticar, el nio ha estado ansioso
toda su vida y le estaba afectando el funcionamiento. Entonces a pesar de ser estudios que
se realizan en 15- 20 centros la respuesta al
placebo sigue siendo baja.
Los estudios que comparan la medicacin con el placebo en adultos que tienen un
puntaje menor de 25 en la escala de Hamilton
HDRS (Hamilton depression rating scale)
no presentan diferencias en la respuesta al
placebo y a la medicina activa.
Los estudios que tienen como requisito
que los pacientes tengan un puntaje ms elevado en la escala de Hamilton, s tienen diferencias. O sea que esto no es slo en nios
y adolescentes. A los adultos con depresiones
leves tampoco les funciona la medicacin
Para qu darles medicina si el placebo tambin les sirve? El doctor Brent y yo escribimos
los parmetros de cmo tratar a los nios para
la Sociedad Americana de Psiquiatra Infantil, y estos resultados del placebo a mi me influenciaron mucho al escribirlos.
74
Grfico 12
Grfico 13
Efectos colaterales
Cuando lean artculos sobre efectos colaterales miren la metodologa. Uno se la saltea porque no tiene tiempo, pero para poder
entender los resultados hay que leer la metodologa. Hay dos maneras de ver los efectos
colaterales. Una se llama eventos adversos
que son espontneos: se le pregunta al nio y
a los padres si ha tenido algn efecto negativo,
pero sin sugerir ninguno. La otra consiste en
la aplicacin de una checklist o cuestionario
para medir efectos colaterales. Se realiza una
lista de efectos colaterales (cefaleas, dolor abdominal, dolor de garganta, etc.) y se mide la
severidad de cada uno de estos sntomas. Cada
mtodo tiene sus plus y sus minors. En los
efectos adversos no se influencia a la familia,
puede ser que se les olvide algo, pero lo que se
olvida generalmente no es importante. En el
cuestionario del self report, se sugiere mucho
y sobre todo si el pap y la mam estn ansiosos y el nio tambin lo est, a este le duele
todo. Por eso en el tratamiento de estos nios
si se usa un rating scale para efectos colaterales, se debe hacer el cuestionario antes de dar
la medicacin, para comparar en el futuro.
Entre los efectos colaterales, estn los
sntomas gastrointestinales, el aumento o disminucin del sueo, las pesadillas Tambin es
importante preguntar a los adolescentes si les
est afectando su vida sexual. Muchos dicen
estoy deprimido y encima de eso ni siquiera
disfruto y eso les disminuye la autoestima.
Un muchacho que yo trataba y no era activo
sexualmente con parejas pero se masturbaba,
tomaba Fluoxetina y me deca que a pesar de
esforzarse me da dolor de cabeza pero no
pasa nada y era el antidepresivo. Era muy ansioso y estaba muy asustado porque de pronto
haba perdido la potencia. Cuando le dije que
era la medicacin se neg a seguirla tomando
y la tuvimos que cambiar.
Otros efectos colaterales son las variaciones en ms o en menos en el peso (aunque

en la mayora de los casos los ISRS no afectan
el peso) y el exceso de sudoracin, a veces se
despiertan empapados durante la noche.
Del 3 al 8% de estos pacientes presentan
agitacin, hiperactividad, conductas manacas y tontas. Esto no quiere decir que sean
bipolares. Hay algunos que s son bipolares,
pero la mayora no lo son. La causa de la agitacin puede ser frmaco-cintica, frmacodinmica. Alrededor del 10% de la poblacin blanca metaboliza estas medicinas muy
lentamente, y tal vez una dosis de 20 mg de
Fluoxetina es muy alta porque es como si le
hubiera dado a otra persona 80mg. No porque se pusieron hiperactivos son bipolares. A
veces muchas personas toman el mismo trago
y unos se ponen a bailar en la mesa y otros se
quedan sentados aburridos y los que se ponen
a bailar en la mesa no son bipolares. Lo mismo pasa cuando se les da antihistamnicos a
los nios, que algunos se ponen hiperactivos.
Los llama uno bipolares? No. No porque recibi un antidepresivo y se puso hiperactivo
es bipolar. Lo importante es el diagnostico diferencial
El sndrome de retirada withdraw es
muy importante. Todos menos la Fluoxetina
lo producen. Nosotros damos la medicacin
una vez al da, porque dos veces al da con frecuencia no la toman. Pero a veces la damos
por la maana y en la noche el nio est ms
irritable, con cefaleas y dolor abdominal. Es
necesario estar atento, es ansiedad, depresin,
o es el sndrome de retirada. Y a veces si se divide la medicina en dos tomas se le van todos
los sntomas, porque eran sntomas fsicos del
sndrome de retirada. Nuevamente lo importante es pensar en el diagnstico diferencial.
Finalmente, todos estos medicamentos
tienen interacciones, hoy en da es muy fcil
con internet, se busca an frente a los pacien-
76
tes. Hay programas como epcrates que es

muy bueno, es gratis, y uno pone interacta
con esto, esto y esto y le sale en el telfono
la lista de todas las interacciones. Hoy en da
no es necesario memorizarlo. En general, todos estos frmacos con excepcin del Escitalopram y la Sertralina, tienen cantidad de
interacciones con el Citocromo P450, o sea
que, sobre todo si trabajan en un hospital con
nios que toman cantidad de otros medicamentos, deben ser cuidadosos.
El Citalopram, a dosis mayores de 40 mg
se ha encontrado que produce prolongacin
del QTc. Hay que hacer electrocardiograma
sobre todo si se van a usar dosis superiores a
40 mg. Esto es en adultos y nios. No se sabe
la causa con certeza, pero parece que es producido por un metabolito del Citalopram.
El sndrome serotoninrgico produce
efectos ms raros pero ms importantes. Yo
nunca lo he visto. He atendido algunos nios
que estn ms activos y temblorosos.
En algunos pacientes pueden observarse
hematomas fciles. No se sabe el mecanismo,
pero se especula que es por adherencia de las
plaquetas. Es importante en nios con maltrato. Nosotros tuvimos una nia que estaba
tomando Fluoxetina y vena con moretones
en las piernas y en los brazos, nosotros no
sabamos nada de esto y sospechbamos un
maltrato a pesar que la nia deca que nadie le
pegaba. Le retiramos la Fluoxetina y los moretones desaparecieron. Reiniciamos la Fluoxetina y los moretones volvieron. No haba abuso fsico, era la Fluoxetina
Hay estudios que mostraron aumento
del sangrado gstrico. Si bien no hay estudios
vinculados a la ciruga, cuando el paciente se
va a someter a una ciruga mayor yo retiro la
medicacin aunque no aparezcan alteraciones
de la coagulacin. De todos modos siempre
le pregunto a los nios si sangran en las encas, si cuando se cortan sangran mucho, a las
mujeres si sangran ms en la menstruacin;

por supuesto no necesariamente un mayor
sangrado en la menstruacin se debe a la medicacin, por eso hay que preguntarlo antes
de iniciarla, para tener informacin de base.
El suicidio
Generalmente le digo a los padres que
de 100 nios y adolescentes que toman estos
frmacos, de 1 a 3 van a tener ideas de suicidio o van a empeorar las que ya tenan. Hay
muy escasa evidencia farmacoepidemiologica
de que aumenten los IAE y no hay evidencia
del aumento de suicidios. Pero la mayora de
los estudios que se hicieron no fueron hechos para estudiar esto. Fue un hallazgo secundario, que se empez a analizar. Si hago
el mismo anlisis utilizando cuestionarios
self reports no encuentro nada, o encuentro
que estos medicamentos ayudan a prevenir el
suicidio. Si lo hago con el mtodo de adverse
events encuentro ese riesgo de suicidio. Por
qu? Quin sabe. Esto es muy serio aunque es
raro, es 1 a 3 en 100, pero como no sabemos a
quin le va a tocar, entonces se lo explico a la
familia, y ellos toman la decisin final de realizar o no el tratamiento. Yo nunca lo he visto.
He visto agravamiento: el nio se desinhibe,
est ms agresivo, ms irritable. Si tiene ideas
de muerte empeora todo, inclusive el suicidio.
Y cuando le disminuyo la dosis de este medicamento o lo suspendo, todos los sntomas
mejoran.
Hay un ndice que se llama NNH. No me
gusta este nombre, number needed to harm,
el nmero necesario para hacer dao. Para la
depresin mayor es 112, para el TOC es 200 y
para la ansiedad 143. En el TOC por ejemplo,
tengo que tratar 200 nios con uno de estos
frmacos, para encontrar uno en el cual el aumento de la probabilidad de suicidio se deba
a la medicacin.
Despus del Black box se hizo el

warning(la seal de cuidado con los antidepresivos que son muy malos) primero se
dio en Inglaterra, despus en Canad, despus
en E.E.U.U. Esto aconteci en el 2004- 2005
y el nmero de prescripciones de antidepresivos en estos pases baj. En E.E.U.U. baj
sobre todo, porque los que ms prescriben
estos psicofrmacos son los pediatras, no los
psiquiatras. A partir de all el suicidio aument por primera vez en E.E.U.U.(Grfico14)
Esto es una asociacin estadstica, no es casualidad, pero igual es muy sospechoso. En
E.E.U.U. cuando se comenzaron a prescribir
los ISRS, por primera vez el nmero de suicidios completos empez a disminuir. Vino el
warning, la caja negra y subi nuevamente.
Y ahora, como los ISRS estn aumentando
Grfico 14
otra vez, van a hacer el anlisis a ver si vuelve

a bajar. El warning es para todos los ISRS
pero ms para la Paroxetina y Venlafaxina.
Todos los estudios farmacoepidemiolgicos han mostrado que el efecto de los ISRS
de aumentar los suicidios, no existi. Hay un
estudio que compara prescripciones dadas
por pediatras o psiquiatras y tratamientos
solo con psicoterapia. En los tres grupos la
incidencia de suicidios era alta antes del tratamiento y empieza a disminuir despus del
tratamiento. Es decir que las ideas suicidas
existan antes, an en los pacientes de los clnicos que hacen terapia y no dan medicacin.
Hay cantidad de estudios que contradicen el
black box, pero como el dao ya est hecho
uno tiene que explicarle a la familia.
78
Tratamiento agudo
para la depresin mayor
Las recomendaciones que nosotros hacemos, que son las de la Asociacin de la Academia de Psiquiatra Infantil para un paciente
con depresin leve y problemas leves en el
funcionamiento psicosocial son: empezar con
educacin, soporte y manejo de los posibles
estressores ambientales en la familia y el colegio. Si despus de 4 a 6 semanas el nio no
ha mejorado, se aade psicoterapia o psicofrmacos o ambos. El objetivo siempre es la
remisin. Cuanto ms temprano es el tratamiento mejor es la evolucin
Si el paciente tiene alguna de estas condiciones: depresin severa con muchos sntomas melanclicos, depresin crnica, psicosis, depresin estacional o si la familia del
paciente o el terapeuta no tiene ni la experiencia ni la motivacin de hacer psicoterapia, el
paciente no va a responder a la psicoterapia
sola, y debe combinarse con medicacin o en
el caso de depresin estacional se puede usar
tal vez la luz.
Los trastornos de ansiedad

Los criterios son similares excepto en casos muy severos o si los padres o el nio no
aceptan la psicoterapia. Se empieza con TCC,
es lo que hacemos en la clnica. Si despus de
4 a 7 semanas no hay respuesta, se aade un
ISRS, cualquiera, no hay evidencia que uno
sea mejor que otro. Se escoge uno determinado dependiendo de: las interacciones con
otros frmacos, los efectos secundarios, la
preferencia de la familia, el costo y si es de
larga duracin o no. Yo nunca he usado Paroxetina en nios, porque nosotros hicimos
un estudio y la vida media es muy corta. El
Citalopram, por las alteraciones del QTc ya
no lo uso de primera eleccin. La Venlafaxina

tiene algunos problemas ms, entonces no la
uso. Nosotros usamos sobre todo la Sertralina y la Fluoxetina. Esta ltima tiene la ventaja
de tener una vida media larga y a los adolescentes que no quieren tomar medicacin, les
digo que tomndola 3 veces a la semana sigue
siendo buena.
Desconocemos el papel de las otras psicoterapias, estamos esperando estudios.
Antipsicticos atpicos
Algunos dicen que sirven en la ansiedad
a dosis muy bajas y yo recuerdo que todos mis
profesores, hace muchos aos, usaban a veces
el Meleril o la Clorpromazina en dosis muy
bajas en pacientes ansiosos. Parece que tenan
razn.
Antidepresivos
Es necesario ser cuidadosos con los
efectos secundarios. Hay que controlar bien
la posibilidad de aparicin de agitacin, de
sntomas similares a la mana y hacer bien el
diagnstico diferencial con el Trastorno Bipolar. Hay que informar a los pacientes y a la familia sobre el riesgo de suicidio, la controversia sobre el tema y por lo menos en E.E.U.U.,
nosotros tenemos que registrar todo eso.
Por cunto tiempo se requiere la medicacin? Cmo prevenir las recurrencias de la
depresin en nios? Cules son los efectos
colaterales a largo plazo de estas medicinas?
No sabemos. Todos los pacientes requieren
de 6 a 12 meses de tratamiento. Y uno tiene
que decirle a la familia que no lo suspendan.
Algunos pacientes requieren tratamiento de
mantenimiento por muchos aos pero se necesitan ms estudios para ver quin requiere
mantenimiento. Estos trastornos tienen can-
tidad de efectos colaterales o sea que hay que

ayudar a las familias. Si un nio hace 9-10
meses que est deprimido y ha estado irritable, grosero, agresivo, no funciona en el colegio, quiere decir que ya cre cantidad de
efectos colaterales. Entonces hay que ayudar
a la familia y al nio, hacer terapia familiar,
manejar los problemas del colegio. Tambin
hay que ofrecer tratamiento a los padres y por
lo menos en la depresin se debe tratar a los
padres. Hay 4-5 estudios con madres que han
mostrado que si uno no las trata, los nios
no mejoran. Entonces hay que tratarlas. Esto
incluye terapia familiar pero tambin a veces
se requiere de un tratamiento especfico para
los padres, sobre todo si los padres estn muy
deprimidos hay que tratar su depresin. Si
madre e hijo estn deprimidos e irritables, al
tratar al nio ste mejora, pero la mam sigue
irritable, gritona y con poca tolerancia hacia
el nio que se vuelve a deprimir y eso deprime
ms a la madre. Por lo tanto hay que indicar
tratamiento y educacin para ambos. El problema es que muchas veces uno deriva a los
padres pero stos no se tratan.
Preguntas
1) Ud. usa Lamotrigina?
1) No la mencione porque en nios solo
hay estudios abiertos y no son muy confiables
porque a veces todo funciona en los estudios
abiertos. Si los han publicado es porque la
medicacin fue efectiva, los que no tuvieron
resultados positivos no los publicaron. O sea
que son estudios muy sesgados. Lo nico que
muestran los estudios abiertos es que se puede usar la medicacin y que puede ser segura,
pero no sabemos si es efectiva o no. No hay
estudios randomizados en nios que comparen la Lamotrigina con el placebo.
En adultos, hay un metaanlisis hecho

recientemente que muestra que el efecto de la
Lamotrigina para la depresin aguda en bipolares es moderado.
En la prevencin de recurrencias de depresin en adultos bipolares es la mejor medicacin que hay, es mejor que el Litio y el
valproato, ya sea sola o en combinacin. En
depresiones unipolares en adultos empieza
a haber algunos estudios abiertos y randomizados que muestran algn efecto, pero no
sabemos si funciona tan bien en la depresin
unipolar como en la bipolar. Eso es todo lo
que se sabe.
En nios y adolescentes yo la uso. En
nuestra experiencia clnica, parece que la Lamotrigina funciona sobre todo en nios con
Trastorno Bipolar II y Trastorno Bipolar no
especificado y a veces como monoterapia.
Algunos de estos nios que tienen hipomana, funcionan muy bien con ella, estn contentos y me dicen Boris, me pongo
high, hago todas mis tareas, me pongo al da
con los estudios, voy a bailar, soy el centro de
atencin y la depresin ya no me volvi. La
depresin que era lo que ms les molestaba
porque tenan ideas suicidas y se atrasaban en
los estudios disminuy o desapareci con la
Lamotrigina pero de vez en cuando presentan
perodos de hipomana.
Con los nios bipolar I es ms difcil
saber si los ha ayudado o no porque reciben
muchos medicamentos: Lamotrigina, Litio,
Valcote, Quetiapina y no es posible reconocer
cual o cuales estn funcionando.
La industria est haciendo un estudio doble ciego con Lamotrigina en nios y adolescentes con Trastorno Bipolar tipo I y estamos
esperando sus resultados. Yo quiero hacer
uno con bipolar II y no especificado y ya lo
planteamos al gobierno, vamos a ver.
80
2) Tuviste algn caso de alergias cutneas con Lamotrigina?

2) No, jams he visto el sndrome de Steven Johnson. He odo de l en dos nios que
no eran mis pacientes, pero eso fue hace aos
cuando no se saba que haba que aumentar la
Lamotrigina muy lentamente. Supe tambin
de un paciente en otro estado que estaba siendo tratado con Lamotrigina y Acido Valproico, le subieron demasiado la dosis producindose una interaccin que dispar los niveles
de Lamotrigina y ese nio tuvo que ser hospitalizado.
Hay pacientes que se ponen muy ansiosos cuando se les pregunta si tienen algn
rush en la piel, y empiezan a llamar y no
tienen nada o tienen un rush por otra cosa.
Para ms seguridad los envi a la emergencia
o al pediatra y si de verdad tienen una urticaria le suspendo la medicacin, espero un
tiempo y cuando se le va la urticaria muchas
veces vuelvo a empezar con dosis muy bajas
y la toleran bien. Les digo que mientras estn
adaptndose a esta medicacin no consuman
comidas nuevas, ni otros medicamentos que
puedan dar alergia. Que no usen ropa de materiales nuevos ni cambien de producto en el
aseo personal o el jabn de lavar la ropa. Estas
medidas disminuyen el riesgo de confundirse.
Con frecuencia, tienen erupciones debidas a
alguna infeccin viral, que son muy comunes
y nunca les pusieron atencin, excepto ahora
que estn tomando la Lamotrigina y se estn
mirando todo el tiempo, sobre todo si son
muy ansiosos. A pesar de lo que dije, igualmente hay que tener cuidado, porque uno
nunca sabe cundo va a ser el verdadero.
3) Nosotros lo usamos rara vez porque

en E.E.U.U. la gente no lo acepta y antes hay
que hacer mucha terapia. Se les puede mostrar informacin o videos en internet pero hay
que tener cuidado porque tambin hay mucha
informacin falsa. Nunca lo use en nios. En
adolescentes lo he usado con pacientes que
no respondieron a ninguna medicacin y con
electroshock respondieron muy bien sin otros
efectos cognitivos que los habituales, que se
les olvid lo que pas el da anterior.
El problema, igual que en los adultos es
cmo mantener la mejora lograda con el electroshock. Hay que mantener a estos pacientes
crnicamente con electroshock o luego de 6
meses de buen funcionamiento otra vez empeoran y como la mayora son muy resistentes al tratamiento se reinicia nuevamente una
larga bsqueda con todos los medicamentos:
ISRS, litio, etc.
Es necesario buscar cuidadosamente si
estos pacientes tienen otros problemas debajo
de la cronicidad como abuso fsico o sexual,
uso de drogas, etc. que expliquen la resistencia. En algunos pacientes descubrimos antes
del electroshock que tenan bulimia, que no
nos haban dicho y esa era la causa de la resistencia. Otros tienen un TDAH no diagnosticado y estn deprimidos porque nunca les
va bien y aunque en la mayora de los casos
la hiperactividad remite con el crecimiento,
la impulsividad y el problema atencional se
mantienen conduciendo al mal rendimiento y
consecuente depresin. Nos preguntamos qu
estamos tratando, la depresin o el TDAH?
Sobre todo en nios hay que tener mucho
cuidado con estas cosas.
3) En adolescentes con depresiones muy

complicadas, resistentes o psicticas, qu experiencia o informacin tens sobre electroshock
que es un tratamiento poco glamoroso y donde
nadie invierte en investigar?-
4) Cules son las precauciones que se deberan tener para evitar un viraje a la mana,
en un nio con el primer episodio depresivo que
se decide tratar con un ISRS?
4) La pregunta es si se debe dar un IRSS

a un nio en su primera depresin. Uno no
sabe si va a ser bipolar o no, entonces se le da
el IRSS y se le pide a la familia que nos llamen si el nio se agita. Si se pone hipersexual,
duerme 2-3 horas por la noche y tiene todos
los sntomas clsicos de mana, entonces se le
despert la mana. Hay algunos puntos que
nos ayudan en el diagnostico. Si se trata de un
adolescente con depresin e historia familiar
de bipolaridad, psicosis, o mana inducida
por medicinas, la chance de que este nio desarrolle bipolaridad en el futuro aumenta. Los
estudios van del 20 al 30% en 5 aos, o sea
que si tienes un muchacho con MDD y depresin mayor e historia familiar, se puede tratar
con el IRSS pero con ms cuidado, porque si
no, con qu ms se los puede tratar? No hay
ningn estudio que diga que si les doy Litio o
Lamotrigina van a mejorar. Hay que ensearle al nio y a la familia a detectar los signos de
peligro precozmente.
Si es la primera depresin, no tiene sntomas de mana y no hay historia familiar, para
qu los voy a tratar con Lamotrigina? Asumo
el riesgo y les doy ISRS.
Solamente hay un estudio randomizado,
pero con muy pocos adolescentes.
Cmo tratar adolescentes que tienen
propensin a ser bipolares? Hay que hacer
estudios doble ciego con muchos lugares y
una muestra grande. Hay que elegir nios con
MDD, psicosis o con historia familiar o nios
que tengan MDD y algunos sntomas de mana, pero sin el diagnstico de bipolaridad.
A un grupo le dara los ISRS, a otro grupo le
dara Lamotrigina, a otro grupo le dara Litio
y a otro grupo le hara terapia cognitiva. Y lo
seguira 5 aos para ver la evolucin. Son estudios muy caros, que requieren muchos lugares para tener una muestra grande. En m
clnica nosotros los tratamos con ISRS salvo
que piense que son bipolares.
En nuestro estudio luego de 7 aos de

seguimiento el 20% de los hijos de padres bipolares desarrollaron bipolaridad durante el
estudio. Los otros 80/100 no son bipolares y
no se justifica que les d estabilizadores del
humor.
Con el estudio que estamos haciendo la
idea es conocer los sntomas claves iniciales,
que nos ayuden a tomar la decisin que t
quieres. Ojala en un futuro tengamos un test
gentico que nos permita saber cuando un
nio tiene alto riesgo de ser bipolar y as poder decidir no darle los ISRS o drselo junto
con un estabilizador del humor.
Yo nunca doy dos frmacos juntos por
primera vez, siempre hago un cambio a la vez.
De lo contrario si el nio mejora, no s porque mejoro, o si tiene efectos colaterales nunca s cul de ellos le produjo esos efectos. Al
nio que tiene una alta probabilidad de ser bipolar, le dara un estabilizador del humor, y si
no mejora, le aadira el ISRS. Pero en general
en nuestra clnica, empezamos con el ISRS. Si
tengo mucho miedo que ese nio vaya a revertir, le hago psicoterapia y me olvido de la
medicacin, no s si el Litio, la Lamotrigina
o los atpicos le van a ayudar. Hay gente que
est dando atpicos y yo estoy en desacuerdo.
5) Y cuando hacen el viraje, cul es el
tratamiento?
5) Depende de la severidad del cuadro. Si no es realmente bipolar le disminuyo
la dosis que a veces los ayuda, o suspendo la
medicacin por completo. Pero si el viraje es
realmente a la bipolaridad y estoy 100% convencido del viraje lo trato como tal y le doy
atpicos o Litio o cido valproico o una combinacin de ellos.
Para estar convencido de que es un viraje
real se requiere experiencia clnica y mucha
observacin, porque no hay nada biolgico en
este momento que ayude en el diagnostico.
82
La disfuncin tiroidea en el nio portador de un trastorno

grave del humor y del comportamiento evaluado con
CBCL-DSS. Investigacin clnica en Latinoamrica ****
Viola, L. * ; Kehyaian, V. ** ; Laxague, A. ** ; Ruiz, R. ** ; Curone, G. ***
1. Introduccin
La asociacin entre alteraciones de la
funcin tiroidea y los distintos trastornos psiquitricos en los nios, si bien es desde hace
pocos aos objeto de investigacin sistemtica, es sealada en la literatura por diversos
autores(1-2). La prctica clnica con nios y
adolescentes tempranos portadores de patologas graves tanto en el humor como en
el comportamiento, corrobora esta afirma-
cin(3). Sin embargo, distintas interrogantes

se nos plantean: cul es la magnitud de esta
asociacin?, la disfuncin tiroidea se relaciona con la gravedad en la psicopatologa?, es
previa al abordaje farmacolgico?, es pertinente la pesquisa de las alteraciones tiroideas
en la evaluacin del nio con sintomatologa
psiquitrica?
La consulta de un nio con trastorno
grave del humor y del comportamiento, con
una alteracin o disregulacin en alguna de
Resumen
La asociacin entre alteraciones de la funcin tiroidea y
distintos trastornos psiquitricos es sealada en la literatura
y corroborada en la prctica clnica con nios y adolecentes.
Los trastornos graves del humor y del comportamiento abarcan una amplia gama de presentaciones clnicas polimorfas y
cambiantes, pero con algunas caractersticas especficas que
permiten identificar un grupo de gravedad dentro de la psicopatologa infantil. Una de las escalas ms utilizadas para
esta identificacin es la Child Behavior CheckList, subescala
CBCL-DSS (Dysregulation Short Scale).
El objetivo de esta investigacin clnica es evaluar la
asociacin entre el hipotiroidismo sub-clnico (HTSC) y los
trastornos graves del humor y del comportamiento como paradigma de la gravedad de la psicopatologa infantil.
Es un estudio descriptivo, retrospectivo mediante encuesta de tipo trasversal. Se realiza una revisin de las histo*
rias clnicas de 299 pacientes, entre los 6 16 aos, de medio

socio-econmico medio alto. Se registra la informacin de
CBCL 6-18 y los valores de TSH y T4 previos al abordaje farmacolgico.
La sub escala CBCL-DSS diferencia una muestra clnica problema (T 65; n: 198) y una muestra clnica control
(T< 65; n: 101). El punto de corte para alteraciones de la funcin tiroidea es TSH 3.5 U/ml.
El hipotiroidismo sub-clnico es significativamente mayor en los pacientes capturados por la CBCL-DSS. Se
subraya la asociacin entre gravedad de la psicopatologa e
HTSC. Se considera pertinente la pesquisa y abordaje de la
patologa tiroidea de forma sistemtica en esta poblacin de
pacientes. Se propone continuar esta lnea de investigacin
a travs de estudios prospectivos que permitan evaluar los
resultados de estas medidas.
Profesora Titular de Psiquiatra Peditrica. Directora del Departamento de Psiquiatra Peditrica del Centro Hospitalario Pereira Rossell, Facultad de
Medicina. Universidad de la Repblica UDELAR Uruguay. viollaura@gmail.com.
** Residentes de Psiquiatra Peditrica. Ctedra de Psiquiatra Peditrica. Centro Hospitalario Pereira Rossell, Facultad de Medicina. Universidad de la
Repblica UDELAR -*** Psicloga. Integrante del equipo de Investigacin.
**** Artculo publicado en la Revista APAL N 1 y autorizada su reimpresin.
las reas del humor, de la ansiedad/cognicin

y del comportamiento es muy frecuente y
exige del clnico la precisin diagnstica, no
slo porque diagnosis es prognosis sino por
el establecimiento de un tratamiento integral
adecuado que contemple todos los aspectos
del desarrollo.
1.1. Trastornos Graves del Humor y del
Comportamiento
Quin es el nio portador de un trastorno grave del humor y del comportamiento?
La dificultad en establecer con precisin los
lmites de las entidades nosolgicas en psiquiatra peditrica en general y en los trastornos graves del humor y del comportamiento
en especial, genera que una amplia gama de
pacientes sea as designada(4-5).
No hay una nosografa precisa del trastorno y, esta dificultad en caracterizar la entidad
nosolgica dando cuenta de la variedad de su
presentacin, es objeto de la preocupacin
constante de actuales investigadores(6-8).
Las presentaciones clnicas polimorfas y cambiantes, tienen en comn las alteraciones persistentes del humor, la significativa alteracin
en el comportamiento y la repercusin en el
rea cognitiva que impide una escolarizacin
normal. Varios son los cuadros clnicos graves que deben ser considerados, se incluyen
los trastornos del humor propiamente dichos,
los trastornos del espectro bipolar, la disregulacin emocional, los trastornos de conducta,
los trastornos de personalidad lmite, los trastornos por dficit atencional con comorbilidad(3-4, 9-10).
La escala frecuentemente utilizada para
evaluar las caractersticas de la salud mental
en nios y sus necesidades asistenciales, por
epidemilogos, clnicos e investigadores es
la Child Behavior CheckList CBCL6-18(11)
validada y adaptada en numerosos pases(12-13). La CBCL, adems de su uso como

tamizaje en poblacin general, es un til complemento a la entrevista clnica al realizar un
perfil del individuo que lo compara con un
nio tipo y, es de utilidad en el control de la
evolucin tanto de la poblacin clnica como
de la no clnica
La CBCL-Padres fue validada en el Uruguay(14-15), mostrando una fuerte consistencia interna y externa lo que habilita su
eleccin para el presente estudio.
Esta escala, CBCL6-18, es un instrumento
que evala aspectos de la competencia social y
del comportamiento de los ltimos 6 meses de
acuerdo a los datos aportados por los padres.
La versin 2001, consiste en dos secciones,
una relacionada con el comportamiento y la
otra con el desempeo del nio en actividades
extracurriculares, relaciones sociales y funcionamiento escolar. La Competencia es el resultado de la suma de las variables de las habilidades en el rea social, acadmica y actividades
desarrolladas. Las alteraciones en estas reas
evalan la repercusin en el funcionamiento
global del nio. La evaluacin comportamental se realiza mediante un cuestionario cerrado completado por los padres que consta de
113 tems(16). La variable Problemas Totales
(Total Problems) es la suma de los 113 tems
relacionados con los problemas emocionales y
conductuales. La Media de Problemas Totales
(XPT) es de utilidad para comparar poblaciones e identificar grupos de alto riesgo.
En el Uruguay, la Media de Problemas
Totales en poblacin general es de 33.9, dato
obtenido en el Primer Estudio Epidemiolgico Nacional de Salud Mental, en una muestra
representativa nacional de nios entre los 6 y
los 11 aos(17). La XPT en la comparacin
entre 31 pases sociedades es de 25, valor
ste que ubica al Uruguay en el lmite entre
84
los pases de riesgo (grupo3) y los pases del

grupo 2 estndar(18).
Dos escalas adicionales se han obtenido
mediante anlisis factorial denominadas problemas externalizados e internalizados, para
cada grupo de edad y gnero. Se agregan nuevas sub-escalas tanto en la versin de 2001 de
orientacin diagnstica de acuerdo al DSMIV
y en la versin del 2007, escalas relacionadas
con patologas ms especficas como el Tempo Cognitivo Lento, los Problemas Obsesivos
o los Problemas por Estrs Post-Traumtico.
En entidades nosogrficas que no estn
claramente delimitadas, el desafo ha sido
puesto en la bsqueda de escalas que permitan identificar aquellos nios portadores no
slo del Trastorno Bipolar Peditrico sino de
Disregulacin Emocional Severa o de las alteraciones graves del comportamiento.
En relacin al Trastorno Bipolar Peditrico (TBPP), desde 1997(19), se destaca la
necesidad de investigaciones sistemticas que
provean herramientas diagnsticas tiles en las
distintas etapas del desarrollo y colaboren con
el establecimiento de tratamientos efectivos.
En este sentido, la Child Behavior Check List
(CBCL) ha sido ampliamente usada en la identificacin de pacientes Bipolares(20-21), sin
embargo la necesidad de definir sub-categoras
en el TBPP se mantiene hasta el da de hoy(22).
Esas investigaciones se enmarcaron en
una clnica signada por la atipa de su presentacin(23-24) y en los conceptos de la diferencia de endofenotipos(23): narrow phenotype
y broad bipolar phenotype donde numerosas
investigaciones destacaron su comorbilidad
con el Trastorno de Conducta y con el Trastorno por Dficit Atencional(9, 25). Es desde
este fenotipo o caracterizacin clnica donde
se precisa el concepto de Disregulacin Emocional Severa (DES)(26-27). La nocin de Disregulacin Emocional, conceptualizada en su
origen por Liebenluft(28) y actualmente extendida por otros autores(6, 25, 29), da cuenta de
las dificultades en la regulacin de las emociones, tanto positivas como negativas a las que se
enfrentan los nios portadores de los trastornos graves del humor y del comportamiento.
La escala CBCL-JBD o Juvenile Bipolar Disorder, construida a partir de las subescalas de ansiedad, agresividad y problemas
atencionales, pretendi dar cuenta de la atipa
de la presentacin de los trastornos bipolares
peditricos(20-21). Sin embargo, diferentes
grupos de investigadores(30) y clnicos, sealaron que la CBCL-JBD debera ser llamada CBCL-Dysregulation Profile (DP) ya que
capturara mejor a los pacientes portadores de
Disregulacin Emocional.
La sub- escala TEPT se construye a partir
de 14 tems, entre los cuales no se incluye la
presencia del evento traumtico. El grupo de
investigacin de Vermont de Althoff y colaboradores(29-30) halla que la escala CBCLDP y la sub-escala CBCL-TEPT identifican a
un mismo grupo de nios caracterizados por
alteraciones en la regulacin de sus emociones. Proponen que la sub-escala CBCL-TEPT
tome el nombre de CBCL-DSS (Dysregulation Short Scale).
La importancia de seguir precisando la
validez de la escala que capture a los nios con
trastornos graves del humor y del comportamiento, no es menor, permite que las investigaciones sobre comorbilidades, efectividad
de los tratamientos y evoluciones, se realicen
en las distintas sociedades con un mismo fenotipo bsico(30), seguramente cuestionable
y a ser modificado en un plazo no muy largo,
pero que hoy nos resulta til.
Esta sub-escala CBCL-DSS ha demostrado que si bien no resulta adecuada en la
identificacin de los pacientes portadores de
trastorno por estrs post-traumtico, detecta
claramente los trastornos graves de la psicopatologa infantil(30-31), por lo cual fue la

sub-escala utilizada en el presente trabajo.
1.2. Hipotiroidismo sub-clnico
Las hormonas tiroideas (T4 y T3), juegan
un rol primordial en el crecimiento y desarrollo del individuo desde etapas muy tempranas,
incluso a nivel intrauterino, favoreciendo la activacin y progresin de los procesos celulares,
manteniendo este rol regulador a lo largo de
toda la vida. Durante la infancia se destaca su
papel como reguladores del crecimiento, por
su accin sobre la sntesis y secrecin de GH
as como sus efectos perifricos a nivel msculo esqueltico, en el metabolismo energtico
y la sntesis de protenas(32). A nivel del Sistema Nervioso tienen un especial protagonismo
en los procesos de maduracin y regulacin.
La disfuncin tiroidea es frecuente en la
infancia, en este artculo se har especial referencia al denominado hipotiroidismo subclnico (HTSC) que se define como el trastorno que ocurre en individuos generalmente
asintomticos y se caracteriza por el hallazgo
de cifras elevadas de TSH con niveles normales de hormonas tiroideas(33). Estudios realizados en Latinoamrica(34), en nios sanos,
sealan que el hipotiroidismo subclnico puede estar presente entre el 3 y el 15% de acuerdo a los rangos que se utilicen. A pesar de ser
un problema frecuente, su manejo cribado,
diagnstico, tratamiento- permanece an en
discusin y el lmite superior normal de la
TSH sigue siendo objeto de debate (2, 33, 35).
En un artculo reciente se alerta que ms del
95% de los individuos normales tienen menos de 2.5U/ml de TSH(36). Independientemente del lmite elegido, existe consenso en
recomendar el seguimiento de las personas
con niveles de TSH de 3 a 5 U/ml, en especial si de detectan anticuerpos anti-tiroideos y

con especial nfasis en la poblacin peditrica
dada la gravedad de sus repercusiones(33, 36).
Aunque el hipotiroidismo sub-clnico no
se considera causa suficiente para desencadenar una depresin, s disminuye el umbral de
su aparicin, al igual que surge un cotejo sintomtico de aumento de peso, fatigabilidad, alteraciones en la memoria y en la capacidad de
concentracin, apata e irritabilidad que puede
ser adscripto a la sintomatologa depresiva.
La alteracin tiroidea con presentacin
clnica ha sido ampliamente sealada en la literatura por su asociacin con los trastornos
psiquitricos: depresin, trastorno bipolar,
ansiedad, etc. Estos estudios toman como objetivo poblacin adulta o nios en tratamiento. En relacin al Hipotiroidismo sub-clnico
se ha sealado su presencia en nios tratados,
entre otros, con carbamazepina, cido valproico (34). Las investigaciones actuales en
la clnica de nios demuestran la asociacin
entre pacientes con perfil de Disregulacin
Emocional y/o trastorno del espectro bipolar
e hipotiroidismo sub-clnico(1, 3)
El objetivo de esta investigacin clnica es
evaluar la asociacin entre el hipotiroidismo
sub-clnico y los trastornos graves del humor
y del comportamiento como paradigma de la
gravedad de la psicopatologa infantil.
2. Investigacin clnica

Diseo y Metodologa
Es un estudio descriptivo, retrospectivo

y transversal mediante revisin de historias
clnicas. No se solicita el consentimiento informado aunque a los padres se les ha comu-
86
nicado que los resultados de los estudios y

encuestas pueden ser utilizados con fines acadmicos, respetando el anonimato.
Se explora una muestra clnica consecutiva de 437 nios y adolescentes tempranos
atendidos en servicios especializados, por
psiquiatra de nios y adolescentes, provenientes de un medio socio-econmico medio
y medio-alto. Se seleccionan 299 nios entre
6 y 16 aos, con estudio de perfil tiroideo y se
registran los valores de TSH de las primeras
entrevistas. Se excluyen aquellos nios que
hubieran recibido tratamiento farmacolgico
por patologa neuropsiquitrica o que hubieran recibido T4 T3 anteriormente.
El llenado del cuestionario de la CBCL
por los padres, fue realizado en forma autoadministrada. Si hay dos o ms formularios de
un mismo nio, se selecciona aquel de mayor
puntaje en la variable Problemas Totales (PT).
Para el ingreso de los datos de la CBCL y
de los diagnsticos codificados, se usa el software ADM, adquirido en el Child and Family
Resarch Center of the University of Vermont,
USA(11). El conjunto de la muestra se ingresa
con la puntuacin de los pases del 2do grupo
(scoring norms group 2)(12). Se analizan los
datos exportados a SPSS 17.
3. Resultados
3.1. Caractersticas de la muestra clnica de
n 299 examinada:
Se seleccionan 299 nios de edades comprendidas entre los 5 y los 16 aos, con una
X etaria de 9.6 tanto para hombres como para
mujeres, el 78% es menor de 12 aos. En re-
lacin al sexo, el 70% son varones (n 210) y

el 30% mujeres (n89), proporcin que se corresponde con la distribucin por gnero, de
la patologa en la infancia.
La Media de Problemas Totales (XPT)
es de 63,5 (DS 31,5), y no hay diferencias significativas por gnero, masculino XPT 66,9
(DS 32,1) y femenino XPT 55,7 (DS 28,4).
La XPT por tramo etario en la muestra de
299 no presenta diferencias estadsticamente
significativas. Tampoco hay, tanto en el sexo
masculino como en el femenino diferencias
estadsticamente significativas en la media de
PT de acuerdo a las pruebas no paramtricas
de Kolmogorov y U de Mann Whitney.
Tabla I: Media de Problemas Totales por
Sexo y Trama Etaria
Menores de 11 aos
12 aos y ms
N (%/gnero) XPT (DS) N (%/gnero) XPT (DS)
Masc. 169(80.5%) 65,5(31,8)
41(19,5%) 72,6(33,4)
Fem.
63(70.8%) 52,5(27)
26(29,2%) 63,4(30,9)
Total 232
67
La repercusin en el funcionamiento del

individuo se evala a travs de la Competencia Social: el 47% de los 299 nios (n140) tienen afectado su nivel de funcionamiento.
Por las 6 sub-escalas dimensionales
orientadas por DSM, 56.5% tiene Problemas
Afectivos, el 65.2% Problemas por Ansiedad,
48,5% Problemas Atencionales, 50,5% Problemas Oposicionistas Desafiantes y 42.5% Problemas Conductuales. Las sub-escalas DSS
detecta 66% de los pacientes y el Tempo Cognitivo Lento est presente en un tercio de los
pacientes (31.1%).
El 30.8% (n92) de la muestra tiene valores de TSH >3.5U/ml.
Tabla II: Frecuencia de problemas detectados

por la CBCL 6-18 orientada por
DSM. N299. 6 a 16 aos.
Afectivos
56,5%
Ansiedad
65,2%
Somticos
26,4%
Atencionales
Oposicionistas desafiantes
Conductuales
48,5%
50,5%
42,5%
20%
40%
60%
80%
100%
3.2. Construccin de dos sub-muestras

Se establecen dos grupos de acuerdo a
los valores de la sub-escala CBCL-DSS con
puntajes en rango riesgo-clnico combinado:
un grupo con DSS con T65 y otro grupo de
control con la sub-escala DSS<T65.
Se considera HTSC cuando los valores de
TSH3.5U/ml . Se excluyen aquellos pacientes
que estn recibiendo tratamiento farmacolgico
por patologa neuropsiquitrica o con antecedentes de haber sido medicados con T4 o T3.
3.3. Grupo, con trastornos graves del
humor y del comportamiento:
A. El grupo con patologas graves del humor y del comportamiento, CBCL-DSS
T 65, est integrado por 198 nios
(66.2%) de la muestra total. De estos el
24.2% (n48 son mujeres) y el 75.8% son
varones (n150). La Media de Problemas
Totales (XPT) es de 78.3 (DS = 27.3). La
Competencia social est afectada en el
55.1% (n109)

El 76.3% de la muestra es capturado por
la sub-escala Trastornos Afectivos DSM
y un 39.4% es capturado por la sub-escala
de Tempo Cognitivo Lento.
En este grupo un 42.9% (n=85) de los nios tuvieron valores de TSH3.5mI/L.

La relacin entre hombre-mujer es de
3:1.
B. El grupo de control, con patologa psiquitrica pero con CBCL-DSS<T 65, est
integrado por 101 nios (33.8%) de la
muestra total. De estos el 40.6% (n 41 son
mujeres) y el 59.4% son varones (n 60).
La Competencia Social est afectada en
el 30.7% (n31). La Media de Problemas
Totales (XPT) es de 34.6 (DS = 14.5). El
17.8% de la muestra es capturado por la
sub-escala Trastornos Afectivos DSM y
un 14.9% es capturado por la sub-escala
de Tempo Cognitivo Lento. En este grupo slo un 6.9% (n=7) tuvo valores de
TSH3.5mI/L.
Tabla III: Comparacin entre ambos grupos
Grupo n = 198
Hombres
N=150 ----- 75.8%
Mujeres
N=48 ----- 24.2%
78.3 (27.3)
XPT (DS)
CBCL Afectivos DSM
76.3%
CBCL TCL
39.4%
TSH 3,5mml/L
42.9% (n 85)
Grupo n =101
N=60 -----59.4%
N= 41-----40.6%
34.6 (14.5)
17.8%
14.9%
6.9% (n 7)
Hay diferencias estadsticamente significativas entre las XPT de los grupos Grupos
y , de acuerdo a las pruebas no paramtricas de U de Mann Whitney, Wilcoxon y Z de
Kolmorov Smirnov, (p=0.000 y Z-12,609). En
la repercusin social (Competencia Social)
las diferencias son significativas (p=0.001 y
Z-3,985).
El mismo anlisis con pruebas no paramtricas se realiza en ambos grupos con la
escala CBCL-Afectivos-DSM, siendo las diferencias significativas entre ambas (p=0.000, Z
-10,438) y con la sub-escala de Tempo cognitivo lento (p=0.000 y Z -5,386)
88
En relacin al TSH, hay una diferencia

significativa entre las proporciones de nios
con valores superiores a 3.5mI/L (85/198 y
7/101) (estadstico exacto de Fisher p=0.000 )
en cada grupo.
4. Discusin
La muestra ha sido seleccionada de nios que proceden de medio socio-econmico
favorecidos, con el objetivo de controlar los
sesgos(13,17) que en nuestros pases en vas
de desarrollo, suponen los factores de riesgo
dependientes de la pobreza, la deficiente instruccin en los padres, la alta tasa de dificultades de aprendizaje, la escasez de oportunidades y la violencia.
La repercusin de la enfermedad psiquitrica es evaluada indirectamente a travs de la
repercusin en su funcionamiento global y
en su aprendizaje. El funcionamiento global
del nio, que comprende sus actividades sociales y acadmicas, y su relacin con pares
est seriamente afectado. En la mitad de los
nios est francamente alterada. Esto supone
una gravedad instalada desde los primeros
aos con la repercusin en la construccin de
la identidad del individuo que generar alteraciones en la adultez(37) como est siendo
actualmente investigado.
El uso de escalas de aplicacin viable que
complementen el diagnstico de la psicopatologa grave en el nio y en el adolescente es
una necesidad para el clnico. La investigacin
clnica cuantitativa se beneficia al contar con
escalas que estandarizan fenotipos que permiten la comparacin con otras poblaciones.
La alta comorbilidad entre las distintas
alteraciones capturadas por la CBCL-Padres,
da cuenta no slo de la difusin de los lmi-
tes entre las entidades nosolgicas sino de la

complejidad y gravedad de las presentaciones
clnicas en esta etapa del desarrollo que hacen
difcil predecir la evolucin a las patologas
del adulto(37).
La CBCL es de extrema utilidad para la
identificacin de grupos de riesgo y permite
una discriminacin cuantitativa de los mismos. En este sentido el uso de la sub-escala
CBCL-DSS da cuenta de pacientes portadores
de patologas graves del humor y del comportamiento y soslaya las dificultades nosolgicas
actuales.
El grupo capturado por la escala CBCL-DSS, representa un sub-grupo clnico de
gravedad inusitada no slo por la Media de
Problemas Totales (XPT 78.3), sino por la alta
comorbilidad con los trastornos afectivos, por
la comorbilidad con el Tempo Cognitivo Lento y la repercusin en las competencias sociales. El porcentaje de 76% de varones en la
muestra(19,25,38) es la relacin que se observa en los trastornos precoces del humor y del
comportamiento, sin embargo una vez presente la patologa no hay diferencias significativas en la XPT por sexo ni por tramo etario.
Es este sub-grupo de psicopatologa grave
el que asocia en forma significativa la presencia
de alteraciones tiroideas, fundamentalmente
el hipotiroidismo sub-clnico. Es coincidente
con resultados obtenidos en una muestra clnica de trastornos graves del humor, donde el
44% de los nios portadores de Trastorno del
Espectro Bipolar asociaban HTSC(3).
Se ha hecho hincapi en esta investigacin, en la evaluacin del perfil tiroideo previo
al inicio del abordaje farmacolgico, ya que se
seala que los frmacos reguladores pueden
desencadenar un hipotiroidismo latente(34,
39). La hiptesis que ac se plantea es que esta
alteracin es previa y que puede servir para
la identificacin de sub-grupos. Otros autores

lo han relacionado con pacientes adolescentes
con ciclado rpido(40-41).
Son necesarias nuevas investigaciones
que relacionen Hipotiroidismo sub-clnico,
con diferentes escalas, por ejemplo de Tempo
Cognitivo Lento o Alteraciones Psicomotrices
y evaluaciones neuropsicolgicas, tal cual fue
ya realizado con pacientes adultos(42)
5. Conclusiones
La bsqueda de una sistematizacin en la
clnica de los pacientes graves en psiquiatra
peditrica es un desafo para los investigadores y los clnicos. El desafo no slo en su
clasificacin nosolgica sino en los abordajes,
casi artesanales que deben ser realizados en la
prctica. Se necesitan instrumentos que den
cuenta de la importancia de la etapa del de-
sarrollo, de las circunstancias de vida, de la

heterotipia de la presentacin de la patologa,
y de alta frecuencia de la comorbilidad entre
patologas psiquitricas y mdicas.
La CBCL-DSS identifica un sub-grupo de
pacientes con patologas graves del humor y
del comportamiento, de los cuales el 43% presenta una disfuncin tiroidea (hipotiroidismo
sub-clnico). Estos resultados corroboran la
asociacin planteada y evidencian una posible correlacin de la disfuncin tiroidea con
la gravedad de la sintomatologa psiquitrica.
Se desprende de estos hallazgos la importancia de la pesquisa de la patologa tiroidea
en forma sistemtica en el nio y el adolescente con el objetivo de un abordaje integral.
Se debe continuar explorando esta asociacin con estudios prospectivos que permitan medir los efectos del tratamiento tiroideo
antes de iniciar el abordaje farmacolgico psiquitrico.
90
Bibliografa
1. Holtmann M, Duketis E, Goth K, Poustka L, Boelte S. Severe affective and behavioral dysregulation in
youth is associated with increased serum TSH. J Affect
Disord. 2010 Feb;121(1-2):184-8.
2. Wilson JD. The evolution of endocrinology. Clin Endocrinol (Oxf). 2005 Apr;62(4):389-96.
3. Viola L. El Nio portador de un Trastorno Grave del
Humor y del Comportamiento. VERTEX Rev Arg de
Psiquiat. 2011 XXII (2):125-34.
4. Carlson GA, Potegal M, Margulies D, Gutkovich
Z, Basile J. Rages--what are they and who has them?
J Child Adolesc Psychopharmacol. 2009 Jun;19(3):2818.
5. Wozniak J, Biederman J, Faraone SV, Blier H, Monuteaux MC. Heterogeneity of childhood conduct
disorder: further evidence of a subtype of conduct disorder linked to bipolar disorder. J Affect Disord. 2001
May;64(2-3):121-31.
6. Althoff RR. Dysregulated children reconsidered. J Am
Acad Child Adolesc Psychiatry. 2010 Apr;49(4):302-5.
7. Biederman J, Mick E, Wozniak J, Monuteaux MC,
Galdo M, Faraone SV. Can a subtype of conduct
disorder linked to bipolar disorder be identified? Integration of findings from the Massachusetts General
Hospital Pediatric Psychopharmacology Research Program. Biol Psychiatry. 2003 Jun 1;53(11):952-60.
8. Sobanski E, Banaschewski T, Asherson P, Buitelaar J,
Chen W, Franke B, et al. Emotional lability in children
and adolescents with attention deficit/hyperactivity disorder (ADHD): clinical correlates and familial prevalence. J Child Psychol Psychiatry. 2010 Aug;51(8):915-23.
9. Dickstein DP, Leibenluft E. Emotion regulation in
children and adolescents: boundaries between normalcy and bipolar disorder. Dev Psychopathol. 2006
Fall;18(4):1105-31.
10. Wozniak J, Faraone SV, Mick E, Monuteaux M, Coville A, Biederman J. A controlled family study of children with DSM-IV bipolar-I disorder and psychiatric
co-morbidity. Psychological medicine. 2009 Nov 6:1-10.
11. Achenbach TM, Rescorla LA. Manual for the ASEBA
School-Age Forms & Profiles. . Burlington: University
of Vermont, Research Center for Children, Youth, & Families; 2001.
12. Achenbach T.M, Rescorla L. Multicultural Supplement to the Manual for the ASEBA School-Age Forms
& Profiles. University of Vermont, editor. Burlington,
VT: Research Center for Children, Youth, & Families;
2007.
13. Viola L, Garrido G, Rescorla L. Testing multicultural

robustness of the child behavior checklist in a national
epidemiological sample in uruguay. Journal of abnormal child psychology. 2011;39(6):897-908.
14. Alvarez R, Varela A, Viola L. Psicometra: Tcnicas de
Validacin de la CBCL. Congreso Argentino de Biometra; Tucumn, Argentina.2008.
15. Viola L, Garrido G. Validity of the Child Behavior
Checklist (CBCL) in a Uruguayan National Representative Sample. International ASEBA Conference on
Empirically based Mental Health Knowledge 21 - 24 de
junio; Burlington -Vermont - USA 2009.
6--11. J Consult Clin Psychol. 1978 Jun;46(3):478-88.
17. Viola L, Garrido G, Varela A. Estudio epidemiolgico
sobre la Salud Mental de los nios uruguayos. Montevideo: GEGA; 2007.
18. Rescorla L, Achenbach T, Ivanova MY, Dumenci L. Behavioral and Emotional Problems Reported by Parents of Children Ages 6 to 16 in 31 Societies. Journal of Emotional and Behavioral Disorders
2007;15(Fall):130-42.
19. Geller B, Luby J. Child and adolescent bipolar disorder:
a review of the past 10 years. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry. 1997 Sep;36(9):1168-76.
20. Faraone SV, Althoff RR, Hudziak JJ, Monuteaux M,
Biederman J. The CBCL predicts DSM bipolar disorder in children: a receiver operating characteristic curve analysis. Bipolar Disord. 2005 Dec;7(6):518-24.
21. Hudziak JJ, Althoff RR, Derks EM, Faraone SV,
Boomsma DI. Prevalence and genetic architecture of
Child Behavior Checklist-juvenile bipolar disorder.
Biol Psychiatry. 2005 Oct 1;58(7):562-8.
22. Papolos D, Mattis S, Golshan S, Molay F. Fear of
harm, a possible phenotype of pediatric bipolar disorder: a dimensional approach to diagnosis for genotyping psychiatric syndromes. J Affect Disord. 2009
118(1-3):28-38.
23. Nottelmann Editha. National Institute of Mental
Health Research Roundtable on Prepubertal Bipolar
Disorder. Journal of the American Academy of Child &
Adolescent Psychiatry. 2001 40(8):871-8.
24. Shaw Jon A, Egeland Janice A. A 10-Year Prospective Study of Prodromal Patterns for Bipolar Disorder
Among Amish Youth. Journal of the American Academy
of Child & Adolescent Psychiatry. 2005;44(11):1104-11.
25. Brotman MA, Schmajuk M, Rich BA, Dickstein DP,

Guyer AE, Costello EJ, et al. Prevalence, clinical
correlates, and longitudinal course of severe mood
dysregulation in children. Biol Psychiatry. 2006 Nov
1;60(9):991-7.
26. Leibenluft E, Blair RJ, Charney DS, Pine DS. Irritability in pediatric mania and other childhood psychopathology. Ann N Y Acad Sci. 2003 Dec;1008:201-18.
27. Leibenluft E, Charney DS, Pine DS. Researching the
pathophysiology of pediatric bipolar disorder. Biol Psychiatry. 2003 Jun 1;53(11):1009-20.
28. Leibenluft E, Charney DS, Towbin KE, Bhangoo RK,
Pine DS. Defining clinical phenotypes of juvenile mania. Am J Psychiatry. 2003 Mar;160(3):430-7.
29. Ayer L, Althoff R, Ivanova M, Rettew D, Waxler E,
Sulman J, et al. Child Behavior Checklist Juvenile Bipolar Disorder (CBCL-JBD) and CBCL Posttraumatic
Stress Problems (CBCL-PTSP) scales are measures of
a single dysregulatory syndrome. J Child Psychol Psychiatry. 2009 May 22.
30. Althoff RR, Ayer LA, Rettew DC, Hudziak JJ. Assessment of dysregulated children using the Child
Behavior Checklist: a receiver operating characteristic
curve analysis. Psychol Assess. 2010 Sep;22(3):609-17.
31. Viola L, Laxague A, Curone G, Kehyaian V, Ruiz R,
editors. Identifica la CBCL al Trastorno por Estrs
Post-Traumtico? IX Congreso Nacional de Psiquiatra
del Uruguay; 2011; Montevideo.
32. Navarro Despaigne DA. Interrelacin entre hormonas
tiroideas y crecimiento: importancia clnica. Revista
Cubana de Endocrinologa. 2005;16:0-.
33. Fatourechi V. Subclinical hypothyroidism: an update for primary care physicians. Mayo Clin Proc.
2009;84(1):65-71.
34. Garca Sez J, Carvajal Martnez F, Gonzlez

Fernndez P, Navarro Despaigne D. Hipotiroidismo
subclnico: Actualizacin. Revista Cubana de Endocrinologa. 2005;16.
35. Spencer CA. Thyroid testing for the new milleniumm.
Thyroid. 2003;13(1):2-4.
36. Wartofsky L, Dickey RA. The evidence for a narrower
thyrotropin reference range is compelling. J Clin Endocrinol Metab. 2005 Sep;90(9):5483-8.
37. Althoff RR, Verhulst FC, Rettew DC, Hudziak JJ,
van der Ende J. Adult outcomes of childhood dysregulation: a 14-year follow-up study. J Am Acad Child
Adolesc Psychiatry. 2010 Nov;49(11):1105-16.
38. Shaw JA, Egeland JA, Endicott J, Allen CR, Hostetter
AM. A 10-year prospective study of prodromal patterns
for bipolar disorder among Amish youth. J Am Acad
Child Adolesc Psychiatry. 2005 Nov;44(11):1104-11.
39. Gyulai L, Bauer M, Bauer MS, Garcia-Espana F,
Cnaan A, Whybrow PC. Thyroid hypofunction in patients with rapid-cycling bipolar disorder after lithium
challenge. Biol Psychiatry. 2003 May 15;53(10):899-905.
40. Sokolov ST, Kutcher SP, Joffe RT. Basal thyroid indices in adolescent depression and bipolar disorder. J Am
Acad Child Adolesc Psychiatry. 1994 May;33(4):469-75.
41. Oomen HA, Schipperijn AJ, Drexhage HA. The prevalence of affective disorder and in particular of a rapid
cycling of bipolar disorder in patients with abnormal
thyroid function tests. Clin Endocrinol (Oxf). 1996
Aug;45(2):215-23.
42. St John JA, Henderson VW, Gatto NM, McCleary CA,
Spencer CA, Hodis HN, et al. Mildly elevated TSH and
cognition in middle-aged and older adults. Thyroid.
2009 Feb;19(2):111-7.
92
Negativistas o Deprimidos?
Procesos subyacentes a la agresividad en los sindromes
externalizantes e internalizantes ***
Miller, D. * ; Laxague, A. **
Introduccin
Viviendo en un mundo cada vez ms violento y convulsionado, en el cual las consultas
por abuso, descuido o maltrato son sumamente frecuentes y donde los reportes sobre
actos agresivos cometidos por nios son cada
da ms comunes, resulta relevante identificar
tanto los precursores como el funcionamiento
mental que subyacen a estos comportamientos,
de forma de poder prevenirlos o modularlos.
En este sentido, y con la intencin de comenzar a sistematizar los datos provenientes

de la clnica, se realiz un anlisis retrospectivo de los procesos psicodiagnsticos realizados en el perodo 2003-2008 en una policlnica de atencin psicolgica de la Facultad
de Psicologa de la Universidad Catlica del
Uruguay. De un total de 187 nios menores
de 8 aos de edad, se constat que el motivo
de consulta ms frecuente era el comportamiento agresivo (63%).
Resumen
En el presente trabajo se estudian los procesos subyacentes a la agresividad en los sndromes externalizantes
e internalizantes. Para ello se evaluan 82 nios con edades
comprendidas entre los 5 y 8 aos, cursando nivel escolar,
que se dividen en tres grupos representantes de diferentes
niveles socio-econmicos.
Todos los nios fueron evaluados con los siguientes
instrumentos: Historia de Desarrollo protocolizada, cuestionario para padres (Child Behavior Check List, CBCL),
y para maestros (Teachers Report Form, TRF), tests proyectivos (Macarthur Story Stem Battery, FIRE) y evaluacin
psicofisiolgica a travs de una prueba de conductancia
drmica.
El comportamiento agresivo aparece tanto en los trastornos externalizantes como internalizantes: en los primeros
aparece como la agresin que se expresa en las relaciones
interpersonales (especialmente con los padres y familiares
cercanos), mientras que en los trastornos internalizantes la

agresividad aparece como defensa frente a un profundo sentimiento de desvalimiento. Ambos tipos de agresividad pueden compartir causas y factores de riesgo, as como tambin
una puede llevar a la otra, sin embargo el funcionamiento
psquico que subyace a ellas es diferente. Son las diferencias
cualitativas y no cuantitativas las que nos permiten acercarnos a las entidades nosogrficas a que pueden remitir.
El presente estudio pone de manifiesto la importancia
de explorar la experiencia subjetiva de los nios en relacin
a su comportamiento agresivo para acceder a un diagnstico
ms preciso y en consecuencia a un pronstico ms acertado. Para ello se considera fundamental diferenciar el motivo
de consulta (agresividad desregulada) del diagnstico (Trastorno Oposicionista, Depresin), as como las diferencias
existentes entre la informacin aportada por padres, maestros y por el propio nio.
* Psicloga, Master en Psicoterapia, Doctoranda en Psicologa, Coordinadora del Master en Psicologa Clnica de Nios y Adolescentes, UCUDAL.
E-mail: mmiller@ucu.edu.uy.
** Doctora en Medicina. Residente de Psiquiatra Peditrica. Ctedra de Psiquiatra Peditrica. Centro Hospitalario Pereira Rossell, Facultad de Medicina. Universidad de la Repblica UDELAR .
*** Publicado en: Kinderanalyse. 19 (3), 2011. Anwendung der Psychoanalyse in der Psychotherapie und Psychiatrie. Revista para la aplicacin del
psicoanlisis en psiquiatra y psicoterapia.
Esta poblacin en particular se caracterizaba por corresponder a un medio socioeconmico muy carenciado, con una muy escasa
contencin familiar, familias numerosas, habitualmente monoparentales, con pautas rgidas
de crianza e importante inestabilidad en su
funcionamiento (todas caractersticas que seguramente sesgaron los resultados obtenidos).
Sin embargo, el comportamiento agresivo no
aparece como exclusivo de esta poblacin, observndose tambin una alta y creciente prevalencia en la prctica privada con nios de
diferentes medios socio econmicos.
Buscando alternativas tanto para la prevencin como para el diagnstico o la intervencin teraputica frente a esta situacin es
que planificamos nuestra investigacin considerando la agresividad como la manifestacin
comportamental de un afecto disregulado,
basada en modelos de apego inseguro, pobres herramientas cognitivas y pobre nivel de
mentalizacin.
Tanto en trastornos externalizantes como
internalizantes, el comportamiento agresivo
suele tener un trasfondo destructivo: en los
primeros, aparece como agresin y se expresa
en las relaciones sociales (especialmente con
los padres y familiares cercanos) mientras que
en los trastornos internalizantes aparece como
defensa frente a un profundo sentimiento de
desvalimiento. Por lo tanto, ambas manifestaciones conducen al deterioro del funcionamiento mental condicionando el desarrollo.
Debemos igualmente tener en cuenta que
dentro del desarrollo normal en la etapa preescolar y escolar temprana es esperable una cuota de impulsividad, comportamiento agresivo
y rabia cuando no se cumplen los objetivos.
Sin embargo, los nios suelen ser capaces de
modular suficientemente su enojo, frustracin
y decepcin como para salir del comporta-
miento disruptivo y destructivo. Su ira inicial

y la actitud correspondiente son seguidas por
el procesamiento mental que conduce a una
resolucin adaptativa del problema.
A pesar, entonces, de que consideramos
que las emociones negativas son apropiadas
en algunas circunstancias y que los nios, y
especialmente hoy en da, necesitan la agresividad como mecanismo de afrontamiento,
tambin podemos decir que la pobre regulacin afectiva o la frustracin persistente pueden evolucionar a estados de desesperanza o
tristeza prolongados o aumentar el comportamiento agresivo.
Estos nios respondern a travs de la
accin a los estmulos que les conmocionan,
no alcanzando un adecuado uso del pensamiento y del lenguaje para dar sentido a sus
experiencias emocionales.
Podremos entonces decir que utilizan la
agresividad, como forma de externalizar sus
contenidos mentales cargados afectivamente,
con el fin de regular esos estados afectivos que
les invaden y conmocionan? Ser su actuacin
una forma de crear significados que les permitan comprender y encauzar sus reacciones?
Observamos tambin que existe una alta
asociacin entre la agresividad y los problemas de aprendizaje, sin corresponderse esto
necesariamente con un bajo nivel intelectual
sino con una dificultad en el uso de las habilidades cognitivas,. Esta asociacin apoya la
perspectiva de la falla en la mentalizacin que
es sustituida por el paso a la accin.
Tpicamente los escolares, suelen mostrar
vergenza o culpa luego de manifestar su enojo, buscan la reparacin y evidencian preocupacin emptica. Sin embargo cuando la
agresividad se transforma en agresin esto no
sucede. Los nios pasan al acto sin lograr una
representacin mental ni del estmulo que los
94
conmociona ni de la respuesta que emiten de

forma casi inmediata. Esta agresividad destructiva aparece en los trastornos oposicionistas desafiantes y trastornos de conducta.
Por otro lado tambin comprobamos que
los sntomas depresivos en los nios se relacionan con un menor uso y menor confianza en estrategias efectivas (Garber, Braafladt
& Weiss. 1995; Garnefski, Rieffe, Jellesma,
Terwogt & Kraaij. 2007; Reijntjes et al. 2007).
Las dificultades en el manejo y resolucin de
emociones negativas se encuentran en el centro de la depresin (Cole at. al. 2008), la agresividad en ellos no es solo expresin de la destructividad sino que es utilizada como forma
de regular sus sentimientos de desvalimiento.
Podemos en estos casos considerar que la agresividad sera una defensa frente a la depresin.
Vemos entonces que tanto los trastornos del humor como del comportamiento
evidencian pobres y rgidos mecanismos de
afrontamiento, que disparan actuaciones desorganizantes que a su vez tienden a generar
respuestas de rechazo en el entorno que contribuyen a su permanencia.
Hasta aqu, podemos, entonces identificar tres distintos tipos de expresiones de la
agresividad:
- Uno que surge frente a la necesidad y
frustracin, ponindose al servicio del
fortalecimiento, crecimiento y desarrollo.
Da lugar a iniciativa, ambicin y est vinculada al placer (sexualidad). No resulta
una manifestacin disruptiva, sino que
puede ser redirigida hacia la resolucin
de conflictos.
- Otra que surge frente al desvalimiento
consciente o inconsciente. Busca primariamente la defensa y la proteccin, estando vinculada a una imagen de s muy
desvalorizada.
Un tercer tipo que surge como respuesta

automtica, escasamente representada y
ligada. Se satisface con la destruccin, vinculada a una imagen de s omnipotente.
Cmo podremos entonces acercarnos a

un diagnstico ms preciso de las manifestaciones agresivas, considerando que la agresividad
tiene un pronstico claramente distinto cuando es sana y adaptativa, cuando aparece como
defensiva frente al desvalimiento o cuando resulta puramente destructiva? Qu diferenciara la agresividad sana, necesaria para la supervivencia, de la agresin destructiva? Cmo
podemos diferenciar los trastornos disruptivos
de la depresin considerando que pueden presentar manifestaciones tan parecidas?
Mtodo
Para responder estas interrogantes estudiamos una poblacin de 82 nios con edades
comprendidas entre los 5 y 8 aos, cursando
nivel escolar. Se identificaron 3 grupos de
acuerdo a la distribucin de medio socio econmico determinado por el Censo Nacional
de 2004: bajo (36,5%), medio (34,1%) y alto
(29,4%). La distribucin por gnero fue 52%
masculino y 48% femenino.
Todos los nios fueron evaluados con los
siguientes instrumentos:
- Historia de Desarrollo Protocolizada: entrevista semi estructurada que abarca la
historia perinatal y diferentes reas del
desarrollo (motor, cognitivo, afectivo, hbitos, intereses), antecedentes familiares
y personales y clima familiar.
- CHILD BEHAVIOR CHECK LIST,
CBCL, (Achenbach, 1991), cuestionario para padres y para maestros
(TEACHER`S REPORT FORM: TRF

(Achenbach, 1991). Ambas escalas de
evaluacin pertenecen al sistema ASEBA
(Achenbach System Empirical Based Assessment), una de las medidas ms utilizadas en psicopatologa infantil a nivel
internacional en clnica e investigacin.
Permite medir los problemas emocionales y conductuales y su comparacin con
datos normativos.
- MACARTHUR STORY STEM BATTERY (MSSB; Emde, Wolf, Oppenheim,
2004), tcnica de juego estructurada que
consiste en la presentacin de una serie
de dilemas socio-emocionales de final
abierto, que el nio debe de completar
armando el escenario de juego y narrando lo que sucede. Sobre las producciones
de los nios, y a travs de un protocolo
estructurado, se evalan las caractersticas de su afectividad (en especial empata
y agresividad), estrategias de resolucin
de conflictos, mecanismos defensivos y
estrategias cognitivas, as como condiciones de las representaciones parentales.
Se trata de una tcnica temtica validada,
que se basa en las premisas del TAT (Murray), a travs de la cual se ha demostrado
la relacin entre las producciones narrativas, la regulacin afectiva y las historias
de vida de nios pequeos (Mize & Ladd,
1988; Zhan-Waxler et al, 1994; Warren et
al, 1996; en Emde, 2003).
- FIRE (Miller, 2009). Medida de habilidad
o ejecucin que, a travs del juego naturalstico con animales, permite la evaluacin
de la regulacin afectiva. Se trata de una
estrategia pragmtica, ya que a partir de la
conducta observable se infiere acerca de
los afectos de los nios, al considerar que
es justamente en el anlisis del mundo in-
terno donde se encuentran muchos de los

determinantes de la conducta observable.

Comienza con una consigna de juego libre y en una segunda instancia se incluye un estresor, de tal forma de evaluar la
reaccin del nio frente a la ansiedad, lo
que dara una muestra de sus estrategias
de regulacin. Una vez finalizado el juego
se promueve al nio a narrar acerca de lo
jugado, con lo cual se busca comparar la
posibilidad de expresin a travs de una
actividad (juego) y de una narrativa.
El juego es filmado y luego evaluado a
travs de un protocolo que toma en consideracin las condiciones generales del
juego, el vnculo con el entrevistador y
dentro del juego, las caractersticas de su
expresin, identificacin y procesamiento afectivo, as como el uso de herramientas cognitivas.
- EVALUACIN PSICOFISIOLOGICA,
PRUEBA DE CONDUCTANCIA DERMICA. Medicin de la reaccin (conductancia elctrica de la piel) a estmulos
(fotos) que evocan amenaza, disgusto o
tristeza, basados en los estudios de J.Blair
(2007) con pacientes psicopticos. Los
estmulos son imgenes que se proyectan
frente al nio, al que solamente se le pide
que, sentado en una silla cmoda, en un
lugar confortable, y acompaado por el
examinador, simplemente se mantenga
mirando las imgenes. Se muestran 24
imgenes a cada nio, que se obtuvieron
del International Afective Picture System
(Lang, PJ., et al ,1997). Simultneamente
se realiza una evaluacin de la actividad
electro drmica, a travs de electrodos
colocados en la mano del nio y conectados a un programa de evaluacin computarizado.
96
La aplicacin de los instrumentos fue filmada y transcripta.

Se realiz un anlisis preliminar descriptivo de los datos para caracterizar la poblacin objetivo. El anlisis estadstico se
realiz con el programa SPSS v.15. El anlisis
de consistencia interna protocolizado de los
instrumentos permiti obtener un alpha de
Cronbach de .941.
Nuestro objetivo fue responder a las interrogantes planteadas a travs de la consideracin de la informacin obtenida de distintos
informantes (padres, maestros, nio), distintas perspectivas (conducta, mundo interno,
respuestas psico fisiolgicas), diagnsticos
complementarios (categorial siguiendo el
DSM IV R, dimensional a travs del sistema
ASEBA y psicodinmico a travs del PDM
(Psychodynamic Diagnostic Manual. APA/
IPA).
Resultados
De acuerdo a los resultados de la escala
CBCL (Achenbach, 1991), el 27.5% del total
de la muestra evidenciaba rango clnico en
conductas agresivas, siendo este porcentaje
mayor al considerar nicamente los varones
(33%).
Sin embargo, en la muestra de medio
socio econmico bajo el 50% de la muestra
evidenciaba rango clnico en conductas agresivas, mientras que en la de medio socio econmico alto solamente el 9%.
El cuestionario para maestros TRF
(Achenbach, 1991) mostr un 32% de la
muestra total en rango clnico en agresividad,
con una distribucin similar segn el gnero
y medio socioeconmico.
Figura 1.Medias de problemas detectados

por padres (CBCL) y maestros (TRF)
14
12
CBCL
TRF
10
8
6
4
2
0
with- somatic anxious social thought attention delincuent aggressive

drawan complaints depressed problems problems problems problems behavior
Figura 2. CBCL. Medias de problemas

reportados en nios con perfiles
internalizados y externalizados en
nivel clnico
25
20
INT
EXT
15
10
5
0
with- somatic anxious social thought attention delicuent aggressive

drawan complaints depressed problems problems problems problems behavior
Considerando ambos reportes (CBCL

y TRF) as como los diferentes niveles socio
econmicos, la prevalencia fue mayor en varones que en nias.
De acuerdo a la CBCL, la prevalencia de
problemas internalizados fue de
28. 3% y de problemas externalizados de
26,4%, mientras que en el TRF esta correlacin se dio a la inversa.
Pudimos entonces comprobar que en

algunos de los nios que manifestaban un
comportamiento agresivo se evidenciaban representaciones de s pobres, sentimientos de
tristeza y miedo, que iban de la mano con un
mayor conocimiento de s mismos y de sus
dificultades y que nos conducan a un diagnstico de Depresin,
0,100
Estimated Marginal Means
Sin embargo, en ambas escalas, el comportamiento agresivo fue el problema que

apareci con una prevalencia ms alta, tanto
en nios con patrones externalizados como
internalizados.
Mientras que las escalas CBCL y TRF
(Achenbach & Rescorla, 2007) completadas
por padres y maestros evidenciaron una alta
prevalencia del comportamiento agresivo, los
instrumentos aplicados a los nios (Macarthur Story Stem Battery, y FIRE) ambos test
proyectivos que revelan el mundo interno,
mostraron importantes elementos de ansiedad y depresin.
Los indicadores que tomamos de estos
instrumentos para determinar el funcionamiento mental y que presentaron una correlacin significativa con la conducta agresiva
fueron los siguientes: comprensin de la consigna, actividad exploratoria, representacin
de distintos roles, creatividad desplegada en
el juego, resolucin de problemas, reconocimiento y uso de distintos tipos de afectos en
relacin a la situacin planteada, coherencia y
riqueza de la narrativa, empata, representaciones de s y afecto positivo.
Delincdummy
0
1
0,080
0,060
0,040
1
Neutral
2
Amenaza
3
Sufrimiento
Nios en rango
clnico para conducta
disruptiva mostraron
una menor activacin
electro drmica
para los tres tipos
de estmulos. Sin
embargo, frente
a los estmulos de
amenaza la diferencia
es mayor, siendo la
nica que resulta
estadsticamente
significativa.
0: Conducta Disruptiva Rango no Clnico (lnea oscura)

1: Conducta Disruptiva en Rango Clnico (lnea clara)
Esto puede evidenciar que los nios con

mayor componente disocial mostraron una
menor reaccin frente a todas las imgenes,
pero especialmente a aquellas de amenaza.
Estos resultados se correlacionan con estudios
realizados en adultos psicopticos (Blair).
Figura 3. Conductancia Drmica
N.S
Th.S
S.S
E.V.A
E.V.N.A
E.V.A
E.V.N.A
E.V.A
E.V.N.A
Levene's Test for

Eq. of Variances
F
Sig.
1,114
,302
3,461
,075
,772
,388
t-test for Equality of Means

T
,897
1,179
1,754
2,441
-,010
-,009
Df
24
9,376
24
10,740
24
5,596
Sig. (2-t)
MD
,378
,030956
,268
,030956
,092
,044841
,033
,044841
,992
-,000350
,993
-,000350
SDE
,034492
,026265
,025564
,018370
,034505
,037286
95% C.I.D.
Lower
Upper
-,040233 ,102144
-,028099 ,090011
-,007921 ,097603
,004288 ,085394
-,071564 ,070865
-,093206 ,092506
N.S: Estimulo Neutro; Th.S: Estimulo Amenazante ; S.S: Estimulo Sufrimiento / E.V.A: Equal Variances Assumed E.V.A: Equal Variances Not Assumed
MD: Mean Difference 95%C.I.D: 95% Confidence Interval of Difference / SDE: Standard Error of Difference
98
Discusin
Un primer elemento que se destac en
nuestros resultados fue la comprobacin de
la incidencia del nivel socioeconmico en la
manifestacin de la agresividad as como su
prevalencia en varones
A su vez comprobamos que resulta sumamente importante tener en cuenta por un
lado la informacin aportada por padres y
maestros que da cuenta de las caractersticas
de la conducta del nio as como del impacto
de su comportamiento en el entorno, pero no
llegaremos a un diagnstico preciso si no tomamos en cuenta la experiencia subjetiva del
nio que ser quien nos informar acerca de
los mviles de su comportamiento y en definitiva nos habilitar a incidir en l.
La agresividad es sin duda un sntoma
comn a muchas entidades nosogrficas y
puede ser fcilmente identificado por cualquier observador atento. Sin embargo ser necesario un perspicaz juicio clnico para poder
atribuir al comportamiento un significado y
para determinar su incidencia en el desarrollo.
Est en la consideracin de la cualidad
de la manifestacin comportamental, ms
que en la intensidad del comportamiento
en cuestin, lo que nos orientar en el diagnstico. Las diferentes manifestaciones de la
agresividad pueden compartir causas y factores de riesgo, as como tambin una forma
puede llevar a la otra, como mencionamos
anteriormente, pero cada uno requiere de herramientas psquicas diferentes para desarrollarse. Fue el mecanismo mental que subyaca,
lo que nos ayud a determinar caractersticas
diferenciales para diversos diagnsticos que
pueden aparecer como relacionados (TOD y
Depresin por ejemplo)
En algunos casos, en los que el paso al

acto es dominante y lleva a la agresin (TOD,
TC por ejemplo) el afecto parece tomar el lugar de la representacin, su descarga genera
un pasaje al acto ya que no se logra transformar la respuesta emocional en una respuesta
adaptativa. El afecto no aparece como la seal
que significa el estmulo, permitiendo una regulacin adecuada. Por el contrario, el sujeto
se siente invadido por el afecto, lo que desorganiza su funcionamiento mental y genera
respuestas desadaptativas. El nio no es capaz
de significar adecuadamente los estimulos, y
estos toman entonces una sola forma : se le
vuelven amenzantes y desencadenan una respuesta inmediata, impulsiva y muchas veces
agresiva.
Este tipo de agresividad puede evidenciar
un escaso conocimiento de s, con representaciones de s contradictorias y pobres representaciones de la realidad, alto monto de
afectividad negativa, escasos mecanismos de
afrontamiento (debido en parte al significado
persecutorio que le atribuyen a los estmulos),
alto nivel de actuacin y muy escasa simbolizacin (como correlacin de la disociacin
entre afecto y representacin).
A su vez la Imposibilidad de tomar conciencia de sus reacciones as como del temor
que cualquier estimulacin le genera (evidenciado a travs de la prueba de respuesta
electro fisiolgica en la que la agresividad destructiva se correlaciona con bajos niveles de
respuesta de temor frente a la amenaza), favorece el uso de mecanismos de defensa primitivos que muestran su imperiosa necesidad de
deshacerse de esas conmociones afectivas que
al no lograr significar no logra tampoco controlar .Esta externalizacin escasamente mentalizada suele causar un estado de ansiedad
permanente que favorece el mantenimiento
del comportamiento disruptivo. La energa se

descarga en actuaciones en desmedro de las
estrategias de afrontamiento.
En otros casos, depresin por ejemplo,
la conducta agresiva puede ser similar pero
encontramos diferencias en lo referente al
funcionamiento mental: los actos evidencian ligazn con el conflicto. El nio interpreta el impacto afectivo del estmulo como
confirmacin de su propio desvalimiento y
reacciona en forma agresiva, pero slo luego
de significar y ligarlo a una representacin
muy pobre de s. Esto, aunque patolgico,
es mucho menos desorganizante, por lo que
el funcionamiento mental se desarrolla de
forma inadecuada pero permite una mayor
capacidad reflectiva ya que se sostiene en el
reconocimiento de cierta intencionalidad en
sus actos, as como tambin genera una representacin de s ms integrada, a pesar de ser
integrada en torno al desvalimiento.
Este tipo de agresividad se sustenta en un
mejor conocimiento de s, una mayor seguridad, que permite el desarrollo de la funcin
reflectiva y la empata. dando lugar a mecanismos de defensa secundarios que evidencian una mayor integracin y capacidad de
simbolizacin. Logran diferenciar estmulos y
generar distintas estrategias de afrontamiento, en las que se incluyen por ejemplo ciertos
valores que pueden actuar como freno frente
a las actuaciones (Emde, R. 1999).,a pesar de
que los mecanismos de afrontamiento puedan
resultar an escasos y por eso el recurso a la
agresividad sigue siendo la respuesta.
Estos nios generan en su entorno afectos ms positivos, lo que se vuelve un recurso
destacable y en consecuencia un elemento de
mejor pronstico y posibilidad de cambio con
la intervencin.
Otro punto relevante a considerar es la

diferencia en la informacin que surge a partir de diferentes informantes: los maestros informan el comportamiento agresivo evidente
sin tomar demasiado en consideracin sntomas depresivos, posiblemente porque un nio
deprimido no distorsiona el funcionamiento
de la clase. Las madres se muestran tambin
preocupadas por el comportamiento agresivo pero en una mayor proporcin lo pueden
relacionar con sentimientos de tristeza, inseguridad o estrs. Los padres reportan menos
problemas en general de sus hijos.
Pero por sobre todas las cosas lo que resulta ms significativo es lo que los nios, a travs
de tests proyectivos (FIRE y MSSB), nos muestran. Algunos evidencian a travs del juego o
la narrativa una gama de afectos en relacin
con la tristeza, el desvalimiento, la depresin.
Con estos nios podemos construir un dilogo, traducir el juego, poner palabras que den
significado a sus actos. Su juego es ms creativo y rico. Su ansiedad disminuye en la relacin
con el entrevistador y generalmente nos provocan una contratransferencia positiva.
Otros nios muestran un juego pobre,
concreto y repetitivo en el que si bien responden a la consigna propuesta no logran relacionar su respuesta con sus motivaciones. Su
ansiedad es permanente, con una transferencia generalmente masiva y el entrevistador es
transformado en una figura persecutoria (pudiendo aparecer esto a veces a travs de algn
tipo de idealizacin). Estos nios presentan
una narrativa generalmente pobre, muchas
veces incomprensible, a travs de la que resulta difcil traducirles algn significado de su
juego y ms difcil an les resulta a ellos comprender de que se trata el juego simblico, el
como s, y lo que se puede poner en evidencia
a travs de l.
100
Queda en evidencia entonces cuan importante resulta el poder integrar los distintos
reportes (padres, maestros, nio) para llegar
a un planteo diagnstico as como para comprender lo que subyace a un determinado
comportamiento.
El comportamiento manifiesto (en este
caso la agresividad) slo puede considerarse
como una manifestacin comportamental,
evidencia de un mundo interno, que deber
de ser interpretada y contextualizada dentro
del funcionamiento mental del nio para po-
der entonces llegar a un diagnstico preciso

que habilite una intervencin adecuada,
Para ello deberemos de tomar en consideracin lo que nos informan los padres y
maestros (considerando el conocimiento que
tienen del nio) pero sobre todo deberemos
acercarnos al nio, hacernos parte de su juego, para descubrir lo que siente y comprender
su realidad interior, desde la cual podremos
promover alternativas de comportamiento,
estrategias de afrontamiento, que puedan potenciar su desarrollo.
Bibliografa
Achenbach, T.M. (1991) Integrative Guide to the 1991
CBCL/4-18, YSR, and TRF Profiles. Burlington, VT:
University of Vermont, Department of Psychology
Achenbach, TM., Rescorla, L., (2007) Behavioural and
emotional problems reported by parents of children
aged 6 to 16 in 31 societies. Journal of behavioural disorders. Fall 2007, v15.
Altman, M. (2003). Agresividad y transferencia negativa en
el contexto de la teora del apego y la funcin reflexiva.
Revista Uruguaya de Psicoanlisis. Montevideo. Vol.97:
29-49. 2003.
Blair, J (1999) Responsiveness to distress cues in the child
with psychopathic tendencies. Personality and Individual Differences 27, 1999. 135-145. Pergamon.
Bradley, S. (2003). Affect regulation and the development of
psychopathology. Guilford Press, NY.
Bretherton, I. (1984). Symbolic play. Ed.Academia Press.
New York.
Cassidy, J., Shaver P. (1999). Handbook of attachment:
Theory, Research an clinical applications. Ed.Guilford.
New York.
Cole, P.M., Michel, M., y Tetti, L.O. (2006) The development of emotion regulation and dysregulation: a clinical perspective. Monographs of the Society for Research in Chile. Develpoment 59: 73-102.
Cole, P. M., Luby, J. and Sullivan, M. W. (2008), Emotions and the Development of Childhood Depression:
Bridging the Gap. Child Development Perspectives, 2:
141148.
Emde, R. (1999). El progreso: las influencias integradoras de
los procesos afectivos en el desarrollo y el psicoanlisis.
Revista de Psicoanlisis de la Asoc. Psicoanaltica de

Madrid. No.30
Emde,R. , Wolf, D., Oppenheim, D. (2003). Revealing the
inner worlds of young children. The Macarthur Story
Stem Battery and Parent-Child Narratives. Oxford University Press. N.Y.
Erikson, E. (1941). Further explorarions in play constructions: three spatial variables and their relation to sex
and anxiety. Psychol. Bull. 38:748-756.
Fonagy, P. (1994). Jugando con la Realidad. El desarrollo de
la realidad psquica y su funcionamiento en personalidades borderline. Revista de Psicoanlisis. Bs.As. Vol.
LI. No.1-2, 54-66.
Fonagy, P. Gergely, G., Jurist, E., Target, M., (2004). Affect
regulation, Mentalization, and the development of the
self. Ed.Karnac. London.
Fonagy, P., Target, M. (2001). Jugando con la realidad III. La
persistencia de la realidad psquica dual en pacientes
borderline. Revista Uruguaya de Psicoanlisis. Montevideo. Vol.94: 14-47.
Freud, A. (1946). Psychoanalitic Treatment of Children.
Schoken. NY.
Freud, S. (1915). Lo Inconsciente. En: Sigmund Freud Obras
Completas. T.XIV. Amorrortu Editores. Bs.As
Freud, S. (1926). Inhibicin,Sntoma y Angustia. En:Sigmund
Freud Obras Completas. T.XX. Amorrortu Editores.
Bs.As.
Garber, J., Braafladt, N., Weiss, B. (1995) Affect regulation in depressed and nondepressed children and
young adolescents. Development and Psychopathology
7: 93-115 Cambridge University Press.
Garnefski, N., Rieffe, C., Jellesma, F., Terwogt, M., Kraaij, V. (2007). Cognitive emotion regulation strategies
and emotional problems in 911-year-old children.
The development of an instrument. European Child &
Adolescent Psychiatry. Volume 16, Number 1, 1-9.
Green, A. (1975). La concepcin psicoanaltica del afecto.
Ed. Siglo XXI. Mxico.
Hughes,C., Dunn,J., y White, A. (::::) Trick or treat, uneven
understanding of mind and emotion and executive
dysfunction in hard-tomanage preschoolers.Journal
of Chile Psychology and Psychiatry 39:981-994.
Kernberg, P. , Chazan, S., Normandin, L. (1998). Childrens
Play therapy instrument. Journal of Psychotherapy
Practice and Research. 7:196-207.
Lang, PJ., Bradley, MM. & Cuthbert, B.N. (1997) International Affective Picture System (IAPS): Technical Manual and Affective Ratings. NIMH Center for the study
of emotion and attention.
Lebovici S., Diatkine, R. (1969). Significado y funcin del
juego en el nio. Ed.Proteo. Bs.As.
Lillard, A. (1993). Pretend Play Skills and the childs
Theory of the mind. Child Development 1993, 64, 348371
Miller D. (2004). Agresividad y Agresin. Presentado en el
Postgrado de Especializacin en Psicologa Clnica de
Nios y Adolescentes. UCUDAL.
Miller D. (2006). Evaluacin de la Regulacin Afectiva a travs de la Entrevista de Juego Diagnstica. Presentado
en Simposio Internacional de Investigacin en Psicoterapia. SPR.
Miller D. (2006). Apego, Regulacin Afectiva y Constitucin
del self. Presentacin a travs de un caso clnico. Presentado en XVIII Jornadas Uruguayas de Psicologa.
Sociedad de Psicologa del Uruguay.
Miller D. (2007, d). Regulacin Afectiva, Pilar de Resiliencia o de Psicopatologa?. Presentado en el 16. Congreso Latinoamericano de FLAPIA: Psicopatologa del
Nio y del Adolescente: multicausalidad.
Miller, D. (2009) FIRE, Manual de codificacin. UCUDAL.
Montevideo.
Piaget,J. La construccin del smbolo en el nio. Ed.Fondo
de cultura econmica. Mxico. 1961.
Psychodynamic Diagnostic Manual (PDM) , (2006). Published by the Alliance of Psychoanalitic orgnaizations.
Reijntjes, A., Stegge H., Hurkens, E., (2007) Childrens
depressive symptoms and their regulation of negative
affect in response to vignette depicted emotion-eliciting events.
International Journal of Behavioral Development January
2007 vol. 31no. 1 49-58
Slade, A. (1999) Quality of attachment and early symbolic
play. Developmental psychology. 17:326-335.
Sroufe, A. (2000) Desarrollo emocional. Ed.Oxford University Press. Mxico.
Stern, D. (1991) El mundo interpersonal del infante: una
perspectiva desde el psicoanlisis y la psicologa evolutiva. Ed.Paids, Bs.As.
Tyson, P, Tyson R. (2000) Teoras psicoanalticas del desarrollo: una integracin. Ed. Publicaciones Psicoanalticas. Lima.
Viola, L., Garrido G. & Varela, A. (2008). Estudio Epidemiolgico sobre la Salud Mental de los nios uruguayos. Clnica de Psiquiatra Peditrica. Montevideo:
GEGA.
Winnicott, D. (1982) Realidad y juego. Ed.Gedisa. Barcelona.
102
Trastornos alimentarios en la adolescencia

Garca Maggi, I. *
En nuestro pas, los Trastornos Alimentarios no adquieren an la dimensin con

que se presentan en pases desarrollados, pero
cuando los profesionales nos vemos enfrentados a pacientes con esta patologa, debemos
estar dispuestos a tomar a cargo situaciones
con frecuencia graves , de tratamiento difcil,
que comprometen un gran monto de energa
y que desafan nuestras capacidades profesionales y afectivas.
En algunas oportunidades, fundamentalmente cuando el cuadro an no se ha instalado, las alteraciones alimentarias son difciles
de discriminar de ciertas conductas frecuentes en la adolescencia, como los comportamientos de control de peso, las dietas y las
preocupaciones por la imagen corporal.
Segn un estudio realizado en Francia,
por el Centro de Investigacin e informacin nutricional , entre adolescentes de 11 a
18 aos, el 30 % de las mujeres dicen verse
gordas (contra un 11% de los varones), el 43
% refieren luchar para mantener el peso que
consideran ideal y el 15 % siguen regularmente una dieta para bajar o mantener el peso.
Cmo diferenciar estas conductas de un
trastorno alimentario? Cundo nos deben
alertar y sugerir la necesidad de una consulta
especializada?
Si bien el trmino Anorexia indica la prdida de apetito, la Anorexia Nerviosa es una
restriccin activa de la alimentacin que en 9
Psiquiatra pedritica.
de 10 casos afecta a mujeres de entre 13-14

y 16-17 aos (con una distribucin en picos
bimodal).
Se define por la clsica Trada de las 3
A: Anorexia, Adelgazamiento (IMC menor
o igual a 17.5 o peso menor a 85%) y Amenorrea. A la que se agrega, la alteracin de la
imagen corporal. Los sntomas asociados son:
Hiperactividad fsica, hiperinters en la esfera
intelectual y desinters masivo en el dominio
afectivo y sexual.
El control del peso a travs de los vmitos provocados, el ejercicio fsico o el uso de
laxantes, diurticos u hormonas tiroideas es
frecuente. La ausencia de preocupacin puede
incluso alcanzar un estado de bienestar y de
fuerza creciente con el adelgazamiento. En el
50% de los casos sobrevienen crisis bulmicas.
La Bulimia se manifiesta algo ms tardamente, entre los 18-20 aos, en mujeres
psicolgicamente vulnerables, en momentos
de soledad, aislamiento, retraimiento o depresin. Se traduce por un sentimiento de vaco
interior que intentan colmar por un consumo
exagerado de alimentos, ingeridos en forma
impulsiva, sin control, hasta llegar al malestar fsico. Estos episodios (atracones con una
frecuencia de al menos 2 veces por semana
durante un perodo mayor o igual a 3 meses)
son seguidos por lo general de vmitos (en
80-90 % de los casos) o estrategias de control
de peso (1/3 uso de laxantes).
En el 30% de los casos se observa una sobrecarga ponderal.

Ms all de lo descriptivo, las patologas
alimentarias como la Anorexia y la Bulimia,
provocan, porque confrontan a la capacidad
propia de la especie humana de desviar funciones bsicas de supervivencia, como la alimentacin, la sed y la sexualidad, de su fin
natural, biolgicamente determinado, pervirtiendo su sentido y otorgndoles un nuevo fin.
Si bien la paciente Anorxica se presenta
ante nosotros en la plenitud de su dominio: la
posibilidad de vivir sin comer; estos trastornos se caracterizan por la prdida de libertad
interna. La paciente se ve encerrada, condenada a repetir una conducta, en forma ritualizada y automtica, sin posibilidad de creacin,
en un juego permanente con la destructividad
y a veces la muerte. El Prof Maurice Corcos
se interroga:El adicto que afirma su plena libertad de destruirse, su independencia frente
a los otros y al sistema, su capacidad de abstraerse de las necesidades ms elementales,
aparentemente sin demanda ni necesidad de
otra cosa que no sea su objeto de adiccin ,es
autosuficiente o construye su espacio de dependencia piedra a piedra por temor al sometimiento al otro?
Actualmente la Anorexia y la Bulimia son
entendidas como toxicomanas sin droga,
o adicciones comportamentales, conductas adictivas que tienden a auto -reforzarse y
reorganizan el funcionamiento psquico del
sujeto, adquiriendo un curso evolutivo propio.
Las investigaciones biolgicas han puesto
en evidencia el rol de la secrecin de beta endorfinas cerebrales en la autoperpetuacin de
estas afecciones, abriendo la va para su integracin en el campo de las toxicomanas.
Los ltimos estudios demuestran que los
trastornos alimentarios comparten distintas
dimensiones psicopatolgicas comunes con el

resto de las adicciones:
- La vulnerabilidad depresiva
- La bsqueda de sensaciones corporales
(el hambre, los vmitos, los calambres
musculares, o la replecin en las crisis bulmicas) en detrimento de la vida afectiva.
- La dificultad en poder captar y expresar
los estados afectivos, con tendencia a la
actuacin, pobre vida imaginaria y un
pensamiento centrado en lo concreto.
Frecuentemente los estados internos son
transmitidos en trminos de sensaciones
o estados corporales sin posibilidad de
dar cuenta de estados afectivos. A modo
de ejemplo cito la experiencia con una
paciente bulmica que hace una salida
transitoria durante su internacin. Habiendo pasado 20 das sin vomitar, al volver de la visita expresa que pas bien, sin
embargo retoma los vmitos. El equipo
entiende que el encuentro con sus padres
es mal tolerado,no se puede digerir y se
espacan las salidas.
- El antecedente, en un alto porcentaje de
casos, de alteraciones vinculares tempranas, muchas veces manifestadas como
problemas de la alimentacin en la infancia. La investigacin de la Dra Cristina
Martinez de Bagattini en nuestro medio,
sobre 53 pacientes portadoras de Trastornos alimentarios, revela el antecedente de alteraciones en la alimentacin del
lactante en 41 casos, un 78%.
Si bien estas patologas se expresan a travs de perturbaciones en la alimentacin, es
importante enfatizar que el problema de estas
pacientes no es la comida, por lo que los tratamientos nutricionales aislados estn condenados al fracaso.
104
Deben tenerse en consideracin tres

puntos fundamentales:
1. La problemtica de estas pacientes se
centra en torno a la identidad. Es la identidad sexual femenina que est en juego. Los Pediatras y los Gineclogos que
tienen a su cargo el tratamiento de estas
pacientes, pueden observar sus manifestaciones clnicas. La restriccin de la
sexualidad, la dificultad para tolerar los
cambios corporales, la imposibilidad de
asegurar un espacio de separacin con
las figuras significativas (particularmente
la madre),la dependencia, distintos grados de confusin en las relaciones con los
otros, la indiscriminacin de los lmites
corporales(con la consiguiente distorsin
de la imagen corporal) dan cuenta de estas alteraciones.
La identidad slo puede construirse en
interaccin con el otro, particularmente
en los avatares del vnculo temprano con
la madre y posteriormente en el transcurrir de la adolescencia .La paradoja es
que accedemos a la autonoma a travs
de la relacin afectiva con otro. En estos
trastornos, dice Brusset, la dependencia
con la madre se manifestar en toda su
destructiva intensidad
2. La vulnerabilidad depresiva se expresa en
forma franca como un Trastorno del Estado de nimo o como teln de fondo de
la patologa. Cuando el cuadro clnico se
presenta con un intenso adelgazamiento,
la depresin es difcil de diferenciar de
las consecuencias fsicas de la desnutricin .Es importante tener esto en cuenta
en vistas al tratamiento ya que las conductas adictivas pueden funcionar como
automedicacin frente a sentimientos de
tristeza intensos o vivencias de vaco.
3. La tendencia que tienen estas conductas

a autoperpetuarse y autorreforzarse , sostenida por mecanismos bio psicolgicos y su potencialidad de reorganizar el
conjunto de la personalidad del sujeto y
su identidad social . Una vez instalado el
cuadro, estas conductas tienden a seguir
un curso propio, que se independiza del
factor desencadenante inicial. El drama
es que tienen un efecto profundamente
desvalorizante sobre la imagen de si mismo y tienen por eso tendencia a autorreforzarse bajo un funcionamiento de tipo
toxicomanaco: comportamiento negativo degradacin de la imagen a los ojos
de los otros aumentan sentimientos
de soledad aumentan sentimientos de
dependencia encuentra fuerza en el reforzamiento de su dependencia.

Este es uno de los motivos fundamentales por los cuales es necesario evitar su
instalacin, actuando lo ms tempranamente posible.
Cules son los riesgos de dejarlas perpetuarse y cronificarse en una conducta de este tipo?
La Anorexia Nerviosa es una patologa
grave. Lo que ms preocupa a los mdicos
en general son las repercusiones orgnicas
secundarias a la desnutricin crnica: cada
prematura de dientes, osteopenia, disminucin de la expectativa de vida, entre otras.
El riesgo vital, con una mortalidad que
alcanza cifras de alrededor del 7-10 %: 50%
de estas muertes son como consecuencia de la
desnutricin y un 24% por suicidio.
60-80%de las pacientes tratadas van a retomar el peso y una alimentacin prxima a
la normal, cerca de un 70% recuperan el ciclo
menstrual y posibilidades normales de procreacin.
Pero no olvidemos que los daos psicolgicos pueden ser graves e invalidantes: un
25 % de las pacientes conservan trastornos
psicolgicos severos: depresin, fobias, TOC,
invalidez afectiva y social, con importante
restriccin de las capacidades y potencialidades.2/3 de las pacientes anorxicas evolucionan a la bulimia, la inversa no se cumple.
Por su parte, la Bulimia presenta una
evolucin ms catica que la Anorexia, marcada por episodios de remisin de duracin
variable, las tentativas de suicidio son ms
frecuentes y las complicaciones somticas
ms severas ( hipokaliemia, osteopenia, complicaciones digestivas, renales y cardiovasculares).En un 30% de los sujetos se observa dependencia y abuso de sustancias y /o alcohol.
Debe considerarse que la comorbilidad,
frecuentemente puesta en evidencia en estas
conductas, no es sinnimo de co-ocurrencia,
ya que ciertos sntomas asociados (IAE, automutilaciones, coadiccin , consumo de psicofrmacos)estn estrechamente ligados a la
estructuracin psicolgica subyacente .
Tratamiento
La toma a cargo teraputica se apoya sobre un retorno progresivo a la alimentacin en
vistas de una recuperacin nutricional pero
fundamentalmente sobre una psicoterapia
global que incluya a la paciente y su familia.
El tratamiento de estas pacientes debe ser
tomado a cargo por un equipo interdisciplinario, donde pueda haber lugar para el lmite
necesario, la escucha, la creatividad, el sostn
y tambin la lucha que inevitablemente la paciente va a plantear.
Si bien es beneficioso intervenir con
abordajes multimodales, complementarios,
esto slo es posible si existe un referente que
organiza, trabaja con la realidad externa y

pone un lmite al sntoma.
En la prctica clnica, tal como lo expresa
la Dra Cristina Martinez de Bagattini, es preferible que el equipo se limite a unos pocos tcnicos cuando no es posible asegurar una coherencia en la comprensin y marcha teraputica.
Pensar estas pacientes como portadoras
de una conducta adictiva, nos permite comprender por qu resulta tan difcil que la paciente abandone el sntoma a pesar de nuestras mltiples explicaciones sobre el dao que
se provoca y su riesgo vital.
La dependencia, o la adiccin debe ser
concebida no slo como un comportamiento desviado, sino como un proceso de regulacin del equilibrio del sujeto, a travs del
comportamiento.
Ms all de los esquemas terico-referenciales y tcnicas de abordaje (conductuales,
familiares, sistmicas, psicoanalticas o mixtas, aproximaciones que impliquen el cuerpo,
etc) que se utilicen, el hecho de interesarse en
la paciente puede ser ms importante que el
medio de hacerlo.
Si bien se requiere una cuidadosa evaluacin y seguimiento somtico, debe evitarse el
exceso de prescripciones paraclnicas.
El tratamiento se basa en medidas de 3
rdenes:
En primer lugar debe responder a los
trastornos del comportamiento alimentario y sus consecuencias orgnicas.
Ocuparse de la personalidad subyacente,
que constituye el problema de fondo. Los
trastornos alimentarios, si bien presentan
ciertas caractersticas de funcionamiento
particulares, son transnosogrficos, es
decir que pueden asentar en personalidades diversas desde el punto de vista psicopatolgico.
106
-
-
Trastorno de la vigilia o de la conciencia.

Apata, postracin.
Es de gran importancia el abordaje familiar. Por tratarse de un trastorno conductual implica necesariamente al entorno
y fundamentalmente a la familia. Est
comprobado, tanto en la experiencia
clnica como en ensayos controlados,
que es imprescindible incorporar en el
tratamiento a la familia, para lograr una
buena evolucin. La clnica pone al descubierto las mltiples alianzas familiares
que sostienen el trastorno y los boicots
que la familia desplegar a lo largo del
tratamiento.
Existen varios tipos de estrategias teraputicas: ambulatoria, hospitales de da y la
hospitalizacin, cada una con sus indicaciones especificas.
Agregamos de Fernandez- Turn:

Complicaciones psquicas: Depresin
muy severa con alto riesgo de suicidio o
cuando la desadaptacin social o las crisis
familiares son intensas y frecuentes.
Mala respuesta al tratamiento ambulatorio; por aparicin de complicaciones
fsicas, o trastornos afectivos con riesgo
suicida.
Mala adherencia de la paciente y la familia al tratamiento.
Dificultades en la accesibilidad geogrfica, cuando las distancias impiden el tratamiento externo.
Hospitalizacin
2. Objetivos generales de la internacin
1. Indicaciones
Generalmente se recurre a ella en un

momento crtico, en el que se produce un
agravamiento del estado fsico de la paciente,
con riesgo de vida y donde han fracasado los
tratamientos ambulatorios. En un 90% de los
caso , en adolescentes ,la hospitalizacin por
si misma tiene un efecto movilizador sobre la
conducta alimentaria.
Tomamos de Apfelbaum y cols un conjunto de signos clnicos que nos sirven de referencia a los efectos de no dudar en su indicacin:
- Adelgazamiento rpido e importante
(> 25-30% de peso).
- Agotamiento fsico referido por la propia
paciente.
- Presin arterial sistlica inferior a 90mm
Hg, y diastlica inferior a 50 mmHg .
- Bradicardia inferior a 50/minuto.
- Hipotermia.
-
-
Cuidados de la integridad fsica; que nos

permitan valorar y tratar en forma precoz y oportuna los riesgos y complicaciones que implican un riesgo vital.
Recuperacin del estado nutricional.
Separacin del medio familiar y social.
Es necesario el ingreso de la paciente
separada de la familia. Se puede fijar un
peso de separacin por encima del cual
pueden autorizarse las visitas en horario
restringido.
Promover la creacin de vnculos nuevos
y diversos.
3. Plan teraputico
El establecimiento de un encuadre Institucional es fundamental ya que opera de
continente-sostn, de figura de fondo que impone una ley, planteando ciertos lmites.
En este sentido, la estipulacin de un

contrato de peso al inicio del tratamiento es
un punto nodal ya que acta como una Ley
que se instaura desde la Institucin y est por
encima de los deseos del entrevistador, la paciente y su familia. Es un instrumento privilegiado e indispensable, que se establece entre
la paciente, la familia y el equipo de salud
La alimentacin por SNG u otras indicaciones mdicas invasivas deben evitarse ya
que se observa que, una vez utilizadas como
recurso, el paciente tiende a requerirlas en
otras oportunidades. Generalmente son bien
tolerada por estos pacientes, lo que es acorde
con sus modalidades de funcionamiento.
- Control de parmetros vitales clnicos y
paraclnicos
- Entrevistas de seguimiento con la paciente, frecuentes, dando un espacio para el
establecimiento de un vnculo de confianza que permita la inclusin de un tercero.
En el trabajo con estas pacientes es necesario dar prioridad al sostn narcisista,
al reforzamiento de sus capacidades, a la
restauracin de su capacidad de placer,
sobre la interpretacin de los conflictos.
- Tratamiento farmacolgico: la complejidad de estos trastornos implica que no
exista un tratamiento nico ni especfico
aplicable a todos los pacientes. Se han
empleado una gran variedad de psicofrmacos con diversos resultados.
Los antipsicticos comenzaron a utilizarse en los aos sesenta con un discreto efecto en la ganancia ponderal, por su
efecto como estimulante del apetito y en
la actitud hacia la comida; actualmente se
utilizan por su efecto sedativo y cuando
la distorsin de la imagen corporal roza
lo psictico.

Se plantea que si la inquietud y la ansiedad no son muy intensas, se utilizan de
eleccin las benzodiacepinas para disminuir la ansiedad anticipatoria a la ingesta.

Los ms estudiados han sido los antidepresivos ISRS, que contribuyen a mejorar
el estado anmico, la obsesividad y la ansiedad, ms que a la ganancia ponderal.
4. Tiempo de internacin
Las estancias medias en los ingresos por
anorexia nerviosa suelen ser ms largas que
las de otros trastornos psiquitricos y suelen
oscilar entre 40 y 140 das (McKenzie y Joyce.,
1992; Nozoe et al., 1995; Howard et al., 1999),
aunque en los ltimos aos se ha ido acortando siguiendo la tendencia general de los ingresos psiquitricos en nios y adolescentes
(Pottick et al., 2000).
En diferentes estudios se ha encontrado
un ndice de reingresos elevado ,de entre el
25 y el 35% en pacientes adultos y de hasta
el 63% en pacientes adolescentes (McKenzie
y Joyce, 1992; Howard et al., 1999). En el caso
de los pacientes entre los 10 y los 14 aos, el
porcentaje de reingresos es de hasta el 82%
(McKenzie y Joyce, 1992). Algunos autores sealan que cuanto ms bajo sea el peso de alta
hospitalaria, mayor es el nmero de pacientes
que no se encuentran en condiciones ptimas
para tener una buena evolucin (Howard et
al., 1999). Otras variables se han relacionado
con un mejor resultado del ingreso hospitalario, como mayor edad, menor tiempo de
evolucin, ndice de masa corporal de ingreso
y de alta ms elevados, no presencia de sintomatologa purgativa ni de psicopatologa
(Howard et al., 1999; McKenzie y Joyce,1992;
Nozoe et al., 1995;Ostuzzi et al., 1999. De todas las variables que parecen influir en el xito
del ingreso hospitalario , la mayora son propias de cada paciente. Sin embargo, es importante evaluar si variables que dependen de
108
una decisin teraputica, como el ndice de

masa corporal al alta o un mayor tiempo de
estancia son relevantes y as poder introducir
modificaciones en el tratamiento que lleven a
disminuir el ndice de reingresos.
Lo fundamental en el tratamiento de estas
pacientes es que todos los actores se comprometan en una marcha teraputica que solicita un
gran monto de energa y una comprensin en

comn sobre el sentido de todo esto .De lo contario, corremos el riesgo de caer en las trampas
que estas pacientes nos plantean, en oposiciones entre unos y otros ,actuando la destructividad que subyace a estas patologas y evidentemente las que pierden son las pacientes.
Bibliografa
1. American Psychiatric Association Work Group on Eating
Disorders. Practice guideline for the treatment of patients with eating disorder (revision. Am J Psychiatry
,2000; 158(Suppl.):1-39.
2. American Psychiatric Association. DSM-IV. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Barcelona: Masson; 1994.
3. Bagattini C. Trastornos severos de la alimentacin.1998
4. Beck D, Casper R, Andersen A. Truly late onset of eating
disorders: a study of 11 cases
averaging 60 years of age at presentation. Am J Psychiatry,
1997;154:1127-1132.
5. BrussetB. Lanorexie mntale des adolescents. Contributions ltude de ses significations pathologiques.
Paris:Thse;1992.
6. Bulik C, Sullivan P, Carter FA, McIntosh V .The role
of exposure with response prevention in the cognitive
behavioral therapy for bulimia nervosa. Psychol Med,
1998;28:611-623.
7. Corcos M. La terreur dexister .Paris: Dunod, 2009.
8. Corcos M, Flament M, Jeammet P. Les conduits de dpendence. Dimensions psychopathologiques communes. Paris: Masson,2003.
9. Corcos M. Troubles du comportement alimentaire. En:
Centre de recherch et dinformations nutricionnelles.
Lalimentation des adolescents. Recommandations et
conseils pratiques.Paris: CERIN, 2003,17-20.
10. Garca I, Acheriteguy M, Vainer C. Protocolo de tratamiento de la Anorexia Nerviosa . CHPR, Montevideo,
2003.
11. Garfinkel PE, Lin E, Goering P,Spegg C, Goldbloom
DS, Kennedy S y cols. Bulimia nervosa in a Canadian
community sample: prevalence and comparison of
subgroups. Am J Psychiatry 1995;152: 1052-1058.
12. Jeammet P, Corcos M. volution des problmatiques la
adolescence .Paris:Doin,2001.
13. Kassett J, Gwirtsman H, Kaye W, Brandt H. Pattern of
onset of bulimic symptoms in anorexia nervosa. Am J
Psychiatry 1988;145:1287-1288.
14. Organizacin Mundial de la Salud.CIE-10. Trastornos
mentales y del comportamiento. Descripciones clnicas
y pautas para el diagnstico. Madrid: Meditor, 1992.
15. Robinson P, McHugh P, Moran T, Stephenson J. Gastric control of food intake. J Psychosom Research
1988;32: 593-606.
16. Selvini Palazzoli M. Self starvation. From individual
to family therapy in the treatment of anorexia nervosa.
New York: Jason Aronson, 1978.
17. Toro J, Vilardel E. Anorexia nerviosa. Barcelona: Martnez Roca, 1987.
18. Turn V. Epidemiologa de la anorexia nerviosa. En:
Trastornos de la alimentacin.Anorexia nerviosa, bulimia y obesidad. Barcelona: Masson, 1997.

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