Guía de Proc

1
MINISTERIO DE SALUD
MANUAL DE
PROCEDIMIENTOS EN
ENFERMERIA
ANEXO A1
GUA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA
OXIGENOTERAPIA
Descripcin
Consiste en proporcionar a los tejidos con dficit de oxigenacin a nivel alveolar el
oxigeno necesario en el aire inspirado y ofertar una mayor de oxigeno a los tejidos con
el objetivo de tratar la hipoxemia
Indicaciones
Hipoxemia asociada a hipoventilacin( el pulmn esta normal la falla es a nivel
muscular)
Hipoxemia no asociada a hipoventilacin ( O2 alveolar reducido, Deficiencia en la
funcin alveolar capilar, deficiencia de hemoglobina anemia y/o intoxicacin con
monxido de carbono, desequilibrio ventilacin perfusin, insuficiencia circulatoria)
Hipotensin, bradicardia, respiracin superficial, hipoventilacin, cianosis, paciente
portado de trauma en uno o mas rganos, intranquilidad ansiedad, cefalea, confusin.
Contraindicaciones
Pacientes que presentan confusin , inquietud, letargo, diaforesis, palidez, taquicardia,
taquipnea e hipertensin, posterior a administracin prolongada de oxigeno
Persona Responsable
Licenciada en Enfermera
Recursos Humanos:
Enfermera y Tcnica de Enfermera
Equipo y material
Canula binasal, mascara de oxigeno , equipo de ventura
Balon de oxigeno, (de no tener sistema empotrado)
Un equipo de aspiracin
PROCEDIMIENTO
1.
Explicar
al
paciente
FUNDAMENTO
sobre
el 1. Disminuye el temor y facilita su
procedimiento y tener el equipo listo.
colaboracin, ahorra tiempo y energa.
2. Colocar seales de Prohibido fumar 2. Evitar accidentes.

oxigeno en uso.
3. Educar al paciente al respecto de la 3. Promueve seguridad al paciente y
indicacin de no fumar.
visitantes.
4. Verificar la orden medica(cantidad y 4. Asegurar

Presin)
necesario.
5. Lavarse las manos.
5.
la
Reduce
cantidad
la
de
oxigeno
trasmisin
de
microorganismos.
6. Verificar el funcionamiento del oxigeno 6. Evita los contratiempos y facilita una
empotrado o en baln(cantidad suficiente) atencin mas rpida al paciente.
7. Llenar el frasco humidificador con agua 7. Proporciona oxigeno hmedo. El agua
destilada estril hasta los dos tercios, corriente o solucin salina deja depositar
conectar el humidificador con el medidor los minerales. El agua evita que fluya este
de flujo.
en direccin retrograda hacia el medidor

de oxigeno.
8. Conectar el medidor de flujo con una 8. Asegura que le equipo funcione.

fuente
de
oxigeno
verificar
el
funcionamiento del medidor del flujo y del

humidificador. Seleccionar el flujo de
oxigeno prescrito.
9. Conectar la tubuladura de la mascara 9.
de oxigeno
Entra
oxigeno
humidificado
la
con el humidificador y el mascara.
medidor de flujo.
10. Abrir la llave de Oxigeno.
11. Antes de insertar la cnula examinar 10. Inicia el flujo de gas.
que estn los orificios hacia arriba y si es 11. Evita lesiones en la mucosa nasal.
curva se debe conectar hacia abajo en Evita la friccin ya que la mucosa puede
direccin hacia el piso de las fosas obstruir los orificios y reducir el flujo de
nasales.
oxigeno.
12. Colocar la conexin detrs de las 12. Fijar la cnula y que no se deslice por
4
orejas y debajo del mentn.
movimientos.
13. Si se usa mascarilla colocarlo sobre la 13. Mantener la concentracin de oxigeno

nariz boca y mentn ajustndola banda evitando la fuga por los bordes de la
elstica alrededor de la cabeza.
mascarilla.
Si
se
esta
utilizando
la
mascara de reservorio cubra su dedo

ndice o pulgar con un pao limpio y
ocluya la abertura de la bolsa de reserva
para que el O2fluya hasta llenar la bolsa
antes de colocarla en el paciente.
14. Comprobar el flujo de oxigeno.
14. Verificar la concentracin de oxigeno

prescrito, ajustar en caso sea necesario.
15.
No
cerrar
los
agujeros
de
mascarillas.
las 15. La acumulacin de bixido de carbono

puede
conducir
la
sofocacin
del
paciente.
16. Recordar al paciente y familiar los 16. Por que el oxigeno puede producir
riesgos de fumar en la habitacin.
combustin y ocasionar un incendio.
17. Lavarse las manos.
17.
Reduce
la
trasmisin
de
microorganismos.
18. Realizar las notas de enfermera
18. Permite una informacin oportuna

sobre la evolucin del paciente.
5
ANEXO A2
ASPIRACIN DE SECRECIONES
Descripcin
La aspiracin de secreciones es un procedimiento que consiste en la extraccin de
secreciones traqueobronquiales a nivel orofaringeo que ocasiona una obstruccin de
las vas respiratorias y por ende del proceso de ventilacin externa.
Indicaciones
Cuando el paciente con secreciones pulmonares no es capaz de toser
En pacientes portadores de elementos que facilitan la ventilacin (TET, tubo de mayo)
Contraindicaciones
No precisa
Persona Responsable
Recursos Humanos:
Equipo y material
Un equipo de aspiracin
Dos envases para agua estril
Una sonda de aspiracin
Guantes estriles
Gasas estriles
Mascarilla
PROCEDIMIENTO
1.
Explicar
al
paciente
FUNDAMENTO
sobre
el 1.
procedimiento a realizar.
Favorece
la
colaboracin
participacin del paciente. Proporciona

confianza
seguridad
en
el
procedimiento.
2. Verificar el funcionamiento del equipo
que este listo para su uso(aspirador, 2. Ahorra tiempo y energa. Las aberturas
frasco, sonda estril y guantes) Presin no de la sonda impiden la irritacin de la
mayor de 120mmHg.
mucosa al distribuir la presin negativa de
3. Lavado de manos
aspiracin en diversas partes.

3. Evita la diseminacin de grmenes y
4. Colocarse los guantes estriles.
contaminacin del equipo.
5. Encender el equipo de aspiracin e 4. Evita el riesgo de contaminacin.

introducir la sonda a nivel orofaringeo y 5. Las vas respiratorias estn cubiertas
nasal
si
fuera
necesario.
lubricacin
con
agua
suavidad
manteniendo
Previa de una mucosa que se lesiona con
y girando
la
con facilidad
con
medios
mecnicos.
La
cabeza posicin de la cabeza evita que la lengua
lateralizada.
obstruya la entrada de la sonda.
6. Repetir no mas de tres veces
el 6. La repeticin
del procedimiento
proceso de aspiracin por un periodo no permite despejar las vas areas y

mayor de 15 segundos por aspiracin
eliminar las secreciones y sustancia
7. Colocar la sonda en agua para su extraas

limpieza y secar con la gasa estril.
8.
Observar
las
secreciones
(color,
cantidad, consistencia)
8. La identificacin de las caractersticas

es parte de la valoracin del pacientes
9.
Apagar
el
equipo
de
Aspiracin,
descartar la sonda y gasas.

10. Retirar los guantes.
11. Dejar cmodo al paciente y Realizar
notas de enfermera
11.El registro permite la comunicacin

entre el equipo de salud
ANEXO A3
NEBULIZACIONES
Descripcin
La nebulizacin permite la administracin teraputica en fino de partculas de agua o
medicamento mediante la presin de O2 o aire en forma de vapor.
Indicaciones
En pacientes con dificultad para expulsar las secreciones respiratorias, con
respiraciones profundas ineficaces y tos o intensos no exitosos con mtodos mas
simples.
Contraindicaciones
Pacientes con insuficiencia cardiaca
Persona Responsable
Recursos Humanos:
Equipo y material
Fuente de Oxigeno
Conexin de Oxigeno
Flujometro
Oximetro de Pulso
Set de Nebulizacin
Suero Fisiolgico
Jeringa de 5, 10 o 20 cc
Medicamento.
PROCEDIMIENTO
1.
Explicar
al
paciente
FUNDAMENTO
sobre
el 1.Disminuye el temor y favorece su

participacin.
2. Tener el equipo listo y verificar el 2. Ahorra el tiempo y el esfuerzo.

funcionamiento del equipo de oxigeno.
3. Lavado de manos.
3. Evita la diseminacin de grmenes y

4. Tomar SO2 y flujometra inicia
4. Permite valorar de forma inicial la

saturacin de oxigeno de nuestro paciente
5. Colocar el nebulizador y administrar el 5. Favorece la evaporacin para que sea

oxigeno a una presin de 5 a 6 lts x
inhalado por el paciente.
6. Colocar al paciente en posicin fowler o 6. Favorece la expansin de los pulmones.

semifowler.
7. Repita el procedimiento si es necesario 7. Facilita la movilizacin de secreciones y
con un intervalo de 20 minutos e inicie la su eliminacin a nivel pulmonar
fisioterapia respiratoria.
8. En el intervalo sealado brindarle agua 8. Fluidifica las secreciones permitiendo
tibia para que beba.
9.
Despus
nebulizaciones
de
su eliminacin.
terminada
indicadas
esperar
las 9.
Permite
valorar
la
Saturacin
de
20 Oxigeno y ver si ha sido efectiva la
minutos para su evaluacin respectiva. Se nebulizacin

toma SO2 y flujometra final.
10. Registrar el procedimiento en la hoja 10. Mantiene informado al equipo de
de enfermera del HC
Salud.
ANEXO A5
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
Descripcin
Es la utilizacin conjunta de tres terapias para la movilizacin de las secreciones
pulmonares: Drenaje postural, percusin torcica y la vibracin.
La fisioterapia pulmonar debe seguirse de una tos productiva, pero puede aplicarse
aspiracin si la capacidad para toser del paciente es ineficaz
1. . Percusin torcica: consiste en percutir alternamente la pared torcica sobre
la zona a drenar
2. Vibracin :
es una especie de presin, que se aplica a la pared torcica
solamente durante la espiracin

3. Drenaje postural, utiliza tcnicas de posicin para extraer las secreciones de
segmentos especficos pulmonares y de los bronquios hacia la traquea
Indicaciones
Acumulo de secreciones demostrado por presencia de roncantes
Dificultad por si mismo del paciente en la expectoracin de las secreciones.
Contraindicaciones
Percusin toracica:
Pacientes con trastornos hemorrgicos, osteoporosis, fracturas de costillas
Vibracin
Lactantes y nios pequeos
Persona Responsable
Recursos Humanos:
Equipo y material
-
almohadillas
Soluciones oleosas
10
PROCEDIMIENTO
FUNDAMENTO
Percusin torcica:
La percusin sobre la superficie de la
1.Colocar la mano de forma que el dedo pared torcica enva ondas de amplitud y
pulgar y el resto de los dedos se toquen y frecuencia variable a travs del trax. La
que la mano quede ahuecada. Aplicando fuerza de estas ondas de puede modificar
percusin sobre la superficie de la piel.
la consistencia del esputo o desprenderlo

de las paredes de las vas areas
2. Se alterna el movimiento de las manos Permite desconcentrar la percusin en

contra la pared
torcica sobre una tela una zona permitiendo mayor campo de
sencilla, no sobre botones, corchetes o accin

cremalleras
3. Tener precaucin de percutir zonas
pulmonares y no las regiones escapulares
Vibracin
Se aplica presiones a la pared torcica Aumenta la velocidad y turbulencia del
durante la espiracin
aire exhalado
Facilita la eliminacin de secreciones
Incrementa la espiracin del aire atrapado
y puede facilitar el desprendimiento de la
mucosidad e inducir la tos
Drenaje postural
El procedimiento puede abarca la mayora
de los segmentos pulmonares
Bilateral:
Las diferentes posiciones permitan hacer
- Fowler alta
el
Segmentos
apicales.
Lbulo
de
superior desprendimiento
derecho: segmento anterior
la
gravedad
de
las
par
el
secreciones
siendo facilitada por la tos y la aspiracin
Sentado en un lado de la cama
Supino con la cabeza levantada
Lbulo superior izquierdo:
uso
segmento
de secreciones
11
anterior
-
Decbito
supino
con
la
cabeza
elevada
Lbulo
superior
derecho
segmento
posterior
-
Decbito lateral con el lado derecho

del trax elevado con una almohada.
Lbulo superior izquierdo:
segmento
posterior.
-Decbito lateral con el lado izquierdo
del trax elevado con almohadas
Lbulo medio: segmento anterior
- Decbito supino, tres cuartas partes,
junto con Trendelenburg.
Lbulo medio: segmento posterior
- Decbito prono con el trax y el
abdomen elevados
Ambos lbulos inferiores : segmentos
anteriores
-
Decbito supino en posicin de

Trendelenburg
Lbulo inferior Izquierdo: segmento lateral

- Decbito lateral derecho en posicin
de Trendelenburg.
Lbulo inferior derecho Segmento lateral
-
Decbito
lateral
izquierdo
en
posicin de Trendelenburg
Lbulo
inferior
derecho
segmento
posterior
-
Decbito prono con el lado derecho

del trax elevado y en posicin de
Trendelemburg.
Ambos lbulos inferiores : segmentos

posteriores
-
Decbito prono en Trendelemburg
NIO
Bilateral: segmentos apicales
12
-
Sentado sobre las rodillas de la

enfermera,
inclinado
ligeramente
hacia delante, flexionado sobre una

almohada
Bilateral: segmentos medios anteriores
-
Sentado sobre las rodillas de la

enfermera,
inclinado
sobre
la
enfermera
Bilateral segmentos anteriores
-
Decbito supino sobre las rodillas de

la
enfermera,
con
la
espalda
apoyada en una almohada
ANEXO B1
GUA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA ELECTROCARDIOGRAMA
Descripcin
Un electrocardiograma es una prueba que registra la actividad elctrica del
corazn. Es el registro grfico de los latidos cardacos producido por un
electrocardigrafo.
13
Indicaciones
Pacientes con problemas coronarios, control mdico y de rutina.
Contraindicaciones
No existen.
Persona Responsable
Recursos Humanos:
Equipos y Materiales:
Gel o sustancia lubricante
Mandil o solera
Equipo de EKG con sus respectivos electrodos
Apsitos de gasa
Procedimiento:
PROCEDIMIENTO
1.
FUNDAMENTO
Acercar el equipo y materiales a

la cama del paciente el EKG que
consta de los 5 derivaciones, 4
electrodos
pinzas
para
las
extremidades y el papel de registro,

el gel, apsitos de gasa.
2.
Explicar
paciente
el
procedimiento
refirindole
al
que
es
cables
de
indoloro.
3.
Conectar
derivacin
los
apropiados
los
1.
14
correspondientes
electrodos
situados en las extremidades.

4.
Colocar el gel en la parte inferior

del tobillo derecho del paciente.
Colocar el electrodo de tierra sobre
el gel situado en la zona de espesor
mnimo
del
msculo.
Asimismo
seguir el mismo procedimiento con

el tobillo izquierdo.
5.
Luego aplicar gel y colocar los

electrodos
de
la
extremidad
apropiados en la parte interior de los

brazos
del
paciente.
Pedir
al
paciente que se relaje y respire

tranquilo y que no hable mientras se
realiza el procedimiento ya que
podra distorsionar el registro.
6.
Activar el electrocardiograma y
proceder
con
al
toma
de
las
derivaciones correspondiente I. II. III

AVR-AVL-AVF V1 V2 V3 V4 V5 V6
7.
Explicar
al
procedimiento
paciente
el
registro
de
del
derivaciones torcicas y proceder.

8.
Luego de haber culminado la

toma de electrocardiograma escribir
en el papel del EKG el nombre y
edad del paciente, fecha y hora de
realizado el procedimiento. Anotar si
el
paciente
tuvo
dolor
torcico
durante el procedimiento.
9.
Luego
retirar
los
electrodos,
limpiar el gel impregnado en la piel

del paciente y luego limpiar los
electrodos.
15
ANEXO B2
REANINACIN CARDIOPULMONAR BASICO
Descripcin:
16
La Reanimacin Cardiopulmonar es una serie de respiraciones de emergencia que
llevan oxgeno a los pulmones de la vctima, combinadas con compresiones pectorales
que mantienen la sangre circulante oxigenada.
Al atender una situacin de emergencia cardiorrespiratoria o ante un paciente en
aparente colapso cardiovascular, se asume una secuencia de acciones ordenadas que
eviten omisiones y prevengan errores, como el exceso de intervencin o
intervenciones incompletas.
Indicaciones:
1. Paro Cardiorrespiratorio
Materiales:
Cnulas orofaringeas, nasofaringeas,
Dispositivos bolsa-vlvula-mscara)
Procedimientos:
PROCEDIMIENTO
FUNDAMENTO
Evaluar el estado de conciencia de la Omitir este paso pone en riesgo la

victima.
iniciacin de las intervenciones.
Realiza ABCD Primario
Permite reconocer la situacin de un paro

cardiorrespiratorio e iniciar maniobras de
Va Area:
resucitacin
Evaluar va area
Permite valorar el estado de ventilacin

del paciente
Los cuerpos extraos podran evitar una
Explora
la
boca
par
extraer
cuerpo ventilacin espontanea
extraos.
Las maniobras Cabeza-Mentn permiten
Realizar la maniobra cabeza mentn
que, en ocasiones, vctimas que no
Determinar si el paciente respira. Realiza respiraban

Maniobra M-E-S (mirar, escuchar sentir)
inicien
su
nuevamente al facilitar la circulacin de

aire por la va respiratoria.
Si en paciente no respira:
respiracin
17
Iniciar respiracin de apoyo
La respiracin boca a boca es una manera
Respiracin boca a boca
rpida y efectiva para suministrar alguna
Debe mantenerse abierta la va area del fraccin de oxgeno, ya que el aire que
paciente, ocluir la nariz y sellar su boca espiramos contiene suficiente oxigeno
con la boca el reanimador. Se procede a para satisfacer las necesidades de soporte
una inspiracin profunda y ocluyendo la
boca del paciente con la boca, se sopla
lentamente por 2 segundos cada vez,
comprobando visualmente que el trax se
expande
con
cada
insuflacin;
se
programa una ventilacin cada 4 a 5

segundos, de manera que se cumplan
unas 10 a 12 respiraciones por minuto.
Cuando
se
dispone
suplementario,
se
de
oxgeno
deben
utilizar
velocidades de flujo de 8 a 12 litros por

minuto el reanimador debe optar por
ofrecer
un
volumen
corriente
que
mantenga la saturacin de oxigeno y

provoque expansin torcica visible. Si no
hay oxgeno suplementario, el reanimador
debe
intentar
suministrar
el
mismo
volumen corriente de aire, recomendado

en la respiracin boca a boca (10 mL/kg,
700 a 1.000 mL) en 2 segundos.
La ausencia de pulso indica paro cardiaco
Verificar el Pulso
y necesidad de practicar compresiones
Comprobada la ausencia de respiracin e torcicas; este dato, sin embargo, no es

iniciado el soporte respiratorio con dos o absoluto porque puede ser difcil palpar el
cinco
insuflaciones,
se
procede
a pulso en algunas personas.
examinar el componente circulatorio.

El lugar indicado para palpar el pulso es la
arteria cartida del lado ms cercano al
examinador. Se mantiene extendida la
cabeza del paciente con una mano sobre
la frente (si no hay contraindicacin por
18
trauma) y se localiza el cartlago tiroideo;
se deslizan dos dedos en el surco entre la
trquea y los msculos laterales del cuello
y se aplica presin suave a fin de no
colapsar la arteria; ahora se concentra la Las compresiones torcicas generan flujo
atencin en detectar durante cinco a diez sanguneo al aumentar la presin intra
segundos si hay pulso palpable. Si no hay torcica. Se considera que la sangre
pulso palpable, se inician compresiones bombeada hacia los pulmones por las
torcicas.
Se
compresiones torcicas, acompaadas de
sugiere
una
frecuencia
de
100 soporte
ventilatorio,
suministran
una
compresiones por minuto para lograr flujo cantidad adecuada de oxgeno a los
sanguneo antergrado adecuado durante rganos vitales hasta que se inicien
la RCP.
La
maniobras avanzadas.
relacin
entre
compresiones
en
los
ventilaciones
adultos,
sean
efectuadas por un solo reanimador o por

dos, debe ser de 15 por 2 ya que esta
secuencia
permite
practicar
mas
compresiones torcicas por minuto. Las

compresiones deben practicarse sobre la
mitad inferior del esternn; los brazos del
reanimador se ponen a 90 grados con
respecto al trax del paciente, evitando
doblar los codos y deprimiendo el trax
una tercera parte de su dimetro con cada La mayora de los eventos de colapso
compresin.
cardiorrespiratorio no traumtico en un
Desfibrilacin
paciente
adulto
se
acompaan
de
Se determina si hay fibrilacin ventricular fibrilacin ventricular. El tiempo entre el

o taquicardia ventricular sin pulso. Si es momento del colapso y la maniobra
as, se procede a desfibrilar y se inicia el desfibriladora
ABCD secundario.
Si
no
hay
fibrilacin
es
un
determinante
individual definitivo para la supervivencia.
ventricular,
se
contina la RCP y se inicia el ABCD

secundario.(Reanimacin Cardiopulmonar
19
avanzada)
20
REANINACIN CARDIOPULMONAR AVANZADA
Descripcin:
La Reanimacin Cardiopulmonar Avanzada es una actuacin encaminada a la
instauracin de la circulacin espontnea, haciendo uso de la RCP-Bsica
y de
tcnicas avanzadas como la desfibrilacin, el manejo de la va area incluida la

intubacin endotraqueal, la ventilacin, la circulacin y la administracin de medicacin
intravenosa. A diferencia de la RCP-Bsica , la aplicacin de estas tcnicas
especficas exige la presencia de mas de dos reanimadores. El nmero de personas
aconsejable no debe ser inferior a tres o cuatro, deben configurar un solo equipo
dirigido por el ms experto y deben estar entrenadas para resolver el paro cardiaco
(PC) y saber aplicar las diferentes tcnicas reseadas.
Indicaciones:
1. Paro Cardiorrespiratorio
Materiales:
Desfibrilador
Medicamentos de paro ( atropina, adrenalina
Laringoscopio
Tubos endotraqueales
Procedimientos:
PROCEDIMIENTO
FUNDAMENTO
El paciente puede continuar en paro

cardiorrespiratorio
pesar
de
las
maniobras del ABCD primario y de la

eventual descarga desfibriladora que se le
aplique. Una vez efectuados los pasos
iniciales, si persiste la condicin de
colapso son necesarias nuevas medidas
secuenciales
Intubacin,
criticas.
se
Se
compruebe
ordena
que
es
21
adecuada, se canaliza una vena y se
establece
monitorizacin
continua.
Se
estudia el diagnstico diferencial.

Va Area:
Asegurar la va area
Si est en accin el soporte adecuado con
dispositivo
utilizando
bolsa-vlvula-mascarilla,
cnula
orofarngea,
presin
cricoidea y frecuencia correcta, puede no

ser
necesario
procedimiento
de
inmediato
invasor;
no
se
un
debe
precipitar desordenadamente.
Se llama al equipo de intubacin, se lo
organiza, se preoxigena el paciente y se
procede con tranquilidad.
Preparacin del equipo de intubacin: se
comprueba que el baln del tubo se
encuentra en buen estado.
Se preoxigena por 20 a 30 segundos con
el dispositivo bolsa-vlvula-mascarilla.
Si
hay
respiracin
preoxigenacin
administrando
espontnea,
se
alto
puede
flujo
de
la
lograr
oxgeno
durante tres minutos (siempre y cuando

exista buen volumen corriente).
Se aspira en caso necesario (unos diez
segundos).
Se oxigena nuevamente.
Se intuba utilizando el laringoscopio con
la mano izquierda y manipulando el tubo
con
la derecha.
Se infla el baln.
Buena ventilacin.
Se
confirma
siempre
la
correcta
22
posicin del tubo y la ventilacin
adecuada
Asegurarse
siempre
del
resultado
adecuado de la intubacin.
Se ausculta primero el epigastrio y se
verifica que el trax se expande al insuflar
a travs del tubo con el dispositivo bolsavlvula. Si escucha gorgoteo gstrico y no
hay expansin torcica, se deduce que la
intubacin es esofgica y se retira el tubo
de inmediato.
Una vez retirado el tubo, se intente otra
vez la intubacin luego de preoxigenar por
15 a 30 segundos con dispositivo bolsavlvula, administrando oxgeno al 100%.
Nunca se debe intentar la intubacin con
el mismo tubo que lleg al esfago, por el
riesgo de infeccin del rbol traqueobronquial.
Al Intubar y detectar sonidos adecuados
en ambos hemitrax, corroborados por
juiciosa
auscultacin
comparativa
en
pices, axilas y bases, se proceda a fijar el

tubo de modo que no se desplace. El tubo
debe pasar 1 a 2 cm ms all de las
cuerdas vocales.
Una vez fijado el tubo, se coloca una
cnula orofaringea para evitar mordedura
del tubo y se conecta a la fuente de
oxgeno o al dispositivo de ventilacin
escogido.
Circulacin. Canalizacin de una vena.
Monitorizacin constante del paciente
Se colocan los electrodos y se conecta el
monitor, controlando todo el tiempo la
evolucindel ritmo y correlacionndolo con
la condicin del paciente.
23
Si hay pulso palpable, se determine la
presin arterial.
Se realiza el acceso intravenoso. La vena
recomendada como de primera eleccin
es la antecubital. El lquido para iniciar el
manejo es solucin salina normal. Se
hacen las preparaciones para administrar
los medicamentos necesarios.
Cuando se utiliza la vena para inyectar
medicamentos,
siempre
se
debe
administrar un bolo posterior de 20 mL de

solucin salina y elevar el brazo del
paciente.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Y TRATAMIENTO EN CONSECUENCIA
Ahora se repasan los eventos y se trata
de determinar qu ha ocurrido:
Qu
ocasion
el
colapso
cardiovascular?
Por qu no hay respuesta?
Qu otras causas debo considerar?
He efectuado todo el ABCD primario y
secundario u omit algn paso?
Se revisan a continuacin los ritmos
causantes de colapso y su manejo se
enfoca en forma especfica.
Cuando en la pantalla del monitor se
detecta que no existe complejo QRS
normal, hay tres opciones especificas de
diagnstico:
Fibrilacin ventricular.
Taquicardia ventricular (en este caso sin
pulso).
Asistolia.
Un cuarto ritmo de colapso en el que
puede
24
haber complejos QRS normales en el
monitor
es la Actividad elctrica sin pulso.
Una
vez
obtenida
electrocardiogrfica
la
y
informacin
realizada
su
valoracin el algoritmo se divide en 2

ramas FV/TVSP y otros ritmos (asistolia y
DEM).
Anexo B3
MEDICIN DE LA PRESIN VENOSA CENTRAL
25
Descripcin
La monitorizacin de la presin venosa central se refiere a la presin en el interior de
la aurcula derecha. Esto puede ofrecer una estimacin del estado de volumen en el
corazn derecho. El intervalo normal es de 3-10 cc de H2O.
Indicaciones
Alteraciones del estado del volumen de lquidos.
Para dirigir la reposicin de lquidos en la hipovolemia.
Para valorar la eficiencia de la administracin de diurticos.
Para valorar la funcin del corazn derecho.
Persona Responsable
Recursos Humanos:
Enfermera
Equipo y material
Equipo de presin venosa central.
Manmetro, con una llave de tres vas graduado en cm de H2O.
Tubos de extensin
Equipo de venoclisis y de administracin de lquidos
Palo de gotero.
Marcador indeleble
PROCEDIMIENTO
1.
Explicar
al
paciente
FUNDAMENTO
sobre
el 1. Permite la colaboracin del paciente.
2. Colocar al paciente en la posicin 2. Permitir disminuir los riesgos
adecuada, decbito supino.
3. Colocar el manmetro de manera que 3. Permitira una valoracin mas exacta
el punto cero coincida con la lnea media
axilar, que se corresponde con la aurcula
derecha.
4. Debemos disponer de un catter
canalizado a travs de la vena baslica o
yugular externa, hacia la vena cava o
26
hacia la aurcula derecha.
5. El equipo de presin venosa central El suero fisiolgico no causara alteracin
deber
estar
fisiolgico,
conectado
una
vez
al
suero hemodinmica.
purgado
se
conectar al catter central, de forma que

la llave de tres pasos de la base del
manmetro permita el paso de suero
fisiolgico hacia el catter, manteniendo
de esta forma la va permeable.
6. Lavado de manos y colocacin de Es parte de la bioseguridad requerida
guantes.
7. Colocar el manmetro verticalmente en Es un indicador del nivel flebostatico
el pie de gotero, recordando que el punto
cero deber coincidir con la lnea axilar
media del paciente.
8. Girar la llave de tres pasos de forma Permitir cerrar el circuito en preparacin
que el suero fisiolgico llene la columna de la medicin de la PVC
del manmetro.
9. Girar la llave de tres pasos de forma
que
se
abra
la
conexin
entre
el
manmetro y el catter.
10. Observar el descenso de la columna
de lquido en el manmetro.
11. La columna de lquido del manmetro
comenzar a descender fluctuando con
las respiraciones del paciente.
12. Una vez estabilizado el lquido, Es el indicador que ser registrado y
durante un mnimo de 2-3 movimientos posteriormente analizado
respiratorios, se realizar la lectura en el
manmetro, indicndonos dicha lectura la
PVC.
13. Realizar la medicin colocando los
ojos a la altura de la columna.
14. Girar la llave de tres pasos de forma Permite limpiar el catter y a la vez lograr
que permita el flujo de suero fisiolgico la permeabilizacion.
hacia el catter.
15. Registrar la cifra de PVC en la hoja de
27
enfermera.
ANEXO C1
SONDAJE NASOGASTRICO
28
Descripcin
El sondaje nasogstrico es una tcnica que consiste en la introduccin de una sonda
desde uno de los orificios nasales hasta el estmago.
Indicaciones
Nutricin enteral. Se emplea en aquellos pacientes que conservan el peristaltismo
intestinal pero que no son capaces de ingerir los alimentos por va oral.
Lavado gstrico. Es una indicacin de uso restringido en atencin primaria. Se
recurre a ella en casos de:
Intoxicacin oral de sustancias txicas o de frmacos.
Sospecha de hemorragia digestiva alta.
Necesidad de obtener cultivos gstricos ante la sospecha de tuberculosis.
Contraindicaciones
Presencia de vmitos persistentes.
Hemorragia gastrointestinal aguda.
leo o seudoobstruccin intestinal grave.
Desproteinizacin visceral grave.
Obstruccin nasofarngea o esofgica.
Traumatismo mxilofacial severo y/o sospecha de fractura de la base del crneo.
Sospecha o evidencia de perforacin esofgica.
Coagulopata severa no controlada.
No se realizar nunca en caso de ingestin de cidos, lcalis, otras sustancias
custicas o derivados del petrleo.
La presencia de varices esofgicas o de esofagitis severa no es una
contraindicacin absoluta, pero exige valorar muy bien su indicacin en el primer
nivel de atencin y extremar las precauciones.
Persona Responsable
Recursos Humanos:
29
Equipo y material
Sonda nasogstrica del calibre adecuado.
Lubricante hidrosoluble.
Gasas estriles.
Esparadrapo hipoalergnico.
Jeringa de 50 ml.
Estetoscopio
Vaso con agua.
Tapn para sonda o pinzas.
Guantes desechables.
PROCEDIMIENTO
1.
Explicar
al
paciente
FUNDAMENTO
sobre
el 1. Permite la colaboracin del paciente.
2.
Colocar
al
paciente
en
posicin
adecuada, posicin de Fowler.

3.Lavado de manos antes de ejecutar el 3. Evita la diseminacin de grmenes y
procedimiento.
4. Elegir sonda de calibre y tipo adecuado

segn procedimiento a realizar.
5. Decirle al paciente que se suene y 5.Permite comprobar la permeabilidad
examinar los orificios nasales.
nasal.
6. Le diremos al paciente que respire 6. Nos permitir identificar el orificio por el

alternativamente por cada uno de los que respire mejor.
orificios
mientras
bloqueamos
el
contralateral.
7. Medicin de longitud de la sonda (nariz, 7. Permitir Determinar la cantidad de
lbulo oreja, apndice xifoides).
sonda que debemos introducir para llegar
8. Sealizacin de la medida en la sonda.
al estmago.
9. Lubricar extremo distal de la sonda.

10. Introducir por el orificio nasal elegido,
dirigindola hacia abajo y hacia la oreja Permite establecer la extensin de la
del mismo lado, hacindola progresar con sonda que deba ser introducido
un suave movimiento rotatorio.
11. Una vez pasada la resistencia de los Disminuye la posibilidad de traumatismo
30
cornetes, se habr llegado a la orofaringe.
12. Le diremos que se relaje, que incline
la
cabeza
hacia
delante
(con
este
movimiento se cierra la va area) y que

intente tragar saliva o un sorbito de agua.
13. Verificar la colocacin apropiada
La
colaboracin
del
paciente
es
Empujar suavemente pidiendo al paciente importante para evitar complicaciones y

que realice movimientos de deglucin disminuir los tiempos de tratamiento
(tragar saliva o beber y tragar agua).
14. Si aparecen nauseas, detenerse y Permite tener seguridad del logro de los
aplicar movimiento de rotacin mientras objetivos sin riesgos para el paiente
avanzamos la sonda en direccin al
esfago.
15. Continuar introduciendo la sonda
hasta llegar al estmago, cuando la marca
de referencia quede a nivel de la nariz.
16. Comprobar que la sonda se encuentra Se tendra la seguridad de la ubicacin de
en
el
gstrico,
estmago:
Insuflar
Aspirar
20-50
ml
contenido la sonda
de
aire,
mientras se ausculta con el estetoscopio

en epigastrio.
17. Fijar la sonda con esparadrapo.
Es importante para evitar movimientos, o
18. Segn la finalidad del sondaje, en el extubacion

extremo abierto del tubo se puede colocar
un tapn, una bolsa colectora o realizar
lavados.
Queda el registro como evidencia del
19. Registrar la tcnica en la hoja de procedimiento.

enfermera.
20. Recoger el material utilizado.
21. Lavado de manos.
ANEXO C2
31
GUIA DE PROCEDIMIENTO DE ENFERMERIA

LAVADO GASTRICO
1. Descripcin:
La Intubacin Gstrica, comprende la insercin de la sonda ya sea a travs
de la nariz o la boca, hacia el estomago para la evacuacin gstrica o el
lavado para la eliminacin de un posible txico que permanece en el
estomago evitando su absorcin.
2. Indicaciones:
Vaciamiento del contenido gstrico y supresin del vomito causado por
el leo o una obstruccin mecnica.
Eliminacin de sustancias txicas.
Prevencin de la dilatacin gstrica y la aspiracin en pacientes con
traumatismos grandes.
Instilacin del medio de contraste radio paca.
Realizacin del lavado gstrico teraputico o diagnstico.
3. CONTRAINDICACIONES:
* En Pacientes que han ingerido sustancias custicas (Ej. cido, leja, etc).
Puede producir lesin esofgica aadida.
En pacientes con traumatismo facial o fractura de base de crneo, debe

realizarse por va oral.
4.
Ingestin de hidrocarburos.
No debe realizarse en nios con posibilidad aspirar o depresin vagal.

EQUIPOS Y MATERIALES:
Equipo de aspiracin, si es necesario.
Estetoscopio.
Sonda Gstrica segn edad del paciente (N 6, 8,10,..14).
Lubricante Hidrosoluble.
Jeringa 60ml. con punta de catter
32
Recipiente de emesis.
Tela adhesiva (esparadrapo).
Guantes estriles.
Solucin Salina.
Sbana para inmovilizar al nio pequeo.
PROCEDIMIENTO
FUNDAMENTO
1. Explique al paciente el procedimiento, 1. Disminuye el temor y favorece la

segn la edad.
participacin y colaboracin del paciente

durante
el
procedimiento.
Protege
la
individualidad del paciente.

2.Si el paciente est alerta, colocarlo en 2. Facilita el xito de la canalizacin del
posicin semifowler.
sondaje.
3.Colocar la sonda nasogstrica tomando 3. Facilita el conocimiento de la longitud

en cuenta la distancia entre la punta de la del sondaje
nariz, hasta el lbulo del pabelln de la
oreja y de all hasta el apfisis xifoides,
luego marcar la sonda.
4.Examine la nariz y seleccione la fosa
nasal.
5
Lubrique
la
sonda
con
solucin 5. disminuye el dolor y el riesgo a traumas
hidrosoluble.
6. Inserte la sonda en el orificio nasal.
7.Una
vez
que
la
sonda
este
en 7. Facilita la buena canalizacin y sondaje
orofaringe, haga que el paciente flexione

la cabeza hacia delante y degluta varias
veces.
8.Verifique
aspirando
8. Brinda seguridad con respecto al xito

la
el
colocacin
contenido
apropiada del procedimiento.

gstrico
inyectando aire a travs de una jeringa, 9. Cualquier desplazamiento de la sonda

mientras se verifica con el estetoscopio.
facilita el retiro de cavidad gstrica.
9.Asegure la sonda con el esparadrapo.

10. Permite la remocin de partculas del
10.Instile solucin salina mediante la toxico, evitando la absorcin del mismo.
jeringa de 60 ml, extraiga con suavidad
33
el lquido del estomago y deschelo en un
recipiente medidor.
11.Contine el lavado gstrico hasta que
el lquido salga claro (1 o 2 litros ).
12. Contrarresta el efecto del toxico.
12. Si se prescribe un antdoto local

(carbn activado) introducirlo despus de
lavar.
13. Pinzar la sonda, retirar con rapidez y
suavidad.
14. Retirar la inmovilizacin, limpiando al
paciente y brindando seguridad.
15.
Describe
la
15.- Realizar anotaciones de enfermera procedimiento

(cantidad, olor, color, tipo y aspecto del
gstrico.
ANEXO C3
APLICACIN DE ENEMA
evidencia
del
34
Descripcin
Es la instilacin de una preparacin en el recto y el colon sigmoideo. Se administra
principalmente para favorecer la defecacin mediante la estimulacin del
peristaltismo. El volumen del liquido instilado disuelve la masa fecal distiende la
par4d recta l e inicia el reflejo defecacin. Tambin se administran como vehculo
para sustancias que ejercen un efecto local sobre la mucosa rectal
Indicaciones
Alivio temporal del estreimiento
Eliminacin de heces impactadas
Vaciamiento del intestino antes de la realizacin de pruebas diagnosticas,
intervenciones quirrgicas o de parto.

Comienzo de un programa de adiestramiento intestinal.
Contraindicaciones
Sospecha de cuadro obstructivo
Pacientes cardiacos
Desequilibrios hidroelectroliticos
Dolor abdominal agudo
Persona Responsable
Recursos Humanos:
Equipo y material
Recipiente con la solucin a instilar en volumen correcto (de 750 a 1000cc)
Sonda rectal numero con tamao adecuado
Guantes desechables
35
Soleras
Jaleas lubricantes
Papel higinico
PROCEDIMIENTOS
PROCEDIMIENTO
FUNDAMENTO
1.Evale el estado del paciente, su patrn Permite evitar cualquier complicacin o

eliminatorio, presencia de hemorroides, identificar causas para la suspensin del
movilidad y control del esfnter externo del procedimiento
ano.
2. Revisar las indicaciones
Otorga seguridad de que sea el paciente

indicado
3.Preparar el material necesario
Organiza la actividad por lo tanto la

eficacia del procedimiento
4. explique el procedimiento al paciente
Reduce
la
ansiedad
estimula
la
cooperacin
5. Lavarse las manos y calzarse los Disminuye los riesgos de contaminacin
guantes.
6. Mantenga la individualidad del paciente
Es parte de los derechos del paciente
7. Asegrese que el paciente no corre Brinda seguridad al paciente, evitando

peligro con la posicin lateralizada, de ser riesgos de cadas
necesario levntela baranda opuesta.
8. coloque al paciente de cubito lateral, al Permite que la solucin del enema fluya
nio se le colocara decbito supino.
hacia atrs por la gravedad a lo largo de la

curva natural del colon sigmoide y recto,
aumentando la retencin de la solucin
9. Los pacientes que tienen un control En el caso de que el paciente no retenga

inadecuado
de
los
esfnteres
deben la solucin
colocarse de forma cmoda sobre una

cua en decbito supino.
10. coloque una solera impermeable sobre Evitara mojar las sabana en caso de
las nalgas.
derrame de la solucin
11.Cubra al paciente con una sabana Reduce la inquietud del paciente

dejando al descubierto solo la regin
rectal
36
12. coloque la cua en posicin fcilmente
accesible si se planea que el paciente
evacue en el cuarto de bao.
13. Asegurarse que el bao este libre
Evitara esperas innecesarias
14. coloque lubricante en la punta del Disminuye la posibilidad de trauma y dolor

dispensador
Permite visualizar el ano
15. Separe suavemente las nalgas y

localice
el recto.
La expiracin favorece la relajacin del
16. Pida al paciente que se relaje esfnter rectal.

respirando lentamente a travs de la boca. Previene traumatismos de la mucosa
17 Introduzca el dispositivo lentamente: rectal
en el adulto de 7.5 a 10cm, en nios de 5
a 7.5 cm, lactante de 2.5 a 3.75cm
18 Presione el dispensador hasta que Ayuda a manejar la gravedad
toda la solucin entre en el recto y el colon
(250CC). En caso sea con dispensador
no comercial, se utiliza sonda rectal la
cual debe ser introducida de acuerdo a la
medida mencionada.
19 eleve el envase del enema lentamente Incrementa la fuerza de desplazamiento
a nivel adecuado por encima del ano:
del fluido
- enema alto: 45 cm
- Enema bajo : 30cm
Si el paciente se queja de calambres
descender el envase o pinze la sonda.
Evaluar
la
fluidez
de
la
solucin
administrada por el enema y si se pierde

por el lugar de la cnula de insercin.
20 retira la cnula, o sonda haciendo uso
de varias capas de papel higinico en
forma lenta.
21. explique al paciente que es normal La solucin distiende el intestino.
que
experimente
una
sensacin
distensin.
de duracin de la retencin varia con el tipo

de enema y con la capacidad del paciente
Pdale que retenga la solucin de 10 a 15 para contraer el esfnter

minutos o cuanto le sea posible
La
retencin
mayor
anal.
favorece
Una
una
estimulacin mas eficaz del peristaltismo y
37
la defecacin.
22. Deseche todo lo utilizado
Brinda seguridad
23. Ayude al paciente a ir al bao
Permite verificar el efecto del enema
24. Observe las caractersticas de las

heces y de la solucin.
El contenido fecal puede irritar la piel
25. De ser necesario realizar higiene peri

anal.
Comunica en forma pertinente a todos los
26. anotar los hallazgos: tipo y volumen miembros del equipo de asistencia.
del enema administrado , color , cantidad
y consistencia de las heces
La seguridad de equilibrio hemodinmico,
27. Evaluar al paciente luego de haber beneficia al paciente

eliminado los efectos del enema.
ANEXO D1
CATETERISMO VESICAL
38
Descripcin
El cateterismo vesical es un procedimiento muy comn en un servicio de emergencia,
comprende la insercin de la sonda a travs del meato urinario hacia la vejiga para la
evacuacin del contenido vesical.
Indicaciones
2. Retencin urinaria con formacin de globo vesical que no sede a medios
fsicos.
3. Incontinencia urinaria
4. Exceso del volumen de lquidos relacionado a compromisos de los
mecanismos reguladores (aumento de Na, exceso de aportes de lquidos)
5. Obtencin de muestra estril
Contraindicaciones
1. Trauma plvico vesical, perineal y uretral
2. Hematuria microscpica
3. Ciruga uretral o vesical
Persona Responsable
Recursos Humanos:
Equipo y material
Sonda Vesical estril segn edad del paciente N 8-10 para nios, N14-16 para
adultos
Una jeringa de 5 o10 cm
Suero fisiolgico
Guantes estriles
Lubricante liquido estril ( vaselina, cloruro de sodio, xilocaina gel)
Equipo para higiene de genitales
Rionera
Bolsa colectora
Esparadrapo
Chata o urinario
39
PROCEDIMIENTO
1.
Lavarse
las
manos
FUNDAMENTO
con
tcnica 1.Evita
asptica.
la
microorganismos
diseminacin
y
de
contaminacin
del
equipo a utilizar.
2. Preparar el equipo y tenerlo listo para 2. Ahorra tiempo y esfuerzo.
su uso.
3. Explicar al paciente el procedimiento y 3. Disminuye el temor y favorece la
aislarlo de miradas extraas.
participacin y colaboracin del paciente

durante
el
procedimiento.
Protege
la
individualidad del paciente.

4. Colocar al paciente en posicin de 4. Permite la exposicin de los genitales
litotoma o ginecolgica, mantenindolo externos para realizar el procedimiento.
cubierto con una sabana.
Respeta la privacidad.
5.Realizar la higiene de genitales externos 5. Disminuye la contaminacin de la vejiga

por va ascendente.
6. Calzarse los guantes
y lubricar la 6. Evita el riesgo de contaminacin;
sonda con solucin estril.
favorece el ingreso de la sonda sin causar

dolor y/o irritacin a nivel de la uretra.
7. Coger la sonda con la mano derecha y 7. Esta posicin facilita la introduccin de

con la mano izquierda sujetar el pen sin la sonda
por el orificio uretral
y llegar
presionar, levantando hasta formar un hasta vejiga.

ngulo
de
90
en
relacin
con
el
abdomen. En caso de ser mujer entre

abrir los labios
con la mano izquierda,
ubicar el meato urinario
e introducir la
sonda sin hacer presin.

8. Introducir la sonda en forma circular 8. La uretra femenina mide de 6-10 cm y
unos 15cm en el varn y en la mujer 8cm, de 13 a 17 en el varn.
hasta observar flujo de orina. Verificar si
no hay acodaduras.
9. Inyectar 5cc de agua destilada o suero 9. la inyeccin de liquido hasta que haga
fisiolgico
estril
por
pequea de la sonda.
la
rama
mas globo en la punta
de la sonda cierra
parcialmente la luz de la uretra impidiendo

su retiro y asegurando la posicin de la
40
sonda en la vejiga.
10. Conectar la sonda a la bolsa colectora 10. el colector a un nivel inferior del
y colocarla debajo de la cama del paciente paciente facilita el descenso de la orina
por gravedad.
11. Fijar la sonda externamente con 11. La fijacin de la sonda evita que se
esparadrapo a nivel del muslo de manera desconecte cualquier parte del sistema
que no haya tirantez de la sonda para que pudiera ocasionar contaminacin e
evitar lesiones uretrales o genitales.
incomodidad del paciente.
12. Rotular la sonda y la bolsa colectora 12.
Permite
controlar
el
tiempo
de
indicando fecha y hora de la colocacin de permanencia de la sonda para un nuevo

la sonda.
cambio si es necesario.
13. Dejar cmodo al paciente y realizar 13. Produce bienestar al paciente. Permite
notas
de
enfermera
acerca
del informar
al
personal
registrar
los
procedimiento.
hallazgos
14. Limpiar y dejar el equipo en orden.
14. Permite que pueda utilizarse el equipo

cuando sea necesario.
15.
La
bolsa
colectora
debe
ser 15. Para evitar infecciones.
desocupada mnimo cada 6 horas o de

acuerdo a la prescripcin mdica.
16. Medir el volumen urinario y observar 16. Medir y valorar el volumen para evitar
sus caractersticas.
la descompensacin brusca y rpida que

pueda ocasionar problemas en la volemia.
ANEXO E2
MONITORIZACIN DE LA PRESIN INTRACRENEANA
41
Descripcin
La monitorizacin de la presin intracraneal ofrece datos continuos referentes a la
presin ejercida en el interior de la bveda craneal. La medicin directa de la PIC se
logra mejor mediante el uso de un catter intraventricular insertado en el ventrculo
lateral.
Indicaciones
Pacientes con:
Traumatismo enceflico
Hematoma intracerebral
Hemorragia subaranoidea
Lesiones que ocupan espacio
Infecciones del sistema nervioso central
Encefalopatas toxicas o metablicas
Edema cerebral
Hidrocefalia
Lesiones isquemicas
Contraindicaciones
Trastornos de coagulacin
Edema cerebral generalizado lo que provoca una disminucin del tamao de los
ventrculos por compresin
Recursos Humanos:
Enfermera
Equipo y material
Rasuradora
Recipiente con esponjas con solucin de yodopovidona
Lidocaina con o sin epinefrina
Jeringas de 5 y 10 ml con agujas de diferentes tamaos
Modulo y monitor de presin
Llave de tres vas
Transductor
Tubo de presin de 12 pulgadas
42
PROCEDIMIENTO
FUNDAMENTO
1.Llene una jeringa de 10 ml con solucin

estril no bacteriostatica para inyeccin
2.Conecte
el
extremo
abierto
del
transductor al puerto lateral de la llave

3. Conecte el sistema de presin de 30 cm
al otro lado del puerto de la llave.
4.Conecte la jeringa de 10 ml al puerto
vertical de la llave.
5.Cierre la llave hacia el transductor y
purge el tubo de presin
6.Cierre la llave que va hacia el tubo de
presin y purge el transductor. Abra la
llave hacia el transductor y hacia el tubo
7.Retire la jeringa y coloque el luer- lok en
el extremo abierto de la llave.
8.Conecte el transductor al cable
presin. El
de
cable de presin debe
conectarse al modulo de presin del

monitor.
9.Fije con esparadrapo el transductora
una toalla enrollada para mantener la
posicin en el nivel correcto.
10.Eleve la cabecera de la cama. El cuello
debe mantenerse en posicin neutra.
Coloque una barrera de proteccin bajo la
cabeza.
11.Afeitar el cabello alrededor del lugar de
la insercin y preparara el rea con las
gasas
humedecidas
con
solucin
de
yodopovidona.
12.El medico realizara un orificio en la
regin
anterior
la
sutura
coronal.
Insertara el catter
13.Se
conecta
el
tubo
de
presin
transductor al otro extremo del puerto. El
43
extremo distal de catter se sutura al
cuero cabelludo.
14.Registre la presin de apertura.
15.Mantenga el transductor a nivel del
foramen de Monro
16.Extienda el betadine sobre el lugar de
insercin , cubra el lugar con un parche
ocular
con
gasa
fjelo
con
esparadrapo.
17.Utilizando el cordn provisto, suspenda
el sistema de recogida de drenaje externo
del porta sueros fijo a la cama. La cmara
de goteo por lo general se coloca de 10 a
20 cm por encima del foramen de Monro.
18.El LCR debe drenaje de manera
intermitente
continua
segn
est
prescrito. Con el drenaje intermitente el

sistema se abre hacia el drenaje cuando
la PIC alcanza un cierto nivel. El medico
por lo general prescribe el drenaje del
LCR cuando la PIC es mayor de 20mmHg.
19.El sistema debe cerrarse hacia el
drenaje cuando la lectura de PIC se
obtiene para registro.
20.Evitar las obstrucciones del sistema de
drenaje
21.Evale y registre la cantidad el color y
la claridad del drenaje del LCR
22.Asegure la integridad del sistema para
prevenir
la
entrada
de
aire
las
infecciones.
23.Calibre el transductor a cero cada
turno, despus de cambios de posicin y
cuando existe algn cambio sbito en la
lectura de la PIC o en la forma de la onda.
24.Monitorice la forma de la onda en el
monitor.
44
25.Notifique al medico si observa formas
de onda anormales.
ANEXO F1
ADMINISTRACIN DE PSICOFRMACOS
DESCRIPCIN
Ante el desencadenamiento de la conducta agresiva en el paciente, uno de los
procedimientos indispensables para controlarlo, es la aplicacin de psicofrmacos, que
45
requiere de mucha habilidad y destreza por parte de la enfermera, adems de un
constante monitoreo con el fin de identificar complicaciones posteriores, en vista del
efecto depresor de estos frmacos.
INDICACIONES
-Intento o agresin fsica a familiares, equipo de salud u otras personas que se
encuentren alrededor del paciente.
-Intento de autoagresin del paciente, que puede ser con objetos a su alcance.
CONTRAINDICACIONES
- Pacientes con antecedentes de problemas cardiovasculares o respiratorios.
- Pacientes con efectos de consumo de alcohol y/o drogas.
- Pacientes con signos de sedacin por intoxicacin con frmacos.
- Pacientes con antecedentes de alergia o que hayan presentado complicaciones
en anterior oportunidad
EQUIPO
- Rionera.
- Liga para torniquete.
- Alcohol.
- Algodn.
- Jeringas
- Agujas.
- Psicofrmaco (segn indicacin mdica).
PROCEDIMIENTO
PROCEDIMIENTO
1. Recibir la indicacin mdica para la

administracin del psicofrmaco.
FUNDAMENTO
1. Es
importante
la
prescripcin
medica en caso de medicamentos

controlados
2. Controlar las funciones vitales del

paciente.
2. la valoracin previa del estado

hemodinmica, ofrece seguridad
en
la
administracin
de
46
medicamentos
3. Verificar nombre, fecha de vencimiento,
estado de la solucin.
3. Los
cinco
brindar
correctos
seguridad
permiten
en
las
intervenciones
4. Cargar el frmaco en la jeringa teniendo
en cuenta las medidas de bioseguridad.
4. Permite la liberacin de riesgos a

problemas
de
salud
sobreagregados
5. Elegir una vena de mayor calibre, en
5. Permite una mejor fluidez en la
especial del miembro que est ms fijo a
administracin de medicamentos
la cama.
6 Administrar el frmaco lentamente, que
en
la
mayora
de
veces
es
una
benzodiacepina,
6. Es
importante
no
daar
al
paciente, en caso que el paciente

presente una notoria dilatacin
venosa, y el estado de agitacin
sea incontrolable, se puede obviar
el torniquete con la liga.
7, Dialogar durante el proceso con el

paciente
7. Se incentiva al paciente para su

colaboracin,
hacindole
saber
nuestra intencin de ayuda

8. Informar al paciente las sensaciones
8. Disminuye los temores
que origina el frmaco en su organismo,.

9. Evaluar el efecto sedativo, controlando
las funciones vitales post administracin,
9. Muchos de stos frmacos tienen

un efecto hipotensor .
10. Controlar peridicamente al paciente
10. Permite monitorear la evolucin del
en especial durante la primera hora luego
paciente durante la administracin
de la administracin del medicamento.
del tratamiento
.
-
47
ANEXO H
VENDAJES
Descripcin
Los vendajes aplicados sobre o alrededor de los apositos pueden proporcionar una
proteccin y unos beneficios teraputicos adicionales, Los vendajes pueden ser de
bandas elsticas, de gasas, o tela. La finalidad de los vendajes es la de proporcionar:
Proteccin , seguridad, inmobliidad, dependiendo de su ubicacin, .
Tipos
48
1. Circular
2. Espiral
3. Espiral cruzado
4. en ocho
5. recurrente
6. Vendajes especiales: Vendaje mamario, Abdominal, en T
Indicaciones
-
Presin en regin corporal
Inmovilizacin de una regin corporal
Protegen una herida
Reduccin o prevencin de un edema
Fijacin de una frula
Fijacin de un aposito
Contraindicaciones
- Abrasiones de piel
Persona Responsable
Recursos Humanos:
Equipo y material
-
Vendas de acuerdo al tipo de vendaje
PROCEDIMIENTO.
PROCEDIMIENTO
FUNDAMENTO
1. Inspeccionar la piel en busca de Cualquier alteracin de la integridad de la

alteraciones
de
la
integridad,
como piel contraindica la aplicacin de un
abrasiones, alteraciones de la coloracin, vendaje elstico.

rozaduras o edemas
2. Valorar el estado circulatorio, anotando Es importante controlar idoneidad de la
la temperatura superficial, el color de la circulacin.
La obstaculizacin de la
piel y la sensibilidad de la parte del cuerpo circulacin se puede detectar en forma de

que se va a tapar.
frialdad al tacto en comparacin con la
49
zona colateral, cianosis
o palidez de la
piel.
3. Comprobar la indicaciones mdicas y Permite la especificacin en la realizacin
algunas especificaciones.
4.
del procedimiento.
Tener el equipo necesario completo El tamao y ancho de las venda varia de
(verificar si el vendaje que presenta el acuerdo a la zona y la finalidad.

paciente puede ser reutilizable o es
necesario un cambio). Tamao y numero
de vendas
5. Explicar al paciente el procedimiento, Estimula la cooperacin y reduce la
haciendo hincapi en la presin que va a ansiedad.
sentir.
6. lavarse las manos
Reduce la transmisin de infecciones
7. Mantener la individualidad del paciente. Reduce la inquietud del paciente

8. Sostener el rollo de venda elstica con Mantiene
una
tensin
del
vendaje
la mano dominante y utilizar la otra para adecuada

sujetar con suavidad al comienzo de la
venda en la zona distal
de la regin a
vendar. Pasar siempre el rollo a la mano

dominante a medida que se venda la
zona.
9. aplicar el vendaje desde la zona El vendaje se aplica de forma que se
proximal. Utilizando las vueltas necesarias adapta
uniformemente
la
zona
para cubrir varias zonas de partes del favorece el retorno venoso.

cuerpo
10. Desenrollar y estirar ligeramente la
venda, superponer las vueltas
Mantiene
una
tensin
uniforme
del
vendaje.
11 Fijar la primera venda antes de aplicar
mas rollos.
Evita que la tensin sea desigual y que la

circulacin resulte obstaculizada.
12. Evaluar la circulacin distal al terminar Evita que el final de la venda se suelte y
la aplicacin del vendaje ,al menos dos se arrugue.
horas durante las primeras ocho horas
La deteccin precoz de las alteraciones
13 Registrar la aplicacin del vendaje y la circulatorias

respuesta del paciente
asegura
una
funcin
neurovascular correcta.
Garantiza la continuidad del tratamiento,
permite la comunicacin entre el equipo
50
de salud.
ANEXO K
GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA
SUJECION MECANICA
Descripcion
La seguridad es muy importante en la atencin de un paciente violento, por
ello, cuando ste pierde el control, no colabora e intenta agredir o auto
agredirse, se hace indispensable la restriccin fsica a travs de la sujecin
mecnica que se define como el acto mediante el cual un equipo entrenado
domina fsicamente e inmoviliza al paciente.
51
Indicaciones
Agresin fsica a familiares, equipo de salud u otras personas que se

encuentren alrededor del paciente.
Intento de autoagresin del paciente que puede ser con objetos a su alcance.
Contraindicaciones
Pacientes que presenten complicaciones fsicas osteoarticulares que le

dificulten la marcha o la manipulacin de objetos.
Pacientes con complicaciones vasculares a nivel de miembros superiores y/o

inferiores.
Pacientes con signos de sedacin parcial o profunda.
Material
Muequeras de tela o algn material no abrasivo.
Sbanas o frazadas.
PROCEDIMIENTO
FUNDAMENTO
52
1.Coordinar con el mdico de guardia la El
trabajo
coordinado
mejora
las
necesidad de la sujecin fsica en condiciones de tratamiento del paciente

instantes que el paciente pierde el
control.
Muchas veces una sola persona es
2. Evaluar el nmero de personas que insuficiente,
depender
sern necesarias para la reduccin del caractersticas
fsicas
del
de
las
paciente
paciente segn su contextura fsica. En (fuerza , estatura )

ocasiones, la sola presencia del personal
de apoyo puede calmar al paciente lo
suficiente como para hacerlo colaborar.
El factor sorpresa no permitir que el
3. Una vez tomada la decisin de paciente adopte nuevas formas de

realizar este procedimiento, se inicia una evitar el tratamiento
accin rpida y coordinada.
Aporta en la colaboracin del paciente
4. Dar al paciente una explicacin clara

sobre su comportamiento, se le explica
que est fuera de control y por lo tanto
requiere ser controlado para evitar que
se haga dao o dae a otras personas.
Las condiciones del paciente no le
5. A partir de ese momento no hay mas permiten entender y tomar decisiones

discusiones ni negociaciones con el acertadas
paciente.
Evita daos sobreagregados
6. Conducir al paciente a un ambiente

ms
seguro
aislamiento
cama
(en
caso
cuarto
lo
tenga
de
la Evita que el personal sufra agresiones
institucin)
7. El paciente puede ser colocado con la
cara hacia el suelo de tal forma que no Los aditamentos no deben ser filudos
pueda morder o daar a alguien.
asperos, de manera que no lesionen la
8. Una vez asegurado, se usan sbanas piel del paciente

o muequeras, sujetando al paciente
mecnicamente a la cama, inmovilizando
las cuatro extremidades. En caso de ser
necesario se puede utilizar una sbana
alrededor del trax del paciente para
evitar movimientos que podran causar Permite regular la fuerza de la sujecin,
lesiones.
evitar complicaciones, y manejar la
53
9.
Una vez que el paciente esta respuesta del paciente al tratamiento.
inmovilizado, se deben hacer revisiones

peridicas con el fin de garantizar una
posicin
cmoda
funcional,
manteniendo una adecuada circulacin

sangunea
en
extremidades
cada
una
de
las
54
.
55
GUIA DE PROCEDIMIENTOS EN ENFERMERIA
A1
Guas de procedimientos de enfermera en oxigenoterapia
PAG 2
A2
Guas de procedimientos de enfermera en aspiracin de secreciones
pag 5
A3
Guas de procedimientos de enfermera en nebulizaciones
pag 7
A5
Guas de procedimientos de enfermera en fisioterapia respiratoria
pag 9
B1
Guas de procedimientos de enfermera en electrocardiograma
pag 13
B2
Guas de procedimientos de enfermera en RCP
pag 16
B3
Guas de procedimientos de enfermera en medicin de PVC
pag 25
C1
Guas de procedimientos de enfermera en sondaje naso gstrico
pag 28
C2
Guas de procedimientos de enfermera en lavado gstrico
pag 31
C3
Guas de procedimientos de enfermera en aplicacin de enema
pag 34
D1
Guas de procedimientos de enfermera en cateterismo vesical
pag 38
E2
Guas de procedimientos de enfermera en monitorizacin de la presin

intracraneana
pag 41
F1
Guas de procedimientos de enfermera en administracin de frmacos pag 45
Guas de procedimientos de enfermera en aplicacin de vendajes
pag 48
Guas de procedimientos de enfermera en sujecin mecnica
pag 51

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1

Canula binasal, mascara de oxigeno , equipo de ventura

Balon de oxigeno, (de no tener sistema empotrado)

el 1. Disminuye el temor y facilita su

procedimiento y tener el equipo listo.

colaboracin, ahorra tiempo y energa.

2. Colocar seales de Prohibido fumar 2. Evitar accidentes.

4. Verificar la orden medica(cantidad y 4. Asegurar

5. Lavarse las manos.

en direccin retrograda hacia el medidor

8. Conectar el medidor de flujo con una 8. Asegura que le equipo funcione.

funcionamiento del medidor del flujo y del

con el humidificador y el mascara.

13. Si se usa mascarilla colocarlo sobre la 13. Mantener la concentracin de oxigeno

mascara de reservorio cubra su dedo

14. Verificar la concentracin de oxigeno

las 15. La acumulacin de bixido de carbono

combustin y ocasionar un incendio.

17. Lavarse las manos.

18. Permite una informacin oportuna

Dos envases para agua estril

Una sonda de aspiracin

participacin del paciente. Proporciona

mucosa al distribuir la presin negativa de

aspiracin en diversas partes.

4. Colocarse los guantes estriles.

contaminacin del equipo.

5. Encender el equipo de aspiracin e 4. Evita el riesgo de contaminacin.

Previa de una mucosa que se lesiona con

cabeza posicin de la cabeza evita que la lengua

obstruya la entrada de la sonda.

6. Repetir no mas de tres veces

proceso de aspiracin por un periodo no permite despejar las vas areas y

eliminar las secreciones y sustancia

7. Colocar la sonda en agua para su extraas

8. La identificacin de las caractersticas

descartar la sonda y gasas.

11.El registro permite la comunicacin

el 1.Disminuye el temor y favorece su

2. Tener el equipo listo y verificar el 2. Ahorra el tiempo y el esfuerzo.

3. Evita la diseminacin de grmenes y

4. Tomar SO2 y flujometra inicia

4. Permite valorar de forma inicial la

5. Colocar el nebulizador y administrar el 5. Favorece la evaporacin para que sea

inhalado por el paciente.

6. Colocar al paciente en posicin fowler o 6. Favorece la expansin de los pulmones.

20 Oxigeno y ver si ha sido efectiva la

minutos para su evaluacin respectiva. Se nebulizacin

es una especie de presin, que se aplica a la pared torcica

solamente durante la espiracin

La percusin sobre la superficie de la

la consistencia del esputo o desprenderlo

2. Se alterna el movimiento de las manos Permite desconcentrar la percusin en

torcica sobre una tela una zona permitiendo mayor campo de

sencilla, no sobre botones, corchetes o accin

Las diferentes posiciones permitan hacer

derecho: segmento anterior

siendo facilitada por la tos y la aspiracin

Sentado en un lado de la cama

Supino con la cabeza levantada

Lbulo superior izquierdo:

Decbito lateral con el lado derecho

Lbulo superior izquierdo:

Decbito supino en posicin de