XII Curso de Ciencias del Deporte GSSI

Nio y ejercicio fsico

Caracas, 20 y 21 de noviembre, 2006
ASMA BRONQUIAL:
CONTRAINDICACION PARA LA ACTIVIDAD FISICA?
Dr. Ricardo Javornik MD, VAAC-GSSI
Caracas, Venezuela
javornik@movistar.net.ve
Frecuentemente recibimos preguntas de la posibilidad de hacer ejercicio por parte de los
asmticos o porque los nios alrgicos tienen dificultad respiratoria cuando realizan deporte.
Para poder dar respuestas precisas que permita obtener resultados clnicos debemos tener
conocimientos claros sobre al asma bronquial, el broncoespasmo inducido por ejercicio fisico,
como se produce este ultimo, como podemos hacer su diagnostico, de cmo podemos
prevenirlo y tratarlo y tener en cuenta ciertos tipo de ejercicio y deportes que pueden ser
medios de tratamiento para el asma bronquial
El asma bronquial es una de las principales patologas que afectan a nuestros nios teniendo
una prevalencia entre 7 a 18% y la misma se puede definir como el Cierre intermitente de
las vas respiratorias, acompaado de la reduccin de ciertas medidas del flujo de aire donde
el individuo experimenta sibilantes, trax apretado, tos y/o disnea, con la presencia de
inflamacin bronquial. Cuando se realiza ejercicio, por diversas mecanismos fisiopatolgicos
se induce a que aparezca el cuadro de asma definida como Asma inducida por el ejercicio
fisico (AIEF)
El AIEF es uno de las condiciones clnicas ms comunes en nios, adolescentes y adultos
jvenes. Ocurre en casi el 90 % de las personas que tiene asma crnica y en el 40% de los
individuos con rinitis alrgica o dermatitis atopica. Entre nios asintomtico, una prueba al
azar, indica una prevalencia de AIEF del 7%. La falta de ejercicio fisico puede llevar a baja
capacidad fisica y falta de esquemas motores y el impacto de estas minusvalas sobre la
obesidad epidemia en los nios esta recibiendo una mayor atencin. Los nios con AIEF
tambin pueden tener problemas sicolgicos de pobre auto-imagen y poca aceptacin de los
compaeros porque no participan en las actividades fsicas regulares propias de esa edad.
Si bien la prevalencia exacta del AIEF en los atletas es desconocida, varia des de un 12% en
el bsquetbol hasta un 55% en los esquiadores de fondo. Posiblemente este amplio rango de
prevalencia depende del deporte practicado y de los criterios para hacer el diagnostico.
El AIEF se desarrolla con el ejercicio fisico intenso que activa desencadenantes que cierran las
vas areas sobretodo en personas que tiene hiperreactividad bronquial. El AIEF es una
obstruccin de la va area de carcter reversible que ocurre durante o despus del ejercicio.

La fisiopatologa de AIEF se mantiene aun desconocida. Existen dos teoras principales que
tratan de explicarla. La primera es la Teora de la perdida de agua. En la misma se evidencia
que normalmente cuando el aire seco y fri del medio ambiente es inspirado pasando a travs
de la nariz, la faringe y las primeras siete generaciones de bronquios, es preparado siendo
calentado a 37C y saturado de agua, antes de llegar a las membranas alveolares. Con el
ejercicio, la ventilacin aumenta notablemente llegando en casos hasta 200 litros. En este aso
la respiracin se realiza a travs de la boca, sin llevarse a cabo el proceso e acondicionamiento
del aire realizado por las vas respiratorias altas. Este proceso se debe llevar a cabo en los
bronquios, que colaboran con la saturacin de agua del aire inspirado a partir de la superficie
liquida del epitelio respiratorio. La perdida de agua del epitelio e la mucosa bronquial seca las
vas areas, cambiando la osmolalidad, pH y temperatura del fluido periciliar. Se cree que la
hiperosmolaridad de las vias aereas causa la liberacin de mediadores broncoconstrictores.
Dentro de esto mediadores se incluyen la histamina, leucotrienios, prostaglandinas liberados
de los mastocitos o de las celulas epiteliales.
En la segunda corresponde a la Teoria del recambio trmico, que indica que el aumento de la
ventilacion durante el ejercicio enfria las vias respiratorias. Una vez que el ejercicio cesa, los
vasos bronquiales se dilatan y se congestionan para recalantar las vias respiratorias. La
hiperemia de rebote de los vasos bronquiales comprime y cierra las vias aereas. Los vasos
dilatados tambin producen extravasacin de fluidos, llevando a liberacin de mediadores de
broncoespasmo.
En las personas normales, las vias areas se dilatan durante el ejercicio, permitiendo que el
flujo de aire satisfaga las demandas musculares de oxgeno. Se cree que la broncodilatacin
inicial se deba a la reduccin de la actividad colinrgica en la vias aereas al iniciar el ejercicio.
Tambin colaboraran la adrenalina y noradrenalina como broncodilatadores. En los pacientes
que tienen asma, hiperreactividad o alergia de vias respiratorias, la broncodilatacin inicial
antes descrita es mucho menor y la broncoconstriccin comienza 6 a 8 minutos luego del
ejercicio fisico. La mxima disminucin de la funcionalidad pulmonar
ocurre luego de
alrededor de 15 minutos. La funcionalidad pulmonar retorna a valores normales luego de 30 a
60 minutos.
Para que ocurra este tipo de respuesta, se requiere un nivel especifico de intensidad del
esfuerzo, que usualmente debera ser mayor de 80% de la frecuencia cardiaca mxima terica.
El modo del ejercicio (Carrera contra bicicleta) pareciese ser irrelevante siempre y cuando se
obtengan valores de ventilacion minuto semejantes. La asmogenicidad de un determiando
deporte parece ser determinada por la intensidad del ejercicio y de las condiciones del
ambiente.
En un 50% de los pacientes con AIEF, un ejercicio vigoroso realizado dentro de las primeras
dos horas luego de un episodio de broncoespasmo produce una respuesta de
broncoconstriccin ms dbil (mas de la mitad de la inicial. Este perodo es definido como
perodo refractario. El mecanismo que lo induce todava no esta claro. Se ha sugerido que la
degranulacin libera una prostaglandina broncodilatadora. Este periodo refractario pede ser
utilizado en beneficio de los atletas como medio para reducir el broncoespasmo en las
competencias y entrenamientos

El estudio clnico de los pacientes con sntomas que sugieren AIEF, amerita una buena historia
clnica para despistar
otras patologas de las vias respiratorias que determinan
hiperreactividad de las vias respiratorias como la fibrosis qustica, la bronquitis crnica y la
neumona. La forma clsica del AIEF presenta tos, produccin excesiva de moco, sibilantes
disnea y sensacin de trax apretado luego de 6 a 8 minutos de ejercicio extremo. Sin
embargo muchos individuos pueden presentar formas ms sutiles de sntomas como dolor
torxico, dolor de estomago, fatiga, sensacin de estar fuera de forma o reduccin del
rendimiento que se espera para una determinada fase de entrenamiento.
Los factores ambientales son importantes desencadenantes de AIEF. El aire fri y seco es
especialmente asmognico. Contaminantes del aire como el humo el tabaco, el dixido de
sulfuro, el oxido de nitrgeno as como alergenos transportados por el aire como el moho y el
polen pueden agravar el AIEF.
En el examen fisico se deber determinar la presencia de plipos en cavidades nasales as
como cualquier otro signo de inflamacin. Se deber descartar cualquier tipo de soplos o
arritmias y en el mbito pulmonar detectar sibilantes, roce o roncus. Si se auscultan sibilantes
en reposo posiblemente el paciente tiene asma crnica. Sin embargo los pacientes con AIEF
tienen los pulmones libres en reposo y se debern usar otros medios para obtener resultados
Se pudiese hacer una prueba teraputica, para confirmar el AIEF. El paciente toma un Beta-2
Agonista y/ o con un estabilizador de mastocitos antes del ejercicio. El diagnostico de AIEF se
confirma si los medicamentos previenen o disminuyen los sntomas. Este es un mtodo
comnmente usado en medios clnicos muy ocupados. Sin embargo este mtodo no permite al
medio diferenciar si el paciente tiene asma crnica con un cuadro de AIEF o el un cuadro
solitario de AIEF.
La evaluacin de base del funcionalismo pulmonar puede ser medida con un espirmetro en la
oficina del medico o en un laboratorio. La desventaja de la espirometra es que requiere una
equipo engorroso que no puede ser transportado fcilmente al campo, Ciertos autores e
investigadores prefieren usar el barato y porttil medidor de flujo pico, que pude ser usado por
atletas y entrenadores en el campo. La medicin del flujo espiratorio mximo refleja mas
precisamente las condiciones de la vida real, incluyendo intensidad y modo de entrenamiento,
temperatura del medio ambiente asi como contaminantes.
Sin embargo el mtodo ms preciso el la prueba de esfuerzo realizado en el laboratorio.
Antes y despus del mismo, se pueden medir una serie de variables como la capacidad vital
forzada (CVF), volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEF1), el pico flujo mximo (PFM) y
el flujo espiratorio forzado entre el 25% y 75% de la capacidad vital forzada (FEF25-75%). El
ndice mas comnmente usado es el FEF1. En un atleta con un cuadro espordico de AIEF, la
prueba de FEF1 de base antes del ejercicio deber estar entre 80 y 100% de los valores
predicatorios como normales. En una persona con asma crnica, el FEF1 posiblemente estar
por debajo del 80% de los valores considerados como normales.
Se deber tratar de hacer el ejercicio por 5 a 8 minutos a una intensidad entre 80 y 85% de la
frecuencia cardiaca mxima terica. El ejercicio se deber mantener en un rango aerbico
tratando de no llegar o sobrepasar el umbral anaerbico. De pasar ese nivel, el atleta pudiese
no poder terminar la prueba y al secretarse catecolaminas se producira bronco dilatacin.
Tampoco se sugiere realiza calentamiento ya que podra atenuar el broncoespasmo.

Luego del ejercicio, las mediciones de la espiromtricas se deberan tomar cada tres minutos
(2, 5, 8, 11, 14, 17, 20) Una mayor frecuencia de medicin pudiese mejorar la sensibilidad de
la prueba, pero en la practica tambin incrementara la posibilidad de falsos positivos
determinados por esfuerzos pobres inadvertidos o por broncoespasmo determinado por las
pruebas per se.
Si la prueba de esfuerzo es negativa pero se sigue sospechando AIEF, se pudiese realizar una
prueba de metacolina, Esta es una prueba ms sensible pero menos especifica. Es una prueba
til cuando una prueba de esfuerzo hecha en el consultorio no sea capaz de duplicar las
condiciones ambientales de fri, sequedad y contaminantes que son capaces de reproducir los
sntomas en los pacientes. La prueba de metacolina requiere la administracin progresiva de
metacolina nebulizada hasta que el paciente llega a un nivel pre-establecido en el FEF1 (
Usualmente 20% de valor de base) La concentracin de metacolina capaz de producir una
reduccin del 20% de un marcador pulmonar predeterminado se llama dosis provocativa. Las
personas sin AIEF pueden requerir concentraciones tan altas como 16 mg/mL para producir
una cada mnima de le FEF1(Cerca del 10%) EN pacientes con asma, bajas concentraciones
de metacolina (4mg/mL) pueden provocar cadas mayores del 20% de FEF1
El acondicionamiento fisico es una parte importante en el manejo del asma. Los atletas bien
acondicionados pueden ejercitarse a niveles de ventilacion mas baja y es menos probable que
sufra de AIEF. Tambin se ha dicho que el entrenamiento aerbico disminuye la
hiperreactividad de las vias respiratorias. Como prevencin se debera evitar el ejercicio en el
aire fri y seco. Un calentamiento apropiado ante del ejercicio intenso pudiese determinar
periodo refractario. En trminos generales 15 minutos pueden ser suficientes. Algunos autores
indican que pudiesen hacerse series de ejercicio intenso e corta intensidad en forma que la
mxima ventilacin se logre en corto tiempo. Otros autores prefieren ejercicios continuos de
moderad intensidad. Este perodo refractario no se presenta en todos los atletas y pueden
necesitar su pre-medicacin. Por ora parte el enfriamiento progresivo en vez de una deteccin
brusca del ejercicio, puede tambin determina un AIEF menos severa ya que disminuye el
recalentamiento de la vias respiratorias y mitiga la dilatacin vascular y el edema.
Es muy importante reconocer, tratar y controlar problemas concomitantes como rinitis alergias
y sinusitis ya que son frecuentes desencadenantes del AIEF
Ciertas actividades aerbicas como la carrera, en determinados pacientes pueden provocar los
sntomas de AIEF, aun cuando estn bajo un control farmacolgico apropiado. En estos casos
es recomendable indicar ejercicios que sean realizados en sesiones ms cortas como el
voleibol, tenis, etc.
Dentro del rea preventiva se pudiese pensar en la natacin como un medico teraputico. La
natacin asi como otras actividades acuticas son de las menos asmgenas dentro de las
actividades fsicas. Es por esta razn la natacin se ha vuelto un deporte muy popular entre los
pacientes asmticos y donde muchos atletas han llegado a ser olmpicos. Presenta efectos
beneficios que van desde la mejora de la capacidad fisica en los nios asmticos, reduciendo
los ndices de morbilidad de la misma (Disminucin de frecuencia de ataques, de
hospitalizaciones asi como de das de ausencia al colegio). Si bien es cierto que existen
mltiples efectos benficos debemos tener en cuenta que el cloro usado como desinfectante, al
mezclarse con el amoniaco y la urea (Productos de la orina) determina la formacin de
nitrgeno triclorado, al cual ciertos pacientes alrgicos reaccionan con cuadro de tos reactiva.
Esta situacin es evidente en las piscinas cerradas.

Algunos pacientes con AIEF pueden controlar sus sntomas con un solo medicamento, pero la
mayora necesita dos o tres medicamentos para control de sus sntomas. Antes del ejercicio,
los agonstas beta 2 son las drogas de eleccin para la prevencin de la AIEF. Tiene una rpida
accin (En 5 minutos) que puede durar por 6 horas por lo que son de uso conveniente con
pocos efectos secundarios. Cuando se administran 30 minutos antes del ejercicio, se previenen
los sntomas en un 90% de los casos.
Los beta 2 agonstas como el salmeterol tienen comienzo de accin ms lenta, actuando por 12
horas y para obtener su mximo efecto se deben inhalar al menos 4 horas antes del ejercicio.
Son muy tiles en deportes de resistencia como el maratn o triatln. La proteccin diaria
aportada por este medicamento resulta atractiva para los nios que pudiesen estar
participando en entrenamientos o deportes no planeados. Todos los atletas que tienen AIEF
deberan tener un beta 2 agonista de accin rpida durante el ejercicio, que pueda usarse en
caso de que aparezcan sntomas aun cuando se haya hecho tratamiento profilctico.
Los estabilizadores de los mastocitos son los otros medicamentos mas comnmente usados
como profilcticos de AIEF. No tienen efecto broncodilatador y no son usados para tratar los
sntomas agudos. Si son usados 20 a 30 minutos antes del ejercicio pueden prevenir los
sntomas entre 70 a 85% de los pacientes con AIEF. Los estabilizadores de los mastocitos
inhalados son atractivos para los atletas que se ejercitan varias veces en un mismo da. Tiene
pocos efectos secundarios y se puede usar varias veces al da. Si bien la combinacin de
estabilizadores de mastocitos y los beta 2 agonstas no pareciesen ser mejores que el uso
exclusivo de los beta 2 agonstas, los primeros se pueden usar en pacientes que no toleran los
efectos secundarios de los beta 2 agonstas, a aquellos que tienen boncoespasmo tardo o que
no logran prevenir completamente los sntomas de AIEF con agonstas beta 2.
Los corticosteroides inhalados son los medicamentos principales en el tratamiento de los
pacientes con asma cronica. Estos medicamentos disminuyen la sensibilidad de las vas aereas
a varios estmulos, incluyendo el ejercicio, permitiendo niveles mayores de ejercicio fisico
antes de que se inicie una respuesta a estos estmulos. En algunos atletas, su uso por al
menos de 4 semanas pueden ser efectivos mezclados con beta 2 agonistas. Se ha visto, su
utilidad, que en caso de refractariedad a los beta 2 agonistas y estabilizadores de mastocitos.
Sus efectos secundarios incluyen irritacin local, disfona y candidiasis. El uso de un espaciador
asi como una tecnica adecuada de inhalacion asi como el enjuague bucal disminuyen los
riesgos de efectos secundarios.
Los modificadores de los leucotrienios incluyen los antagonistas de receptor de leucotrienio
como el montelukast y zafirlukast asi como el inhibidor del 5 lipoxygenasa zileuton. Estas
sustancias son recomendadas en la terapia prolongada del asma bronquial. Parecen proteger,
s bien no a todos, a los pacientes con asma cronica de AIEF. Ofrecen ventajas con respecto a
otros medicamentos porque ofrecen efectividad por 24 horas, uso de va oral y tienen pocos
efectos secundarios
Finalmente debemos estar atentos a que existen mltiples organizaciones deportivas que han
vetado el uso de medicamentos para el AIEF por mejorar la capacidad ventilatoria y dar
efectos estimulantes y anablicos. Si bien los broncodilatadores usualmente revierten la
constriccin de las vias aereas de los pacientes con asma, no han demostrado tener efecto
sobre el tono normal de los bronquios, la capacidad ventilatoria o el rendimiento atltico en
personas sanas. La mayora de los broncodilatadores se restringen o se prohben ya que se
consideran como estimulantes

El Comit Olmpico Internacional ha prohibido el uso de los beta 2 agonistas excepto el

albuterol, salmeterol, terbutalina y albuterol/Ipatropium; Estos agentes pueden ser usados
solo en aerosol o inhalados y con la notificacin del medico del atleta. Para mayor informacin
sobre el tpico se sugiere revisar la informacin completa referente al rea dada por la
agencia Antidoping en www.ada.org. Los estabilizadores de mastocitos y los antagonistas de
los leucotrienios estn permitidos
Los mdicos deben recordar que una sustancia prohibida por una organizacin nacional o
internacional permanece prohibida asi sea prescrita por un medico con razn medica
razonable. Debido a que las organizaciones deportivas tiene diversas polticas respecto al rea,
los mdicos de equipo y los atletas debern consultar sobre las listas de las sustancias
prohibidas y que los medicamentos prescritos no contengan sustancias prohibidas. Esto se
deber realizar con antelacin a las competencias para poder escoger y utilizar estrategias
teraputicas idneas y autorizadas
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