S A X O C A P I TA L M A R K E T S

FICHA DE ACTUALIZACIN DE DATOS

INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR LA SOLICITUD

Proporcione la informacin de la forma ms precisa posible en letra clara o utilizando el formulario editable.
Todas las partes del documento deben ser completadas
En caso de haber completado un domicilio distinto al de la apertura de la cuenta, favor adjunte un comprobante de acuerdo al
cuadro al final de esta hoja
Escanee la ficha firmada junto con la documentacin de prueba de respaldo y envela por correo electrnico a:
informacion@saxomarkets.com
AVISO IMPORTANTE
La Ficha de Actualizacin de Cliente debe ser enviada en un plazo de 14 das, contados a partir de su notificacin,
pasado el mismo, su cuenta ser restringida.

Prueba del lugar de residencia

Prueba de ocupacin/ingresos

El documento ser vlido e incluir la direccin

permanente actual del titular (expedida en los
ltimos 6 meses).

Tipos de documentos que se aceptan:

Recibo de sueldos

Tipos de documentos que se aceptan:

Factura de prestacin de servicios/

honorarios

Certificado de ingresos

Declaracin jurada de impuestos

Inscripcin en la entidad tributaria

Licencia de conducir

Copia de factura de un servicio como:

extracto bancario, electricidad, agua, gas,
telfono fijo, Internet, TV por cable

Si tiene alguna pregunta en relacin a cmo completar este formulario o a la documentacin que debe enviar, pngase
en contacto con nosotros a la siguiente casilla: informacion@saxomarkets.com | Tel: +5982 5183100
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FICHA DE ACTUALIZACIN DE DATOS

TENGA PRESENTE QUE TODOS LOS CAMPOS SON OBLIGATORIOS.

PART E 1

I NF O R M A C IN G E N E R A L S OB R E EL CLIEN TE BEN EFICIA RIO FIN A L D E LA CU EN TA

Nombre completo:
(como aparece en el pasaporte/ID)

Andrs Nicols Chapo

Estado civil: Soltero

Nombre del cnyuge: -

Nmero de documento del cnyuge: -

Domicilio: Jeronimo Salguero 1973 dto 15

Localidad/Departamento/Provincia/Estado: CABA, Buenos Aires

Cdigo postal:1425

Pas: Argentina

Telfono (particular):

Fax (particular):

Telfono (trabajo):

Fax (trabajo):

Telfono (mvil): +5491130524275

Correo electrnico (obligatorio): zource.code@gmail.com

A los efectos de cumplir con la regulacin FATCA (ForeignAccount Tax Compliance Act) Saxo Capital Markets Agente requiere
que nos declare la siguiente informacin. Por ms informacin visite www.irs.gov.us

Es usted ciudadano de los EE.UU? S

No

Es usted un residente de lo EE.UU con propsitos impositivos? S

No

En caso de haber respondido que S en alguna de las dos preguntas anteriores, por favor indique su nmero de identificacin
tributario en los EE.UU (Tax Identification Number): ---Asimismo, si ha contestado que No, complete el formulario W8BEN disponible en el siguiente link:
http://www.irs.gov/pub/irs-pdf/fw8ben.pdf

Firma:

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PART E 2

FICHA DE ACTUALIZACIN DE DATOS

O B JET O Y A L C A N C E de la relacin con el cliente ( todos los campos son O bligatorios)

Cul es el objeto y alcance de la solicitud de una cuenta con Saxo Capital Markets? Por favor, marque slo una opcin.

Conservacin del capital / cobertura de riesgos (Minimizar las posibilidades de prdida del capital principal)
Crecimiento (Incrementar el valor de la inversin con el tiempo mientras se aceptan las fluctuaciones de precios)
Especulacin (Asumir el mximo riesgo para obtener retornos potencialmente superiores)

Saxo Capital Markets no revelar o solicitar verificacin a una tercera parte. De todas formas se le puede solicitar que nos provea
de documentacin probatoria.

INGRESOS ANUALES
Salario (despus de impuestos) USD

0-50.000

150.001-200.000

750.001-1.000.000

3.000,001-4.000.000

50.001-100.000

200.001-500.000

1.000.001-2.000.000

4.000.001-5.000.000

100.001-150.000

500.001-750.000

2.000.001-3.000.000

> 5.000.000

Otra fuente secundaria de ingresos (si aplica)

Dividendos/inters sobre acciones o bonos

Royalties

Dividendos/inters de su propia compaa

Otros:

Monto total de los ingresos secundarios despus de impuestos (USD)

0-50.000

150.001-200.000

750.001-1.000.000

3.000.001-4.000.000

50.001-100.000

200.001-500.000

1.000.001-2.000.000

4.000.001-5.000.000

100.001-150.000

500.001-750.000

2.000.001-3.000.000

> 5.000.000

PATRIMONIO TOTAL
Cul es la fuente de su patrimonio?

Ahorro de salario/pensin

Herencia

Ganancia por trading

Ganancia de vender su propia empresa

Royalties

Otros:

Aproximadamente qu nivel de activos invertibles tiene? Volumen de Dinero y Valores

< 5.000

100.001-200.000

500.001-750,000

2.000.001-3,000,000

5.001-10.000

200.001-300.000

750.001-1.000.000

3.000.001-4.000.000

10.001-50.000

300.001-400.000

1.000.001-1.500.000

4.000.001-5.000.000

50.001-100.000

400.001-500.000

1.500.001-2.000.000

> 5,000,000

Cunto aproximadamente desea invertir con Saxo Capital Markets?

< 5.000

100.001-200.000

500.001-750.000

2.000.001-3.000.000

5.001-10.000

200.001-300.000

750.001-1.000.000

3.000.001-4.000.000

10.001-50,000

300.001-400.000

1.000.001-1.500.000

4.000.001-5.000.000

50.001-100.000

400.001-500.000

1.500.001-2.000.000

> 5.000.000

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PARTE 3

FICHA DE ACTUALIZACIN DE DATOS

O cupacin

Ocupacin que haya ejercido durante los ltimos dos aos (marque las opciones que correspondan).
Compaa privada, direccin/consejo ejecutivo
Direccin/consejo ejecutivo en sector pblico/estatal1
Cargo gubernamental/poltico2
Autnomo
Estudiante

Compaa privada, otros

Sector pblico/estatal, otros
Desempleado
Jubilado

Es usted una persona polticamente expuesta bajo la definicin debajo detallada en el punto 3: S

No

Direccin/consejo ejecutivo en sector pblico/estatal incluye, por ejemplo: Miembros de organismos administrativos, de direccin u organismos de
supervisin de compaas estatales.
2
Cargo gubernamental/poltico abarca, por ejemplo: Autoridades estatales y gubernamentales Ministros y viceministros Miembros parlamentarios Miembros
de tribunales supremos, constitucionales o similares Miembros de tribunales de cuentas o de juntas directivas de bancos centrales Embajadores Cnsules generales
encargados de negocios de alto mando de las fuerzas armadas.
3
Personas Polticamente Expuestas (PEP): son personas fsicas que desempeen o hayan desempeado funciones pblicas destacadas en Uruguay o en el
extranjero, tales como: (i) los jefes de estado o jefes de gobierno, (ii) los polticos de alto perfil, (iii) los funcionarios del gobierno, (iv ) miembros de los rganos
judiciales, (v) militares de alto nivel, (vi) los empleados pertinentes de los partidos polticos, directores (vii) y altos cargos de las empresas estatales y otras entidades
pblicas. Los familiares y allegados de las personas fsicas tambin son considerados como Personas Expuestas Polticamente.

ocupacin actual

Analista de sistemas

Su ocupacin actual:_____________________________________________________________________________________________

Ministerio de Economia de la Nacin Argentina

Nombre de su empleador actual*:_________________________________________________________________________________

Economia
Sector de actividad*:____________________________________________________________________________________________

Analista Programador

Posicin o ttulo que ocupa*:_____________________________________________________________________________________

*No es relevante si usted es estudiante, desempleado o jubilado, de lo contrario sea lo ms especfico posible.

PART E 4

F irma y consentimiento

Confirmo lo siguiente:

La informacin que he proporcionado y que se he introducido en este formulario es correcta, y soy consciente de mi obligacin
de informar inmediatamente a Saxo Capital Markets en caso de que se produzca cualquier cambio en tal informacin.
He completado este formulario teniendo en cuenta mis circunstancias financieras en su totalidad y lo considero razonable a
la luz de tales circunstancias.
Firma DE TI TUL A R / E S :
Lugar y fecha:
Firma:

11/12/2015 Ciudad Autonoma de Buenos Aires, Argentina

Aclaracin:

Andrs Nicolas Chapo

SAXO CAPITAL MARKETS l PARTE DE SAXO BANK A/S ZONAMERICA EDIFICIO@1 OFICINA 109 | CP 91600 MONTEVIDEO-URUGUAY
Telfono: +59825183110 | Email: informacion@saxomarkets.com l Web: latin.saxomarkets.com

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A pndice I

FICHA DE ACTUALIZACIN DE DATOS

Autorizacin para revelar informacin del cliente a la IRS (Internal Revenue Service)

1. Identificacin del titular o controlante de la cuenta1 (el Cliente).

Chapo, Andrs Nicolas

Apellido, Nombre/Nombre de la Entidad2: ______________________________________________________________________

2. Autorizacin
1. El cliente reconoce que SAXO CAPITAL MARKETS AGENTE DE VALORES S.A. (en adelante, Saxo Capital Markets) se encuentra
sujeto a diversos acuerdos y reglamentaciones impositivas de Estados Unidos, por ejemplo, la Ley de Cumplimiento Fiscal de
Cuentas en el Extranjero (FATCA) y el Acuerdo de Intermediario Calificado (QI) firmado con la Direccin Impositiva de Estados
Unidos (IRS).Tales normas y acuerdos de Estados Unidos pueden requerir que el Agente provea determinada informacin al IRS.
2. El Cliente autoriza por este medio a Saxo Capital Markets a informarle a la IRS, por ejemplo, acerca del Formulario 8966
Informe FATCA, toda la informacin relativa a su relacin con Saxo Capital Markets (la Relacin con el Agente), incluida,
entre otros, informacin sobre personas tratadas como dueas o como controladoras del Cliente (cuando sea una Entidad), el
nmero de identificacin impositiva del Cliente, una copia de cualquier formulario del IRS, incluido el Formulario W-9 Solicitud
del Nmero de Identificacin y Certificacin del Contribuyente en un archivo y/o toda o parte de la informacin contenida
en dichos formularios, estados de cuenta, la cantidad de activos que posee en total en el Agente, los ingresos recibidos en
cualquier cuenta del Agente, los ingresos y cualquier informacin relativa a la Relacin con el Agente que pueda solicitar la IRS.
3. El Cliente exonera explcitamente a Saxo Capital Market de sus obligaciones de secreto bancario de acuerdo con la Ley 18.627
de Mercados de Valores de Uruguay (artculo 54 referente al artculo 25 del Decreto/Ley 15.322 de acuerdo con su modificacin)
as como la obligacin de proteccin de la informacin bajo la Ley de Proteccin de la Informacin (Ley 18.331, modificado)
al los efectos necesarios para informar cualquier dato al IRS de acuerdo con lo descrito anteriormente en el numeral 2.
4. El Cliente reconoce y acepta que cualquier informacin que Saxo Capital Markets revele al IRS estar sujeta a las leyes de
Estados Unidos y ya no estarn sujetas a las leyes uruguayas. Las normas de Estados Unidos pueden seguir diferentes principios
de confidencialidad agente-cliente y/o de proteccin de datos que las leyes Uruguayas y del Banco Central del Uruguay.
5. Esta autorizacin no expirar salvo y hasta que fuera explcitamente revocada por el Cliente por escrito3. El Cliente
acepta que la presente Autorizacin es un pre requisito para establecer y mantener la Relacin con el Agente. Si el
Cliente revoca su Autorizacin en cualquier momento posterior, la Relacin con el Agente cesar automticamente.
6. Toda la informacin revelada al IRS es revelada de forma irrevocable y se mantendr bajo el control de Estados
Unidos, incluso luego de la revocacin de la presente autorizacin o la terminacin de la Relacin con el Agente.
7. La presente autorizacin est sujeta a los trminos y condiciones generales del Agente, referentes a la Relacin.
8. El Cliente asimismo autoriza a Saxo Capital Markets a revelar la informacin anteriormente mencionada a cualquiera de las
entidades que pertenecen al Grupo Saxo Bank, en particular a Saxo Bank A/S como el agente de retencin para fines impositivos
de Estados Unidos.

11.12.2015
Lugar, fecha (dd.mm.aaaa)

1
2
3

Firma(s) del titular o controlador de la cuenta (segn aplique)

La forma singular incluye el plural, y los trminos masculinos empleados para referirse a personas se refieren a ambos sexos.
De acuerdo con el Acuerdo sobre Instituciones Financieras Extranjeras (FFI) entre Uruguay y Estados Unidos, el trmino Entidad se refiere a una persona jurdica o un acuerdo legal como un fideicomiso.
La regla de vencimiento solo se aplica a las cuentas abiertas posteriormente al 30 de junio del 2014 Con respecto a las cuentas abiertas el 30 de junio de 2014 o antes, su Autorizacin debe ser irrevocable
para el ao calendario corriente y renovable automticamente cada ao calendario sucesivo salvo que se revocara previo al final de enero del ao calendario siguiente.

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FICHA DE ACTUALIZACIN DE DATOS

Saxo Bank A/S Headquarters

Saxo Capital Markets UK LTD. saxo bank a/s Cyprus

Philip Heymans All 15

DK - 2900 Hellerup
Denmark

40 Bank Street - level 26 agia fylaxeos 1, 1st floor

Canary Wharf, London E14 5DA cy - 3025 limassol
United Kingdom cyprus

Saxo Bank A/S Italia

SBFS LTD.

Saxo Capital Markets SA (Pty) Ltd.

Corso Venezia 29
20122 Milano
Italy

40 Bank Street - level 26

Canary Wharf, London E14 5DA
United Kingdom

The Place, 1 Sandton Drive

Sandton, 2146, Johannesburg
South Africa

Saxo Bank FX Sec. Japan k.k.

SAXO BANK A/S NEDERLAND saxo bank a/S warsaw (REp Office)

Kamiyacho Sankei Building 10F

1-7-2 Azabudai, Minato-ku
106-0041 Tokyo, Japan

WTC AMSTERDAM, B-TOWER 15TH FLOOR

STRAWINSKYLAAN 1527
1077 XW AMSTERDAM

Ul. Nowy wiat 7 lok. 15

00-496 Warsaw
Poland

Saxo Capital Markets HK Limited

Saxo Capital Markets Pte. Ltd.

UNITS 1201-3, 12TH FLOOR

AGRICULTURAL BANK OF CHINA
TOWER NO. 50 CONNAUGHT ROAD
Central Hong Kong

3 Church Street
LEVEL 30,
Samsung Hub
SE Singapore 049483

Saxo Capital Markets

(Australia) Pty. Ltd.

saxo privatbank A/S

Saxo Bank A/S Greece (REP. OFFICE)

SAXO BANK A/S AUSTRALIA (REP. OFFICE)

Philip Heymans All 15

DK-2900 Hellerup
Denmark

4 Vasilissis Sofias Avenue

10674 Athens
GREECE

LEVEL 56, MLC CENTRE, 19-29 MARTIN PLACE

SYDNEY, NSW 2000
AUSTRALIA

Saxo Bank A/S Sucursal en Espaa

Saxo Bank (Schweiz) AG

Saxo Capital Markets Menkul Deerler A/.

Paseo de la Castellana 42, 2 PLANTA

28046 Madrid
SPAIN

Rietstrasse 41
Postfach 509
CH-8702 Zollikon, Switzerland

Dereboyu Caddesi Meydan Sokak No: 1

Beybi Giz Plaza, Kat:30 Blm 115-116
34398 Maslak-Istanbul, Turkey

Saxo Bank A/S Prague

SAXO A/S MOSCOW (REP. OFFICE)

SAXO CAPITAL MARKETS AGENTE DE VALORES S.A.

Betlmsk Palc
Usacheva 2, str. 1
Husova 5, Praha 1, 110 00 moscow 119048
Czech Republic russia

Level 25, 2 Park Street

Sydney, NSW 2000
Australia

ZONAMRICA RUTA 8, KM 17500, EDIFICIO @1 OFICINA 109

91600 MONTEVIDEO
URUGUAY

Saxo Bank (Dubai) limited saxo banque belgique

SAXO BANK PANAMA SA

Currency House, 1st Floor avenue louise 480

DIFC, P.O. Box: 506830
Louizalaan
Dubai, UAE
1050 Bruxelles, Belgium

TORRES DE LAS AMERICAS, PISO 29. TORRE C, SUITE 2908

0832-2522 WTC - PUNTA PACIFICA.
CIUDAD DE PANAMA, PANAMA

Saxo IT india

SAXO BANK A/S BRAZIL

20th Floor, Tower 10C

Cyber City, DLF Phase II
Gurgaon 122 002, Haryana, india

SAXO MITTAL INVESTMENT

(FAR EAST ASIA) PTE. LTD.
8 MARINA BOULEVARD #50-02, MARINA BAY
FINANCIAL CENTRE TOWER 1, SINGAPORE

INITTO A/S

SAXO FINANCIAL SERVICES PRIVATE LIMITED

Philip Heymans All 15

DK-2900 Hellerup
Denmark

20th Floor, Tower 10C

Cyber City, DLF Phase II
Gurgaon 122 002, Haryana, india

Saxo Banque France

SAXO CAPITAL MARKETS CY limited

AV. BRIGADEIRO FARIA LIMA 2277-16 ANDAR,

UNIDADE 1601 , 01452-000 SAO PAULO
BRAZIL

10, rue de la Paix agia fylaxeos 1, 1st floor

75002 Paris cy - 3025 limassol
france cyprus

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