Tratamiento del dolor en la consulta dental

Laschinski, Gabriele; Roots, Ivar

Publicado en Quintessence (ed. esp.).2010; 23 :238-44 - vol.23 nm 05
Cmo se genera el dolor
El dolor es una sensacin que ejerce la funcin de seal de alarma para el organismo. Es el
resultado de una estimulacin bioqumica de los nociceptores (receptores del dolor) en el lugar
donde se produce. Este estmulo se transmite por vas nerviosas especficas a travs de la
mdula espinal al cerebro, lugar en el que se produce la percepcin del dolor como tal. Despus
de una lesin tisular, las clulas liberan neurotransmisores, los llamados mediadores
inflamatorios, que excitan los nociceptores. Sustancias como, por ejemplo, la histamina, la
bradicinina y las prostaglandinas. Las prostaglandinas desempean un papel muy importante en
la generacin del dolor, dado que incrementan la sensibilidad de los nociceptores a otras
sustancias y favorecen la transmisin del estmulo en la mdula espinal.
Muchos pacientes tienen muy interiorizada la idea de que un tratamiento odontolgico est
siempre asociado al dolor. Este miedo al dolor intensifica el dolor. Adems del componente
fisiolgico, el dolor tiene tambin un componente psquico, ya que cada persona lo vive de
forma diferente. Es posible que un paciente que haya tenido una experiencia dolorosa en
relacin con un tratamiento anterior decida posponer nuevos tratamientos, aunque los necesite.
En estas situaciones es especialmente importante evitar el dolor mediante medidas eficaces. El
dolor puede ser agudo o crnico. Las intervenciones odontolgicas provocan un dao tisular,
por lo que se asocian de forma caracterstica a un dolor agudo. El dolor crnico aparece en
enfermedades como el cncer o las artropatas reumticas. Sin embargo, el dolor crnico
tambin se puede instaurar despus de un traumatismo y persistir a pesar de haberse eliminado
la causa que lo ha originado. Esto se debe al desarrollo de una memoria del dolor. Un dolor
recidivante deja recuerdos en el cerebro e incrementa la sensibilidad a estmulos leves y
tambin la intensidad de las reacciones psicolgicas a los mismos. Mediante un tratamiento
eficaz y oportuno del dolor agudo se puede impedir el desarrollo de una memoria del dolor.
Opciones farmacolgicas para el tratamiento del dolor
Analgsicos
Existe la posibilidad de intervenir farmacolgicamente en las distintas etapas del proceso de
estimulacin de los receptores, la propagacin del estmulo y la percepcin central del dolor. Se
consideran analgsicos propiamente dichos los opioides (como morfina, codena, tramadol) y
los no opioides. Este ltimo grupo incluye principios activos como paracetamol y metamizol, y
sobre todo los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) de los que forman parte el cido
acetilsaliclico (AAS), ibuprofeno y diclofenaco. Los analgsicos opioides actan en los

receptores m del cerebro inhibiendo la percepcin del dolor. Por el contrario, los analgsicos
no opioides impiden la produccin de prostaglandinas que actan sobre los nociceptores.
Potencia
Los analgsicos opioides y los analgsicos no opioides no difieren slo por sus mecanismos de
accin, sino tambin por su potencia. Los analgsicos no opioides son eficaces para el
tratamiento del dolor leve a moderado. Las dosis mximas autorizadas de los distintos
principios activos proporcionan un efecto mximo que es insuperable por mucho que se
aumente la dosis. Por su parte, los analgsicos opioides son eficaces tambin en caso de dolor
intenso. Los analgsicos opioides potentes (como morfina) carecen de efecto mximo, pero las
reacciones adversas obligan a limitar la dosis. El analgsico para un determinado paciente se
elegir en funcin de la intensidad del dolor y de los riesgos y reacciones adversas previsibles.
Escalera analgsica de la OMS
La OMS ha desarrollado una estrategia escalonada, la escalera analgsica, para el tratamiento
de estados dolorosos que no responden a soluciones inmediatas. En el primer escaln de esta
escalera se utilizan analgsicos no opioides a dosis plenas. Si el efecto analgsico es
insuficiente se aaden analgsicos opioides de baja potencia (codena, tilidina/naloxona,
tramadol) que, en Alemania, no estn sujetos al Reglamento sobre la Prescripcin y
Dispensacin de Estupefacientes (BtmVV, por sus siglas en alemn). En el tercer escaln se
administran analgsicos opioides, los cuales estn sujetos a la BtmVV, por lo que slo se
dispensan con una receta especial. Es importante que el paciente con dolor crnico tome los
analgsicos conforme a una pauta horaria preestablecida que depende de la intensidad del dolor
y de la duracin del efecto del medicamento.
Anestsicos locales y otros analgsicos
Se debe distinguir entre analgsicos y anestsicos locales (como lidocana, bupivacana). Estas
sustancias bloquean los canales de iones de los nervios perifricos e impiden de este modo la
transmisin de la seal de dolor. Existen adems otros principios activos que proporcionan una
analgesia en circunstancias especiales. Estas sustancias incluyen los glucocorticoides (como
cortisona, prednisolona) que, de forma similar a los AINE, inhiben las reacciones inflamatorias.
Ahora bien, su efecto no es inmediato y aparece slo en determinadas enfermedades (como
artritis reumatoide). El dolor asociado a los clicos (clico nefrtico, clico biliar) se debe a un
espasmo de la musculatura lisa, por lo que responde bien a la administracin de sustancias
espasmolticas (como nitratos, butilescopolamina). En casos especiales como la neuralgia del
trigmino se utiliza la carbamacepina y otros antiepilpticos, es decir, sustancias que inhiben la
transmisin del estmulo en el cerebro, mientras que en la cefalea tensional crnica es til la
administracin de antidepresivos (como amitriptilina), los cuales actan modificando la
percepcin del dolor.
Analgsicos no opioides

Estos principios activos intervienen en el metabolismo del cido araquidnico a travs de la

inhibicin de la enzima ciclooxigenasa e impiden de este modo la produccin de mediadores
inflamatorios y de mediadores del dolor

Los productos principales de la ciclooxigenasa 1 (COX 1) y de la COX 2. La mayora de los

antiinflamatorios no esteroideos (AINE) inhiben ambas enzimas, es decir, no son selectivos.
Los efectos principales y tambin las reacciones adversas de los analgsicos no opioides se
basan en este mecanismo. Existen dos tipos de ciclooxigenasas, la COX 1 y la COX 2, que en
parte pueden diferir por sus productos. La COX 2 se neoforma en tejido traumatizado o
inflamado. La inhibicin de la COX 2 conlleva un efecto analgsico, antiinflamatorio y
antipirtico. La COX 1 est presente de forma natural en el tejido sano. Su inhibicin impide la
agregacin plaquetaria y, con ello, la formacin de trombos, pero por otra parte disminuye la
proteccin de la mucosa gstrica y la perfusin renal, efectos que se asocian a las reacciones
adversas caractersticas de los AINE (ver ms adelante).
Analgsicos adecuados para la consulta dental
Los analgsicos no opioides tiles en la consulta dental incluyen los AINE (como cido
acetilsaliclico, diclofenaco, naproxeno, ibuprofeno, celecoxib, etc.) y tambin paracetamol y
metamizol. Los AINE tienen efecto analgsico y antipirtico, y a dosis ms altas son
antiinflamatorios. Difieren entre s por su poder de unin a la COX 1 y a la COX 2. El AAS
tiene un efecto inhibidor superior de la COX 1 que de la COX 2, mientras que ibuprofeno y
naproxeno tienen un efecto ms o menos similar sobre ambas enzimas. Diclofenaco y celecoxib
ejercen un efecto considerablemente mayor sobre la COX 2.
Paracetamol, el mejor tolerado
El paracetamol es un caso peculiar. Esta sustancia apenas tiene efecto antiinflamatorio y parece
intervenir a travs de un mecanismo poco conocido en la sntesis de prostaglandinas en la
mdula espinal y el cerebro, que son centros de transmisin del dolor. El paracetamol se
caracteriza por poseer un buen efecto analgsico y, de los analgsicos no opioides
mencionados, es el mejor tolerado.
Analgsico potente y de uso limitado
El metamizol posee un marcado efecto espasmoltico y un gran poder analgsico. Las
reacciones adversas de este analgsico excelente limitan su uso (vase ms adelante). La
prescripcin de metamizol se limitar a los casos en que los AINE no bastan o estn
contraindicados.
Duracin del efecto

El efecto analgsico de los AINE administrados por va oral se inicia al cabo de 30 - 60 minutos
y se mantiene unas pocas horas en el caso de la mayora de las sustancias. Por lo tanto, para el
tratamiento de dolores ms persistentes har falta administrar estos analgsicos varias veces al
da, excepto celecoxib, que slo requiere una dosis al da (tabla 1). Sin embargo, se ha de
advertir que celecoxib no est autorizado para el tratamiento del dolor agudo, por lo que su uso
en la consulta odontolgica se debe considerar un off-label-use (uso para una indicacin no
autorizada). El paciente debe ser explcitamente informado de esta circunstancia as como de
las posibles reacciones adversas.
El AAS, un medicamento especial
No queremos obviar un efecto especial del cido acetilsaliclico (del que carecen los dems
AINE) que desempea un papel esencial en la prevencin del infarto de miocardio y que se ha
de conocer para comprender los dems efectos. El AAS provoca una inhibicin irreversible de
las ciclooxigenasas. Por lo tanto, el organismo las ha de sintetizar de nuevo. Las plaquetas
carecen de ncleo celular, por lo que no pueden volver a sintetizar la COX 1. Despus de haber
estado expuestas al AAS, las plaquetas quedan imposibilitadas durante lo que les queda de vida
(10-12 das) para sintetizar tromboxano A2 con la afectacin consiguiente de la agregabilidad.
La prevencin del infarto de miocardio con AAS, administrado a dosis bajas no analgsicas, se
basa en este efecto. El odontlogo debe tener en cuenta que en determinados procedimientos,
como la exodoncia, es posible que se produzca un aumento del tiempo de sangra.
Reacciones adversas
Lesiones gastrointestinales
Una de las reacciones adversas ms frecuentes y ms temidas de los AINE son las lesiones
gastrointestinales. Estas lesiones muestran distintos grados de gravedad que van desde una
erosin a una lcera, la cual puede manifestarse por una hemorragia grave con un desenlace
fatal en algunos casos. Estas lesiones se deben a una sntesis insuficiente de prostaglandina E2,
un protector de la mucosa gstrica, como resultado de la inhibicin de la ciclooxigenasa en el
tracto gastrointestinal. Estas reacciones adversas son menos probables con los inhibidores
selectivos de la COX 2, como celecoxib, dado que en la sntesis de la prostaglandina E2 en el
tracto gastrointestinal interviene sobre todo la COX 1.
Riesgo cardiovascular
La ingesta de AINE aumenta adems el riesgo cardiovascular, lo que se traduce en un aumento
de la incidencia de infartos de miocardio y accidentes cerebrovasculares. Se producen dos tipos
de efecto: por un lado, el efecto de inicio retardado en los individuos sin cardiopatas y el efecto
de inicio inmediato en personas con una cardiopata previa. La reaccin retardada es atribuible
a una disminucin de la funcin renal que aparece como consecuencia de una sntesis alterada
de las prostaglandinas. El mecanismo patognico reside en una retencin de lquidos que
evoluciona a una hipertensin arterial. Algunos estudios clnicos han mostrado un aumento de
acontecimientos cardiovasculares (infarto de miocardio, ictus) despus de un perodo de
tratamiento de varios meses en el grupo de pacientes que recibieron AINE en comparacin con
los pacientes que recibieron placebo. En pacientes con cardiopatas previas, la interferencia en

la sntesis de prostaglandinas favorece la formacin de trombos y provoca un aumento casi

inmediato de los acontecimientos cardiovasculares. El odontlogo debe evitar administrar,
aunque sea durante perodos de tiempo cortos, dosis excesivamente altas de AINE.

Daos hepticos
En casos excepcionales, la ingesta de AINE puede provocar una hepatopata. Esta puede
adquirir diversos grados de gravedad que van desde un aumento de las enzimas hepticas,
pasando por una hepatitis ictrica hasta la insuficiencia heptica aguda que se asocia a una
elevada mortalidad. En general, la causa ms frecuente de insuficiencia heptica aguda es la
sobredosis accidental o intencionada de paracetamol. Paracetamol se metaboliza en el
organismo a travs de varias vas metablicas. La mayora de los metabolitos formados en este
proceso no son txicos y se eliminan por va renal. Una fraccin pequea es transformada en el
hgado, con intervencin de la enzima CYP2E1, en una molcula que puede daar el hepatocito
y provocar la muerte celular. Estas molculas txicas son neutralizadas normalmente en el
organismo por accin del glutatin. Ahora bien, en la intoxicacin por paracetamol se generan
ms molculas txicas de las que el glutatin es capaz de neutralizar. La magnitud de los daos
ocasionados depende de la dosis ingerida y vara de individuo a individuo. Las personas sin
hepatopata previa no deben recibir dosis superiores a 4 g/da para evitar con total seguridad los
daos a los hepatocitos. La situacin cambia en personas con alcoholismo crnico, que pueden
sufrir daos hepticos con dosis bajas de paracetamol.
Otras reacciones adversas
Los AINE dan lugar a una inhibicin reversible de la agregacin plaquetaria a excepcin del
AAS, en cuyo caso es irreversible. Como se ha mencionado antes, una de las consecuencias de
este hecho puede ser la hemorragia postoperatoria.
La reaccin adversa ms grave de metamizol es un trastorno de la formacin de los leucocitos
(desde la leucopenia a la agranulocitosis) que, si no se diagnostica a tiempo, tambin puede
tener una evolucin fatal. En casos raros se producen reacciones anafilcticas que pueden tener
asimismo un desenlace fatal. Una velocidad de administracin intravenosa excesivamente
rpida puede desencadenar una depresin circulatoria.
La ingesta de cualquier tipo de analgsico no opioide puede causar reacciones cutneas y
mucosas de tipo alrgico. Estas reacciones se manifiestan por exantemas fijos medicamentosos,
eritema, tumefaccin, prurito o urticaria y en casos aislados tambin por una necrlisis
epidrmica txica (sndrome de Lyell) asociada a una elevada mortalidad.
Interacciones
Los pacientes que reciben un tratamiento profilctico con AAS a dosis bajas para el infarto de
miocardio deben tomar el AAS al menos 2 h antes que el AINE. Esto se debe a que los AINE,

como el ibuprofeno, bloquean, por su unin al centro cataltico de la enzima, el acceso del AAS
al lugar de accin.
Se debe evitar la administracin concomitante de AINE con anticoagulantes orales
(cumarnicos - Marcumar), dado que una posible lesin de la mucosa gstrica se traducira en
una hemorragia grave. El riesgo de hemorragia tambin es alto en caso de tratamiento
concomitante con glucocorticoides, inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina y
antiagregantes plaquetarios (como AAS, clopidogrel).
Contraindicaciones/restricciones de uso
Se ha de administrar los AINE con precaucin a pacientes con asma bronquial, ya que estas
sustancias pueden desencadenar una reaccin pseudoalrgica y dar lugar a un cuadro de asma
inducido por analgsicos. Dado que la metabolizacin del cido araquidnico por medio de la
ciclooxigenasa est bloqueada, ste se degrada en mayor medida por otra va metablica.
Durante este proceso se generan productos que poseen un efecto proinflamatorio en pacientes
asmticos, pudiendo desencadenar una crisis asmtica. Los pacientes asmticos deben ser
tratados con paracetamol o inhibidores de la COX 2.
Debe evitarse la administracin de paracetamol a pacientes con insuficiencia heptica grave y
administrarlo con precaucin a pacientes con insuficiencia renal grave y a pacientes
alcohlicos.
La administracin de AINE est contraindicada en pacientes con antecedentes de lcera
gastrointestinal o con enfermedad ulcerosa activa as como en pacientes con asma por
analgsicos, pacientes con insuficiencia renal grave e hipertensin arterial grave, cardiopata
coronaria o insuficiencia cardiaca. En los tratamientos a largo plazo se debe considerar la
posibilidad de administrar al paciente un inhibidor de la bomba de protones (como omeprazol
20 mg) para la prevencin de lceras gstricas.
No se administrar celecoxib en la insuficiencia renal grave, la cardiopata coronaria y en
pacientes con antecedentes de ictus.
Analgsicos opioides
Estas sustancias ejercen sus efectos deseados y tambin los efectos adversos sobre todo a nivel
de los receptores opioideos centrales. Los analgsicos opioides se clasifican en funcin de su
potencia en dbiles (codena, tramadol, tilidina/naloxona) y potentes (como morfina,
oxicodona, levometadona, petidina). Los opioides dbiles tienen un efecto mximo por encima
del cual no se logra una mayor analgesia por mucho que se aumente la dosis. En la consulta
dental rara vez se utilizan analgsicos opioides. El dolor dental a menudo responde mejor a otro
tipo de analgsicos que a los analgsicos opioides.
La dosificacin de los analgsicos opioides debe ser individualizada. La duracin del efecto
depende del principio activo. Para la mayora de los principios activos se dispone actualmente
de formulaciones de liberacin prolongada que se utilizan en cuadros de dolor crnico. Las

formulaciones de liberacin prolongada no son la mejor opcin para el tratamiento del dolor
agudo que requiere un inicio de accin rpido.
Reacciones adversas
Las reacciones adversas ms frecuentes de los analgsicos opioides incluyen nuseas, vmitos,
sedacin, depresin respiratoria, estreimiento y miosis. El uso prolongado de estas sustancias
acarrea un fenmeno de tolerancia para todos los efectos, excepto la depresin respiratoria, el
estreimiento y la miosis.
El uso continuado provoca dependencia fsica, es decir, en caso de interrupcin brusca del
tratamiento, el paciente puede padecer sntomas de abstinencia (como irritabilidad, dolores
musculares, diarrea). Por lo tanto, para finalizar o interrumpir el tratamiento, se disminuir la
dosis progresivamente. No deben confundirse en ningn caso los sntomas de abstinencia fsica
con una drogodependencia que se asocia a un consumo compulsivo incontrolado de una droga
en base a su efecto euforizante. La adiccin a los opioides es una situacin ms bien rara en los
pacientes con dolor crnico. Ahora bien, se debe hacer prevalecer la prudencia al administrar
analgsicos opioides en personas con antecedentes adictivos. Para la prescripcin de codena a
pacientes drogadictos o alcohlicos har falta una receta de estupefacientes.
Mecanismos de accin
El tramadol es metabolizado por la enzima CYP2D6 a un metabolito que por su gran afinidad
por el receptor m tiene un efecto analgsico muy superior al de la sustancia madre. En el 7%
de la poblacin alemana se observa un fenmeno farmacogentico muy interesante: la ausencia
de esta enzima como consecuencia de una mutacin gentica hereditaria. Estos pacientes
presentan una respuesta prcticamente nula al tramadol as como a la codena.
El tramadol no est sujeto a la Ley de Estupefacientes alemana. Entre sus reacciones adversas
destacan la sedacin y la somnolencia as como nuseas de moderada intensidad. El tramadol
carece de efecto depresor sobre el centro respiratorio y el estreimiento que provoca es leve. Su
uso est contraindicado en pacientes con antecedentes o historia actual de dependencia de
opioides.
La tilidina es un profrmaco que se convierte mediante un proceso de metabolizacin heptica
en el principio activo, nortilidina, el cual se une a los receptores . El inicio de accin es
relativamente rpido. La tilidina se comercializa en una combinacin fija con naloxona (como
Valoron N [Alemania]) y, dispensada en esta formulacin, no est sujeta a la Ley de
Estupefacientes alemana. Se trata por tanto de una opcin teraputica para atajar dolores
intensos sin tener que recurrir a una receta de estupefacientes. La naloxona aadida es un
antagonista opiceo que da lugar a sntomas de abstinencia
en personas adictas a estupefacientes que toman dosis altas de tilidina/naloxona. En caso de
administracin oral a dosis normales, la naloxona es inactivada casi totalmente en el hgado,
por lo que no interfiere en el efecto analgsico de la tilidina. Por el contrario, el consumo
abusivo del frmaco en cantidades superiores a la dosis teraputica origina una saturacin de
las enzimas hepticas provocando la neutralizacin del efecto de la tilidina por la naloxona. La

situacin es parecida para la administracin intravenosa ilcita de tilidina y naloxona, en la cual

no interviene el hgado. En este caso, la naloxona se fija directamente a los receptores
opioideos desencadenando sntomas de abstinencia.
La morfina es el opioide de referencia por excelencia en todo el mundo. Despus de la
administracin oral es inactivada parcialmente en el hgado, por lo que slo llega una parte a la
circulacin mayor. Uno de los metabolitos muestra una gran actividad farmacolgica y es
eliminado por va renal. Por este motivo debe reducirse la dosis en pacientes con insuficiencia
renal avanzada.
Contraindicaciones
El tramadol no se debe administrar concomitantemente con bupropin y determinados
antidepresivos [inhibidores de la monoaminooxidasa (como Jatrosom , Seligelin-CT),
inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (como Fluoxetina STADA , Paroxat)].
Estas combinaciones pueden provocar concentraciones excesivas de serotonina en el cerebro y
dar lugar a un sndrome serotoninrgico que se caracteriza por la aparicin de sntomas
vegetativos, agitacin, alucinaciones, temblor, mioclonias y convulsiones con una posible
evolucin mortal. Tampoco la combinacin tilidina/naloxona ni la morfina pueden
administrarse junto con inhibidores de la monoaminooxidasa. Asimismo, no se administrar
morfina a pacientes que presenten una depresin respiratoria central o una enfermedad
obstructiva de las vas respiratorias.
Requisitos de prescripcin y dispensacin
Para la prescripcin de estupefacientes se deben respetar las disposiciones de la Ley de
Estupefacientes alemana (BtMG) y del Reglamento sobre la Prescripcin y Dispensacin de
Estupefacientes (BtmVV). De acuerdo con la BtMG slo se prescribirn estupefacientes si no
se logra controlar el dolor por otros medios. En el BtmVV se recogen, en listas nominales, las
sustancias que pueden ser recetadas por los distintos grupos de profesionales sanitarios
(odontlogos, mdicos, veterinarios). En estas mismas listas se indican tambin las dosis
mximas que se pueden recetar en cada caso. Para la prescripcin de estas sustancias se deben
utilizar recetas oficiales que se pueden solicitar a la Oficina Central de Estupefacientes alemana
(Bundesopiumstelle) del Instituto Federal del Medicamento y Productos Sanitarios (Bonn).
Combinaciones medicamentosas
Para el tratamiento farmacolgico rige la mxima, con alguna salvedad, de intentar conseguir el
efecto deseado con un nico principio activo administrado a dosis adecuadas. De este modo es
ms fcil mantener el control sobre el tratamiento y, en caso de surgir reacciones adversas, ser
ms sencillo identificar el factor causal. El uso de combinaciones farmacolgicas slo es
recomendable si supera en ventajas a la monoterapia, es decir, si el efecto conseguido es
superior al conseguido con sendas sustancias administradas solas o si los distintos componentes
se pueden administrar a dosis ms bajas con la disminucin consiguiente de posibles reacciones
adversas. Los componentes de una combinacin medicamentosa razonable actan en distintos
lugares del proceso de generacin del dolor. Por ese motivo el efecto mximo de la
combinacin es superior al de los principios activos por separado. Entre estas combinaciones

razonables destacan la formada por paracetamol ms AINE o codena o un opioide (tambin

tramadol) y tambin un AINE ms codena o un opioide (tambin tramadol) (tabla 2).
Embarazo
El paracetamol es el analgsico de eleccin durante el embarazo. En caso de estar indicado
puede ser administrado durante los tres trimestres del embarazo al intervalo de dosis habitual
(500-1.000 mg 3 o 4 veces al da). Si el efecto obtenido es insuficiente se puede aadir codena.
No obstante, en funcin de la dosis y del momento de administracin, existe la posibilidad de
provocar una depresin respiratoria o sntomas de abstinencia en el recin nacido, lo que puede
ocurrir tambin durante la lactancia.
El cido acetilsaliclico es el analgsico de segunda lnea en el embarazo. No es conveniente
administrar AAS regularmente y a dosis altas durante el tercer trimestre del embarazo. Una
dosis de tan slo 500 mg ya provoca un aumento del riesgo de hemorragia en el feto durante el
parto, sobre todo en los prematuros.
Los AINE diclofenaco e ibuprofeno se pueden utilizar, si procede, para el tratamiento
analgsico en el primer y el segundo trimestre de la gestacin. Sin embargo, la administracin
repetida de estas sustancias est contraindicada a partir de la semana 28-30 del embarazo.
Debido a que no se dispone de experiencia con los inhibidores selectivos de la COX 2 (como
celecoxib) en el embarazo, se recomienda no administrar esas sustancias durante este perodo