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sobre enfermedad
tromboemblica venosa
gestacional
Grupo TEAM
Dra. Amparo Santamara Ortiz
Dr. Manel Casellas Caro
Dr. scar Martnez Prez
Dra. M. Dolores Tssies Penella
Dra. M. Jos Gutirrez Pimentel
Avalado por
Presentacin
Con una incidencia estimada de 1,4 casos por cada 1.000 nacimientos, la enfermedad tromboemblica venosa (ETEV) gestacional
sigue siendo en la actualidad una causa muy importante de morbimortalidad materna en los pases desarrollados. El manejo del episodio agudo, y muy especialmente las estrategias para su prevencin durante la gestacin y el puerperio, no pueden considerarse
en modo alguno un problema resuelto. La ausencia de estudios que
aporten un grado de evidencia suficiente hace que las diferentes
recomendaciones disponibles hayan surgido de opiniones de expertos y de la informacin obtenida de anlisis retrospectivos o de la
extrapolacin de datos de otras poblaciones, no siempre aplicables.
Existen fundamentalmente dos guas: la emanada de la 8. Reunin
de la American College of Chest Physicians (ACCP) (Chest 2012)[1]
y la emitida por el Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG 2009)[2], que se ocupan del amplio tema de la enfermedad tromboemblica venosa gestacional. Sus conclusiones no
siempre son coincidentes lo que genera confusin y no siempre
consiguen, en determinados escenarios, aportar una herramienta
de trabajo de utilidad a la hora de tomar decisiones en el da a da
del clnico.
En este aspecto de la falta de coincidencia pueden sealarse, por
citar algunas, las diferencias observadas entre los criterios para la
instauracin de profilaxis con HBPM tras la cesrea o la duracin
de dicha profilaxis, la no inclusin en Chest 2012 de recomendaciones para la profilaxis tras el parto vaginal o para la profilaxis antenatal en pacientes con acumulacin de factores de riesgo clnico
(multiparidad, gestacin gemelar, tabaquismo, etc.), al igual que
las diferencias observadas entre estas dos guas en el manejo de
pacientes con trombofilia asintomtica.
El grupo TEAM, muy sensibilizado por este tema y el problema
que representa, ha decidido abordarlo. Tras un riguroso anlisis
de las guas existentes, y apoyndonos en la experiencia propia
de los autores y miembros del grupo, se ha generado el presente
documento; en l aparecen algunos aspectos nuevos y se matizan
otros ya existentes, dando lugar a una nueva variante de las guas
antes citadas. Nuestro objetivo primordial ha sido ayudar al clnico, facilitndole en la medida de lo posible la toma de decisiones
en situaciones que, por su frecuencia o relevancia, suponen un
motivo importante de preocupacin para los profesionales que
atienden a estas pacientes.
1. Bates SM, Greer IA, Middeldorp S, Veenstra DL, Prabulos AM, Vandvik PO; A
therapy, and pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombo
Practice Guidelines.Chest. 2012 Feb; 141 (2 Suppl): e691S-736S.
2. Reducing the risk of thrombosis and embolism during pregnancy and the pu
RcoG 2009
Considerar tipo de trombofilia, historia familiar, factores
de riesgo asociados y eventual ciruga.
Mutaciones homocigotas o dobles heterocigotos (factor
V Leiden o mutacin de la protrombina 20210A),
mutaciones combinadas o dficit de antitrombina:
Actitud: HBPm anteparto y 6 semanas posparto.
Mutaciones heterocigotas (factor V Leiden, mutacin
de la protrombina), dficit de protena C y protena S:
anteparto: vigilancia clnica continua de la aparicin
de nuevos factores de riesgo si la historia familiar
es positiva o si aparecen nuevos factores de riesgo
durante la gestacin.
Posparto: HBPM al menos durante 7 das, o durante
6 semanas si se haba administrado en el anteparto.
situacin
de alto riesgo
Requiere profilaxis
antenatal con HBPM
Valoracin por
experto en trombosis
y embarazo
situacin de riesgo
intermedio
Valoracin por
experto en trombosis
y embarazo
Considerar profilaxis
antenatal con HBPM
3 factores de riesgo
2 factores de
riesgo en pacientes
ingresadas
< 3 factores de riesgo
situacin de alto
riesgo
Al menos, 6 semanas
de profilaxis posnatal
con HBPM
situacin de riesgo
intermedio
HBPM, al menos,
durante 7 das
Si persiste el cuadro,
o coexisten ms
de 3 factores de
riesgo, considerar
prolongacin hasta 6
semanas
2 factores
de riesgo
< 2 factores
de riesgo
En toda mujer con obesidad de grado 3 (IMC de ms de 40 kg/m2), considerar la administracin profilctica de HBPM durante 7 das tras el parto.
Profilaxis en cesrea
chest 2012
Factores de riesgo mayores. OR > 6; riesgo absoluto > 3%
Reposo estricto ( 7 das anteparto).
Hemorragia posparto ( 1.000 mL con ciruga).
Episodio de ETEV previo.
Preeclampsia con retraso de crecimiento intratero (RCIU).
Trombofilia (dficit de antitrombina, factor V Leiden
o la mutacin G20210A de la protrombina homo- o
heterocigotos).
Enfermedades mdicas (lupus eritematoso sistmico,
enfermedad pulmonar o cardiaca, drepanocitosis).
Transfusin sangunea.
Infeccin posparto.
2 factores de riesgo menores. OR > 6; riesgo absoluto > 3%
Obesidad (IMC > 30 kg/m2).
Gestacin mltiple.
Hemorragia posparto > 1.000 mL.
Hbito tabquico (> 10 cigarrillos/da).
RCIU.
Trombofilia (dficit de protena C o S).
Preeclampsia.
evaluar, en todas las mujeres que se someten a cesrea, el riesgo
de trombosis para determinar la necesidad de tromboprofilaxis en
funcin de la presencia de factores de riesgo:
Ausencia de factores de riesgo: movilizacin precoz; no
es necesario administrar heparina de bajo peso molecular.
Cesreas con alto riesgo de ETV sern aquellas cesreas
programadas que presenten un factor de riesgo mayor o dos
factores de riesgo menores y aquellas cerreas urgentes (en
trabajo de parto) que, al menos, presenten un criterio menor.
En ambos grupos de pacientes se recomienda HBPM o medias de
compresin durante su estancia hospitalaria.
En pacientes en las que concurran mltiples factores de riesgo
o que stos persistan durante el puerperio, se recomienda la
combinacin de HBPM a dosis profilcticas de HBPM con medios
mecnicos, con una duracin que puede llegar hasta un mximo
de 4-6 semanas posparto.
Comorbilidades
Inmovilidad
Preeclampsia
Gestacin mltiple
Varices gruesas
de la en
tromboemblica venosa en el puerperio
Enfermedades
inflamatorias
Sndrome nefrtico
Drepanocitosis
Consumo de drogas
por va intravenosa
nfermedad
H3INFOL175
Con la colaboracin de
4.500 UI/12 h
100 UI/kg/24 h
175 UI/kg/24 h
175 UI/kg/24 h
dosis teraputica
Antenatal
Posnatal
3.500 UI/24 h
4.500 UI/24 h
7.000 UI/24 h*
9.000 UI/24 h*
75 UI/kg/24 h*
dosis profilctica
Peso corporal < 50 kg
Peso corporal 50-90 kg
Peso corporal 91-130 kg
Peso corporal 131-170 kg
Peso corporal > 170 kg
Tinzaparina
1 mg/kg/12 h
1,5 mg/kg/24 h
20 mg/24 h
40 mg/24 h
60 mg/24 h*
80 mg/24 h*
0,6 mg/kg/24 h*
1 mg/kg/24 h*
o bien
40 mg/12 h
Enoxaparina
100 UI/kg/12 h
200 UI/kg/24 h
5.000 UI/12 h
2.500 UI/24 h
5.000 UI/24 h
7.500 UI/24 h*
10.000 UI/24 h*
75 UI/kg/24 h*
Dalteparina