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Recomendaciones

sobre enfermedad
tromboemblica venosa

gestacional

Trombosis en el mbito de la Mujer

Grupo TEAM
Dra. Amparo Santamara Ortiz
Dr. Manel Casellas Caro
Dr. scar Martnez Prez
Dra. M. Dolores Tssies Penella
Dra. M. Jos Gutirrez Pimentel
Avalado por

Dra. Pilar Llamas Sillero


Dra. Isabel M. Ramrez Polo
Dr. Javier Rodrguez Martorell

Presentacin
Con una incidencia estimada de 1,4 casos por cada 1.000 nacimientos, la enfermedad tromboemblica venosa (ETEV) gestacional
sigue siendo en la actualidad una causa muy importante de morbimortalidad materna en los pases desarrollados. El manejo del episodio agudo, y muy especialmente las estrategias para su prevencin durante la gestacin y el puerperio, no pueden considerarse
en modo alguno un problema resuelto. La ausencia de estudios que
aporten un grado de evidencia suficiente hace que las diferentes
recomendaciones disponibles hayan surgido de opiniones de expertos y de la informacin obtenida de anlisis retrospectivos o de la
extrapolacin de datos de otras poblaciones, no siempre aplicables.
Existen fundamentalmente dos guas: la emanada de la 8. Reunin
de la American College of Chest Physicians (ACCP) (Chest 2012)[1]
y la emitida por el Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG 2009)[2], que se ocupan del amplio tema de la enfermedad tromboemblica venosa gestacional. Sus conclusiones no
siempre son coincidentes lo que genera confusin y no siempre
consiguen, en determinados escenarios, aportar una herramienta
de trabajo de utilidad a la hora de tomar decisiones en el da a da
del clnico.
En este aspecto de la falta de coincidencia pueden sealarse, por
citar algunas, las diferencias observadas entre los criterios para la
instauracin de profilaxis con HBPM tras la cesrea o la duracin
de dicha profilaxis, la no inclusin en Chest 2012 de recomendaciones para la profilaxis tras el parto vaginal o para la profilaxis antenatal en pacientes con acumulacin de factores de riesgo clnico
(multiparidad, gestacin gemelar, tabaquismo, etc.), al igual que
las diferencias observadas entre estas dos guas en el manejo de
pacientes con trombofilia asintomtica.
El grupo TEAM, muy sensibilizado por este tema y el problema
que representa, ha decidido abordarlo. Tras un riguroso anlisis
de las guas existentes, y apoyndonos en la experiencia propia
de los autores y miembros del grupo, se ha generado el presente
documento; en l aparecen algunos aspectos nuevos y se matizan
otros ya existentes, dando lugar a una nueva variante de las guas
antes citadas. Nuestro objetivo primordial ha sido ayudar al clnico, facilitndole en la medida de lo posible la toma de decisiones
en situaciones que, por su frecuencia o relevancia, suponen un
motivo importante de preocupacin para los profesionales que
atienden a estas pacientes.

Paciente con ETEV previa


situacin de muy alto riesgo (chest 2012, RcoG 2009):
Anticoagulacin oral a largo plazo.
Tromboembolismo venoso recurrente.
Dficit de antitrombina o sndrome antifosfolpido.
actitud: HBPM a dosis profilctica por niveles anti-Xa
o 75% de la dosis teraputica completa, ante- y posnatal.
situacin de riesgo entre moderado y alto
(chest 2012, RcoG 2009):
Tromboembolismo venoso (TEV) idioptico
o relacionado con estrgenos o gestacin,
con trombofilia o con otros factores de riesgo.
Episodios mltiples de TEV idioptico
sin anticoagulacin a largo plazo.
actitud: HBPM a dosis profilctica o intermedia, ante- y
posnatal durante 6 semanas.
situacin de riesgo intermedio (RcoG 2009):
Episodio de ETV previo asociado a factor de riesgo mayor
que no est presente en el momento actual; sin otros
factores de riesgo.
actitud: Vigilancia clnica antenatal; HBPM a dosis profilctica
durante 6 semanas posnatal. Medias de compresin
ante- y posnatal.
situacin de riesgo bajo (chest 2012):
Mujeres con episodio nico de tromboembolismo venoso,
con un factor de riesgo transitorio, no relacionado con la
gestacin o con estrgenos.
actitud: Vigilancia clnica antenatal y HBPM posnatal.

HBPM: heparina de bajo peso molecular; TAO: tratamiento anticoagulante oral

1. Bates SM, Greer IA, Middeldorp S, Veenstra DL, Prabulos AM, Vandvik PO; A
therapy, and pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombo
Practice Guidelines.Chest. 2012 Feb; 141 (2 Suppl): e691S-736S.

2. Reducing the risk of thrombosis and embolism during pregnancy and the pu

Profilaxis en trombofilia asintomtica


chest 2012
Considerar el tipo de trombofilia e historia familiar de ETEV.
En caso de mutaciones homocigotas o dobles heterocigotos
(factor V Leiden o mutacin de la protrombina 20210A):
HBPM a dosis intermedia.
Si la historia familiar es positiva: anteparto y 6 semanas
posparto.
Si la historia familiar es negativa: 6 semanas posparto.
En el resto de trombofilias:
No se recomienda profilaxis antenatal (con independencia
de la historia familiar); tan slo vigilancia clnica estricta.
En el periodo posnatal se recomienda HBPM (a dosis
profilcticas o intermedias) slo en aquellas pacientes
que tengan historia familiar trombtica positiva.
El Chest no define en este grupo por cunto tiempo
debe emplearse la HBPM.

RcoG 2009
Considerar tipo de trombofilia, historia familiar, factores
de riesgo asociados y eventual ciruga.
Mutaciones homocigotas o dobles heterocigotos (factor
V Leiden o mutacin de la protrombina 20210A),
mutaciones combinadas o dficit de antitrombina:
Actitud: HBPm anteparto y 6 semanas posparto.
Mutaciones heterocigotas (factor V Leiden, mutacin
de la protrombina), dficit de protena C y protena S:
anteparto: vigilancia clnica continua de la aparicin
de nuevos factores de riesgo si la historia familiar
es positiva o si aparecen nuevos factores de riesgo
durante la gestacin.
Posparto: HBPM al menos durante 7 das, o durante
6 semanas si se haba administrado en el anteparto.

American College of Chest Physicians. VTE, thrombophilia, antithrombotic


osis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical

uerperium. RCOG Green Top Guideline n 37 November 2009.

Profilaxis antenatal por factores de riesgo


distintos de trombofilia o ETEV previa
RcoG 2009
Episodio previo nico de TEV:
Trombofilia o historia familiar
Idiopticos o relacionados
con estrgenos
Episodios previos (>1) de TEV
idiopticos o relacionados
con estrgenos
Episodio previo nico sin
historia familiar ni trombofilia
Trombofilia asintomtica.
Comorbilidades mdicas:
enfermedad pulmonar o
cardiaca, lupus eritematoso
sistmico, cncer,
enfermedades inflamatorias,
sndrome nefrtico,
drepanocitosis, adiccin a
drogas de administracin
intravenosa, procedimientos
quirrgicos durante la
gestacin (por ejemplo,
apendicectoma)

Edad > 35 aos


Obesidad (IMC > 30 kg/m2)
Paridad 3
Hbito tabquico > 15
Varices venosas grandes
Infeccin sistmica
intercurrente
Inmovilidad > 3 das
Preeclampsia
Deshidratacin, hiperemesis,
sndrome de hiperestimulacin
ovrica (SHO)
Gestacin mltiple
Tcnicas de reproduccin
asistida

situacin
de alto riesgo
Requiere profilaxis
antenatal con HBPM
Valoracin por
experto en trombosis
y embarazo

situacin de riesgo
intermedio

Valoracin por
experto en trombosis
y embarazo
Considerar profilaxis
antenatal con HBPM

3 factores de riesgo
2 factores de
riesgo en pacientes
ingresadas
< 3 factores de riesgo

situacin de bajo riesgo


Movilizacin precoz y
evitar deshidratacin

chest 2012. No hay recomendaciones especficas

Profilaxis posparto (parto vaginal o cesrea)


RcoG 2009
Cualquier tromboembolismo
previo
Cualquiera que requiera una
profilaxis antenatal con HBPM

Cesrea en trabajo de parto


Trombofilia asintomtica
Obesidad (IMC > 40 kg/m2)
Ingreso prolongado
Enfermedad pulmonar o
cardiaca
Lupus eritematoso sistmico
Cncer
Enfermedades inflamatorias
Sndrome nefrtico
Drepanocitosis
Adiccin a drogas de
administracin intravenosa
Edad > 35 aos
Obesidad (IMC > 30 kg/m2)
Paridad 3
Hbito tabquico > 15
Cesrea electiva
Ciruga en el puerperio
Varices venosas grandes
Infeccin sistmica actual
Inmovilidad
Paraplejia
Preeclampsia
Frceps rotacional
Parto prolongado > 24 h
Hemorragia posparto > 1 litro
Transfusin o prdida
> 1 litro posparto

situacin de alto
riesgo
Al menos, 6 semanas
de profilaxis posnatal
con HBPM
situacin de riesgo
intermedio
HBPM, al menos,
durante 7 das
Si persiste el cuadro,
o coexisten ms
de 3 factores de
riesgo, considerar
prolongacin hasta 6
semanas

2 factores
de riesgo

< 2 factores
de riesgo

situacin de bajo riesgo


Movilizacin
Evitar deshidratacin

En toda mujer con obesidad de grado 3 (IMC de ms de 40 kg/m2), considerar la administracin profilctica de HBPM durante 7 das tras el parto.

Profilaxis en cesrea
chest 2012
Factores de riesgo mayores. OR > 6; riesgo absoluto > 3%
Reposo estricto ( 7 das anteparto).
Hemorragia posparto ( 1.000 mL con ciruga).
Episodio de ETEV previo.
Preeclampsia con retraso de crecimiento intratero (RCIU).
Trombofilia (dficit de antitrombina, factor V Leiden
o la mutacin G20210A de la protrombina homo- o
heterocigotos).
Enfermedades mdicas (lupus eritematoso sistmico,
enfermedad pulmonar o cardiaca, drepanocitosis).
Transfusin sangunea.
Infeccin posparto.
2 factores de riesgo menores. OR > 6; riesgo absoluto > 3%
Obesidad (IMC > 30 kg/m2).
Gestacin mltiple.
Hemorragia posparto > 1.000 mL.
Hbito tabquico (> 10 cigarrillos/da).
RCIU.
Trombofilia (dficit de protena C o S).
Preeclampsia.
evaluar, en todas las mujeres que se someten a cesrea, el riesgo
de trombosis para determinar la necesidad de tromboprofilaxis en
funcin de la presencia de factores de riesgo:
Ausencia de factores de riesgo: movilizacin precoz; no
es necesario administrar heparina de bajo peso molecular.
Cesreas con alto riesgo de ETV sern aquellas cesreas
programadas que presenten un factor de riesgo mayor o dos
factores de riesgo menores y aquellas cerreas urgentes (en
trabajo de parto) que, al menos, presenten un criterio menor.
En ambos grupos de pacientes se recomienda HBPM o medias de
compresin durante su estancia hospitalaria.
En pacientes en las que concurran mltiples factores de riesgo
o que stos persistan durante el puerperio, se recomienda la
combinacin de HBPM a dosis profilcticas de HBPM con medios
mecnicos, con una duracin que puede llegar hasta un mximo
de 4-6 semanas posparto.

Recomendaciones Team. Tromboprofilaxis


en funcin de trombofilia y ETEV previa
Gestacin con antecedentes de eTeV idioptica,
relacionada con la gestacin o con estrgenos, con o sin
trombofilia conocida.
actitud con TAO activo: HBPM a dosis teraputicas.
actitud sin TAO activo: HBPM a dosis profilctica o intermedia.
Gestacin con trombofilia asintomtica conocida
Considerar el tipo de trombofilia, la historia familiar y la coexistencia
de otros factores de riesgo. En los casos de trombofilia de bajo
riesgo se puede considerar la vigilancia clnica antenatal.

Dficits congnitos de protena C o de protena S


tipo I, heterocigosidad para el factor V Leiden o para la
mutacin G20210A de la protrombina.
actitud: HBPM a dosis profilctica antenatal y durante
6 semanas posparto.
Homocigosidad para la mutacin del factor V Leiden
o para la mutacin G20210A de la protrombina.
actitud: HBPM a dosis profilctica o intermedia
antenatal y hasta 6 semanas posparto.
Dficit congnito de protena S tipo II o presencia de
ttulos bajos de anticuerpos antifosfolpido.
actitud: HBPM a dosis profilctica antenatal
y durante 6 semanas posparto.
Gestacin con trombofilia y antecedentes de eTeV
Dficits congnitos de protena S o protena C,
mutacin del factor V Leiden, mutacin G20210A
de la protrombina, o sndrome antifosfolpido.
actitud: HBPM a dosis teraputicas o intermedias,
antenatal y hasta 6 semanas posparto.
dficit de antitrombina, con independencia de la presencia
o ausencia de antecedentes de eTeV
actitud: HBPM a dosis teraputicas o intermedias,
antenatal y hasta 6 semanas posparto; descartar al inicio
una posible resistencia a la heparina; durante el parto y
el posparto, valorar la administracin concentrados de
antitrombina.

Recomendaciones Team. Profilaxis antenatal


en funcin de los factores de riesgo
Valoracin prenatal y actualizacin en cada ingreso
o ante cambios en el estado de la paciente de los
siguientes factores de riesgo
2 factores de riesgo
Edad > 35 aos
IMC > 30 kg/m2
Tabaquismo
Ciruga durante
la gestacin

Comorbilidades
Inmovilidad
Preeclampsia
Gestacin mltiple
Varices gruesas

Valorar HBPM antenatal a dosis profilctica


Gestante de alto riesgo prenatal
Trombofilia hereditaria conocida, SIN episodio previo de
tromboembolismo venoso, pero con:
Complicaciones obsttricas vasculares:
Preeclampsia grave
RCIU
Feto muerto > 10 semanas
Otros factores de riesgo
Sndrome de hiperestimulacin ovrica.
Con antecedentes personales negativos y otros factores
de riesgo positivos, pero que ingresa en el hospital.

1. Valorar los factores de riesgo de forma personalizada.


2. Valorar HBPM antenatal a dosis intermedias o teraputicas.
3. Valorar los cambios durante el embarazo.

Recomendaciones Team. Profilaxis

de la en
tromboemblica venosa en el puerperio

Recomendaciones generales. Valoracin de los factores de ries


situacin de alto riesgo
Paciente en alguna de estas situaciones
Han recibido HBPM profilctica durante el periodo
antenatal
Antecedente de ETEV previa

actitud: HBPM en el puerperio al menos durante 6 semanas.


Dosis: como mnimo, la misma que durante el periodo
antenatal. Valorar por experto en trombosis y embarazo.
Considerar en la recomendacin de la dosis los riesgos
protrombticos aadidos propios del parto y puerperio.

situacin de riesgo intermedio


Gestante con al menos 1 de estas complicaciones
Paciente con trombofilia asintomtica.
(hereditaria o adquirida)
IMC > 40 kg/m2
Ingreso prolongado
en hospital
Enfermedad pulmonar
o cardiaca
LES
Cncer

Enfermedades
inflamatorias
Sndrome nefrtico
Drepanocitosis
Consumo de drogas
por va intravenosa

actitud: Al menos 7 das de HBPM posnatal profilctica.


Valorar por experto en trombosis y embarazo.
Prolongar o aumentar la dosis de HBPM de acuerdo a la
coincidencia o persistencia de ms factores de riesgo.

nfermedad

sgo trombtico en el puerperio inmediato


Recomendaciones en el parto vaginal
Considerar los siguientes factores de riesgo:
Edad > 35 aos
Obesidad (IMC > 30 kg/m2)
Hbito tabquico > 15 cigarrillos/da
Cualquier procedimiento quirrgico en el puerperio
Varices venosas grandes
Infeccin sistmica actual
Inmovilidad, paraplejia, viaje de larga duracin
Preeclampsia
Frceps medio rotacional
Parto prolongado > 24 h
Hemorragia posparto mayor: superior a 1 litro
Transfusin sangunea
actitud:
2 factores de riesgo (riesgo intermedio): HBPM
profilctica al menos 7 das. Valorar su prolongacin si
coexisten ms factores o si persisten en el tiempo.
< 2 factores de riesgo (riesgo bajo): Movilizacin precoz
e hidratacin adecuadas.
Recomendaciones en la cesrea
Cesrea electiva + 1 factor de riesgo de los expuestos
Cesrea en trabajo de parto
actitud: HBPM durante al menos una semana.
Individualizar de acuerdo con el nmero de factores
de riesgo asociados o su persistencia en el tiempo, la
conveniencia de prolongar la profilaxis.
*La recomendacin de heparina profilctica no excluye la
conveniencia de utilizar medidas antitrombticas bsicas
como la hidratacin adecuada y la movilizacin precoz.

H3INFOL175

Algunos de los comentarios expuestos estn basados en la opinin de los expertos.


Antes de la prescripcin, consulte las fichas tcnicas autorizadas para los medicamentos.

Con la colaboracin de

4.500 UI/12 h
100 UI/kg/24 h
175 UI/kg/24 h
175 UI/kg/24 h

dosis profilctica alta


(dosis intermedia)

dosis teraputica
Antenatal
Posnatal

* Puede administrarse en dos dosis divididas

3.500 UI/24 h
4.500 UI/24 h
7.000 UI/24 h*
9.000 UI/24 h*
75 UI/kg/24 h*

dosis profilctica
Peso corporal < 50 kg
Peso corporal 50-90 kg
Peso corporal 91-130 kg
Peso corporal 131-170 kg
Peso corporal > 170 kg

Tinzaparina

1 mg/kg/12 h
1,5 mg/kg/24 h

20 mg/24 h
40 mg/24 h
60 mg/24 h*
80 mg/24 h*
0,6 mg/kg/24 h*
1 mg/kg/24 h*
o bien
40 mg/12 h

Enoxaparina

100 UI/kg/12 h
200 UI/kg/24 h

5.000 UI/12 h

2.500 UI/24 h
5.000 UI/24 h
7.500 UI/24 h*
10.000 UI/24 h*
75 UI/kg/24 h*

Dalteparina

Recomendaciones Team. Dosificacin de las HBPM