DIAGNSTICO DIFERENCIAL Y

ESTUDIO DE NIOS CON INFECCIONES

RECURRENTES
Dr. Eduardo Talesnik G.

Los nios con historia de infecciones recurrentes constituyen un desafo para el

mdico general y para el pediatra y obligan a diferenciar en forma rpida entre factores
de riesgo comunes, infecciones virales frecuentes en nios normales, asistencia a sala
cuna o jardn infantil o exposicin a tabaco intradomiciliario versus las
inmunodeficiencias primarias o las enfermedades como fibrosis qustica.
Un paciente tiene infecciones recurrentes cuando presenta una mayor frecuencia de
infecciones que las correspondiente para su edad y medio ambiente. El nmero de
infecciones no permite diferenciar entre el desarrollo inmune normal y diversas causas
predisponentes o inmunodeficiencias, de modo que es fundamental la historia clnica y
el examen fsico completo que orienten el diagnstico y estudio de cada paciente.
Historia clnica:
Son importantes:
Antecedentes familiares: consanguinidad, alergia, autoinmumidad, infecciones
graves o fallecimiento de lactantes varones.
Factores ambientales: lactancia materna, nmero de hermanos, sala cuna,
contaminacin domiciliaria; tabaquismo, parafina.
Epidemiolgicos: exposicin a infecciones, factores de riesgo de VIH.
Historia de infecciones: edad de inicio, frecuencia, localizacin, gravedad,
respuesta a tratamiento, perodos entre infecciones, complicaciones.
Examen fsico
Son relevantes:

Peso, talla, desarrollo antropomtrico, presencia o ausencia de tejido linfoide, adenitis,

piel: eccema, petequias, telangiectasias, dermatitis crnica, verrugas y molusco
contagioso extensos, candidiasis, albinismo, gingivoestomatitis, ulceras y erosiones
dentales, hepatomegalia, esplenomegalia, cardiopatas conotruncales, dextrocardia,
dismorfia facial, elementos de genopata, ataxia, neuropata perifrica, artritis,
debilidad muscular.
Las causas mas frecuentes de infecciones recurrentes son:
Desarrollo inmune normal en nios menores de 2 aos
Ausencia de lactancia materna
Biopsicosociales: destete temprano, diarrea recurrente, desnutricin
Medio ambiente: sala cuna, contaminacin ambiental, tabaquismo pasivo,
contagio
familiar, infecciones intrahospitalarias
Condiciones mrbidas preexistentes:
Alergia: rinitis alrgica, asma bronquial
Alteraciones anatmicas: malformacin, obstruccin, cuerpo extrao
Fibrosis qustica, reflujo gastroesofgico en pacientes de riesgo, disquinesia
ciliar primaria
Inmunodeficiencias secundarias
Inmunodeficiencias primarias
El desarrollo del sistema inmune es un proceso progresivo desde el perodo de
recin nacido hasta el fin del perodo escolar. Durante los 3 a 5 primeros aos de vida
los nios pueden presentar infecciones bacterianas ocasionales y hasta 6 episodios
anuales de infecciones respiratorias altas de etiologa viral, lo que se puede
incrementar an ms por la asistencia a sala cuna y por la presencia de hermanos que
concurren al jardn infantil o al colegio. Este hecho ocurre habitualmente en dichos
ambientes.

La respuesta inmune con capacidad de memoria a antgenos

polisacridos: Streptococcus pneumonia y Haemophilus influenzae b se alcanza entre
los 18 y 24 meses. El desarrollo de vacunas conjugadas con protenas permite obtener
una respuesta inmune adecuada desde los primeros meses de vida y conferir
proteccin para estas infecciones.
Lactancia materna: la leche materna aporta IgA y es un factor de desarrollo del
sistema inmune. El destete temprano, asociado a preparacin inadecuada de
mamaderas, con infecciones intestinales bacterianas recurrentes puede derivar en
desnutricin, la que a su vez facilita nuevas infecciones.
Los nios que asisten a Sala cuna y Jardn infantil presentan mayor frecuencia de
infecciones respiratorias (especialmente en lactantes menores), otitis media aguda,
infecciones gastrointestinales en Sala cuna e infecciones por Giardia lamblia en Jardn
infantil. Se ha relacionado la frecuencia de infecciones con el nmero de nios en el
lugar y con el cumplimiento de normas higinicas para la manipulacin de alimentos y
manejo de excretas.
La contaminacin intradomiciliaria por parafina (CO, NO2) y cigarrillo (CO) es un
factor contribuyente al sndrome bronquial obstructivo, pero tambin la contaminacin
ambiental con CO, NO2 y SO2 tendra un rol en la recurrencia de enfermedades
respiratorias.
Ciertas malformaciones y alteraciones anatmicas se asocian a infecciones recurrentes,
como: Hipertrofia de adenoides; malformaciones de va area, nefrourolgicas, del
sistema nervioso, digestivas o cardacas; obstruccin al drenaje de cavidades
perinasales; bronquiectasias: aisladas o asociadas a inmunodeficiencias humorales;
cuerpos extraos de va area. La presencia de infeccin bacteriana supurativa
recurrente en el mismo sitio anatmico es propia de obstruccin anatmica,
malformacin local o cuerpo extrao. La hipertrofia de adenoides se presenta
habitualmente en pre-escolares y se caracteriza por respiracin bucal diurna y
nocturna, asociada con frecuencia a rinitis y otitis serosa.
La atopia afecta al 15-20% de la poblacin infantil y puede producir inflamacin
crnica de la mucosa respiratoria, lo que constituye un factor condicionante de
infecciones recurrentes. Se ha demostrado que el control adecuado de los sntomas de
alergia disminuye la frecuencia de infecciones bacterianas. Tambin estas
enfermedades deben diferenciarse de infecciones bacterianas y puede ser difcil
distinguirlas de rinitis y rinosinusitis alrgicas y de los sntomas del asma bronquial.
La fibrosis qustica se presenta habitualmente con infecciones pulmonares y sinusales,
esteatorrea, desnutricin y plipos nasales. El reflujo gastroesofgico (que

habitualmente es fisiolgico en lactantes normales) puede causar problemas

respiratorios recurrentes en ciertos pacientes predispuestos (principalmente en aqullos
con dao neurolgico y trastornos de la deglucin). La disquinesia ciliar primaria
incluye enfermedades con defectos congnitos de cilios; sndrome de cilios inmviles
y sndrome de Kartagener con situs inversus y se presenta con una amplia gama de
manifestaciones clnicas; infecciones sinopulmonares, rinitis crnica, otitis serosa y
bronquiectasias.
Estos factores condicionantes de infecciones recurrentes son mas frecuentes que las
inmunodeficiencias primarias y secundarias. Sin embargo el diagnstico oportuno de
estas enfermedades es trascendente debido a su morbilidad y mortalidad.
Las causas mas habituales de inmunodeficiencias secundarias comprenden
Infecciones por: virus de sarampin, VIH, TBC, Epstein Barr, Toxoplasma
gondii, rubola y citomegalovirus congnita
Desnutricin primaria o secundaria, deficiencia de zinc, biotina, vitamina B 12;
Neoplasias y su tratamientos; perdidas de protenas; diarrea crnica, sndrome
nefrtico, asplenia, quemaduras, enfermedades autoinmunes; lupus eritematoso
sistmico, sarcoidosis, sndrome de Down, enfermedades hereditarias y
metablicas; diabetes mellitus, insuficiencia heptica, insuficiencia renal.
Diversos frmacos pueden tambin inducir inmunodeficiencia secundaria tanto
humoral como celular. Pueden provocar hipogamaglobulinemia: los
antimalricos, penicilamina, sulfazalasina, sales de oro, carbamazepina,
fenitona, captopril. Pueden producir inmunodeficiencia de tipo celular:
inmunosupresores y corticoides.
Las inmunodeficiencias primarias tienen una incidencia aproximada de 1/10000. La
causa no se ha determinado en varias de estas enfermedades, pero en los ltimos aos
se han reconocido mutaciones de genes relacionados a protenas, enzimas y citoquinas
especficas y deleciones cromosmicas. Las formas predominantes de herencia son: la
ligada al X y la autosmica recesiva. La forma habitual de presentacin es con
infecciones recurrentes, graves o por agentes oportunistas desde el perodo de lactante
a escolar presentndose con menos frecuencia en recin nacidos, adolescentes o
adultos. Se pueden asociar tambin a enfermedades autoinmunes y neoplasias. El
diagnstico precoz y tratamiento oportuno de estas enfermedades ha permitido
disminuir significativamente tanto la mortalidad como las complicaciones.

Las inmunodeficiencias humorales son las mas frecuentes: 60%, las combinadas
celulares y humorales: 5%; los sndromes con compromiso de inmunidad celular:
18%; las de granulocitos y fagocitos: 15%, y las deficiencias de complemento: 2%.
Se recomienda estudio de inmunodeficiencias primarias en:
INFECCIONES BACTERIANAS:
tres o ms episodios en 1 ao
dos o ms infecciones mayores u hospitalizaciones en 1 ao
dos o ms infecciones 2 meses
una o ms infecciones prolongadas
INFECCIONES POR GRMENES OPORTUNISTAS O VIRALES GRAVES:
Las inmunodeficiencias humorales se caracterizan por
Inicio despus de los 6 meses, al declinar la IgG materna de paso placentario.
Pueden tener un comienzo tardo en el perodo preescolar, escolar o
adolescente.
Predominio de infecciones por: Streptococcus, Staphylococcus, Haemophilus,
Campylobacter, Giardia lamblia, enterovirus, Cryptosporidium
Habitualmente se presentan con otitis, sinusitis y neumopata aguda recurrente.
Tambin por infecciones gastrointestinales; Giardia lamblia.
Meningoencefalitis por enterovirus o artritis sptica.
Otras manifestaciones clnicas son enfermedades autoinmunes, neoplasias
linforreticulares y poliomielitis paraltica. Complicaciones tardas: sndrome de
mal absorcin, bronquiectasias.
Las inmunodeficiencias humerales mas frecuentes son la deficiencia de IgA
srica y la deficiencia de anticuerpos especficos a antgenos polisacridos.
Las inmunodeficiencias celulares se caracterizan por:
Inicio precoz. Habitualmente entre los 2 y 6 meses.

 Infecciones por: Mycobacterias, Pneumocystis carinii, citomegalovirus, virus de

Epstein Barr, enterovirus, candida, varicela infecciones oportunistas
Candidiasis mucocutnea extensa, diarrea persistente, retraso pondoestatural,
enfermedad injerto versus husped (GVH), diseminacin de vacuna BCG,
tetania, dismorfia facial, eccema, ataxia, telangiectasia
Linfopenia, trombopenia, hipocalcemia del RN
Entre las inmunodeficiencias celulares se encuentran diversos sndromes:
Wiskott Aldrich: trombopenia, eccema, infecciones recurrentes
Ataxia telangiectasia: ataxia, telangiectasia, infecciones recurrentes
Delecin cromosoma 22q11/Sndrome de DiGeorge: hipocalcemia, dismorfia
facial, cardiopata conotruncal, inmunodeficiencia celular.
La inmunodeficiencia combinada severa es un grupo de enfermedades en que se asocia
deficiencia de inmunidad humoral y celular, con una incidencia de 1/50000 a
1/100000, producida por diversas mutaciones gnicas y deficiencias enzimticas. La
forma mas frecuente es la ligada al cromosoma X. Es de inicio temprano, en los
primeros meses de vida, y se presenta como candidiasis mucocutnea severa,
diseminacin de vacuna BCG, diarrea persistente, infecciones pulmonares, meningitis,
septicemia, enfermedad de injerto versus husped y retraso de desarrollo. El
diagnstico precoz permite el tratamiento oportuno, habitualmente con transplante de
mdula sea.
Las inmunodeficiencias de granulocitos se caracterizan por: inicio precoz,
habitualmente en los primeros meses o durante los primeros aos. Hay infecciones
por: Staphylococcus, Pseudomona, Serratia, Klebsiella, Candida, Nocardia,
Aspergillus. Las manifestaciones clnicas mas frecuentes son: dermatitis crnica,
imptigo, celulitis, adenitis supurativa, periodontitis, absceso, osteomielitis, retardo en
la cada del cordn umbilical, dificultad en la cicatrizacin.
La enfermedad granulomatosa crnica se produce por una deficiencia de la funcin
microbicida de los fagocitos, debido a la incapacidad para producir H2O2 y anin
superxido. La forma mas frecuente es la ligada al cromosoma X y se presenta con
infecciones pulmonares o adenitis supurativa recurrente por hongos o bacterias
intracelulares.

La deficiencia de la molcula de adhesin CD11/CD18 se manifiesta por retardo en la

cada del cordn umbilical e infecciones bacterianas recurrentes de partes blandas.
Las inmunodeficiencias de complemento se pueden iniciar a distintas edades. Las
deficiencias de C3 se presentan con infecciones sinopulmonares por bacterias
encapsuladas; neumococo, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae
Las deficiencias de los ltimos factores de complemento; C5, C6, C7, C8, C9 se
manifiestan por infecciones menigoccicas y gonoccicas: meningitis, artritis,
septicemia. Las deficiencias de C1q, C1r, C1s, C2 y C4 se presentan con
enfermedades reumatolgicas: lupus eritematoso sistmico, vasculitis,
dermatomiositis, esclerodermia, glomrulonefritis. Algunos pacientes con deficiencia
de C1q, C4 y C2 presentan infecciones recurrentes por bacterias encapsuladas, a
semejanza con la deficiencia de C3.
El angioedema hereditario se debe a deficiencia de inhibidor de C1(C1-INH)
En la evaluacin de un nio con infecciones recurrentes se debe considerar la
posibilidad de factores y enfermedades condicionantes, alergia e inmunodeficiencias
secundarias o primarias. La mayora de estos pacientes tienen etiologa nica; sin
embargo en algunos de stos se asocian dos o mas causas.
El estudio de laboratorio depende de la orientacin de acuerdo a la historia clnica y el
examen fsico. Los exmenes iniciales de mayor utilidad son el hemograma, en el cual
se debe considerar el recuento absoluto de neutrfilos y linfocitos y las
inmunoglobulinas sricas; IgG, IgA e IgM, cuyos resultados se deben interpretar de
acuerdo a una tabla de referencia normal por grupos etarios.

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http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/manualped/infeccionesrecurrentes.
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