11 Articulo de Caso Clinico Ortodoncia Marzo 2011

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
UNIDAD DE POSGRADO DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGA
Volumen 2, Nmero 2, Marzo-Abril 2011
CONSIDERACIONES EN EL DIAGNSTICO Y LA PLANIFICACIN ORTOQUIRRIGICO DE UNA

MALOCLUSIN CLASE III
C.D. ESP. WALTER ROSPIGLIOSI SAENZ *
CD. ESP. GILMER TORRES RAMOS **
ESP. LUCIANO SOLDEVILLA GALARZA***

C.D. HUGO J. LUQUE LUQUE ****
* Docente Asesor
** Docente Multidisciplinario
*** Coordinador de la Segunda Especialidad en Ortodoncia - UNMSM
**** Alumno egresado de la Segunda Especialidad en Ortodoncia de la UNMSM
RESUMEN
Las maloclusiones Clase III son una de las deformaciones dentofaciales ms complejas de tratar. El
reconocimiento y su tratamiento es una de las ms grandes responsabilidades que el clnico afronta, ya que,
un diagnstico incorrecto llevara a un tratamiento incorrecto que no slo incomodara al mismo paciente,
sino tambin a sus familiares y al mismo clnico. Por tanto, es vital distinguir los casos de maloclusiones de
Clase III camuflables de aquellos que son eminentemente quirrgicos. La Ciruga Ortogntica es por hoy un
procedimiento viable que de forma conjunta con la ortodoncia permite la correccin de los diferentes tipos de
Deformaciones Dentofaciales que aquejan a la poblacin as como ofrecerle la opcin de mejorar su apariencia
facial y dental dentro de un marco de funcionalidad y estabilidad. Su xito radica en la realizacin de un
adecuado diagnstico y planificacin del tratamiento de forma conjunta entre el ortodoncista y cirujano
mxilofacial.
En el presente artculo se muestran las consideraciones a tomar en el diagnstico y planificacin en el
tratamiento ortoquirrgico de una maloclusin Clase III severa. Se presenta el caso de un paciente femenino
con una maloclusin dental y esqueltica de Clase III que fue tratada en edad temprana con aparatos
ortopdicos, ortodoncia fija y con extraccionessin tener buenos resultados, sino por el contrario dificultando el
tratamiento ortodncico-quirrgico en el periodo postpuberal. Se describe el caso en su diagnstico y la
planificacin del plan de tratamiento, ya que los procedimientos ortoquirrgicoexige ser precisos con el
mnimo de errores posibles.
Palabras clave: tratamiento quirrgico-ortodncico, maloclusin esqueltica, maloclusin de clase III.
SUMARY
SEGUNDA ESPECIALIDAD EN ORTODONCIA


Class III malocclusion is one of the most complex dentofacial to be treated. The knowing and treatment is one
of the most responsibilities facing the clinician, since an incorrect diagnosis would lead to incorrect treatment
that not only inconvenience the patient, but also their families and at the same clinic. It is therefore vital to
distinguish the cases of Class III malocclusions camouflaged as those that are predominantly surgical.
Orthognathic Surgery is now a viable procedure in conjunction with orthodontics allows correction of different
types of dentofacial deformities that affect the population and offer the option to improve facial and dental
appearance within a framework of functionality and stability. Its success lies in achieving a proper diagnosis
and
treatment
planning
jointly
between
the
orthodontist
and
oral
surgeon.
In this article, I present the considerations to take in the diagnosis and treatment planning ortoquirrgico a
severe Class III malocclusion. A case of a female patient with a dental malocclusion and skeletal Class III who
was treated at an early age with orthopedic, fixed orthodontic and extractions without having good results.
That difficultedthe surgical orthodontic treatment in the period postpubertal. Described the case as a
diagnosis and planning treatment to ortoquirrgico, because thatprocedures required to be accurate with few
errors as possible.
INTRODUCCIN
Uno de los tratamientos ms difciles de abordar
son las maloclusiones de Clase III, sea causado por
un prognatismo mandibular, una retrusin maxilar
o una combinacin de ambas.
Su abordaje puede ser desde edad temprana
(denticin mixta temprana) o tarda en el periodo
postpuberal. El dilema de si tratarla mediante la
intervencin ortopdica o tratarla tardamente por
medios quirrgicos todava carece de consenso
claro y unnime. Mientras las maloclusiones Clase
III leves y moderadas podran ser camuflables con
tratamientos ortopdicos y ortodncico, las
maloclusiones severas son eminentemente
quirrgicos.
La opcin quirrgica permite no slo corregir las
relaciones sagitales dentarias y esquelticas, sin o
tambin permite devolver al paciente su salud
articular (ATM), mejorar las vas areas, estabilidad
oclusal, y un significativo facial de los tejidos

blandos. La ortodoncia convencional carece la
posibilidad de solucionar todas las deformaciones
faciales y brindar los beneficios que slo la ciruga
puede brindar. Un buen diagnstico llevar, sin
duda, a un buen tratamiento y evitar tratamientos
innecesarios o errneos de maloclusiones severas
que requieres tratamiento quirrgico. El objetivo
de este artculo es enfatizar las bases para un buen
diagnstico y planificacin de pacientes Clase III
quirrgico.
La mordida nos indica el problema, la cara nos
indica cmo debemos tratar la mordida. Los
modelos de estudio, anlisis cefalomtrico y
anlisis facial juntos deben proporcionarlas piedras
angulares para el diagnstico acertado. Modelos y
el examen clnico indican al mdico que la
correccin de la mordida es necesario. El anlisis
facial identifica los rasgos faciales positivos y
negativos y dicta cmo la mordida se corregir para
optimizar los objetivos de la esttica facial. Si el


problema esqueltico es lo suficientemente
importante como para alterar el equilibrio facial, el
problema es lo suficientemente grave como para
ser corregido slo con tratamiento ortodncico. La
armona oclusal es lograda con el deseo de lograr
cosmtica facial, por lo que la ortodoncia y la
ciruga deben ser utilizados con ese fin.
Si el movimiento ortodncico no puede producir
los cambios faciales necesarios, la ciruga est
indicada. Cada herramienta de diagnstico
contribuye a la percepcin del mdico de los
problemas faciales y oclusales. Modelos de estudio,
cefalometra la base del crneo, los exmenes
clnicos y cefalometra de tejidos blandos se han
utilizado para guiar el tratamiento facial. En
conjunto, estas herramientas ayudan para formular
un plan de tratamiento preciso para la mordida y la
cara. Sin embargo, estas herramientas podran
influir en la planificacin del tratamiento en forma
negativa.
EXAMINACION DE MODELOS
El diagnstico y planificacin del tratamiento de los
cambios faciales faciales hechos en modelos no son
fiables. Cuando los cambios de la mordida se basan
exclusivamente en la evaluacin del modelo, el
resultado de la cara puede ser negativo. Los
modelos son esenciales para el estudio de las
necesidades de espacio, formas de arco, y las
relaciones entre las arcadas, pero no arrojan luz
sobre los problemas faciales y por lo tanto no
puede guiar con precisin o predecir los cambios
faciales. Drobocky y Smith1 estudiaron 160
pacientes (modelos Clase I) quienes se les haban
extrado los cuatro primeros premolares, y
concluy que "de diez a quince por ciento de los
casos, se podra definir perfiles excesivamente

planos despus del tratamiento."
RADIOGRAFA CEFALOMTRICA
El anlisis cefalomtrico incluyen todos los anlisis
populares de ortodoncia (por ejemplo, Steiner y
Ricketts) que valoran las estructuras faciales en
relacin a la base de crneo (por ejemplo, SN y FH).
Con la llegada de las radiografas cefalomtricas,
estos anlisis se desarrollaron para guiar las
correcciones oclusales. Era la teora de que cuando
los dientes se enderezan y la oclusin se corrige en
relacin a la base del crneo, resulta con una
ptima esttica facial.2-4 Desafortunadamente, la
dependencia del anlisis cefalomtrico y la
planificacin del tratamiento a veces lleva a
problemas estticos.5-12 La suposicin de que la
correccin de mordida basada en relacin a la base
de crneo conlleva a corregir la esttica facialno
siempre es cierto y podra, en algunos casos, dar
lugar a resultados faciales indeseables .5-15 Cuando
la base del crneo se utiliza como lnea de
referencia para medir el perfil, pueden arrojar
resultados falsos ya que la base del crneo es tan
variable como las estructuras dentales y faciales
que mide. La valoracin de una variable a otra
variable conduce a la variables resultados facial
(Fig. 1).
Fig. 1 Trazados idnticos con diferentes angulaciones de la
base del crneo. Diagnstico de la izquierda es la
protrusin maxilar, lo que indica la retraccin ortodncica
del incisivo superior como tratamiento.Diagnstico de la
derecha es retrusin mandibular, lo que indica la ciruga de
avance mandibular.


mostrar las formas y contornos.13-15 En particular
son explorados: el borde orbitario, subpupilar, y la
base de los contornos alares.
A diferencia del anlisis cefalomtrico, medir y
comparar los cambios con los exmenes faciales es
difcil. Los valores normativos estn disponibles,
pero no se utilizan para orientar el diagnstico y las
decisiones de movimiento del diente con la
claridad de los valores cefalomtricos. Esto ha
llevado a algunos a enfatizar el examen clnico para
la planificacin del tratamiento ortodncico. En
1993, Arnett y Bergman, 13,14 presentaron un
anlisis organizado, en 3 dimensiones de la
estructura facial. Esto se ha actualizado despus al
integrar la exploracin facial con el diagnstico
clnico y cefalomtrico de los tejidos blandos.15 El
anlisis clnico se basa en puntos de referencia
clave de inters para un ptimo tratamiento
ortodncico-quirrgico de ortodoncia. Las reas
especficas de estudio se utilizaron para el
diagnstico, la planificacin del tratamiento de
ortodoncia, los patrones de extraccin, y la
planificacin del tratamiento quirrgico. La
posicin natural de la cabeza, la relacin cntrica
en el primer contacto dentario, y relajada posicin
de los labios son necesarios para evaluar con
precisin la cara. La posicin de la cabeza es
preferido debido a su precisin demostrado a lo
largo de puntos de referencia intracraneal. La
posicin natural de la cabeza tiene una desviacin
estndar de 2 en comparacin con un 4 a 6 de
desviacin estndar para los puntos de referencia
intracraneal diferentes.16, 17 El paciente debe estar
con los labios relajados porque demuestra la
relacin de los tejidos blandos en relacin con los
tejidos duros sin compensacin muscular y para
detectar anomalas dentoesquelticas. El examen
clnico es de 3 dimensiones y es ms til para
Las fotografas no son adecuados debido a las

variaciones en la postura de la cabeza, la
localizacin de la mandbula, y la posicin del labio.
Rasgos de la evaluacin fueron seleccionados en
base a su importancia para el diagnstico de 3
dimensiones y la planificacin del tratamiento1315
La vista frontal13-15 proporciona informacin
sobre las lneas medias, los niveles, el contorno, y
las alturas de la cara. Los formularios pueden ser
utilizados para el registro de los resultados (Fig. 2),
y esta informacin se utiliza para determinar el
diagnstico y el plan de tratamiento para el
paciente. La exploracin clnica de la cara se utiliza
exclusivamente para evaluar estos tres factores:
facial-oclusal, desviaciones de la lnea media, y el
contorno facial en general. La planificacin vertical
facial es determinada porinformacin obtenida en
el examen clnico facial y ms tarde objetivamente
confirmada con el anlisis cefalomtrico de los
tejidos blandos.
La vista de perfil 13-15 se utiliza para evaluar las
proyecciones de la cara.Esta evaluacin debe
llevarse a cabo con las articulaciones en reposo,
sentado, lo que muestra las verdaderas posiciones
de la mandbula y el anlisis de perfil. Las
proyecciones se dividen en tercio medio superior,
maxilar, y el rea mandibular. (Fig. 2).
CEFALOMETRA DE TEJIDOS BLANDOS
El examen clnico es muy importante y proporciona
informacin tanto en el perfil y de vista frontal. Es,
sin embargo, subjetiva. La ventaja de la
cefalometra de tejidos blandos es que proporciona
la capacidad de hacer mediciones objetivas de las
estructuras importantes y sus relaciones.13-15 La


cefalometra de tejidos blandos es un mtodo de
cuantificacin de la falta de armona facial y la
identificacin de sus causas subyacentes. Esto es
sumamente importante porque, por regla general,
una mejor esttica facial se logra si los problemas
de fondo son identificados y tratados en su origen.
La cefalometra de tejidos blandos analiza el perfil y
las medidas de las alturas y proyecciones de la cara,
tiene dos componentes: anlisis cefalomtrico de
los tejidos blandos y la planificacin del
tratamiento cefalomtrico.
desequilibrio de la cara. Pueden identificar

desequilibrio entre dos puntos de referencia
incluso cuando las seales se encuentran dentro de
rangos normales.
ANLISIS CEFALOMTRICO DE TEJIDOS BLANDOS

El 2-plano del anlisis cefalomtrico de tejido
blando destaca medir las posiciones y relaciones de
las partes de la cara (Fig. 3, izquierda). Para el
anlisis cefalomtrico de los tejidos blandos, un
paciente se evala en la posicin natural de la
cabeza, con los cndilos centrados, en el primer
contacto en RC, y los labios en reposo. Las
posiciones vertical y horizontal de puntos de
referencia de los tejidos blandos y duros se
registran en relacin con la posicin natural de la
cabeza o la lnea vertical verdadera. Mujeres y
hombres, los valores y las desviaciones estndar
son registrados en las siguientes reas:15,18 factores
seos y dentales, espesores de tejidos blandos, la
altura de la cara, proyecciones de la lnea vertical
verdadera, y los valores de la armona. Los factores
dentoesquelticos15, 18 tienen una gran influencia
en el perfil facial. Estos factores se modifican con el
tratamiento para producir un perfil equilibrado y
armonioso. El perfil al final del tratamiento
depende en gran medida por la forma en que el
ortodoncista y el cirujano administran los
componentes dentoesquelticos. En particular, los
valores de la armona, 15,18 como su nombre indica,
ofrece una lectura sobre el equilibrio entre las dos
partes de la cara. Ellos son indicadores sensibles de

Figura 2

Figura 2
Figura 3. Anlisis cefalomtrico de tejidos blandos. Izquierdo preoperatorio; derecho postoperatorio.


PLANIFICACIN
TRATAMIENTO
CEFALOMTRICA
DEL
El perfil es planificado mediante el set-up

cefalomtrico15, 18 (Fig. 3, derecha). Los problemas
dentales y faciales identificados con la clnica y los
tejidosblandos se corrigen con la secuencia de
planificacin de tratamiento cefalomtrico. Los
valores de los tejidos blandos y cefalomtrico
normales son utilizan para localizar las estructuras
dentares y esquelticas para que soporte a los
tejidos blandos en una proporcin balanceada.
Siete pasos 15, 18 estn involucrados en la
planificacin cefalomtrica:
1. Corrija la torsin de los incisivos superiores
2. Corrija la torsin de los incisivos inferiores
3. La posicin del incisivo superior (Lefort I)
4. Rotacin automtica de la mandbula a 3 mm de
sobremordida
5. Mover la mandbula a 3 mm de resalte
6. Ajuste el plano oclusal maxilar
7. Evaluar la proyeccin del mentn y la altura

RELATO DEL CASO
Paciente femenino de 16 aos 2 meses de edad
acude a consulta por tener la mordida invertida y
dolor articular de la ATM.
Al interrogatorio manifiesta que a los 10 aos de
edad utiliz una mscara facial por un perodo de
12 meses. A los 12 aos le instalaron aparatologa
ortodncica fija y extraccin de premolares
inferiores. Despus de 2 aos empieza a manifestar
dolor articular asociado al uso de elsticos
intermaxilares, al cumplir los 3 aos, le retiran la
aparatologa sin mejorar su mordida ni su aspecto
facial.
La paciente deja de buscar opciones ortodncicas y
asiste a la Clnica de Postgrado de la UNMSM en
busca de un tratamiento ortodncico-quirrgico.


Figura 4
Conclusiones:
Desbalance del tercio medio e inferior

Proporciones del tercio inferior alterada con exceso vertical del mentn
Quintos faciales no proporcionales
Canteo y asimetra vertical leve

Figura 5. Anlisis de tejidos blandos en una vista de perfil.

Conclusiones:
1. Perfil Facial Cncavo.
2. Desbalance entre el tercio medio facial y tercio inferior facial.
3. Protrusin labial.
4. Protrusin mandibular.
5. Surco mentolabial profundo.
8. Exceso vertical del mentn.
10

VISTA INTRAORAL
11

OBSERVACIN:
En la consulta privada le indicaron una frula oclusal de uso nocturno.

Debido a no alcanzar los objetivos de tratamiento le indicaron el uso de
una PPR para disminuir el impacto sicolgico y social del paciente
12


ANLISIS DE MODELOS
13

Figura 24
Figura 23
Figura 24
Figura 25
Figura 23, 24, 25. Proyeccin cefalomtrica y cambios luego de la ciruga

14


DIAGNSTICO DEFINITIVO
Paciente femenino de 16 aos y 2 meses con
antecedentes de tratamiento ortodncico y dolor
articular temporomandibular, sin crecimiento, dolicofacial
leve y denticin permanente presenta:
Maloclusin NR de Angle con caractersticas de
Clase III y mordida cruzada anterior.
Patrn esqueltico Clase III por retrusin maxilar
y protrusin mandibular
Present un crecimiento mandibular a
predominio vertical.
Base craneal corta.
Perfil total cncavo
Desbalance entre el tercio medio facial y tercio
inferior facial.
Tercio inferior cncavo y aumentado.
Exceso antero posterior y proyeccin anterior
mandibular.
Exceso vertical de rama mandibular y
sagitalmente anteroposicionada.
Exceso antero posterior y vertical del mentn ;
protrusin de mentn.
Surco mentolabial profundo.
Incisivos retruidos y lingualizados.
Gua incisal alterado (OB, OJ)
Discrepancia arco-diente superior e inferior
positiva
Ausencia de piezas dentales 16, 26, 34, 44
Terceras molares inferiores ausentes,
superiores en formacin.
Malposiciones dentarias individuales
Interposicin lingual
Ruido articular bilateral y con antecedentes de
dolor articular: Luxacin de disco con reduccin
bilateral.
RC-MI 0.5 mm
SEGUNDA FASE: ORTODONCIA PRE QUIRRGICA

MAXILAR:
Aparatologa Edgewise con exodoncia de 1.5 y
2.5
MANDBULA
Aparatologa Edgewise sin extracciones
TERCERA FASE: CIRUGA ORTOGNTICA.
Osteotoma Le Fort I de rotacin horaria
Osteotoma sagital bilateral de rama mandibular
de retroceso
CUARTA FASE: ORTODONCIA POSTQUIRRGICA
Estabilizacin quirrgica y finalizacin con
aparatologa fija ortodncica.
EVOLUCIN
Con el uso de frula oclusal se estabiliz la ATM
durante 4 meses. Se le indic al paciente que lo use las
24 horas del da. En ese periodo de 4 meses, los ruidos
articulares disminuyeron casi al 100%, mientras que el
dolor si disminuyo en su totalidad. Figura 26
PLAN DE TRATAMIENTO
PRIMERA FASE:
Estabilizar la ATM con frula oclusal inferior
Interconsulta a otorrinolaringologa
Inter. Al fonoaudilogo
Int. foniatra
15

Figura 26. Colage fotogrfico en la primera fase de tratamiento: Uso de frula oclusal de
estabilizacin usado las 24 horas durante un periodo de 4 meses
Figura 26. Colage fotogrfico en la segunda fase de tratamiento: Uso de arcos restangulares
16


Luego se procedi a la segunda fase con
aparatologa fija ortodncicaEdgewise. En la
actualidad, el paciente se encuentra en su fase
prequirrgica con arcos de trabajo 0.018 x
0.025 superior e inferior. Figura 27
DISCUSION
El tratamiento tardo siempre ha sido de alguna
manera controversial, muchos odontlogos
luego de tener alguna experiencia frustrante
relacionada con la complejidad del tratamiento
en la denticin mixta, han elegido posponerlo
hasta que todos los dientes hayan
erupcionado. Sin embargo, los beneficios de
un tratamiento temprano no deberan ser
negados ya que ste puede evitar que la
maloclusin se vuelva ms severa, y
ocasionalmente pudiera reducir la necesidad
de ciruga y de los problemas psicosociales
generalmente presentes.15
El tratamiento ortodncico ideal debera ser
aquel que persigue los objetivos individuales
de tratamiento, usando adems una terapia de
equipos mnimos, y un perodo de tratamiento
activo corto, el suministro de una retencin
adecuada evitando la recidiva, con poco o
ningn dolor, permitir la correccin temprana
en el aspecto dental y esqueltico para
minimizar los problemas de armona. Propone
mejorar el desarrollo oclusal con el tratamiento
temprano, lo que adems, puede promover
salud fsica y mental, establecer y mantener un
sistema oclusal balanceado durante el
desarrollo de la denticin. La mayora de las
condiciones
ptimas
deberan
estar
satisfechas con la prevencin e intercepcin a
edades tempranas.12
Se afirma que el diagnstico temprano de las
maloclusiones Clase III debera llevarse a cabo
en la prctica de la ortodoncia contempornea
e instaurar un tratamiento lo ms temprano.10

Se prefiere iniciar el tratamiento cuando estn
presentes los primeros molares, incisivos
centrales y laterales permanentes.10
Sin embargo, el dilema de tratar una
maloclusin Clase III tempranamente por
medio de una intervencin ortopdica o
tardamente por medios quirrgicos, todava
carece de un consenso claro. El xito de una
intervencin ortopdica temprana depende de
la habilidad de modificar teraputicamente el
esqueleto facial en crecimiento. Se han
reportado no tan favorables con aparatos
como la mentonera y con aparatos de
protraccin maxilar. Un aspecto clnico
importante es saber si es posible modificar
significativamente y de forma permanente el
patrn de crecimiento gentico establecido.17
Por tanto, las malocluciones Clase III severas
deberan ser tratadas quirrgicamente a fin de
evitar varios tratamientos previos ineficaces.
CONCLUSIN
En conclusin, el modelo de anlisis de la base
del crneo y cefalometra son insuficiente para
la planificacin quirrgica facial y ortodncica.
Una combinacin de la clnica, la cara, y el
anlisis cefalomtrico de tejidos blandos es
eficaz para guiar el tratamiento de la oclusin y
la cara en los 3 planos del espacio para un
mejor resultado esttico.
RECOMENDACIONES
Diagnosticar bien las maloclusiones Clase III, ya
que slo son tratadas con tratamientos
ortodncico-quirrdico.
17


Elaborar un buen diagnstico y planificacin del
caso conjuntamente con el ortodoncista y el
cirujano bucomaxilofacial.
Se debe utilizar todos los exmenes auxiliares
requeridos, ya que el tratamiento ortodncicoquirrgico es planificado en milmetros de
precisin.
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oclusal, y un significativo facial de los tejidos

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casos, se podra definir perfiles excesivamente

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Las fotografas no son adecuados debido a las

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desequilibrio de la cara. Pueden identificar

ANLISIS CEFALOMTRICO DE TEJIDOS BLANDOS

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Figura 3. Anlisis cefalomtrico de tejidos blandos. Izquierdo preoperatorio; derecho postoperatorio.

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El perfil es planificado mediante el set-up

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7. Evaluar la proyeccin del mentn y la altura

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Desbalance del tercio medio e inferior

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Figura 5. Anlisis de tejidos blandos en una vista de perfil.

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En la consulta privada le indicaron una frula oclusal de uso nocturno.

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Figura 23, 24, 25. Proyeccin cefalomtrica y cambios luego de la ciruga

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SEGUNDA FASE: ORTODONCIA PRE QUIRRGICA

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e instaurar un tratamiento lo ms temprano.10