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Insuficiencia

cardaca crnica
Sandra Navas
Endrick Nez
Valeria Olivier
Oriana Ortega

INSUFICIENCIA CARDIACA CRNICA

SINTOMAS

SIGNOS

EVIDENCIA
OBJETIVA DE
ANOMALIA
ESTRUCTURAL O
FUNCIONAL DEL
CORAZN
Revista Cubana de Cardiologa Hospital Clinico 2001

Br Oriana Ortega

EPIDEMIOLOGIA
Se calcula prevalencia entre 0,3 y 2.0% de la poblacin general

Aumenta con la edad

La morbilidad es
significativa

Revista Cubana de Cardiologa Hospital Clinico 2001

10% en pacientes
mayores de 75
aos

Principal causa de ingresos en


pacientes mayores de 65 aos

Br Oriana Ortega

Estudio Framingham

Mayor incidencia en ancianos


hombres

3 casos/ao/1000 hombres de 50 59 aos


27 casos/ao/1000 hombres de 80 89 aos
Revista Cubana de Cardiologa Hospital Clinico 2001

Br Oriana Ortega

Clasificacion segn la American College of Cardiology/American Heart


Asociation para la valoracion y tratamiento de la insuficiencia cardica
cronica en adultos
Estadio

Descripcion

Tratamiento

Ausencia de cardiopata
estructural y de sintomas pero
factores de riesgo: HTA, DM,
Cardiotoxinas, miocardiopatia
familiar.

Cambios del estilo de vida: dieta,


ejercicio, abandono del tabaco,
tratamiento de la hiperlipidemia y uso
de IECA para la HTA.

Alteraciones de la funcion Modificaciones del estilo de vida,


sistolica del VI, IM, Enfermedad IECA, bloqueantes beta-adrenergicos.
C a r d i a c a Va l v u l a r p e r o
ausencia de sintomas de IC.

Cardiopatia estructural con Modificaciones del estilo de vida,


sintomas de IC
IECA, bloqueantes beta adrenergicos,
diureticos, digoxina.

Sintomas de IC resistentes al Tratamiento recogidos en A, B, C y


tratamiento medico maximo.
dispositivos de soporte mecanico,
trasplante cardiaco, infusion continua
IV de inotropicos, cuidados terminales
en pacientes selecciondos.

ETIOLOGIA
ICC Sistolica

ICC Diastolica

Isquemia Miocardica

Hipertension Arterial

Hipertension Arterial

Estenosis Aortica

Diabetes mellitus

Miocardiopatia Hipertrofica

Toxicos (Alcohol)

Enfermedades Miocardicas
Restrictivas

Infecciosas (Endocarditis)

Enfermedades Pericardicas
Restrictivas

Lesiones Valvulares del


Corazon

Isquemia Miocardica

Miocardiopatia Dilatada
Arritmias Cardiacas
(Taquiarritmia o bradicardia)
Idiopatica
Revista Cubana de Cardiologa Hospital Clinico 2001

Br Oriana Ortega

ETIOLOGIA
FE Disminuida

FE Conservada

Infarto del Miocardio

Miocardiopatia Hipertrofica

Isquemia Miocardica

Hipertension Arterial

Hipertension Arterial

Envejecimiento

Valvulopatia Obstructiva

Miocardiopatia Restrictiva

Miocardiopatia Dilatada

Fibrosis

Trastornos Geneticos

Trastornos Endomiocardicos

Bradiarritmias Cronicas
Taquiarritmias Cronicas

Principios de Medicina Interna Harrison 17ma edicion

Br Oriana Ortega

Fisiopatologa

Br Valeria Olivier

Fisiopatologa
Noxa
Etiologa

Sobrecarga
ventricular

Mecanismos de
compensacin

Aumenta precarga
HV
Activacion neurohornomal
SNS E NA
SRAA: AII y
Aldosterona
Br Valeria Olivier

Precarga

Postcarga
Br Valeria Olivier

Con funcin ventricular deprimida


Disminucin de la capacidad de eyectar sangre

Precarga VFD -> GC

Contraccin
Postcarga

Distensibilidad
disminuida

PFD
Pontificia universidad catlica de Chile. Escuela de Medicina
Curso MED301A Integrado de Clnicas II Ago 2012 Captulo Fisiopatologa Cardiovascular Dr. Jorge Jalil M. Ayudante Alumno: Valentina de Petris V.

Br Valeria Olivier

Con funcin ventricular conservada


Alteracin de la relajacin o de la distensibilidad
Postcarga -> PV

PIV

FM Rigidez pared
Distensibilidad
IAM - IC

PDF

Pontificia universidad catlica de Chile. Escuela de Medicina


Curso MED301A Integrado de Clnicas II Ago 2012 Captulo Fisiopatologa Cardiovascular Dr. Jorge Jalil M. Ayudante Alumno: Valentina de Petris V.

Br Valeria Olivier

Signos y sntomas
IC IZQUIERDA
Disnea de esfuerzo progresiva
Ortopnea
Intoleracia al ejercicio
Fatiga
Intolerancia al ejercicio
Disnea de paroxistica nocturna
Palpitaciones, sncope
Extremidades fras
Repiracion de Cheyne Stokes,
estertores
EAP SHOCK CARDIOGENICO
FMO

Manual Merck de materia mdica 18va edicin. 2011

Br Valeria Olivier

Signos y sntomas
IC DERECHA
Sntomas GI: nuseas, anorexia
Ascitis
Hepatomegalia no dolorosa
Edema perifrico
Ingurgitacin yugular
Caquexia
Oliguria
Desviacion del PMI hacia V EIC
Manual Merck de materia mdica 18va edicin. 2011

Diagnstico

Br Valeria Olivier

Criterios de Frammingham
Criterios mayores
Disnea paroxstica nocturna u ortopnea
Ingurgitacin yugular
Estertores
EAP
Galope por tercer tono
PVC >16 mmHg
Reflujo hepatoyugular

2 mayores
1 mayor y 2 menores

Criterios menores

Edema maleolar
Tos nocturna
Disnea de esfuerzo
Hepatomegalia
Derrame pleural
Taquicardia ( > 120 lat/min)
Perdida de > 4,5 kg en respuesta
al tratamiento

Br Valeria Olivier

Diagnstico
Perfil de
riesgo:
Historia
familiar
Tabaquismo
Dislipidemia
HTA
DM

Sintomas
Disnea
Fatiga
Palpitaciones

Eventos CV:
Enfermedad coronaria: IM,
Intervencion quirugica
Ictus o Enf vascular
periferica
Enfermedad valvular
Rev Esp Cardiol. 2012;65(10):938.e1-e59
Gua de prctica clnica de la ESC sobre diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crnica 2012

Br Valeria Olivier

Diagnstico
Laboratorio:
vHematologa completa
vBioqumica (Na,K,TFG,glicemia)
vPptido natriuretico
vTSH T3 T4

Rev Esp Cardiol. 2012;65(10):938.e1-e59


Gua de prctica clnica de la ESC sobre diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crnica 2012

Br Valeria Olivier

ECG

Ritmo cardiaco + conduccin elctrica


Descartar datos de isquemia alt ST, IM previo con ondas Q patolgicas,HVI,
arritmias

Rev Esp Cardiol. 2012;65(10):938.e1-e59


Gua de prctica clnica de la ESC sobre diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crnica 2012

Br Valeria Olivier

Diagnstico
Imgenes

Valorar: Edema pulmonar,


cardiomegalia (neumona,
neumotrax)

Volmenes
Funciones
Grosor de la pared

Manual Washington de teraputica medica 33 edicin. Department of Medicine Washington University School of
Medicine. St Louis Missouri. 2010

Br Valeria Olivier

Prueba de esfuerzo
Los parmetros medidos incluyen la presin arterial antes de iniciar y al finalizar la prueba, la medicin de la
frecuencia cardaca, la saturacin arterial, el grado de disnea y el grado de cansancio general.
La medicin ms importante es la distancia recorrida durante 6 minutos.

Br Valeria Olivier

PUNTUACION

DISNEA/
CANSANCIO
OBSERVADO

NADA

MUY LEVE

LEVE

MODERADO

ALGO GRAVE

GRAVE

MUY GRAVE

MUY, MUY GRAVE

10

MXIMA
Br Valeria Olivier

Tratamiento

Br Sandra Navas

TRATAMIENTO DE ICC
El tratamiento depender de la clasificacin funcional de la
NYHA.
Para pacientes con disfuncin sistlica del VI que permanecen
asintomticos (CLASE I)
disminuir la progresin de la
enfermedad, evitando la remodelacin cardiaca.
Pacientes Con sntomas clase (II a IV)
aliviar la retencin de
lquidos, disminuir la incapacidad, la progresin de la enfermedad y
riesgo a muerte.

NO
FARMACOLGICO

Harrison, Principios de Medicina Interna. 17 Edicin

FARMACLOGICO

Br Sandra Navas

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO DE ICC


1
2

Medidas Dietticas

Buscar y tratar enfermedades concomitantes.

Dieta hiposdica: En todo paciente con IC restriccin


de sodio de 2 a 3g/da. En IC moderada o grave <2g/
da.

Restriccin hdrica: Suele ser innecesaria,


restriccin de lquidos <2 l/da en pacientes
con hiponatremia o en aquellos con
retencin de liquido de difcil control.

Dieta hipocalrica, Indicada en pacientes con


obesidad.

Harrison, Principios de Medicina Interna. 17 Edicin

Br Sandra Navas

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO DE ICC


6

CONTROL DIARIO DEL PESO

En caso de aumento de peso >2 Kg en 3 das,


aumentar la dosis de diurticos. Se busca una
prdida de 1 a 1.5 kgxdia

HABITO TABQUICO

Suprimir el hbito tabquico.

ALCOHOL

Abstencin de alcohol.

AINNES, CALCIOANTAGONISTAS, Evitarlos.


CORTICOESTEROIDES

Evitar el ejercicio intenso.

10

EJERCICIO

11

Pacientes deben ser vacunados contra la influenza y neumococo.

Harrison, Principios de Medicina Interna. 17 Edicin

Br Sandra Navas

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
ICC CON DISMINUCIN DE LA FE<40%.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE ICC CON


DISMINUCIN DE LA FE <40%.

DIURTICOS

nicos frmacos que pueden controlar


en forma adecuada la retencin de
lquidos, en la IC avanzada.

INDICACIONES:
Pacientes con sntomas de congestin de retencin hidrosalina ( disnea,
ortopnea y edema).
Aparicin de signos de incremento de presiones de llenado (estertores,
distensin venosa yugular o edema perifrico).
Evitar el tratamiento excesivo y utilizar en combinacin con IECA y BB.

Harrison, Principios de Medicina Interna. 17 Edicin

Br Sandra Navas

DIURTICOS

Puede utilizarse la ultrafiltracin ,dilisis y diurticos combinados.


Efectos adversos:
alteracin de la homeostasis del potasio (hipopotasemia e
hiperpotasemia) lo que incrementa el riesgo de arritmias.
Harrison, Principios de Medicina Interna. 17 Edicin

Br Sandra Navas

RESISTENCIA A LOS
DIURTICOS

Harrison, Principios de Medicina Interna. 17 Edicin

Br Sandra Navas

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA ICC CON


DISMINUCIN DE LA FE <40%.

IECAS

Estabilizan la remodelacin del ventrculo


izquierdo, mejoran los sntomas ,reducen
hospitalizacin, y prolongan la supervivencia.

INDICACIONES: Funcin sistlica


ventricular reducida ( FE < 40%);
independientemente de los sntomas y
etiologa,tan pronto como sea posible.

CONTRAINDICACIONES:
-Estenosis aortica severa.
-Estenosis de la arteria renal bilateral.
-Insuficiencia renal grave (creatinina
plasmtica > 3 mg/dl).
-Historia de angioedema.
-Hiperpotasemia
- Embarazo

Efectos Adversos: hipotensin, hiperpotasemia, tos ( 10-15%), angioedema


(1%),
Harrison, Principios de Medicina Interna. 17 Edicin

Br Sandra Navas

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA ICC


CON DISMINUCIN DE LA FE <40%.
IECAS

Harrison, Principios de Medicina Interna. 17 Edicin

Br Sandra Navas

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA ICC


CON DISMINUCIN DE LA FE <40%.

ARA-II

En pacientes que no toleren IECAS son el tto de


primera lnea.

INDICACIONES:
pacientes con o sin sntomas con FE <
40%.
CONTRAINDICACIONES:
*Las mismas que para los IECAs, salvo
el angioedema
*Uso combinado de IECAs y antialdosternicos.

Harrison, Principios de Medicina Interna. 17 Edicin

Br Sandra Navas

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA ICC


CON DISMINUCIN DE LA FE <40%.
ARA-II

Harrison, Principios de Medicina Interna. 17 Edicin

Br Sandra Navas

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA ICC CON


DISMINUCIN DE LA FE <40%.

BETABLOQUEADORES

INDICACIONES:
* IC sintomtica o asintomtica con
(FE <40%).
* IC con disfuncin ventricular
izquierda. Junto con IECA bloqueo
neurohormonal ms completo.

tratamiento suplementario de los IECAs


en todos los pacientes.

CONTRAINDICACIONES:
*Asma bronquial (el EPOC no es una
contraindicacin, solo si existe
hiperreactividad bronquial asociada ).
*enfermedad del nodo sinusal y bradicardia
sinusal (< 50lpm).

Efecto adverso: puede producir bradicardia o incrementar el bloqueo


cardiaco.
Harrison, Principios de Medicina Interna. 17 Edicin

Br Sandra Navas

BETABLOQUEADORES

Br Sandra Navas

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA ICC CON


DISMINUCIN DE LA FE <40%.
ANTAGONISTAS DE
LA ALDOSTERONA
INDICACIONES:
*Pacientes con clase funcional IV de la NYHA o clase
III.
*Insuficiencia cardaca FE < 35%.
Pacientes que recibe tto estndar: diureticos,
inhibidores de la ACE, y bloqueadores beta
CONTRAINDICACIONES:
*Hiperpotasemia (K > 5 mmol/L).
*Insuficiencia renal significativa (creat > 2.5 mg/dl).
*Uso concomitante de IECA y ARA II.

Efectos adversos: hiperpotasemia.

Harrison, Principios de Medicina Interna. 17 Edicin

Br Sandra Navas

ANTAGONISTAS DE LA ALDOSTERONA

FRMACO

DOSIS INICIAL (mg)

DOSIS
MANTENIMIENTO (mg)

Espironolactona

12.5-25 mg una vez al


da

25-50mg una vez al dia

Epleronona

25mg una vez al da

50mg una vez al dia

Harrison, Principios de Medicina Interna. 17 Edicin

Br Sandra Navas

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA ICC CON


DISMINUCIN DE LA FE <40%.

DIGOXINA

0.125-0.25 mg (FUNCION RENAL NORMAL)


0.0625-0.125 mg(INSUFICIENCIA RENAL)

INDICACIONES:
-IC y Fibrilacin auricular
-IC y Ritmo sinusal.
-a diferencia de los IECA Y
BB, no prolonga la
supervivencia pero reduce las
hospitalizaciones.

CONTRAINDICACIONES:
* Bradicardia (< 50 lpm).
*Bloqueo auriculoventricular de segundo y tercer
grado.
*Enfermedad del nodo sinusal.
* Sndrome del seno carotdeo.
* Sndromes de pre-excitacin (Wolff-ParkinsonWhite).
*Miocardiopata hipertrfica obstructiva.
* Alteraciones del potasio (hipo-hiperpotasemia).

Harrison, Principios de Medicina Interna. 17 Edicin

Br Sandra Navas

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA ICC


CON DISMINUCIN DE LA FE <40%.
HIDRALAZINA Y DINITRATO DE ISOSORBIDA

Hidralazina 25 mg
cada 8 horas y Di
nitrato de Isosorbide
20 mg cada 8 horas

tratamiento estndar en adicin a los


BETABLOQUEADORES e IECA para pacientes de
raza negra con IC con clases funcionales de la NYHA
II A IV.
En pacientes con IC sintomtica y FE < 50% en caso
de intolerancia a los IECA y ARA-II.

Contraindicaciones:
- Hipotensin.
- Sd. Lpico.
- Insuficiencia renal grave

EFECTOS SECUNDARIOS: cefalea, mareo/


hipotensin y nauseas, Artralgias, mialgias,
artritis, pericarditis, pleuritis, erupcin cutnea o
fiebre.

Harrison, Principios de Medicina Interna. 17 Edicin

Br Sandra Navas

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA ICC


CON DISMINUCIN DE LA FE <40%.

ANTAGONISTAS DEL CALCIO

Diltiazem y verapamilo

AMIODARONA

Se podra valorar su uso para control angina o


en pacientes en los que con dosis mximas
toleradas de IECA y betabloqueante, ARA.II,
antialdosternicos o nitratos cuando no se
hayan conseguido objetivos de control de TA.
Contraindicados si se administran BB

Junto con los BB son los anti arrtmicos


(supraventriculares y ventriculares) de eleccin
en IC con FE deprimida. Dosis 200mg VO OD.

Harrison, Principios de Medicina Interna. 17 Edicin

Br Sandra Navas

TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES QUE


PERMANECEN SINTOMTICOS
Deben considerarse:
- ARA II
- Espironolactona
- Combinacin de hidralazina y dinitrato
de isosorbida
- Compuestos digitlicos

Digoxina: pacientes con DSS con


FA concomitante. Dosis: 0.125 o
0.25mg/da.
Consideraciones clnicas: funcin
renal, concentracin srica de K,
PA, etnia.
Riesgo de hiperpotasemia:
Combinar IECA, ARA II y antagonista
de la aldosterona.
Harrison, Principios de Medicina Interna. 17 Edicin

Br Endrick Nez

ANTICOAGULACIN Y
TRATAMIENTO ANTIPLAQUETARIO
La de la funcin del VI
favorece la estasis relativa de
sangre en las cavidades
cardacas dilatadas, con del
riesgo de formacin de
trombos.
Warfarina 2.0 a 3.0: pacientes
con IC y FA crnica o
paroxstica; Miocardiopata
isqumica e IM.
cido acetilsaliclico a dosis
bajas (75 y 81mg): pacientes
con cardiopata isqumica.
Revista Espaola de Cardiologa ed. 2012. http://www.revespcardiol.org

Br Endrick Nez

TRATAMIENTO DE LAS ARRITMIAS


CARDACAS
Ocurre FA en 15 a 30% de los
pacientes con IC
Frmaco de eleccin:
Amiodarona (100 a 200mg/
da)
Los DCI son eficaces en el
tratamiento de recurrencias
de TVS o FV en pacientes
con IC con arritmias
recurrentes y sncope
cardaco
Revista Espaola de Cardiologa ed. 2012. http://www.revespcardiol.org

Br Endrick Nez

DISPOSITIVOS TERAPUTICOS
Resincronizacin Cardaca
Desfibriladores Cardacos Implantables

Revista Espaola de Cardiologa ed. 2012. http://www.revespcardiol.org

Br Endrick Nez

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA INSUFICIENCIA


CARDIACA CON FRACCIN DE EYECCIN
CONSERVADA
(INSUFICIENCIA CARDIACA DIASTLICA)

No hay tratamiento demostrado


Se recomienda que sea dirigido al proceso
patolgico subyacente
Taquicardia o F.A deben ser tratados
Diurticos: retencin de sodio y agua, aliviar la
disnea y el edema

Revista Espaola de Cardiologa ed. 2012. http://www.revespcardiol.org

Br Endrick Nez

Caso Clnico

Caso Clnico
Nombre: MCBV

Sexo: Femenino

Motivo de Consulta:

Edad: 60 aos

- Dificultad para respirar


- Tos
- Aumento de volumen en miembros inferiores

Enfermedad Actual: Se trata de paciente femenina de 60 aos de edad, con


antecedentes de hipertensin arterial diagnosticada hace 3 meses sin
tratamiento, quien inicia cuadro clnico 2 semanas previas a su ingreso
caracterizado por dificultad para respirar asociada a esfuerzo fsico que
evoluciona de grandes a pequeos esfuerzos hasta llegar a la ortopnea,
acompaado de tos no productiva de predominio nocturno y edema en
miembros inferiores, motivo por el cual acude a facultativo quien prescribe
Nevibolol 5mg OD y Furosemida 40mg BID, con mejora clnica. Presenta 3
das previos a su ingreso acentuacin del patrn de dificultad respiratoria,
motivo por el cual acude a este centro y previa valoracin se decide su
ingreso.

Historia Clnica

Antecedentes
Personales

HTA,
diagnosticada
hace 3 meses,
no tratada

Antecedentes
Familiares

HbitosPsicobiolgicos

Padre():
Muerte natural
Madre(): HTA,
IAM
5 hermanos:
2() HTA, IAM.
1() Accidente
vehicular. 2 APS
4 hijos APS

Caf: 1 taza al
da
Niega hbito
tabquico y
alcohlico.
Refiere disnea
paroxstica
nocturna desde
hace aprox 2
meses

Revisin de Sistemas
q General: prdida de peso (14kg) desde hace 5 meses.
q Piel: edema de miembros inferiores desde hace 3 meses, que
aumenta progresivamente durante el da y desaparece en la noche
q Ojos: Refiere uso de lentes correctivos desde los 4 aos de edad
por hipermetropa
q Respiratorio: disnea progresiva de moderados esfuerzos, desde
hace 1 mes. Tos no productiva desde hace 3 meses.
q Cardiovascular: taquicardia desde hace 1 mes.
q Gastrointestinal: refiere litiasis vesicular diagnosticada hace un
ao

Examen Fsico
SV: T.A: 140/90mmHg

F.C: 96

F.R: 18

Pulso: 96

q Paciente en regulares condiciones generales, afebril, hidratado, disnica. Ligera


palidez cutneo mucosa.
q Ojos: pupilas isocricas normoreactivas a la luz. Fondo de Ojo: reflejo naranja
presente, presencia de disco ptico con emergencia de vasos de distribucin normal,
mcula avascular.
q Trax: simtrico, hipoexpansible global. Tiraje subcostal intercostal
q Pulmones: frmito disminuido en base derecha. Murmullo vesicular abolido en tercio
medio y base derecha, disminuido en base izquierda, con agregados crepitantes
bilaterales.
q Corazn: ruidos cardacos rtmicos sin soplos, no R3 ni R4. PMI: 6to espacio
intercostal, lnea axilar anterior.
q Extremidades: edema de miembros inferiores grado II.

Paraclnicos de Ingreso
pH y Gases Arteriales
pH

7.50

pCO2

28 mmHg

pO2

55 mmHg

HCO3

24,5 mEq/L

SO2

91%

Qumica Sangunea
Glicemia
Creatinina
Sodio
Potasio
Protena T
Albmina
Globulinas
Rel ALB/GLO

125 mg/dL
0.6 mg/dL
123,2 u/L
4.0 u/L
9.1 gr/dl
3.6 gr/dl
5.5 gr/dl
0.7

Hematologa
Glbulos
Blancos

9,40

Glbulos
Rojos

4,31

Hemoglobina

11,9

Hematocrito

37,9%

Plaquetas

303.000

Segmentados

86%

Linfocitos

12%

Monocitos

2%

Tiempos de Coagulacin
Control Paciente
T.P

13

16

T.P.T

33

36

EKG

RX de Trax

RX de Trax

RX de Trax

RX de Trax

Exmenes complementarios

Citoqumica Lquido Pleural


Glucosa
LDH
Protena Total
Albmina
Globulinas
Relacin ALB/
GLO

80 mg/dL
256 U/L
6.1 gr/dl
2.9 gr/dl
3.2 gr/dl
0.9

Criterios de Light
Protenas
Albmina

0.6
0.8

Diagnsticos de Admisin
1.
2.
3.
4.

Insuficiencia Cardaca grado funcional IV/IV


HTA
Insuficiencia Respiratoria Tipo I
Derrame Pleural Bilateral

Tratamiento Recibido

Nitroderm 25mg PC OD x 12hrs


Lasix 40mg EV c/12hrs
Enalapril 5mg VO OD
Nevibolol 5mg VO OD
Atorvastatina 80mg VO OD
Plavix 75mg VO OD
Asa 100mg VO OD
Aldactone 25mg VO OD