CAPTULO I

CORAZN: ANATOMA MACROSCPICA

Localizacin
El corazn es un rgano musculoso formado por 4 cavidades. Su tamao es parecido
al de un puo cerrado y tiene un peso aproximado de 250 y 300 g, en mujeres y
varones adultos, respectivamente. Est situado en el interior del trax, por encima del
diafragma, en la regin denominada mediastino, que es la parte media de la cavidad
torcica localizada entre las dos cavidades pleurales. Casi dos terceras partes del
corazn se sitan en el hemitrax izquierdo. El corazn tiene forma de cono apoyado
sobre su lado, con un extremo puntiagudo, el vrtice, de direccin anteroinferior
izquierda y la porcin ms ancha, la base, dirigida en sentido posterosuperior.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

1 vena cava superior

2 arco artico
3 tronco pulmonar
4 base del corazn
5 borde derecho
6 pulmn derecho
7 pleura (cortada para revelar el pulmn en

8.
9.
10.
11.
12.

su interior)
8 cara inferior
9 diafragma
10 pulmn izquierdo
11 borde izquierdo
12 vrtice cardiaco (apex)

Pericardio
La membrana que rodea al corazn y lo protege es el pericardio, el cual impide que el
corazn se desplace de su posicin en el mediastino, al mismo tiempo que permite
libertad para que el corazn se pueda contraer. El pericardio consta de dos partes
principales, el pericardio fibroso y el seroso.
1. El pericardio fibroso, ms externo, es un saco de tejido conjuntivo fibroso duro no
elstico. Descansa sobre el diafragma y se contina con el centro tendinoso del
mismo. Las superficies laterales se continan con las pleuras parietales. La funcin del
pericardio fibroso es evitar el excesivo estiramiento del corazn durante la distole,
proporcionarle proteccin y fijarlo al mediastino.

cuales llegan a dos grandes conductos donde se drena toda la linfa de nuestro
organismo: el conducto linftico derecho y el conducto torcico. De esta forma la linfa
retorna al sistema cardiovascular.

PRINCIPALES ARTERIAS Y VENAS DEL CUERPO HUMANO

1
31
40

Fuente: Thibodeau G, Patton K. Anatoma y Fisiologa. 4a ed. Madrid: Ediciones Harcourt; 2000, p. 567.

CAPTULO 3
FISIOLOGA DEL CORAZN
POTENCIAL DE ACCIN
Las fibras contrctiles comprenden la mayor parte de los tejidos auricular y ventricular
y son las clulas de trabajo del corazn. Las fibras de conduccin representan el 1%
del total de fibras del miocardio y constituyen el sistema de conduccin. Su funcin no
es la contraccin muscular sino la generacin y propagacin rpida de los potenciales
de accin sobre todo el miocardio.
Las contracciones del msculo cardiaco estn generadas por estmulos elctricos
regulares que se generan de forma automtica en el ndulo sinusal. La llegada de un
impulso a una fibra miocrdica normal genera un potencial de accin (cambios en la
permeabilidad de la membrana celular a determinados iones), el cual ocasiona la
contraccin de la fibra muscular del miocardio. El potencial de accin de las fibras
miocrdicas contrctiles auriculares y ventriculares comprende tres fases:
1. Despolarizacin: cuando la excitacin de las fibras del ndulo sinusal llega a las
fibras auriculares ocasiona la abertura rpida de canales de sodio, con lo que se inicia
la despolarizacin rpida.
2. Meseta: en una segunda fase, se abren canales lentos de calcio que facilitan la
entrada de iones calcio al interior de la fibra miocrdica.
3. Repolarizacin: la recuperacin del potencial de membrana en reposo es debida a
la abertura de canales de potasio y al cierre de los canales de calcio.
El potencial de accin de las fibras del ndulo sinusal tiene algunas diferencias con
respecto al resto de fibras miocrdicas auriculares y ventriculares:
1. El potencial de membrana de reposo es menos negativo que en el resto de fibras
cardacas (-55 mV) y por lo tanto son ms excitables.
2. Durante el estado de reposo, debido a una mayor permeabilidad al in sodio, el
potencial de reposo se va haciendo cada vez menos negativo (potencial de reposo
inestable. Cuando llega a un valor de - 40 mV (valor umbral) se activan los canales de
calcio y se desencadena un potencial de accin.
PROPAGACIN DEL POTENCIAL DE ACCIN
El potencial de accin cardiaco se propaga desde el ndulo sinusal por el miocardio
auricular hasta el ndulo auriculoventricular en aproximadamente 0,03 segundos.

En el ndulo AV, disminuye la velocidad de conduccin del estmulo, lo que permite

que las aurculas dispongan de tiempo suficiente para contraerse por completo, y los
ventrculos pueden llenarse con el volumen de sangre necesario antes de la
contraccin de los mismos. Desde el ndulo auriculoventricular, el potencial de accin
se propaga posteriormente de forma rpida por el
En las arterias se produce un alternancia entre la expansin de la pared (durante la
sstole ventricular) y el retorno elstico (durante la distole ventricular) que ocasionan
unas ondas de presin migratorias denominadas pulso. Hay dos factores responsables
del pulso que son el volumen sistlico y la elasticidad de las paredes arteriales. El
pulso es ms fuerte en las arterias cercanas al corazn, se va debilitando de forma
progresiva hasta desaparecer por completo en los capilares. El pulso es palpable en
todas las arterias cercanas a la superficie corporal sobre una estructura dura (hueso) o
firme.
Presin Arterial
Se toma haciendo uso del estetoscopio y el esfingonammetro. Valores normales:
120/80 mm Hg.
CAPTULO 4
PAPEL DE LAS LIPOPROTENAS
Los lpidos exgenos y endgenos deben ser transportadas a los diferentes tejidos u
rganos, ya sea para almacenarlos, utilizarlos como fuente de energa o convertirlos
en productos especializados (cidos biliares, hormonas esteroides, etc.), pero debido a
que son insolubles en agua su transporte por el plasma resulta dificultoso ya que ste
es un medio acuoso.
Las lipoprotenas son macromolculas cuya funcin es empaquetar los lpidos
insolubles en el medio acuoso del plasma y transportarlos desde el intestino y el
hgado a los tejidos perifricos y, desde stos, devolver el colesterol al hgado para su
eliminacin del organismo en forma de cidos biliares fundamentalmente.
DESARROLLO
Definicin y caractersticas de las lipoprotenas plasmticas
Las lipoprotenas plasmticas constituyen un sistema polidisperso y heterogneo de
partculas de morfologa casi esfrica, que tienen un ncleo o core hidrfobo formado
por lpidos no polares, es decir, colesterol esterificado y triglicridos (TAG), y por una
capa superficial hidrfila que contiene colesterol no esterificado, fosfolpidos (FL) y
unas protenas especficas denominadas apoprotenas (Apo). Las Apo no solamente

cumplen un papel estructural en las partculas lipoproteicas, adems intervienen en el

metabolismo de las mismas, en el que ejercen distintas funciones, actuando como
activadoras e inhibidoras de enzimas e interaccionan con receptores celulares
especficos. Actualmente son conocidas las Apo: A, B, C, D, E, F y G. Algunas de estas
presentan isoformas (que se indican con nmeros romanos) y se diferencian por su
contenido glucdico. Tambin podemos mencionar que la Apo- B48 presente en los
quilomicrones (Q) que se sintetizan en el intestino, representa el 48 % del ARN
mensajero de la Apo-B presente en las VLDL, IDL y LDL conocida como Apo-B100.
Esto se produce por un mecanismo postranscripcional de corte y empalme.
Las partculas lipoproteicas se diferencian entre s por la distinta proporcin de
colesterol, TAG y FL que contienen, as como por las distintas apoprotenas integradas
en su estructura. La nomenclatura de las diferentes liporpoteinas presentes en el
plasma humano se basa en el hecho de que estas estn encuadradas dentro de
rangos de densidades. Cada clase posee determinada movilidad electrofortica, lo que
ha permitido clasificarlas de acuerdo a su posicin en el soporte. Aunque el espectro
de las lipoprotenas plasmticas es amplio, en la actualidad, las lipoprotenas
plasmticas se clasifican en:
Quilomicrones (Q): que slo se encuentran en el plasma normal despus de
una comida grasa.
Lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL, del ingls very low density

lipoproteins).
Lipoprotenas de densidad intermedia (IDL, intermediate density lipoproteins).
Lipoprotenas de baja densidad (LDL, low density lipoproteins).
Lipoprotena (a) o Lp(a) o sinking Pre-beta
Lipoprotenas de alta densidad (HDL, high density lipoproteins).

Para comprender los mecanismos metablicos de las lipoprotenas debemos tener en

claro algunos conceptos.
En general los receptores se hallan localizados en la membrana celular a los cuales se
unen efectores que desencadenan una secuencia de reacciones enzimticas
intracelulares.
Las lipoprotenas se unen a receptores, como consecuencia de esta unin las
partculas se internalizan en la clula y dentro de ella se degradan. Existen receptores
que se unen a las lipoprotenas enteras o parcialmente degradadas, en los hepatocitos
y en clulas de tejidos extrahepticos, habiendo sido estudiado en fibroblstos,
monocitos y clulas musculares lisas.
Las lipasas son enzimas que actan en el metabolismo lipdico, estas hidrolizan los
TAG liberando de ellos sus constituyentes: AG y glicerol.
La lipoprotein-lipasa-1 (LPL1) ejerce su efecto sobre las lipoprotenas ricas en TAG (Q
y VLDL) no degradados, est unida por cadenas de glicosaminoglicanos al endotelio
vascular. Es necesaria para su actividad la Apo-CII, la heparina y la insulina que
conforman la triada de activacin. Esta enzima libera cidos grasos (AGs) de los
carbonos 1 y 3 de los TAG y MAG. Se encuentra en varios tejidos como el adiposo,
pulmonar, cardiaco, intestinal, renal, muscular y glndula mamaria en lactancia. Una
liplisis completa y eficaz es necesaria para que se exprese la Apo-E en la superficie
de los remanentes de las PRTG (protenas ricas en TAG), lo que permite a stos ser
reconocidos por los receptores hepticos especficos responsables de su depuracin
plasmtica.

La lipoprotein-lipasa-2 (LPL2) o Lipasa Heptica (LH) acta sobre lipoprotenas

parcialmente degradadas (remanentes), sobre sus TAG. No es estimulada por la ApoCII e insulina, si lo es por heparina. En ocasiones tiene accin inespecfica de
fosfolipasa. La enzima es producida por las clulas endoteliales de los sinusoides
hepticos.
La enzima Lecitin-Colesterol-Acil-Transferasa (LCAT), de origen heptico, esterifica el
colesterol libre. Su cofactor es la Apo-AI. La esterificacin tiene lugar dentro de las
HDL en complejos esterificantes, formados por colesterol libre, lecitina, Apo-AI y ApoD. El colesterol esterificado formado por esta enzima pasa al centro de la molcula o
es transferido a otras lipoprotenas.
Sntesis y degradacin de Quilomicrones.
En el individuo sano, una perfecta sincronizacin metablica permite mantener un nivel
adecuado de lipoprotenas en el plasma a pesar de ingestas lipdicas tan variables que
pueden ir desde 20gr/da (regmenes vegetarianos) a 100gr/da (dieta occidental) y a
pesar de intervalos interingestas, tambin muy variables. Esta sincronizacin depende
fundamentalmente de la correcta sntesis, secrecin y accin lipoltica de la LPL, que
se encuentra bajo control hormonal y que en perodos postprandial es sobre todo
estimulada por la insulina.
La mayor parte de las grasas que ingerimos en la dieta se hallan en forma de TAG. En
la luz intestinal son emulsionados por las sales biliares e hidrolizados por la lipasa
pancretica a cidos grasos (AG) y monoacilglicridos (MAG), los que ingresan al
interior del enterocito.
Los AG de cadena corta, de hasta 12 carbonos pasan directamente a la circulacin
portal unindose a la albmina, es decir que su transporte es independiente del
metabolismo lipoproteico.
Los AG de cadena larga son reesterificados con el glicerol formndose TAG, proceso
que tiene lugar en el retculo endoplsmico liso (REL).
Simultneamente en el retculo endoplsmico rugoso (RER) del enterocito se estn
sintetizando protenas, como la Apo-B48 y las Apo-A las que sern incorporados al
precursor lipoprotico en el REL, formndose una lipoprotena llamada quilomicrn
(Q), que luego atraviesa el aparato de Golgi donde se le agregan ms lpidos y
tambin carbohidratos, formando vesculas que son secretadas fuera de la clula en
forma de Quilomicrn naciente (Qn) (que tiene un tamao 5 veces mayor a las VLDL y
10 veces mayor a las LDL). El Qn es transportado por el conducto torcico al torrente
sanguneo y distribuyndose en toda la economa. Ya en la circulacin general el Qn

va madurando por el aporte de Apo-C (principalmente CII) y de Apo-E provenientes

de las HDL, convirtindose en Q maduro (Qm).
Los TAG localizados en el ncleo de los Qm circulantes sern hidrolizados por la LPL1
que se localiza en las paredes del endotelio capilar unida por cadenas de
heparnsulfato. Para que esto suceda es necesaria la presencia de heparina que
libera a la LPL1 de su anclaje al endotelio dejndola libre, para que pueda unirse luego
al Qm a travs de la Apo-CII que acta como cofactor de la misma; finalmente la
insulina entra en accin estimulando a la enzima.
Por la hidrlisis de los TAG se liberan AGs y Glicerol. Los AGs pueden tener 2
destinos:
1) Ser captados por los tejidos: para almacenarse o utilizarse como fuente de energa.
2) Recircular unidos a la albmina.
Como resultado de esta liplisis los Qm disminuyen de tamao, aumentando la
proporcin relativa de colesterol, producindose un intercambio intraplasmtico de
lpidos neutros pero de mnima cuanta mediado por las protenas de transferencia
CETP (colesterol ester transfer protein) y PLTP (phospholip transfer protein).
La CETP lleva molculas de TAG de las partculas ricas en TAG (PRTG), en este caso
del Q (las otras PRTG son VLDL e IDL) hacia las HDL (ricas en colesterol) y
trayndoles a cambio una molcula de colesterol esterificado.
Por otro lado se realiza transferencia de fosfolpidos por medio de la accin de PLTP
desde el Q a las HDL.
Adems el Q pierde Apo-C que regresa as a las HDL, formndose los Q remanentes
(Qr). Este proceso tiene por objeto enriquecer levemente las HDL en TAG permitiendo
que por la accin de LPL2 se produzca un remodelado de las HDL.
Estos Qr ricos ahora en steres de colesterol tienen Apo-B48 y Apo-E, siendo esta
ltima ligando de un receptor especfico localizado en la membrana de los hepatocitos
que al unirse el Qr ste es endocitado, producindose su depuracin. Una vez dentro
de la clula heptica el Qr es fagocitado por los lisosomas y por accin de sus
enzimas sus componentes son disociados, los que pueden reutilizarse para:
Los aminocidos para la formacin de nuevas apoprotenas.
El colesterol esterificado es hidrolizado dando colesterol libre que puede
excretarse por la bilis o incorporarse a la estructura de nuevas lipoprotenas.
Los Q intactos son el nico tipo de lipoprotenas que no puede ser aterognica ya que
por su enorme tamao no pueden infiltrar en el espacio subendotelial (sitio donde se
inicia y progresa el ateroma).

Sntesis y degradacin de las VLDL

El hgado sintetiza continuamente TAG, a partir de 2 fuentes:
1) Reesterificando los AGs tomados del plasma con glicerol.
2) A partir de Acetil-CoA provenientes principalmente de hidratos de carbono.
Estos TAG se secretan en forma de VLDL nacientes (VLDLn), impidiendo as la
esteatosis heptica. Tambin hoy se conoce la contribucin intestinal de VLDL. Esta
lipoprotena esta constituida por la fraccin Apo-B100, Apo-C y Apo-E.
Las molculas apoproteicas son sintetizadas por los ribosomas del RER de la clula.
Mientras que en el REL se realiza el ensamble con los lpidos, incorporndose tambin
fragmentos de membrana del retculo aportando fosfolpidos y colesterol a la
estructura. Estas partculas son secretadas a la circulacin luego de pasar por el
aparato de Golgi.
En el plasma esta lipoprotena recibe ms Apo-C (en especial Apo-CII) cedida por las
HDL, aquellas entonces se convierten en VLDL maduras y de esta forma es un buen
sustrato para interaccionar con la LPL1 en la superficie del endotelio capilar. Esta
enzima hidroliza los TAG (en presencia de la trada de activacin) produciendo los
remanentes de VLDL (VLDLr) que se dirigen al hgado para su catabolismo.
Como en el caso de los Q, a medida que va actuando la enzima se pierden algunos
lpidos y apoprotenas que son transferidos a las HDL por medio de las CETP y PLTP.
Al igual que en el metabolismo de los Qr, las VLDLr conservan la Apo-E. Las VLDLr
pueden proseguir por 2 caminos:
1) Ser endocitados por las clulas hepticas tras unirse a los receptores especficos
por medio de la Apo-E, con la posterior degradacin de sus componentes.
2) Permanecer en el plasma continundose su catabolismo por acciones sucesivas de
las LPL1, perdiendo ms TAG y todo su contenido de Apo-C, dando como resultado a
las IDL.
Sntesis y degradacin de las IDL
Estas lipoprotenas se forman en el plasma por accin de la LPL1 sobre las VLDL
como se explic anteriormente, cuando se llega a perder toda la Apo-C. Sobre estas
IDL acta la LPL2 sobre el resto de los TAG y tambin sobre algunos FL. La LPL2 o
LH no precisa de Apo-CII como cofactor.
El resultado de esta reaccin enzimtica es la formacin de la LDL o b-lipoprotena, de
menor tamao que la VLDL, con alto contenido en colesterol y bajo en TAG, y con un
contenido apoproteico casi exclusivo en Apo-B100.
Mientras la VLDL se cataboliza en pocas horas la LDL lo hace lentamente a lo largo de
1 o 2 das.

Sntesis y degradacin de LDL

La LDL se forma en el plasma como producto de la degradacin de la VLDL por la
accin de las LPL. A lo largo de este camino se producen muchas lipoprotenas de
composicin, tamao y densidad intermedias, identificndose la IDL. Esta

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