Consideraciones de Implantologa de la osteonecrosis de

la mandbula mejoradas por la terapia con bifosfonatos

Consideraciones sobre Implantologa osteonecrosis de la
mandbula poderosa terapia con bifosfonatos por
Obispo Luciano Bonatelli

RESUMEN
Las lesiones traumticas o intervenciones quirrgicas, tales como: exodoncia o la
colocacin de implantes, promueven la infeccin de la zona necrtica con
microorganismos presentes en la cavidad oral. A pesar de la incidencia
estadsticamente inferior, la osteonecrosis potenciado por bifosfonatos constituye
alteracin de alta morbilidad, causando disminucin drstica de la comodidad y la
calidad de vida de los pacientes con inmunidad comprometida. El objetivo de este
trabajo es hacer una revisin acerca de los bifosfonatos accin farmacolgica en
pacientes rehabilitados con implantes y la etiologa de las averas debidas a la
osteonecrosis avascular de los maxilares.
Palabras clave: bifosfonatos; implantes dentales; osteonecrosis.

Introduccin
El fenmeno de osteointegracin se define como una conexin estructural y funcional
directa entre el hueso vivo, madura y organiz la superficie de un implante intraseo
sometido a carga funcional durante un largo periodo de tiempo 1.7. Los fallos en este
fenmeno han sido asociados con el cuidado preventivo y mantenimiento con
bifosfonatos en pacientes con enfermedades seas, enfermedad de Paget,
hipercalcemia maligna, lesiones osteolticas resultantes de mieloma mltiple, fracturas
patolgicas, compresin de la mdula espinal, osteoporosis inducida por esteroides o
posmenopusica as como metstasis seas de tumores originarios de la mama,
prstata o pulmn (9).
En 2003, los primeros casos de osteonecrosis de la mandbula asociada con la terapia
de bisfosfonatos fueron descritos por los cirujanos maxilofaciales con hueso expuesto,
ninguna cicatriz y necrtico en pacientes con cncer que reciben tratamiento con
bifosfonatos intravenosos. Aunque la prioridad de los ensayos clnicos controlados, los
fabricantes han dejado de lado el examen minucioso del hueso craneal. En 2004, el
laboratorio responsable de la produccin a gran escala de pamidronato y zoledronato
alert a profesionales de la salud acerca de los riesgos de desarrollo de osteonecrosis,
que tambin se ampli en 2005 a los medicamentos de la misma clase, pero en las
formas orales (8).

En un estudio reciente, el 59% de los pacientes que desarrollan osteonecrosis de la

mandbula asociados con los implantes dentales haban recibido tratamiento con
bifosfonatos por va intravenosa, mientras que el 41% bebi bifosfonatos por va
oral. Debido a la alarma activada en la comunidad cientfica internacional para la
aparicin de osteonecrosis mandibular en pacientes rehabilitados con implantes y la
terapia con bifosfonatos intravenosos, tal asociacin lleg a ser definido y mejor
controlada. Sin embargo, el creciente nmero de personas que hacen uso de los
bifosfonatos orales para el tratamiento de la osteoporosis postmenopusica (Figura 1),
la enfermedad y la osteognesis imperfecta de Paget se convirti en un tema de
controversia la posibilidad disminuy, sin embargo manifestaciones incidentes de
mandbula osteonecrosis despus de la colocacin del implante (22,28).
El objetivo de este estudio es revisar los aspectos relacionados con la osteonecrosis de
la mandbula mejorado por la terapia farmacolgica con bifosfonatos por va
intravenosa, y por va oral, y el fracaso pronstico de los implantes dentales en estos
pacientes.

Revisin de la Literatura
Los bisfosfonatos son compuestos anlogos a pirofosfato inorgnico. Anteriormente
conocida como bisfosfonatos, descubiertos en el siglo XIX, que se sintetiz a gran
escala en Alemania en 1865. Se utiliza en la industria textil, tener aplicacin en la
tubera para evitar la deposicin de carbonato de calcio en las paredes internas.
La base para el desarrollo de los bisfosfonatos modernos fueron los hallazgos de que el
suero y la orina pirofosfato inorgnico fueron capaces de inhibir la precipitacin del
calcio in vitro (16,37). Aproximadamente en 1968, se descubri que tena que unirse a
la funcin con la presente hidroxiapatita en el cuerpo humano, siendo neutralizados en
la mucosa del estmago.
En 1995, Stark y Epker (35) informaron de un caso de un paciente con la terapia con
bisfosfonatos que han perdido cinco implantes mandibulares, siendo los pioneros en la
descripcin de los cambios relacionados con la implantologa. Posteriormente,
difosfonatos tienen la formulacin qumica para resistir los cambios parenteral sin sufrir
influencia de pirofosfatasa gstrico (15).
MARX (26) en 2003 y, posteriormente, Ruggiero et al. (32), 2004 demostr la relacin de estos frmacos con
necrosis avascular de la mandbula, especialmente en la mandbula.
Incorporar en la estructura sea para degradar
lentamente, con una vida media de 12 aos. Adems de la alta rotacin, la mordaza
tiene una mayor tendencia a acumular fsforo, debido a su caractersticas anatmicas
y fisiolgicas, en particular su vascularizacin inferior, as como el carcter terminal de
la arteria mandibular, lo que explica la lesin preferida esa ubicacin (6,8 ).
En 2007, la Asociacin Americana de Cirujanos Maxilofaciales y Oral (AAOMS) (4) han
publicado directrices para la orientacin de los profesionales de la salud, teniendo en
cuenta la persistencia de la lesin necrtica durante ms de ocho semanas, sin
antecedentes de radioterapia en el rea de mandbulas y los informes de tratamiento
del paciente, interrumpidas o presentes con bifosfonatos. Estas directrices se basan en
la adopcin de medidas preventivas, debido a las complicaciones causadas por la
terapia complejo maxilofacial con bifosfonatos.

Tales estados de consenso que los pacientes sometidos a la rehabilitacin con

implantes dentales deben ser dirigidas a: pruebas de rutina se ejecutan en la cavidad
oral y la ejecucin de un tratamiento de emergencia no invasiva con
antelacin; estabilidad de las enfermedades bucodentales; evitar procedimientos
invasivos o traumas antes de iniciar el tratamiento con bifosfonatos; evitar
procedimientos invasivos como la colocacin de implantes, si es necesario, deje de tres
meses antes de la intervencin y 3 meses ms tarde con el tratamiento farmacolgico
consentimiento prescripcin del mdico (4) y promover los implantes de prtesis a la
medida y rebasada lesiones evitando (8).
En 2009, la Asociacin Americana de Cirujanos Maxilofaciales y Oral
(AAOMS) (5) public una actualizacin mediante la modificacin de la fase de
clasificacin de los pacientes que sufren de la osteonecrosis y proponer estrategias de
tratamiento. Menciona que los medicamentos quinolonas, metronidazol, clindamicina,
doxiciclina y la eritromicina se han utilizado en pacientes alrgicos a la
penicilina; Propuso que la infeccin no es la principal causa de la osteonecrosis de la
mandbula realzado por los bifosfonatos.

Discusin
Los bisfosfonatos se incorporan en los osteoclastos durante su funcin de resorcin e
interfieren con la trayectoria de mevamevalonato. Identificado por Katsuki y BLOCH (21),
1967;
Tambin por Lynen (25), en 1967, la va del mevalonato de la sntesis de colesterol parte (Figura 2), parte de la
estructura molecular del citoesqueleto (29). Tres succinilo molculas de acetilcoenzima A, mitocondrias transportados, se condensan para formar 3-hidroxi-3metilglutaril coenzima A. La enzima coenzima 3-hidroxi-3-metilglutaril A reductasa
puede reducir a mevalonato(38). El primero en participar en la sntesis de
colesterol. No hay interferencia se produce la fosforilacin y la descarboxilacin del
mevalonato para convertirse en pirofosfato de isopentenilo, que se condensa con su
ismero, dimetilalil pirofosfato para formar pirofosfato de geranilo, que condensa
rpidamente con otro isopentenil pirofosfato por la enzima farnesil difosfato sintasa
para formar pirofosfato de farnesilo (18). La inhibicin de esta va por bisfosfonatos
evita transiciones dentro de la clula, en particular el transporte de vesculas
intracelulares(24). Por lo tanto, los osteoclastos son incapaces de formar el "borde en
cepillo o cartn ondulado," esencial para asegurar la de los osteoclastos a la superficie
que se reabsorbe, que delimita el rea a ser expuestos a la fosfatasa cida, la
separacin de las partculas de colgeno y mineral en los huecos Howship (3). Por lo
tanto, los bifosfonatos de nitrgeno, ms potente - pamidronato, ibandronato,
alendronato y zoledronato - inducir la apoptosis en los osteoclastos, inhibiendo las
enzimas de la va del mevalonato y la prevencin de prenylation (principalmente
geranilgeranilacin) de pequeas protenas que se unen a la geranilgeranil pirofosfato,
que son esenciales para vesculas de trfico y mantener la integridad del
citoesqueleto. La geranilgeranilacin es la unin de un carbonos de lpidos 20
(geranilgeranilo) a ciertas protenas, incluyendo protenas reguladoras G-clave, tales
como Rac, Rho, CDC-42, y varios miembros de la familia Rab. Se requiere que el
geranilgeranilacin para anclar las protenas a la membrana plasmtica o las
membranas intracelulares (Figura 3). La ausencia de este proceso resulta en un
bloqueo o un cambio en la sealizacin de eventos que conducen en ltima instancia a
la induccin de caspasas (nombre derivado de su caracterstica funcin molecular:
cido-proteasas de cistena-asprtico) y la apoptosis (36). Los bisfosfonatos sin

nitrgeno, tales como etidronato, clodronato y tiludronato (Tabla 1) tambin inhiben la

va del mevalonato que el nivel de formacin de la farnesil prifosfato, produciendo
metabolitos apoptticas. Tal inhibicin en la formacin de los resultados de farnesil
pirofosfato en una mayor produccin de difosfato de isopentenilo, que se puede
convertir en un anlogo de trifosfato de adenosina (ATP) - fuente de energa
intracelular. Incorporar en la cadena de fosfato de ATP haciendo no hidrolizable, que
inhibe la funcin de las clulas y causa apoptosis (programa de muerte celular)
osteoclstica (10).
A pesar de los bisfosfonatos nitrogenados inhiben la sntesis de pirofosfato de geranilo
la generacin de la desregulacin de las protenas requeridas para el transporte
vesicular, la apoptosis de los osteoclastos puede ser suprimida por citoquinas
osteoclastognicas de sus propias lesiones necrticas [alfa del factor de necrosis de
tumores, factores que estimulan la colonizacin por los macrfagos y disparadores
receptor del factor de transcripcin nuclear (NF-kB) y las interleucinas 6]. Slo el NFkB provoca una disminucin de las especies de oxgeno reactivo (ROS) oxidantes y
citocinas proinflamatorias (que culminan con la accin anti-inflamatoria) para el
aumento de la piscina glutatin (importante antioxidante endgeno en las clulas) y la
defensa la peroxidacin de los lpidos de la membrana celular. A pesar de estos
factores son sensibles al oxgeno y el razonamiento de la terapia hiperbrica para el
control de la osteonecrosis basarse en la lucha contra estos osteoclastognico (17), esta
modalidad teraputica no ha tenido xito
(5,27).
Aunque hay estudios que demuestran los efectos antiangiognicos de los bifosfonatos
como el pamidronato y zoledronato, esto no parece ser el ms responsable de la
produccin de la osteonecrosis de los maxilares, como RINCN et al. (31) en 2007. En
contra de este autor, los bifosfonatos puede disminuir dramticamente la perfusin
sea de acuerdo con la literatura. La reduccin de los niveles de factores de
crecimiento endotelial vascular (VEGF) despus de 21 das de
dosificacin (20). Adems, zoledronato, bisfosfonado tercera generacin puede inducir
una reduccin en los niveles de factores de crecimiento derivados de las plaquetas en
el suero (PDGF). El potencial antiangiognico de los bisfosfonatos se ha confirmado
(33), la disminucin significativa de los factores de crecimiento derivado de plaquetas
(PDGF) en comparacin con factores de crecimiento endotelial (VEGF). Los factores de
crecimiento derivados de las plaquetas en el suero (PDGF) se encuentran en varios
tumores slidos y tienen menos potencial para inducir la mitosis, sino tambin
estimular la quimiotaxis de las clulas endoteliales. Ya factor de crecimiento endotelial
(VEGF) factores angiognicos son ms potentes, siendo aceleradas por tumores
capaces de producir aumento de la angiognesis, que sirve como un predictor para
evaluar la progresin de un tumor y su malignidad (34). Hay una relacin entre los
factores de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF) que es un factor mittico
potente que contribuye a la proliferacin de los osteoblastos, que tambin estn
implicados en la regulacin de los osteoclastos que a su vez participan directamente en
la resorcin sea e indirectamente inducir la proliferacin endotelial vascular y la
angiognesis. Sin embargo, los bisfosfonatos terminan interactuando con el recambio
seo y vascular que afecta a la calidad y cantidad de tejido seo, tan importante para
los implantes dentales, causando la acumulacin de microdaos y el cambio de las
propiedades del tejido, que afecta a la homeostasis del tejido recin formado alrededor
de las fijaciones , por lo que es propenso a las infecciones (20). Estos resultados estn
de acuerdo con filleul et al. (14) en 2010, que no encontr resultados alentadores con el
uso de plasma rico en plaquetas (PRP) para el tratamiento de la osteonecrosis de la
mandbula, en detrimento de la propuesta Adornato et al. (2 ) en 2007.

El xito de la osseintegrao implante implica tres fases: una primera fase implica el
reclutamiento y la migracin de las clulas osteognicas a la superficie del implante. La
segunda etapa es la segunda formacin de hueso en la unin del hueso preexistente y
el implante. Estas dos fases con osteoconductiva y la formacin sea, lo que resulta en
contacto osteognico con la superficie del implante. La tercera fase es la remodelacin
sea, que consiste en el propio volumen de negocios. Hay problemas en la integracin
se produce durante la primera fase en la que los bifosfonatos, o cuando se ha
producido la osteointegracin, en la tercera etapa, donde hay una rotacin fuerte,
aumentando el potencial de prdida de osteointegracin (19). Resumiendo, una
combinacin de la inhibicin de los queratinocitos endoteliales tambin produce una
reduccin en la capacidad de curacin de los tejidos peri-implante (23).
El incumplimiento de los implantes es un proceso multifactorial y fallas repetitivas se
han asociado con la susceptibilidad individual, lo que sugiere factores de riesgo
genticos. El polimorfismo funcional en el fracaso del implante son las variaciones
genticas en partculas interleucina 1 (IL-1), que muestra inflamatoria y el hueso de
resorcin. Hay correlaciones entre la prdida de los implantes y el polimorfismo
gentico de la metaloproteinasa de matriz 1 (MMP-1), la protena morfogentica sea 4
(BMP-4) y el gen del receptor de la calcitonina, con la consiguiente prdida de hueso
marginal antes de la carga masticatoria (23).
La osteonecrosis tiene el desencadenantes ms comunes de la extraccin y el trauma
iatrognico, aunque el 25% de los casos ocurren espontneamente sin factores
desencadenantes aparentes o cuentas exactas de los pacientes. La incapacidad de
hypodynamic y hipovascularizado hueso para compensar la necesidad de remodelacin
y reparacin del hueso debido al estrs fisiolgico (masticacin), trauma iatrognico
(prtesis mal adaptada), los procedimientos quirrgicos (colocacin del implante) o
infecciones de los dientes transmitidas por haber contribuido a su aspecto como
factores locales. Adems, la existencia de factores predisponentes tales como el uso de
frmacos con propiedades antiangiognicas (glucocorticoides, la talidomida) o diabetes
mellitus, enfermedad vascular perifrica, maquillaje sistmica estas situaciones
factores de riesgo (8).
A pesar de la falta de limitaciones radiogrficos a la longitud de la lesin
necrtica (11), la dificultad de obtener mrgenes seguros de tejido sano cuando la
reseccin sea para el tratamiento (19,27), as como la mala respuesta a los antibiticos convencionales (12). La
alta estabilidad en el suero humano normal y, de amplio espectro derivado de
antibitico oxitetraciclina sinttico grado de solubilidad en lpidos de doxiciclina
clorhidrato 200 mg por da (Figura4) muestra los resultados optimizado, pero todava
desafiante con tratamiento meses (30).
A travs de los efectos antitumorales de los bifosfonatos (20.36), informa Liddelow y Klineberg (23) en
2011, afirman que el riesgo de osteonecrosis de la mandbula tom bifosfonatos orales
despus de la ciruga de implante dental, se ha estimado en 1 en 2000 8.000 pacientes
dependientes a tiempo y de la dosis, con un ao 3 un tiempo considerable y de alerta
para el profesional. Debido a la baja incidencia, pero alta morbilidad de los pacientes
afectados con osteonecrosis de los maxilares inducida o mejorados por los bifosfonatos
va oral o intravenosa, es necesario tener cuidado. La falta de tratamientos
consensuados y evidencia cientfica, la falta de nfasis en la comprensin de los
mecanismos fisiopatolgicos y negligencia en la adopcin prev la atencin clnica (8) en
la planificacin y control en Implantologa, que la osteonecrosis de los maxilares en un
grave problema de salud pblica ser confrontados en los prximos aos. Adems, en

vista del aumento de prescripciones de bisfosfonatos en los casos de pacientes con

osteoporosis y el cncer, concomitante con el aumento en las restauraciones de
implantes.

Conclusin
Fuera de la frustracin de los tratamientos propuestos para el tratamiento de la
osteonecrosis de la mandbula, se le atribuye para evitar el quid al prescribir
bifosfonatos. El monitoreo cuidadoso de estos pacientes por el mdico que milita en la
terapia con medicamentos hace cirujano dental, particularmente implantodontist, lder
de opinin seria sobre los riesgos, miniatura, pero realistas, de osteonecrosis reforzada
por estos frmacos. Dicho control se encuentra, como uno de los requisitos para la
longevidad de la rehabilitacin del implante.
La comprensin de la farmacodinamia y el rendimiento de este tipo de medicamentos
sobre los osteoclastos y promovido la participacin antiangiognico son piezas clave en
la comprensin de esta enfermedad.
La elucidacin de los mecanismos genticos implicados, que promueve una mayor o
menor susceptibilidad a la osteonecrosis tambin necesitan una mayor
investigacin. Clorhidrato de doxiciclina 200 mg por da en la literatura, ha demostrado
ser la prioridad de intervencin en el control de la infeccin secundaria, a pesar del
largo perodo de tratamiento.