Epidemiologa

Es la primera causa de ciruga de urgencia en Pediatra. La incidencia de apendicitis va

aumentando con la edad hasta llegar a un peak entre los 10-12 aos. Rara vez ocurre
antes de los 2 aos (menos del 2% en menores de 2 aos).
Es ms frecuente en el sexo masculino y en la poblacin caucsica.
Si bien la letalidad es menor a 1/1000, la morbilidad es 2 a 4 veces mayor si el
diagnostico se realiza cuando el apndice est ya perforado, lo que ocurre con mayor
frecuencia en nios pequeos y si hay demora en el diagnstico. El 94-100% de los
menores de 2 aos presentan perforacin al momento del diagnstico. El 80% de las
perforaciones se presentan despus de las 48 hrs. de iniciados los sntomas.

Presentacion clnica
Anamnesis
El cuadro clsico se inicia con dolor abdominal epigstrico o periumbilical, de carcter
sordo, oscilante y posteriormente se hace ms intenso, constante y se localiza. En la
mayora de los casos, el dolor es mximo en el cuadrante inferior derecho.
El dolor puede irradiarse al flanco o a la zona lumbar derecha si el apndice es de
localizacin retrocecal, a la regin suprapbica en los de ubicacin plvica y hacia el
testculo en los retroileales.
Al menos el 90% de los casos tienen 1-2 episodios de vmitos no biliosos. Cuando la
frecuencia de vmitos al comienzo es muy alta, se deben plantear otros diagnsticos.
La fiebre alta no es un sntoma comn en las primeras horas aunque los nios
menores de 5 aos pueden presentarla (38.5C o ms). En la medida en que el
diagnstico es ms tardo la fiebre es ms frecuente. El tenesmo y la diarrea de bajo
volumen y alta frecuencia se ven en el 15 % de los pacientes, especialmente en
apndices de ubicacin plvica.
La disuria causada por irritacin vesical se observa en un 5-15% de los nios con
apndices proximales al urter o ubicados en la zona retro o suprapbica.
Debe indagarse siempre por el uso de antibiticos y antiespasmdicos durante la
evolucin ya que su uso puede retardar el diagnstico.
Examen fsico
Frente a la sospecha de abdomen agudo se debe realizar siempre un examen fsico

completo para descartar otros diagnsticos diferenciales. El examen del abdomen debe
efectuarse siempre al final.
La presencia de dolor abdominal en el examen fsico asociada a resistencia difusa o
localizada en el cuadrante inferior derecho con signos de irritacin peritoneal sugieren
fuertemente una apendicitis aguda (evidencia tipo 2a).
Es esencial, darse el tiempo necesario y distraer al nio durante el examen y en caso de
duda repetir el examen en forma sucesiva. Los nios menores de cuatro aos en general
no son capaces de lateralizar el dolor y en ellos el examen debe ser muy cuidadoso y
requiere experiencia y paciencia. En estos pacientes un signo sugerente de dolor
apendicular es su intento por retirar la mano del examinador.
El dolor puede ser evocado a travs de las siguientes maniobras:
- elevacin y extensin de la pierna derecha contra la mano del examinador (signo del
ileopsoas: sensibilidad 16%, especificidad 95%, LR+ 2-2,5).
- Flexin de la rodilla derecha en ngulo recto sobre el tronco con rotacin interna lo
que provoca dolor hipogstrico (signo del obturador).
- Presin aplicada en el colon descendente evoca el dolor en el punto de Mc Burney
(signo de Rovsing 68% sensibilidad y 58% de especificidad).
- Dolor provocado a la percusin abdominal.
- El dolor que se evoca al soltar el abdomen luego de presionar en el cuadrante inferior
derecho se conoce como signo de rebote (signo de Blumberg). Metaanlisis demuestran
que este es el signo de mayor valor ( evidencia tipo 2a). Se requiere gran delicadeza al
buscarlo, pues es fcil provocar dolor en pacientes que no tienen ninguna patologa
abdominal.
El tacto rectal rutinario no aporta informacin adicional y debe reservarse para la
sospecha de fecaloma o absceso perianal aunque puede ser una herramienta diagnstica
importante en los casos de colecciones plvicas.
El examen testicular completo debe ser riguroso pues la torsin testicular puede simular
un abdomen agudo.
El paciente con perforacin apendicular puede verse comprometido, plido, ojeroso,
deshidratado, taquicrdico e hipotenso.
En base a la historia clnica y el examen fsico, se puede definir una probabilidad de que
el paciente tenga o no un cuadro apendicular: (evidencia 2a).

Alta probabilidad

Baja Probabilidad

Probabilidad intermedia

Historia clnica y examen

muy sugerente de
apendicitis:
Con 2 o ms de los
siguientes puntos:
- Dolor en cuadrante
inferior derecho
- Dolor que ha migrado a
cuadrante inferior derecho
- Signos de irritacin
peritoneal

- La historia es poco
sugerente,
- Hay fiebre alta desde el
inicio (mayor a 39C)
- Hay sntomas
respiratorios agregados,
- Los vmitos son un
sntoma predominante
- El abdomen es
depresible,
- No hay dolor mximo en
cuadrante inferior
derecho.

Todo paciente que no

calce en categora ni de
baja ni de
alta probabilidad

Laboratorio
Los marcadores de inflamacin en sangre (VHS, PCR, recuento de blancos, RAN)
deben ser solicitados solo en casos dudosos o de riesgo intermedio.
Recuentos de glbulos blancos menores a 10.000 x mm3, RAN < de 75% (6750 x
mm3) hacen muy improbable una apendicitis (LR negativo de 0.22 CI de 90%: de 0.170.3).
Una PCR normal disminuye en forma significativa la posibilidad de apendicitis (LR de
0.44-0.47) (evidencia tipo 2a).
En los pacientes con historia y examen fsico no concluyente se debe solicitar examen de
orina y urocultivo. Tambin debe considerarse el test de embarazo en adolescentes.

Estudios de imgenes
El uso de las imgenes juega un importante rol cuando existe duda diagnstica, es decir
con riesgo intermedio de apendicitis (ver definicin).
La Radiografa simple de abdomen puede ser normal, mostrar hallazgos inespecficos
(leo, escoliosis, etc.) o mostrar hallazgos altamente sugerentes de AA (apendicolito,
masa de partes blandas, leo localizado). Esto ltimo ocurre en un bajo porcentaje de los
casos de AA. Por otro lado, el hallazgo de neumoperitoneo es extremadamente

infrecuente en los casos de AA en nios, an considerado la alta tasa de perforacin

apendicular. De esta manera, este examen tiene un valor limitado en el diagnstico y no
debiera usarse excepto cuando hay sospecha de obstruccin intestinal.
La Ultrasonografa (US) abdominal y pelviana es en nuestro medio el mtodo
diagnstico inicial de eleccin en aquellos casos donde se sospecha clnicamente una
AA. Dentro de sus ventajas, se incluyen que es un examen inocuo y no utiliza radiacin
ionizante, no requiere sedacin ni medio de contraste y en la mayora de los pacientes
permite evaluar en forma adecuada a anatoma del abdomen y de la excavacin pelviana.
Es adems un examen de bajo costo y est disponible en la mayora de los centros. Su
principal desventaja es que el rendimiento del examen es directamente proporcional a la
experiencia del operador. Su rendimiento es menor en pacientes obesos o con gran
distensin abdominal y meteorismo intestinal. En manos experimentadas, su sensibilidad
es alta (75-90%) y la especificidad es an mayor (86 a 100%), con un valor predictivo
positivo de 89-93% y un valor predictivo negativo de 96%.
Es importante solicitar US abdominal y pelviana, ya que muchas veces el diagnstico se
hace despus de examinar la excavacin pelviana, idealmente con la vejiga distendida,
lo que adquiere especial importancia en las nias, donde la patologa ginecolgica puede
ser causa de dolor abdominal agudo. Esto destaca tambin otra cualidad de la US, que es
la de poder detectar otras causas de dolor abdominal agudo.
Los hallazgos de la US que sugieren AA incluyen:

Dimetro del apndice mayor de 6-7 mm.

Apndice no compresible, de paredes engrosadas.

Apendicolito en el lumen del apndice.

Aumento del flujo vascular de la pared en el estudio Doppler-color.

Signos inflamatorios en el ciego y regin ileocecal.

Aumento en la ecogenicidad del tejido graso vecino.

Lquido libre intraperitoneal.

Dolor a la compresin del apndice.

Signos de complicacin, como colecciones lquidas, plastrn, peritonitis.

Es importante destacar que estos signos no ocurren en forma aislada y en los casos de
AA establecida, varios de estas alteraciones estn siempre presentes.

Si bien la probabilidad de visualizar el apndice normal puede ser baja (30-56%), el

hecho de no demostrarla no debe hacer sospechar AA, sino por el contrario, cuando no
es fcilmente demostrable en un examen tcnicamente adecuado, en la mayora de los
casos debe ser considerado como un signo negativo para AA. Una US negativa, no
necesariamente descarta el diagnstico de AA. Si persiste duda clnica, puede efectuarse
US de control, segn evolucin.
La Tomografia computarizada (TC), permite una excelente demostracin de la
anatoma intraabdominal y presenta una alta sensibilidad (94-100%) y
especificidad (92-100%) en el diagnstico de AA, mayor que la US. Sin embargo, para
alcanzar su mximo rendimiento requiere el uso de medio de contraste oral (o agua) y
endovenoso. Su principal y gran desventaja es que requiere usar altas dosis de
radiacin.
Adems de su mejor rendimiento diagnstico con respecto a la US, tiene la ventaja de no
requerir un mdico radilogo al momento del examen.
En nios, sus indicaciones son limitadas y las constituyen principalmente los pacientes
muy obesos o con gran distensin abdominal, donde La US no es concluyente. Otra
posible indicacin es cuando la US no ha sido concluyente en dos o ms oportunidades y
persiste la sospecha clnica.
Los hallazgos de la TC abdominal que sugieren AA son:
- Apndice dilatado y engrosado, de un dimetro mayor de 6-7 mm.
- Edema del tejido graso vecino.
- Apendicolito.
- Engrosamiento focal del apndice.
- Signos de complicacin, como colecciones lquidas, plastrn, peritonitis.
Al igual que la US, es importante destacar que estos signos no ocurren en forma aislada
y en los casos de AA establecida, varios de estas alteraciones estn siempre presentes.
Diagnstico diferencial:

Faringoamigdalitis aguda

Neumona

Pelo nefritis aguda

Enteritis viral

Obstruccin intestinal

Torsin ovrica

Ovulacin dolorosa

Menarquia dolorosa

Adenitis mesentrica

Fiebre Tifoidea

Diarrea aguda infecciosa

Torsin testicular

Pancreatitis aguda

Colecistitis aguda

Enfermedad inflamatoria intestinal

Litiasis renal

Divertculo de Meckel complicado

Parasitosis (enterobiasis del apndice)

Indicaciones de hospitalizacin

Apendicitis aguda clnica confirmada.

Complicaciones de una apendicitis aguda (absceso , plastrn).

Sospecha de apendicitis si se asocia a compromiso hemodinmico o gran

compromiso del estado general.

Sospecha de apendicitis sin posibilidad de observacin o seguimiento en casa.

Nio menor de 4 aos con sospecha intermedia de apendicitis.

Si han existido dos o ms consultas por el cuadro.

La hospitalizacin abreviada para observacin en los casos dudosos debiera ser

considerada si existe la infraestructura disponible.

Tratamiento
El tratamiento definitivo es quirrgico.
El tratamiento preoperatorio incluye:
- rgimen cero,
- fluidos endovenosos,
- uso de antibiticos en sospecha de peritonitis u otra complicacin
- manejo del dolor.
Analgesia: Si un paciente presenta dolor importante debe recibir analgesia como
antiinflamatorios no esteroidales (ketorolaco 0.5 mg/kg ev. o inclusive morfina a 0.10,15 mg/kg ev). En estudios prospectivos doble ciego y randomizados no se ha
determinado diferencias en el nmero de apendicitis aguda diagnosticadas, en el nmero
de apendicitis perforadas encontradas ni tampoco en el nmero de nios que se
mantienen en observacin, es decir el diagnstico no se ve afectado por el hecho de
administrar analgesia. (Recomendacin Tipo A)
El tratamiento antibitico preoperatorio debe iniciarse precozmente una vez hecho el
diagnsico (Recomendacin Tipo A), se asocia a menor incidencia de infeccin de
herida operatoria y a un mejor pronstico en pacientes con abscesos y sepsis. La terapia
debe ser de amplio espectro y debe cubrir Gram negativos y anaerobios (Recomendacin
Tipo B).
a) Apendicitis no perforada: se recomiendan antibiticos profilcticos antes de la ciruga.
(Recomendacin tipo B) y mantenerlos no ms all de 24 horas.
b) Apendicitis con perforacin: iniciar terapia de inmediato en el servicio de urgencia
con antibiticos que cubran adecuadamente bacterias anaerobias y Gram negativas.
Los esquemas a usar son varios y la evidencia no apoya un esquema en particular:
Ampicilina (150 mg/kg/da), Gentamicina (3-5 mg/kg/da) y Metronidazol (15-30
mg/kg/da), mantenindolos por al menos 5 das. Otras alternativas son metronidazolcefotaxima y en pacientes alrgicos a la penicilina metronidazol-ciprofloxacino(10-20
mg /kg/dia)
En el caso de una peritonitis la terapia antibitica se debe mantener por va venosa al
menos 5 a 7 das. Posterior al alta en general no es necesario continuar con antibiticos
orales excepto si hay colecciones residuales. En estos casos la duracin de la terapia
antibitica depender de la evolucin clnica y de las imgenes de control.
Los esquemas orales posibles son Metronidazol (20mg/kg/dia) mas Ciprofloxacino (30
mg/kg / dia) o bien solo Amoxicilina-acido clavulnico (50 mg/kg / da de amoxicilina)

que es mejor tolerado en nios pequeos.

Tratamiento quirrgico
Se puede realizar apendicectoma con ciruga abierta o laparscopica. Esa ltima, ha
demostrado una reduccin de la frecuencia de infecciones de herida operatoria y de los
tiempos de estada hospitalaria. La ciruga laparoscpica en s es ms cara que la ciruga
tradicional, pero sus costos se compensan con la reduccin de la estada hospitalaria
(Recomendacin Tipo A). En Pediatra es claramente superior a la ciruga abierta en
pacientes obesos, en el resto de los pacientes est en evaluacin.
Realimentacin
Se inicia cuando aparecen los ruidos hidroareos o eliminacin de gases por ano. El
dolor no es contraindicacin de alimentar y debe ser tratado en forma adecuada. Se
comienza con un rgimen hdrico por 8 -12 horas y si la tolerancia es adecuada se
contina con un rgimen lquido y luego de 12 a 24 hrs. rgimen liviano.( evidencia tipo
5, expertos)
Requisitos para el alta: (Recomendacin Tipo D)

Tolerancia oral adecuada (alimentacin y medicamentos orales)

Ausencia de dolor o bien dolor manejable con analgsicos orales

Ausencia de fiebre