Ciudadana social y reformas de la proteccin social en Amrica Latina1

Ana Sojo2
La tensin entre los principios de proteccin social y las propuestas de poltica y su
traduccin prctica es una constante histrica. De acuerdo con los planteamientos
realizados por Thomas H. Marshall en su clebre conferencia de 1949, ser ciudadano
significa pertenecer a una comunidad.

La ciudadana social es requisito para ser miembro pleno de la sociedad, y

corresponde al Estado procurar y garantizar el bienestar de sus ciudadanos (Marshall,
1992, p. 18). La ciudadana social abarca toda la amplia gama, desde el derecho a
tener un mdico de bienestar social y de seguridad, hasta el derecho a compartir
plenamente la herencia social y a vivir la vida de un civilizado de acuerdo con los
estndares prevalecientes en una sociedad. Las instituciones ms ntimamente
conectadas con ello son el sistema educativo y los servicios sociales (Ib., p. 8). En
contraposicin con el estigma compartido por la compaa de los parias a los que se
conceden ayudas, la seguridad social tiene elementos indispensables: el vnculo con la
estructura del mercado de trabajo; el trascender el valor del mercado del trabajo en el
acceso al bienestar; el interferir las fuerzas del mercado; el ser una parte integral de los
derechos y del status ciudadano (Ib. pp. 15, 18, 32, 33).

Pese al transcurso del tiempo, tiene tambin una enorme lozana la perspectiva
de Marshall sobre la ciudadana como un principio de igualdad y como una institucin
en desarrollo: da cuenta de aspiraciones dinmicas que se colman tambin de manera
diversa conforme las sociedades evolucionan (p.20): la ciudadana es un estatus
conferido a quienes son miembros de la comunidad. Todos los que poseen este estatus
son iguales respecto de los derechos y obligaciones con que este estatus est
investido. No hay un principio universal que determine cules deben ser estos derechos
y estas obligaciones, pero las sociedades en las cuales la ciudadana es una institucin

Presentacin en taller Welfare Regimes and Entangled Social Inequalities in Latin America: New
Dimensions
for
Comparative
Research,
organizado
por
desiguALdades.net
y
el
ArnoldBergstraesserInstitut.
2
Experta de la Divisin de Desarrollo Social de la CEPAL, Santiago de Chile.

que se desarrolla crean una imagen de una ciudadana ideal contra la cual se pueden
medir los logros y hacia la cual se pueden dirigir las aspiraciones. El empuje hacia
adelante as planeado a lo largo del sendero es un empuje hacia una medida ms plena
de la igualdad, hacia un enriquecimiento de la materia que constituye este estatus y
hacia un incremento del nmero (de personas) a quienes se les confiere este estatus
(p.18).
I. Distribucin socioeconmica de la cobertura: fundamentos objetivos para el
universalismo y la solidaridad

La

solidaridad

social

se

expresa

en

una

disposicin

asumir

cargas

responsabilidades de desconocidos; por ejemplo mediante el pago de impuestos y de

contribuciones a la proteccin social. Encuestas demoscpicas de la regin muestran
un bajo sentimiento solidario cuando estn en juego recursos propios; por otra parte,
una mayor predisposicin ante los impuestos parece asociarse con la valoracin
positiva de la democracia y en los pases donde la institucionalidad social es ms slida,
tambin la poblacin percibe mayor solidaridad social de los dems (CEPAL, 2007, pp.
96 y 110).

Pero, ms all de la confianza respecto del uso de los recursos, de la solidaridad

social o del altruismo, est en juego tambin la aspiracin a la reciprocidad: es decir, a
estar protegido frente a riesgos y contingencias ms all de lo que lo permitiran los
ingresos corrientes o los ahorros, o el ahorro en funcin de la capacidad y de la
propensin al mismo. Las contingencias pueden ser deseadas fecundidad-; los riesgos
pueden ser predecibles -envejecimiento, enfermedades-; su magnitud suele ser
desconocida carcter crnico o temporal de enfermedades, duracin, costos,
incapacidad vinculada-; tambin generalmente es impredecible el momento en que
acontecen; o puede tratarse de eventos que pueden o no ocurrir, como es el caso de la
prdida del empleo.

La proteccin social por la va contributiva abarca actualmente a solo una

fraccin de los trabajadores y trabajadoras. La desproteccin es particularmente
compleja en los sectores rurales y en el sector informal de la economa; adems, ni

siquiera todos los trabajadores insertos en empleos urbanos formales y en sectores de

alta productividad cuentan con una proteccin garantizada por la va contributiva.

Sin una adecuada diversificacin del riesgo, tienen lugar exclusiones y

desigualdades. El principio de solidaridad que hace efectiva la universalidad del
aseguramiento permite precisamente tomar en cuenta diferentes aspectos que no son
adecuadamente encarados por los sistemas de precios, entre ellos: que el individuo no
debe cubrir la totalidad de los costos vinculados con su estructura actual de riesgos; que
es preciso proteger contra riesgos relacionados con bienes que no tienen un buen
sustituto de mercado (por ejemplo, la buena salud); que los precios de mercado no
reflejan los costos sociales de oportunidad ni las externalidades del consumo privado y
las dimensiones de bien pblico que este consumo pudiera tener; que hay que encarar
el subconsumo asociado a bajos ingresos o al alto riesgo individual, en cuyo caso no se
tiene acceso al aseguramiento, aunque exista el mercado. Permite adems corregir
externalidades, dado que no slo se beneficia del aseguramiento la persona que
adquiere una pliza, sino tambin la sociedad que se beneficia de las externalidades en
diversos planos, tales como contar con una poblacin sana, sufrir menos convulsiones
sociales, etc. Los beneficios intergeneracionales o entre personas con condiciones
diversas de salud, mirados en una perspectiva dinmica, representan tambin
beneficios individuales intertemporales de magnitud diversa. Adems, el ahorro
obligatorio en estado sano para estados de enfermedad aguda o crnica tiene efectos
microeconmicos y macroeconmicos positivos, ya que acrecienta el ahorro de los
hogares y empareja su consumo (Arrow, 1963; Sojo, 2003, p. 131).

Argumentativamente,

cuando

la

proteccin

social

solidaria

se

busca

fundamentar bsicamente en el altruismo, se pierde de vista la aspiracin a la

reciprocidad, aspecto crucial para la disposicin a asumir el pago de impuestos o de
contribuciones para la proteccin social,3 y que cabra fortalecer en la argumentacin en

En un libro que rebosa arrogancia por la autocelebracin de presuntas innovaciones de su enfoque, Ruger
plantea un marco normativo que busca integrar la internalizacin de la norma moral pblica con un modelo
de acuerdo social de teorizacin incompleta. Aquella norma abarca la moral individual y pblica relativa a la
accin colectiva en la esfera pblica y en el caso de la justicia distributiva determina el uso de los recursos
sociales; por su parte, la teorizacin incompleta se refiere al consenso parcial sobre un asunto que permite
trabajar y avanzar respecto del mismo. La autora atribuye el fracaso de las reformas de salud en los EEUU
a las dificultades para internalizar una norma moral y un imperativo tico relativos a hacer sacrificios
financieros para expandir el aseguramiento y de disposicin para pagar por la cobertura de salud de
otros. La no aceptacin de esa norma obstaculiza los esfuerzos para lograr un consenso a partir la

torno a la proteccin social. La distribucin de la falta de cobertura de la proteccin

social en la regin provee una base objetiva para el fortalecimiento de polticas
universales y con financiamiento solidario, ya que afecta a muy diversos sectores
sociales.

La desigualdad de la proteccin social opera mediante mltiples formas. Como

muestra un ejercicio (con ciertas restricciones importantes4) que analiza conjuntamente
la afiliacin a la seguridad social contributiva y no contributiva de los miembros del
hogar y la recepcin de transferencias de asistencias pblicas (CEPAL, 2011), existe
claramente un sector integrado por la va contributiva en los distintos pases, que en
promedio cubre a un 43% de los hogares de la regin. Pero un contingente muy
importante no recibe transferencias, y tampoco est afiliado a la proteccin social
(grfico No.1).

Como es de esperar, una proporcin muy importante de los hogares

desprotegidos pertenece a los sectores ms pobres de

la poblacin. Pero no es

despreciable la magnitud del quintil intermedio y de los dos quintiles superiores que
comparten esa condicin (grfico No. 2).
Grfico 1
AMERICA LATINA (14 PASES): FORMAS DE ACCESO DE LOS HOGARES A LA PROTECCIN
SOCIAL. PROMEDIO SIMPLE, 2009.
(En porcentajes)

invocacin de principios abstractos tales como la igualdad o la cobertura universal, con lo cual proliferan
desacuerdos, especialmente por parte de los liberales (Ruger, 2009, pp. xiii, 14 y 119). Esta argumentacin,
vemos, est sesgada hacia el sacrificio y la cobertura de otros. Considerar la magnitud de los riesgos y
su carcter impredecible apuntan en otra direccin: a la aspiracin y a la necesidad de compartir riesgos,
incluso por parte de personas de altos ingresos.
4

Cabe resaltar que en sentido estricto las cifras no son comparables entre pases, ya que las encuestas de
hogares no en todos los casos permiten deslindar el aseguramiento en pensiones y el de salud, que
aparece mezclado en varios casos o que puede referirse solo a pensiones. Tampoco da cuenta de la
profundidad de la proteccin social; es decir, por ejemplo de la magnitud de las transferencias monetarias
recibidas respecto de los ingresos de los hogares.

Fuente: Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe (CEPAL), con base en tabulaciones
especiales de encuestas de hogares de los respectivos pases. No se incluyen datos de Bolivia, Brasil,
Nicaragua, y Venezuela. Los datos de Argentina corresponden al Gran Buenos Aires y Ecuador a zonas
urbanas. Los datos de Guatemala corresponden a 2006, Honduras a 2007, Mxico a 2008.
Grfico 2
AMERICA LATINA (14 PASES): POBLACIN QUE VIVE EN HOGARES DONDE NO HAY AFILIADOS A
LA SEGURIDAD SOCIAL, Y NO SE PERCIBEN JUBILACIONES NI TRANSFERENCIAS PUBLICAS
ASISTENCIALES, POR QUINTILES DE INGRESO, PROMEDIO SIMPLE, ALREDEDOR DE 2009.
(En porcentajes)

Fuente: Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe (CEPAL), con base en tabulaciones
especiales de encuestas de hogares de los respectivos pases. No se incluyen datos de Bolivia, Brasil,

Nicaragua y Venezuela. Los datos de Argentina corresponden al Gran Buenos Aires y Ecuador a zonas
urbanas. Los datos de Guatemala corresponden a 2006, Honduras a 2007, Mxico a 2008.

De manera que la desproteccin parece tener muy distintos significados. Por

una parte, puede reflejar un descreme de la proteccin social contributiva y no
contributiva que se suma al propio de los mercados de aseguramiento. En algunos
casos -posiblemente ms reducidos- puede expresar la autoseleccin de quienes se
restan de la seguridad social porque (al menos en el presente) pueden auto asegurarse
va el mercado y, bajo ciertas circunstancias y si el aseguramiento pblico carece de
barreras de entrada y acta de reaseguro, podrn migrar a ste buscando acceso a
prestaciones de salud no cubiertas por la plizas individuales, o si la elevacin de sus
precios les impide renovarlas. De existir pensiones no contributivas, algunos
eventualmente podrn tener acceso a ellas. En otros casos, puede mostrar que una
proporcin de trabajadores de sectores socioeconmicos medios y altos no tienen
acceso a la seguridad social debido a cierto tipo de contratos laborales o a la ausencia
de contratos. Evasin y elusin, barreras de entrada erigidas por los propios sistemas
de seguridad social, faltas de regulacin y de supervisin del mercado laboral,
conductas oportunistas de trabajadores y de empresarios desde posiciones asimtricas,
son todos aspectos cuya virtual incidencia asoma al mirar tales cifras.

En todo caso, esta distribucin de la falta de cobertura de la proteccin social

provee una base objetiva para apelar al fortalecimiento de polticas universales y con
financiamiento solidario en la regin.
II. La rentabilidad privada en el timn, y la ilusin individualista de la proteccin a
la deriva

Vista en la perspectiva de la aspiracin a la reciprocidad, la proteccin social permite

emparejar el ingreso ante diversas contingencias a lo largo del ciclo de vida. En algunos
pases donde se implantaron privatizaciones de la proteccin social este aspecto se
desvaneci en el discurso pblico, y en la percepcin de un contingente importante de
personas, sobre todo las de mayores recursos. Como si la solidaridad como principio de
la proteccin social fuera funcional solo ante las necesidades y riesgos de los dems y
careciera, por tanto, de un fundamento en las propias necesidades de proteccin.

Entre otras, del cotizar en la vida activa para el momento de la jubilacin, pero
sin tener que asumir individualmente todos los riesgos y volatilidades de la inversin de
los fondos; del cotizar cuando se est sano sin usar el seguro, para usarlo cuando se
est enfermo, dimensin que se pierde cuando las aseguradoras ajustan cada cierto
tiempo las primas al riesgo individual haciendo un descreme del mercado por gnero,
por edad, por condicin de salud y acumulan como ganancias las cotizaciones que
realizan las personas en las etapas que hacen un bajo uso del seguro, con lo cual lo
que seran ahorros en el marco de la seguridad social se transforman en ganancias en
una lgica de seguro privado, pero alimentado por cotizaciones compulsivas.

Las reformas privatizadoras que erosionaron el principio de solidaridad en

Amrica Latina se justificaron aduciendo desequilibrios fiscales, dificultades para la
sostenibilidad de los sistemas y bajas coberturas. En el caso de los sistemas de
pensiones, los fondos deban ampliar el ahorro nacional y su inversin productiva y
contribuir a profundizar los mercados de capitales.

Empaada por la ilusin de lograr mayores rditos individuales o mejor calidad

de servicios mediante contribuciones realizadas para cuentas individuales de pensiones
o para planes de salud contributivos pero realizados con aseguradores y prestadores
privados que no diversifican riesgos, se perdi la perspectiva del sentido del beneficio
que la solidaridad social brinda ante las propias contingencias.

Cabe subrayar que incluso en el caso de cuentas de pensiones individuales

puede buscarse una diversificacin de riesgo, que es uno de los objetivos principales
del aseguramiento y de la seguridad social. Por ejemplo, en variantes de una
contribucin definida de carcter nocional, las acciones del sistema de pensiones y sus
ganancias no estn en cuentas que se atribuyan a los trabajadores de manera
individual; las contribuciones de cada trabajador se acumulan usando una tasa fijada
por la legislacin que refleja el beneficio que el sistema puede pagar. De esa manera el
sistema tiene valores que se manejan de manera centralizada, que respaldan al sistema
como un todo y no se atribuyen de manera separada a las cuentas individuales (Barr y

Diamond, 2010). Pero tal no ha sido el caso en Amrica Latina, donde ha estado
ausente la diversificacin de riesgos de las cuentas individuales.5
La reforma de pensiones de capitalizacin individual en Chile fue paradigmtica
para otros pases, y ha evidenciado complejidades y problemas: altos costos fiscales
para financiar la transicin desde el sistema de reparto; bajas tasas de reemplazo y
empobrecimiento de sus pensionados, que se ha encarado parcialmente con recursos
fiscales adicionales para financiar un complemento a quienes no logran una pensin
mnima; discriminacin de las mujeres en el clculo de las pensiones. En 2008 se
introdujo una pensin no contributiva que cuando madure se supone cubrir a un 60%
de la poblacin adulta mayor.
Resaltan adems los altos costos administrativos6. Entre 12 y 13% de las
contribuciones se usan actualmente para gastos administrativos y ganancias de las
AFP. Las carencias en materia de regulacin, por su parte, se han manifestado en una
alta exposicin a la volatilidad financiera de los fondos de pensiones, en tanto que la
rentabilidad de las empresas administradoras de pensiones no se ha visto afectada de
manera anloga en este mercado cautivo.

Cuadro 1

CHILE: RENTABILIDAD ADMINISTRADORAS DE FONDOS DE

Porcentajes
PENSIONES SOBRE PATRIMONIO
2005 - 2010 (*)
Promedio del sistema
2005
22,22
2006
31,95
2007
28,99
2008
-0,36(**)
2009
32,73
2010
27,17
(*) Corresponde al retorno porcentual de ganancia o prdida sobre el patrimonio neto inicial de la Administradora.
(**) Como puede observarse, en el ao 2008 las prdidas de las AFP alcanzaron solo 0.36%. Como contrapartida,
los fondos de pensiones tuvieron grandes prdidas: 40.26%, fondo A (el ms riesgoso); 30%, fondo B; 19%, fondo C.
Fuente: Elaboracin propia con informacin de la Superintendencia de
Administradoras de Pensiones

Sobre experiencias internacionales con las cuentas nocionales ver Holzmann, Palmer y Uthoff (2008).
Los altos costos de la administracin privada del aseguramiento se dan tambin en el sector salud, y en
otras latitudes. En el caso de la salud, por ejemplo, mientras los costos administrativos del aseguramiento
privado de los Estados Unidos ascienden al 12% de las primas, en Canad los costos administrativos del
aseguramiento pblico de salud representan nicamente un 1.3% de las primas (Gruber, 2005).
6

Las normas que regulan la inversin de los fondos y las instituciones regulatorias
a cargo no han sido capaces de garantizar una buena supervisin de las inversiones.
En la reforma de 2008, se introdujo una liberalizacin extrema de los instrumentos de
inversin elegibles, elevando la exposicin al riesgo (Rivera, 2010, pp. 187-191). An
sin aplicarse las nuevas normas, las prdidas de los fondos de pensiones fueron muy
cuantiosas en 2008, mientras que la rentabilidad de las administradoras sufri mucho
menos (cuadro 1). Por otra parte, las AFP no han demostrado siempre capacidad para
supervisar las compaas en las que se invierten los fondos de pensiones y para usar
en tal sentido su representacin en los directorios. La reciente quiebra de la compaa
comercial La Polar, que reprogramaba de manera oculta la deuda impagable de
deudores de bajos ingresos ha demostrado la debilidad de las agencias reguladoras en
Chile y ha acarreado enormes prdidas para los fondos de pensiones y, en trminos
relativos, tambin para los pequeos accionistas.
Por otra parte, debido a su propia naturaleza, que permite un descreme del
mercado, la privatizacin de la salud en Chile ha sido una gran fuente de ganancias.
Con estas tasas de rentabilidad el capital se recupera entre 3 y 4 aos. En el caso de
Colombia, cuyo modelo trata de combinar solidaridad y competencia, los costos de
transaccin de la competencia entre aseguradores y entre prestadores han sido muy
altos, distrayendo recursos que debieran invertirse en la prestacin misma de salud. La
falta de regulacin ha permitido conductas corruptas, que estn siendo ahora
investigadas (cuadro 2).

Cuadro 2
CHILE: RENTABILIDAD INSTITUCIONES DE SALUD PRIVADA (ISAPRES) SOBRE PATRIMONIO
(2005 2011)
Promedio del sistema
Enero Junio
Porcentajes
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Fuente: elaboracin propia con informacin de Superintendencia de Salud.

20,1
23,5
26,4
21,0
21,7
35,7

De manera que hay sendas tareas regulatorias sobre el tapete y se ha

comenzado a resquebrajar la ilusin individualista de la proteccin, lo cual gradualmente
puede proveer una mejor base para actitudes favorables a la proteccin social solidaria
y universalista en sectores que antes eran reticentes.

III. Exigibilidad de los DESC y tensiones contemporneas de la definicin de

prestaciones y con ello del contenido de la universalidad: tres casos emblemticos
del sector salud

La exigibilidad de los derechos sociales, econmicos y culturales (DESC) es

incremental en el tiempo y requiere perfeccionar instituciones, ampliar la provisin de
recursos y activos y avanzar en la redistribucin ms justa de los recursos de la
proteccin (CEPAL, 2007). Encarnados en un cuerpo jurdico consistente y operativo,
los derechos fijan estndares imperativos para el conjunto de la sociedad y,
correlativamente, situaciones inadmisibles para los miembros de la sociedad. El uso de
instrumentos jurdicos puede contribuir a que la sociedad asuma como propios los
valores de la solidaridad y reciprocidad (Abramovic y Courtis, 2002; Courtis, 2006), pero
no obstante, por diferentes razones, no debe sobredimensionarse la judicialidad de los
derechos sociales.

Las caractersticas institucionales del Poder Judicial y el lugar que ste ocupa
en la divisin de poderes acota la accin del recurso judicial. El procedimiento judicial
tiene restricciones de alcance al tener como referente el caso concreto, y difcilmente
puede considerar todos los elementos que estn en juego. Por su naturaleza, tiende a
soslayar una vasta gama de intereses que pueden o deben estar presentes a la hora de
fijar polticas, y la multiplicidad de factores vinculados con el diseo de una poltica
social tambin se ve parcializada. Al estructurarse sobre la base de una confrontacin
dialctica entre dos partes antagnicas, ello le resta capacidad para considerar la
totalidad de los intereses que estn en juego en el conflicto originario. Por tanto, son los
poderes polticos los llamados a tener las atribuciones centrales en materia del
cumplimiento de derechos y en la formulacin de polticas sociales de gran escala y

10

largo alcance temporal, y aquel papel no debe ser suplantado por la judiciabilidad
(Abramovich y Courtis, 2002, p. 249; CEPAL, 2007).

En el contexto de la discusin sobre cohesin social, la CEPAL ha realizado una

importante reflexin acerca de las garantas relacionadas con los derechos sociales, y
con aspectos pertinentes de las garantas polticas relacionados. De las garantas
polticas, debe realzarse la garanta de igualdad y la prohibicin de discriminacin, y los
principios de generalidad y universalidad de la ley. Adems, en materia de derechos
sociales se ha desarrollado como complemento de la necesaria progresividad de los
avances en el rea social, la prohibicin de regresividad o retroceso, que limita la
posibilidad de que el Estado reduzca niveles de proteccin social que ya fueron
asegurados normativamente. En este marco, adems, puede hacerse efectivo en la
regin el espritu universal que contienen principios como los de Limburgo y Maastrich,
que admiten, por un lado, que para evaluar el cumplimiento de las garantas de
contenidos mnimos debe considerarse la limitacin de recursos, pues las medidas
deben tomarse hasta el mximo de los recursos de que se disponga. Pero, por otra
parte, que un Estado slo puede aducir el no cumplimiento de las obligaciones mnimas
por la falta de recursos disponibles, siempre y cuando demuestre que ha realizado todo
esfuerzo a su alcance para utilizar la totalidad de los recursos que estn a su
disposicin en pos de satisfacer, con carcter prioritario, estas obligaciones mnimas
(CEPAL, 2007, Abramovich y Courtis, 2002, p. 90).

Debe aspirarse a fundar las polticas en acuerdos slidos que incluyan todos los
intereses en juego y eviten que se entraben por juegos de suma cero. La contribucin
de las polticas sociales a la cohesin social debe aspirar a que a que deba acudirse lo
menos posible a la judicializacin para disfrutar de los derechos, sean o no
garantizados. De all la relevancia de las prestaciones garantizadas en poltica social,
que establecen cauces para que los beneficiarios en el marco de la institucionalidad
social puedan hacer valer tales derechos. Algunas reformas recientes de la poltica
social, tales como las cartas de derechos de los usuarios, cobran sentido respecto de
las garantas jurdicas que sustentan estos derechos. La garanta de prestaciones de
salud, que se plasma en algunas experiencias en la regin, puede analizarse en esa
perspectiva; estas garantas estn determinadas por el derrotero propio de cada

11

sistema de salud en que se insertan y por las restricciones econmicas, financieras y

polticas que enfrentan los pases (CEPAL, 2007 y Sojo, 2006).

i) Colombia: complejidad del sistema de salud y judicializacin del derecho a la

salud 7

En Colombia la reforma emprendida a inicios de los noventa busc lograr la cobertura

universal de la prestacin de servicios mediante una competencia regulada entre
aseguradores y prestadores, en un sistema de seguridad social integral y solidaria que
enfatiz la incorporacin del sector privado en las funciones de aseguramiento y
prestacin de servicios de salud. El rgimen subsidiado para la poblacin sin plena
capacidad de contribucin se concibi originalmente como un sistema de transicin
entre los servicios asistenciales de salud y el seguro obligatorio, ambos con
prestaciones reguladas por un Plan obligatorio de salud (POS). El sistema de proteccin
del rgimen contributivo se unific en torno al Fondo de solidaridad y garanta
(FOSYGA).

Al prever la participacin del sector privado en el aseguramiento, el

establecimiento de un listado especfico de servicios a proveer a cambio del pago de
una prima establecida por el gobierno se convirti en condicin sine qua non para la
relacin contractual entre el gobierno y los aseguradores. La convergencia del rgimen
subsidiado hacia el POS se prevea mediante una incorporacin gradual de los niveles
de complejidad de las prestaciones. En la prctica, el incremento de las prestaciones
del subsidiado ha ocurrido de una manera fortuita, integrando algunas prestaciones de
todos los niveles e incluso de las ms complejas debido a la vigencia del reaseguro y a
la interposicin de tutelas. Tambin las prestaciones del POS se han ampliado en el
marco de la judicializacin del derecho a la salud.

Surgieron conflictos sobre la interpretacin del alcance del plan de beneficios

entre los diferentes actores del sistema y se generaron un nmero creciente de tutelas
interpuestas por los asegurados para acceder a los servicios. Su revisin permite
concluir que han sido puntuales y sin aparente lgica u orden sistemtico y que el
proceso de priorizacin ha sido errtico, poco transparente y sin orientacin clara,
7

Este apartado se basa en una amplia bibliografa que se detalla en Sojo (2011).

12

impidiendo aprovechar la priorizacin del plan de beneficios como herramienta. A partir

del 2003 la tutela es discriminatoria a favor del rgimen contributivo, ya que del total
siete veces ms correspondan al rgimen contributivo.

Ms all de las necesidades concretas y la negacin de los servicios por parte

de los aseguradores, entre los principales hechos que explican la presencia de la tutela
se considera la indefinicin de las coberturas del Plan Obligatorio de Salud, la falta de
actualizacin integral de las tecnologas usadas en los tratamientos, y debilidades
institucionales y polticas que permitieran emitir conceptos independientes sobre la
indicacin clnica de lo solicitado y la capacidad del sistema de salud de financiarlo. En
agosto de 2008, la Corte Constitucional orden aclarar, actualizar y unificar los dos
planes de beneficios y actualmente se est en una fase de reforma del sistema debido
al desfinanciamiento del sistema de salud, donde la discusin acerca de la priorizacin
de las prestaciones ocupa un papel importante, al igual que la capacidad de regulacin,
debido a la magnitud de la corrupcin.

ii) Chile: la garanta de prestaciones avanzadas como rearticulacin del sistema

dual de salud

La lgica dual del sistema de salud chileno es nica en el plano internacional: la

cotizacin obligatoria, a cargo exclusivo del trabajador, le permite afiliarse al sistema
pblico de salud mediante el Fondo Nacional de Salud (FONASA) cuya racionalidad de
reparto favorece la solidaridad o a las instituciones de salud previsional (ISAPRES) que
a pesar del carcter compulsivo del aseguramiento funcionan bajo una lgica de seguro
privado asociada al riesgo individual. El FONASA da acceso a prestaciones pblicas en
la llamada modalidad institucional o a las privadas mediante la modalidad de libre
eleccin, que est sujeta a diversos copagos, y adems de las contribuciones de sus
afiliados se nutre tambin de otros aportes con cargo al presupuesto pblico.

Sabida es la dificultad poltica inherente a la exclusin explcita de prestaciones

por parte del asegurador pblico en salud. Chile resulta tambin bastante singular en
este mbito, ya que el FONASA cuenta con un catlogo explcito de prestaciones; esta
disposicin, siendo polmica por naturaleza, tambin se vio facilitada por el contexto
autoritario de la reforma del gobierno militar. Pero cabe destacar que desde la dcada

13

del noventa el catlogo de prestaciones se ha aumentado sustancialmente, incluyendo

prestaciones de alto costo, que se consolidan con las prestaciones garantizadas.

La garanta de prestaciones avanzadas de salud que se pone en efecto en el ao

2005 tras un complejo proceso de negociaciones polticas, modifica parcialmente la
morfologa dual del sistema de salud y comprende fundamentalmente prestaciones
avanzadas y de alto costo. Aunque transluce las restricciones polticas que impidieron
una reforma de ms envergadura vinculada con tales garantas, constituye un paso
adelante que imprime solidaridad al sistema de salud aunque no altere la solidaridad del
financiamiento a escala del sistema y de las dos lgicas del aseguramiento. A pesar de
su limitada cobertura, representan un importante paso adelante en la superacin de la
dualidad del sistema de salud chileno, ya que aseguran el acceso efectivo, uniforme y
obligatorio a algunas prestaciones, tanto para el sistema pblico como para el privado
de aseguramiento en salud. Para el asegurado del sistema pblico, se incrementa y
garantiza la cobertura efectiva de algunas prestaciones, incrementando la certeza del
asegurado en cuanto al logro de las prestaciones que estn sujetas adems a cumplirse
en condiciones de oportunidad y calidad. En el caso de las ISAPRES, stas tienen
capacidad de fijar precios de acuerdo con el tipo de prestadores elegidos, lo cual
evidentemente estratifica las prestaciones segn la capacidad de pago y que se asocian
con diferencias de calidad y de hotelera.

Las GES encarnan un plan de salud nico, con las mismas coberturas, con una
reglamentacin de copagos y de las obligaciones. Consideran el acceso, la calidad, la
proteccin financiera y la oportunidad: el acceso, ya que es obligacin de FONASA y las
ISAPRES otorgarlas; calidad, ya que deben otorgarse por un prestador registrado o
acreditado; oportunidad, ya que se fijan plazo mximo para disfrutarlas; proteccin
financiera, ya que se regulan los copagos y la gratuidad. Se fijan reglas de
responsabilidad del Estado en materia sanitaria, debiendo responder los rganos de la
administracin por falta de servicio. No se advierte hasta ahora en Chile una
judicializacin del derecho a la salud en este mbito, ya que la canalizacin de los
reclamos est contenida dentro de cauces administrativos.

14

iii) El Seguro Popular en Mxico: ampliacin de cobertura sin impugnar la

segmentacin previa del aseguramiento

EL SPS nace en el ao 2002 como plan piloto y se inicia oficialmente en el 2003 a

cargo de la Subsecretara de Prevencin y Promocin de la Salud de la Secretara de
Salud, que rene la funcin de compra. Con el Seguro Popular de Salud se ampla en
Mxico la cobertura del aseguramiento pero se profundiza la segmentacin del
aseguramiento, ya que el SPS incluye garantas de financiamiento, pero no modifica la
segmentacin: adiciona recursos propios, canalizados de una manera muy compleja y
abarca una gama de intervenciones que es menor a la cobertura global de riesgos de la
seguridad social. Involucra modificaciones institucionales que implican fortalecer centros
de salud pblicos, modifica la combinacin pblico-privada porque abre ms
participacin a los prestadores privados y tiene como desafo fortalecer la capacidad de
regulacin de calidad.

Las garantas de financiamiento del SPS estn respaldadas por recursos propios
adicionales, canalizados a los prestadores de una manera muy compleja que provienen
fundamentalmente del presupuesto federal y de las entidades federativas como las
estatales. La complejidad del financiamiento pone sobre el tapete un asunto no trivial,
que constituye un reto en trminos institucionales y organizativos: a saber, cmo los
prestadores logran usar y combinar eficientemente diversos recursos para los que rigen
singulares mecanismos de acceso, criterios de asignacin, regmenes presupuestarios,
tipo de transferencias, programacin y ejecucin de los flujos de recursos, e incentivos
implcitos o explcitos en trminos de la gestin que deben conciliarse (Sojo, 2006).

El seguro tiene portabilidad y comprende una cobertura estandarizada, mediante

un

paquete

medicamentos.

explcito
Supera

de
los

intervenciones
criterios

de

salud

minimalistas

de

costo-efectivas,
extensin

de

incluidos
cobertura

caracterstica de programas previos, que incluye atenciones de segundo nivel y la

atencin de algunas enfermedades catastrficas y abarca un catlogo de enfermedades
y para algunas un listado detallado de intervenciones concretas que estn cubiertas por
el SPS y de servicios y diagnsticos asociados para cada una de ellas.

15

La coexistencia de diversos sistemas de aseguramiento va de la mano de la

competencia por los recursos. En el caso del SPS, su creacin ha redundado en la
disminucin de la partida de recursos pblicos destinados a los derechohabientes de la
Seguridad Social (Giedion et. al.)

Cabe destacar que las diversas propuestas o la introduccin de garantas de

prestaciones mediante paquetes tendientes a ampliar la cobertura en salud han estado
inmersas en la regin en propsitos de reformas de salud ms globales y en cuyo
meollo se puede identificar, entre otros aspectos, la modificacin de la combinacin
pblico-privada en el aseguramiento, o bien en la provisin de servicios. En el marco de
la reforma del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) de los noventa, se pretenda
incrementar la participacin del sector privado en el aseguramiento y la provisin de
servicios mediante la reversin de cuotas, e introduciendo la eleccin mdica en el
primer nivel de atencin por parte de los usuarios, propuestas se abandonaron por ser
muy polmicas y para asegurar la factibilidad poltica de la reforma del sistema de
pensiones (Gonzlez, 2005). El SPS tiene tambin implicaciones respecto de la
combinacin pblico privada del sistema de salud mexicano. De acuerdo con la
normativa, los estados pueden adquirir servicios del sector privado; con la ampliacin de
cobertura provista por el nuevo aseguramiento virtualmente se posibilita una mayor
participacin del sector privado en la prestacin de servicios. Con el SPS, el IMSS
tambin se convierte, segn las circunstancias, en un posible proveedor de servicios.
Se ha sealado un aspecto de la reforma que evidencia incentivos contradictorios
respecto de la combinacin pblico-privada, debido a que muchos mdicos del sector
pblico tienen tambin consultas privadas. De all que la regulacin debiera velar
porque este elemento no conduzca a conductas de riesgo moral que vayan en
detrimento de la amplitud y calidad de las prestaciones pblicas para ampliar la
participacin privada (Ib.).

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