CAP. 48.

ESPLENECTOMIA
Indicaciones. Indicaciones absolutas para la esplenectoma son:
rotura traumtica, quistes y neoplasias del bazo, y discrasias sanguneas, como ictericia hemoltica
congnita, prpura trombocitopnica esencial, neutropenia esplnica primitiva y panhematopenia esplnica.
La esplenectoma mejora a veces el cuadro clnico en algunas otras enfermedades, como infecciones del
bazo, sndrome de Felty, sndrome de Banti, sarcoide de Boeck, enfermedad de Gaucher, hiperesplenismo
secundario, etc. Es indispensable el estudio clnico completo del paciente, incluso de la mdula sea (de
ordinario por puncin esternal).
Preparacin preoperatoria. Es necesario tener en cuenta la naturaleza de la enfermedad por la que est
indicada la esplenectoma para poder prescribir el adecuado tratamiento preoperatorio. En la ictericia
hemoltica congnita estn contraindicadas las transfusiones de sangre, incluso en casos de anemia grave,
por la posibilidad de provocar crisis hemolticas. En pacientes de prpura trombocitopnica debe administrarse sangre total fresca la noche antes y la maana de la operacin. La sangre extrada con ms de 18
horas de antelacin no es apropiada porque el nmero de plaquetas ha disminuido considerablemente. A
pacientes de neutropenia esplnica primitiva, de panhemopenia o de otros tipos de hiperesplenismo se les
administra sangre segn lo indique su estado general y los datos obtenidos por el estudio clnico. Deber
disponerse de grandes cantidades de sangre fresca total en casos sospechosos de rotura traumtica del bazo y
se operar tan pronto como lo permita el estado general del paciente. Asimismo, la esplenectoma sin
tardanza puede salvar la vida de muchos pacientes de discrasias sanguneas, en particular en los de prpura
trombocitopnica primitiva.
Anestesia. La anestesia general suele ser satisfactoria y a veces se complementa con curare para relajar
la musculatura. Si se inyecta adrenalina para contraer el bazo no se deber utilizar ciclopropano. En
pacientes de anemia grave ser escasa la premedicacin y con el anestsico se les administrar oxgeno en
abundancia. Tambin se puede emplear la anestesia raqudea continua o no.
Posicin. Se coloca al paciente en decbito supino y para hacer el bazo ms accesible se eleva el soporte
de vescula biliar, con lo que se proyecta hacia delante la parte superior del abdomen, y se inclina la mesa
bajando los pies.
Preparacin operatoria. La ordinaria de la piel.
Incisin y exposicin. Dos son las incisiones comnmente empleadas: la vertical paramediana sobre la
vaina del recto izquierdo, que desde encima del reborde costal junto al apndice xifoides se extiende hasta el
ombligo, y la oblicua subtotal izquierda. La vertical es la que se utiliza de ordinario (fig. 1). Si con ella la
exposicin resulta difcil, se puede hacer una prolongacin perpendicular a lo largo del reborde costal
izquierdo.
La hemostasia minuciosa es necesaria cuando hay tendencia hemorrgica por discrasia sangunea. En
pacientes muy graves y anmicos, el rezumamiento de las superficies cruentas se puede suprimir por
compresin con torundas de gasa hmedas y calientes, de suerte que se pueda abrir el abdomen y ligar el
pedculo esplnico cuanto antes lo que con frecuencia provoca una notable disminucin de la tendencia a la
hemorragia Cuando no hay hemorragia intraabdominal ni crisis hemoltica agudas se explora el abdomen.
Plpese detenidamente la vescula biliar si est indicada la esplenectoma por ictericia hemoltica, porque en
estos casos es frecuente la litiasis.
El colon se asla del campo operatorio con compresas de gasa hmedas y calientes y el primer ayudante
tira de l hacia abajo con la mano izquierda. En el estmago se aplican unas pinzas de Babcock y debajo del
borde costal izquierdo se introduce un separador para facilitar la exposicin del bazo.
Detalles de tcnica operatoria. Los detalles de tcnica dependen de muchos factores: tamao y
movilidad del bazo, grandes adherencias entre el bazo y el peritoneo parietal, longitud del pedculo
esplnico, hemorragia abundante por rotura del rgano y mal estado general del paciente a consecuencia de
la discrasia sangunea. La va para movilizar el bazo y dominar su riego sanguneo debe individualizarse en
cada caso. Es indispensable el perfecto conocimiento de los medios de fijacin del bazo y de sus vasos
sanguneos (fig. 2). Despus de haber extirpado el bazo y efectuado la hemostasia, cuando la esplenectoma
se practica por discrasia sangunea, se buscarn minuciosamente los bazos accesorios (/figura 2). La
bsqueda sistemtica se hato-e en el orden siguiente: regin del bujo, A; pedculo esplnico, B; epipln
mayor, C: zona retroperitoneal alrededor de la cola del pncreas, D; ligamento esplenoclico, E; mesocolon
y mesenterio, F (fig. 2). Si se encuentran bazos accesorios en uno o ms lugares, uno est siempre en el bulo.
En algunos casos de discrasias sanguneas, la evolucin de la enfermedad sugiere a veces una recidiva por
un bazo accesorio no extirpado. En estos pacientes no slo se deber buscar en los lugares antes
enumerados, sino que la exploracin se extender a los anexos en la pelvis. No se lacerar el bazo ni se
dejarn restos de l en el abdomen por el peligro de siembra que puede resultar en esplenosis.
El diagrama de la figura 2 ilustra las relaciones anatmicas del bazo. Cuando se tracciona del estmago

hacia la lnea media se puede hacer una incisin en una zona avascular del epipln gastrosplnico que da
entrada directa a la transcavidad de los epiplones. A lo largo del borde superior del pncreas se puede palpar
la arteria esplnica. Se incide cuidadosamente el peritoneo sobre los vasos y debajo de la arteria se
introducen unas pinzas largas acodadas para aislarla y facilitar la ligadura. Se pasan por debajo del vaso uno
o ms hilos de seda y se liga la arteria (fig. 3). La vena esplnica, que por lo general se encuentra por debajo
de la arteria, se diseca y se liga de manera similar (figs. 4 y 5). La arteria debe ligarse unos cuantos minutos
antes que la vena y la contraccin del bazo se lograr por masaje suave o inyectando directamente en l 1
c.c. de solucin de adrenalina al 1 por 1 000. De esta manera se extraer del bazo toda la sangre posible, lo
que facilita la extirpacin y sirve de pequea autotransfusin.
Ligados los vasos principales, el resto del epipln gastrosplnico se secciona entre clamps curvos
medianos. Al poner stos hay que tener mucho cuidado, en particular hacia el polo superior del bazo, de no
lesionar la pared del estmago, dado que en esta zona el epipln es muy corto (fig. 5). Por el peligro de
hemorragia postoperatoria consiguiente a la dilatacin gstrica, los vasos a lo largo de la curvatura mayor se
deben ligar por transfixin a travs de una pequea porcin del tejido de la pared del estmago. A nivel del
polo inferior del bazo en el epipln gastrosplnico se encuentran de ordinario la arteria y vena
gastroepiploicas izquierdas, vasos de mediano calibre (fig. 5). El contenido de estos clamps se liga tanto en
el lado gstrico como en el esplnico, puesto que al seccionar el epipln gastrosplnco queda una gran
abertura directa a la transcavidad (figs. 4 y 6).
La ligadura preliminar de la arteria y vena esplnicas hace menos peligrosa la movilizacin del bazo. El
cirujano pasa la mano izquierda por encima de este rgano y trata de llevarlo a la herida. A veces se
encuentran extensas adherencias entre el bazo y el peritoneo parietal; sin embargo, el bazo se suele poder
movilizar despus de dividir unas cuantas adherencias avasculares. Cuando el bazo ha sido movilizado, el
cirujano pasa los dedos por el borde posterior del rgano para exponer el ligamento lienorrenal que debe
incidirse cuidadosamente (figs. 7 y 8). La cubierta peritoneal en esta zona suele ser bastante avascular, pero
a veces es necesario ligar algunos vasos que sangran. Por lo comn se puede introducir un dedo por la
abertura peritoneal y por diseccin roma con el ndice de la mano izquierda, la cual se aplica sobre la cara
externa del bazo, se libera fcilmente el borde posterior (fig. 4). Esta maniobra debe hacerse con delicadeza
para no desgarrar la cpsula del bazo y evitar la molesta hemorragia consiguiente o la siembra de tejido
esplnico.
Libre ya el borde posterior del bazo, se puede llevar e1 rgano fuera del abdomen (fig. 9); sin embargo,
cuando hay gruesas adherencias entre el bazo y el peritoneo parietal, resulta ms fcil incidir la serosa y
hacer la reseccin subperitoneal, que deja una gran superficie cruenta, pero que a veces es menos peligrosa
que intentar liberar el bazo por diseccin con instrumentos cortantes. En el lecho esplnico se pueden
introducir compresas de gasa hmedas y calientes para cohibir el rezumamiento de sangre.
Cuando el bazo se ha extrado de la herida se secciona el ligamento esplenoclico entre dos pinzas
curvas, maniobra que se practica cuidadosamente para no lesionar el colon. El contenido de cada una de
estas pinzas se liga por transfixin con seda fina (fig. 10). Con la mano izquierda el cirujano lleva el bazo
hacia la lnea media mientras por diseccin roma separa la cola del pncreas de los vasos esplnicos para no
lesionarla al ligar el pedculo (fig. 2). No se debe olvidar la posibilidad de bazos accesorios en esta zona.
Mientras el ayudante tira del bazo hacia fuera y arriba, los grandes vasos del pedculo se separan de los
tejidos adyacentes para poder aplicar en cada uno de ellos y por separado varias pinzas rectas (fig. 13). Estos
vasos se deben ligar a la base del pedculo antes de la bifurcacin de los vasos esplnicos. A pesar de que la
arteria y vena esplnicas han sido previamente ligadas, conviene, empleando seda fina, ligar por transfixin
el contenido de las pinzas rectas (fig. 14). Cuando las transfusiones preoperatorias estn contraindicadas, se
pueden hacer tan pronto como ha sido seccionado el pedculo. Se inspecciona el campo operatorio en busca
de zonas de rezumamiento persistente. Para cohibir pequeas hemorragias se pueden utilizar compresas
hmedas y tibias o algn coagulante.
Acto seguido se hace una minuciosa inspeccin final para descubrir los bazos accesorios.
Otro mtodo
Cuando el bazo es muy mvil y su pedculo largo, lo cual suele suceder en las esplenomegalias de larga
duracin, la esplenectoma se facilita s se incide el ligamento lienorrenal antes que el epipln gastrosplnico
(fig. 15). Se empuja el bazo hacia dentro y arriba con objeto de exponer los vasos del pediculo por fuera (fig.
16), para lo cual es a veces necesario seccionar el ligamento esplenoclico (fig. 16). Aunque la gravedad del
caso exige en algunas ocasiones prender en masa con pinzas el pedculo esplnico, es ms segura y
conveniente la ligadura individual de los principales vasos. Para esto se determina la situacin de la arteria
esplnica por palpacin y despus se intenta aislar la por diseccin roma (fig. 16).
Seccionada la arteria esplnica se observarn rigurosamente las normas para lograr una autotransfusin a
travs de la vena esplnica intacta. Como no se ha seccionado el epipln gastrosplnico, puede ser incluido
en las pinzas aplicadas en el pedculo y aislar as la transcavidad de los epiplones (figs. 17 y 18). Si en estas
pinzas se va a incluir el epipln gastrosplnico, es necesario ser precavido para no comprender en ellas una
porcin de la curvatura mayor, en particular cuando el epipln es muy corto (fig. 17), peligro que es mayor
en la regin del fundus. Salvo cuando el pedculo esplnico es largo y todas sus estructuras pueden ser fcil
y claramente identificadas, no se intentar incluir en las pinzas el epipln gastrosplnico. En el contenido de

las pinzas aplicadas en el pedculo esplnico se ponen dos ligaduras, la ms superficial de las cuales debe ser
por transfixin. No deben hacerse ligaduras profundas por transfixin por el peligro de hemorragia profusa,
en particular en la vena esplnica. Excepto en casos de rotura traumtica del bazo, el cirujano debe tener en
cuenta la conveniencia de tomar del hgado una muestra para biopsia, as como de los ganglios linfticos
abdominales de aspecto normal. El resultado del estudio histolgico de estos tejidos da en muchos casos
valiosos datos de diagnstico y pronstico.
Cierre. Se deja que se aproximen los bordes de la herida quitando el soporte y colocando la mesa
horizontal; se cierra la herida con seda de la manera ordinaria y sin drenaje, y se cubre con una hoja de plata
humedecida en alcohol y un apsito estril.
Tratamiento postoperatorio. Vara segn la necesidad de administrar sangre total. Poco despus de la
esplenectoma por discrasia sangunea y tendencia hemorrgica, obsrvase de ordinario que aumenta
rpidamente el nmero de plaquetas, de suerte que las transfusiones pueden resultar innecesarias para este
fin. Con frecuencia conviene mantener la aspiracin gstrica continua durante varios das. Veinticuatro horas
despus de la operacin se permite al paciente que abandone el lecho. El equilibrio hidro-inico se mantiene
cuidadosamente.