TRASTORNO DE LA DEGLUCIN: DISFAGIA

Fisiologa de la alimentacin

La deglucin tiene como funcin principal el transporte de los alimentos y la saliva

desde la cavidad oral hasta el estmago, pero tambin es un reflejo de proteccin de las vas
areas frente a la aspiracin.
Es un acto complejo que involucra la boca, el rea de la garganta y el esfago. Son
muchos nervios y msculos afectan el funcionamiento correcto de estas partes. Parte del
mecanismo de la deglucin se hace bajo control consciente (voluntario); sin embargo, gran
parte de este proceso es involuntario. En cualquier punto, los problemas que van desde
masticar los alimentos y llevarlos a la parte posterior de la boca, hasta movilizarlos hasta el
estmago, pueden causar dificultad para deglutir.
Tragar requiere la coordinacin de 25 msculos y 5 pares craneales:

Msculos de la deglucin: son mltiples los implicados en la deglucin, entre

ellos: msculos de la cara, msculos que mueven la mandbula, msculos masticadores,

msculos del cuello, msculos hioideos y de la zona anterior al cuello, msculos extrnsecos de
la laringe, msculos intrnsecos de la laringe y msculos de la lengua. La coordinacin de todos
estos msculos implican el complejo mecanismo de la deglucin

Pares craneales: de un conjunto de mandos neurolgicos de diverso nivel de

integracin depende el correcto desarrollo de las etapas de la alimentacin.

1. Tronco enceflico
El primer elemento de control que se estructura en el nio es el tronco enceflico.
Desde la 7 semana embrionaria, el tronco enceflico recibe aferencias sensitivas de la
esfera orofarngea. Al comienzo del tercer mes, aparecen los reflejos de succin y de
deglucin. Hacia la 15 semana, el feto se chupa el dedo y deglute. Al final del embarazo el
nio ingiere por deglucin una cierta de cantidad de lquido amnitico. En el momento del
nacimiento la succin es pues un excelente marcador cualitativo de la maduracin del tronco
enceflico.
Seis pares de nervios craneales intervienen en el transcurso de la alimentacin: V (trigmino),
VII (facial), IX (glosofarngeo), X (vago), una parte del XI (espinal) y XII (hipogloso mayor).

Los ncleos de los nervios craneales relacionados se distribuyen en dos grupos bien
diferenciados:
o

El ncleo del tracto solitario (regin dorsal): esta zona es responsable de la iniciacin y
de la organizacin de la secuencia motora de la deglucin. Recibe diversas aferencias,
sobre todo de los centros superiores.

El ncleo ambiguo (regin ventral), cuyos ncleos transmiten las rdenes motoras del
tracto solitario, inerva las fibras motoras de los nervios IX,X, y XI.

El tronco enceflico organiza los actos reflejos de la deglucin

DENOMINACIN

INERVACIN SENSITIVA

V=TRIGMINO

Prpado superior

a)Nervio oftlmico de Willis

Raz de la nariz, frente.

b)Nervio maxilar superior

Parpado inferior, parte superior de la mejilla,

c)Nervio maxilar inferior

parte adyacente de la nariz, labios superior,

enca, dientes del maxilar superior, parte
superior de la boca y nariz

INERVACIN MOTORA

Msculos masticadores
Tensor del velo del paladar

Regin temporal,mejilla,mentn, labio inferior, Milohideo

enca y dientes del maxilar inferior.
Vientre anterior del digastrico
Sensibilidad de los tercios anteriores de la
lengua
VII=FACIAL
.Facial superior

Msculo de la mmica + vientre

posterior del digastrico, estilohioideo,

.Facial inferior
.Wrisberg

buccinador, platisma
Sensibilidad gustativa de los dos tercios
anteriores de la lengua

IX=GLOSOFARNGEO

Velo del paladar, faringe, parte posterior de la Estilofarngeo+constrictores

lengua

faringe

Sensibilidad gustativa del tercio posterior de la

lengua
X=NEUMOGASTRICO

Msculo cricotiroideo
Esencialmente sensitivo para la laringe y la

de

la

.nervio larngeo superior

epiglotis

.nervio recurrente

Mucosa de la laringe

XI=ESPINAL
Una

raz

Motor para los otros msculos de la

laringe
Motor para los msculos de la

se

une

al

recurrente
Una raz medular
XII=HIPOGLOSO MAYOR

laringe salvo el cricotiroideo.

Esternocleidomastoideo+
superior
Exclusivamente

motor

msculos de la lengua
+genihioideo
+tirohiodeo

2.Control Cortical

El centro implicado de la deglucin estara situado al pie de la frontal ascendente en el

oprculo rolndico. Habra una discreta somatotopa en la corteza motora y premotora.
La representacin de los msculos de la deglucin sera bilateral y asimtrica con lado
dominante para la deglucin que no est necesariamente en relacin con la dominancia del
individuo.
El control cortical permite las actividades voluntarias: deglutir, controlar la respiracin,
realizar una apnea o toser.
Se destaca igualmente la importancia de las frontales y prefrontales en estos actos.
El volumen y la consistencia del alimento ingerido modifican la intervencin de los
centros superiores
La influencia de estas estructuras se detiene al otro lado del tercio superior del esfago,
donde la musculatura estriada da paso a los msculos lisos

3.Los ncleos grises centrales

trapecio

para

los

Su papel consiste en asegurar el aspecto automtico de la funcin. Esta es la razn por

la cual actan en estrecha colaboracin con el cerebelo y los otros niveles del mando.
4.El sistema cerebeloso

El cerebelo tiene como funcin asumir la perfecta sincronizacin de las sinergias

complejas; por ejemplo: buccinador-masetero-lengua durante la fase de preparacin del bolo
alimenticio.
De este modo se asegura la sinergia y una exacta cronometra de la faringe y de la laringe:
ascenso de la laringe, el cierre de la glotis, el adecuado desencadenamiento del reflejo de
deglucin...
Durante la encefalizacin postnatal, las conexiones de los captadores orales, de sus
ncleos y de sus enlaces intercleares se extienden hasta el nivel subcortical, el tlamo y la
corteza.
Cuando los tres ltimos niveles llegan a ser preponderantes con relacin al tronco
enceflico, el nio abandona su modo de alimentacin ( la succin) en beneficio

de una

deglucin de tipo adulto que comprende la masticacin. Este periodo de transicin en lo que
respecta a la alimentacin se desarrolla de forma progresiva a lo largo de su evolucin entre el
6 mes y los 3 aos, momento en el que la laringe y del hueso hioides adoptan una posicin
ms caudal en el cuello.

5. Inervacin autnoma de la faringe y de la laringe

Esta inervacin, que comprende aferencias simpticas y parasimpticas, se realiza a
travs de los plexos nerviosos adyacentes al rafe farngeo.
El aspecto neurolgico de la alimentacin funciona como el resto del cuerpo humano
por aferencias sensitivas y respuestas motoras adaptadas
Tanto si se trata de estmulos sensitivos como sensoriales (gustativos), los captadores
transmiten las informaciones a travs de los nervios V,VII,IX y X al tracto solitario y despus al
tlamo, que sirve de estacin de enlace hacia la corteza.
Diversas respuestas activadoras o inhibidoras (inhibicin respiratoria) se desencadenan
a partir del tronco enceflico (tracto solitario). Las rdenes se transmiten por las interneuronas
ventrales (ncleo ambiguo) a los nervios craneales relacionados para acabar en los msculos
requeridos.

Este proceso se halla bajo el control de los centros superiores y funciona como bucles
de regulacin. El patrn de deglucin se modifica en funcin del volumen del bolo alimenticio,
de su temperatura y de su viscosidad

Disfagia
Existen dos tipos de disfagia: 1. Disfagia esofgica que es aquella de carcter obstructivo y va
desde EES hasta la puerta del estmago

y 2.Disfagia orofarngea que implica una

incoordinacin de los rganos implicados en la deglucin desde la boca hasta el EES.

La disfagia Orofarngea se producen cuando una o ms de las etapas que componen el
proceso de la deglucin (etapa oral, orofarngea o esofgica) no se lleva a cabo de la manera
correcta.
Fases de la deglucin:
A. Fase preparatoria: es la fase previa a la deglucin. Esta fase implica varios sentidos:
vista (cuando ves el alimento que vas a comer, la representacin del mismo), olfato
(dependiendo de su la olor que percibimos del alimento nos preparamos para su
ingesta). Implica tambin la capacidad de poder llevar el alimento a la boca.
B. Fase Oral: es una de las tres etapas principales de la deglucin que es voluntaria y
comienza desde que el alimento es introducido en la boca, la preparacin del bolo
hasta el comienzo de la propulsin del mismo hacia la hipofaringe.
C. Fase farngea: es una etapa automtico-refleja y comienza con el reflejo de deglucin,
cuyas consecuencias son mltiples:
-elevacin del velo paladar
-apnea
-retroceso de la raz de la lengua
-entrada en accin del peristaltismo farngeo
-descenso de la epligotis

D.

-cierre y ascensin de la laringe

Fase Esofgica, esencialmente refleja, que comienza con la apertura del esfnter
superior del esfago y se sigue de un peristaltismo
Cuando una o varias de las las tres primeras fases del proceso de la deglucin se ven

afectadas, se ocasiona la disfagia orofarngea.

Dependiendo del grado de afectacin podemos dividir la disfagia como:

1.Leve
2.Media-moderada.

3.Severa

-Sntomas de la disfagia
-Sntomas generales

Dificultades para comer

Infecciones respiratorias recurrentes: neumona, bronquitis...

Rechazo a la comida

Signos de aumento del esfuerzo, fatiga y disminucin del estado de alerta

-Sntomas especficos

Tos durante o despus de la ingesta

Atragantamientos en las comidas: aspiracin de alimento o lo que comnmente llamamos

atragantamiento es el paso del alimento, cuando es deglutido, a va respiratoria. Existen varios

tipos de aspiraciones: 1.las que se manifiesta con tos y 2. las llamadas silentes que no tienen
ninguna manifestacin visible en el momento y son las ms difciles de detectar.

Retencin del alimento durante tiempo prolongado en la boca

Incapacidad o mal agarre de tetina o pezn

Incoordinacin de la deglucin

Incoordinacin de la succin-deglucin-respiracin o de propulsin- deglucin- respiracin por

lo que puede presentarse aspiraciones predeglutorias o durante la deglucin y provocar as
problemas respiratorios y rechazando de forma total la ingesta oral.

Extrema sensibilidad al tacto

Sensibilidad extrema al contacto dentro o alrededor de la boca

Es una reaccin inmune exacerbada que se manifiesta en la zona oral con continuas arcadas
ante el mnimo contacto, impidiendo as la introduccin de diferentes elementos en la boca para
su alimentacin:, cuchara, alimento slidoy es causado entre otros por :la aplicacin de
sondas nasogstricas, anomalas anatmicas que impiden una masticacin de los alimentos.

Rechazo a la comida o algn alimento en concreto

Intolerancia a algunas de las texturas de los alimentos

Escupir la comida

Aumento del tiempo de ingesta

Dificultad para controlar y coordinar la comida

A causa de la hipotonicidad o hipertonicidad lingual y labial con escape de comida, trastornos

de la masticacin cuyos movimientos no sean adecuados o la dentadura no est bien formada
y no se pueda triturar bien el alimento.

Degluciones forzadas

No masticacin total del alimento

Tiempo de ingesta prolongado

Escape de comida por la nariz: debido en ocasiones a la hiponasalidad a causa de un

insuficiente control del velo .

Evaluacin de la disfagia
La evaluacin en la disfagia implica una evaluacin clnica especfica. Esta evaluacin se
compone de:
1. Evaluacin clnica
2. Evaluacin de los rganos implicados en la deglucin
3. Evaluacin radiolgica complementaria-VIDEOFLUOROSCOPIA
1.- Evaluacin clnica.
A.- Historia clnica y anamnesis.
B -Exploracin general, neurolgica y nutricional.
C -Exploracin completa anatmica y fisiolgica de la deglucin
2.- Evaluacin de los rganos implicados en la deglucin.
A- Exploracin sin bolo: Nos permite detectar si existe o no alguna disfuncin en las
fases preparatoria y oral y nos da informacin sobre la capacidad de formar y mantener el bolo.
Se realiza un examen sobre la movilidad, tonicidad, resistencia y sensibilidad de los rganos
implicados en la deglucin: labios, lengua, mejillas, dientes, sello glosopalatino, velo del paladar
y msculos de la faringe.
B.-.Exploracin con bolo: Mtodo Volumen-Viscosidad ( MECV ),es un mtodo
estandarizado muy sencillo y fcil de realizar que nos permite detectar con exactitud la
existencia de alguna disfuncin en la deglucin. Nos permite saber el grado de eficacia y
seguridad en la deglucin as cmo tambin poder ajustar la alimentacin del paciente segn
su textura y volumen adecuado a su ingesta para una deglucin eficaz y segura.
Esta prueba consiste en administrar tres viscosidades (nctar, lquido y punding) a tres
volmenes diferentes para cada viscosidad. Es muy importante registrar el riesgo de

aspiracin. Las texturas se consiguen con 100ml de agua ms espesante y, dependiendo de

los gramos aadidos, nos dar una textura u otra.
A menor consistencia menor seguridad. Por ello se comienza la exploracin con una
consistencia media, es decir, nctar se administra el volumen ms pequeo (5,10 y 20 ml) 5ml
si no da ningn signo de alteracin : l desaturacin de oxgeno, aspiracin, tos o cambio de
voz, pasaramos al volumen siguiente. Si hubiera algn signo positivo dara la prueba alterada y
no se pasara ni a volumen mayor ni a consistencia ms peligrosa (lquido) ya que habra ms
alteracin: de lo contrario se pasara a la consistencia ms espesa(pudding)dnde se prevee
que la seguridad es mayor. SI durante la administracin de esta consistencia hubiera algn
signos de alteracin la prueba se dara por finalizada.
De forma que as podemos adecuar la alimentacin del paciente segn consistencia y volumen
de forma que su deglucin sea segura y eficaz.
3.-Evaluacin radiolgica complementaria-VIDEOFLUOROSCOPIA
La videofluoroscopa de deglucin es el gold standard para la evaluacin de la disfagia
orofarngea. Es mejor que la radiologa simple, porque la deglucin es muy rpida, ocurre en
menos de un segundo y se deben evaluar elementos simultneos. El procedimiento es muy
simple y sencillo y los materiales para su realizacin estn presentes en cualquier hospital.
Para la realizacin de la misma es necesario una escopia, una cmara de grabacin, un tcnico
de Rx y un especialista en disfagia. Se realiza de en proyeccin lateral y el procedimiento es el
mismo que se utiliza en la realizacin del MECV, lo nico que para poderse visualizar lo
administrado se necesita contraste hidrosoluble.
EL objetivo de esta prueba es evaluar la seguridad y eficacia de la deglucin, seleccionar el
tratamiento especfico y poder cuantificar la mecnica deglutoria.
En la fase oral se buscan alteraciones como incoordinaciones; incapacidad de formar el bolo;
cada de las comisuras labiales; presencia de movimientos repetitivos no propulsivos; al
paciente muchas veces se le cae la boca, es incapaz de cerrar los labios e ingiere su alimento
con la boca hacia arriba y esa posicin, con el mentn elevado, es la posicin ms
desprotegida para la va area; por otro lado, a veces el paciente es incapaz de retener hacia
atrs, se gotea y antes de que tenga el reflejo ya tiene alimento o contraste cerca de la va
area.
En la fase farngea se puede producir el reflujo faringonasal, adems puede haber falta de
cierre larngeo, porque la epiglotis no cierra, en cuyo caso se ve penetracin o aspiracin. La
penetracin es el paso hacia la va area que llega slo hasta las cuerdas vocales (no ms
abajo), mientras que, en la aspiracin, el material pasa a la trquea.
El residuo es bastante comn en los pacientes mayores; despus de comer les quedan restos
de comida y cuando vuelven a respirar, estos restos pueden pasar a la va area. Tambin hay

patologas neurolgicas en las cuales el paciente come, tiene el reflejo completo, pero al llegar
al nivel del esfnter ste no se relaja y la comida rebota, vuelve hacia arriba y puede aspirar, o
se produce reflujo de la comida a travs de la nariz.
La penetracin o aspiracin pueden ocurrir porque hay un goteo prematuro, lo que significa que
el paciente ya le ha cado material desde la cavidad oral hacia la va area y puede aspirar
antes de que se produzca el reflejo, en forma concomitante con la alteracin del cierre larngeo,
ya sea porque la epiglotis no se mueve bien o porque no hay suficiente tono y las cuerdas
quedan abiertas, o postlarngeo cuando hay residuo, o sea, el paciente come y no limpia bien.
La medicina basada en la evidencia, con relacin a recomendaciones en pacientes con
accidentes cerebrovasculares y bsqueda de aspiracin, describe varios puntos. La educacin,
el screening de alimentacin para ver qu alimentos el paciente tolera mejor y la
videofluoroscopa tienen calidad de evidencia B.
De forma que nuestra evaluacin quedara definida de la siguiente forma

EXPLORACIN DISFAGIA OROFARNGEA

H Clnica
Antecedentes
Sintomatologa
MDICO REHABILITADOR
especfica
Evaluacin Neurolgica
Evaluacin Cognitiva

LOGOPEDA ESPECIALISTA
Evaluacin sin bolo
MECV

Sntomas especficos
VIDEOFLUOROSCOPIA

Intervencin en la disfagia orofaringea.

Una vez realizado la evaluacin especfica deberemos de pasar a la intervencin. Esta

intervencin se compondr

de un plan rehabilitador que ser planificado segn la

interpretacin de los resultados de las diferentes evaluacin realizadas y dependiendo de las

necesidad y/o estado del paciente.
Dependiendo de los resultados se proceder al plan rehabilitador:
1.Ejercicios especficos segn la alteracin anatmica o de incoordinacin de los rganos
implicados en la deglucin: son ejercicios especficos para la movilidad, tonicidad, resistencia y
coordinacin de boca, lengua, mejillas, labiosSon ejercicios que se llevan acabo con la
logopeda especializada y que deben de seguir un orden y una continuidad. Son muy
importantes y normalmente la base de la rehabilitacin.
2.Estrategias o maniobras compensatorias de disfagia, segn alteracin. Son maniobras
especficas para las alteraciones de la disfagia y ayudan al paciente para tener una deglucin
segura y eficaz.
3.Adaptar la dieta segn su grado de afectacin. En todo momento se tiene que tener presente
que estamos hablando del acto de comer. Comemos 4 veces al da y se debe adaptar esa
comida segn nuestra deglucin. Aqu no hablamos de qu podemos o no comer sino cmo lo
podemos comer de forma que nuestra deglucin sea segura y eficaz. Aqu se incluira no slo
texturas y volmenes adecuados sino tambin los materiales que utilizamos en el acto
alimentario desde vasos, cucharas
4.Seguimiento e interrelacin con otros servicios especialistas en la implicacin con el paciente:
dada las mltiples patologas que pueden causar disfagia oro farngea creemos que es muy
importante la interrelacin con los dems especialistas implicados con el paciente. No slo
para un diagnostico precoz del trastorno sino tambin para un seguimiento coordinado con los
dems: neurlogo, endocrino, gastroenterlogo, neumlogo, otorrinolaringlogo, onclogo,
geriatra.
Nuestra intervencin quedara centrada en un diagnostico exhaustivo, un tratamiento especfico
y una interrelacin con los dems servicios para un abordaje completo del paciente
realizndose visitas de seguimiento que se planificarn dependiendo de la evolucin del
paciente.