Actualizacin

Urgencias
INTOXICACIN pg.

Puntos clave
La causa ms
frecuente de
deshidratacin aguda es la
diarrea; el 80% se produce
en lactantes menores de 12
meses.
El diagnstico
adecuado del grado
de deshidratacin se debe
evaluar por parmetros

se clasifica en leve (< 5%),

(> 10%), y puede ser
hipertnica.
Las soluciones de
el mejor tratamiento para

rehidratacin intravenosa.
En el tratamiento de las
moderada y grave
rpidamente la volemia para
de shock, teniendo en
acompaar de alteraciones
equilibrio cido-base, que

36

An Pediatr Contin. 2006;4(5):292-301

282

Deshidratacin: etiologa,
diagnstico y tratamiento
GUILLERMO LVAREZ-CALATAYUD, LUZ TABOADA Y ARNOLDO RIVAS
Servicio de Pediatra. Hospital San Rafael. Madrid. Espaa.
gacala@arrakis.es; luz_taboada@yahoo.es;
rivasfam@telefoni ca.net

El trmino deshidratacin aguda (DA) se emplea para designar el estado clnico

consecutivo a la prdida de agua y solutos1.
Su frecuencia es difcil de precisar y depende
fundamentalmente
de
factores
socioculturales, higinicos, climticos, etc. Es
ms frecuente en los am- bientes ms
desfavorecidos: con una escasa hi- giene, una
alimentacin inadecuada, infeccio- nes
frecuentes, etc. Existe un discreto
predominio en varones. En cuanto a la edad, el
75-80% de los casos se produce en lactantes
menores de 12 meses y ms del 90% por
deba- jo de los 18 meses2,3.
Las causas ms frecuentes de DA son las digestivas, y dentro de stas, la gastroenteritis
aguda (GEA). En menor proporcin, cabe
considerar los vmitos, los sndromes de malabsorcin, etc. Entre las causas extradigestivas, mucho ms raras, podemos considerar el
golpe de calor, las metablicas (diabetes mellitus o inspida, tubulopatas, sndrome adrenogenital congnito) y las prdidas excesivas
de agua y electrolitos (quemaduras, mucoviscidosis, polipnea, hipertemia, etc.)4,5.
En nios con diarrea aguda, las siguientes
condiciones se han identificado como factores
de mayor riesgo para la deshidratacin: edad
(lactantes), estado nutricional, suspender la
lactancia materna, no administrar sales de
rehidratacin oral, la intensidad de la diarrea
y la etiologa (rotavirus, clera)6. Estos factores van a condicionar el tipo de deshidratacin; las deshidrataciones hipertnicas son
ms frecuentes en los pases desarrollados y
las hipotnicas en los pases en vas de desarrollo7.

Fisiopatologa
de los lquidos
en el organismo
El agua representa el 80% del peso corporal
en el recin nacido, y a partir del ao de edad
va disminuyendo hasta el 60% en el adulto,
distri- buyndose en los compartimentos
intracelular y extracelular, separados por la
membrana celu- lar, semipermeable, que deja
pasar el agua pero no los solutos. El lquido
intracelular (LIC) constituye el 30-40% del
peso y el extracelular (LEC) el 20-25%, de los
cuales el 3-5% corres- ponde al plasma y el
15% al intersticio, separa- dos, a su vez, por la
membrana capilar que deja pasar el agua y los
solutos pero no las macro- molculas8.
La concentracin de cada uno de los solutos es
diferente en cada uno de los compartimentos,
intracelular o extracelular, aunque ambos tienen una osmolaridad comparable. La concentracin de solutos en el plasma es casi
constan- te a 285-295 mOsm/l. Si hay
diferencias de osmolaridad en los espacios
celulares, pasar agua hasta que se igualen
ambas por el princi- pio fisiolgico de
igualdad de c argas osmticas9,10.
Cuando se producen alteraciones en los volmenes o en la composicin de los espacios
hdricos corporales se ponen en marcha mecanismos reguladores (sed, barorreceptores
carotdeos y auriculares, sistema renina-angiotensina-aldosterona, ADH, etc.), que inmediatament e corr igen el trastorno
inicial11.

U R GE NC IA S
Deshidratacin : etiologa, diagnstic o y tratamient o
G. l var ez-Calatayud , L. Taboada y A. Rivas

Lectura rpida

Introduccin

La deshidratacin aguda
es el estado clnico
consecutivo a la prdida
de agua y solutos. La
causa ms frecuente es la
gastroenteritis aguda; el
75-80% de los casos se
produce en lactantes
menores de 12 meses y
ms del 90%, en menores
de 18 meses.
Fisiopatologa

xel Oliveres

pro- ducir acidosis metablica por prdida de

bicar- bonato o alcalosis metablica en los
vmitos incoercibles.

Clasificacin
Conforme a las variaciones que se producen
en el peso y la composicin del plasma, la
des- hidratacin se valora en los siguientes
parme- tros12:

Basada en los valores de

potasio, aunque re- sulta
difcil valorar sus prdidas
por su localiza- cin
intracelular.

Variaciones en el
peso
El grado de deshidratacin se basa en la prdida de peso. En los lactantes, < 5% se
considera deshidratacin leve; el 5-10%,
moderada y >
10%, grave; en los nios mayores, < 3%,
leve;
3-7%, moderada y > 7%, grave13. La
valoracin del grado de deshidratacin segn
los hallazgos exploratorios del examen fsico
del nio se re- cogen en la tabla 1.

C
l

n
i
c
a
La DA se reconoce
clnicamente por la
inspeccin y la exploracin,
confirmndose con el peso
del nio y la realizacin de
un ionograma srico14,15. El
sndrome clnico de la DA
puede dividirse en tres
apartados fundamentales:

Variaciones en la composicin del

plasma
Basada en los valores sricos de sodio: hipotnica (< 130 mEq/l), isotnica (130-150
mEq/l) e hipertnica (> 150 mEq/l). En la
primera y la segunda la deshidratacin es
eminentemente extracelular, mientras que
en la ltima es intracelular (tabla 2).
Segn el equilibrio cido-base. Se puede

1. La prdida de peso
permite la exacta valoracin de la DA. Al ser el
agua el componente ms
importante del organismo,

U R GE NCI A S
Deshidratacin: etiologa , diagnstico y trata mient o
G. l var ez-Calatayud, L. Taboada y A. Rivas

una brusca pr- dida de peso supone

obviamente una prdida de este elemento. La
valoracin de la gravedad de la DA se basa en
la prdida ponderal: prdi- da < 5% del peso,
deshidratacin leve; prdida
5-10% del peso, deshidratacin moderada; prdida > 10% del peso, deshidratacin grave16.
2. Signos de deshidratacin extracelular. Se
presentan preferentemente en la DA isotnica
e hipotnica. Dentro de stas se incluyen los
siguientes: signo de pliegue positivo y persistente; facies de sufrimiento, con cerco periocular, ojos hundidos, mirada extraviada, aspecto
txico, sensacin de gravedad, frialdad de la

El agua representa el 80% del peso corporal

en el recin nacido y a partir del ao de edad
va disminuyendo hasta el
60% en los adultos, distribuyndose en los
compartimentos intracelular y extracelular.
Cuando se producen alteraciones en los
volmenes o en la composicin de los
espacios hdricos corporales se ponen en
marcha mecanismos reguladores de stos
que
inmediatamente corrigen el trastorno inicial.

Tabla 1. Valoracin del grado de deshidratacin

Lectura rpida

Clasificacin

Segn las variaciones que

se producen en el peso, el
grado de deshidratacin se
clasifica en leve (en
lactantes, < 5%),
moderada (5-10%) y grave
(> 10%). En los nios
mayores: < 3%, leve; 3-7%,
moderada; > 7%, grave.
Basndose en los valores
sricos de sodio, se
clasifica en: hipotnica (<
130 mEq/l), isotnica (130150 mEq/l) e hipertnica (>
150 mEq/l). En el primer y
segundo tipo la
deshidratacin es
eminentemente
extracelular, mientras que
en el ltimo es intracelular.

Signos y sntomas

Deshidratacin leve

Deshidratacin moderada

Deshidratacin grave

Aspecto general

Sediento, inquieto,
alerta

Sediento, somnoliento

Hipotnico, fro,
sudoroso

Sequedad de mucosas

Pastosa

Seca

Muy seca

Disminucin de la
turgencia cutnea

Depresin de la
fontanela anterior

Normal

Hundida

Muy hundida

Hundimiento de los
globos oculares

Normales

Hundidos

Muy hundidos

Respiracin

Normal

Profunda

Rpida

Hipotensin

Taquicardia

++

Palpacin del pulso

difcil de palpar

Normal

Rpido

Rpido, filiforme,

Perfusin de la piel
(extremidades)

Calientes

< relleno capilar

Acrocianosis

Estado mental

Normal

Irritable

Letargia

Sed

++

++

+++

Lgrimas

No

No

Flujo de orina

Escaso

Oliguria (< 1 ml/kg/h)

Oliguria/anuria

Prdida de peso (%)

Lactante
Nio mayor

<5
<3

5-10
3-7

> 10
>7

40-50

60-90

100-110

Laboratorio
Orina
Densidad

> 1.020

> 1.030

> 1.035

Sangre
BUN
pH

Normal
7,30-7,40

Elevado
7,10-7,30

Muy elevado
< 7,10

Dficit hdrico
estimado (ml/kg)

piel, prdida de turgor, etc.; depresin de la

fontanela anterior; descenso de la presin arterial (PA) como expresin de la repercusin
que tiene la prdida de LEC sobre la volemia,
lo cual se plasma en un pulso dbil y rpido,
con extremidades fras y signos ms o menos
acusados de shock; oliguria como consecuencia de la repercusin sobre el filtrado glomerular, lo que constituye un mecanismo de
ahorro por parte del organismo para no perder ms agua ni solutos. La escasa orina emitida es pobre en sodio, potasio y cloro y rica
en urea17.
3. Signos de deshidratacin intracelular. Se
presentan preferentemente en la DA hipertnica. Dentro de stos se incluyen: oliguria con
aumento de la ADH; gran sensacin de sed,
y

sequedad de las mucosas; signos de

sufrimiento
cerebral
(hiperreflexia,
irritabilidad, convulsio- nes, trastornos de la
conciencia, etc.)18.
Complicaciones
Cuando la deshidratacin es muy intensa se
genera una hipovolemia que a medida que se
intensifica puede llevar a un shock hipovolmico. Entre los sntomas iniciales hallamos
frialdad de extremidades, enlentecimiento del
relleno capilar, oliguria, etc. La PA es un mal
parmetro de referencia, al ser la hipotensin
una expresin muy tarda de la hipovolemia,
debido a los eficaces mecanismos de compensacin hemodinmic a del organismo. El
shock hipovolmico es, por tanto, la
expresin ms grave de la deshidratacin

extracelular19.

Tabla 2. Tipos de deshidratacin y su

tratamiento
Isotnica

Hipotnica

Hipertnica

Valor srico de sodio

Frecuencia

130-150
70-80%

< 130
5-10%

> 150
15-20%

Volumen del lquido

extracelular

Claramente
disminuido

Muy disminuido

Disminuido

Volumen del lquido

intracelular

Mantenido

Aumentado

Disminuido

Clnica

Ms hipovolmica:
dem hipovolmica
fontanela, ojos, pliegue,
hipotona, shock

Ms neurolgica:
fiebre, sed intensa,
irritabilidad,
convulsiones, oliguria

Complicaciones

Shock hipovolmico

Shock hipovolmico
Convulsiones

Dao cerebral

100-150
7-11
7-11
14-22

100-120
10-14
10-14
20-28

120-170
2-5
2-5
4-10

Prdidas de agua
y electrolitos
Agua (ml/kg)
Sodio (mEq/kg)
Potasio (mEq/kg)
Cloro + bicarbonato
(mEq/kg)

Lectura rpida

Clnica

La deshidratacin aguda
se reconoce clnicamente
por la inspeccin y la
exploracin,
confirmndose con el peso
del nio. El sndrome
clnico se plasma en la
prdida de peso, los
signos de deshidratacin
extracelular
(preferentemente en la
deshidratacin isotnica e
hipotnica) y los signos de
deshidratacin intracelular
(ms frecuentes en la
hipertnica).

Tratamiento
Tiempo en rehidratar 24-36 h
24 h (mitad en 8 h)
48-72 h
Dficit de agua (DA) Peso 10 %
Peso 10 %
Peso 10
% Dficit de sodio
(DA/1.000) 140/3
(DA/1.000) 140/3
+ Na deseado Na real
0,6 peso (kg)
Tipo de suero
Glucosalino 1/3
Glucosalino 1/2 o 1/3 Glucosalino 1/5

La insuficiencia renal aguda que se presenta

en nios con diarrea casi siempre se produce
por hipovolemia, aunque tambin a causa de la
ne- frotoxicidad por aminoglucsidos o
sepsis. En los pases en vas de desarrollo la
deshidratacin por diarrea aguda ha disminuido
drsticamente, coincidiendo con el inicio y el
empleo progresi- vo de la terapia de
rehidratacin oral. La deshi- dratacin
produce una deplecin de volumen que, a su
vez, ocasiona una necrosis tubular agu- da, una
necrosis cortical o una trombosis de la vena
renal. La administracin de medicamentos
nefrotxicos
puede
causar
lesiones
glomerulares, tubulares e insuficiencia renal.
Por otro lado, las sepsis pueden provocar una
necrosis tubuloin- tersticial, y el shock
endotxico, por la forma- cin de
microtrombos en la coagulacin vascular
diseminada, una necrosis cortical20.
Diagnstico
Se puede realizar con una historia clnica
deta- llada y una exploracin fsica
adecuada, que puede complementarse con
datos de laborato- rio. En el transcurso de la
enfermedad hay que tener en cuenta la
cantidad y el tipo de ingesta (agua,

electrolitos, etc.), la cantidad y el tipo de prdidas (miccin, diarrea, vmitos,

etc.). Las

variaciones
en el peso
nos
permitirn
calcular las
prdidas y
determinar
la gravedad
de la deshidratacin.
Estos datos
permiten
precisar si
se trata de
una
DA
leve,
moderada o
grave21,22.
En
los
nios que
presenten
una
DA
grave
es
necesario
realizar con
la
mayor
urgencia
una serie de
exmenes
complement
arios
que
per- mitan
confirmar
el
diagnstico
bioqumico.
Eventualme
nte, se debe
practicar un
electrocardiograma
(ECG), un
electroencef
alograma
(EEG)
u
otras
determinaci
ones que se
consi- deren
oportunas
en
casos
concretos.
La
determinacin de
la natremia
nos va a
permitir
defi- nir si
la DA es
isonatrmic
a,
hiponatrmi
ca
o
hipernatrm

ica (tabla 3)23.

Tratamiento
Rehidratacin
oral
Las soluciones de rehidratacin oral (SRO) estn indicadas en la prevencin y el tratamiento
de la deshidratacin aguda, como la complicacin de las gastroenteritis agudas y otros
proce- sos en los que haya prdidas
mantenidas de l- quidos (sudacin excesiva,
fibrosis qustica, vmitos, etc.). Son vlidas
para cualquier tipo de deshidratacin
(isotnica, hipertnica o hi-

Tabla 3. Controles en el tratamiento del nio deshidratado

Lectura rpida

Diagnstico

En el transcurso de la
enfermedad hay que tener
en cuenta la cantidad y el
tipo de ingesta (agua,
electrolitos, etc.), la
cantidad y el tipo de
prdidas (miccin, diarrea,
vmitos, etc.). Las
variaciones en el peso nos
permitirn calcular las
prdidas y determinar la
gravedad de la
deshidratacin. Las
principales complicaciones
de la deshidratacin aguda
sern el shock
hipovolmico y la
insuficiencia renal aguda.

Al ingreso

Peso, grupo sanguneo,

hemograma

Gasometra, ionograma
en sangre

Calcemia. Osmolaridad.
Urea y creatinina

Primera miccin

Volumen, densidad,
osmolaridad, pH

Ionograma en orina

Glucosuria, proteinuria

Cada 1-3 h en
y funcin de la
gravedad

Presin arterial

Temperatura

Frecuencia cardaca
respiratoria

Cada 3 h

Diuresis

Balance prdidas

A las 6 h

Peso

Ionograma en sangre,
osmolaridad

Gasometra

A las 24 y 48 h

Peso

Calcemia. Urea.
Creatinina

Ionograma en sangre
y orina

potnica) y en los grados de deshidratacin leve y moderada. Se pueden utilizar a cualquier

edad, y son preferibles frente a las soluciones
caseras, expuestas a mayor nmero de
errores en su composicin y dilucin24,25.
La tcnica de rehidratacin consiste en administrar pequeas cantidades de 5-10 ml a intervalos de 5 o 10 min (con cuchara o jeringa).
Se consigue una retencin neta de lquido a
pesar de que los nios vomiten pequeas
cantidades. Aunque laboriosa, esta tcnica
permite admi- nistrar entre 60 y 120 ml/h. Se
recomienda la administracin continua de SRO
por sonda na- sogstrica (tamao 5 F) si los
vmitos son muy intensos, en forma de dbito
continuo26.
En la fase de rehidratacin, en las deshidrataciones isonatrmicas o hiponatrmicas, como
orientacin se administrar 50 ml/kg en 4 h si
la deshidratacin es leve, o 100 ml/kg en 6 h si
es moderada. En las deshidrataciones hipernatrmicas el tiempo de hidratacin ser mayor,
de 8-12-24 h (cuanto mayor sea el valor del
sodio ms lenta ser la hidratacin). Estas cantidades o su velocidad de administracin pueden mantenerse si no se consigue la rehidratacin total27.
En la fase de mantenimiento (en rgimen ambulatorio) es necesario cubrir las necesidades
basales y las prdidas mantenidas (20-50
ml/kg/h). Los pacientes con diarrea leve pueden tratarse con 100 ml/kg/da de SRO de
mantenimiento. En los casos de diarrea ms
intensa el volumen de SRO debe ser igual al
de las deposiciones. Se debe administrar 510 ml/kg de solucin de mantenimiento por
cada deposicin y 2 ml/kg de la solucin por
cada episodio de vmito. Si la medicin del
volu- men de las deposiciones no es posible,
es con- veniente asegurar un consumo de
10-15 ml/kg/h (mximo aporte, 150
ml/kg/da).
Entre las contraindicaciones absolutas de las

SRO estn el shock hipovolmico, la disminu-

cin o la prdida del

nivel de conciencia, la
deshidratacin
grave
(prdida superior al 10%
del
peso),
el
leo
paraltico, las prdidas
fecales
intensas
mantenidas
(>
10
ml/kg/h) y el aspec- to
sptico.
Entre
las
contraindicaciones relativas estn los vmitos
intensos, la insuficiencia
renal y el empeoramiento
durante la fase de
rehidratacin28.
En la tabla 4 se detallan
los distintos tipos de SRO
estndar,
que
se
diferencian
fundamentalmente
en
la
concentracin de sodio y
la os- molaridad.
Rehi
drat
aci
n
intra
veno
sa
En el tratamiento de las
DA moderada y grave
deberemos
restituir
rpidamente la volemia
pa- ra impedir o tratar la
situacin de shock, reponer el dficit de agua y de
electrolitos, teniendo en
cuenta
las
prdidas
continuadas que puedan
seguir producindose y
aportar las necesidades
diarias
de
agua
y
electrolitos hasta que se
pue- da volver a la
administracin
de
lquidos por va oral29,30.
En caso de conocer el
peso del nio antes de la
DA, el clculo del dficit
es muy fcil ya que ser
su
diferencia.
Sin
embargo, rara vez disponemos con fiabilidad de
esta informacin31.
El clculo del agua y de
los electrolitos basales se
har segn la estimacin
de Holliday: lac- tante
hasta 10 kg, 100 ml/kg;
nio de ms de
10 kg, 1.000 ml + 50
ml/kg por cada kilo que

supera los 10 kg; nio de ms de 20 kg,

1.500 ml + 20 ml/kg por cada kilo que
supera los 20 kg. Las necesidades basales de
electrolitos son de 2-4 mEq/100 kcal de
sodio y cloro y de 2 mEq/100 kcal las de
potasio32,33.
Conviene tener en cuenta que el 25% de los
re- querimientos energticos se deben cubrir
con glucosa para evitar las situaciones de
cetosis. En caso de fiebre se aumentar un
12% de las prdidas insensibles de agua
por cada grado centgrado de temperatura.

Tabla 4. Soluciones de rehidratacin oral estndar

OMS (1975)

OMS (2002)

ESPGHAN

AAP

Solucin francesa

Sodio (mEq/l)

90

75

60

45

50

Potasio (mEq/l)

20

20

20

20

20

Cloro (mEq/l)

80

65

15-50

10

45

Bicarbonato (mEq/l)

30

30

26

Citrato (mEq/l)

10

Glucosa (mmol/l)

111

75

74-110

138

111

Osmolaridad (mOsm/l)

330

245

200-250

250

238

OMS: Organizacin Mundial de la Salud; ESPGHAN: Sociedad Europea de Gastroenterologa y Nutricin Peditrica;
AAP: Academia Americana de Pediatra.

Cuando se normaliza la situacin circulatoria

se restablece la diuresis, lo que nos indica que
la situacin mejora y en ese momento se
puede iniciar la administracin de potasio, el
cual de- be inyectarse con gran cuidado,
nunca directa- mente en vena, y a una
concentracin que no supere los 40 mEq de
K+ por litro de perfu- sin. En esta segunda
fase se corregirn tam- bin las alteraciones
acompaantes del equili- brio cido-base y de
la calcemia.
La eficacia de la teraputica rehidratante se valora por los siguientes parmetros: estado circulatorio del paciente, mejora de los signos de
deshidratacin, recuperacin del peso corporal,
volumen de la diuresis, pH y densidad urinarios, electrolitos sricos y equilibrio cidobase. Las rehidrataciones, sobre todo las
hipertnicas, se suelen acompaar de acidosis
metablica, cuya correccin se lleva a cabo en
parte al mejorar las condiciones circulatorias
tras la primera fase del tratamiento y gracias a
la administracin de sus- tancias alcalinizantes,
dentro de las cuales la ms utilizada es el
bicarbonato sdico: 1 M (1 ml = 1 mEq de
bicarbonato) o 1/6 M (6 ml = 1 mEq de
bicarbonato). Para calcular qu cantidad de
bicar- bonato sdico debe administrarse en caso
de aci- dosis metablica, se emplea la frmula
de Astrup:
mEq de CO3HNa = exceso de bases
(mEq/l)
0,3 peso en kg (0,5 en recin
nacidos)
La mitad de esta cifra se puede administrar directa y lentamente en 20 min por va intravenosa y el resto en dos dosis sucesivas
separadas unas horas, segn los controles del
equilibrio cido-base. Hay que tener en
cuenta, a la hora de preparar los goteros, que
con el tratamiento de la acidosis se administra
sodio, a fin de res- tarlo de las cantidades

calculadas de este ion en los apartados del

dficit y del mantenimiento. La calcemia se
corregir, en caso necesario, con gluconato
clcico al 10% por va intravenosa. En
ocasiones, la correccin de la acidosis pone
de

Lectura rpida

Tratamiento

Las soluciones de
rehidratacin oral estn
indicadas en la prevencin
y el tratamiento de la
deshidratacin aguda
como complicacin de las
gastroenteritis agudas y
otros procesos en los que

manifiesto la hipocalcemia
en forma de tetania. En las
siguientes 24 h se
administrarn las cifras de
agua y de electrolitos de
mantenimiento, a las que se
aadirn las prdidas
incrementadas que pueden
mantenerse eventualmente, y
se corregi- rn las posibles
alteraciones que todava
pueda haber, no solucionadas
en la fase anterior (hipopotasemia, etc.). Llegado a
este punto, de forma
paulatina se iniciar la
realimentacin oral.
En el caso de las DA
hipertnicas la rehidratacin debe llevarse a cabo en
48 h. En las pri- meras 24
h se administrar la mitad
del
dficit
ms
el
mantenimiento, y al da
siguiente la otra mitad del
dficit y el mantenimiento
corres- pondiente. Con
estas medidas evitaramos
el edema cerebral. En la
tabla 5 se describen las
soluciones parenterales ms
utilizadas.
Medicina
basada en la
evidencia y
deshidrataci
n
En relacin a la medicina
basada en la eviden- cia nos
remitimos a los excelentes
estudios rea- lizados por
Gonzlez de Dios34,35, que

llega a las siguientes conclusiones de inters

en la prctica clnica, una vez analizados los
datos de la investigacin mdica en el tema de
la DA: el diagnstico adecuado del grado de
deshidrata- cin se debe evaluar por
parmetros clnicos que, en combinacin,
ofrecen mayor grado de certeza diagnstica.
Los cambios en el peso cor- poral proporcionan
la mejor medida del grado de deshidratacin en
la infancia. El control ana- ltico es til en la
deshidratacin moderada-gra- ve que requiere
una rehidratacin intravenosa. Las SRO son el
mejor tratamiento para preve- nir o corregir la
prdida de lquidos y electroli- tos en nios sin
deshidratacin o con deshidra- tacin levemoderada36. Las SRO presentan ventajas
sobre la rehidratacin intravenosa (menor
duracin de la diarrea, mayor ganancia ponderal
y menor tiempo de hospitalizacin), y no se
constata mayor riesgo de hiponatremia o
hipernatremia37,38. La rehidratacin oral con

haya prdidas mantenidas de lquidos. Son

vlidas para cualquier tipo de deshidratacin
(isotnica, hipertnica o hipotnica)
y en los grados de deshidratacin leve y
moderada. Se pueden utilizar en cualquier
edad, y son preferibles frente a las
soluciones caseras, expuestas a un mayor
nmero de errores en su composicin y
dilucin.
En el tratamiento de las deshidrataciones
moderada y grave deberemos restituir
rpidamente la volemia para impedir o
tratar la situacin de shock,
reponer el dficit de agua y de electrolitos
teniendo en cuenta las prdidas continuadas
que puedan seguir producindose, y aportar
las necesidades diarias de agua y electrolitos
hasta que se pueda volver a la administracin
de lquidos por va oral.

Tabla 5. Soluciones parenterales ms utilizadas

Lectura rpida

Gluc
(g/l)

Na
(mEq/l)

Cl
(mEq/l)

308

154

154

Salino (3%)

1.026

513

513

Salino (20%)

6.800

3.400

3.400

Salino 1 M

2.000

1.000

1.000

Glucosalino 1/2

290

25

77

77

Glucosalino 1/3

285

33

51

51

Glucosalino 1/5

280

40

30

30

Bicarbonato1/6 M

334

167

167

Bicarbonato1 M

2.000

1.000

1.000

Glucobicar 1/2

303

25

83

83

Glucobicar 1/3

291

33

55

55

Glucobicar 1/5

286

40

33

33

Ringer lactato

273

130

109

28

Albmina (20%)

120

120

Glucosado (5%)

275

50

Fisiolgico (0,9%)

El clculo del agua y de

los electrolitos basales se
har segn la estimacin
de Holliday: lactante hasta
10 kg de peso, 100 ml/kg;
nio de ms de 10 kg,
1.000 ml + 50 ml/kg por
cada kilo que supera los
10 kg; nio de ms de 20
kg, 1.500 ml + 20 ml/kg
por cada kilo que supera
los 20 kg. Las necesidades
basales de electrolitos son
de 2-4 mEq/100 kcal de
sodio y cloro, y de 2
mEq/100 kcal las de
potasio.
En el caso de las
deshidrataciones
hipertnicas, la
rehidratacin debe llevarse
a cabo en 48 h. En las
primeras 24 h se
administrar la mitad del
dficit ms el
mantenimiento, y al da
siguiente la otra mitad del
dficit y el mantenimiento
correspondiente. Con estas
medidas evitaramos el
edema cerebral.

sonda nasogstrica es un alternativa vlida a

la
rehidratacin intravenosa39.
Las SRO de baja osmolaridad son tiles en el
manejo de la deshidratacin en los pases
desa- rrollados, y tambin pueden utilizarse
en los pases subdesarrollados, sobre todo
donde el clera no es endmico40.
Es necesario el ingreso de los nios para establecer el tratamiento; los nios con deshidratacin leve-moderada o con riesgo elevado de
deshidratacin (lactantes pequeos, elevada frecuencia de deposiciones lquidas o vmitos)
de- ben permanecer en observacin durante
unas horas para asegurar una adecuada
rehidratacin y/o un mantenimiento de la
hidratacin41,42.

Valoracin de las
alteraciones
electrolticas
y del equilibrio
cido-base43
Alteraciones en el potasio
Hipocaliemia

(<

3,5

K
(mEq/l)

HCO3
(mEq/l)

Osm
(mOsm/l)

(mEq/l)

mEq/l)
Se produce por aumento de las prdidas renales o gastrointestinales (diarrea o vmitos).

Suele
presentarse
debilidad o parlisis
muscular, hiporreflexia e
leo, adems de arritmias.
L a
dosis
de
mantenimiento es de
1-2 mEq/kg/24 h. Como
no es posible calcular el
dficit terico, los nios
con sntomas de deplecin deben recibir
perfusin continua a
concentracin
de
40
mEq/l, evitando los bolos
o lavados de la va con
este tipo de soluciones
(riesgo de arritmias por
hipercaliemia sbita). Es
imprescindible
el
control continuo del
ECG y la determinacin
frecuente de pH en
sangre. Si hay alcalosis,
es preferible emplear
sales de cloruro potsico.
En ningn caso se deben
inyectar
soluciones
concentradas sin di- luirlas
adecuadamente.
Hiperc
aliemia
(> 5,5
mEq/l)
Suele presentarse en la
DA
hipernatrmica
grave, en el fallo renal o
en lactantes con deficiencia
de
21hidroxilasa. El paciente
pre- senta debilidad o
parlisis musculares y
arrit- mias.
Los nios con sntomas
clnicos o detectados el
ECG
deben recibir
tratamiento cuanto antes. En primer lugar,
deber retirarse toda
fuente
de
potasio
(perfusiones,
medicaciones, alimentos,
etc.).
Siempre
bajo
monitorizacin
electrocardiogrfica
y
segn de la urgencia del
caso se acta del modo
siguiente:

 Medidas inmediatas: gluconato clcico al

10% (0,5-1 ml/kg intravenoso [i.v.] lento) segn ECG.
Medidas urgentes: disminuir la concentracin de potasio (bicarbonato sdico 1 M,
perfusin de glucosa e insulina o salbutamol).
Medidas para extraer el potasio: enemas de
resinas, dilisis peritoneal o hemodilisis.
Alteraciones del calcio44
Hipocalcemia (Ca total < 8,5 mg/dl o Ca+
+
<
1,025
mmol/l)
De origen metablico, el nio presenta tetania
latente o manifiesta, con signos de Chvostek y
Trousseau adems de laringospasmo o
convul- siones.
La hipocalcemia aguda sintomtica debida a
hiperventilacin aislada se corrige proporcionando una bolsa para hipoventilar. La constatacin de valores inferiores a 0,75 mmol/l supone una emergencia y debe tr atarse de
inmediato (2,5-10 mg de calcio elemental/kg
cada 5-10 min y dosis total 100-200 mg). La
perfusin debe ser lenta, con dilucin al 50%
y monitorizacin de la frecuencia cardaca,
PA y ECG. Si la respuesta a estas medidas
fuese insuficiente, debe sospecharse una alteracin de los valores de magnesio (por
exceso o defecto).
Hipercalcemia (Ca total > 10,5 mg/dl o Ca+
+
>
1,31
mmol/l)
Situacin infrecuente, secundaria a hiperparatiroidismo, insuficiencia renal crnica,
inmovi- lizacin o iatrogenia (intoxicacin por
vitamina D, perfusin inadecuada). Suele
haber cefalea, hipotona, letargia, irritabilidad,
convulsiones o coma.
El tratamiento slo est indicado en pacientes
sintomticos o con calcemia superior a 14
mg/dl. Es esencial la hidratacin y la correccin de las anomalas hidroelectrolticas y del
equilibrio cido-base, e investigar y tratar la
causa desencadenante, pero como medidas de
urgencia podemos tratar con furosemida (1-3
mg/kg) que impide la reabsorcin distal, junto
con una buena hidratacin y control de la natriuresis secundaria.
Alteraciones del magnesio45
Hipomagnesemia (1,5 mEq/l o < 1,7 mg/dl)
Trastorno frecuente en pacientes hospitalizados pero poco detectado en la prctica y en relacin muy a menudo con el uso de

medicacio- nes (diurticos). S i se

sospecha, debe determinarse el perfil
inico completo, inclui- do el calcio inico y
el fsforo. Estos pacientes

suelen presentar tetania

latente
o
manifiesta,
convulsiones,
coma
y
arritmias.
En
casos sintomticos
(Mg++ < 1 mg/dl) se
puede administrar 2,5-5
mg/kg
de
peso
de
magnesio elemental en
perfusin i.v. o intramuscular,
seguido
de
mantenimiento en 24 h i.v.
o por va oral.
Hipermagne
semia (> 2,4
mg/dl)
De origen iatrognico por
aportes
excesivos
(insuficiencia renal). Muy
frecuente. Los pa- cientes
presentan una disminucin
de los refle- jos tendinosos,
hipotensin,
bradicardia,
depre- sin respiratoria o
asistolia.
En casos leves suele bastar
la retirada de la sus- tancia
causante del problema e
incrementar su eliminacin
aumentando la diuresis.
En los sintomticos puede
ser necesario el tratamiento con calcio i.v. (0,1-0,2
mEq/kg dosis) para revertir
el bloqueo neuromuscular,
mientras que en los casos
graves con repercusin
cardiovascular
o
respiratoria
puede
ser
necesario em- plear dilisis.
Alteraci
ones
del
fsforo
46

Hipofosfo
remia (<
2,5
mg/dl)
Se suele presentar casi
siempre por asociacin de
varias
causas,
aunque
siempre
suelen
estar
elevadas
las
prdidas
urinarias. En los casos
agudos aparecen nuseas y
vmitos, con hipo- tona y
debilidad
muscular

asociada,
aunque
con
los
reflejos
conservados.
Puede
aparecer
desde
insuficiencia respiratoria y cardaca hasta
hemlisis, coma y convulsiones.
Si hay una hipocalcemia previa, es preciso corregir sta antes de proceder a administrar el
fosfato. La administracin de la perfusin de
fosfato requiere un control electrocardiogrfico, de la PA y la calcemia.
Hiperfosforemia (> 7,1 mg/dl)
Casi siempre es el resultado de un fallo en la
eliminacin renal. Los sntomas suelen estar en
relacin con la hipocalcemia secundaria que se
produce por el hiperparatiroidismo reactivo.
En los pacientes agudos se favorecer la eliminacin de fosfato mediante el incremento de la
diuresis y el bloqueo de la absorcin intestinal
con anticidos a base de hidrxido de aluminio. Finalmente, est la posibilidad de realizar
dilisis peritoneal o hemodilisis.
Alteraciones del equilibrio cido-base47
Acidosis metablica (pH < 7,35)48
En la diarrea profusa el mecanismo fundamental de su produccin ser la prdida gastrointestinal de bicarbonato y la cetosis. Los nios pueden presentar respiracin rpida y profunda.

Lectura rpida

Las deshidrataciones se suelen acompaar

de alteraciones hidroelectrolticas y del
equilibrio cido-base. En caso de acidosis
metablica se proceder a la administracin
de sustancias alcalinizantes (bicarbonato
sdico), que se calcula segn la
frmula de Astrup.
Deben valorarse los cambios del
metabolismo del resto de los iones
implicados en el metabolismo
hidroelectroltico, sobre todo del calcio y del
potasio y corregir sus alteraciones.
Por ltimo, en las siguientes 24 h se
administrarn las cifras de agua y de
electrolitos de mantenimiento, a las que se
aadirn las prdidas
incrementadas que pueden persistir
eventualmente, y se corregirn las posibles
alteraciones no solucionadas en la fase
anterior (hipopotasemia, etc.). Llegado a este
punto, de forma paulatina se iniciar la
realimentacin oral.

lvarez Calatayud G, Mota F, Manrique I, editores.

Gastroenteritis aguda en Pediatra. Barcelona:
Edikamed; 2005.

Libro editado conjuntamente por el Grupo de

Trabajo de Diarrea-Deshidratacin de la Sociedad
Espaola de Urgencias de Pediatra y el Servicio
de Hidratacin Oral del Hospital Infantil de
Mxico, donde, adems de describir los aspectos
generales y el tratamiento de la diarrea en la
infancia, se analizan
con detalle, en varios captulos, la valoracin y
el manejo de su principal complicacin: la
deshidratacin.
Mota HF, Velsquez JL, editores.
Trastornos clnicos de agua y electrolitos. Mxico: Mc
Graw Hill; 2004.

Excelente libro realizado por dos expertos en el

tema, profesionales del Hospital Infantil de
Mxico, que han plasmado en esta obra todos sus
largos aos de experiencia. En ella se repasan y
actualizan todos los conceptos sobre el metabolismo
hidroelectroltico y sus trastornos.

Las situaciones que causan acidosis se dividen

en dos grandes grupos segn presenten normal
o elevado el anion gap, el cual se calcula por
la frmula49 Na (Cl + HCO3), que es
elevado
por encima de 12.
A pesar de que en las diarreas van a predominar las formas de acidosis con anion gap normal, el hecho de encontrarnos un anion
gap elevado conlleva la observacin de
elementos que se aaden a la simple prdida
de bicarbo- nato por heces, y que hay que
corregir.
El aporte de bicarbonato slo ser necesario
con los datos siguientes: CO3H < 12 y/o pH
<
7,20 y/o EB 10. Su dficit se calcular
segn
la
frmula
de
Astrup.
Alcalosis metablica (pH > 7,45)50
Los pacientes presentan respiracin pausada,
espasmos musculares, debilidad, tetania,
pares- tesias, convulsiones, hiperreflexia y
arritmias.
Es necesario conocer los tipos de alcalosis segn las causas, para poder enfocar el manejo
teraputico. Es til distinguir dos grandes grupos, segn respondan o no al aporte de cloro.
La acidosis respiratoria se asocia con las
altera- ciones que cursan con insuficiencia
respiratoria, y la alcalosis respiratoria aparece
en diversos procesos, como ansiedad, fiebre,
intoxicacin saliclica o trastornos del sistema
nervioso cen- tral. Los trastornos mixtos
metablicos y respi- ratorios son frecuentes.