COLESCISTITIS AGUDA

DEFINICION
Es el proceso inflamatorio agudo de la vescula biliar bacteriana o qumica. El 90-95%
de los casos, es causada por la presencia de clculos biliares que obstruyen el
conducto cstico, la bilis atrapada se concentra y causa irritacin y acumulacin de
presin en la vescula, produciendo proliferacin bacteriana, perforacin y peritonitis.
ETIOLOGIA
La colecistitis aguda litiasica es producida por clculos en el 90-95% de los casos. Los
clculos de colesterol son el 85%, el resto corresponde a clculos pigmentarios.
La patologa de la colecistitis aguda alitiasica, con una incidencia 4-8%, no difiere de la
del tipo litiasica, excepto en que la incidencia de gangrena y perforacin es ms alta.
Tiene una etiologa multifactorial, pero en la patognesis de la colecistits alitiasica en la
mayora de los casos es por una reduccin en la capacidad de vaciamiento de la
vescula, siendo las principales causas: sepsis, traumatismos, afecciones del
colgeno, el sndrome de inmunodeficiencia adquirida, y diabetes. Otras etiologas
pueden ser la volvulacion de la vescula biliar, la angulacin del sifn vesicular,
tumores benignos, quistes, el cncer vesicular, y anomalas vasculares,
excepcionalmente.
Los microorganismos implicados son por lo general enterobacterias, siendo las
principales: e. coli, streptococo, klebsiella, clostridium, salmonella, proteus,
enterobacter.
FRECUENCIA
La litiasis vesicular se encuentra en el 10% de la poblacin adulta, llegando a 50% en
algunos pases. De estos el 10% a 20% desarrollan cuadros de colecistitis aguda con
incidencia ms alta en el sexo femenino (3:1 respecto a los varones). A partir de los 50
aos, pasa a ser de 1,5 a 1.
La colecistitis aguda alitiasica es la inflamacin aguda de la vescula biliar en ausencia
de clculos, constituye un 4-8% de todos los casos de colecistitis aguda. En la ltima
dcada se ha incrementado hasta un 16%, siendo ms comn en el sexo masculino
(1,5-1). La enfermedad tiende a ocurrir despus o en coexistencia con otras
enfermedades, y en ms del 50% no se descubre el factor desencadenante.
La colecistectoma en la colecistitis aguda conllevan un ndice de mortalidad de
menos de 0,2% y uno tasa de mortalidad grave de menos de 5%. La frecuencia
en general de lesin de vas biliares es de 0.4%.

COLECISTITIS AGUDA LITIASICA

DEFINICION
La colecistitis calculosa aguda es el proceso inflamatorio que se produce como
consecuencia de la obstruccin del flujo de salida de la vescula biliar, generalmente
asociado a la presencia de clculos, que conlleva a distensin y proliferacin
bacteriana.
ETIOLOGIA
Clsicamente, se han resumido los factores de riesgo para el desarrollo de colelitiasis
con la nemotecnia en ingls de las cuatro F:

female (sexo femenino),

fat (obesidad),
fertile (partos mltiples) y
forty (cuarta dcada de la vida)],

Caractersticas que en su mayora se relacionan con niveles altos de progesterona

y la subsecuente alteracin en la motilidad de la vescula y la va biliar. Se ha
demostrado que las mujeres son dos veces ms propensas a padecer colelitiasis y
que cierto grado de obesidad (IMC mayor de 34 kg/m2 en hombres y de 38 kg/m2
en mujeres) otorga un riesgo significativo para el desarrollo de colelitiasis.
Otras entidades se han asociado a la formacin de clculos biliares:
El uso de los siguientes medicamentos:
o fibratos
o tiacidas
o ceftriaxona en nios
o ocretido por largos periodos
o terapia de remplazo hormonal
Con menor frecuencia, las neoplasias, los parsitos y los plipos son etiologa de la
obstruccin prolongada del drenaje de la vescula biliar, bien sea en su cuello o el
conducto cstico, al favorecer la formacin de clculos biliares.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS
A. Signos locales de inflamacin.
1. Signo de Murphy.
2. Dolor, masa o sensibilidad en HCD, es constante de duracin mayor de 5
horas, con una caracterstica irradiacin a la espalda, la escpula derecha o la

regin interescapular. El dolor puede ser exacerbado luego de la ingestin de

comida rica en cidos grasos. Suele ser acompaado por nauseas/ vmitos.
B. Signos sistmicos de inflamacin.
1. Fiebre, oscila entre 37,5 C y 39 C.
2. Elevacin de PCR ( 3mg/dl).
3. Leucocitosis con neutrofilia (puede observarse neutropenia en casos de
sepsis grave)
C. Hallazgos de imagen caractersticos de CA.
1. Signo de Murphy ecogrfico: dolor con el transductor colocado.
2. Engrosamiento de la pared vesicular > 4 mm (si el paciente no tiene
hepatopata crnica y/o ascitis y/o insuficiencia cardiaca derecha).
3. Aumento del dimetro vesicular > 8 cm.
4. Demostracin de litiasis biliar.
5. Colecciones lquidas pericolecsticas.
6. Presencia de barro biliar.
7. Trilaminacin de la pared vesicular.
8. Banda intermedia continua y focal hiperecognica.

Diagnstico definitivo
(1) Un tem en A y un tem en B son positivos.
(2) C confirma el diagnstico de sospecha.

NOTA: Nivel PCR 3 mg/dl con imgenes ecogrficas compatibles tiene una
sensibilidad y especificidad de 97% y 76% respectivamente, y un valor predictivo
positivo de 95%.
CLASIFICACION DE GRAVEDAD PARA COLECISTITIS Y COLELITIACIS: TOKYO
QUIDELINES .J HEPATOBILIARY PANCREAT SERG. 2007

Complicaciones de la litiasis biliar

El seguimiento de la evolucin clnica de los pacientes con litiasis sintomtica

demuestra que en estos casos la enfermedad no es tan benigna como la de los
pacientes con litiasis asintomtica. Una vez que un paciente ha presentado un
episodio de dolor biliar, es muy probable (70%) que vuelva a repetirse en los prximos
dos aos, y existe un alto riesgo de que pueda provocar complicaciones y que sea
necesaria la colecistectoma de urgencia (4%). El conocimiento de esta evolucin de
los pacientes sintomticos justifica que se deba recomendar el tratamiento electivo de
estos enfermos, una vez que han presentado el primer episodio de dolor biliar.
La inamacin duradera de la vescula determina dos entidades clnicas que
merecen especial mencin en toda exposicin sobre colecistitis: el sndrome de
Mirizzi y el leo biliar.
Sndrome de Mirizzi
El sndrome de Mirizzi es la obstruccin parcial del conducto heptico comn
secundaria al impacto de un clculo y a la inamacin crnica de la bolsa
adyacente de Hartmann. Este proceso inamatorio puede evolucionar hacia una
fstula ero- siva de la pared anterior o lateral del conducto. La clasicacin de
Csendes estratica el grado de lesin desde el tipo 1, o compresin extrnseca
simple del conducto heptico comn, hasta el tipo 4, o destruccin completa de
toda la pared del conducto [22]. La lesin del conducto heptico por inamacin se
da en el 0,3 al
3% de los pacientes sometidos a colecistectoma. En el perodo preoperatorio
slo se diagnostican del 8 al 62,5% de los casos. El sndrome de Mirizzi
comporta un
mayor riesgo de lesin de la va biliar durante la colecistectoma (hasta el 22,2%),
as como un mayor riesgo de conversin a la colecistectoma abierta. En
ocasiones, la ecografa preoperatoria muestra un gran clculo inmvil en el
cuello de una
vescula biliar contrada y una dilatacin biliar proximal. En la TC pueda parecer
una cavidad irregular cerca del cuello de la vescula, con clculos fuera de la luz. La
CPRE, la colangiopancreatografa por resonancia magntica (CPRM) o la colangiografa transheptica percutnea suelen delimitar la causa y el nivel de la fstula.
La colecistectoma abierta es la intervencin habitual con la que se repara el
sndrome de Mirizzi. Si no hay ninguna fstula, basta con una colecistectoma
subtotal. Si la fstula es pequea (tipo 2), puede realizarse una colecistectoma subtotal e insertar un tubo en T para cerrar el resto de la vescula alrededor del
tubo. El tratamiento consagrado para las fstulas mayores (tipos 3 y 4) es la
hepatoyeyunostoma. En el 6 al 27,8% de los pacientes catalogados de sndrome
de Mirizzi en el preoperatorio el carcinoma de la vescula result ser el
diagnstico nal [23]. Ante todo sndrome de Mirizzi se tomarn dentro del
quirfano cortes por congelacin para su estudio histolgico y se efectuarn
los
preparativos necesarios antes de la operacin para una posible
colecistectoma radical.

leo biliar
La segunda entidad clnica, el leo biliar, sucede despus de que la vescula haya
stulizado espontneamente en el intestino. Los clculos biliares pueden pasar
despus directamente al tubo digestivo y, si su tamao es suciente, ocasionan
una obstruccin mecnica. En el 68% de los casos, la fstula es colecistoduodenal,
en el 5%, colecistoclica,
y en el 5%, colecistoduodenoclica [24].
Habitualmente, la obstruccin se produce en una unin ileocecal estrecha. El
trmino sndrome de
Bouveret se aplica cuando el clculo penetra y obstruye el duodeno, lo que
determina una obstruccin de la salida gstrica. El leo biliar es la causa del 1% de
todas las obstrucciones del intestino delgado.
Se observa tambin en el 25% de los pacientes mayores de 65 aos cuya obstruccin no obedece a una enfermedad por bridas o a hernias [25]. La mayora de
los pacientes no reeren antecedentes conocidos de colecistitis. El diagnstico se
puede efectuar antes de la operacin en el 73% de los casos. Los signos de la
radiografa simple de abdomen comprenden asas dilatadas del intestino delgado
compatibles con la obstruccin y, en el 40% de los casos, gas intrabiliar. Este ltimo
dato resulta patolgico en cualquier paciente que no haya sido sometido a instrumentacin del coldoco o a una coledocoenterostoma. El clculo no se
observa en la radiografa simple ni en la TC, salvo que contenga calcio en gran
cantidad. Adems del gas intrabiliar, la TC puede mostrar una pequea vescula
contrada y un bezoar corto en el punto de transicin de la obstruccin.
Durante la laparotoma se reconoce el clculo oclusivo por inspeccin
manual del intestino. Luego se extrae mediante una enterotoma transversa o
una
reseccin del intestino delgado, si existen signos de necrosis de la pared intestinal
por compresin. Conviene buscar ms clculos proximales, ya que el 16% de los
pacientes presentan ms de un clculo. Si se olvida un segundo clculo
intraluminal, la obstruccin puede recidivar en el perodo postoperatorio
inmediato.
En la literatura se ha suscitado un vivo debate sobre la tcnica ms adecuada
para el tratamiento de la fstula colecistoentrica. En varias publicaciones se describe la aparicin de colecistitis o colangitis crnicas si no se trata la fstula. Otros
han observado que las fstulas pueden cerrarse espontneamente. En
general, existe una cicatriz densa alrededor de la vescula contrada y
arrugada, y del intestino afectado. El riesgo de lesin ductal es elevado, por lo que
hay que reparar
cualquier defecto del colon o del duodeno que aparezca en el seno de una inamacin aguda o crnica. La obstruccin intestinal aguda y la fstula se pueden tratar
en una sola operacin si el paciente se encuentra estable y es capaz de soportar
una intervencin prolongada. La mortalidad hallada en un estudio result del
16,9%.
Slo el 10% de los pacientes a los que se dej la vescula biliar continuaron con
sntomas biliares y el leo biliar recidiv en menos del 5% de los casos. Si no se
palpan clculos grandes en la fosa cstica durante la exploracin inicial de la
obstruccin, se puede dejar la fstula intacta y decidir la intervencin quirrgica
futura en funcin de la evolucin clnica del paciente.